LEZIONE 1 - INTRO E GENERALITÀ

Caso clinico: riguarda fisio, riguarda turbe della calcemia.

Epidemiologia: Incidenza 158/10K, in aumento; in diminuzione l’incidenza di malattia terminale. CKD peggiora la
prognosi di qualsiasi comorbidità. Al ridursi della GFR aumenta il rischio di patologie CV.

Motivi di consulto nefrologico

Segni e sintomi sono poco specifici e già indice di patologia avanzata: alterazione della diuresi (anuria (<100 ml/die),
oliguria (<400), poliuria (>3000)) e della frequenza minzionale, disuria, ematuria e pigmenturia, colica renale o dolore
lombare, ed edema o IA.

Oliguria e anuria ≈ ittero

Sindromi prerenali: ridotta vascolarizzazione renale (shock, stenosi, sindrome epatorenale GUARDATELA), sindromi
renali (glomerulonefriti, vasculiti, connettiviti, nefroangiosclerosi…), o sindromi postrenali (in realtà di ambito più
urologico, es. ostruzione bilat. ureteri, fibrosi peritoneale, patologie prostatiche…)

Poliuria
Più rara. Può essere acquosa, a basso PM (diabete insipido, polidipsia, IPOkaliemia, IPERcalcemia, disturbi del
riassorbimento tubulare es. diminuzione riass. acqua), o osmotica, ad alto PM (più frequente di basso PM.
Solitamente è glicosuria in DM, ma può essere anche dovuta a solventi esogeni, es. soluzioni saline, mannitolo,
glucosata).

Disuria: difficoltà alla minzione; stranguria: minzione dolorosa a flusso intermittente; pollachiuria: aumento della
frequenza di minzione ma senza che aumenti il volume. Il rene in sé e per sé non è innervato, tutti i dolori sono a
carico di capsule e vie. Elenco della spesa da sbob se proprio.

Edema
Cause renali, epatiche, o cardiache. Legge di Starling: Jw= “D/A*coeff. permeabilità” * [(P capillare - P interstizio) - (π
cap-π int)]. Leggitela ma già la sai.

Ipertensione
Aspecifico, 80% dei pz. nefrologici. Circolo vizioso: IA di qualsiasi natura provoca nefropatia -> nefropatia di qualsiasi
natura causa IA.

Riduzione GFR
Fisiologica con età, a 90 aa. 60 di filtrato va bene. Class. IR da sbob., ma 90-60-30-15-<15. Si parla di nefropatia nel
caso di una perdita di funzionalità del 50% dei nefroni. Esistono diverse formule per stimarla, magari ora dell’11 luglio
un po’ di letteratura l’hai guardata.

Clearance
Quantità virtuale di X che il rene elimina nell’unità di tempo; numericamente rapporto tra il prodotto di concentrazione
e volume urinario e della concentrazione nel plasma. L’aumento del marcatore (es. crea) non correla linearmente con
la perdita di nefroni: fino ai 30ml/min i valori si muovono di poco perché si instaura un meccanismo di iperfiltrazione
compensatoria che però alla lunga porterà ad ipertensione glomerulare, e quindi a morte del nefrone.

Anemia
In generale il riscontro di anemia deve necessariamente portare alla valutazione del profilo marziale: la carenza di
ferro può essere assoluta (ferritina sierica <100 mg/dl, sat. trasferrina < 20% -> c’è effettivamente poco Fe) o
funzionale (ferritina >100 mg/dl, trasferrina sempre sotto a 20%; in questo caso il ferro c’è ma non viene usato), e per
il pz. nefropatico il valore soglia di ferritina diventa 200 mg/dl, dal momento che è un infiammato cronico.

La causa principale di anemia nel nefropatico (sotto ai 60 di filtrato) è comunque la carenza di EPO, ma in ogni caso
bisogna correggere l’eventuale deficit marziale. Le cause di sideropenia nel pz. nefropatico sono l’inappetenza,
l’infiammazione cronica che porta ad una minore mobilizzazione del ferro dalle scorte cellulari e la presenza di tossine
uremiche che comportano “emolisi”, piastrinopatia con microemorragie, e danni della mucosa GI che portano a
malassorbimento e perdita di ferro. La condizione di defedato del paziente uremico comporta anche minor produzione
di trasferrina.

La prevalenza dell’anemia è del 50% al di sopra dei 25 ml/min e dell’80% al di sotto. La terapia consiste
nell’integrazione di ferro e di EPO in ambiente ospedaliero.

Iperkaliemia ed equilibrio acido-base

L’iperkaliemia è una condizione tipica del nefropatico, alla quale contribuiscono un aumento dell’assorbimento
intestinale(?), la fuoriuscita (redistribuzione) dal comparto intracellulare (lisi, acidosi dal momento che K+ è usato in
controtrasporto con H+ a livello tubulare e cellulare, ipoinsulinemia dal momento che l’insulina comporta consumo di
K+, paralisi periodica iperkaliemica, tossicità digitalica, beta-bloccanti), e riduzione dell’eliminazione (ipercortisolismo,
IRC o IRA in sé e per sé, ipoaldosteronismo, farmaci inibenti RAAS spt. in IRC, eparina, ostruzione delle vie urinarie).
Ripassino acidosi metabolica. Esiste un intervallo di concentrazioni di K+ (quelle fisiologiche) entro le cui la mortalità è
normale, e al di fuori del quale impenna. La causa principale è l’alterazione del potenziale d’azione cardiaco: si inizia
con anomalie della ripolarizzazione, poi allungamento del PdA (P-, QRS+++) fino ad arrivare ad asistolia.

Ipocalcemia ed iperfosfatemia
Il rene diventa incapace di eliminare acidi e quindi trattiene fosfato (è un tampone) -> se P sale Ca viene ridotto -> la
riduzione di Ca porta a iper-PTH in questo caso secondario, riguardatelo. Diventano importanti anche la deposizione
di calcio intravascolare e la fragilità ossea.

Proteinuria ed ematuria
Valutazione fisica, chimica, e del sedimento si mitto intermedio. Il peso specifico è tra 1000 e 1035 g/l ed è indice della
capacità del rene di concentrare o diluire le urine. Il pH è normalmente acido, un’alcalosi è indice di infezione (ad
eccezione della tubercolosi renale, ma non succede). Nitriti sono altresì indice di infezione (enterococchi non li
alzano), ma la lettura può essere ostacolata da ematuria; anche esterasi leucocitaria è un buon indicatore.

L’ematuria è diversa dall’emoglobinuria (intossicazione o grossi traumi) e dalla mioglobinuria (miolisi). Le cause sono
qualsiasi danno lungo rene e vie urinarie: glomerulo, ureteri, vescica; traumi, infezioni, npl, o processi degenerativi.
L’ematuria “alta” si riconosce per la presenza di cilindri ematici, che hanno avuto modo di compattarsi. Distinguiamo
anche macro- e microematuria, a seconda del fatto che l’urina sia visibilmente contaminata o meno.

Definizione di proteinuria da Rugarli. A seconda del PM delle proteine che passano si parla di selettiva (basso PM,
glomeruloneftite contenuta o fusione di pedicelli dei podociti) o non selettiva (alto PM, danno più ingente). La
proteinuria può essere intermittente (ortostatismo, febbre…) o permanente; in quest’ultimo caso va indagata perché
possibile spia di nefropatia. La proteinuria oltre che indice di danno renale ne è anche causa: aumento permeabilità
glomerulare -> aumento [proteine] in ultrafiltrato -> riassorbimento di quatità ingenti di proteine -> accumulo di proteine
in RE delle cellule tubulari -> infiammazione -> sclerosi. L’entità della proteinuria correla con l’entità del danno.

La microalbuminuria è un riscontro diverso, indice di danno del microcircolo più in generale che solo renale.

