Globuli rossi

I precursori degli eritrociti sono vari, subiscono varie differenziazioni prima di arrivare alla cellula
matura ovvero il globulo rosso. In primis i suoi precursori sono eritroblasti e reticolociti (precursori
diretti delle emazie).
Se si prendesse un campione di sangue e si trovasse anche un solo eritroblasto, è un campanello
d’allarme.
Prima di raggiungere la differenziazione finale, il globulo rosso immaturo dimezza a mano a mano
il suo nucleo, che in un normoblasto occupa più dei 2/3 della porzione del citosol,
conseguentemente dopo varie ripartizioni si giunge all’eritrocita maturo: anucleato.

I reticolociti contengono RNA ribosomiale, acido nucleico che non è presente nei globuli rossi
maturi. In base alla quantità di contenuto dell’RNA ribosomiale, i reticolociti si distinguono in LFR
(low fluorescence ratio), MFR (medium) e HFR (high). Man mano che la quantità di RNA
ribosomiale diminuisce significa che il reticolocita rappresenta la frazione di reticolociti più maturi,
con valori normali intorno al 78%/92%.

Piastrine/trombociti
Sono frammenti di megacariociti, coinvolti nel processo emostatico. Misurano 2-3 micron (3 volte
più piccole dei GR)
Si aggirano tra i 250.000-400.000 unità per microlitro, nel caso in cui siano <100.000 si determina
una piastrinopenia; nel caso in cui siano >450.000 si parla di trombocitemia essenziale.
Le piastrine vengono misurate sulla base del loro volume e la dispersione del diametro piastrinico,
tramite la conta delle piastrine. Essa è passibile di errori artificiali molto facilmente, poiché le
piastrine tendono ad aggregare e a creare agglomerati di dimensioni maggiori rispetto ai
frammenti singoli piastrinici.

Globuli bianchi
Cellule diverse per forma e dimensione. I neutrofili sono i più abbondanti, presenti
nell’infiammazione acuta, misurano circa 20 micron e rimangono in circolo per circa una
settimana.
I linfociti sono coinvolti nella risposta virale. Eosinofili, monociti e basofili sono coinvolti
principalmente nelle allergie e nelle parassitosi.
Una volta i globuli bianchi erano misurati in base a % (numero/popolazione globale * 100),
oggigiorno è necessario contare i leucociti con numeri assoluti, numeri precisi.
Il peso di una variazione di neutrofili è molto evidente perché sono la popolazione più
abbondante. I range mutano molto in età pediatrica, un bambino di due anni è possibile abbia un
calo di neutrofili, in concomitanza con un aumento di linfociti.
I neutrofili vengono chiamati polimorfonucleati (nucleo polilobato); i loro precursori sono i
neutrofili a banda (con il nucleo a forma di nastro), dopo di che si differenziano in neutrofili
segmentati (pseudo maturi).
Eosinofili (nucleo trilobato), sono molto poco rappresentati, a meno che non ci troviamo in
presenza di una patologia; essi intervengono in reazioni allergiche o nel caso di infezioni
parassitarie.
I basofili hanno un’intensa colorazione granulare in tutto il citoplasma, quasi a schermare il nucleo.
I monociti (20 micron) presentano un nucleo unico o a ferro di cavallo, con una granulazione
particolarmente fine. Sono coinvolti sia nella riparazione tissutale, sia nella distruzione di essa.
I linfociti: CD8+ e CD4+. I primi sono coinvolti nell’uccisione del patogeno, i secondi sono i
precursori delle plasmacellule, che a loro volta sono i precursori degli anticorpi.
Se solo una popolazione leucocitaria aumenta, è più semplice fare diagnosi. Se tutte (o gran parte)
le popolazioni leucocitarie aumentano in percentuale, ci potrebbe essere un problema a livello
midollare, è più complicato trovare la diagnosi in questo caso.

