EMATOLOGIA

EMOPOIESI
Il termine emopoiesi si riferisce alla formazione e alla maturazione degli element
corpuscolat del sangue a partre dai loro precursori. La formazione delle cellule
ematche nell’adulto avviene esclusivamente nel midollo osseo.
I globuli rossi, i globuli bianchi e le piastrine derivano da un’unica cellula staminale
pluripotente. La cellula staminale pluripotente può procedere verso due direzioni
principali:
 La LINEA LINFOIDE da cui si avvia la linfopoiesi (linfocit B, T e NK).
 La LINEA MIELOIDE da cui si sviluppa la mielopoiesi (processo che porta alla
produzione di granulocit, monocit, megacariocit-piastrine, globuli rossi
maturi).

ERITROPOIESI
È il processo di formazione dei globuli rossi. L’eritropoiesi è stmolata da un fattore
ormonale, di natura glicoproteica, detto eritropoietna (EPO), per generare i
proeritroblast.

ESAME DEL SANGUE PERIFERICO

L’interpretazione dell’esame emocromocitometrico (emocromo) costtuisce un
momento importante dell’attività dell’ematologo.

Parametri emocromocitometrici tipici nell’adulto

Globuli rossi (RBC): M (4-6 milioni x μL) F (4-5,5 milioni x μL)
Emoglobina: M (14-17,5 g/dl) F (12-15 g/dl)
Hct (Ematocrito): M (42-50) F (35-45) %
MCV (80-95)
Retcolocit (RET): 0,5 – 2 %
Piastrine (PLT): 150.000 – 400.000
Globuli bianchi (WBC): 4.500 – 8.500
Formula leucocitaria: Neutrofili 45-60% - Linfocit 30-45% - Monocit 2-10% - Eosinofili 2-5% -
Basofili <1%

ANEMIE
L’anemia è definita dalla diminuzione del patrimonio emoglobinico totale
dell’organismo; poiché l’emoglobina è contenuta nelle emazie, si ha anemia quando
è diminuita la massa eritrocitaria. Per la valutazione si tene conto della
concentrazione di Hb e della quota di volume ematco occupato dagli eritrocit (Hct).
Non è significatvo il numero dei globuli rossi che, in alcune forma di anemia, come
la talassemia minor, possono presentare un numero normale o anche aumentato.
I meccanismi responsabili possono essere diversi:

- Anemia per diminuita produzione di emoglobina (da distruzione o alterazione

funzionale delle cellule staminali, da cui insufficiente produzione di globuli rossi), da
distruzione dei precursori nel midollo con eritropoiesi inefficace, da difettosa sintesi
della globina o dell’eme;

- Anemia per riduzione del tempo di sopravvivenza dei globuli rossi: da perdita
secondaria ad emorragie acute o croniche, da distruzione ad opera di un
meccanismo emolitco.

In base ai valori di volume corpuscolare medio (MCV), contenuto corpuscolare

medio di emoglobina (MCH) e intensità di colorazione si costruisce la classificazione
morfologica delle anemie:

 Anemia ipocromica microcitica: anemia sideropenica, anemia sideroblastca,

talassemie.
 Anemia normocitica: anemia aplastca.
 Anemia macrocitica: anemia megaloblastca (da carenza di vitamina B12 o
acido folico).

SINTOMATOLOGIA → Ogni tpo di anemia ha caratteristche peculiari ma la

sintomatologia generale, secondaria all’ipossia e all’esaltata funzione di compenso
cardiocircolatorio, è comune a tutte le forme di anemia. Il sintomo più comune
riferito dal paziente, che è il solo presente nella maggioranza dei casi, è l’astenia,
soprattutto sotto sforzo. Il segno più tpico dell’ipossia tssutale è il pallore cutaneo e
mucoso che va esplorato in determinate sedi quali il palmo della mano, il padiglione
auricolare, la mucosa dell’interno delle labbra, la congiuntva palpebrale. I capelli
sono opachi e fragili. L’esaltata funzione di compenso cardiocircolatorio ha come
sintomi iniziali la dispnea da sforzo e la palpitazione; l’esame obiettivo rivela polso
frequente, tachicardia. Con l’aggravarsi dell’anemia si arriva ad una situazione di
scompenso di circolo ad alta gettata, con ortopnea e dispnea a risposo,
cardiomegalia, edemi important e talvolta ascite. L’ipossia renale determina
un’aumentata secrezione di EPO.