LEZIONE 2 - PZ. NEFROPATICO E SINDROMI RENALI

— è scritta/spiegata veramente col culo libro alla mano —

Esame del sedimento urinario

Striscio di urine fresche centrifugate e senza surnatante; in condizioni normali si dice che è non attivo, vale a dire
vuoto. Si possono riscontrare globuli rossi, bianchi, cristalli, cellule epiteliali, batteri o parassiti, e cilindri (“stampi” dei
tubuli, che permettono di determinare l’origine tubulare di patologie). Ovviamente i valori soglia per un campione
normale sono molto bassi (sbob.); l’unico riscontro francamente non patologico è quello di cilindri ialini, formati da
proteine fisiologicamente secrete (Tamm-Horsfall) che possono formare dei cilindri in urine molto concentrate. Cilindri
patologici:

- Granulosi: cellule di sfaldamento dell’epitelio tubulare; patologici in nefropatia solo se associati ad

albunimuria, possono comparire in seguito ad esercizio
- Eritrocitari: assieme ai globuli rossi dismorfici sono indicativi di ematuria glomerulare
- Leucocitari: associati a pielonefrite infettiva

La presenza di cilindri ematici in corso di sindrome nefritica suggerisce una GN postinfettiva, un episodio acuto, una
nefropatia da IgA, o una vasculite renale. Il riscontro di cilindri granulosi fangosi è indicativo di necrosi tubulare acuta.

I cristalli sono delineati col culo, ma il messaggio che sembra trasparire è che solo quelli di calcio ossalato sono
patologici.

Eco renale
È una cazzo di ecografia. Le dimensioni normali dono 10÷15 cm in asse maggiore; in ecodoppler, campionando sia
aorta e atreria renale, sia il parenchima, si può individuare un’eventuale stenosi (profili e immagini da sbob.). L’indice
di resistenza aumenta in caso malattie croniche, diabete, ed ipertensione.

Altre metodiche di imaging

RX è praticamente inutile, magari qualche calcolo radioopaco. L’urografia permette di studiare funzionalità escretoria e
morfologia delle vie urinarie (somministrazione MDC) ma è stata soppiantata dal doppler. Arteriografia renale e
angiorisonanza renale permettono lo studio della vascolarizzazione del rene; l’angiografia prevede la
somministrazione di MDC in maniera invasiva. La scintigrafia renale è utile per indagare un sospetto di dissimmetria
funzionale, magari anche irrilevabile laboratoristicamente: il profilo di captazione normale è di picco iniziale (fase
vascolare) con un decadimento praticamente esponenziale, mentre in rene malato manca il picco e l’eliminazione è
più lenta.

La somministrazione di MDC può dare nefropatia da MDC, spt. se GFR< 50 ml/min: se pz. nefropatico tassativa
idratazione prima della somministrazione, e in tutti i pz. controllo crea a una, due, e quattro settimane dalla
somministrazione. La nefropatia da mezzo di contrasto con gadolinio può, seppur raramente, evolvere in fibrosi
sistemica.

Biopsia renale da sbobina, è un elenco

Fattori complicanti l’insufficienza renale

- Iperazotemia L’aumento di azotemia e uremia (?) comportano anoressia, prurito, e astenia

- Edema Se la diuresi è eccessivamente contratta il pz. non può mantenere l’omeostasi idrosalina, e
tipicamente sviluppa edemi e versamenti
- Iperparatiroidismo Peggiora la funzione renale
- Anemia Favorisce la progressione a patologia terminale
- Proteinuria
- Ipertensione arteriosa
- Dislipidemia Il dano renale va avanti per perossidazione lipidica ed infiammazione subclinica
- Acidosi metabolica

Dieta nel pz. nefropatico

L’impatto sulla mortalità è scarso, ma il rallentamento della progressione è molto più rilevante. L’altra ratio dietro alla
dieta è lo scongiuramento dell’anoressia secondaria ad iperazotemia. La dieta si basa sulla riduzione dell’apporto
proteico (0,3÷0,7 grammi pro chilo/die, riduzione dell’azotemia e del rischio di acidosi), del sodio (tendenza
all’accumulazione), del potassio, e del fosforo (riduzione incidenza dell’iper-PTH secondario). Il problema è che l’unico
modo per riuscirci è l’eliminazione di frutta e verdura, quindi la dieta deve essere pensata e seguita attentamente.
Effetti da sbobina che non mi convince troppo scriverli qua.

ACE-inibitori
Es. Ramipril, migliorano il filtrato e riducono la proteinuria. L’ACE-inibitore potrebbe tuttavia portare inizialmente ad un
peggioramento della VFG e ad un aumento della kaliemia in quanto stravolge un meccanismo compensatorio
dell’insufficienza renale iniziale: data la riduzione del filtrato la risposta fisiologica è la produzione di renina ->
angiotensina, che costringe l’arteriola efferente; il blocco di ACE riduce la quantità di angiotensina e porta inizialmente
ad un peggioramento del filtrato. Excursus su amlodipina, che però migliora la prognosi solo per riduzione della PA.

SINDROMI RENALI
Sindrome nefrosica (-osica -> cronica), sindrome nefritica (acuta), IRC, anomalie urinarie isolate, e insufficienza
renale rapidamente progressiva sono le cinque sindromi renali che possono avere eziopatogenesi diversa: possono
essere causate da una malattia renale oppure di malattia sistemica.

Sindrome nefritica
Contrazione della diuresi, micro-/macroematuria, proteinuria lieve e poco importante (<3 g/die), e a causa della
ritenzione idrica ipertensione arteriosa ed edemi tendenzialmente di scarso rilievo. Riduzione di VFG e IRA sono
riscontri frequenti ma non costanti. Cause: Glomerulonefrite acuta diffusa proliferativa intra- ed extra capillare (post-
infettiva, spt. streptococchi beta-emolitici), GN di Berger (mesangiale proliferativa focale o diffusa, dovuta depositi di
immunocomplessi IgA), Henoch-Schönlein (vasculite da IgA dei piccoli vasi), nefrite lupica, e, nel contesto di GN
rapidamente progressive, glomerulonefrite membranosa (idiopatica) e glomerulonefriti extracapillari (legate a vasculiti
e sindrome di Goodpasture). Una volta era abbastanza automatico spt. nel pz. pediatrico sospettare GN da
streptococco (complessi antigene-anticorpo secondari alla risposta al patogeno), ora sono più comuni quelle da IgA o
da infezioni virali. La S. nefritica da IgA è generalmente autolimitante, ma possono permanere ematuria e proteinuria.
Nel caso di recidiva si pensa ad una condizione cronica precipitata es. da un evento infettivo.

Sindrome nefrosica
Perdita di proteine secondaria a danno glomerulare talmente importante da causare una riduzione della pressione
oncotica. Ci sono cinque caratteristiche cardine: proteinuria altalenante (> 3,5 g/die), ipoalbumiemia (< 3 g/dl, soglia
per edema discrasico), ipercolesterolemia (pare l’ipoalbuminemia comporti un aumento di produzione di LDL a livello
epatico; il danno glomerulare causa altresì perdita urinaria di HDL e Apo1), edemi (colonnari, sierosi, si arriva
all’anasarca in certi casi), e lipiduria (cilindri lipidici).

L’eziologia è varia, si passa da una ventina di glomerulonefriti a patologie sistemiche come lupus e diabete. Tra le
cause più comuni ci sono la glomerulonefrite a lesioni minime del bambino (fusione podocitaria che porta a proteinuria
selettiva; risponde bene a cortisone anche se si può arrivare ad avere una patologia steroide-dipendnte),
glomerulonefrite membranosa primaria e secondaria (più comuni nell’adulto), nefropatie da catene leggere in mieloma
multiplo, e amiloidosi renale + altre da sbob.

Altre manifestazioni sono la disprotidemia (gamma scendono, alfa salgono), dislipidemia aterogena, ipercoagulabilità
per perdita urinaria di inibitori della coagulazione, e stati disendocrini (tendenzialmente distiroidei).

L’aumento della creatinina (VFG?) non è automatico, è poco frequente e tardivo e sopravviene per edema renale.