Esami complementari valutano il metabolismo del Fe:

- ferro o ferritina  La ferritina si trova nel fegato, nella milza, nel midollo osseo e in piccole
percentuali anche nel plasma; la ferritina plasmatica ha dei bassi livelli nei bambini sotto i 5
anni e livelli simili a quelli degli adulti nei neonati; è una proteina che tende ad aumentare
in tutte le situazioni di aumentato ricambio eritrocitario, tende invece a diminuire in
presenza di anemia sideropenica. (24-330 mcg/l per gli uomini)
- transferrina  è una proteina di trasporto di Fe+++, viene sintetizzata nel fegato con una
velocità inversamente proporzionale alle scorte di ferro. Indichiamo con TIBC la quantità di
ferro che satura completamente la transferrina, è un indice che aumenta per carenza di Fe
o in gravidanza e diminuisce nel caso di infezioni o anemie emolitiche. (215-366 mg/dl)
- sideremia  concentrazione plasmatica del Fe+++ legato alla transferrina. (65-176 mcg/l)

La quantità totale di Fe nell’organismo ammonta a 4g e il suo apporto alimentare è indispensabile

a mantenere in equilibrio il bilancio; il 60-70% corrisponde al ferro funzionale (Fe++), il resto viene
utilizzato come riserva (legato a ferritina che lo ossida  Fe+++)
L’epcidina è una proteina rilasciata dal fegato (con feedback negativo in base alla concentrazione
di transferrina) che serve per il rilascio del Fe.
Questi esami vengono fatti quando si sospetta un’emorragia, anemia e suo monitoraggio, carenza
di ferro, tossicità acuta da ferro.

Le anemie sono una riduzione della concentrazione dell’Hb funzionale. Nei maschi adulti sta in un
range tra i 14-18 g/dl; nelle donne tra i 12-16 g/dl.
Ci si può trovare in condizioni di anemia a causa di:
- Una ridotta produzione eritrocitaria
- Eritropoiesi inefficace.
- Ridotta sopravvivenza.
- Aumentato sequestro.
- Deficit nella forma.
- Emorragie.

Anemia sideropenica  anemia ipoproliferativa

È un’anemia da deficit proliferativo degli eritrociti per bassi depositi di Fe. Cause  scarso apporto
nutrizionale, emorragia o interventi chirurgici.
Sintomi  pallore, unghie fragili, astenia, glossite, mani e piedi freddi, cheilosi angolare della rima
buccale…
In questa situazione si rileverà una diminuzione di ferritina e sideremia ed un aumento della
transferrina, che cerca in tutti i modi di captare il poco ferro in circolo.
Nella normalità, il colore rosso dell’Hb è dato dal legame del Fe col gruppo eme, di conseguenza in
assenza di Fe gli eritrociti saranno ipocromici e microcitici, dando segni di evidente anisocitosi
(alterazione dimensione GR) e poichilocitosi (alterazione forma dei GR).
Anemie in patologie croniche
Nel caso di un’infiammazione cronica, vi sarà una carenza di ferro poiché i batteri ne hanno la
necessità per sopravvivere. Il fegato produrrà l’epcidina (stimolato dall’interleuchina 6) che blocca
il rilascio del ferro, la ferritina sarà alta, non sono intaccate le riserve bensì i reticolociti, GR in
potenza.

Anemia da carenza di vit B12  da alterata maturazione

Denutrizione o malnutrizione si traducono in anemia perniciosa, sono presenti auto anticorpi che
sequestrano il fattore intrinseco (FI). Insieme all’anemia da carenza di folati portano ad
un’inefficace produzione di globuli rossi, talvolta anche a deficit cognitivi. Ad occhio il volume
cellulare aumenta. In concomitanza si manifesterà una leucopenia (principalmente neutrofili).
Per valutare la capacità da parte di un soggetto di assorbire vitamina B12, è utilizzato il test di
Schilling  eliminazione di vit. B12 (fotosensibile) radioattiva con le urine 48h dopo la
somministrazione con o senza FI. Diviso in due momenti, entro le 24 ore senza FI, viene
somministrata vit. B12 radioattiva per via orale e quella non radioattiva per via endovenosa. Se
dopo 24 ore nelle urine c’è presenza di vit. B12 allora ho un problema di assorbimento. Si ripete il
test somministrando anche FI, se dopo 48 h nelle urine è ancora presente vit. B12 è un problema
del FI.
(i folati sono vitamine idrosolubili, che tramite l’interazione con la cobalamina (Vit. B12)
sintetizzano gli acidi nucleici).

