La terapia radiante nei tumori

infiltranti della vescica

Francesco Cossu
Scuola Specializzazione in Radioterapia
Oncologica - Università di Cagliari
 Fonti bibliografiche

• Manuali classici di Radioterapia

• Medline
• Current Contents
• PubMed

2
3
4
Indicazioni generali della radioterapia
nel cancro della vescica

• Nei tumori infiltranti

– Come trattamento esclusivo, in casi non
operabili o che rifiutano l’intervento
– Associata a terapia chirurgica
– Associata a chemioterapia antiblastica
• Come trattamento palliativo
5
Modalità della radioterapia nel
cancro della vescica

• Terapia con fasci esterni

• Brachicurieterapia interstiziale
• Brachiterapia endocavitaria
• Radioterapia intraoperatoria con elettroni

6
 Radioterapia con fasci esterni
• Fotoni X di acceleratore lineare di adeguata
energia (6-18 MV)
• Determinazione del volume di trattamento
• Studio del piano di trattamento con:
– Simulatore
– TAC
– Sistema di “planning” computerizzato
• Scelta dose totale e frazionamento

7
8
9
10
11
12
Campi di irradiazione con fasci esterni

• Quattro campi
– due campi laterali, un campo anteriore ed un
campo posteriore (tecnica a “box”).
• Due campi contrapposti
– richiede energie superiori a 10 MV.
• Tre campi
– un campo anteriore e due laterali o obliqui
con cunei
• Tecniche cinetiche
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Campi di irradiazione con fasci esterni

• Volume di trattamento
– scavo pelvico con limiti:
• superiore allo spazio L5/S1
• inferiore: margine superiore del forame
otturatorio o margine inferiore degli ischi (in
rapporto con l’estensione della lesione)
• laterali: adeguati ad interessare le catene iliache
esterne
• anteriore: 1-2 cm anteriormente alla vescica
• posteriore: giunzione S2/S3
– Boost: solo il tumore
25
 Radioterapia con fasci esterni:
dosi e frazionamento
• Trattamento radicale
– Scavo pelvico: 44 Gy in 22 frazioni in 4.5
settimane
– Boost: 20 Gy in 10 frazioni in 2 settimane
– Dose complessiva alla vescica: 64 Gy in 32
frazioni in 6.5 settimane
• Trattamento palliativo:
– schemi vari (es: 30 Gy in 2 settimane)
26
 Radioterapia esclusiva:
sopravvivenza globale a 5 anni

45
40 Pollak, 1994
Fossa, 1993
35
Jansson, 1991
30 Shipley, 1985
25 Davidson, 1990
Gosporadowich
20
Mamegham, 1988
15 Duncan, 1986

10 Goodmann, 1981
Blandy, 1980
5
0
non operabili operabili 27
Sopravvivenza a 5 anni dopo RT radicale
per stadio (casi consecutivi)

Autore anno n. casi T1 T2 T3 T4

Goffinet 1975 384 35 42 28 8
Goodman 1981 470 - 38 38 -
Blandy 1980 704 70 27 38 9
Duncan 1986 963 61 40 26 2
Davidson 1990 709 71 40 21 2
Jenkins 1990 182 - 46 35 -
Gaspodarowicz 1989 121 - 59 52-30 6-50

28
RT radicale: sopravvivenza % a 5 anni
(casi consecutivi)

80
70
60 Goffinet
50 Goodman
Blandy
40
Duncan
30 Davidson
20 Jenkins
Gasodarowicz
10
0
T1 T2 T3 T4

29
 Sopravvivenza a 5 anni dopo RT radicale
per stadio (casi non operabili)

Autore anno n. casi T1 T2 T3 T4

Pollak 1994 135 - 42 20 0
Greven 1990 129 39 59 10 0
Jansson 1991 319 57 31 16 6
Fossa 1993 308 - 38 25 12

30
RT radicale: sopravvivenza % a 5 anni
(casi non operabili)

60

50

40
Pollak
30 Greven
Jansson
20 Fossa

10

0
T1 T2 T3 T4

31
 Fattori che modificano la risposta
oltre al T

• Grading • Età
• Istologia • Performance status
• Morfologia • Emoglobina
• Volume • Funzionalità renale
• Lesioni multiple • TUR prima della
• Carcinoma in situ RT