Glomerulonefrite rapidamente progressiva

Esordisce come sindrome nefritica ma non regredisce. L’insufficienza renale si stabilisce in tempi brevi. Prognosi
negativa e spesso fatale. Caratteristiche: proteinuria non nefrosica, ematuria importante e sempre presente, vasculite
in sedi extrarenali (tipica la s. di Goodpasture, con produzione di Ig anti-membrana basale glomerulare e alveolare
con manifestazioni conseguenti), ed insufficienza renale improvvisa ed a rapida insorgenza. Grazie a Dio almeno è
rara.

Anomalie urinarie asintomatiche (intermittenti?)

Serie di patologie eterogenee da riscontro accidentale caratterizzate da proteinuria non nefrosica e microematuria.
Sono da monitorare in quanto potrebbero essere indice di una patologia renale a lenta progressione. La crea è
solitamente normale, la proteinuria altalenante, e il rene normale. Biopsia “cautelare” se coesistono proteinuria ed
ematuria, facendo attenzione a GR dismorfici (magari c’è qualche familiarità). Importante anche correlare la
proteinuria ad eventuali sforzi fisici; se >300 mg si può fare l’elettroforesi che può dare informazioni in più. Cause più
comuni da sbobina.

Insufficienza renale cronica

A parità di filtrato l’albuminuria peggiora la prognosi sia in senso CV, sia in senso di progressione a IRC-V. Le cause
più comuni sono GN (più raramente primitive, solitamente secondarie spt. a diabete e IA o connettiviti o malattie
sistemiche quali lupus), malattia renale policistica (studiare), e nefropatia da reflusso. Data l’enorme riserva funzionale
renale non è raro che il pz. giunga all’attenzione medica come late referral (in V invece che in III, pensa alla
Giuseppina o a Ka). IRC porta con se anche problemi CV (aterosclerosi goes BRRRR) e ossei. NOTA: fondamentale
affiancare rugarli, es. per definizione che qui fa un po’ cagare.

IRC stadio 1
Filtrato >90 ml/min; A1, A2, o A3 a seconda di proteinuria sotto a 30mg/die, 30÷300mg/die, o >300 mg/die.
Essenzialmente non viene considerato uno stato patologico ma solo una condizione alla quale prestare attenzione.
Pz. asintomatico.

IRC 2
Filtrato 89÷60 ml/min, pz. sintomatico ma per patologia di base (es. astenia in lupus con IRC 2 non è dovuta alla GN).
Il peso specifico urinario si riduce (diuresi osmotica? sbob. + R1-913) e il pH sale perché c’è un’iniziale
compromissione della capacità di correzione dell’acidosi.

IRC 3
59<VFG<30, iniziano a comparire i sintomi, tant’è che l’IA è più prevalente. Crea e azotemia aumentano in maniera
concorde (C:A<20:1, al contrario si IRA in cui l’azotemia spara in alto), mentre per il resto la situazione è ancora al
limite del normale: K+ rimane compensato (si alza solo se terapia con ACEi o dieta), la fosfatemia si alza in gente che
mangia tante proteine animali ma senza sintomi, la concentrazione urinaria cala per mir minor riassorbimento nel TCP
(?), può verificarsi un’iniziale contrazione della diuresi, e iniziano a ridursi i livelli di EPO. L’equilibrio acido-base può
tendere all’acidosi, ma è facilmente compensata a livello respiratorio.

IRC 4 e 5
I valori di filtrato li sai. I sintomi si fanno importanti. L’uremia sale e provoca astenia, malnutrizione, nausea, vomito, e
prurito. L’azotemia sale marcatamente: importante a questo punto la dieta ipoproteica, La concentrazione urinaria è
ridotta (cerca fisiopatologia per l’amor di Dio che boh). Solitamente il pz. va in anuresi, anche se [sbob.]

Alterazioni extrarenali in IRC

Cute: pallore da anemia, e prurito con ferite da grattamento e “ittero” per emolisi da uremia.

Osteoarticolare: astenia, sarcopenia, affaticabilità muscolare, ridotta performance an-/aerobica, dolori osteo-articolari,
ridotta densità ossea (alterazione del metabolismo P-Ca) con frequenti fratture.

Sistema nervoso: irritabilità, decadimento cognitivo mimo di demenza, neuropatia periferica motorio-sensitiva simile a
quella diabetica, crampi e clonie, ed evoluzione in coma uremico.

Tratto gastrointestinale: anoressia, alterazioni del gusto ed insofferenza ad alcuni alimenti (es. carne, problema x’ la
dieta ipoproteica favorisce la carne come fonte di proteine), ipersecrezione acida gastrica (MRGE, dispepsia, gastrite
cronica), sindrome da malnutrizione/infiammazione (guardatela), e microemorragie.

Apparato emopoietico: Anemia multifattoriale (EPO/carenziale/emorragica), piastrinopenia o piastrinopatia senza

-penia (diatesi sia emorragica, sia trombotica; problema se FA. Espandi su argomento.), e segni di infiammazione
cronica tra cui blocco del sistema reticolo-endoteliale e discrasia marziale (guardatela).

Polmoni: se acidosi ci sarà polipnea, altrimenti congestione polmonare e/o versamenti sierosi.

LEZIONE 3 - MESEDOZ

Il pz. IRC è soggetto a numerose patologie determinanti/precipitanti patologie CV: anemia, calcificazioni (iper-PTH),
infiammazione cronica, alterazione del bilancio tra vasodilatatori e vasocostrittori a livello endoteliale, alterazioni della
coagulazione, ed ipertensione arteriosa (nefroparenchimale se l’ipertensione è dovuta a riduzione del filtrato e
accumulo nel terzo spazio, o nefrovascolare). Va da se che il pz. nefropatico deve essere seguito anche da un punto
di vista cardiologico (es. ecocardio annuale). Sono di riscontro segni di scompenso come edemi e versamenti sierosi:
mentre il versamento limpido è dovuto allo scompenso, quello ematico è dovuto anche all’alterazione infiammatoria
delle sierose operata dalle tossine uremiche. Le calcificazioni possono anche rendere più problematica una
coronaropatia oltre che dalle alterazioni infiammatorie tipiche di questi stronzi.

L’osteomalacia è un’altra comorbidità.

Uremia
Sovraccarico di volume (il rene compensa il filtrato basso riducendo il riassorbimento nel TDP), o sintomi propri
dell’uremia (astenia nausea… si arriva a coma uremico, anche se ormai è raro). Arrivati ad un certo punto è inevitabile
intraprendere la terapia renale sostitutiva, che però defeda il paziente, incidendo sul suo invecchiamento biologico.

Dialisi
Il pz. insufficiente (IV÷V) entra in dialisi per accumulo di schifezze e/o per sovraccarico di volume (a seconda di
quanto sia conservata la diuresi). La dialisi consiste nel trasferimento di composti e liquidi nel liquido di dialisi tramite
interposizione di una membrana dialitica. I composti passano per gradiente (il liquido di dialisi ha una concentrazione
nulla dei vari metaboliti e pH alto per tamponare gli acidi che il rene non elimina più), mentre i liquidi passano
attraverso la membrana dialitica o per esercitazione di una pressione negativa (emodialisi), o per osmosi (glucosata
ipertonica in dialisi peritoneale). Ricordiamoci che i poveretti che fanno emodialisi hanno u apparato cardiovascolare
stressato, dal momento che ciclicamente accumulano 2÷3 litri di volemia che susseguentemente perdono in quattro
ore.

La convezione è la pressione negativa o la concentrazione di glucosio nel liquido di dialisi, e varia in base al peso
secco e al ∆ tra il peso del pz. e quello secco. Esistono formule per calcolare il secco ma il criterio principale è clinico.

Emodialisi Il sangue esce dalla parte arteriosa della fistola, passa attraverso il filtro, e rientra dalla parte venosa. A
seconda della convezione il pz. può perdere anche plasma.

