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RADIOTERAPIA NEL

CANCRO DEL POLMONE


Carcinoma del polmone: sedi
anatomiche
 Trachea
 Bronco principale
 Lobo polmonare superiore
 Lobo polmonare medio
 Lobo polmonare inferiore

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Carcinoma del polmone:
localizzazioni

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Carcinoma del polmone:
generalità
 Rappresenta la seconda neoplasia più frequente
nel sesso maschile e la quarta nel sesso
femminile
 Variabile (più alta in Nord Europa, USA,
Canada, ridotta in Giappone, Israele, Svezia,
con incremento nel sesso femminile)
 Mortalità: 81 per 100.000 uomini, 12 per
100.000 donne

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Carcinoma del polmone: fattori
di rischio
• Fattori genetici
• Cancerogeni
– Fumo di sigaretta
– Fumo passivo
• Fattori ambientali (polveri radioattive, metalli
pesanti, carbone, catrame, amianto)
• Dieta povera di carotenoidi, vit. C, vit. E, selenio
• Radon (miniere di uranio, abitazioni ?)

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Carcinoma del polmone:
classificazione anatomo-patologica
• Carcinoma a cellule squamose
(epidermoide) ed a cellule fusiformi
• Carcinoma a piccole cellule (a chicco
d’avena, a cellule intermedie, combinato)
• Adenocarcinoma (acinoso, papillare,
bronchiolo-alveolare, muco-secernente)
• Carcinoma a grandi cellule (a cellule
giganti, a cellule chiare)
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Stadiazione TNM

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Classificazione: T1

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Classificazione: T2

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Classificazione: T3

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Classificazione: T3-Tx

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Classificazione: N1-N2

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Classificazione: categorie N2

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Classificazione per stadi
• Carcinoma occulto: Tx N0 M0
• Stadio 0: Tis N0 M0
• Stadio I: T1/T2 N0 M0
• Stadio II T1 /T2 N1 M0
• Stadio III A: T1-3 N0, N1, N2 M0
• Stadio III B: T1/T4 N0-3 M0-1
• Stadio IV: T1-4 N0-3 M1
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Carcinoma del polmone: principi di
terapia - I
• Trattamento chirurgico (stadi I, II, III A)
• Chemioterapia, radioterapia (stadi III B)
• Trattamenti palliativi (chemioterapia, radioterapia)
• Trattamento radiante complementare
• Trattamento radiante esclusivo
• Radioterapia palliativa
• Controindicazioni a radioterapia e chirurgia

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DRENAGGIO LINFATICO DEL
POLMONE

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Principali
modalità di
irradiazione

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Isodosi per 4 campi con 18 MV

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CAMPI DI IRRADIAZIONE PER LESIONI
DEL SOLCO POLMONARE SUPERIORE

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Carcinoma del polmone non
microcitoma:
il parere del radioterapista
Francesco Cossu
Scuola Specializzazione in Radioterapia
Oncologica - Università di Cagliari
Indicazioni della RT nel CA
polmonare non a piccole cellule
• Stadi I-II-III A non operabili per motivi
medici o per rifiuto dell’intervento
• Stadi III B
• Casi operati non radicalmente (margini di
resezione insufficienti o interessati)
• Radioterapia pre- e post-operatoria
• Terapie palliative
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Trattamento standard (1)

• Casi non operati e operati non radicalmente:


– Il volume da irradiare comprende il tumore
macroscopicamente evidente, con adeguato margine
e le stazioni di drenaggio linfatico
– La dose complessiva al volume tumorale è di 60 – 66
Gy con frazionamento convenzionale
– La dose alle stazioni linfatiche contigue è di 45-50
Gy
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Trattamento standard (2)

• Trattamenti post-operatori:
– Il volume da irradiare comprende l’ilo omolaterale,
il mediastino, le fosse sovraclaveari.
– La dose complessiva al volume può essere limitata a
50 Gy, con eventuale boost (5-10 Gy) in casi
particolari. Frazionamento convenzionale.

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Risultati attesi con sola
chirurgia (Stadio I)

Stadio Casi Sopravvivenza %


N. 5 anni 10 anni
I (T1 N0) 291 82 74

I (T2 N0) 307 68 60

Martini, 1995 26
Risultati attesi con sola
chirurgia (Stadio I)
90
80
70
60
50
T1 N1
40 T2 N1
30
20
10
0
5 10 rec. m secondo
et. t.
anni
Martini, 1995 27
Risultati attesi con sola RT

Stadio Controllo Sopravvivenza


locale % (% a 5 anni)
I-II 20-30 25-30

III a – III b 10-20 5

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RT esclusiva stadi I e II
Dose Casi Stadio Sopravvivenza %
Studio (Gy) n. 1a 2a 3a 5a
Hafty 59 43 I 36 21
Rosenthal 60 62 II 70 33 20 12
Kayakawa 60-80 64 I (17) 75 31
II (47) 44 22
Kaskowitz 63 53 I 43 19 6
Dosoretz <50-70 152 40 5
Zhang 50-70 44 93 55 5
Sandler 60 77 I 63 30 17
Noordijk 60 50 I 56 17
RT pre-operatoria