ANEMIA APLASTICA
L'anemia aplastca è una malattia del midollo osseo che provoca pancitopenia, cioè
una riduzione numerica di tutte le cellule del sangue. In presenza di anemia aplastca
si assiste quindi ad un calo simultaneo del numero di globuli rossi (anemia), globuli
bianchi (leucopenia) e piastrine (trombocitopenia). Tale riduzione consegue al calo
generalizzato del numero di cellule staminali ematopoietche e della loro capacità di
generare gli element maturi del sangue.
L’anemia aplastca può essere distnta in acquisita e costtuzionale (idiopatca). La
forma idiopatca è così denominata perché non si è trovato uno specifico agente
eziologico responsabile.
 ANEMIA ACQUISITA
o L’anemia aplastca da farmaci ha meccanismi e modi di insorgenza
distnt. Nel caso di farmaci chemioterapici l’effetto mielosopressivo è
prevedibile e dose-dipendente; essi danneggiano le cellule bloccandone
la replicazione.
o Compost chimici e tossine: la maggior parte dei compost chimici in
grado di provocare anemia aplastca contene benzolo, presente in
parecchi solvent, derivat dal carbone e prodotti del petrolio.
o Radiazioni: il danno indotto dalle radiazioni è a carico della replicazione
del DNA, per cui le cellule staminali si dividono a vuoto, consumandosi;
non si ha quindi un’azione lesiva diretta, ma un esaurimento.
 L’ANEMIA COSTITUZIONALE
o Indica una malattia congenita o familiare, cioè una predisposizione al
deficit midollare.

SINTOMATOLOGIA → I sintomi derivano dalla grave anemia associata a

trombocitopenia (petecchie, gengivorragie, epistassi, ematuria e melena), e
leucopenia (maggiore rischio infezioni).

ESAMI DI LABORATORIO → anemia normocromica normocitca, leucopenia,

granulocitopenia e monocitopenia, piastrinopenia. Sideremia elevata.

ANEMIE MEGALOBLASTICHE
Viene definita megaloblastca un’anemia caratterizzata da presenza di eritroblast 1
anomali, detti megaloblast, nel midollo. Essa è determinata da un difetto nella
sintesi di DNA conseguente a carenza di vitamina B12 e/o folat.
L’alterazione biochimica che ne sta alla base (difettosa sintesi di DNA) influenza tutte
le cellule provviste di elevata attività proliferatva, tra le quali i precursori
ematopoietci hanno un posto prominente. In linea teorica una carenza può
determinarsi per: insufficiente introduzione, per ridotto apporto con la dieta;
malassorbimento; aumentato fabbisogno, per aumento delle richieste in situazioni
fisiologiche e patologiche; inadeguata utlizzazione.

1
Cellule progenitrici dei globuli rossi.
Un esempio è dato dall’anemia perniciosa, una anemia megaloblastca che si
accompagna a gastrite cronica atrofica, con secrezione di fattore intrinseco ridotta o
assente e malassorbimento di vitamina B12.
Nell’anemia megaloblastca la sintesi di RNA avviene normalmente, mentre il
processo di sintesi del DNA, che precede ogni divisione mitotca, avviene con
difficoltà; l’intervallo di tempo che passa tra una replicazione cellulare e l’altra, per le
cellule in rapida replicazione, è allungato; si ha quindi una produzione normale di
RNA ed una maggiore quanttà di DNA nel nucleo. Queste cellule (megaloblast)
appariranno più grosse, sia a livello del nucleo che del citoplasma. Cosi mentre negli
eritroblast normali (normoblast) il nucleo tende a rimpicciolirsi con l’evoluzione
verso la cellula matura, nei megaloblast il nucleo è grosso.

CLINICA → I sintomi che portano il paziente dal medico sono di tpo aspecifico,
comuni alle altre forme di anemia. Il paziente accusa astenia ingravescente,
sonnolenza, aumentata sensibilità al freddo, rallentamento della digestone.
Solitamente nel caso di deficit di vitamina B12 si potrà avere parestesia a mani e
piedi, difficoltà a mantenere la stazione eretta e alla deambulazione. L’esame
obiettivo mette in evidenza cute pallida con sfumature giallastre, la lingua appare
arrossata e lucida e ha perso il normale aspetto vellutato perché le papille sono
spianate per difetto di rigenerazione cellulare.

ESAMI DI LABORATORIO → l’esame emocromocitometrico dimostra una

diminuzione del contenuto di emoglobina di enttà minore rispetto alla diminuzione
dei globuli rossi, una diminuzione del valore di ematocrito, un aumento del volume
corpuscolare medio (MCV). Solitamente i globuli rossi sono più grandi e quindi
contengono più emoglobina, ma la sua concentrazione per ogni unità di volume del
globulo rosso è normale. Si ha anemia perché è notevolmente diminuito il numero
dei globuli rossi. Modesta granulocitopenia e piastrinopenia.

ANEMIE SIDEROPENICHE
L’anemia sideropenica si manifesta quando la disponibilità di ferro nell’organismo è
insufficiente per una adeguata sintesi di emoglobina. La sua caratteristca distntva è
perciò la diminuzione del contenuto corpuscolare medio di emoglobina che si
accompagna ad una riduzione del volume medio dei globuli rossi (microcitosi).

Il ferro è l’elemento essenziale per il trasporto di ossigeno, il metabolismo ossidatvo

e la proliferazione cellulare. Il ferro dell’organismo è distribuito in tre compartment:
 1) Funzionale: rappresentato dall’emoglobina, dalla mioglobina (10%) e da
enzimi (in minima quanttà).
2) Di deposito: presente come ferritna ed emosiderina, soprattutto nel fegato e
nel sistema retcolo-endoteliale (milza e midollo osseo).
3) Di trasporto: legato alla transferrina.

