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Emopoiesi

Emopoiesi: un microambiente adatto per l'emopoiesi è costituito da una matrice stromale nella quale le cellule staminali crescono e si dividono.
Le molecole di adesione e i fattori di crescita legati alle cellule stromali o alla matrice extracellulare forniscono siti di attacco per le cellule staminali.
Può una cellula commissionata riassumere
caratteristiche di pluripotenzialità?

Totipotenti
(ovulo fertilizzato)
Embrione
Feto Pluripotenti
(blastocisti e feto)
Trans-differenziazione
Adulto (plasticità)
Multipotenti
Embrione
CS ematopoietiche CS per nervi,
muscoli, cute, ecc.
Hepatocytes and Epithelial
cells of donor origin in
recipient of peripheral blood
stem cells.

M. KÖRBLING et al.
Y NEJM ·March 7,2002
Y
Donor XY, Recipient XX
Leucopoiesi

Eritropoiesi
DIFFERENZIAZIONE
DELLA CELLULA
STAMINALE NELLE
DIVERSE LINEE
CELLULARI EMATICHE
DIFFERENZIAZIONE DELLA CELLULA STAMINALE PLURIPOTENTE
NEI DIVERSI ELEMENTI CORPUSCOLATI DEL SANGUE
CELLULE STAMINALI(?) CD34 POSITIVE
Antigene CD34
• Glicoproteina trans-membrana
• Peso molecolare 105-120 Kd
• Espressa su:
– 1 - 3% delle cellule midollari
– 0.01 - 0.1% delle cellule del sangue periferico
– 0.1 -0.4% delle cellule del cordone ombelicale
La coespressione di antigeni sulla superficie
cellulare permette di identificare diverse classi
di progenitori emopoietici
Espressione del CD34
Le citochine possono essere classificate
secondo il livello differenziativo delle
cellule bersaglio
Fattori specifici per una linea maturativa:
stimolano cellule già commisionate
Fattori non linea – specifici:
agiscono su progenitori di livello intermedio
Fattori che inducono il reclutamento nel ciclo
cellulare dei progenitori più primitivi,
cineticamente e funzionalmente inerti (early
acting growth factors)
DIVERSE CITOCHINE AGISCONO A
DIFFERENTI LIVELLI DI
DIFFERENZIAZIONE

Fattori capaci di reclutare


i progenitori ematopoietici
più immaturi in fase G0

Fattori sinergizzanti
SCF
IL-11
IL-12
Fattori stimolatori IL-6
G-CSF
IL-1
IL-9
FLT3-Ligand
+
Differenziazione
icroambiente e
TGF-β1-2
ellule accessorie Auto
TNF-α
MIP-1a manteniment

-
INF α, β, γ
Fattori inibitori TGF β3
FATTORI CHE REGOLANO
L’ERITROPOIESI
GFU-GEMM
IL-3 early-BFU-E Stem cell factor
GM-CSF
late-BFU-E

EPO CFU-E IL-9

Eritroblasti
Schema dell’eritropoiesi
Stadi maturativi della serie eritroide
Isola
eritroblastica

• Macrofago centrale
con eritroblasti in vari
stadi maturativi
ISOLA
ERITROBLASTICA
AL MICRISCOPIO
ELETTRONICO
MATURAZIONE DELLA LINEA
ERITROCITARIA
Eritropoiesi

• P) proeritroblasto
• N1) eritroblasto basofilo
• N2) eritroblasto policromatofilo
• N3) eritroblasto ortocromatico
• R) reticolocito
PRONORMOBLASTO
NORMOBLASTI
POLICROMATOFILI
ESTRUSIONE DEL NUCLEO DAL
RETICOLOCITA
STRUTTURA
DELLA
MEMBRANA
ERITROCITARIA
Membrana eritrocitaria
Megacariocitopoiesi
Aspirato midollare
Serie eritroide
Isolotti (nidi) Eritroblastici
Striscio periferico
normale
Striscio di sangue periferico normale
Eritrociti
• Cellule prive di nucleo, a forma di disco biconcavo,
dimensioni 7.5 µm x 2.5,
• Quantità da 4 a 5.5 milioni/mm3 di sangue
• Vita media: 120 giorni
• Membrana liproteica plastica e deformabile.
• Il citoplasma contiene 27-32 µµg di emoglobina per cellula
• Metabolismo: utilizzazione di ATP (prodotto per glicolisi
anaerobia) per il mantenimento della membrana e del
gradiente osmotico NA+ K+. Protezione dell’emoglobina
dall’ossidazione permanente (metaemoglobina-reduttasi) e
dalla denaturazione ossidativa (shunt esosomonofosfati e
glutatione)
• Funzione: Respirazione tessutale (trasporto O2 e CO2)
Valori normali