• Risultati non univoci in vecchi studi non


randomizzati
• Taktenberg, 1988: studio prospettico
randomizzato su 478 casi (20 Gy in 5 frazioni, RT pre-
operat. vs sola Chirurgia:
– Stadi I-II: nessuna differenza
– Stadi III: sopravvivenza a 3 e 5 anni: 49.4 e
29.2 terapia combinata vs 28.1 e 15.8

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RT post-operatoria (1)
• Casi operati, margini positivi o insufficienti
– 60-66 Gy con fraz. convenz. su area tumorale
– Discussa l’irradiazione delle catene linfatiche non
interessate
• Casi operati radicalmente, N0:
– Non vi è indicazione a RT post-operatoria.
– Riduzione della sopravvivenza, per tossicità RT (Van
Houtte, 1980)
• Casi operati radicalmente, N1:
– Non evidente utilità della RT (IASLC, consensus
report, 1994, 1997)
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RT post-operatoria (2)

• Casi operati radicalmente, con


mediastino interessato
– Vi è accordo sulla indicazione della RT post-
chirurgica
– Il miglioramento con la RT interessa sia la
sopravvivenza a distanza che il controllo
locale

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RT post-operatoria (3)
Sopravvivenza % a 3-5 anni

70
60 Choi (adenoca)
50 Chung
Green
40
Israel
30 Kish
20 Paterson
Pavlov
10
Van Houtte
0 Weissenburger
3 anni 3a + 5 anni 5 a
CH RT CH +RT

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Nuove strategie in RT
• Incremento della dose al tumore o della
sua efficacia, senza danni ai tessuti sani:
– Tecnica conformazionale
– Frazionamento non convenzionale della dose
– Associazione radio-chemioterapica
– Radiosensibilizzanti

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Frazionamenti non convenzionali-1
• CHART (Sounders, 1999)
• 1.5 Gy x 3 frazione al giorno, 54 Gy totali in 12 gg vs
• 2 Gy 1 frazione al giorno, 60 Gy in 6 settimane
– 563 casi non operabili (1990-1995)
– Risultati: CHART convenz
– Controllo locale a 2 anni 23% 16%
“” 3 anni 17% 12%
Sopravvivenza a 2 anni 30% 21%
Sopravvivenza a 3 anni 20% 13%
non metastasi a 3 anni 40 33
• Tossicità aumentata con CHART, ma accettabile.

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Frazionamenti non convenzionali-2

• CHART (Ball, 1999)


• 2 Gy x 2 frazioni al giorno, 60 Gy totali, 3 sett.
vs
• 2 Gy 1 frazione al giorno, 60 Gy in 6 settimane
• + Carboplatino (70 mg7m27die x 5 gg, 1 e 2
cicli)
– Nessuna differenza di sopravvivenza nei 4 gruppi
– Marcato incremento della tossicità

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Frazionamenti non convenzionali-3
• Iperfrazionamento (Jeremic, 1999)
• 1.2 Gy x 2 frazioni al giorno, 50.4 Gy totali, + boost fino
a 69.6 Gy
• 68 pazienti stadio II non operabili per motivi medici o
rifiuto, trattati nel periodo 1988-1993.
• Confronto con 46 casi (1982-1987) trattati con
frazionamento convenzionale.
• Sopravvivenza:
– mediana 27 mesi
– A 5 anni 25%
• Tossicità modesta ed accettabile

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Associazione radio-chemioterapica
• Basi biologiche:
– Cooperazione spaziale
– Aumento della risposta tumorale alla
RT
– Riduzione della dose di RT
– Inibizione della ripopolazione
– Riduzione della tossicità
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Chemio-radioterapia pre-operatoria
• Nei pazienti in stadio II e III-A un trattamento
neo-adiuvante mostra riduzione delle recidive
locali.
• All’intervento si verificano complete risposte
intorno al 15%
• Sono documentati migliori risultati.
• Non emergono sostanziali differenze fra sola
chemio- e radio-chemioterapia
• Sono in corso studi sullo stadio III B

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Chemio-radioterapia nei casi avanzati

• La associazione di chemio e RT è il trattamento


di scelta nei tumori inoperabili, localmente
avanzati in buone condizioni
• Sei recenti trials randomizzati mostrano
l’utilità della associazione, purchè:
– Preceda la chemioterapia
– Si utilizzi il cisplatino
– La dose di radiazioni superi i 60-65 Gy

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Chemio-radioterapia nei casi avanzati-
nuove tendenze
• Radioterapia concomitante a cisplatino
• Radioterapia iperfrazionata concomitante a
chemioterapia
• Radioterapia con nuovi chemioterapici
radiosensibilizzanti
• Elevata tossicità dei trattamenti concomitanti
• Punti da chiarire:
– schemi di chemioterapia
– Ruolo dell’iperfrazionamento e del fr alterato

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Radiosensibilizzanti
• Cisplatino, carboplatino
– inibisce la riparazione del danno subletale e
potenzialmente letale
• Doxorubicina
• Taxani (riossigenazione, blocco mitotico in
G2/M)
• Topotecan (inibitore della topoisomerasi I)
• Camptotecina
• Vinorelbina (arresto in G2/M)
• Interferone beta
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