Peritoneale l’ha spiegata meglio la Chiara

IRC ed ipertensione arteriosa

Il motivo per cui la prevalenza della dialisi è più bassa di quella della IRC è che tendenzialmente i pzz. muoiono per
altre caute (solitamente CV). Nel corso degli anni la prevalenza di IA nei IRC è aumentata, mentre è rimasta invariata
nelle glomerulonefriti e palle varie (che però epidemiologicamente sono ridotte)

La velocità di riduzione della (eventuale) riduzione di VFG nei pazienti con IA varia da soggetto a soggetto,
sostanzialmente per genetica. Un motivo può essere un riflesso miogenico poco efficiente: normalmente il riflesso di
Bayliss protegge dall’ipertensione glomerulare (uno dei meccanismi principali di progressione dell’insufficienza
renale). I valori pressori da mantenere cambiano anche a seconda della proteinuria: se >3g l’obiettivo terapeutico è di
stare sotto ai 120/80, mentre se non c’è la progressione è ridotta a partire dai 140/90 (nel senso che c’è plateau).

Linee guida
Le linee guide europee consigliano 130/70<PA<140/80, quelle mondiali PA<120/80. Non c’è consenso, ma la cosa
importante è che bisogna tenere conto delle caratteristiche del pz.: se comorbdità CV, es. sindrome coronarica, una
pressione troppo bassa potrebbe essere controproducente (es. riduzione del flusso coronarico).

Ipertensione nefroparenchimale
Conseguente a drastica riduzione del filtrato, IRC IV÷V. I motivi sono l’alterazione dell’omeostasi del sodio (il rene
malato tende a trattenerlo condizionando ritenzione idrica; nel dializzato è fondamentale la restrizione sodica), la
ritenzione idrica conseguente alla riduzione del filtrato (compensata non sempre efficacemente dalla “diuresi
osmotica”), e l’aumento dell’età nervosa simpatica (condizionante aumento del tono basale: tachicardia, riduzione
della sensibilità dei barocettori, aumento delle resistenze periferiche, ed aumento dell’attività di RAAS).

Ipertensione resistente
La terapia combinata con quattro farmaci (di cui un inibitore di RAAS e un diuretico) non riesce a garantire la
normotensione nel soggetto. Condiziona mortalità maggiore nel soggetto IRC, per il quale la prevalenza è di poco
minore del 10%. I farmaci consigliati da linee guida sono gli inibitori dell’aldosterone, es. spironolattone. Esistono
farmaci che possono favorire la IAR, es. FANS, ciclosporina, EPO, steroidi…

Ipertensione nefrovascolare
Ripassa il feedback tubulo-glomerulare.
Le azioni di angiotensina II, o meglio del suo recettore AT1, sono varie: vasocostrizione, aumento della pressione
(stimola la produzione di aldosterone- > riassorbimento di Na -> riass. H2O -> perdita K), inibizione della produzione
endoteliale di vasodilatatori, simolo all’ipertrofia di ventricolo e arteriole, favorimento dell’infiammazione per
stimolazione della produzione di citochine, produzione di ROS, e favorimento fibrosi. Opera anche feedback negativo
sulla produzione di renina.

Esistono tre fenotipi: 1 stenosi e 2 reni, 1S 1R, 2S 2R.

Esperimenti di Goldblatt
Due modelli: 1k1c e 2k1c. Ovviamente 1k1c induce un’ipertensione nefroparenchimale (riduzione del filtrato -> volume
alto, renina bassa, normo- o iperkaliemia), mentre 2k1c una nefrovascolare (volume normale, renina alta, ipokaliemia
da attivazione aldosterone).

Ipertensioine nefrovascolare nell’uomo

La stenosi può portare a ipoperfusione renale con danni inizialmente reversibili ma che possono esitare in sclerosi.
Stenosi fibrodisplastica Tipicamente soggetto 15÷30aa, femmina, globalmente in salute, con malformazione
congenita tendenzialmente monolaterale che tende ad essere relativamente distale.
Stenosi aterosclerotica Soggetto solitamente uomo, in età avanzata, con lesione prossimale mono- o bilaterale
accompagnata da altre lesioni aterosclerotiche in altri distretti vascolari.

Forma monolaterale
Aumento pressorio improvviso in pz. normalmente normoteso o controllato, ipokaliemia resistente, soffio ombelicale,
IA sintomatica (cefalea, epistassi), resistenza a vasodilatatori e diuretici (non è una problematica di volume), buona
risposta a sartani e ACEi, peggioramento della funzione renale con la risoluzione dell’ipertensione.

Ovviamente renina e aldosterone plasmatici aumentati, renina aumentata nella vena del rene stenotico e ridotta
nell’altro. La VFG rimane normale, un po’ per compenso e un po’ per riserva funzionale.

Forma bilaterale
Renina aumentata dappertutto, aldosterone plasmatico ridotto, normo- o iperkaliemia, VFG compromessa. In realtà si
comporta un po’ come una nefroparenchimale.

Diagnosi IA nefrovascolare
Ecodoppler, con aumento di velocità di flusso sulla stenosi e riduzione distalmente. Secondo livello sono angioTC e
arteriografia renale selettiva, comoda perché permette anche l’intervento in sede di imaging (l’intervento è risolutivo
per la forma fibrodisplastica, mentre per la forma aterosclerotica l’utilità è meno marcata). Robe vetuste da sbob. tanto
per.

Terapia IA nefrovascolare
Per la fibrodisplastica a sartani e ACEi si accosta l’intervento di rivascolarizzazione. Per le forme bilaterali
aterosclerotici l’intervento non porta a miglioramenti di PAS o crea a 3aa dall’intervento, tant’è che questi si trattano
farmacologicamente con diuretici, vasodilatatori diretti (CCB), e presumo statine.

NEFROPATIA DIABETICA
Ripassino da materiale di PMC2, sbircia da sbob solo dopo.

LEZIONE 4 - IRA E MALATTIA POLICISTICA RENALE

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
Definizione OMS Aumento della creatininemia nelle 48 ≥0,3 mg/dl o 150% del valore basale, talvolta associato ad
oligoanuria (diuresi < 0,5 ml pro chilo orari). Creatininemia ed oligoanuria vanno considerati sulla base clinica del pz.,
e non esistono marker precoci. L’incidenza è drammatica, si parla di un 20% degli ospedalizzati e del 40% dei pzz. in
ICU.

Fattori di rischio
Non modificabili Età (tipico l’anziano disidratato d’estate), polifarmacoterapia, insufficienza renale preesistente,
comorbidità come diabete o scompenso cardiocircolatorio, e proteinuria.

Modificabili Sepsi, trauma, terapia con farmaci nefrotossici (FANS, amminoglicosidi, diuretici, NAO…), terapia con
ACEi o sartani (cfr. prima, peggiorano il filtrato inizialmente), e somministrazione di MDC.

OBV se permane può dare luogo a IRC.

Per tutte le cause ripetere tabella a Rugarli p. 900

IRA prerenale o funzionale

Meccanismo: riduzione assoluta o relativa della volemia o ipoperfusione renale più in generale portano ad una
redistribuzione dei flussi a favore della midollare, di norma meno vascolarizzata, e a scapito della corticale (dove ci
sono i glomeruli). Da una parte diminuisce il filtrato, dall’altra aumenta l’attività metabolica di riassorbimento delle
cellule tubulari -> urine concentrate e scarse (oligoanuria).

Solitamente non c’è una nefropatia sottostante o comunque questa non è la causa dell’IRA. Spesso si ha
un’alterazione dell’emodinamica renale invicariabile dall’autoregolazione glomerulare (60÷180 mmHg, cmq libro).

