Encefalo: visione laterale

1
Encefalo: lobi ed insula

2
Encefalo:
visione
mediale

3
 Tumori cerebrali - epidemiologia
• Incidenza in Italia: 4.5 casi/anno/100.00
abitanti. Due picchi: 3-12 e 50-70 anni.
• Mortalità: nell’uomo 3.1% e nella donna 2.8%
delle morti per cancro.
• Sede: sopratentoriale (80%) nell’adulto e
sottotentoriale (70%) nel bambino.
• 50% gliomi – 12% meningiomi – 5% t. ipofisari
– 15% medulloblastomi (bambini).

4
Tumori cerebrali – Storia naturale
• I t. cerebrali primitivi di solito non sono capsulati e
diffondono per contiguità.
• Non si osservano metastasi linfatiche.
• I sintomi dipendono dalle strutture invase (focali) e
dall’edema associato.
• Le metastasi ematogene extra-craniche sono rare.
• Metastasi peritoneali possono osservarsi in p. con
derivazioni liquorali.
• Alcuni tumori con alto grado di malignità possono
metastatizzare nelle meningi e negli spazi liquorali
cranici e spinali (medulloblastoma, ependimo-
blastoma, pineoblastoma, linfomi cerebrali).

5
Tumori cerebrali - sintomatologia
• Sintomatologia focale, in rapporto alla
localizzazione del tumore.
• Sintomatologia determinata dall’edema associato.
• Sintomi da ipertensione endocranica: cefalea,
edema della papilla, atrofia ottica, cecità.
• Crisi tetaniche, più frequenti nei tumori a basso
grado di malignità.
• Dolore lombare, disturbi intestinali e della
minzione indicano interessamento della cisterna
lombare.
6
 Tumori cerebrali - diagnostica
• Anamnesi (eventualmente da familiari).
• Esame clinico generale.
• Valutazione neurologica completa.
• Oftalmoscopia (edema della papilla).
• Diagnostica per immagini:
– TAC del cranio, con mezzo di contrasto.
– RMN (cranio ed ev. midollo), con gadolinio.
– [Angiografia, pneumoencefalografia,
ventricolografia, mielografia, scintigrafia cerebrale,
PET]
• Esami di laboratorio.
• Emocromo ed esami ematochimici.
• Esame del liquor, con citologia.
• Biopsia (ev. stereotassica).
7
 Tumori cerebrali - classificazione
La UICC ha adottato una classificazione nella
quale si distinguono:
 la sede sopra o sotto-tentoriale e
 lo stadio, in rapporto con le possibili
combinazioni fra:
 Dimensione del tumore (categorie T),
 Eventuali metastasi a distanza (categorie M) e
 Grading istologico (categorie G)

8
T. cerebrali – classificazione TNM (T)
• Tx: il t. primitivo non può essere definito
• T0 non segni di t. primitivo
Sopratentoriale
• T1: 6 cm max, monolaterale
• T2: > 6 cm, monolaterale
• T3 invade il sistema ventricolare
• T4 superala linea mediana o il tentorio
Infratentoriale
• T1: 3 cm max, monolaterale
• T2: > 3 cm, monolaterale
• T3: invade il sistema ventricolare
• T4 supera la linea mediana o il tentorio
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T. cerebrali – classificazione TNM (M-G)
M: Metastasi a distanza
• Mx: Non accertabili metastasi a
distanza
• M0: Non metastasi a distanza
• M1: Metastasi a distanza
G: Grading istopatologico
• Gx: Il grading non può essere definito
• G1: Ben differenziato
• G2: Moderatamente differenziato
• G3: Poco differenziato
• G4: Indifferenziato
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T. cerebrali – suddivisione in stadi
Stadio
IA G1 T1 M0
IB G1 T2-3 M0
IIA G2 T1 M0
IIB G2 T2-3 M0
IIIA G3 T1 M0
IIIB G3 T2-3 M0
IV G1 T4 M0
G2 T4 M0
G3 T4 M0
G4 Ogni T M0 11
 T. Cerebrali . Classificazione
anatomo-patologica
I tumori intracranici possono avere sede in:
• Parenchima cerebrale
• Nervi cranici
• Meningi
• Ipofisi
• Vasi
Ed essere di derivazione:
• Ectodermica (cervello)
• Mesodermica (vasi, meningi, t. emopoietici)
12
 T. cerebrali – classificazione istologica (I)
Neuro-epiteliali
• Astrocitici (astrocitoma, a. anaplastico,
glioblastoma)
• Oligodendrogliali (oligodendroglioma, o.
anaplastico)
• Ependimali (ependimoma, e. anaplastico)
• Gliomi misti (oligoastrocitoma, o. anaplastico)
Dei plessi corioidei
Neuronali (ganglioganglioma, g. anaplastico,
neurocitoma)
Pineali (pineocitoma, pineoblastoma)
Embrionali (medulloepitelioma, ependimoblastoma,
medulloblastoma)
13
 T. cerebrali – classificazione istologica (II)

• Dei n. cranici o spinali (Schwannoma, neurofibroma)

