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INFARTO MIOCARDICO ACUTO


R. Femin, B. DElia, S. Valente

Definizione

La diagnosi iniziale di Infarto Miocardico Acuto (IMA) caratterizzata da:

Storia di dolore toracico tipico
Elevazione del segmento ST o blocco di branca sx di nuova insorgenza
rilevabili allammissione
Elevazione dei markers biochimici di IMA (CK-MB, troponine).

N. B. LEcocardiogramma e la Scintigrafia perfusionale sono molto utili alla
diagnosi e alla diagnosi differenziale.

Anamnesi
Familiarit per cardiopatia, fumo, ipertensione, diabete, iperlipidemia.

Segni e
sintomi

Quadro Tipico
Dolore di intensit variabile a sede retrosternale, precordiale o
epigastrica, con possibile irradiazione a braccio, collo, mandibola,
giugulo. Generalmente oppressivo/ costrittivo, a morsa e pi
raramente trafittivo od urente. Linsorgenza pu essere associata a
sforzo fisico, intense emozioni, pasti abbondanti e la sua durata
superiore ai 20 min. e non recede dopo la somministrazione di nitrati.
Polso variabile, talvolta aritmico. Pallore-sudorazione, nausea-vomito,
ansia-agitazione, dispnea variabile anche grave, possibilit di edema
polmonare.
Assenza di sintomi (nel 5% dei casi), pazienti anziani e diabetici
Edema polmonare acuto e/o shock cardiogeno (nei casi con estesa
necrosi o in pazienti con pregressa necrosi)
Diagnosi
Differenziale

Angina instabile: generalmente il dolore non supera i 20 minuti e
regredisce con la somministrazione di nitroderivati . Le modificazioni
ECG sono caratterizzate da sottolivellamento ST e/o T ischemiche.
Angina variante di Prinzmetal (spasmo coronarico reversibile
subepicardico): il dolore ed il sopraslivellamento del tratto ST
generalmente non superano i 20 minuti e regrediscono con la
somministrazione di nitroderivati sublinguali .
Aneurisma dissecante dell'aorta: dolore violento, lacerante,
ingravescente toracico anteriore (dissecazione dell'aorta ascendente),
al collo-gola-mandibola (dissecazione dell'arco), posteriore in regione
interscapolare migrante verso il diaframma (dissecazione dell'aorta
toracica). Utile il rilievo di polsi arteriosi periferici asimmetrici, pressione
arteriosa omerale differente sui due lati, soffio diastolico per
insufficienza valvolare aortica secondaria alla dissecazione. L' IMA
inferiore presente nel 2% dei casi per la possibilit che la
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dissecazione interessi in senso retrogrado l' ostio coronarico destro.
Embolia polmonare: dispnea improvvisa non giustificata dal reperto
obiettivo toracico, dolore precordiale oppressivo o dolore epigastrico,
ipotensione arteriosa associata o meno a sincope, tachicardia,
venostasi giugulare, trombosi venosa profonda, precedenti periodi di
immobilit.
Pericardite acuta: febbre, dolore puntorio precordiale irradiato
posteriormente al dorso ed alla radice del collo accentuato dagli atti
respiratori e dai colpi di tosse, sfregamenti pericardici. La dispnea con
ortopnea con un' obiettivit polmonare inadeguata, la venostasi
giugulare, l' ipotensione arteriosa ed il polso arterioso paradosso sono
indici di tamponamento cardiaco.
Patologie digestive (esofagite peptica, ulcera peptica, pancreatite
acuta), patologie scheletriche e neuromuscolari (dolori nevritici, herpes
zoster pre-vescicolare) possono provocare dolori simili a quelli dell'
IMA, ma tutte con ECG negativo.
Sopraslivellamento del tratto ST non legato ad IMA: ripolarizzazione
precoce (variante della norma), aneurisma ventricolare sinistro,
pericardite acuta (associato a onde T piatte o negative), angina
variante.
Esami
strumentali

ECG
Le nuove linee guida dividono lIMA in due tipi:

1. IMA con sopralivellamento del tratto ST
2. IMA senza sopralivellamento del tratto ST

1. con sovraslivellamento del tratto ST:
> o = a 0,2 mv in almeno due derivazioni contigue in V1-V3 e > o = a
0,1 mv nelle altre derivazioni; o caratterizzato dalla nuova insorgenza
di un blocco di branca sinistra

2. senza sopralivellamento del tratto ST:
comprende lIMA con sottoslivellamento del tratto ST e con anomalie
delle onde T

Linfarto stabilizzato pu essere caratterizzato dalla comparsa di onda Q
della durata > 0,03 msec in D1-D2, Avl-Avf, V4-V5 o V6)










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Biomarkers

La diagnosi dellInfarto Miocardico acuto viene confermata
dallincremento dei livelli ematici dei biomarkers
I biomarkers di maggior rilevanza per il danno del tessuto micardico sono
le troponine (I o T), dotate in assoluto di maggiore specificit e di elevata
sensibilit, e il CK-MB massa, che rappresenta la migliore alternativa
nonostante sia dotato di minore specificit rispetto alle troponine. Un altro
marker utilizzabile la mioglobina, che ha la caratteristica di aumentare
precocemente e di essere dotato di alta sensibilit e bassa specificit.


Tabella Biomarkers
Enzimi
Tempo di
comparsa dall'
insorgenza del
dolore
Picco
plasmatico
Normalizzazione

Mgb
Tn
CK-MB
CK totale
GOT
LDH
2 h
3-6 h
4-6 h
4-6 h
8 h
24 h
4-12 h
24-48 h
18-24 h
24-30 h
24-48 h
4-5 giorni
24 h
5-10 giorni
36-48 h
60 h
3-5 giorni
8-15 giorni


Terapia
sul territorio




















Somministrazione di Ossigeno (2-4 l/min.)

Somministrare Nitroglicerina con pz normoteso

Somministrare Aspirinetta 160mg - 325mg

Somministrare Morfina 2-4 mg e.v. se dolore persiste dopo la
somministrazione dei vasodilatatori

Considerare la somministrazione di B-bloccanti

Considerare la somministrazione di tranquillanti







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Terapia
in ospedale


Terapia di riperfusione:

indicata (intervento di classe I) in tutti i pazienti con storia di dolore
toracico tipico (della durata < 12 h) associato a sopralivellamento del tratto
ST o ad un nuovo blocco di branca sinistra allECG


PTCA primaria:

E il trattamento di scelta se eseguita da un team di esperti in un tempo <
ai 90 min. dal primo contatto del paziente con lequipe di soccorso e se
sussistono delle controindicazioni alla terapia fibrinolitica


Oppure

Fibrinolisi

Da eseguire in assenza di controindicazioni e se la PTCA primaria non
pu essere eseguita da un team di esperti in un tempo < ai 90 min. dal
primo contatto con lequipe di soccorso.
Farmaci consigliati:
Streptochinasi; Alteplase (TPA); Reteplase (r-TPA); Tenecteplase
(TNK tPA)


Oppure

CABG (CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING)

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