Donna Uomo

Globuli rossi 4-5 x 106/mm3 4.5- 5.5 x 106/mm3

Emoglobina 11.5- 16 g/100ml 12.5- 17 g/100ml

Ematocrito 36 - 42 % 40 - 45 %
Per Anemia si intende una riduzione
della quantità totale di Emoglobina
(Hb) circolante nel sangue periferico
all’interno degli eritrociti
Diagnosi di anemia nella donna: concentrazione di Hb < 11,5 g/100ml
Diagnosi di anemia nell’uomo: concentrazione di Hb < 12,5 g/ 100ml

Anemia lieve: concentrazione di Hb > 10,0 g/100ml


Anemia moderata: concentrazione di Hb fra 8,0 - 10,0 g/100ml
Anemia grave: concentrazione di Hb < 8,0 g/100ml
ANEMIE
Classificazione
Ridotta eritroblastogenesi (aplasia)
• Eritroblastopenia congenita
I GRUPPO • Eritroblastopenia acquisita
•Anemia da insufficienza renale
Ridotta eritrogenesi (eritropoiesi inefficace)
• Carenza di vitamina B12 o di folati (anemie
II GRUPPO megaloblastiche)
• Anemie diseritropoietiche congenite
•Ridotta
Anemiasintesi
saturnina
emoglobinica
• Talassemie
III GRUPPO • Carenza di ferro
• Anemia associata a flogosi
• Carenza di vitamina B6
• Carenza proteica grave
Ridotta sopravvivenza eritrocitaria (emolisi)
• Alterazioni dell’eritrocita (strutturali, metaboliche)
IV GRUPPO • Emolisi immune
• Emolisi meccanica
MECCANISMO PATOGENETICO

I gruppo II gruppo III gruppo IV gruppo

Eritroblastogenesi difettiva normale normale normale


Eritrocitoformazione normale difettiva normale normale
normale normale difettiva normale
Sintesi emoglobinica
normale normale normale difettiva
Sopravvivenza eritrocitaria

Il meccanismo patogenetico principale dell’anemia è la riduzione dell’eritro-


blastogenesi nel I gruppo, la riduzione della formazione di eritrociti nel II
gruppo, la riduzione della sintesi emoglobinica nel III gruppo e la riduzione della
soprav-vivenza eritrocitaria nel IV gruppo
Anemie (1)
• Anemie del I gruppo sono caratterizzate da una riduzione
consensuale dell’ematocrito (HCT), del n° degli Eritrociti,
dell’Hb, (anemia normocitica e normocromica) da una riduzione o
assenza di reticolociti, riduzione o assenza di Eritroblasti a livello
midollare e da ipersideremia (mancata utilizzazione del Fe).
• Anemie del II gruppo sono caratterizzate da una ridotta
formazione di eritrociti, spesso più grandi del normale (macrociti
o megalociti), il numero dei Reticolociti è molto basso e l’esame
del midollo osseo rileva un’intensa iperplasia eritroblastica che
però non giungono a maturazione (eritropoiesi inefficace).
Anemie (2)
• Anemie del III gruppo sono caratterizzate da un difetto della
sintesi di Hb, mentre l’eritroblasto genesi e la formazione di
Eritrociti non sono in causa. Al basso livello di Hb corrisponderà
un numero di Eritrociti normale o alto, con un basso carico di Hb
(anemia ipocromica). Inoltre gli Eritrociti sono più piccoli (anemia
microcitica) perché la scarsa concentrazione di Hb consente una
divisione mitotica in più.
• Anemie del IV gruppo sono caratterizzate da normale
Eritroblasto -genesi, Eritrocito sintesi e normale produzione di Hb.
L’anemia è dovuta ad un accorciamento della vita media degli
eritrociti, non compensata dalla capacità di compenso dello
Eritrone. L’anemia è normocromica, normocitica, anche se
talvolta per l’immissione in circolo di un alto numero di
Reticolociti può essere di tipo macrocitico
Mean corpuscolar volume
Ematocrito x 10
MCV in µ =3 v.n. = 80-100 µ3
N° GR per mm3, in milioni

Mean corpuscolar hemoglobin concentration

Emoglobina x 100 v.n. = 30-36 g/dl


MCHC (g/dl) =
ematocrito

Mean corpuscolar hemoglobin


Emoglobina x 10
MCH (pg) = v.n. = 27-31 pg
N° GR per mm3, in milioni
Reticolociti
• Eritrociti che contengono nel citoplasma una
sostanza granulo-filomentosa costituita da
residui di RNA e Mitocondri
• Costituiscono il 5 - 20 x1000 della
popolazione eritrocitaria
• Il numero assoluto è compreso fra 25.000-
100.000/mm3
• Si possono contare in microscopia (Blu
brillante di cresile) o in citofluorimetria a
flusso
Anemie del I gruppo
Sono caratterizzate da una riduzione consensuale
dell’ematocrito, del numero degli eritrociti e
dell’emoglobina (anemia normocromica
normocitica), da una riduzione o assenza dei
reticolociti, da un’assenza degli eritroblasti nel
midollo e da una ipersideremia (mancata
utilizzazione del ferro per la sintesi
dell’emoglobina).
Anemie del I gruppo
• Eritroblastopenia congenita (Anemia di
Diamont-Blackfan
• Anemia da insufficienza renale
• Eritrtoblastopenia acquisita (PRCA)
• Autoimmune o associata a malattie autoimmuni
• Parvovirus B19
• Farmaci
• Sindromi Linfoproliferative T o B
• Timoma
•Anemia di Diamont-Blackfan
Marcata riduzione della
quota Eritroblastica