Anemie emolitiche  deficit di sopravvivenza

Velocità di distruzione aumentata a livello splenico. La vecchiaia dei globuli rossi è rilevata dalla
plasticità di esso stesso.
Normalmente l’Hb a livello splenico, fluisce nel fegato per poi essere eliminata, con un’alta
percentuale a livello gastro-intestinale, quindi fecale. In percentuali minori l’Hb è espulsa tramite
le urine, in questo caso ci troviamo davanti ad una condizione di emolisi intravascolare.
Indicatori di emolisi possono essere rilevati tramite il test di Coombs  test di laboratorio
utilizzato per rilevare la presenza di anticorpi fissati alla superficie dei globuli rossi (test di Coombs
diretto) oppure di anticorpi liberi nel siero (test di Coombs indiretto).

Possiamo distinguere le anemie emolitiche in extra eritrocitarie (in primis per cause
immunologiche, o anche per cause infettive o tossiche) e intraeritrocitarie (per deficit di
membrana, dell’Hb o di enzimi).

Emoglobinopatie  sono deficit dovuti alla persistenza di varianti strutturali dell’Hb, un esempio
comune è l’anemia falciforme (HbS); è caratterizzata dal cambio di una base azotata che invece di
codificare per il glutammato, codifica per la valina, che è un enzima che fa decadere l’Hb essendo
un amminoacido apolare; si creano delle fibrille tassoidi (eritrociti con forma a falce) che vengono
degradate prima dei loro canonici 120 gg causando un aumento della bilirubina e diminuzione
dell’emoglobina funzionale.
Altro esempio è la talassemia  è un gruppo di malattie caratterizzate da una mancata o
inefficiente sintesi di una o più catene globiniche. Possono interessare o la catena alfa o la catena
beta ed in base alla gravità della patologia possiamo differenziarle in minor, intermedia e major.
Alfa talassemia
Delezione o mutazione in uno o più copie di geni che codificano per la catena alfa.
- Se è intaccato 1 solo gene, livelli ed indici di Hb sono normali ma il portatore è in grado di
trasmettere il gene alterato alla progenie;
- Se sono intaccati 2 geni, gli eritrociti sono microcitici e ipocromici; è un’anemia che on
risponde alla somministrazione di Fe;
- Se sono intaccati 3 geni alfa vi è una maggiore produzione di catene beta (tetrameri),
causando anemia da moderata a grave, splenomegalia e deformità ossee;
- Se sono intaccati tutti e 4 i geni (talassemia major) non vi è alcuna produzione della catena
alfa, i feti diventano precocemente anemici durante la gestazione con ipertrofia epatica e
cardiaca.

Beta talassemia
Delezione o mutazione di uno o entrambi i geni codificanti per la catena beta.
Beta talassemia minor  il pz ha un gene normale ed uno lievemente mutato causando una
possibile lieve anemia;
beta talassemia intermedia  il pz ha un gene normale e funzionante e l’altro totalmente
anomalo; il grado di severità dell’anemia dipende dal tipo di mutazione presente;
beta talassemia major  (anemia di Cooley), il pz ha due geni anomali che possono provocare la
completa perdita della globina beta, con conseguente diminuzione dell’Hb funzionale causando
un’anemia potenzialmente pericolosa per la vita.

Emostasi
Consiste in un insieme di processi attivati da un’emorragia per la formazione di una massa solida,
ovvero un coagulo. Consta di tre fasi:
- Fase vascolare  è un processo molto rapido: tramite un riflesso nervoso vi è una
vasocostrizione che rallenta l’emorragia, questa contrazione è favorita da un potente
vasocostrittore: l’endotelina, secreta dall’endotelio;
- Fase piastrinica  entrano in gioco le piastrine che aderiscono sul fattore di von
Willebrand creando un monostrato, conseguentemente le piastrine sintetizzando e
rilasciando trombossano A2 richiamano altre piastrine per la formazione di un multistrato
più resistente;
- Fase plasmatica  in questa fase avviene il consolidamento del coagulo; entrano in gioco
degli enzimi plasmatici inattivi, ad esempio la protrombina, che muta in trombina grazie al
fattore X; la trombina, in presenza di ioni Ca++ permette la conversione del fibrinogeno in
fibrina e la “cucitura” delle maglie di fibrina per creare una rete di maglie stabile.
La distruzione del coagulo avviene tramite la fibrinolisi: la plasmina viene trasformata in
plasminogeno causando la distruzione delle maglie.