METABOLISMO DEL FERRO → Il mantenimento dell’omeostasi del ferro è assicurato

dalla regolazione dell’assorbimento intestnale, che è incrementato per le esigenze
dell’eritropoiesi e ridotto quando i deposit di ferro sono abbondant. Le cellule della
mucosa duodenale e digiunale presentano sulla superficie luminale il trasportatore
di ferro DMT1, che cooperando con una ferro-reduttasi trasforma il ferro dallo stato
ferrico a quello ferroso. Una volta nella cellula intestnale, il ferro va incontro a
destnazioni diverse a seconda della necessità:
 Una quota viene esportata ed entra in circolo legandosi alla transferrina
circolante.
 Una parte viene depositata nelle cellule della mucosa sottoforma di ferritna.
 Un’altra quota viene direttamente utlizzata per le esigenze delle cellule
epiteliali intestnali.
Il ferro trasportato nel circolo sanguigno viene impiegato in gran parte per
l’eritropoiesi, mentre spetta al sistema retcolo-endoteliale (macrofagi del midollo,
della milza e del fegato) fagocitare le emazie al termine del loro ciclo vitale,
recuperare il ferro e ritrasmetterlo nuovamente agli eritroblast attraverso due vie:
o la transferrina (la quota maggiore)
o e il meccanismo mediato direttamente dai macrofagi che trasportano il ferro
agli eritroblast (la quota minore).

EZIOPATOGENESI E FISIOPATOLOGIA → Uno stato di carenza di ferro può essere

determinato da: apporto inadeguato, aumentato fabbisogno, assorbimento
inadeguato, perdita protratta di ferro. Il termine SIDEROPENIA è impiegato per
definire una condizione nella quale tutto il contenuto in ferro dell’organismo è
ridotto, senza alcuna menzione delle cause. Dal momento che le riserve di ferro
possono esaurirsi prima che si manifest una riduzione dell’eritropoiesi, ecco che
l’anemia è uno stadio tardivo della sideropenia. Una volta sviluppatasi la sideropenia,
col passare dei mesi compare una microcitosi, questo perché nella maturazione della
serie eritrocitaria la duplicazione procede fino a quando il contenuto di Hb non abbia
raggiunto una certa quanttà. Se vi è carenza di ferro la duplicazione procede
ugualmente ma con perdita di massa cellulare ed immissione nel torrente
circolatorio di eritrocit più piccoli. Si tratta però di una microcitemia che
inizialmente interessa solo una minoranza delle cellule e almeno in questa fase non
si accompagna ad una diminuzione significatva del volume corpuscolare medio
(MCV), diminuzione che, viceversa, compare quando la sideropenia perdura ormai
da lungo tempo. Si ha inoltre una diffusa riduzione della concentrazione
emoglobinica. Il rene però risponde a questa ipossigenazione secernendo EPO, che a
sua volta stmola il midollo. Si tratta di un compenso apparente: in realtà le emazie in
via di maturazione che hanno difficoltà a fabbricare ed incorporare l’Hb nel loro
citoplasma sono anche più fragili e più difficilmente arrivano a completa
maturazione. E infatti una quota di globuli rossi può morire nel midollo stesso
(eritropoiesi inefficace), rendendo vano il compenso dovuto ad un’aumentata
produzione numerica degli element della serie rossa. In linea teorica non ci
dovrebbero essere modificazioni a carico degli altri stpit cellulari (WBC e PLT) ma
non è raro il riscontro di granulocitopenia e trombocitosi.

ESAMI DI LABORATORIO → anemia microcitca, Hct e Hb inferiori alla norma. L’Hb

può assumere valori molto bassi ma solitamente ci si mantene intorno agli 8 g/dl.
Emazie di grandezza differente (anisocitosi). Transferrina aumentata (perché
l’organismo pensa che il difetto sia nel trasporto e non nell’assorbimento), sideremia
e ferritna diminuite. Talvolta granulocitopenia e piastrinosi.

ANEMIA SIDEROBLASTICA
Le anemie sideroblastche sono un gruppo eterogeneo di disordini caratterizzat dalla
presenza di eccessiva quanttà di ferro nei mitocondri dei normoblast. Esistono due
diverse forme di anemia sideroblastca: una forma acquisita ed una ereditaria
(anomalia legata al cromosoma X); la prima può osservarsi in associazione con
grande varietà di farmaci, di infiammazioni croniche, di neoplasie.
Questo tpo di anemie si caratterizza per una difficoltosa sintesi di Hb, in quanto il
ferro che viene normalmente assunto dagli eritroblast, a causa di partcolari
alterazioni enzimatche, non viene regolarmente incorporato nelle molecole di
emoglobina e si deposita all’interno degli eritroblast. L’anemia si presenta spesso
con gli stessi caratteri dell’anemia sideropenica, con ipocromia e microcitosi.

DIAGNOSI DI LABORATORIO → La sideremia è elevata, la transferrinemia bassa.

