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LA RADIOTERAPIA

NEL TRATTAMENTO DEL CARCINOMA


DEL RETTO-SIGMA

Francesco Cossu,
Alessandro Facchini, Silvia Orrù, Enrica Chiappe, Graziella
Agus e Gabriella Melis
Istituto di Radiologia Università
Cagliari
Vie di diffusione del ca del retto-sigma

• Diffusione diretta
• Invasione linfatica
• Disseminazione ematogena
• Diffusione trans-peritoneale
• Insemenzamento intra-operatorio
Classificazione dei ca del retto-sigma

Dukes Astler-Coller DESCRIZIONE


modificata

A A Lesioni limitata alla mucosa Linf. negativi


Estensione oltre la mucosa, ma non oltre la parete
B1
Estensione attraverso la parete, eventualmente fino
B B2
alla sierosa. Linfonodi neg.

B3 Aderenza o invasione di organi contigui. Linf. neg.

C C1 Lesione limitata alla parete. Linf. positivi

C2 Estensione oltre la parete intestinale. Linf. invasi

C3 Aderenze o invasione organi contigui. Linf. invasi.


Classificazione clinica del TNM
(pre-trattamento)
INCIDENZA DELLE RECIDIVE LOCALI
DOPO CHIRURGIA RADICALE

• Dopo intervento chirurgico radicale:


– Non si osservano recidive se la neoplasia
interessa solo la mucosa.
– In caso di estensione alla muscolare, nell’8-
16% dei casi osservano recidive.
– In caso di estensione alla sierosa ed ai tessuti
contigui, le recidive superano il 30% dei casi
– Se sono interessati i linfonodi, le recidive
superano il 40% dei casi
Carcinoma del retto
Recidive locali e sopravvivenze dopo intervento

Stadio n. % NED %
Dukes casi (5 anni) recidive
A 39 76,9 7,7
B 59 42,3 30,5
C 44 22,7 50,0
Gunderson, Cancer, 52, 1317, 1983
(Massachussets Gen Hospital – 142 casi
Carcinoma del retto: considerazioni sulle recidive

• Opportunità di associare una terapia adiuvante dopo


l’intervento chirurgico radicale, nei casi a rischio di
recidiva locale
• L’associazione della radioterapia riduce del 50% la
frequenza di recidive
• Il risultato dipende principalmente da:
– Stadio clinico
– Tecnica di trattamento
– Dose somministrata e frazionamento
– Tolleranza dei tessuti sani
Radioterapia nel ca del retto-sigma
• Radioterapia associata alla chirurgia
– Neo-adiuvante (pre-operatoria)
– Adiuvante (post-operatoria)
– Trattamento “sandwich”
– RT intra-operatoria
• Trattamento radiante esclusivo
• Terapia delle recidive
• Terapia palliativa delle metastasi
TECNICHE RADIOTERAPICHE CON FASCI
ESTERNI
(TRATT. PRE-, POST-OPERATORI ED ESCLUSISIVI)

• Volume di trattamento: • Piano di trattamento


– Scavo pelvico – Simulatore
– Catene linfatiche di – TAC
drenaggio – Sistema di planning
• Tecnica di trattamento: computerizzato
– Quattro campi “a box” • Sorgenti di radiazioni:
(A/P e laterali) – Acceleratore lineare ( 6
– Tre campi (posteriore e MV)
laterali con cunei) – Telecobalto (?)
– Trattamento del perineo
Associazione radio-chemioterapica

• Prevenire le recidive locali


• Migliorare la sopravvivenza libera da malattia
• Risultati migliori della cola radioterapia
• Farmaci: 5-FU + Levamisolo [+ acido folinico]
• Tossicità dei trattamenti combinati (nei soggetti di
oltre 70 anni)
• Eventuale infusione in arteria epatica
RADIOTERAPIA NEO-ADIUVANTE
(PRE-OPERATORIA) (1)
Modalità:
• “Flash” pre-operatorio (5 Gy, unica seduta)
• Dosi moderate (20-30 Gy), frazionamento
convenzionale
• Dosi elevate (40-50 Gy), frazionamento
convenzionale
• Dosi medie (25-30 Gy), frazioni elevate (5 Gy)
RADIOTERAPIA NEO-ADIUVANTE
(PRE-OPERATORIA) (2)

