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Università degli studi di Cagliari

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Calcolosi della Colecisti

Corso di Chirurgia Generale I


Calcolosi della Colecisti
Epidemiologia
Una delle principali cause di morbilità nei paesi
occidentali
Gli interventi di colecistectomia sono tra i più frequenti della
chirurgia addominale

Oltre il 15% della popolazione ultraquarantenne del


mondo occidentale ne è colpito

Spesso costituisce un reperto radiologico, ecografico, operatorio


o autoptico occasionale in quanto asintomatica
Calcolosi della Colecisti
Epidemiologia
È più frequente nel sesso femminile
Rapporto M/F=1/3

Differenze razziali e geografiche per fattori genetici e


ambientali

Maggiore incidenza in “indiani” dell’America


centrale, in Messico, Svezia, Cecoslovacchia

Minore incidenza in Africa, India e Cina


Calcolosi della Colecisti
FATTORI DI RISCHIO (1) Patogenesi
Età Aumenta produzione colesterolo, aumenta litogenicità della bile

Ormoni sessuali determinano bile soprassatura


Sesso Femminile in colesterolo

Dieta - Obesità - Iperlipemie

Diabete La neuropatia diabetica altera la mobilità della colecisti e delle


vie biliari (parasimpatico aumenta il tono, il simpatico
diminuisce il tono della colecisti e dell’Oddi)

Clofibrato (ipolipemizzante) aumenta la concentrazione di


Farmaci colesterolo nella bile
Calcolosi della Colecisti
FATTORI DI RISCHIO (2) Patogenesi
Cirrosi Epatica Emolisi cronica

Malattie infiammatorie Resezione ileo, riduzione circolo entero-epatico dei


croniche dell’intestino sali biliari, bile soprassatura in colesterolo

Fibrosi cistica Malassorbimento dei sali biliari, iperviscosità delle


secrezioni

Anemie emolitiche Talassemia, drepanocitosi, iperemolisi


croniche

Resezione gastrica, NPT Alterazione della motilità della colecisti


(colecistochinina)
Calcolosi della Colecisti
Classificazione dei calcoli
(4%) di colesterina. Dismetabolismo, bile soprassatura. Nucleo
PURI condensante di matrice organica. Precipitazione a strati. Unici, sferoidi,
giallo-grigiastri, Rx trasparenti

MISTI (70%) colesterolo, sali biliari e di calcio, pigmenti biliari, proteine.


Flogistici. Multipli, forma prismatica, lisci, sfaccettati, verdastri.
Radioopachi

PIGMENTARI (26%) bilirubinato di Ca Radioopachi


Neri: multipli, neri e duri, si formano nella colecisti, su
base emolitica, in età giovanile
Bruni: friabili, si formano nelle vie biliari per stasi e
infezione
DI 1) nucleo centrale di colesterina
COMBINAZIONE 2) strati successivi periferici di bilirubinato di Ca++ (misti
per sopraggiunta flogosi)
Calcolosi della Colecisti
Patogenesi

Gli ac. biliari e gli ac. grassi mantengono in soluzione i pigmenti


biliari ed il colesterolo che sono poco o nulla solubili

I calcoli si formano nella colecisti che ha la funzione di raccogliere


e concentrare la bile

In casi più rari possono formarsi anche nelle VB


Calcolosi della Colecisti
Patogenesi

DISMETABOLICA

Triangolo di Admirand e
Small:
concentrazione ideale di
colesterolo 5%, sali biliari
60% e lecitina 15%. Se
aumenta quella del
colesterolo e diminuisce
quella di sali biliari e lecitina
la bile diventa litogena
Calcolosi della Colecisti
Patogenesi

STASI
Colecisti riassorbe acqua ed elettroliti

INFIAMMAZIONE
La colecisti riassorbe acidi biliari;
essudazione proteica ricca di sali di calcio
Calcolosi della Colecisti
Storia Naturale Clinica

ASINTOMATICA
> 80%
Il rischio di avere una colica biliare è > al
20%, e decresce con l’età