TALASSEMIE
Le talassemie sono un gruppo di anemie ereditarie caratterizzate da una ridotta o
abolita produzione di una o più catene peptdiche che costtuiscono la porzione
globinica dell’Hb.
La porzione proteica della molecola emoglobinica è formata da quattro catene
peptdiche a due a due uguali. Nell’adulto la maggior parte dell’Hb comprende due
catene alfa e due catene beta. Le talassemie dipendono da una anomalia di uno o
più geni che codificano le catene peptdiche della globina, anomalia tale da abolirne
del tutto o ridurne la produzione. Si hanno quindi difetti a carico dei geni codificant
le catene alfa, α-talassemia, e dei geni codificant le catene beta, β-talassemia.
Nell’α-talassemia si ha un eccesso di catene beta, mentre nella β-talassemia si ha un
eccesso relatvo di catene alfa. Si forma una emoglobina altamente instabile. Così
queste catene tendono ad aggregarsi e a precipitare. Gli effetti sono: eccessiva
liberazione di radicali liberi che causano un aumento della rigidità dell’emazia, una
inibizione della proliferazione delle cellule eritroidi con blocco in fase G1 e morte in
situ, distorsione dell’emazia. La fisiopatologia ha come punto centrale l’anemia,
dovuta a prematura mortalità intramidollare degli eritroblast, e minor volume delle
emazie (microcitosi).

SINDROMI MIELOPROLIFERATIVE CRONICHE (LMC)

Le sindromi mieloproliferatve croniche sono malattie clonali originate da una cellula
staminale emopoietca pluripotente. Come dice il nome, in queste malattie si ha una
crescita eccessiva delle cellule ematche. Quindi possiamo avere una malattia che
genera troppi globuli rossi o policitemia, una malattia che genera troppi globuli
bianchi, o leucemia e una malattia che genera troppe piastrine o trombocitemia.

La LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (LMC) è una sindrome mieloproliferatva originata

dall’espansione clonale di una cellula progenitrice emopoietca pluripotente, ma
ancora con capacità proliferatve e differenziatve. L’espansione riguarda in primo
luogo la serie granulocitaria, con accumulo di element mieloidi sia nel sangue che
nel midollo, ma può interessare anche la serie megacariocitaria e dare trombocitosi
importante: in quest casi è importante la conoscenza del marcatore caratteristco
della LMC, il cromosoma Philadelfia.
Il cromosoma Ph è il risultato della traslocazione del gene Abelson (ABL)
dal cromosoma 9 ad una regione del cromosoma 22 denominata BCR (breakpoint
cluster region) con la formazione di un gene chimera BCR/ABL.
Tale difetto cromosomico è presente in circa il 95% dei pazient con LMC.
La proteina di fusione risultante dalla traslocazione (p210), ha un’attività
antapoptotca superiore a quella normale e determina un’immortalizzazione della
cellula e una malattia da accumulo.
In circa i 2/3 dei pazient la malattia viene diagnostcata casualmente con
l’emocromo. La maggior parte dei sintomi e dei segni clinici della malattia sono
iperleucocitosi, splenomegalia, sintomi catabolici. Nei casi di leucocitosi spiccata
con valori di globuli bianchi superiori a 400.000 si possono avere segni e sintomi da
iperviscosità e rallentamento del circolo nei vari distretti. Ne risultano sintomi
neurologici e cerebrali (parestesie, vertgini e disturbi del sensorio fino al coma),
oculari (diplopia, edema della pupilla), polmonari (tosse, dispnea, cianosi). Nei casi
di splenomegalia vi possono essere dolori addominali da compressione della milza
sugli organi limitrofi. L’iperuricemia può dar luogo a manifestazioni gottose e
l’ipercatabolismo a sintomi di anoressia, perdita di peso, sudorazione e febbre.

DIAGNOSI → Il primo sospetto diagnostco viene dall’esame dell’emocromo e dalla

formula leucocitaria. In più della metà dei casi si ha una conta dei leucocit ≥ 100.000
con eosinofilia, basofilia e anemia variabili.
In circa 1/3 dei casi si ha trombocitosi, raramente trombocitopenia. Si osserva la
presenza allo striscio di sangue periferico di tutta la gamma dei precursori con
prevalenza di promielocit e mielocit. Si hanno anche alterazioni morfologiche della
piastrine (piastrine gigant) e dei globuli rossi (aniso-poichilocitosi). L’aspirato
midollare e la biopsia osteomidollare mostrano la caratteristca espansione della
componente mieloide proliferante (mieloblast e promielocit).
L’indagine citogenetca sul sangue midollare deve confermare la presenza del
cromosoma Philadelphia e la traslocazione t(9;22) o il riarrangiamento BCR/ABL e
della proteina p210.

DECORSO → Si tratta di una malattia evolutva. Il decorso è contrassegnato da tre

fasi ben distnte:
 Fase cronica, stabile e oligosintomatca.
 Fase accelerata, che avviene dopo un periodo di 3-5 anni, con un
peggioramento dei parametri clinici ed ematologici.
 Fase blastica, dovuta alla trasformazione in leucemia acuta.