Cause Emorragie (tipiche le varici esofagee), perdita di plasma (disidratazione, vomito/diarrea, drenaggi, sequestro in
terzo spazio, anasarca, ascite, diuresi osmotica in DM1, abuso di diuretici, sindrome nefrosica (importante
ipoalbuminemia), pancreatite acuta), cause cardiogene (es. riduzione FE -> shock cardiogeno), cause emodinamiche
sistemiche (sepsi (condiziona vasodilatazione)), e rare cause emodinamiche renali come trombosi bilaterali o trombosi
dell’aorta sovrarenale.
Criteri diagnostici (1) Oligoanuria; (2) BUN/crea > 20; (3) Natriuria ≤ 20 mEq/l; (4) Sedimento irrilevante

IRA renale o parenchimale

- Necrosi tubulare acuta

- Glomerulonefriti
- Nefrite interstiziale da nefrotossicità
- Cause vascolari da trombosi arteriosa, solitamente dei due vasi renali. Principalmente si tratta di patologie
ostetriche o shock (settico, cardiogeno, o ipovolemico) che degenera in trombosi arteriosa (il come lo sa Dio).

In generale è dovuta ad un danno renale acuto. A differenza di quanto accade per la forma prerenale l’oliguria non è
una regola, ma è sicuramente un grande indicatore prognostico.

Sepsi Verosimilmente il quadro esordisce come prerenale, sostenuto dall’ipotensione e dalla vasodilatazione
in corso di infiammazione e continua retto da mediatori dell’infiammazione che portano a ischemia renale e forse a
danno per citotossicità diretta; a questo proposito evidenze suggeriscono che sia l’infiltrazione leucocitaria
nell’interstizio renale, sia l’attività di eventuali endotossine abbiano un ruolo causale nello sviluppo di danno epiteliale
renale.

Necrosi tubulare acuta È la causa più frequente di IRA. A seconda della causa (R905 subito) può essere
tubulotossica, ischemica, o da precipitazione/ostruzione tubulare. A prescindere dalla causa si manifesta una
degenerazione dell’epitelio tubulare renale caratteristica: perdita della polarizzazione, vacuolizzazione, necrosi,
apoptosi, e distacco della membrana tubulare basale. Il fattore scatenante è la spiccata sensibilità delle cellule
dell’epitelio tubulare sia all’ipossia, sia alle tossine; nella variante ischemica la vasocostrizione renale dovuta a
disfunzione endoteliale, oltre a diminuire la VFG, è la causa del danno tubulare. La causa eziologica provoca quindi
danno tubulare (prevalentemente segmento S3 del TCP e tratto ascendente spesso dell’ansa): (Robbins 551) (a)
venendo meno il riassorbimento di sodio (per perdita di cellule tubulari) il carico di sodio aumenta, creando un falso
segnale di ipertensione glomerulare (VFG artefattualmente alta) -> vasocostrizione a. afferente e attivazione di RAAS
-> riduzione VFG; (b) l’apoptosi delle cellule tubulari porta all’ostruzione meccanica del tubulo -> aumento della
pressione intratubulare -> riduzione della VFG per forze di Starling e oliguria; (c) il distacco della membrana tubulare
basale porta a retrodiffusione di soluti e acqua luminali verso i vasa recta, diminuendo il flusso tubulare -> riduzione
della VFG (perché?) ed oligoanuria; (d) infine si configura un quadro di infiammazione interstiziale: l’apoptosi e la
necrosi delle cellule tubulari può dare origine ad una risposta infiammatoria locale con effetto retroattivo positivo sui
fattori patogenetici di cui prima. Il fenomeno dell’oligoanuria è peraltro riflesso dall’escrezione di cilindri granulari
fangosi. In tutti i casi di NTA la capacità di recupero è data dall’estensione del danno tubulare, per ricorso alle cellule
staminali o per transdifferenziazione di cellule contigue al danno

Patologie tubulo-interstiziali Caratterizzate da flogosi ed edema tubulo-interstiziale. Importanti le forme

idiosincrasiche e quelle urosettiche (tipicamente pielonefrite acuta su monorene, più raramente forme infettive
bilaterali da disseminazione ematica come nefropielite o nefrite apostematosa).

Malattia ateroembolica renale Da non confondere con la stenosi su base aterosclerotica (peraltro causa
di IRA prerenale), si tratta dell’embolizzazione dei colesterolo in seguito a procedure radiologiche invasive. Si
manifesta come sindrome infiammatoria subacuta: febbricola, indici di flogosi mossi, ipocomplementemia, ed
eosinofilia. Si risolve spontaneamente.

Criteri diagnostici (1) Contrazione diuresi fino ad oligoanuria può essere presente o non; (2) BUN/crea ≤ 20; (3)
natriuria > 20 mEq/l; (4) sedimento diagnostico per nefropatia attiva.

IRA postrenale
Ostruzione meccanica, completa, e bilaterale delle vie urinarie. Solitamente tumori nell’anziano e malformazioni
congenite nel giovane e tumori lasciati lì nell’anziano. Più l’ostruzione è distale, più tempo ci vorrà affinché la
pressione raggiunga quella della capsula di bowmann.

Meccanismo L’ostruzione stimola di riflesso la produzione di prostaglandine nel rene con aumento del flusso
plasmatico renale, a cui segue un aumento delle resistenze vascolari renali (risposta fisiologica mannaggia a Giuda).
La pressione a monte dell’ostruzione aumenta fino a superare quella glomerulare: il filtrato crolla -> oligoanuria, crea+
+.

Clinica
In linea generale le manifestazioni sono o emodinamiche o metaboliche/elettrolitiche. Va da sé che la velocità di
evoluzione della patologia correla inversamente con la tollerabilità della stessa (cronico vs. acuto). La presentazione
varia anche a seconda del quadro: in una forma prerenale i sintomi di disidratazione o ipovolemia sopraggiungono
molto precocemente rispetto al crollo del filtrato; in un’IRA parenchimale i sintomi da sovraccarico di volume sono
concomitanti all’aumento di crea; e in una IRA ostruttiva l’ostruzione può essere asintomatica ed il quadro può essere
dominato dai sintomi dell’uremia. In generale se l’IRA non si risolve tempestivamente il rischio è quello di SCC
congestizio. Indicazioni di urgenza da Rugarli 906.
L’uremia inizia ad essere problematica al di sopra dei 70 mg/dl ed intollerabile sopra i 100; la kaliemia provoca aritmia
se >6 mEq/l. Frequente è il riscontro di acidosi metabolica ipercloremica con gap anionico normale/alto (a meno che
non ci siano condizioni tali per cui aumentino gli anioni come lattati o chetoni). Il quadro polmonare è congestizio
all’auscultazione, all’eco sono evidenti le comete (stravaso alveolare), e all’RX prominenza ilare e opacità multifocale;
un quadro radiologico positivo con obiettività negativa suggerisce una condizione nota come “polmone uremico”.

Il decorso è strettamente legato alla tempestività con cui viene rimosso l’agente causale: se non eventi necrotici il
recupero è molto tempestivo. Nel caso di NTA il recupero, se presente, avviene 7÷10 gg dalla comparsa di
oligoanuria; inizialmente si può avere una ripresa della diuresi particolarmente abbondante (4÷5 l/24h) dovuta a
diuresi osmotica per la presenza di composti azotati nella preurina che il tubulo in rigenerazione non riesce a
riassorbire, si normalizza con la normalizzazione del BUN. In questa fase poliurica è importantissimo monitorare il pz.
affinché non si disidrati: la conseguenza è l’insorgenza di un’IRA prerenale (alcalosi (non ho capito perché) e
ipokaliemia secondaria a copioso riassorbimento di sodio).

Un rene “fragile” può non recuperare e richiedere permanentemente terapia dialitica, anche se è importante al fine di
permettere la rigenerazione del tubulo evitando di abusare dell’emodialisi e supportando la diuresi con appropriata
terapia infusionale.

Terapia leggi da Rugarli 909.

LEZIONE 5 - GLOMERULONEFRITI PRIMITIVE - CONTIENE ESEMPI DOMANDE - CONTIENE CASI CLINICI

INTERESSANTI

Processo infiammatorio primario o secondario a malattie sistemiche (AI, npl, infezione) a carico del glomerulo (o a
qualsiasi sua struttura). L’interessamento tubulare o interstiziale è possibile ma secondario. La presentazione può
essere asintomatica, nefrosica, nefritica, rapidamente progressiva, o di glomerulonefrite cronica. La GN cronica in
realtà non è una sindrome vera e propria, ma solitamente una GN con presentazione sindromica “ad anomalie urinarie
intermittenti” che ha avuto modo di evolversi e conseguentemente esordisce con IRC, reni piccoli e sclerotici, e
proteinuria non nefrosica.

