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Encefalo: visione laterale

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Encefalo: lobi ed insula

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Encefalo:
visione
mediale

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Tumori cerebrali - epidemiologia
• Incidenza in Italia: 4.5 casi/anno/100.00
abitanti. Due picchi: 3-12 e 50-70 anni.
• Mortalità: nell’uomo 3.1% e nella donna 2.8%
delle morti per cancro.
• Sede: sopratentoriale (80%) nell’adulto e
sottotentoriale (70%) nel bambino.
• 50% gliomi – 12% meningiomi – 5% t. ipofisari
– 15% medulloblastomi (bambini).

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Tumori cerebrali – Storia naturale
• I t. cerebrali primitivi di solito non sono capsulati e
diffondono per contiguità.
• Non si osservano metastasi linfatiche.
• I sintomi dipendono dalle strutture invase (focali) e
dall’edema associato.
• Le metastasi ematogene extra-craniche sono rare.
• Metastasi peritoneali possono osservarsi in p. con
derivazioni liquorali.
• Alcuni tumori con alto grado di malignità possono
metastatizzare nelle meningi e negli spazi liquorali
cranici e spinali (medulloblastoma, ependimo-
blastoma, pineoblastoma, linfomi cerebrali).

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Tumori cerebrali - sintomatologia
• Sintomatologia focale, in rapporto alla
localizzazione del tumore.
• Sintomatologia determinata dall’edema associato.
• Sintomi da ipertensione endocranica: cefalea,
edema della papilla, atrofia ottica, cecità.
• Crisi tetaniche, più frequenti nei tumori a basso
grado di malignità.
• Dolore lombare, disturbi intestinali e della
minzione indicano interessamento della cisterna
lombare.
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Tumori cerebrali - diagnostica
• Anamnesi (eventualmente da familiari).
• Esame clinico generale.
• Valutazione neurologica completa.
• Oftalmoscopia (edema della papilla).
• Diagnostica per immagini:
– TAC del cranio, con mezzo di contrasto.
– RMN (cranio ed ev. midollo), con gadolinio.
– [Angiografia, pneumoencefalografia,
ventricolografia, mielografia, scintigrafia cerebrale,
PET]
• Esami di laboratorio.
• Emocromo ed esami ematochimici.
• Esame del liquor, con citologia.
• Biopsia (ev. stereotassica).
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Tumori cerebrali - classificazione
La UICC ha adottato una classificazione nella
quale si distinguono:
 la sede sopra o sotto-tentoriale e
 lo stadio, in rapporto con le possibili
combinazioni fra:
 Dimensione del tumore (categorie T),
 Eventuali metastasi a distanza (categorie M) e
 Grading istologico (categorie G)

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T. cerebrali – classificazione TNM (T)
• Tx: il t. primitivo non può essere definito
• T0 non segni di t. primitivo
Sopratentoriale
• T1: 6 cm max, monolaterale
• T2: > 6 cm, monolaterale
• T3 invade il sistema ventricolare
• T4 superala linea mediana o il tentorio
Infratentoriale
• T1: 3 cm max, monolaterale
• T2: > 3 cm, monolaterale
• T3: invade il sistema ventricolare
• T4 supera la linea mediana o il tentorio
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T. cerebrali – classificazione TNM (M-G)
M: Metastasi a distanza
• Mx: Non accertabili metastasi a
distanza
• M0: Non metastasi a distanza
• M1: Metastasi a distanza
G: Grading istopatologico
• Gx: Il grading non può essere definito
• G1: Ben differenziato
• G2: Moderatamente differenziato
• G3: Poco differenziato
• G4: Indifferenziato
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T. cerebrali – suddivisione in stadi
Stadio
IA G1 T1 M0
IB G1 T2-3 M0
IIA G2 T1 M0
IIB G2 T2-3 M0
IIIA G3 T1 M0
IIIB G3 T2-3 M0
IV G1 T4 M0
G2 T4 M0
G3 T4 M0
G4 Ogni T M0 11
T. Cerebrali . Classificazione
anatomo-patologica
I tumori intracranici possono avere sede in:
• Parenchima cerebrale
• Nervi cranici
• Meningi
• Ipofisi
• Vasi
Ed essere di derivazione:
• Ectodermica (cervello)
• Mesodermica (vasi, meningi, t. emopoietici)
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T. cerebrali – classificazione istologica (I)
Neuro-epiteliali
• Astrocitici (astrocitoma, a. anaplastico,
glioblastoma)
• Oligodendrogliali (oligodendroglioma, o.
anaplastico)
• Ependimali (ependimoma, e. anaplastico)
• Gliomi misti (oligoastrocitoma, o. anaplastico)
Dei plessi corioidei
Neuronali (ganglioganglioma, g. anaplastico,
neurocitoma)
Pineali (pineocitoma, pineoblastoma)
Embrionali (medulloepitelioma, ependimoblastoma,
medulloblastoma)
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T. cerebrali – classificazione istologica (II)

• Dei n. cranici o spinali (Schwannoma, neurofibroma)