TERAPIA → Interferone α e chemioterapia ad alte dosi. La terapia farmacologica non

è in grado di eradicare la malattia, ma, nella migliore delle ipotesi, di ritardare
l’insorgenza della crisi blastca. L’unico intervento terapeutco radicale è
rappresentato dal trapianto di cellule staminali emopoietche allogeniche.

LEUCEMIE ACUTE (LA)

Le leucemie acute (LA) sono malattie neoplastche delle cellule staminali
emopoietche, che sono incapaci di normale differenziazione e maturazione.
In queste forme neoplastche, si assiste ad un accumulo di cellule immature
(indifferenziate “blast”) a livello del midollo osseo e del sangue periferico.
La crescita neoplastca è dovuta a resistenza all’apoptosi e un ciclo cellulare
generalmente più lento della controparte normale. E’ grazie a questa discrepanza tra
i due cicli cellulari, normale e neoplastco, che il midollo osseo si ripopola più
rapidamente con precursori emopoietci normali dopo la chemioterapia.
Le leucemie acute possono essere primarie e secondarie. Queste ultme insorgono in
pazient sottopost a fattori leucemogeni not: radiazioni, farmaci, agent chimici,
sindromi mielodisplastche, fattori ereditari o genetci.
Le leucemie acute, di solito, si manifestano con anemia, neutropenia e
piastrinopenia con sintomi clinici corrispondent come astenia, infezioni, emorragie
cutanee e mucose.
 LEUCEMIE ACUTE MIELOIDI: origine da cellula staminale pluripotente, più
frequente nell’età adulta. Può presentarsi con segni di infiltrazione cutanea e
mucosa. Sono quasi sempre present i sintomi di ipercatabolismo come
febbre, astenia, anoressia, perdita di peso, dolori osseei da espansione
midollare.
 LEUCEMIE ACUTE LINFOIDI: origine da progenitore B o T linfocitario, più
raramente da cellula staminale pluripotente. Incidenza maggiore in età
pediatrica, più rara nell’adulto. Alta tendenza alla diffusione, può manifestarsi
con adenomegalia ed epatosplenomegalia, impegno mediastnico, infiltrazione
meningea e testcolare.

ESAMI DI LABORATORIO → Presenza di anemia e piastrinopenia, leucocitosi, ma

non è infrequente la presenza di leucopenia. Lo striscio di sangue periferico mette in
evidenza un numero variabile di blast e scarse forme granulocitarie mature.
L’aspirato midollare mostra una quota di blast midollari ≥ 30% della quota non
eritroide. Esami strumentali quali radiografia del torace, ecografia addominale,
permettono di definire l’estensione della malattia extramidollare.

SINDROMI MIELODISPLASTICHE (o MIELODISPLASIE)

Sono un gruppo di malattie clonali delle cellule staminali emopoietche (CSE)
caratterizzate da:
 Alterazioni morfologiche.
 Emopoiesi inefficace.
 Un alto rischio di trasformazione in leucemia mieloide acuta.
Sono considerate forme pre-leucemiche, data l’alta percentuale di pazient che
vanno incontro a leucemia acuta. La classificazione universalmente accettata è
quella FAB che si basa sulla quota di blast nell’aspirato midollare e nel sangue
periferico. Tutte le condizioni con blast midollari ≥ 30% sono da definirsi LMA
(leucemia mieloide acuta); tutte quelle con blast midollari <30% sono
mielodisplasie.
Che le mielodisplasie siano delle sindromi pre-leucemiche è dimostrato dal dato
clinico dell’alta percentuale di pazient che sviluppano una leucemia acuta dopo un
certo numero di mesi o anni dalla diagnosi di SMD, dal dato epidemiologico che
numerosi fattori di rischio che predispongono alla LMA sono present nella storia
clinica dei pazient con SMD, dalla presenza di alterazioni citogenetche in comune
con le leucemie acute, principalmente mieloidi.
Analogamente a quanto accade nelle leucemie acute, le SMD possono essere
primarie e secondarie, ovvero associate agli stessi fattori leucemogeni ambientali e
genetci considerat per le leucemie acute. La caratteristca essenziale delle SMD è
l’emopoiesi inefficace, ovvero la asincronia tra proliferazione e differenziazione. Da
qui la morte prematura, verosimilmente dovuta ad una accelerata apoptosi, dei
precursori emopoietci nel midollo osseo ancora prima di raggiungere il sangue
periferico.
Il paziente può essere asintomatco alla diagnosi, che spesso avviene per caso in
occasione di esami di controllo: vi può essere una lieve anemia o una lieve
leucopenia e piastrinopenia. Col passare del tempo, pur rimanendo invariat i blast
midollari, può accentuarsi la citopenia2 e insorgono i sintomi dell’anemia, della
leucopenia, della piastrinopenia.