SINTOMATICA
< 20%
Il 35% di questi pazienti svilupperà una
complicanza
Calcolosi della Colecisti
Clinica
Sintomatologia

Sindrome Dispeptica
Difficoltà di digestione, eruttazione, nausea, vomito

Dolore Viscerale
Sordo, profondo, continuo, in epigastrio

Dolore Somatico
Colico, epigastrio, ipocondrio destro, regione sottoscapolare e
spalla destra

Fenomeni
Neurovegetativi
Nausea, vomito, agitazione, sudorazione
Calcolosi della Colecisti
Sintomatologia Clinica
Dolore
Causato da
:
Infiammazione
Irritazione cronica e decubito dei calcoli sulla parete,
sovrapposizione batterica

Distensione
Da ostruzione del cistico

Spasmo
Contrazioni per superare l’ostacolo
Calcolosi della Colecisti
Esame Obiettivo Clinica
Ispezione

Negli intervalli tra le coliche: paziente immobile, respirazione


superficiale

Durante la colica: paziente sudato, pallido, agitazione psico-


motoria

Colecisti distesa: Asimmetria degli ipocondri


Calcolosi della Colecisti
Esame Obiettivo Clinica
Palpazione

Colecisti Distesa: Tumefazione ipocondrio destro piriforme, superficie liscia,


consistenza teso-elastica, mobile con gli atti del respiro, movimento “pendolare”

Punto cistico

Manovra di Murphy
Calcolosi della Colecisti
Diagnosi

• Clinica
• Laboratorio
• Etg-addome
• Rx diretta addome
• Colecistografia
• Colangiografia e.v.
• Scintigrafia
• Tac
• Cprm
Calcolosi della Colecisti
Laboratorio Diagnosi

NORMALI se non esistono complicanze

Leucocitosi

Aumento della bilirubina Totale e Diretta

Aumento degli indici di citolisi (SGOT, SGPT)

Aumento degli indici di colestasi (FAlc-γGT)

Alterazione della coagulazione (Pt-INR)

Alterazione della proteinemia


Calcolosi della Colecisti
Etg Addome Diagnosi

Esame di prima scelta,


elevata sensibilità per la
colelitiasi, meno per la
coledocolitiasi
Calcolosi della Colecisti
Rx-diretta Addome Diagnosi

Calcoli radiopachi, aereobilia, opacità piriforme in


ipocondrio destro
Calcolosi della Colecisti
Diagnosi
Colecistografia

Mezzo di contrasto iodato per os; Prova di Bronner.


Controindicazione: ittero ostruttivo

Colangiografia e.v.

Mezzo di contrasto iodato e.v.;


Controindicazione: bilirubina totale > 2 mg%
Calcolosi della Colecisti
Diagnosi

Scintigrafia
(Tecnezio-HIDA)

TAC
Poco usata per lo studio delle vie biliari

CPRM
Esame di secondo livello; elevata sensibilità
Calcolosi della Colecisti
• Colecistite Acuta Complicanze
• Idrope della colecisti
• Empiema della colecisti
• Calcolosi della Via Biliare Principale
• Stenosi della papilla di Vater
• Ileo biliare
• Pancreatite acuta e cronica
• Emobilia
• Cancerizzazione
Calcolosi della Colecisti
Colecistite Acuta Complicanze

Nella maggioranza dei casi i pazienti riferiscono all’anamnesi


pregressi episodi di colica biliare

Nel 20-40% dei casi invece l’episodio di colecistite acuta


rappresenta l’esordio clinico della colelitiasi

Nel 90% dei casi è dovuta ad ostruzione del cistico


Calcolosi della Colecisti
Colecistite Acuta: Patogenesi Complicanze
Stasi biliare

Irritazione chimica
Trasformazione delle lecitine in lisolecitine, che determinano edema ed
essudazione dalle pareti

Aumento della pressione endoluminale


Congestione venosa e linfatica delle pareti

Ipoperfusione arteriosa ed ischemia parietale

Sovrainfezione batterica
Calcolosi della Colecisti
Colecistite Acuta: Clinica Complicanze
Sintomatologia