Malattia ereditaria autosomica dominante


o recessiva. Difetto dei progenitori
Eritroidi (BFU-E, CFU-E). Si associa a
malformazioni congenite (alterazioni
scheletriche, oculari, gonadiche, renali) o
ritardo mentale.
Eritroblastopenia acquisita (PRCA)
Timoma Aspirato midollare
con assenza di eritroblasti

Parvovirus B19

La PRCA può essere associata a:


Sindromi Linfoproliferative (LLC, Linfomi)
Sindromi Mieloproliferative (LMC, Mielofibrosi)
Malattie Autoimmuni (LES, AR)
Patogenesi:
Auto - anticorpi IgG
Linfociti T con recettore Fc per le IgG (linfociti Tγ)
Pronormoblasti giganti
Anemia da Insufficienza renale

Patogenesi:
- Insufficiente produzione di Eritropoietina
- Ridotta sopravvivenza degli eritrociti (Sindrome Emolitica Uremica)
- Perdita emorragica cronica (piastrinopenia uremica)
- Inibizione tossica a livello midollare
Anemie del II gruppo

Sono caratterizzate da una ridotta formazione di


eritrociti, spesso più grandi del normale (macrociti
o megalociti). La biopsia del midollo mostra
un’intensa iperplasia degli eritroblasti che
proliferano e maturano difettosamente morendo
prima di diventare eritrociti (eritropoiesi
inefficace).
Anemie del II gruppo
• Anemie megaloblastiche
– carenza di vitamina B12 (Anemia perniciosa)
– carenza di acido folico
– da farmaci
CAUSE PIU’ COMUNI DI CARENZA DI FOLATI

A. INSUFFICIENTE INTRODUZIONE
Dieta inadeguata
B. AUMENTATO CONSUMO
Gravidanza, allattamento, accrescimento, emolisi
cronica, eritropoiesi inefficace, neoplasie

C. ALTERATO METABOLISMO
Farmaci inibitori della diidrofolato-reduttasi
(methotrexate, pirimetamina, pentamidina)
5’-deossiadenosilcobalamina

Fattore Intrinseco

transcobalamina I
transcobalamina II

transcobalamina II

Anemia megaloblastica: assorbimento della vitamina B12 (IF, fattore intrinseco; R, R-ligando;
TcI, transcobalamina I; TcII, transcobalamina II).
Metabolismo della vitamina B12
Acido Folico (acido pteroilmonoglutamico)

Folati o poliglutammati = derivati dell’Ac. Folico dotati di due o più


unità glutamiche

Viene asorbito ed entra in circolo come Acido N5-metitetraidrofolico


per essere veicolato alle cellule dei vari tessuti

Nei tessuti viene riconvertito in poliglutammati dopo rimozione


del gruppo N5-metilico (più idonei come deposito)

La rimozione del gruppo N5-metilico è catalizzata dalla Vitamina B12

Cobalamina
La carenza di Folati comporta un deficit di sintesi
sia di Purine che di deossitimidilato (dTMP),
composti indispensabili per la reduplicazione del
DNA
Effetti metabolici del deficit di
vitamina B12 e Acido Folico

La carenza provoca un’alterazione della sintesi


del DNA, che si manifesta principalmente a
livello dei tessuti rapidamente proliferanti
(midollo ematopoietico e l’epitelio del tubo
digerente). La carenza di B12 provoca inoltre una
difettosa sintesi di mielina.
CAUSE PIU’ FREQUENTI DI CARENZA DI VITAMINA B12

INSUFFICIENTE • Dieta vegetariana


APPORTO
DEFICIT DI • Deficit di fattore intrinseco:
ASSORBIMENTO anemia perniciosa, gastrectomia totale, gastro-resezione
parziale con gastrite atrofica del moncone, distruzione della
mucosa gastrica da ingestione di materiali corrosivi.
• Patologia ileale:
ileite terminale, sprue tropicale e non tropicale, resezione
dell’ileo, by-pass ileale (fistole gastro-coliche o digiuno-
coliche).
• Aumentato consumo da parte di microrganismi
intestinali:
FARMACI diverticoli
• Protossidodelditenue,
azotoansa cieca, infestazione da Botricefalo.
Anemia Perniciosa
• Anemia Megaloblastica
– Hb ridotta, riduzione dei reticolociti, aumento MCV,
– macro-ovalocitosi dei GR, Ipersegmentazione dei GN
– leucopenia e piastrinopenia
– Megaloblastosi a livello midollare
• Patologia Gastrointestinale
– glossite di Hunter (scomparsa delle papille e aftosi)
– diarrea e malassorbimento
• Lesioni Neurologiche
– fibre nervose periferiche
– cordoni laterali e posteriori del midollo spinale
– Cervello
Anemia perniciosa
Anemia Perniciosa
Glossite di Hunter
Anemia perniciosa
a
Biopsia gastrica