Alterazioni dell’emostasi:
- Insufficiente emostasi, diatesi emorragica  un esempio è la sindrome di Bernard Soulier o
malattia di von Willebrand che è un raro disturbo autosomico recessivo dovuto a carenza
del vWF (difetto di adesione piastrinica). Altro esempio è l’emofilia che causa emorragie
cospicue, si differenzia in emofilia A (la più comune, manca il fattore VIII della
coagulazione) ed emofilia B (più rara, manca il fattore IX), la cui gravità dipende
 ovviamente dalla funzionalità residua del fattore. Altro ed ultimo esempio di diatesi
emorragica è un deficit antiplasmina causando una dissoluzione troppo rapida del coagulo
e quindi emorragie.
- Eccessiva emostasi (ipercoagulabilità) diatesi trombotica con eccessi generalizzati (CID) o
localizzati (trombosi)

Il numero delle piastrine è misurato nell’ambito dell’esame emocromocitometrico il cui valore di

riferimento è 150.000-400.000 mm3. Per valutare la funzionalità dell’emostasi primaria possono
essere effettuati:

- Test di adesività piastrinica  misura la capacità delle piastrine di aderire ad una superficie
estranea

- Test di aggregazione piastrinica  considerato il test di primo livello poiché fornisce una
valutazione complessiva della fase piastrinica, mettendo a contatto (tramite un
aggregometro) un plasma ricco di proteine con sostanze quali collagene o trombina è
possibile rilevare ad esempio la tromboastenia di Glazman che consiste in un difetto di
aggregazione piastrinica per mancanza del recettore del fibrinogeno.

Per valutare l’emostasi secondaria è bene fare un test di coagulazione è necessario usare sangue
reso inizialmente e temporaneamente incoagulabile per poi valutarne il tempo di re-coagulazione.

A questo scopo si usano provette con soluzione tamponata di sodio citrato, il quale sequestra il
Ca2+ in modo reversibile. La provetta va poi centrifugata (entro 2-4 ore) per isolare la parte
corpuscolata ed eliminare le piastrine, così da standardizzare l’esecuzione del test tra pazienti
diversi.

I tempi vengono misurati con un «coagulometro» che valuta la formazione del coagulo dal
cambiamento di trasmittanza.

Tempo di protrombina  tempo necessario alla formazione di un coagulo di fibrina dopo aggiunta
di Fattore Tissutale (in passato Tromboplastina  ciò che permette la conversione della
protrombina in trombina), calcio e fosfolipidi. I valori sono normalmente espresso in secondi (VN
11-13 s). il tempo di protrombina può essere più lungo o diminuito nel caso di un eccesso di vit.K o
per malattie autoimmuni.

Tempo di trombina  è un test abbastanza comune che misura la conversione del fibrinogeno in
fibrina; i valori di riferimento, variabili da lab a lab, sono in genere 13-15 s o inferiori.

Fibrinolisi  vi è l’inibizione della coagulazione e l’attivazione della riparazione, inoltre l’aumento

nel siero di fibrinopeptidi e D-dimero è dovuto all’attività della plasmina, quindi un’intensa attività
coagulativa. L’incremento di D-dimero è aspecifico, cioè̀ può̀ verificarsi in assenza di condizioni di
ipercoagulabilità ma ha un alto valore predittivo negativo (VPN) per trombosi venosa profonda
(TVP) o embolia polmonare.
Analisi chimica del sangue  servono a rilevare la presenza di sostanze presenti nel sangue;
consistono nell’insieme dei metodi chimici volti a determinare la quantità delle diverse sostanze
organiche e inorganiche circolanti nell’organismo.

Analisi chimica del siero  servono a misurare le sostanze contenute fisiologicamente come il
glucosio, proteine, prodotti di scarto del metabolismo in attesa di essere eliminati, farmaci oppure
sostanze liberate dalle cellule in seguito ad un danno o attivazione anomala della proliferazione.