DISORDINI LINFOPROLIFERATIVI: I LINFOMI

Con il termine di malattie linfoproliferatve si intende, in senso stretto, un gruppo di
condizioni morbose derivate dalla trasformazione neoplastca di un clone linfocitario.
I linfomi sono un gruppo eterogeneo di tumori maligni che coinvolgono i linfonodi e
l'apparato linfo-ghiandolare in genere, comprendente anche linfocit B, linfocit T e
relatvi precursori. Una distnzione preliminare è quella tra:
 Linfoma di Hodgkin.
 Linfomi non Hodgkin.

Il linfoma di Hodgkin si caratterizza per la presenza, nelle lesioni elementari, di

cellule tpiche che sono dette di Reed-Sternberg e la coesistenza di altri element
cellulari che possono essere considerat ‘‘reattivi’’ (linfocit, plasmacellule, macrofagi,
granulocit eosinofili). Le cellule di Reed-Sternberg sono gli element neoplastci veri
e propri.

Molto più complicato è il problema della classificazione dei linfomi non Hodgkin. La
prima, più elementare, classificazione, distngueva due forme: il linfosarcoma e il
reticolosarcoma, intendendo che nella prima l’elemento proliferante fosse di

2
La Citopenia, è la riduzione del numero di un determinato gruppo di cellule del sangue, che può prendere varie
forme:
 Anemia: basso numero di globuli rossi.
 Leucopenia: riduzione dei globuli bianchi; detta anche o neutropenia, poiché i neutrofili, che costtuiscono
almeno la metà dei globuli bianchi, sono quasi sempre coinvolt nelle leucopenie.
 Trombocitopenia: riduzione delle piastrine.
 Granulocitopenia: riduzione del numero di granulocit.
 Pancitopenia: riduzione di globuli rossi, bianchi e piastrine.
derivazione linfocitaria e nella seconda di derivazione istocitca (gli istocit sono i
macrofagi tssutali e sono un’importante componente del sistema retcolo-
endoteliale: onde il nome di retcolosarcoma).
Nel 1966 fu proposta una classificazione basata su due parametri morfologici:
o L’aspetto generale del tumore (nodulare o diffuso).
o La supposta derivazione delle cellule, linfocitca o istocitca, e le dimensioni
delle cellule: grandi con prognosi peggiore, e piccole con prognosi migliore; le
cellule grandi sono ‘‘poco differenziate’’ e le piccole ‘‘ben differenziate’’.

La diffusione nell’organismo dei linfomi può essere molto variabile. Essi possono
essere localizzat in una sola sede anatomica (il che deve avvenire di norma in fase
iniziale, essendo la loro origine monocentrica) o in più sedi, dato che gli element
neoplastci hanno la tendenza a propagarsi lungo il tragitto della circolazione
linfocitaria, per via solo linfatca, o per via linfatca ed ematca (il che comporta il
coinvolgimento di parecchie sedi anatomiche, anche distant tra loro).

MALATTIA DI HODGKIN
La malattia di Hodgkin (o linfogranuloma maligno) è una forma partcolare di linfoma
caratterizzata dal fatto che nelle sue lesioni gli element cellulari patologici sono
frammist a cellule normali di altro tpo alle quali può essere attribuito un significato
reattivo.
L’elemento neoplastco tpico è una cellula che viene indicata con l’eponimo di Reed-
Sternberg. Si tratta di una cellula di grandi dimensioni, con citoplasma
frequentemente vacuolato e nucleo unico o multplo.
Le cellule appartengono in oltre il 98% dei casi alla linea dei linfocit B. In solo il 2%
dei casi si è dimostrata l’origine T linfocitaria delle cellule di RS.
Esistono sospetti per un ruolo del virus di EB nell’induzione della comparsa di cellule
di RS. Proteine, RNA e DNA appartenent al virus di EB sono stat dimostrat nei
tessut coinvolt nella malattia di Hodgkin e nelle stesse cellule di RS.
Per quanto riguarda le modalità di disseminazione, le cellule di RS, attraverso il dotto
toracico, hanno accesso al circolo generale e possono colonizzare anche parenchimi
sprovvist di vasi linfatci afferent.

CLINICA → Ha due modalità di presentazione. In alcuni casi si ha la casuale

constatazione di tumefazioni linfonodali (spesso latero-cervicali) in un paziente che
per il resto è asintomatco. In altri casi, il quadro clinico è dominato da quei sintomi e
segni costtuzionali che sono propri della categoria B dei linfomi e più in partcolare
della febbre. Nel 90% dei casi sono interessat i linfonodi superficiali, ma avremo
anche adenopata mediastnica di grandi dimensioni. L’interessamento dei linfonodi
polmonari si ha in circa il 20% dei casi che presentano adenopata mediastnica. Una
delle complicanze principali è l’ostruzione della vena cava superiore, compressione
della trachea e dei bronchi ed ostruzione esofagea con disfagia e rigurgito. Potremo
avere anche un interessamento dei linfonodi retroperitoneali ed intraddominali.