Anemia perniciosa: sezione di stomaco (a) normale e (b) in anemia perniciosa. Si osserva atrofia di tutta
la superficie, perdita di ghiandole gastriche e di cellule parietali e infiltrazione della lamina propria
da parte di linfociti e plasmacellule.
Test in immunofluorescenza
per la ricerca di anticorpi
anti-cellule parietali

Auto-Ab-anti cellule parietali = 90%


Auto-Ab-anti FI = 60%

Anemia perniciosa: test di immunofluorescenza indiretta positivo per gli autoanticorpi


anti-cellule parietali. Una sezione congelata di mucosa gastrica (ratto) è stata messa a contatto
con il siero del paziente, lavata e incubata con anticorpi di coniglio anti-immunoglobulina G
umana coniugati con fluoresceina.
Anemia Megaloblastica
Aspirato Midollare
Anemia
Megaloblastic
a

a b

Anemia megaloblastica: forti ingrandimenti mostrano (a) neutrofilo ipersegmentato e


(b) un neutrofilo iperdiploide o “macropolilobocita”.
Anemia macrocitica
Anemia perniciosa (diagnosi)
• Esame Emocromocitometrico
• Mielobiopsia
• Dosaggio della Vitamina B12
• Test di Shilling (Vitamina B12 marcata con
cobalto radiottivo legata o meno al fattore
Intrinseco
• Esofago-gastro-duodenoscopia con biopsia
Anemia perniciosa: sezione trasversale di midollo spinale di un paziente deceduto con una
grave neuropatia da deficit di vitamina B12 (degenerazione sub-acuta combinata del midollo
spinale). Si osserva la demielinizzazione dei cordoni laterale (piramidale) e posteriori.
(Colorazione di Weigert-Pal)
Anemie del III gruppo

L’anemia è dovuta ad un difetto della


sintesi dell’emoglobina. Al basso livello di
emoglobina corrisponde un numero di
eritrociti normale, ma di dimensioni ridotte
con un piccolo carico di emoglobina
(anemia ipocromica microcitica).
Anemie del III gruppo
• Emoglobinopatie
– Talassemie
– Anemia Falciforme
• Anemia Sideropenica
• Anemia da carenza proteica
• Anemia associata a flogosi cronica
• Anemia da carenza di vitamina B6
EMOGLOBINOPATIE
Zanzara Anopheles

C.T.M.O. “R. Binaghi”


Plasmodio Phalciparum della Malaria

C.T.M.O. “R. Binaghi”


Plasmodio Phalciparum della Malaria

C.T.M.O. “R. Binaghi”


Talassemia Major
Distribuzione geografica delle alterazioni dell’emoglobina e
frequenza delle diverse mutazioni genetiche osservate nella β
−Talassemia nelle popolazioni del Mediterraneo
C.T.M.O. “R. Binaghi”
Thalssemia distribution
emoglobina = tetramero di 4 catene globiniche + 4 gruppi
eme

eme
eme

eme
eme
Ferro++ + protoporfirina IX
catene α = 141 aa - catene β 146 aa
Molecola dell’Emoglobina

EME EME

Istidina in posizione F8
α

ξ β
ε
γ

prenatale nascita 3 mesi 6 mesi

fegato midollo osseo

sacco vitellino
α

ξ β
ε
γ

prenatale nascita 3 mesi 6 mesi

Gower 1 ξ2ε2 HbA: α2β2 95%


Gower 2 α2ε2 HbA1c: α2β2(glic) 3%
Portland ξ2γ2 HbA2: α2δ2 2%
HbH β4 HbF: α2γ2 <1%
Hb Barts γ4
Rappresentazione grafica dei loci genici, delle catene globiniche
e delle Emoglobine dell’embrione, del feto e dell’adulto