Viene svolto il protidogramma per la valutazione proteica. Le proteine si dividono funzionalmente

in 3 categorie:

- Proteine la cui funzione è svolta nel plasma stesso (come l’albumina)

- Proteine che interagiscono nei tessuti per poi transitare passivamente nel sangue

- Proteine che compaiono solo in condizioni patologiche

Le uniche proteine facilmente disponibili allo studio sono quelle del sangue (nel plasma);
nonostante corrispondono ad una piccola percentuale rispetto al totale, il loro studio è
fondamentale per il clinico. Le proteine sono sintetizzate in massima parte dal fegato, poi da
immunoglobuline, monociti/macrofagi e cellule intestinali.

Comunque, per evitare errori quantitativi dovuti alla dinamica proteolitica del plasma, la
diagnostica di routine delle proteine del sangue viene effettuata da campioni di siero (proteine
totali nel siero  6-8 g/dl).

Il protidogramma (o elettroforesi) valuta la quantità e la qualità delle proteine sfruttando la massa

molecolare e la carica elettrica delle proteine. Dalla scansione densitometrica viene fuori un
tracciato (profilo) in cui le singole bande sono rappresentate da picchi di diversa altezza e
larghezza la cui area è proporzionale al contenuto proteico delle rispettive frazioni.

Nel caso di un’infiammazione acuta si ha una riduzione di albumina e gamma globuline,

contemporanea ad un aumento delle alfa-2 globuline.
Ci si può anche trovare in condizioni in cui la banda corrispondente alle alfa-1 sia nulla  deficit di
alfa-1-antitripsina, patologia che può essere congenita o acquisita (nel corso di pneumopatie ad
esempio).

Nel caso di una “gammopatia monoclonale” vi è un incremento delle immunoglobuline:

Nel caso di una “gammopatia policlonale” vi sarà un incremento progressivo delle frazioni
globiniche  condizione tipica della sarcoidosi.
Proteina C reattiva  fa parte di un gruppo di proteine chiamate “di fase acuta” poiché la loro
concentrazione aumenta, anche mille volte in più, in corso di processi infiammatori acuti; queste
proteine concorrono alla risposta immunitaria ed infiammatoria. In particolare, la PCR si lega a
detriti necrotici o a batteri favorendone la fagocitosi.

Altre proteine fondamentali sono gli enzimi  sono catalizzatori biologici intracellulari, di fatti il
riscontro di aumentati livelli di enzimi nel siero è indice di danno cellulare. Alcuni organi sono
particolarmente ricchi di enzimi (es. amilasi nel pancreas, ALT nel fegato), che possono essere
presenti nei vari organi in forme diverse: isoenzimi.

Enzima muscolare  il più comune è la creatina chinasi, rilasciata in circolo in caso di danno
muscolare di qualsiasi natura. Esiste in forme isoenzimatiche organo-specifiche (CK MM 
muscolo scheletrico; CK BB  muscolo liscio e cervello; CK MB  miocardio) ed ovviamente il suo
livello varia in rapporto alla massa muscolare.

I filamenti del muscolo striato sono costituiti da: actina, miosina, tropo miosina e il complesso
troponinico; la troponina consiste di 3 subunità:

- TnC  lega il calcio

- TnT  lega la tropomiosina

- TnI  inibisce la contrazione in assenza di calcio

La mioglobina invece è una proteina che lega in maniera reversibile l’ossigeno e rappresenta uno
dei marcatori più utilizzati per confermare o escludere un eventuale danno al cuore; ovviamente
alti livelli di mioglobina devono essere confrontati con i risultati di altri esami come la CK MB o
troponina, AST o LDH  ciò consente di capire se il danno è stato realmente a carico del cuore o di
un altro organo.

Enzimi pancreatici  la lipasi è un enzima responsabile dell’idrolisi degli esteri del glicerolo ed è il
test d’elezione per la diagnosi di pancreatite acuta. L’amilasi è un enzima digestivo prodotto dal
pancreas, rilasciato in circolo per pancreatite o per patologie delle ghiandole salivari.
Enzimi epatici  ALT (alanina aminotransferasi) e AST (aspartato aminotransferasi) sono presenti
soprattutto nel fegato e vengono rilasciati in circolo nel caso di epatiti acute. Anche il gamma-
glutamil transferasi è un enzima epatico indotto dall’ingestione di alcol (infatti è utilizzato per
monitorare terapie di disintossicazione da alcol).