• Meningei (meningioma, m. atipico, m. anaplastico)
• Mesenchimali benigni
• Mesenchimali maligni (emangiopericitoma,
condrosarcoma, istiocitoma fibroso maligno,
rabdomiosarcoma)
• Di origine incerta (emangioblastoma)
• Emopoietici (linfomi maligni, plasmocitoma)
• Cistici (c della tasca di Ratke), c. epidermoide, c.
dermoide)
• Sellari (adenoma pituitario, craniofaringioma) 14
 T. cerebrali – principi di terapia
• In alcuni tumori la resezione chirurgica è
curativa.
• La rimozione della massima parte del t.
migliora la prognosi.
• La radioterapia è indicata quando la chirurgia
non può essere considerata radicale.
• L’edema associato viene trattato con
desametazone (prima e dopo chirurgia, in corso
di radioterapia).
• I farmaci anticonvulsivanti vengono utilizzati
secondo la sintomatologia.
• Alcuni antiblastici sono radiosensibilizzanti.
15
T. cerebrali – principi di radioterapia
• Le modalità radioterapiche ed i volumi di
trattamento vengono scelti in funzione del grado
di malignità, della tendenza del t. a diffondersi,
dell’estensione della resezione chirurgica, delle
condizioni del paziente.
• Trattamenti con fasci esterni: campi fissi,
terapia cinetica, trattamenti conformazionali,
radioterapia ad intensità modulata.
• Radiochirurgia (gamma knife, terapia
stereotassica)
• Curieterapia (brachiterapia)
16
Curve di isodose
relative ad un
trattamento con
due campi
laterali
contrapposti con
diverso peso.
(tumore
parietale)

17
Trattamento con due campi angolati con cunei per
tumore fronto-parietale sinistro.
18
Trattamento cranio-spinale
(medulloblastoma). 19
Tre campi convergenti (due con cuneo) per
astrocitoma maligno fronto-parietale destro
20
Due campi convergenti con cuneo, per astrocitoma a
basso grado temporale destro.
21
Adenoma ipofisario operato. Trattamento pendolare
con fotoni di 18 MV.
22
Portal film per irradiazione encefalica totale
con blocco per le orbite.
23
 Curve di isodose su
immagini TC per irra-
diazione encefalica
totale (4 MV, 6 MV e 18
MV).
24
Immagini TC assiali per
trattamento di un
tumore ellittico centrale.
Le isodosi sono
normalizzate al 100% al
centro.
A: campi laterali con-
trapposti. B: due campi
laterali ed uno
anteriore. C: due campi
laterali, uno anteriore
ed uno posteriore. D:
terapia rotatoria a 360°.
25
26
Trattamento
conformazionale 3-D in
paziente con ampio
glioblastoma multiforme
fronto-temporale.
A: campi antero-
posteriore e postero-
anteriore. B: campi
laterali. C: campi ridotti
per boost. D: simulazione
virtuale dei campi
utilizzati. E: curve di
isodose 3-D (55 Gy al
grosso volume, con
margine di 2 cm, e 64 Gy
al tumore, con margine di
3 cm.

27
Trattamento con un campo diretto di elettroni
(22 MeV) per t. di un emisfero cerebellare.
28
Arteriografia in t.
ipervascolarizzato
prima dell’impianto di
198-Au.

29
Curieterapia con 198*Au. Arteriografia a 2 anni e
curve di isodose (stesso caso del precedente).
30
 A B

Curieterapia con 192-Ir per neoplasia vascolarizzata.

Arteriografia, curve di isodose (A), e controllo a 2 anni (B).
31
 Astrocitomi maligni - generalità

• Sono le neoplasia più frequenti, con picco

di massima incidenza a 50-70 anni.
• Prediligono il sesso maschile (M/F: 32)
• Hanno sede emisferica, sopratentoriale
• Si distinguono: astrocitomi di III grado (a.
anaplastico) e di IV grado (glioblastoma
multiforme).
32
Astrocitomi maligni – terapia chirurgica

• L’estensione e la caratteristica infiltrante non

consentono di regola una exeresi completa.
• La effettiva radicalità di una exeresi chirurgica è
eccezionale, anche se nel 10-20% dei casi si
realizza una radicalità macroscopica.
• L’exeresi è sempre opportuna per la diagnosi
istologica, la riduzione della massa e per
eliminare la quota necrotica.

33
Astrocitomi maligni – terapia radiante (1)

• La RT segue di regola l’intervento chirurgico,

specie se il performance status è buono (OK ≥
60). I risultati sono spesso deludenti.
• Si tratta di tumori resistenti per vari motivi:
sensibilità cellulare ridotta (elevata riparazione
del danno sub-letale), significativa frazione
ipossica, rapida ripopolazione, mancata risposta
immunitaria per contenere la diffusione locale.