• Meningei (meningioma, m. atipico, m. anaplastico)
• Mesenchimali benigni
• Mesenchimali maligni (emangiopericitoma,
condrosarcoma, istiocitoma fibroso maligno,
rabdomiosarcoma)
• Di origine incerta (emangioblastoma)
• Emopoietici (linfomi maligni, plasmocitoma)
• Cistici (c della tasca di Ratke), c. epidermoide, c.
dermoide)
• Sellari (adenoma pituitario, craniofaringioma) 14
T. cerebrali – principi di terapia
• In alcuni tumori la resezione chirurgica è
curativa.
• La rimozione della massima parte del t.
migliora la prognosi.
• La radioterapia è indicata quando la chirurgia
non può essere considerata radicale.
• L’edema associato viene trattato con
desametazone (prima e dopo chirurgia, in corso
di radioterapia).
• I farmaci anticonvulsivanti vengono utilizzati
secondo la sintomatologia.
• Alcuni antiblastici sono radiosensibilizzanti.
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T. cerebrali – principi di radioterapia
• Le modalità radioterapiche ed i volumi di
trattamento vengono scelti in funzione del grado
di malignità, della tendenza del t. a diffondersi,
dell’estensione della resezione chirurgica, delle
condizioni del paziente.
• Trattamenti con fasci esterni: campi fissi,
terapia cinetica, trattamenti conformazionali,
radioterapia ad intensità modulata.
• Radiochirurgia (gamma knife, terapia
stereotassica)
• Curieterapia (brachiterapia)
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Curve di isodose
relative ad un
trattamento con
due campi
laterali
contrapposti con
diverso peso.
(tumore
parietale)

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Trattamento con due campi angolati con cunei per
tumore fronto-parietale sinistro.
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Trattamento cranio-spinale
(medulloblastoma). 19
Tre campi convergenti (due con cuneo) per
astrocitoma maligno fronto-parietale destro
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Due campi convergenti con cuneo, per astrocitoma a
basso grado temporale destro.
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Adenoma ipofisario operato. Trattamento pendolare
con fotoni di 18 MV.
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Portal film per irradiazione encefalica totale
con blocco per le orbite.
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Curve di isodose su
immagini TC per irra-
diazione encefalica
totale (4 MV, 6 MV e 18
MV).
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Immagini TC assiali per
trattamento di un
tumore ellittico centrale.
Le isodosi sono
normalizzate al 100% al
centro.
A: campi laterali con-
trapposti. B: due campi
laterali ed uno
anteriore. C: due campi
laterali, uno anteriore
ed uno posteriore. D:
terapia rotatoria a 360°.
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Trattamento
conformazionale 3-D in
paziente con ampio
glioblastoma multiforme
fronto-temporale.
A: campi antero-
posteriore e postero-
anteriore. B: campi
laterali. C: campi ridotti
per boost. D: simulazione
virtuale dei campi
utilizzati. E: curve di
isodose 3-D (55 Gy al
grosso volume, con
margine di 2 cm, e 64 Gy
al tumore, con margine di
3 cm.

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Trattamento con un campo diretto di elettroni
(22 MeV) per t. di un emisfero cerebellare.
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Arteriografia in t.
ipervascolarizzato
prima dell’impianto di
198-Au.

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Curieterapia con 198*Au. Arteriografia a 2 anni e
curve di isodose (stesso caso del precedente).
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A B

Curieterapia con 192-Ir per neoplasia vascolarizzata.


Arteriografia, curve di isodose (A), e controllo a 2 anni (B).
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Astrocitomi maligni - generalità

• Sono le neoplasia più frequenti, con picco


di massima incidenza a 50-70 anni.
• Prediligono il sesso maschile (M/F: 32)
• Hanno sede emisferica, sopratentoriale
• Si distinguono: astrocitomi di III grado (a.
anaplastico) e di IV grado (glioblastoma
multiforme).
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Astrocitomi maligni – terapia chirurgica

• L’estensione e la caratteristica infiltrante non


consentono di regola una exeresi completa.
• La effettiva radicalità di una exeresi chirurgica è
eccezionale, anche se nel 10-20% dei casi si
realizza una radicalità macroscopica.
• L’exeresi è sempre opportuna per la diagnosi
istologica, la riduzione della massa e per
eliminare la quota necrotica.

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Astrocitomi maligni – terapia radiante (1)

• La RT segue di regola l’intervento chirurgico,


specie se il performance status è buono (OK ≥
60). I risultati sono spesso deludenti.
• Si tratta di tumori resistenti per vari motivi:
sensibilità cellulare ridotta (elevata riparazione
del danno sub-letale), significativa frazione
ipossica, rapida ripopolazione, mancata risposta
immunitaria per contenere la diffusione locale.