Enzimi ossei  ACP (fosfatasi acida), viene misurata sia quella di origine ossea sia quella di origine
prostatica (utile per la diagnosi di carcinoma prostatico).

Altri enzimi  l’LDH (lattico deidrogenasi) è presente in numerosi tessuti, è un indicatore generale
di danno tissutale e cellulare.

I lipidi, o grassi, sono un gruppo eterogeneo di sostanze accomunate dalla proprietà fisica
dell’idrofobicità, ovvero dell’insolubilità in solventi polari.

I lipidi presenti nel sangue sono distinguibili in:

- Lipidi di deposito  con funzione energetica, sono i trigliceridi

- Lipidi strutturali  costituenti delle membrane cellulari come fosfolipidi, colesterolo e

glicolipidi

Essendo lipofili, i lipidi sono legati a proteine: le lipoproteine. Ogni particella lipoproteica contiene
un nucleo idrofobico (core) ed un rivestimento superficiale idrofilo costituito da proteine e lipidi
polari. Esse possono essere considerate unità fisiche di trasporto dei lipidi.

Le lipoproteine possono essere distinte in 3 categorie:

- VLDL: very low density lipoproteins  distribuiscono i trigliceridi al tessuto adiposo e

muscolare

- LDL: low density lipoproteins  distribuiscono il colesterolo ai tessuti periferici, facilitando

l’accumulo di colesterolo nei vasi  aterosclerosi. Alti livelli di LDL sono indice di alto
rischio di cardiopatia coronarica per ipercolesterolemia.

- HDL: high density lipoproteins  trasportano il colesterolo dai tessuti periferici al fegato
(dove poi verrà smaltito). Alti livelli di HDL sono considerati protettivi poiché riducono il
rischio cardiovascolare.

Per controllare il quadro lipidico gli esami di laboratorio più richiesti sono la colesterolemia totale
e frazionata, la trigliceridemia e l’elettroforesi di lipoproteine.

DIAGNOSI.
Aspetto del siero  ciascun tipo di iperlipidemia è caratterizzata da una variabile densità del siero,
nei casi più gravi può addirittura essere lattescente.

Colesterolo plasmatico  il campione di siero è mescolato con un reattivo contenente fosfati e

sottoposto all’azione di due enzimi: una idrolasi e un’ossidasi. Infine, l’intensità di colore viene
letta secondo lunghezze d’onda ed è proporzionale alla concentrazione del colesterolo del
campione (con un errore medio dell’8%.)

Trigliceridi totali  sono dosati con metodo enzimatico dopo un digiuno di 12-14 h; la tecnica
consiste in un’idrolisi enzimatica e una successiva misurazione a partire dal glicerolo liberato.

Il rischio cardiovascolare viene determinato sulla base di alcuni esami di laboratorio e

dell’anamnesi raccolta dal medico durante la visita.

Il profilo lipidico comprende: Colesterolo totale < 200 mg/dl Colesterolo LDL < 100 mg/dl*
Colesterolo HDL > 40 mg/dl Trigliceridi < 150 mg/dl

La glicemia è la concentrazione di glucosio nel siero di un individuo a digiuno, si aggira in un range

di 80-120 mg/dl.

Attenzione:

- Se si lasciano provette di sangue intero a temperatura ambiente, la glicemia si riduce per la

glicolisi cellulare, ma nella provetta viene aggiunto floruro di sodio la glicolisi si blocca;

- Non si deve fare il prelievo dove si infondono soluzioni;

- Il pasto ha profonda influenza sui valori glicemici.

Molte proteine plasmatiche sono modificate dai livelli di glucosio senza l’intervento di enzimi;
questo processo è chiamato glicazione (legame covalente tra un monosaccaride e una proteina.)
Tale reazione avviene in due fasi, una reversibile che conduce alla formazione di un’aldimina ed
una irreversible che porta alla formazione di una chetoammina.

Quindi, un incremento transitorio della glicemia può produrre una notevole quantità di aldimina;
se l’iperglicemia persiste, la molecola di Hb resterà “glicata” sino alla morte del globulo.

Per un buon monitoraggio del diabete è bene eseguire l’esame delle urine, funzionalità renale,
profilo lipidico completo, albumina glicata e peptide C per valutare la capacità secretoria residua
delle cellule beta del pancreas.