Scopo:
• Danneggiare le cellule tumorali che possono
essere disseminate in corso di intervento
(“flash” di 5 Gy)
• Regressione o scomparsa della neoplasia
• Riduzione della frequenza di recidive locali
• Consentire un intervento conservativo
• Rendere operabili casi localmente avanzati
RADIOTERAPIA NEO-ADIUVANTE
(PRE-OPERATORIA) (3)

Vantaggi:
(rispetto a RT post-operatoria):

• Le cellule periferiche sono sensibili per la loro


ossigenazione
• Migliore tolleranza per dosi inferiori
RADIOTERAPIA ADIUVANTE
(POST-OPERATORIA, DOPO CHIRURGIA RADICALE (1)

• Scopo:
– Sterilizzare i minimi residui neoplastici
responsabili della recidiva

• Candidati:
– Casi B2, B3 e C secondo la classificazione di
Astler-Coller modificata.
RADIOTERAPIA ADIUVANTE (POST-OPERATORIA)
DOPO CHIRURGIA RADICALE (2)

• Vantaggi:
– Indicazione sulla base di una stadiazione chirurgica
– Inserimento di reperi metallici nella sede del t.
– Allontanamento del tenue dal volume da irradiare

• Svantaggi:
– L’ipossia post-operatoria riduce la sensibilità delle
cellule
– Ripopolazione cellulare nel periodo di attesa
– Dose elevata (> 45 Gy), con tossicità intestinale
conseguente
Risultati della radioterapia adiuvante

Fattori che modificano il risultato


• Stadio clinico
• Tipo di terapia (pre-, post-operatoria, sandwich)
• Dose di radiazioni e frazionamento
• Tempo di attesa rispetto all’intervento
• Associazione con la chemioterapia
RT esclusiva nei casi limitati
• Lesioni esofitiche, con base < 3 cm:
– plesioterapia endocavitaria
• Lesioni infiltranti e vegetanti con base < 3 cm
– Plesioterapia + brachiterapia interstiziale
• Lesioni esofitiche, con base > 3 cm:
– Plesioterapia + brachiterapia interstiziale
• Lesioni infiltranti vegetanti > 3 cm:
– RT con fasci esterni + chir. o RT endocavitaria
Carcinoma del retto:
sedi di recidive locali

Gunderson, Cancer, 34, 1278, 1974


Radioterapia intra-operatoria nel ca del
retto
• Indicata in pazienti selezionati, con recidive o
lesioni localmente avanzate.
• Viene realizzata con fasci esterni di elettroni
(LINAC), con dose unica (10-25 Gy), a cielo
aperto.
• Necessita di apparecchiature e locali dedicati.
• Presenta elevata tossicità
• E’ terapia sperimentale, di notevole interesse.
Ruolo della RT nel ca del retto-sigma
– Conclusioni (1)
• RT associata alla chir. nei p. a rischio di recidiva
• RT esclusiva in:
– Trattamenti palliativi
– Recidive
• T. endocavitaria curativa in casi limitati
– Tossicità: in rapporto con dose, volume,
frazionamento
– Meglio tollerata la RT pre-operatoria della post-
operatoria
– Tossicità più elevata nelle associazioni con
chemioterapia
Ruolo della RT nel ca del retto-sigma
– Conclusioni (2)

• Risultati:
– Miglioramento della sopravvivenza libera da
recidiva locale e della sopravvivenza globale
– Prospettive di selezionare meglio i casi a
rischio di recidiva, con lo studio delle
caratteristiche biologiche del tumore.
T2