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Astrocitomi maligni – terapia radiante (2)

Si è tentato di migliorare l’efficacia della


radioterapia in vari modi:
 Utilizzazione di farmaci radiosensibilizzanti
(metronidazolo, misonidazolo, chemioterapici)
 Schemi di frazionamento non convenzionali
(frazionamento accelerato, iperfrazionamento).
 Radiazioni dì alto LET (neutroni, protoni)
 Aumento della dose al tumore con tecnica
stereotassica.
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Astrocitomi maligni – terapia radiante (4)

Dose:
 Con volumi ampi, i migliori risultati sono
ottenuti con 60 Gy e frazionamento
convenzionale. Dosi superiori non sono
tollerate.
 Con RT stereotassica, in piccoli volumi o per
boost, possono essere raggiunti anche 120 Gy.
 La brachiterapia interstiziale (125-J, 192-Ir)
trova indicazione raramente.
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Astrocitomi maligni – terapia radiante (5)

Sopravvivenza
Grado III Grado IV
Autore Anno CH CH + RT CH CH + RT
1a 3a 1a 3a 1a 3a 1a 3a

Teveras 1962 – – – – 1 0 32 4
Uihlim 1966 – 7 – 27 – 0 – 6
Tage 1974 12 – 44 10 14 – 41 –
Sheline 1977 12 7 40 31 8 0 24 6

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Astrocitomi a basso grado di malignità -
generalità
• Sono di derivazione neuro-epiteliale e si
distinguono in I e II grado.
• Il I grado corrisponde all’astrocitoma pilocitico,
tipico dell’infanzia, spesso cistico e con
localizzazione cerebellare ed ipotalamica.
• Il II grado comprende gli astrocitomi
gemistocitico, fibrillare e protoplasmatico,
colpisce bambini e adulti, interessa tutte le sedi
del SNC.
• Nel 30-50% dei casi può evolvere nel grading.
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Astrocitomi a basso grado - terapia

• Nei bambini con astrocitoma cerebellare, spesso


pilocitico, la resezione chirurgica è di regola
radicale.
• Se la sede è sopratentoriale-emisferica, la
radicalità si osserva nel 30-35% dei casi, per oò
carattere solido ed infiltrante.
• Nei tumori profondi, la chirurgia è diagnostica e
palliativa.
• La radioterapia viene eseguita se l’intervento non
è radicale.
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Astrocitomi a basso grado - Radioterapia
• Viene irradiato il tumore con 55-60 Gy e
frazionamento convenzionale.
• Si discute se irradiare dopo l’intervento o
aspettare la ripresa di malattia.
• Età pediatrica: con chirurgia radicale la
sopravvivenza è del 90% a 5 anni; con RT post-
operatoria di necessità è del 60-80%. La sola RT
(localizzazioni profonde) è del 60-70%.
• Adulti: sola chirurgia, sopravvivenza del 20% a
5 anni; CH + RT 40-50%.
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Astrocitomi a basso grado – sopravvivenze
a 5 anni

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Oligodendroglioma
• È un tumore raro (5%)
• Colpisce tutte le età.
• Generalmente interessa i lobi frontali; raramente è
sottotentoriale o spinale.
• Evolve lentamente
• Il trattamento è chirurgico, spesso incompleto
• La radioterapia presenta indicazioni simili agli
astrocitomi di I e II grado.
• Sopravvivenze a 5 e 10 anni: 85% e 55 %.
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Medulloblastoma - generalità
• Colpisce l’infanzia ed i giovani adulti.
• Origina più spesso dal tetto del IV ventricolo o dal
verme cerebellare.
• L’aspetto istologico è prevalentemente
indifferenziato.
• Presenta precoce diffusione liquorale, con
localizzazioni ai ventricoli ed al canale spinale.
• Può dare metastasi sistemiche (5% dei casi).
• Viene assimilato ai tumori neuroectodermici
primitivi degli emisferi cerebellari ed al
pinealoblastoma.
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Medulloblastoma - terapia
• Chirurgia: diagnostica e per ridurre la massa
tumorale
• Radioterapia cerebrale e spinale:
– 35-40 Gy sull’intero encefalo
– 50-55 Gy sulla fossa posteriore.
– 30-35 Gy sul midollo spinale
– Frazionamento di 1.5-1.8Gy al giorno
– Nei bambini sotto i 3 anni la dose si riduce del
10-20%.

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Medulloblastoma - risultati
Sopravvivenze a 5 ani
Autore Anno % vivi
Smith 1973 32
Pearson 1974 37
Hendrick 1975 42
Mealey 1977 41
Harisiadis 1978 33
Nuchel 1978 33
Hardy 1978 40
Mcintosh 1979 21
Aweisgouth 1979 50
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Altre localizzazioni encefaliche

• Ependimoma
• Tumori neuro-ectodermici primitivi (PNET)
• T. della regione pineale e soprasellari.
• Tumori del tronco cerebrale.
• Linfomi
• Meningioma
• Adenomi ipofisari.
• Craniofaringioma
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Sequele da radioterapia sul SNC

• Reazioni acute (in corso e subito dopo la RT)


– Edema, con ipertensione endocranica
• Reazioni subacute (entro alcuni mesi dopo RT)
– Demielinizzazione
– Sindrome da sonnolenza
– Deterioramento transitorio
• Reazioni tardive (dopo 6 mesi ed oltre):
– necrosi
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