Biopsia renale
È indicata nella sindrome nefrosica in pz. adulto, IRA NDD, e in diabetico con presentazione atipica (non retinopatia,
ematuria, rapida evoluzione). Le controindicazioni da sbobina. Si prepara il paziente tramite valutazione ecografica,
urinocoltura, e valutazione della coagulazione (non faccio biopsia al pz. in NAO). La biopsia è sotto guida ecografica e
in anestesia locale. La valutazione si fa in microscopia ottica, immunofluorescenza, ed in microscopia elettronica.

Classificazione
Può essere eziologica (spesso indeterminabile), patogenetica (sempre spesso indeterminabile), o istologica (la più
antica). La classificazione patogenetica in uso prevede GN da attivazione del complemento, da immunocomplessi,
pauci-immunitarie, da anticorpi anti-membrana basale, e da gammopatia monoclonale; alcune GN rimangono fuori.

Sviluppo dell’autoimmunità
L’immunità sviluppata può essere organo-specifica (es. sindrome Goodpasture se Ig anti-membrana glomerulare o
GN membranosa) o non (nefrite lupica se anti-DNA, Ig anti-neutrofilo se vasculiti ANCA-associate, da IgA, o da
frazioni regolatrici del complemento in caso di GN da C3).

GLOMERULONEFRITI PRIMITIVE
Sono malattie rare, di raro riscontro se non in centri specializzati e la più comune è quella da IgA. Classificazione
istologica: GN a lesioni minime, segmentaria focale | membranosa, membranoproliferativa
| proliverativa extracapillare (solitamente secondaria), proliferativa essudativa |
da deposito mesangiale di IgA.

GN a lesioni minime
Esordisce acutamente come sindrome nefrosica; IA, ematuria, ed insufficienza renale sono eventi minori. L’unico
reperto bioptico individuabile è la fusione dei pedicelli in ME: dal momento che nel caso di sindrome nefrosica
pediatrica questa GN è la causa nel 90% dei casi, non si fa biopsia e si da cortisone. La risposta agli steroidi dà
conferma della diagnosi. Le recidive prevedono terapia aggiuntiva. Nel caso non ci sia risposta agli steroidi diagnosi
alternative: glomerulosclerosi focale o amiloidosi iniziale.

La patogenesi è ignota, si pensa ad un fattore di permeabilità prodotto da LyT. Nel 90% dei casi è idiopatica, altrimenti
farmaci (es. FANS), allergie, infezioni, o neoplasie (es. Linfoma Hodgkin).

GN segmentaria focale
[Immagine di glomeruli palesemente pieni di collagene]
Indica l’interessamento flogistico di una porzione (segmentaria) di alcuni nefroni (focale) in assenza di proliferazione.
In realtà costituisce una glomerulonefrite vera e propria (GNSF idiopatica) solo se queste lesioni sono associate a
sindrome nefrosica: la patogenesi è probabilmente simile a quella della GN a lesioni minime (al punto che alcuni autori
sostengono sia una sua evoluzione sfavorevole), tant’è che l’esistenza di un fattore permeabilizzante circolante è
sostenuta dalla rapidità con cui questa GN recidiva dopo trapianto. Qualora si presentasse come lesione isolata
(senza s. nefrosica) si parla di GNSF secondaria ad altre patologie renali: difetti genetici a carico di proteine
podocitiche o della membrana basale (spt. in bambini), e forme maladattative (esempio malattie glomerulari, altre GN,
malattie da reflusso, obesità, diabete, ipertensione arteriosa, farmaci).

Diagnosi Posto il riscontro di glomerulosclerosi segmentaria focale al MO:

- Se sindrome nefrosica+fusione pedicelli si pensa all’idiopatica

- Se sindrome nefrosica+non fusione+assenza cause per forma secondaria si fa il test genetico.
- Se non nefrosica+fusione dei pedicelli si pensa alla forma genetica
- Se non nefrosica+non fusione pedicelli e probabile causa secondaria si pensa alla causa secondaria

La prognosi è peggiore che per le lesioni minime, tende a progredire verso IR terminale; fattori prognostici negativi
sono proteinuria, etnia (boh), refrattarietà alla terapia, e presenza di forme genetiche. L’unico fattore prognostico
positivo è la remissione spontanea. Il controllo della proteinuria attraverso ACEi o inibitori SGLT2 migliora
sensibilmente la prognosi.

Glomerulonefrite membranosa
Diffuso ispessimento della membrana basale alla MO dovuto a depositi di Ig (G nella forma idiopatica) e
complemento. Patologia rara, con incidenza 1/100K e M:F 1:2. È la forma più comune di sindrome nefrosica
nell’adulto. Nell’80% dei casi è idiopatica. Tende a progredire a IRC terminale e a recidivare dopo trapianto; fattori
prognostici negativi a questo riguardo sono persistenza della sindrome nefrosica, entità della proteinuria, e scarsa
risposta alla terapia.

Ha un marcatore, l’autoanticorpo contro i recettori della fosfolipasi A2 (proteina di membrana podocitaria), Sn 70% e
Sp 95%, che nel 70% dei pzz. è patogenetica. Oltre alla forma idiopatica riconosciamo forme secondarie da malattie
reumatiche sistemiche (es. LES), da farmaci desueti (sali d’oro, penicilammina), neoplastiche (carcinomi spt. in
anziano), infezioni (HBV, HCV), e misc. come diabete.

Patogenesi Nelle forme idiopatiche è una patologia autoimmune organospecifica: gli autoanticorpi passano il filtro
glomerulare e bersagliano il loro antigene sulla membrana dei podociti, attivando il complemento e aumentando la
permeabilità del filtro glomerulare. Essendo un processo che avviene sul versante urinifero non c’è modo che al sito
dell’infiammazione giungano cellule immunitarie, e quindi non c’è proliferazione.

Nel 30% dei casi va incontro a remissione sponatea, al che la terapia inizia con somministrazione di ACEi e solo dopo
tre mesi, nel caso non ci sia stata risoluzione, con rituximab (prima cortisone+ciclofosfamide a cicli di sei mesi).

Glomerulonefrite membranoproliferativa
Ispessimento della membrana basale ed ipercellularità nel mesangio. Molto rara — incidenza <1/100K —, ma spesso
causa di IRC terminale se primitiva.

Distinguiamo due forme con patogenesi diversa; la forma a prevalenza di immunoglobuline all’immunofluorescenza,
nella quale gli immunocomplessi (solitamente in caso di infezione HCV o LES) non riescono a passare attraverso il
filtro glomerulare e si accumulano nel mesangio e nel subepitelio, e la forma a prevalenza di complemento, dovuta
all’attivazione del complemento o per disordini genetici o per autoimmunità (es. fattore nefritico); per quanto riguarda
quella da complemento le forme da C3 sono prevalentemente idiopatiche e pediatriche, mentre negli adulti sono più
comunemente patologie secondarie.

Il marcatore è il complemento, nello specifico bassi livelli di C3 o C4, in entrambe le forme. È fondamentale in sede di
riscontro determinarne l’eziologia e la patogenesi. La presentazione clinica è in realtà varia, con una sindrome renale
tra nefrotica/nefritica/AUI, anemia, bassi livelli di complemento, e macroematuria. [sbobina]. La terapia in realtà è
definita solo in caso di patologia da immunocoplessi (cortisone/rituximab se autoimmune, antivirali se HCV), mentre
per le forme complementari non c’è una terapia definitiva. La prognosi non è meravigliosa, più che altro perché lo
sviluppo delle conoscenze in merito alla patologia è recente.