Stadiazione dei linfomi

1. Stadio I: un unico distretto linfonodale interessato;
2. Stadio II: due o più distretti linfonodali interessat situat solo sopra il diaframma (collo,
ascelle, torace) o solo sotto il diaframma (addome, zona pelvica, inguine);
3. Stadio III: interessamento di linfonodi sia sopra sia sotto il diaframma;
4. Stadio IV: malattia diffusa a linfonodi e ad altri organi extra-linfatci (es. fegato, milza,
polmoni, midollo osseo).
A tali definizioni si accompagnano le lettere “A” in assenza di sintomi sistemici o “B” in presenza di
sintomi sistemici. Con sintomi sistemici si intende la presenza di uno o più dei seguent sintomi:
febbre, prurito, calo di peso, sudorazione notturna profusa.

ESAMI DI LALBORATORIO → Radiografia del torace. Esami ematologici: anemia

molto frequente soprattutto di tpo ipocromico microcitico iposideremico con
transferrinemia elevata o talvolta bassa. A carico della serie bianca può aversi
leucocitosi con neutrofilia ed eosinofilia. I linfociti, di solito normali di numero nelle
fasi precoci, diminuiscono in fase avanzata. Le piastrine sono numericamente
normali o lievemente aumentate.

LINFOMI NON HODGKIN

L’incidenza di questo tpo di linfomi è circa doppia rispetto a quella del linfoma di
Hodgkin.
L’eziologia dei linfomi non Hodgkin non è nota. Il riscontro di focolai di aggregazione
familiare, sia pure rari, ha fatto supporre l’esistenza di virus leucemogeni lent però la
dimostrazione sicura di un virus leucemogeno è limitata al retrovirus della leucemia
umana a cellule T, responsabile del linfoma a cellule T concentrato in partcolari zone
geografiche.
Un discorso a parte merita il linfoma di Burkitt per quanto riguarda la forma
endemica di alcune zone dell’Africa tropicale e della Nuova Guinea. Nella forma
africana si è dimostrata una forte associazione tra virus di EB e linfoma di Burkitt,
con la dimostrazione di antcorpi antEBV nel siero dei pazient.
Nei pazient con linfoma non Hodgkin vi è aumentato rischio di insorgenza di
carcinoma polmonare, carcinoma della cute, leucemia acuta non linfatca. A
differenza della malattia di Hodgkin, hanno notevole capacità di diffusione per via
linfatca ed ematca e restano solo per un tempo limitato allo stadio di malattia
localizzata.

CLINICA → I sintomi costtuzionali quali febbre, dimagrimento, sudorazione, sono

piuttosto rari. I linfomi non Hodgkin esordiscono in sede linfonodale classica in circa
il 66% dei casi, per il rimanente hanno sede di partenza extranodale. I linfonodi
interessat dalla malattia hanno dimensione variabile, da una nocciola fino a masse
di notevole grandezza. La splenomegalia è abbastanza frequente. Le sedi extranodali
sono più frequentemente all’anello di Waldeyer.
In una buona parte dei casi si ha compromissione contgua dei linfonodi cervicali.
Una buona parte dei pazient si presenta all’inizio già con una contemporanea
compromissione gastrica.

ESAMI DI LABORATORIO → Aumento della VES e delle alfa2-globuline meno

spiccate che nella malattia di Hodgkin.
Nell’elettroforesi delle proteine del siero si può notare ipo-gamma-globulinemia e
aumento della concentrazione di beta2-microglobulina.

DISCRASIE PLASMACELLULARI – MIELOMA MULTIPLO

Il mieloma multplo è un tumore maligno che colpisce le plasmacellule. Si sviluppa
generalmente in persone di età superiore ai 50 anni ed è spesso accompagnato da
dolore, fratture e distruzione ossea.
Il mieloma multplo si localizza nel midollo osseo che può essere più o meno
sosttuito.
Le plasmacellule appartengono al normale sistema immunitario, in partcolare sono
il risultato della maturazione dei linfocit B; quest ultmi sono responsabili della
produzione di antcorpi (detti anche immunoglobuline), che ci proteggono dalle
infezioni. Nella maggior parte dei casi di mieloma multplo, la mutazione tumorale
induce la plasmacellula mielomatosa a produrre ingent quanttà di
un'immunoglobulina nota come componente monoclonale (detta anche
"paraproteina", "componente M" o "M-protein", dove "M" sta per monoclonale).
Il MM si localizza più o meno diffusamente nel midollo osseo, tuttavia può
coinvolgere virtualmente qualsiasi sede corporea (fegato, milza, polmoni, cute,
sangue periferico), soprattutto nelle fasi avanzate della malattia.