Organizzazione dei gruppi di geni e delle loro regioni codificanti (esoni in nero) per
la sintesi delle catene di globina sui cromosomi 11 e 16; regioni non codificanti
(introni) si trovano tra gli esoni. Gγ e Aγ sono forme del gene γ-globina che codifica
per acido glutammico o alanina in posizione 136. (LCR, locus della regione di
controllo).
Emoglobinopatie
classificazione biochimica
• Varianti con sostituzione di singoli aminoacidi
• Varianti con sostituzione doppie
• Varianti con delezione di aminoacidi
• Mutanti della terminazione
• Mutanti “FRAME SHIFT”
• Mutanti con catene di fusione
Classificazione dell’emoglobinopatie e talassemie:
alterazioni strutturali dell’Hb:
• anomala polimerizzazione Hb (HbS)
• anomala cristallizzazione Hb (HbC)
• emoglobine instabili
• emoglobine con ↑ affinita’ per l’O2 (policitemia);
• emoglobine con ↓ affinita’ per l’O2 (cianosi);

difetti quantitativi nella produzione delle catene globiniche


• α-talassemia
• β-talassemia
• δβ-talassemia, γδβ-talassemia, αβ-talassemia

persistenza di Hb fetale (HbF)


• pancellulare
• eterocellulare

emoglobinopatie acquisite
• meta-emoglobinemia
• sulfo-emoglobinemia
• carbossi-emoglobinemia
• incremento HbF (chemioterapia, ripresa midollare, mielodisplasie)
β- talassemia: difetto produzione catene globiniche β

eccesso catene globiniche α

HbA
HbF

HbA2
Sequenze Appaiamento
errarto
Beta Globin Gene
promoter

1 2 3
5’ 3’
+

Transcription Frameshift deletion

Nonsense Deletion

Splicing Poly A site

+ Insertion
Beta Talassemia in Italia

ROSSO: codone β°39


GIALLO: IVS I-110
VERDE: IVS I-6
BLU: IVS I-1
FUCSIA: Hb Lepore
AZZURRO: Hb S
NERO: IVS II-745
ARANCIO: IVS II-1
BIANCO: Altri difetti
α

ε β -/+
γ

β -/-
δ

prenatale nascita 3 mesi 6 mesi


β -talassemia major
X
X

X
β -talassemia intermedia
(tipo 2 e tipo 3)
X
X

β -talassemia minor
tratto β-talassemico X
β -talassemia eterozigote
eccesso precipitazione corpi inclusi nei
catene α catene α progenitori eritroidi

ridotta quantita Hb per RBC


eritropoiesi inefficace maturazione
(ipocromia)
a livello midollare di pochi RBC difettosi
ridotta produzione RBC maturi
(iporigenerazione)
ridotta sopravvivenza RBC
sequestrazione anisopoichilocitosi
splenica
ipossia tessutale anemia

splenomegalia ittero
iperproduzione Epo trasfusioni
ipersplenismo calcoli biliari

espansione aumentato difettoso accumulo Fe


emopoiesi assorbimento Fe utilizzo Fe emocromatosi

deformita’ ossea cirrosi


fratture endocrinopatie
deficit folati emopoiesi extramidollare cardiomiopatia
β -talassemia eterozigote
β -talassemia major
β-Talassemia Major
Aspirato midollare

β-Talassemia major: aspirato midollare con marcata iperplasia eritroide ed eritroblasti con vacuoli
citoplasmatici; sono presenti anche elementi in degenerazione e un macrofago contenente pigmenti.
Eritroblasti con inclusioni citoplasmatiche colorate di rosa (pigmenti emoglobinici, indicati dalle
frecce), precipitati di un eccesso di catene di α-globina.
Talassemia Major
α -talassemia = difetto produzione catene globiniche α

eccesso produzione catene globiniche β


X
tratto α-talassemico tipo 2
portatore sano

X X
omozigote
tratto α-talassemico
tipo 1 X
eterozigote
X

X X
malattia da HbH
X

X X
idrope fetale
X X
eccesso
catene β

ridotta quantita Hb per RBC


Ridotta produzione
(ipocromia)
di RBC fragili
ridotta produzione RBC maturi
(iporigenerazione)
ridotta sopravvivenza RBC
sequestrazione anisopoichilocitosi
splenica
anemia

splenomegalia ittero
trasfusioni
ipersplenismo calcoli biliari

aumentato difettoso accumulo Fe


assorbimento Fe utilizzo Fe emocromatosi

cirrosi
endocrinopatie
cardiomiopatia
β – Talassemia Major
TERAPIA DELLA ß-TALASSEMIA MAJOR

1. Trapianto di midollo

trasfusionale
chelante
2. Terapia convenzionale
splenectomia
diagnosi precoce e terapia complicanze
supporto psicologico
3. Induttori dell’emoglobina fetale

4. Terapia genica
TERAPIA TRASFUSIONALE - 1

correzione dello stato anemico

soppressione dell’espansione midollare

Obiettivi minor apporto possibile di ferro


trasfusionale

minore rischio di infezioni e di


reazioni trasfusionali
LIVELLI CONSIGLIATI DI EMOGLOBINA
PRETRASFUSIONALE

1955-1965 trasfusioni sporadiche:


Hb < 6gr/dl
1965-1980 regime
ipertrasfusionale:
Hb pre > 10gr/dl
anni ‘80 regime supertrasfusionale:
Hb pre > 11,5-12 gr/dl

anni ‘90 regime trasfusionale moderato:

