La radioterapia nel

trattamento del carcinoma

dell’esofago

Prof. Francesco Cossu

 Suddivisione dell’esofago ai fini
dalla Radioterapia
• Tratto cervicale • Terzo superiore
• Tratto toracico – cervicale
• Tratto addominale – toracico
(epicardiale) • Terzo medio
• Terzo inferiore
– toracico
– epicardiale
2
 Carcinoma esofageo: storia
naturale
• Il carcinoma squamoso è il più frequente.
• Nell’acalasia cardiale si osserva il 5 % di
carcinomi squamosi.
• Lesioni da caustici sono frequente causa
di carcinomi.
• L’adenocarcinoma più spesso si osserva
nell’ulcera di Barret.
3
 Carcinoma esofageo:
presentazione clinica

• La sintomatologia di solito inizia 3 – 4

mesi prima della diagnosi.
• Disfagia e perdita di peso si osservano nel
90% dei casi.
• Disfagia dolorosa si osserva nel 50% dei
casi.

4
 Carcinoma esofageo: diagnosi
• Anamnesi ed esame clinico.
• Esofagogramma (doppio contrasto).
• Radiografia del torace.
• Endoscopia con biopsia.
• TC o RM del torace e dell’addome
superiore.
• Ecografia endoscopica.
5
 Drenaggio
linfatico
dell’esofago

6
Carcinomi
del tratto
superiore
dell’esofago

7
Carcinoma
dell’esofago
toracico

8
Carcinoma del
tratto
epicardiale
dell’esofago

9
 B
A

CANCRO
ESOFAGEO
PRECOCE (A)

ESTESO
CARCINOMA
SQUAMOSO (B)

10
A B

CANCRO
ESOFAGEO
STENOSANTE
(A)

CANCRO
ESTESO AL
FONDO
GASTRICO (B)

11
Carcinoma dell’esofago toracico senza (A)
e con infiltrazione dell’aorta (B)

A B
12
 Carcinoma dell’esofago:
stadiazione

• TNM
• Stadi I-II-III-IV

13
•Esofago: regioni
anatomiche

⇐Esofago cervicale

⇐E. toracico superiore

⇐E. toracico medio

⇐E. toracico inferiore

14
Classificazione
clinica pre-
trattamento

15
Classificazion
e clinica pre-
trattamento
(T3)

16
Categorie N1

17
Categorie N2 ed
N3

18
Classificazione
post-
chirurgica:
pT0

19
Classificazione
post-
chirurgica:
pT1-2-3

20
 CA esofago: trattamento chirurgico

• La chirurgia è l’approccio standard per le

lesioni limitate (<50% dei casi).
• La mortalità operatoria è del 10%.
• La sopravvivenza mediana dei casi operato è di
11 mesi.
• L’esofagectomia è il trattamento più usato, con
esofago-gastrostomia ed interposizione del
colon sinistro.
• Il carcinoma squamoso dell’esofago cervicale
può comportare demolizioni estese.
21
CA esofago: trattamento radiante

• E’ il più usato per trattamenti palliativi o

in caso di inoperabilità per motivi medici.
• La sopravvivenza complessiva dopo sola
radioterapia è del 18% ad 1 anno e del
6% a 5 anni.
• La brachiterapia endocavitaria può
essere utile come palliativo.
22
 CA esofago: chemioterapia

• Non è efficace come trattamento esclusivo.

• Le risposte parziali sono del 30-50% con
Cisplatino.
• Le risposte complete sono rare.

23
CA esofago: trattamenti combinati

• Sono in corso vari studi di trattamenti

combinati:
– Radioterapia e chirurgia.
– Chemioterapia e chirurgia.
– Chemioterapia e radioterapia.
– Vari trattamenti palliativi.

24
 Carcinoma dell’esofago:
tecniche di radioterapia (1)
• Margine di sicurezza dei campi di irradiazione
5-6 cm.
• Radiogrammi frontali e laterali, con esofago
contrastato, in posizione di trattamento per la
definizione dei campi.
• Alcuni autori raccomandano la posizione prona
per allontanare l’esofago dal midollo spinale.
• Le scansioni TC devono essere realizzate in
posizione di trattamento. Le lesioni dell’esofago
cervicale devono essere trattate fino alla
carena.
25
 Carcinoma esofageo:
tecniche di radioterapia (2)
• Nelle localizzazioni cervicali la tecnica di
trattamento prevede due campi laterali
contrapposti o due campi antero-laterali con
cunei. Devono essere irradiati i linfonodi
sovraclaveari e del mediastino superiore (un
campo anteriore).
• Nelle localizzazioni dei due terzi inferiori il
trattamento viene realizzato con due campi
contrapposti o tre campi.
• Nelle localizzazioni del terzo medio dell’esofago
può essere indicata una tecnica rotatoria.
26
 Piani di trattamento