FISIOPATOLOGIA → Le manifestazioni cliniche del MM sono ricondotte a due

element della malattia quali la massa tumorale e la capacità della cellula neoplastca
di secernere immunoglobuline in eccesso e altre sostanze ad elevata attività
biologica. Le conseguenze sono: la sosttuzione del midollo emopoietco normale da
parte delle plasmacellule e l’inibizione dell’emopoiesi.
CLINICA → Attualmente la situazione più frequente è quella di un paziente
asintomatco che viene riconosciuto affetto da MM a seguito di accertament
diagnostci condotti per altre ragioni. Quando la malattia diviene o risulta
sintomatca le manifestazioni cliniche possono essere a carico dell’apparato
scheletrico, delle vie urinarie o rendersi evident per la tendenza alle infezioni,
sanguinament o danni neurologici.
o Apparato scheletrico: costante nel MM, il quadro clinico si caratterizza per la
presenza del sintomo dolore che può essere diffuso o localizzato in presenza di
osteoporosi e/o lesioni osteolitche.
o Anemia: altro sintomo frequente che si manifesta con astenia.
o Ipercalcemia: si presenta con disturbi a carico del SN e irritabilità, sonnolenza,
rallentamento del sensorio, fino al coma; ma anche sul tratto gastroenterico
con stpsi, nausea e vomito.
o Danno renale.
o Predisposizione alle infezioni: per la soppressione delle immunoglobuline
policlonali o più in generale per un deficit immunitario che coinvolge anche la
funzione macrofagica e granulocitca.

ESAMI DI LABORATORIO → L'esame diagnostco che può far sospettare il mieloma

multplo è l'elettroforesi delle sieroproteine nel quale compare un picco
monoclonale delle Gamma-globuline dovuto alla produzione di antcorpi
monospecifici che derivano dai cloni della plasmacellula che ha subito la mutazione.
Nel sospetto di MM l’esame del midollo osseo è indispensabile per la diagnosi. La
presenza di quote di plasmacellule superiore al 10% (criterio minore) costtuisce un
indice significatvo ma non sufficiente per la diagnosi. Emocromo: anemia
normocitca normocromica, leucocit e formula leucocitaria normale. Ipercalcemia.
Radiografia per la valutazione del danno osseo completata con l’ausilio di TAC e della
RMN.

PIASTRINOPENIE
La piastrinopenia viene definita come la presenza di un numero di piastrine
abnormemente basso; essa rappresenta la causa più comune di sanguinamento e
poiché l’organismo è in grado di tollerare una diminuzione anche spiccata del
numero di piastrine, fatti emorragici si osservano per lo più quando esse sono
inferiori a 50.000; non è tuttavia raro trovare pazient con valori di piastrine anche
molto più bassi, del tutto asintomatci. I processi responsabili di una piastrinopenia
sono 4: difetto di produzione, difetto di maturazione, alterata distribuzione,
accelerata distruzione.
o Difetto di produzione: di comune riscontro in corso di anemia aplastca.
o Difetto di maturazione: caratteristco di alcune anemie megaloblast che.
o Alterata distribuzione di frequente associata ad ipersplenismo.
o Accelerata distruzione.

Porpora trombocitopenica idiopatica (Sindrome di Werlhof)

Si intende una riduzione del n. di piastrine circolant in assenza di un fattore
eziologico noto. La presenza di un numero normale o aumentato di megacariocit nel
midollo è considerato un criterio diagnostco aggiuntvo. La PTI colpisce soprattutto i
bambini e i giovani adult, in quest ultmi con una leggera prevalenza per i soggetti di
sesso femminile. E’ una malattia causata dalla produzione di autoantcorpi
(soprattutto IgG) diretti contro gli antgeni di membrana piastrinici.

CLINICA → nella PTI acuta la comparsa di disturbi è solitamente improvvisa e

nell’80% dei casi gli episodi emorragici sono precedut da quadri infettivi. La PTI
cronica presenta esordio lento ed insidioso. In entrambe le forme può esserci al
momento dell’esordio febbricola e nel 10% dei casi modica splenomegalia.
Manifestazioni cutanee: petecchie (emorragie puntformi) o più estese sottoforma di
stravasi emorragici più o meno grandi (ecchimosi); quando viene interessato il
sottocute si avrà uno stravaso ematco di varia grandezza (ematoma).
Emorragie mucose: epistassi e gengivorragie.
Emorragie uterine: menometrorragia; ematuria prevalentemente a carico di
bacinetto renale, uretere o vescica.

ESAMI DI LABORATORIO → Esami ematologici generali: il n. delle piastrine può

variare da 10.000 a 100.000; per convenzione è considerato il valore soglia di 50.000
al di sopra del quale non si osservano emorragie. Le piastrine gigant sono di facile
osservazione. Il n. di globuli rossi è solitamente normale ma se le manifestazioni
emorragiche perdurano a lungo, si può sviluppare anemia sideropenica.
Prove di emostasi: il tempo di emorragia, risulta quasi sempre allungato (10-20 min),
il tempo di trombina è normale. La sopravvivenza delle piastrine risulta quasi sempre
costantemente ridotta (da alcune ore a 3-6 giorni).

TERAPIA → La terapia urgente si pone quando esistono sintomi neurologici o sono

present emorragie interne o situazioni di emergenza che richiedono un immediato
intervento chirurgico.
La terapia ordinaria è quella comunemente impiegata. In genere i pazient con conte
piastriniche superiori a 50.000 non hanno emorragie e non richiedono alcuna
terapia, quelli con valori tra 30.000 e 50.000 possono avere sanguinamento con
traumi minori, ma anch’essi possono sviluppare spontaneamente petecchie ed
ecchimosi; infine coloro che hanno meno di 10.000 piastrine possono andare
incontro ad emorragie interne.