Hb pre = 9-10 gr/dl


SPLENECTOMIA: quando è necessaria

Consumo di sangue > 1,5 volte quello calcolato nei pazienti


splenectomizzati

Età > 5 anni

Entità della splenomegalia

Leucopenia, piastrinopenia

Bilancio positivo del ferro


SPLENECTOMIA: modalità

Asportazione

totale parziale

laparotomia
tecniche
chirurgiche
laparoscopia

Embolizzazione
ACCUMULO MARZIALE SECONDARIO ALLA
TERAPIA TRASFUSIONALE

Consumo in GR puri = 130 ml/kg/anno


Ferro introdotto = 151 mg/kg

(media: 0.40 mg/kg/die)

Paziente di 50 kg 7.8 grFe/anno

 il 70% del sovraccarico marziale è localizzato nel fegato


DANNO DA FERRO

entità
 Accumulo
velocità

 Durata dell’esposizione

 Sensibilità variabile nei diversi tessuti

 Efficacia dei sistemi antiossidanti


MECCANISMO DEL DANNO DA FERRO

STRESS
OSSIDATIVO

DANNO PRODOTTI DI PEROSSIDAZIONE ATTIVAZIONE


MORTE DEGLI CELLULE DI
EPATOCITI KUPFER
FAGOCITOSI

TGF-ß
TGF-ß
ATTIVAZIONE TNF-a
CELLULE
STELLATE

FIBROSI -
CIRROSI
Biopsia epatica Sezione autoptica cardiaca

Colorazione di Perls β-Talassemia Major Colorazione di Perls


OBIETTIVI DELLA TERAPIA CHELANTE

 bilancio negativo del ferro

 livelli di accumulo marziale non tossici


nei parenchimi

minimi effetti collaterali del farmaco


CHELANTI DISPONIBILI

1968: i.m.
Deferoxamina
1978: s.c.

sperimentale
1995: uso
compassionevole
Deferiprone (L1)

28/02/2000: registrazione in Italia


TOSSICITA’ DA DEFEROXAMINA

Eccesso di farmaco in rapporto ai depositi e/o


ipersensibilità individuale:
 deficit NS, tinniti e sordità nei casi severi
 retinopatia
 ritardo di crescita
 lesioni ossee

Reazioni allergiche severe: rare


Infezioni da Yersinia E.

Reazioni locali nella sede di infusione


ANALISI DI SOPRAVVIVENZA (KAPLAN MEIER) PER COORTE DI
NASCITA IN 273 PAZIENTI CON ß-TALASSEMA MAJOR

Coorte 1 (‘54-’64), DFX: 52%; 16.7 ± 2.8


Coorte 2 (‘65-’74), DFX: 94%; 9.1 ± 2.9
Sopravvivenza Coorte 3 (‘75-’95), DFX:100%; 2.8 ± 1.0
(%)
1,2

0,8

0,6

0,4

0,2

0
0 10 20 30 40 50
Anni
ANALISI DI SOPRAVVIVENZA (KAPLAN MEIER) PER COMPLIANCE
ALLA TERAPIA CON DEFEROXAMINA S.C. IN 225 PAZIENTI CON ß-
TALASSEMIA MAJOR

Compliance buona
Sopravvivenza Compliance cattiva
(%)
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
0 10 20 30 40 50
Anni
CAUSE DI DECESSO (%) IN 111 PAZIENTI CON ß-TALASSEMIA
MAJOR

Cardiopatia 72
Infezioni 6
Tromboembolia 5
Epatopatia 4
Incidenti 4
Tumori 1
Malattie endocrine 1
Altre 2
Sconosciute 5
126 Class 1 Thalassemia (age < 17 years)
Busulfan 14 mg/kg Cyclophosphamide 200 mg/kg
1 SURVIVAL
92%
THALASSEMIA-FREE SURVIVAL 90%
0,8

0,6
Probability

0,4

0,2 NON-REJECTION MORTALITY


REJECTION
8%
0
3%
0 2 4 6 8 10 12 14 16
YEARS
297 Class 2 Thalassemia – age <17 years
Busulfan 14 mg/kg Cyclophosphamide 200 mg/kg
1
SURVIVAL
87%
0,8 THALASSEMIA-FREE SURVIVAL 84%

0,6
Probability

0,4

0,2 NON-REJECTION MORTALITY


14%
REJECTION
4%
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16
YEARS
Class 3 Thalassemia Patients
Age < 17 y.o.
n = 35 N = 122
Busulfan 14 – Cyclophosphamide 200
1 BU 14 – Cyclophosphamide 120/160
1

0.8 SURVIVAL
0.8 79%
Probability

0.6
50%

Probability
SURVIVAL THALASSEMIA-FREE SURVIVAL
0.6
47% 58%
THALASSEMIA-FREE SURVIVAL
0.4 NON-REJECTION MORTALITY 47%
0.4
REJECTION
0.2
REJECTION 30%
12% 0.2
NON-REJECTION MORTALITY
18%
0
0 2 4 6 8 10 12 14
0
YEARS 0 2 4 6 8 10 12
LAST UPN 543 - SEPT. 3, 1989 YEARS
Pesaro May 2000
80 Thalassemia Patients