Iperpiressia Febbre bilio-settica: preceduta da brivido, presenta


andamento intermittente

Dolore in ipocondrio destro con tipica irradiazione

Nausea e Vomito alimentare o biliare


Calcolosi della Colecisti
Colecistite Acuta: Clinica Complicanze
Esame obiettivo
Massa palpabile in ipocondrio destro
Murphy positivo
Dolorabilità e Blumberg positivo in ipocondrio destro
Contrattura addominale di difesa
Piastrone (peritonite circoscritta in caso di flemmone)

Ileo paralitico

Nei pazienti anziani, defedati, immunodepressi, oppure in terapia con


cortisonici, antiinfiammatori non steroidei, chemioterapici o antineoplastici il
quadro clinico ed obiettivo possono essere attenuati
Calcolosi della Colecisti
Colecistite Acuta: Evoluzione Complicanze

Flemmone
Diffusione transmurale del processo infiammatorio

Perforazione
Ascesso pericolecistico, peritonite diffusa

Fistola bilio-digestiva
Duodeno, stomaco, colon
Calcolosi della Colecisti
Colecistite Acuta: Diagnosi Complicanze
Laboratorio

Aumento della VES

Leucocitosi neutrofila

Aumento delle transaminasi


Calcolosi della Colecisti
Colecistite Acuta: Diagnosi Complicanze

Rx Diretta Addome
Nel 15% dei casi può rilevare un calcolo radiopaco

Livello idro-areo nella colecisti e aereobilia per germi o fistola bilio-enterica

Area radiologicamente “vuota”: colecisti distesa


Calcolosi della Colecisti
Colecistite Acuta: Diagnosi Complicanze
Etg addome
Esame di primo livello

Elevata sensibilità e specificità

Ispessimento delle pareti della colecisti

Calcoli nella colecisti

Ascesso pericolecistico
Calcolosi della Colecisti
Terapia
Colecistite Acuta

• Antibiotici
Terapia Medica
• Riequilibrio idro-elettrolitico

Intervento Chirurgico

L’intervento chirurgico riveste i caratteri d’urgenza in caso di


colecistite perforativa cioè in presenza di coleperitoneo più o
meno diffuso
Calcolosi della Colecisti
Idrope della Colecisti Complicanze
Ostruzione persistente del cistico

Distensione della colecisti per secrezione di liquido siero-mucoso

Bile bianca: riassorbimento dei sali biliari

Clinica
Senso di peso in ipocondrio destro

Massa palpabile in ipocondrio destro: liscia, teso-elastica, limiti


netti e regolari, mobile
Calcolosi della Colecisti
Idrope della Colecisti Complicanze

Diagnosi: Etg Addome


Calcolosi della Colecisti
Empiema della Colecisti Complicanze

2-3% dei pazienti con colelitiasi

Frequente negli anziani (> 80 aa)

Suppurazione del lume della colecisti esclusa per


ostruzione del cistico

Meccanismo di formazione
• ostruzione - idrope - suppurazione - empiema (Palpabile)
• suppurazione - sclerosi - ostruzione - empiema (Non palpabile)
Calcolosi della Colecisti
Empiema della Colecisti Complicanze

Clinica
Iperpiressia

Dolore ipocondrio destro

Il rilievo palpatorio di una tumefazione è difficile in


quanto solitamente è presente una contrattura di
difesa circoscritta, più o meno accentuata

Laboratorio
Leucocitosi neutrofila
Calcolosi della Colecisti
Empiema della Colecisti Complicanze

Etg-Addome
Calcolosi della Colecisti
Complicanze
Calcolosi della Via Biliare Principale

In genere secondaria a quella colecistica

Solo raramente possono formarsi nell’epato-coledoco


per stasi e infezione

Calcolosi intraepatica: frequente nel sud-est asiatico e


in America Latina (Clonorchis)
Calcolosi della Colecisti
Calcolosi della Via Biliare Principale Complicanze