34
Astrocitomi maligni – terapia radiante (2)

Si è tentato di migliorare l’efficacia della

radioterapia in vari modi:
 Utilizzazione di farmaci radiosensibilizzanti
(metronidazolo, misonidazolo, chemioterapici)
 Schemi di frazionamento non convenzionali
(frazionamento accelerato, iperfrazionamento).
 Radiazioni dì alto LET (neutroni, protoni)
 Aumento della dose al tumore con tecnica
stereotassica.
35
Astrocitomi maligni – terapia radiante (4)

Dose:
 Con volumi ampi, i migliori risultati sono
ottenuti con 60 Gy e frazionamento
convenzionale. Dosi superiori non sono
tollerate.
 Con RT stereotassica, in piccoli volumi o per
boost, possono essere raggiunti anche 120 Gy.
 La brachiterapia interstiziale (125-J, 192-Ir)
trova indicazione raramente.
36
 Astrocitomi maligni – terapia radiante (5)

Sopravvivenza
Grado III Grado IV
Autore Anno CH CH + RT CH CH + RT
1a 3a 1a 3a 1a 3a 1a 3a

Teveras 1962 – – – – 1 0 32 4
Uihlim 1966 – 7 – 27 – 0 – 6
Tage 1974 12 – 44 10 14 – 41 –
Sheline 1977 12 7 40 31 8 0 24 6

37
 Astrocitomi a basso grado di malignità -
generalità
• Sono di derivazione neuro-epiteliale e si
distinguono in I e II grado.
• Il I grado corrisponde all’astrocitoma pilocitico,
tipico dell’infanzia, spesso cistico e con
localizzazione cerebellare ed ipotalamica.
• Il II grado comprende gli astrocitomi
gemistocitico, fibrillare e protoplasmatico,
colpisce bambini e adulti, interessa tutte le sedi
del SNC.
• Nel 30-50% dei casi può evolvere nel grading.
38
 Astrocitomi a basso grado - terapia

• Nei bambini con astrocitoma cerebellare, spesso

pilocitico, la resezione chirurgica è di regola
radicale.
• Se la sede è sopratentoriale-emisferica, la
radicalità si osserva nel 30-35% dei casi, per oò
carattere solido ed infiltrante.
• Nei tumori profondi, la chirurgia è diagnostica e
palliativa.
• La radioterapia viene eseguita se l’intervento non
è radicale.
39
Astrocitomi a basso grado - Radioterapia
• Viene irradiato il tumore con 55-60 Gy e
frazionamento convenzionale.
• Si discute se irradiare dopo l’intervento o
aspettare la ripresa di malattia.
• Età pediatrica: con chirurgia radicale la
sopravvivenza è del 90% a 5 anni; con RT post-
operatoria di necessità è del 60-80%. La sola RT
(localizzazioni profonde) è del 60-70%.
• Adulti: sola chirurgia, sopravvivenza del 20% a
5 anni; CH + RT 40-50%.
40
Astrocitomi a basso grado – sopravvivenze
a 5 anni

41
 Oligodendroglioma
• È un tumore raro (5%)
• Colpisce tutte le età.
• Generalmente interessa i lobi frontali; raramente è
sottotentoriale o spinale.
• Evolve lentamente
• Il trattamento è chirurgico, spesso incompleto
• La radioterapia presenta indicazioni simili agli
astrocitomi di I e II grado.
• Sopravvivenze a 5 e 10 anni: 85% e 55 %.
42
 Medulloblastoma - generalità
• Colpisce l’infanzia ed i giovani adulti.
• Origina più spesso dal tetto del IV ventricolo o dal
verme cerebellare.
• L’aspetto istologico è prevalentemente
indifferenziato.
• Presenta precoce diffusione liquorale, con
localizzazioni ai ventricoli ed al canale spinale.
• Può dare metastasi sistemiche (5% dei casi).
• Viene assimilato ai tumori neuroectodermici
primitivi degli emisferi cerebellari ed al
pinealoblastoma.
43
 Medulloblastoma - terapia
• Chirurgia: diagnostica e per ridurre la massa
tumorale
• Radioterapia cerebrale e spinale:
– 35-40 Gy sull’intero encefalo
– 50-55 Gy sulla fossa posteriore.
– 30-35 Gy sul midollo spinale
– Frazionamento di 1.5-1.8Gy al giorno
– Nei bambini sotto i 3 anni la dose si riduce del
10-20%.

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 Medulloblastoma - risultati
Sopravvivenze a 5 ani
Autore Anno % vivi
Smith 1973 32
Pearson 1974 37
Hendrick 1975 42
Mealey 1977 41
Harisiadis 1978 33
Nuchel 1978 33
Hardy 1978 40
Mcintosh 1979 21
Aweisgouth 1979 50
45
 Altre localizzazioni encefaliche

• Ependimoma
• Tumori neuro-ectodermici primitivi (PNET)
• T. della regione pineale e soprasellari.
• Tumori del tronco cerebrale.
• Linfomi
• Meningioma
• Adenomi ipofisari.
• Craniofaringioma
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 Sequele da radioterapia sul SNC

• Reazioni acute (in corso e subito dopo la RT)

– Edema, con ipertensione endocranica
• Reazioni subacute (entro alcuni mesi dopo RT)
– Demielinizzazione
– Sindrome da sonnolenza
– Deterioramento transitorio
• Reazioni tardive (dopo 6 mesi ed oltre):
– necrosi
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