La bilirubinemia deriva dal catabolismo dell’eme, costituente fondamentale dell’emoglobina e

della mioglobina; la misura della bilirubinemia viene utilizzata come indice di funzionalità epatica.
Metabolismo ed escrezione  la bilirubina prodotta per emocateresi si lega all’albumina e
raggiunge il fegato per via ematica (bilirubina indiretta); nel fegato la bilirubina muta in un
composto idrosolubile e secernibile con la bile (bilirubina coniugata) grazie al legame con una o più
molecole di acido glucuronico; nel lume intestinale viene poi eliminata per una parte con le feci,
per la restante parte tramite le urine.

Il range nel quale dovrebbe aggirarsi la bilirubina sierica è 0.3-1 mg/100mL, quando i valori
superano i 2-2.5 mg/100mL compare l’ittero. L’iperbilirubinemia avviene a causa di emolisi,
distruzione di epatociti o patologie dei dotti biliari.

Gli elettroliti misurati più frequentemente sono Na, K, Cl, Mg… l’osmolarità corrisponde alla
concentrazione di particelle di soluto in una soluzione; il Na+ è il principale regolatore fisiologico,
di fatti piccole variazioni spostano in modo importante l’osmolarità e la sua concentrazione sierica

dipende dall’apporto dietetico e dall’eliminazione renale.

Iponatriemia  può verificarsi in caso di sudorazione estrema non accompagnata da adeguato

ripristino di sali minerali perduti. Iperidratazione.

Ipernatriemia  può essere dovuta ad un eccesso di sodio (causando ipervolemia), anche se la

causa più frequente è la disidratazione, l’ipovolemia rende più concentrato il sodio, nonostante la
quantità sia rimasta invariata. Più comune tra bambini e malati, o con stato mentale alterato
poiché dipendono dagli altri per l’approvvigionamento idrico.

Il potassio è invece il principale catione intracellulare ed è particolarmente importante nella

regolazione del potenziale di membrana.

Ipopotassiemia causata da vomito o diarrea protratti, abuso di diuretici, esercizio fisico intenso
o carenza di Mg.

Iperpotassiemiacausata da ustioni, necrosi tissutale, acidosi, disidratazione o insufficienza renale

cronica (causa più frequente)
Tramite analisi chimiche è anche possibile rilevare markers tumorali in modo da fornire diagnosi
precoci tramite screening.

La maggior parte dei marcatori tumorali è costituita da sostanze (per lo più proteine) elaborate sia
da cellule neoplastiche che da cellule normali nell’ambito del rapporto con il tumore; la variazione
è di tipo quantitativo. Possono essere trovati nel sangue, ma anche nelle urine, nelle feci, nello
stesso tessuto tumorale o in altri tessuti o liquidi organici di una certa percentuale di pazienti
neoplastici. Un esempio di marker è l’antigene CA15/3, spesso elevato nei carcinomi della
mammella e nel tumore del polmone. Uno dei markers più utilizzato per l’individuazione veloce di
tumore alla prostata è il PSA, che nonostante abbia una bassa sensibilità (bassi livelli di PSA non
escludono presenza di tumore) e bassa specificità (aumento moderato dell’antigene, può essere
legato a patologie non tumorali), i suoi livelli si innalzano molto precocemente.

Diagnosi della funzionalità renale ed esame delle feci

Il sistema urinario ha la funzione di filtro poiché elimina dal sangue e secerne cataboliti) come
urea, creatinina e prodotti finali della degradazione dell’Hb) tramite l’urina; ha una funzione
omeostatica ovvero regola l’equilibrio idrico, l’equilibrio acido-base, la PA ed ha una funzione
ormonale tramite la produzione di ormoni coinvolti in eritropoiesi, gluconeogenesi e metabolismo
del Ca++. L’unità funzionale dell’apparato urinario è il nefrone dove si realizzano 3 processi che
portano alla formazione dell’urina: la filtrazione glomerulare, il riassorbimento tubulare, la
secrezione tubulare e l’escrezione uretrale.

L’esame delle urine può dare informazioni sulla funzionalità renale, su infezioni o neoplasie legate
a rene e vescica, può dare informazioni sulla funzionalità di altri organi e su eventuali disturbi
metabolici come il diabete.

