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La radioterapia palliativa

del paziente oncologico


F. Cossu
Ist. Radiologia Università - Cagliari

Nuoro 12-1999 1
Scopi della terapia palliativa

◆ Aumentare la sopravvivenza
◆ Migliorare la qualità di vita del
paziente

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Finalità della radioterapia nel
paziente con metastasi
◆ Controllo della sintomatologia relativa alla
presenza del tumore primitivo.
◆ Miglioramento dei sintomi relativi alla
evoluzione delle metastasi.
◆ Prevenzione e trattamento di emergenze
neoplastiche.
◆ Trattamento radicale di metastasi uniche.

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Fattori che condizionano il
risultato della radioterapia

◆ Volume tumorale.
◆ Sensibilità del tessuto.
◆ Dose totale somministrata e frazionamento.
◆ Tolleranza, anche in rapporto con
precedenti trattamenti.

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Informazione al paziente

◆ Consenso informato.
◆ Richieste di consulenze, anche in ordine a
terapie alternative.

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Studio preliminare del paziente

◆ Inquadramento clinico del caso.


◆ Acquisizione di adeguata documentazione
clinica e radiologica.
◆ Documentazione istologica, in caso di
dubbio diagnostico.

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Indicazioni alla Radioterapia
palliativa
◆ In rapporto con il tumore primitivo.
◆ Metastasi unica e malattia metastatica.
◆ RT radicale e palliativa.
◆ Associazione della RT con terapie mediche
(ormonali, antiblastiche) e chirurgiche.
◆ Aspettativa di vita del paziente.
◆ Emergenze oncologiche.

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Tecniche radioterapiche

◆ Fasci esterni (fotoni, elettroni veloci).


◆ Curieterapia endoluminale.
◆ In genere tecniche semplici.
◆ Tecniche personalizzate, per evitare danni
ad organi già irradiati (polmone, midollo
spinale, intestino, ...).

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Dosi e frazionamento
◆ Tenere conto della sensibilità del tumore e
di eventuali precedenti trattamenti.
◆ Considerare l’aspettativa di vita del paz. e
la disponibilità delle strutture.
◆ Metastasi unica:
unica trattamento radicale con
dosi elevate e frazionamento convenz.
◆ Metastasi multiple:
multiple dosi minime e
frazionamento concentrato.
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Principali indicazioni

◆ Metastasi ossee. ◆ Sindrome della cava


◆ Metastasi cerebrali. superiore.

◆ Sindromi compressive ◆ Emorragie ed ostruzione

del midollo spinale. urinaria.


◆ Ostruzione bronchiale ◆ Dolore pelvico.
◆ Ostruzione esofagea. ◆ Altre

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Metastasi scheletriche Generalità
◆ Frequenza: 23÷84%, variabile con istologia
e sede del tumore primitivo.
◆ Sintomatologia:
– Assente
– Dolore
– Fragilità ossea, frattura patologica.
◆ Aspetto radiologico: lesioni osteolitiche,
osteosclerotiche, miste.

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Metastasi scheletriche - Diagnosi

◆ Scintigrafia scheletrica.
◆ Esame radiologico convenzionale.
◆ TAC, RMN.
◆ Accertamento bioptico in casi particolari.

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Indicazioni della Radioterapia
nelle metastasi scheletriche
◆ La metastasi solitaria deve essere trattata
radicalmente, anche in assenza di sintomi.
◆ Ulteriori localizzazioni o metastasi multiple
sono trattate quando sono sintomatiche.
◆ Valutare il rischio di frattura patologica in
metastasi osteolitiche di ossa soggette a
carico (testa femorale, acetabolo).
➪ Associazione con terapie mediche e
chirurgiche.

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RT delle metastasi scheletriche
dosi e frazionamento

◆ Trattamento radicale (metastasi solitaria):


– 5000 cGy con frazionamento convenzionale.
◆ Trattamento palliativo (meta. multiple):
– 4000 cGy in 3 settimane
– 3000 cGy in 2 settimane
– 1500-2000-2500 cGy in 1 settimana.
◆ Irradiazione emicorporea (HBI).
HBI
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RT delle metastasi scheletriche
risultati
◆ Palliativi sul dolore: 80% dei casi, entro 3
mesi.
◆ Ricalcificazione di lesioni osteolitiche.
◆ Sopravvivenza: in rapporto con t. primitivo
(sede, istologia, evoluzione), intervallo
libero, n° metastasi, risposte alla terapia....
➪Ca mammella, prostata, polmone...
➪Casi particolari (ca mammella e ter. ormonale)

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Sindromi da metastasi ossee
della base cranica
➀Orbita: dolore, diplopia, esoftalmo, paralisi
oculomotori.
➁Fossa cranica media: cefalea, paralisi degli
oculomotori senza esoftalmo, parestesie del n.
mandibolare.
➂Forame giugulare: disfonia e disfagia.
➃Condilo occipitale: rigidità e dolore locale.
➪Diagnosi: clinica, sc. ossea, TAC, RMN.
➪Risultati: 50% dei paz. trattati in tempo.
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Metastasi cerebrali - frequenza

◆ 20-40% di tutti i casi di metastasi.


◆ Ca polmone: 59%.
◆ Ca mammella: 17%.
➪ La frequenza tende ad aumentare con
l’aumento della sopravvivenza a seguito di
terapie.

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Metastasi cerebrali - diagnosi

◆ Nessuna sintomatologia.
◆ Sintomi aspecifici.
◆ Sintomatologia neurologica focale.

➪ T.A.C.
➪ R.M.N.