A: due campi contrapposti

B: tre campi convergenti
C: due campi obliqui con cunei

27
 Carcinoma
dell’esofago
toracico:
volume di
trattamento

28
 Radioterapia nei carcinomi
dell’esofago: dosi
• Per lesioni limitate la dose indicata è di 50 Gy
con frazionamento convenzionale.
• Lesioni estese vengono trattate con 60-70 Gy e
frazionamento convenzionale.
• La brachiterapia con sorgenti di I 192 può essere
utilizzata come parte di un trattamento
radicale o palliativo.
• L’ipertermia viene sperimentata in aggiunta al
trattamento radiante e chemioterapico.
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Osservazioni personali su casistica
storica

• F. Cossu: Rendiconto clinico-statistico sui

casi di cancro dell’esofago osservati
nell’Istituto del Radio “O. Alberti” dal
1950 al 1965. Radiologia Medica 53, 356-
372, 1967.

30
 Suddivisione della casistica per sede
del tumore e sesso.

Sede Maschi Femmine Totale %

Terzo superiore 27 2 29 14,8

Terzo medio 85 7 92 47

Terzo inferiore 64 3 67 34,2

Diffusi 9 0 9 4

Totale 185 12 197 -

% 94 6 100 -

31
 Suddivisione della casistica per sede
del tumore ed età.
50
45
40
cervicale
35
sopraortico
30
III medio
25
III inf
20
epicard.
15
diffusi
10
5
0
31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90
32
 Rilievi anamnestici su tutta la casistica

Neoplasie
Sede Alcool Fumo TOTALI
Familiari Personali

Terzo superiore 3 2 8 12 25

Terzo medio 17 6 37 46 106

Terzo inferiore 9 0 22 28 59

Diffusi 1 1 4 3 9

Totale 30 9 71 89 199

% 15.5 4.5 36 45 100

33
 Suddivisione della casistica per sede
del tumore ed estensione

Estensione
Sede Totale
≤ 5 cm 5-10 cm * > 10 cm **
Terzo superiore 2 7 20 29
Terzo medio 5 60 27 92
Terzo inferiore 1 26 40 67
Diffusi 0 0 9 39
Totale 8 93 96 197
% 4.5 46.5 49 100

(* o linfonodi) (** o trachea, bronchi, met. dist.) 34

Casistica trattata con RT: tecniche
di radioterapia (1950-1965)
Tecnica n. casi
Roentgenterapia statica 13
Roentgenterapia rotatoria 13
Telecobaltoterapia statica 20
Telecobaltoterapia rotatoria 108
TOTALE 154

35
 Casistica trattata con RT

n. casi %
Terzo superiore 23 14,9
Terzo medio 80 51,7
Terzo inferiore 49 32,1
Diffusi 2 1,3
Totale 154 100
36
 Sopravvivenza dei casi trattati in
funzione della sede
sopravvivenza
n. casi 6 m. 1 a. 2 a. 3 a. 4 a. 5 a.

Terzo superiore 23 5 2 1 1 1 1

Terzo medio 80 28 11 6 3 2 1

Terzo inferiore 49 22 12 6 0 0 0

Diffusi 2 0 0 0 0 0 0

Totale 154 55 25 13 4 3 2

% 100 35,6 16 8,4 2,6 1,9 1,3

37
 Sopravvivenza media dei casi trattati in
rapporto con la dose (mesi dalla diagnosi)

2000- 4000-
Dosi (cGy) < 2000
4000 6000
> 6000 Totale

n. casi 20 39 70 18 147

Sopravvivenza
2,4 5,3 6,7 15 /
media

38
 Sopravvivenza media in rapporto con
l’estensione (mesi dalla diagnosi)

Estensione < 5 cm 5-10 cm > 10 cm Totale

n. casi 5 83 59 147

Sopravvivenza
17,8 7,5 5,3 /
media

39
 Complicanze
2 casi
Emorragia massiva
(8 e 25 Gy)
8 casi
Fistola tracheo-bronchiale
(20-50 Gy)
3 casi
Fibrosi attinica
(40, 40, 60 Gy)
alcuni casi
Mediastinite
(< 10 Gy)
40
Sopravvivenza a distanza

41