SURVIVAL PROBABILITY = 81%


(%)

THALASSEMIA - FREE SURVIVAL = 71%


PROBABILITY

NON REJECTION MORTALITY = 21%

REJECTION PROBABILITY = 11%

YEARS FROM TRANSPLANTATION


40 Class 1 and 2 Thalassemia patients

Survival probability = 96% (89-100)


1.0

0.8
Thalassemia free survival probability = 85% (72-99)
PROBABILITY

0.6

0.4

0.2 Rejection probability = 11% (0-23)

0.0
0 12 24 36 48 60 72

MONTHS FROM TRANSPLANTATION


Class 1 and 2 Thalassemia patients
Thalassemia-free survival probability

Class 1 = 100%
1.0

0.8
PROBABILITY (%)

Class 2 = 75% (54-96)


0.6

0.4

0.2

Log-Rank P = 0.078
0.0
0 12 24 36 48 60 72

MONTHS FROM TRANSPLANTATION


Anemia Falciforme
Anemia Falciforme
• HbS: aa in posizione 6 della β globina è
sostituito con una Valina
• Nella configurazione Deossi le molecole di
HbS polimerizzano formando cristalli
birifrangenti, deformando l’eritrocita
• Gli eritrociti a “falce” vengono rapidamente
captati e distrutti dal sistema macrofagico
• Gli eritrociti a falce tendono ad agglutinarsi
provocando infarti
Anemia Falciforme
Anemia Falciforme
Sintomatologia dell’anemia falciforme
• Sintomi causati dall’anemia emolitica cronica
– Ritardo nell’accrescimento
– Litiasi biliare
– Lesioni cutanee ulcerate arti inferiori
– Crisi aplastiche (parvovirus B19, carenza di folati)
• Sintomi causati da fenomeni vaso-occlusivi
– Crisi dolorose
• livello toracico,
• addominale
• articolare
– Fenomeni infartuali
• polmone
• cervello
• fegato
• Apparato osteo-articolare,
• retina,
• rene
Anemia Sideropenica

Anemia ipocromica microcitica


Assorbimento del Ferro
Carenza marziale
FREQUENZA DEI POSSIBILI FATTORI EZIOLOGICI IN 597 FEMMINE

Pazienti
Fattori eziologici
N. %*
Ipermenorrea 311 52
≤2 216 36
Gravidanze { >2 122 30
Patologia gastroduodenale (ulcera duodenale, gastroresezione, 113 19
melena, cancro gastrico, ematemesi, ernia iatale)
Metrorragie 89 15
Nessuna causa manifesta 62 10
Emorroidi e proctorragie 48 8
Donazioni di sangue 30 5
Patologia intestinale (colite ulcerosa, poliposi intestinale, cancro del 16 3
colon)
Epistassi 6 1
* Il totale è più del 100% in quanto in molti pazienti erano presenti più fattori.
Carenza marziale
FREQUENZA DEI POSSIBILI FATTORI EZIOLOGICI IN 208 MASCHI

Pazienti
Fattori eziologici
N. %*
Patologia gastroduodenale 124 60
(ulcera duodenale, melena, ematemesi, gastroresezione, varici
esofagee, cancro gastrico, cancro esofageo, ernia iatale)
Donazioni di sangue 43 21
Nessuna causa 43 21
Emorroidi e proctorragie 30 14
Patologia intestinale (cancro del colon, colite ulcerosa) 19 9
Ematuria 4 2
Epistassi 3 1
* Il totale è più del 100% in quanto in molti pazienti erano presenti più fattori.
ANEMIE IPOCROMICHE

CARATTERI LABORATORISTICI PATOGNOMICI DI CIASCUNA FORMA

CARENZA INFEZIONE β-TALASSEMIA CARENZA DI GRAVE


DI FERRO CRONICA ETEROZIGOTE PIRIDOSSIDINA CARENZA
PROTEICA

- ipertransferrinemia - iportransferrinemia - aumento della HbA2 - ipo protoIX libera - protidemia totale
- ipoferritinemia inferiore a
- aumento resistenze eritrocitaria
- assenza di ferro nei
globulari osmotiche 4 g/100 ml
depositi (r. di Perls
negativa)
Anemia Sideropenica
Anemia Sideropenica
Striscio di sangue periferico Aspirato midollare
Anemie del IV gruppo