Glomerulonefrite post-streptococcica o post-infettiva

Ormai raruccia, è una forma proliferativa essudativa immunomediata che coinvolge immunocomplessi con Ag
streptococcici e attivazione del complemento; all’istologico si riscontrano importante ipercellularità e deposizione di
complemento con depositi subepiteliali. La clinica è quella di una sindrome nefritica con IRA, riduzione del
complemento, sedimento nefritico, ed elevato titolo antistreptolisinico e si presenta 2÷3 settimane dopo l’infezione
streptococcica.
Normalmente si risolve (95% nei bambini e 70÷80% negli adulti), ma può instaurarsi una malattia renale cronica. Se
l’infezione persiste la prognosi peggiora.

GN da depositi mesangiali di IgA o malattia di Berger

Accumulo mesangiale di IgA invece che IgG come nella membranosa. È la glomerulonefrite più frequente ed è
caratterizzata da una distribuzione epidemiologica che la vede molto prevalente in Asia e molto poco in Africa. Età
media d’insorgenza ~33aa con ampia ds.

Patogenesi Si tratta di una patologia da immunocomplessi circolanti. Le IgA interessate sono le IgA1 (1 sono
ematiche, 2 sono quelle delle mucose), che presentano una regione cerniera tra Fc e Fab: nei soggetti geneticamente
predisposti questa regione ha un deficit di glicosilazione, che rende le IgA dei bersagli per gli autoanticorpi. Si formano
quindi immunocomplessi sia in circolo, sia in situ, che attivano il complemento causando la produzione di citochine e
richiamando neutrofili, causando quindi infiammazione.

Clinica Si deve sospettare quando si riscontrano episodi di macroematuria ricorrente intrainfettivi e in caso di anomalie
urinarie isolate. Raramente può presentarsi con sindrome nefritica o IR rapidamente progressiva. La Gn cronica è un
“artefatto”.

Prognosi Tipicamente è a lenta progressione e benigna, con sopravvivenza del 96%. Esistono fattori prognostici
negativi che complessivamente la abbassano a 36%: proteinuria >1g, IR alla diagnosi, IA, e lesioni diffuse. Anche se
l’uremia terminale si riscontra in una percentuale minuscola di pzz., rimane la principale GN causa di uremia
terminale.

Terapia Solitamente è solo nefroprotettiva; nei casi più gravi ACEi e sartani + cortisone (uso in realtà dibattuto,
però abbassa la proteinuria ; cicli di sei mesi.)

Diagnosi differenziale delle GN

Conditio sine qua non è la biopsia; per il resto sbob. che mi sono cagato il cazzo.

LEZIONE 6 - GLOMERULONEFRITI SECONDARIE

Vasculiti ANCA-associate, Goodpasture, porpora si Schlein-Henoch, crioglobulinemia mista, e LES (forme

immunomediate)

Le vasculiti in generale possono essere primarie (quasi tutte idiopatiche, eccetto crioglobulinemia mista da HCV e
poliartrite nodosa da infezione virale non meglio definita) o secondarie, e vengono classificate a seconda del calibro
del vaso (quelle del rene sono ovviamente tutte da piccolo calibro).

Vasculiti ANCA-associate
Vasculiti dei piccoli vasi ANCA positive, accomunate da quadro istologico con necrosi, scarsa deposizione di
immunocomplessi, e simili clinica, risposta terapeutica, e prognosi. Le più importanti:

- Granulomatosi con poliangioite (Wegner; c-ANCA+ e granulomatosi renale)

- Poliangioite microscopica (p-ANCA +, raro coinvolgimento polmonare o granulomatosi renale)
- Granulomatosi eosinofilica con poliangioite (Churg-Strauss)

MPA è la forma più frequente. L’età media alla diagnosi è di 58 aa per MPA e 50 per GPA, ma possono essere colpite
tutte le fasce d’età e senza prevalenza di genere.

GPA E MPA
Coinvolgimento d’organo

- Rene 80% GPA, 98% MPA. Solitamente GN rapidamente progressiva, con IRC V alla diagnosi. iRC è un
fattore prognostico negativo, con sopravvivenza ad 1 anno del 25%.
- Polmone 90% GPA, 50% MPA. Per GPA si tratta di noduli granulomatosi, raramente alveolite emorragica
o pleurite. In MPA gli infiltrati sono diffusi e raramente si ha PID (nel 30% del casi prodromiche alla fase vasculitica)
- Alte vie aeree spt. GPA. Rinite cronica, rinorrea mucopurulenta (-> naso a sella), sinusite cronica,
raramente altre complicanze ORL.
- Cute 20÷40% dei pzz. sviluppano porpora vasculitica
- Occhi 15% pzz. Episclerite, uveite, cheratite, vasculite del nervo ottico.
- Sistema nervoso per coinvolgimento dei vasa nervorum
- Tratto GI raro ma negativissimo, comporta infarti e perforazioni

Quadro istologico renale caratteristico

Le lesioni fondamentali possono combinarsi a formare un quadro aspecifico: necrosi proliferativa dei capillari
glomerulari (semilune), infiltrati interstiziali, e arterite necrotizzante se vengono coinvolti vasi più grossi. Orientativo è il
riscontro di scarsa deposizione di immunocomplessi.

Presentazione clinica da sbob. assieme a caso clinico e algoritmo diagnostico

Terapia
Terapia di induzione a seconda del coinvolgimento d’organo: senza coinvolgimento renale metotrexate o cortisone,
con coinvolgimento renale cortisone+rituximab (prima ciclofosfamide, che essendo un chemioterapico meglio evitare),
e se il coinvolgimento d’organo è più drammatico si può praticare plasmaferesi anche se le e evidenze a supporto
sono scarse. La terapia di mantenimento una volta ottenuta la remissione consiste in corticosteroidi a “basse” dosi,
immunosoppressione, e rituximab a cicli semestrali.
 GRANULOMATOSI EOSINOFILICA CON POLIANGIOITE (EX CHURG-STRAUSS)
In pzz. con APR+ per asma ed eosinofilia periferica dà luogo ad una vasculite necrotizzante che coinvolge spesso le
vie respiratorie.

Clinica
Asma, poliposi nasale, rinite pseudo-allergica, infiltrati polmonari, mononeuriti multiple, porpora, e raramente (~20%)
coinvolgimento di organi vitali. La forma ANCA-positiva è quella che colpisce il rene ed è simile ad MPA, mentre la
forma ANCA-negativa è quella responsabile della maggior parte dei casi di interessamento cardiaco o polmonare.

Terapia
Stratifichiamo pi pzz. in base alla presenza o assenza di danno d’organo. Chi ha danno d’organo viene trattato con
cortisone ed immunosoppressore, altrimenti solo cortisone; migliora la sopravvivenza ma permangono complicanze
da danno cronico. Promettenti mepolizumab (anti-IL-5, citochina stimolante eosinofili), e limitatamente alle forme
ANCA-positive rituximab.

VASCULITI MEDIATE DA IMMUNOCOMPLESSI

Clinica sovrapponibile alle ANCA-associate, dal momento che sono vasculiti da piccoli vasi, ma con
immunofluorescenza diversa. Si tratta di Goodpasture, IgA, e v. crioglobulinemica.

SINDROME DI GOODPASTURE
Patologia autoimmune ache nota come malattia da anticorpi anti-membrana glomerulare; ad oggi definisce una
sindrome clinica con i suddetti autoanticorpi, glomerulonefrite rapidamete progressiva, ed emorragia polmonare.

L’incidenza è addirittura inferiore all’1/100K, rappreseta l’1÷2% di tutte le GN, ma attenzione attenzione, il 20%(!) di
tutte quelle rapidamente progressive. Nel 40% dei casi in realtà l’interessamento è unicamente renale. Nel 20÷30%
dei casi oltre agli anti-MBG sono rilevabili ANCA (prob. x’ in realtà questi pzz. hanno di base una vasculite ANCA-
associata che poi espone gli antigeni di Goodpasture, normalmente criptici).