32
 Tossicità della RT radicale
• Tossicità intestinale acuta 20-70%
– 12 % sintomi non gravi a 5 anni
– 2-17% complicanze gravi
– 3.5-8% complicanze maggiori (ileo, peritonite,
fistole)
• Sintomi urinari
– 53% acuti (disuria, pollachiuria, dolore, crampi)
– 8-12% complicanze urinarie gravi (uremia, sclerosi
vescicale)

33
 Parametri relativi alla radioterapia
• Dose totale
• Frazionamento
– Convenzionale
– Ipofrazionamento
– Iperfrazionamento
– Split-course
• Volume trattato (linfonodi pelvici)
• Radiosensibilizzanti
• Tecnica
34
Trattamento di recidive o persistenza
di malattia dopo RT

• 40-70% persistenza di malattia o

recidiva dopo RT
• Importanza delle cistoscopie di controllo
• Resezione endoscopica delle recidive
• Cistectomia di salvataggio (67% di
complicanze intestinali)
35
 Sopravvivenza a 5 anni in
funzione del T
Stadio Sopravvivenza note
a 5 anni (%)
T1 35-71 Variabilità in rapporto a
stadiazione
T2-T3a 26-46 42-52% risposta completa
20 deceduti per m. intercorrenti
10% deceduti per recidiva locale
40% deceduti per metastasi
T4 0-8 Casi selezionati
2-16 Casi consecutivi
80-90% recidive locali

36
 Radioterapia interstiziale e
transcutanea
• Dai dati pubblicati risulta miglioramento
della sopravvivenza a 5 anni e delle recidive
locali a confronto con la radioterapia
transcutanea e la radioterapia seguita da
cistectomia

37
 Radioterapia preoperatoria e
cistectomia
• Scopo: migliorare la sopravvivenza, ridurre frequenza
di recidive, rendere operabili tumori non operabili
• Studi prospettici randomizzati
– 40 Gy + cistectomia vs RT 60 Gy + cistectomia di
salvataggio (20%, mortalità operatoria 11%):
sopravvivenza a 5 a. 38% vs 29% (NS)
– 20 Gy + cistectomia vs sola cistectomia: NS
• Studi retrospettivi mostrano la utilità della RT pre-
operatoria rispetto alla sola RT radicale.

38
Cistectomia vs. RT pre-operatoria e RT
esclusiva (trials randomizzati)

80
70
60
50
Andestrom
40
Smith
30 Bloom
20 Sell
10
0
Chir. RT + Chir RT
esclusiva

39
Cistectomia vs. RT preoperatoria e RT
esclusiva (sudi retrospettivi)

70
60
50
Batata
40
Wijkstrom
30 Mamegham
20 Salminen
Fossa
10
0
Chir. RT + Chir RT
esclusiva

40
 Associazione radio-chemioterapia

• Metastasi a distanza compaiono dopo 1-2

anni dal trattamento nel 40-60% dei casi
con infiltrazione muscolare
• La chemioterapia mostra efficacia sia sul
tumore primitivo che sulle metastasi.
• Il cisplatino è radiosensibilizzante
• La chemioterapia aumenta il rischio di
tossicità acuta e tardiva da radiazioni
41
 Associazioni radio-chemioterapiche

• Chemioterapia di induzione + RT
• Chemioterapia concomitante a RT
• Chemioterapia di induzione e concomitante
• Chemioterapia dopo RT
• Miglioramento dei risultati locali
• Aumento della tossicità
• Incerti risultati sulla sopravvivenza

42
 Radioterapia palliativa
• Efficacia palliativa della RT
• Frazionamento non convenzionale/volumi ridotti
• Rischio di danni vs. aspettativa di vita
• 17-21 Gy in 2-3 frazioni
• 30 Gy in 10 frazioni
• 30-36 Gy in 5-6 frazioni
• 36 Gy in 6 frazioni

43
 Considerazioni conclusive
• Nel carcinoma infiltrante della vescica non vi è
dimostrazione della superiorità di un determinato
trattamento
• La chirurgia radicale mostra minore incidenza di
recidive locali
• La RT radicale è in genere indicata quando vi sono
controindicazioni (mediche, età...) alla cistectomia.
• Le nuove modalità di RT (iperfrazionamento,
chemioterapia concomitante, planning 3D…)
promettono miglioramento dei risultati ma devono
ancora essere studiate.
44