La formazione di eritroblasti, la produzione


di eritrociti e dell’emoglobina è normale.
L’anemia è dovuta ad una riduzione della
vita media degli eritrociti. L’anemia è
dunque normocromica normocitica
Anemie del IV gruppo
• Sferocitosi ereditaria
• Emoglobinuria parossistica notturna
• Anemie emolitiche enzimopatiche
– deficit di G-6-PDH
• Anemie emolitiche immuni
– Malattia emolitica del neonato
– Malattia emolitica cronica da anticorpi caldi
– Emoglobinuria parossistica a frigore
Segni di Emolisi
• Aumento del bilinogeno fecale e dell’urobilinuria
• Aumento della Bilurubina indiretta
• Riduzione della vita media delle Emazie
• Reticolocitosi
• Iperplasia eritroblastica
• Aumentato turnover del ferro plasmatico
Sferocitosi Ereditaria
Microsferocitosi
Microspherocytes

Malattia ereditaria
Autosomica dominante

Danno a carico del citoscheletro dell’eritrocita


Proteine carenti:
Spectrina – Anchirina – Banda 3 – Proteina 4.2
Anemie emolitiche Enzimopeniche

Per gli eritrociti è essenziale la l’integrità del suo apparato enzimatico.


In particolare lo Shunt degli esosomonofosfati (o dei pentosi), che
consente di riconvertire il Glutatione ossidato (GSSG) a Glutatione
ridotto (GSH). Una carenza di GSH comporta una ridotta resistenza
agli strss ossidativi dell’emoglobina, che si denatura e precipita
portando alisi precoce l’eritrocita.

• Deficit di Glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G-6-PDH)


• Deficit di Piruvato Chinasi (PK)
LE ANEMIE EMOLITICHE IMMUNOLOGICHE
Malattia Patogenesi Tipo di anticorpi
ANEMIA Malattia emolitica del Passaggio transplacentare di isoanticorpi IgG, anticorpi caldi
EMOLITICA neonato (MEN) materni (anti-Rh e anti-AB) completi
ISOIMMUNE
Idiopatica Non precista (cloni proibiti?)
Associata a malattie Non precisata (cloni proibiti?)
linfoproliterative
Associata a connetiviti e Non precisata (cloni proibiti? Esaltata IgG e IgM anticorpi
ANEMIA altra patologia produzione di autoanticorpi?) caldi incompleti
EMOLITICA autoimmune specificità anti-Rh
AUTOIMMUNE
Associata a farmaci (a- Non precisata (modificazione antigeni
CRONICA
Metil-Dopa) eritrocitari? Cloni proibiti? Esaltata produzione
di autoanticorpi?)
Crioagglutininemia Produzione di Ig monoclonale con attività IgM – anticorpi freddi
antieritrocitaria completi – specificità
anti-I
Associata a infezioni Non precisata (modificazione antigeni IgM – anticorpi freddi
ANEMIA acute eritrocitari) Formazione di anticorpi cross- completi – specificità
EMOLITICA reagenti con gli eritrociti?) anti-I e anti-i
AUTOIMMUNE Emoglobinuria Non precisata (infezione leutica?) IgG – emolisina
ACUTA parossistica a frigore bifasica di Donath-
Landsteiner –
specificità anti-P
Anticorpi anti-eritrocitari
ELEMENTI DI DEFINIZIONE

Anticorpi naturali agglutinine IgM anti-A e anti-B


Isoanticorpi acquisiti anticorpi gruppo specifici (anti-Rh, e più raramente altri antigeni di
gruppo) acquisiti con la gravidanza e le emotrasfusioni. Reagiscono
contro antigeni non presenti nell’organismo che produce gli
anticorpi stessi
Autoanticorpi anticorpi specifici (anti-Rh, anti-I, anti-i, anti-P, ecc.) prodotti
dall’organismo contro i suoi stessi eritrociti
Emolisine anticorpi che determinano la lisi intravascolare e in vitro degli
eritrociti, fissandovi direttamente il complemento
Agglutinine anticorpi che non determinano la lisi intravascolare in vivo e che in
vitro agglutinano le emazie, senza lisarle
Anticorpi completi in vitro, agglutinano le emazie sospese in soluzione fisiologica
Anticorpi incompleti in vitro, agglutinano le emazie solo se queste sono sospese in siero
Anticorpi caldi temperatura d’azione ottimale a 34-37°C
Anticorpi freddi temperatura d’azione ottimale fra 4 e 27°C
Anticorpi bifasici si fissano alle emazie a freddo (4-27°C) e le lisano a caldo (34-37°C)
TEST DI
COOMBS
.
.
DIRETTO

...
EMAZIE SIERO DI EMAZIE AGGLUTINAZIONE

.
PAZIENTE
COOMBS PAZIENTE (TEST POSITIVO)

TEST DI .
.
COOMBS
+

...
INDIRETTO
SIERO EMAZIE
+ SIERO DI EMAZIE AGGLUTINAZIONE

.
PAZIENTE NORMALI COOMBS
NORMALI (TEST POSITIVO)

.
Antigeni Eritrocitari

Anticorpi Anti-Eritrocitari (Ig)


Anticorpi Anti-Ig