Sul campione raccolto si eseguono

- analisi fisiche  valutando colore, odore e aspetto, per esempio la formazione di schiuma
indica la presenza di proteine nel campione,

- analisi chimiche  si rileva la concentrazione urinaria e il pH delle urine (normalmente

intorno a 6), se quest’ultimo è >7 è indice di alcalosi metabolica o respiratoria, se <5 è
indice di acidosi metabolica o insufficienza renale cronica. Le proteine dovrebbero essere
assenti, o comunque in minime quantità; se vi sono valori superiori al normale (proteinuria)
sono la conseguenza di alterazione dei glomeruli o diminuita capacità dei tubuli di
riassorbire proteine. Le proteinurie possono essere pre-renali (da deficit di sovraccarico
ematico), renali o post- renali (da danni alle vie urinarie). L’albuminuria può essere indice
prognostico di nefropatia diabetica.

Il riscontro di sangue nelle urine può essere riconducibile a emoglobinuria (presenza di Hb

nelle urine) dovuta a emolisi intravascolare importante o ematuria (presenza di emazie
intatte nelle urine), di regola dovuta a sanguinamento delle vie urinarie o contaminazione
con mestruo.
 Parametri utili per la rilevazione di eventuali problemi sono i nitriti (ioni disciolti nelle urine
solo se vi è infezione batterica, poiché sono proprio i batteri a trasformare i nitrati in
nitriti), i leucociti (un aumento è indice di infezione alle vie urinarie o da tutt’altro canto di
mieloma multiplo o neoplasia prostatica), glicosuria o presenza di corpi chetonici (che
originano dall’incompleto catabolismo dei lipidi in assenza di zuccheri).

- Analisi del sedimento  in condizioni normali il sedimento è scarsissimo; ci si può trovare

in presenza di cristalli o cilindri. I cristalli dipendono principalmente da dieta o pH urinario,
possono essere di acido urico nel caso di reazione acida o di fosfato di ammonio nel caso di
reazione basica; la formazione di cilindri invece possono essere indice di stasi urinaria.

- antibiogramma  determina la sensibilità della specie batterica individuata agli antibiotici.

- accertamenti mirati  analisi ormonali, metaboliti di farmaci o sostanze tossiche

La creatinina è il risultato della degradazione della creatina a livello dei muscoli; la reazione, che
fornisce l’energia per la contrazione, comporta la formazione di piccole quantità di creatinina che
passa nel sangue e viene eliminata in modo molto efficiente dai reni. Anche questa misura è quindi
utilizzata come indice di funzionalità renale.

L’acido urico è il prodotto terminale del catabolismo purinico, se nelle urine raggiunge elevate
concentrazioni, precipita rapidamente sotto forma di cristalli determinando la formazione di
calcoli renali.

Il parametro utilizzato per misurare la quantità di sostanze escrete è la CLEARENCE RENALE. Nella
pratica clinica si ricorreva più spesso alla misura della clearance della creatinina, che è endogena,
ma presenta il limite di essere parzialmente secreta dalle cellule del tubulo renale.

La funzionaltà intestinale può essere monitorata mediante la valutazione di specifiche sostanze nel
sangue (ferro, vitamine, anticorpi...)

L’esame delle feci può essere molto utile in certe patologie del tratto gastrointestinale. Molto
spesso viene richiesta la coprocoltura per indagare sulle cause di una dissenteria.

Esame macroscopico  valutati: quantità (100-200 g/die), colore (bruno), forma, consistenza,
odore e pH (normalmente neutro)

Esame microscopico  rilevata l’eventuale presenza di sangue, muco, pus, fibre muscolari non
digerite, residui alimentari, parassiti. Se le perdite di sangue appartengono alle alte vie digerenti, il
sangue assume un colore nerastro (melena), poiché è stato digerito, se contrariamente appartiene
all’area del colon-retto acquisirà un colore rosso vivo.

La coprocoltura è un esame diagnostico, ma se associato all’antibiogramma può acquisire un fine

terapeutico; la coprocoltura standard prevede la ricerca di batteri tipicamente responsabili di
infezioni intestinali trasmesse attraverso il consumo di acqua o alimenti contaminati come la
salmonella, la Shigella o il Clostridium.