Clinica Nel 15% dei casi asintomatica per lungo tempo

Triade di Villard
Dolore ipocondrio destro
Continuo o di tipo colico

Febbre bilio-settica
Intermittente, preceduta da brividi e con sudorazione
profusa
Ittero
Inizialmente subittero, poi ittero franco che però può mancare
del tutto o essere variabile
Calcolosi della Colecisti
Calcolosi della Via Biliare Principale Complicanze

Diagnosi
Leucocitosi
Aumento della bilirubina totale e diretta
Laboratorio
Aumento degli indici di colestasi (γ-GT, Fosf. Alc.)
Aumento di Amilasi e Lipasi

Etg-Addome

CPRM

CPRE Diagnostica e terapeutica


Calcolosi della Colecisti
Calcolosi della Via Biliare Principale Complicanze

Diagnosi

Etg-Addome
Calcolosi della Colecisti
Calcolosi della Via Biliare Principale Complicanze

Diagnosi

Etg-Addome
Calcolosi della Colecisti
Calcolosi della Via Biliare Principale Complicanze

Diagnosi

Ricostruzione
CPRM
Calcolosi della Colecisti
Calcolosi della Via Biliare Principale Complicanze

Diagnosi

CPRE
Calcolosi della Colecisti
Stenosi della Papilla di Vater Complicanze

Determinata dalla calcolosi della VBP

Inizialmente funzionale con rapida risoluzione

Poi infiammatoria: papillite ed oddite sclerosante

Aggravamento dell’ittero e del processo infiammatorio


Calcolosi della Colecisti
Ileo Biliare Complicanze

Grave complicazione della colelitiasi dovuta alla migrazione


nell’intestino di un calcolo, che ne ostruisce il lume

Maggiore frequenza nell’età avanzata e nel sesso femminile

Solitamente il passaggio del calcolo avviene attraverso una fistola


colecisto-duodenale conseguente a colecistite acuta o empiema

Più raro l’ileo biliare da fistola colecisto-colica, coledoco


duodenale o colecisto digiunale
Calcolosi della Colecisti
Ileo Biliare Complicanze

Patogenesi
Calcolosi della Colecisti
Complicanze
Pancreatite Acuta e Cronica

Favorita dai processi infettivi della colecisti e VB e dalla


presenza di calcoli nella VBP

Reflusso di bile nel Wirsung e propagazione ascendente


dell’infezione
Calcolosi della Colecisti
Cancerizzazione Complicanze

Irritazione cronica del calcolo sulle pareti della colecisti

Displasia, metaplasia, adenocarcinoma (80%)

Nel 70-90% dei K della colecisti è presente una litiasi

Solo 1% dei pazienti con litiasi svilupperà un K

Prognosi severa, sopravvivenza a 5 aa < al 5%


Calcolosi della Colecisti
Emobilia Complicanze

Presenza di sangue nelle vie biliari


Decubito dei calcoli e flogosi delle pareti di colecisti e VBP

Sanguinamento Acuto
Ematemesi e melena

Modesto stillicidio
Anemia cronica con sangue occulto
Calcolosi della Colecisti
Terapia
Calcolosi della VBP

• Coledocotomia
Terapia Chirurgica
• Papillotomia transduodenale

Terapia Endoscopica Papillotomia ed estrazione dei calcoli


Litotritore endoscopico
Papillotomia endoscopica ed estrazione di calcoli della VBP
Calcolosi della Colecisti
Terapia

Colelitiasi Asintomatica Nessuna terapia

Calcolo unico di colesterina, diametro inferiore a 1-1,5 cm

Controindicata in gravidanza e
nei pazienti epatopatici
Terapia litica con acidi biliari
(Chenodesossicolico e ursodesossicolico)
Rischio di migrazione del calcolo
nella VBP; Recidive
Calcolosi della Colecisti
Terapia
Colelitiasi Sintomatica

Laparotomica
Colecistectomia
Laparoscopica

In caso di controindicazioni
all’intervento chirurgico e Litotrissia extracorporea e
in presenza di calcolosi di terapia litica con acidi biliari
tipo colesterinico
Colecistectomia laparoscopica