Clinica
Glomerulonefrite rapidamente progressiva con infiltrati polmonari fino all’emorragia polmonare. L’emottisi non è
sempre presente, ed in questi casi il sospetto insorge per anemia sproporzionata rispetto al grado si insufficienza
renale. Gli antigeni non sono presenti altrove quindi niente porpora o palle varie.

Patogenesi
Si pensa che un insulto chimico o infettivo alla membrana basasle glomerulare o alveolare in grado di esporre gli
antigeni di Goodpasture scateni una risposta autoimmune in soggetti predisposti (HLADRB1). La titolazione degli anti-
MBG è sensibile quasi al 100% ed è importante che sia tempestiva, dal momento che la prognosi passa da ottima
apessima se c’è danno renale permanente.

Terapia
Empirica. Cortisone, ciclofosfamide per ridurre la produzione di autoanticorpi, plasmaferesi per eliminare gli anticorpi
patogenetici già presenti, e terapia di supporto.

PORPORA DI SCHÖNELEIN-HENOCH O VASCULITE IgA

Tipica e forma di vasculite più comune nel pz. pediatrico. È una vasculite dei piccoli vasi con deposito di IgA;
Istologicamente vasculite leucoplastica cutanea.

Patogenesi
Probabilmente simile a quella della GN da IgA (regioni cerniera), tant’è che si ritiene la vasculite sia la sua forma
sistemica.

Clinica
Le manifestazioni più tipiche sono porpora cutanea, artralgie, e dolori addominali. Sempre molto importante è
l’interessamento muscolo-cutaneo, mentre quello renale è presente solo nella metà dei casi e può presentarsi con
qualsiasi sindrome nefrologica.

Diagnosi
Porpora palpabile in concomitanza ad uno o più tra (1) addominalgia; (2) IgA alla biopsia; (3) artrite o artralgia; e/o (4)
interessamento renale.

Terapia
La patologia è autolimitante, quindi solo supporto. La somministrazione di corticosteroidi può essere praticata in fase
acuta, più che altro per ridurre l’entità delle algie; non altera il decorso della malattia.

CRIOGLOBULINEMIA
Quadro clinico di vasculite spesso cutanea ma quasi sempre sistemica (interessamento nervoso, renale, e polmonare)
caratterizzata dalla precipitazione a freddo irreversibile di immunocomplessi. Esistono tre tipi di crioglobuline: tipo 1
(monoclonale), tipico di mielomi e patologie lifoproliferative; tipo 2 (IgM monoclonali e ad atticvità reumatoide, IgG
policlonali) tipiche di HCV, linfoproliferative, e s. Sjorgen; e tipo 3 (policlonali), malattie infettive e reumatiche. Si
riscontra anche ipocomplementemia (C4). La ricerca delle crioglobuline è banale, ma ha una fase preanalitica molto
critica (abbassa sensibilità, si rifa).

Clinica
Triade clinica: artralgie, porpora vasculitica, e astenia; triade laboratoristica: precipitazione delle crioglobuline,
ipocomplementemia, e fattore reumatoide precipitabile. Spesso viene fatta diagnosi errata di AR, specialmente se non
è ancora comparsa la porpora. Spesso neuropatia periferica o interessamento renale. Nel caso di quest’ultimo
qualsiasi sindrome e istologicamente GN membranoproliferativa (talvolta pseudotrombi endoluminali).

Terapia
Su base eziologica ove possibile (es. in HCV antivirale, a meno che non si renda necessaria un’autoinfiammatoria
aggressiva). Se idiopatica (tutti in coro) cortisone+rituximab, con buoni risultati.

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Patologia autoimmune che colpisce tipicamente giovani donne in età fertile. Epidemiologia spiccia da libro che boh.

Clinica
La manifestazione più tipica è l’artralgia, seguita da sierositi, GN, e convulsioni. Laboratoristicamente anemia da
infiammazione cronica, leuco- o linfopenia, piastrinopenia che spesso precede la diagnosi, ipergammaglobulinemia, e
FR+.

Diagnosi
In primo livello screening con ANCA (alto VPN, scarso VPP), poi conferma con anti-DNA e anti-Smith (molto specifici;
rispettivamente presenti in 70% e 20% dei pz. affetti). Si dosano anche anti-SSA, anti-SSB, e anti-fosfolipidi per
stratificare il rischio di complicanze come sindrome sicca, blocco cardiaco congenito, e sindrome da anticorpi anti-
fosfolipidi (guardatela).

Nefrite lupica
Importante l’identificazione perché nefropatia, danno, o insufficienza renale condizionano negativamente la prognosi
del lupus. Grandissima variabilità clinica, istologica, e prognostica; le sindromi più frequenti sono AUI (40%), sindrome
nefrosica (30%), e sindrome nefritica (<25%).

Ci sono sei classi istologiche, che in nessun modo corrispondono alla manifestazione clinica (sempre biopsia!) : (1)
GNL minima mesangiale, che ricorda la GN a lesioni minime; (2) GNL con minima proliferazione; (3) proliferativa
focale (<50% glomeruli); (4) proliferativa diffusa (>50% glomeruli); (5) membranoproliferativa, simile alla forma
idiopatica; e (6), in realtà evoluzione di una forma proliferativa.

Prognosi
Migliorata, ma ancora oggi il 16% dei pzz. o muore o va in dialisi. Fattori prognostici negativi: anemia, cromosoma Y,
non risposta alla terapia entro l’anno, riacutizzazioni, ipertensione arteriosa, e presentazione con anomalie urinarie.

Diagnosi
Fondamentalmente dipende da quanto è facile fare diagnosi di lupus; se si presentano solo con interessamento
renale ci sono ancora tante diagnosi alternative. In ogni caso in una maniera o nell’altra si arriva a sospettare il lupus
e si fanno gli ANA, da lì è un attimo.

Terapia
Classi 1 e 2 basta la terapia della LES. Classi 3 e 4 si usano micofenolato e steroidi con un ciclo di induzione di 3÷6
mesi ed uno di mantenimento a dosaggio più basso. Classe 5 trattamento sintomatico se non c’è sindrome nefrosica,
altrimenti micofenolato e cortisone per sei mesi. Ocio alle gravidanze; nel caso il micofenolato non funzionasse,
ciclofosfamide/rituximab/inibitori calcineurina.

LEZIONE 7 - COINVOLGIMENTO RENALE IN CORSO DI DISCRASIA PLASMACELLULARE - § EMATOLOGIA

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In corso di discrasia plasmacellulare la cellula clonale è una plasmacellula, la quale produrrà anticorpi. Analogamente
a quanto accade in corso di glomerulonefrite, il meccanismo del danno renale è autoimmune: può capitare che una Ig
(o un suo frammento, che addirittura è peggio) abbia attività crociata nei confronti di un antigene renale.

Siccome le catene leggere sono filtrate dal rene, i loro valori di riferimento cambiano con la funzionalità renale. Nel
caso le catene siano tante il sistema megalina-tubulina del TCP non riesce a riassorbirle; in tal caso il danno è sia
meccanico che immunologico: a livello prossimale (glomerulo, TCP) il danno è autoimmunitario, per reazione crociata
dei frammenti di Ig con strutture, mentre distalmente (TC, TCD) si instaura una cast nefropathy (§ Emato 10).

Monoclonal Gammopathy of Renal Significance, MGRS

Si tratta di una MGUS che ci ha creduto abbastanza da creare una (qualsiasi) patologia renale, o meglio: una piccola
componente monoclonale (forma ematologica indolente) che a seconda della presenza o meno di dano renale si
chiama MGRS o MGUS. Nella diagnosi bisogna necessariamente avvalersi sia del dato ematologico, sia di quello
bioptico. È impossibile sapere a priori se una MGUS ha affinità per Ag renali. OBV fattore prognostico pessimo.
Amiloidosi
Si tratta di amiloidosi AL, la cui classificazione dipende dal tipo di deposizione. Secondo delle KM peggiora di bestia la
prognosi, guardale su sbobina. Resto da sbobina, abba inutile.