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Metastasi cerebrali
Stato neurologico funzionale
➪Livello I:
I buono stato neurologico: il p. conserva
la capacità di lavorare.
➪Livello II:
II stato neurologico buono: il p. non ha
capacità di mantenere attività lavorativa.
➪Livello III:
III paziente a letto, ha necessità di
assistenza per il 50% del suo tempo.
➪Livello IV: paziente a letto, necessita di continua
assistenza.

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RT delle metastasi cerebrali
Fattori da tenere presenti
◆ Età e condizioni generali.
◆ Intervallo libero.
◆ Presenza ed estensione del t. primitivo.
◆ Istologia e sede del t. primitivo
◆ Numero e localizzazione delle lesioni.
◆ Altre sedi di metastasi e loro estensione.
◆ Sensibilità alla radioterapia.

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Metastasi cerebrali - trattamento
Metastasi solitaria:
solitaria
– Intervento chirurgico;
– Radioterapia esterna WBI;
– RT con stereotassi.
Metastasi multiple:
multiple
– RT esterna WBI
– Associazione con chemioterapia
➪ Desametazone ad alte dosi
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Metastasi cerebrali: dosi di RT
◆ Trattamenti con intento radicale:
➪Dosi elevate, frazionamento convenzionale.
➪4000 cGy in 3-4 settimane + boost
➪5000 cGy in 4-5 settimane + boost
◆ Trattamenti palliativi:
➪Trattamento concentrato:
➱3000 cGy in 2 settimane
➱2000 cGy in 1 settimana

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Risultati della RT nelle metastasi
cerebrali
◆ Miglioramento dei sintomi in funzione dello
stato neurologico iniziale.
◆ Sopravvivenza (con sola RT):
➪Metastasi multiple (mediana di sopravvivenza):
➪responsivi: 6 mesi - parzialmente responsivi: 3 mesi.
➪non responsivi: 1 mese:
➪Metastasi solitarie di ca. mammario o da ca. a
sede primitiva ignota: migliore sopravvivenza
(RT ad alte dosi con o senza intervento)
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Sindromi compressive del
midollo spinale
◆ Cause:
➪Metastasi vertebrali
➪Infiltrazione neopl. dai forami di coniugazione.
➪Metastasi meningee ematogene.
➪Cause non tumorali (thalassemia).
◆ Sedi:
➪Cervicale: 10%
➪Dorsale: 70%
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➪ Lombare: 20% 2430
Sindromi compressive del
midollo spinale
◆ Sintomatologia prodromica:
➪Dolore vertebrale
➪disturbi motori
➪disturbi sensoriali
◆ Sintomatologia conclamata
➪Paraplegia, incontinenza degli sfinteri.
◆ Diagnosi: TAC, RM.

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Sindromi compressive del
midollo spinale - terapia
◆ Periodo prodromico
➪Radioterapia
➪Chirurgia decompressiva e radioterapia
◆ Blocco vertebrale conclamato
➪Desametazone ad alte dosi → RT
➪Intervento chirurgico tempestivo + RT
➪Radioterapia da iniziare tempestivamente.

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Sindromi compressive del
midollo spinale - Radioterapia
Dosi e frazionamento:
Neoplasie maligne
➪3000÷4000 cGy totali iniziando con frazioni di
300-400 cGy
Affezioni non tumorali (thalassemia)
➪2000 cGy in 10 sedute in 2 settimane

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Sindromi compressive del
midollo spinale - Risultati
◆ Il risultato dipende fondamentalmente da:
➪natura e sensibilità della neoplasia (Linfomi,
mielomi, carcinomi del polmone, della mammella, del tratto
urinario...)
➪rapidità di insorgenza dei sintomi
➪precocità del trattamento (evitare il blocco!).
◆ Nessun risultato se:
➪sezione completa del midollo
➪paraplegia >12 h o paralisi sfinteriale >24 h.

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Sindrome da compressione della
cava superiore
◆ Le più frequenti cause sono neoplastiche:
Carcinoma bronchiale (75%). Linfoma maligno (15%).
Metastasi (7%).
➪Compressione estrinseca, trombosi, invasione
tumorale della parete della v. cava.
◆ Trattamento: 4000÷6000 cGy con iniziali
400 cGy/frazione.
◆ Risposta favorevole nel 90% dei casi trattati
tempestivamente.
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Carcinoma bronchiale avanzato
Radioterapia palliativa

◆ Indicazioni:
– Ostruzione bronchiale
– emorragie
– compressione esofagea
– infiltrazione della parete toracica

Nuoro 12-1999 3030


Carcinoma bronchiale avanzato
Radioterapia palliativa
◆ Controindicazioni
– Lesioni polmonari da precedente irradiazione
– Infiltrazione neoplastica dei grossi vasi
– Infiltrazione del pericardio
– fistola mediastinica
– Breve aspettativa di vita

Nuoro 12-1999 3130


Carcinoma bronchiale avanzato
Radioterapia palliativa
◆ Tecniche:
➪Fasci esterni di fotoni Co60 o LINAC
➪Brachiterapia endoluminale
◆ Dosi:
➪3000÷4500 cGy con frazioni di 300÷400 cGy
➪Proteggere il midollo
➪Personalizzare il piano in funzione dei
precedenti trattamenti.

Nuoro 12-1999 3230


Radioterapia palliativa
Altre indicazioni

➪ Carcinoma esofageo
➪ Dolore pelvico
➪ Emorragia ed ostruzione urinaria
➪ Metastasi epatiche

Nuoro 12-1999 3330