La diagnosi iniziale di Infarto Miocardico Acuto (IMA) caratterizzata da:
Storia di dolore toracico tipico Elevazione del segmento ST o blocco di branca sx di nuova insorgenza rilevabili allammissione Elevazione dei markers biochimici di IMA (CK-MB, troponine).
N. B. LEcocardiogramma e la Scintigrafia perfusionale sono molto utili alla diagnosi e alla diagnosi differenziale.
Anamnesi Familiarit per cardiopatia, fumo, ipertensione, diabete, iperlipidemia.
Segni e sintomi
Quadro Tipico Dolore di intensit variabile a sede retrosternale, precordiale o epigastrica, con possibile irradiazione a braccio, collo, mandibola, giugulo. Generalmente oppressivo/ costrittivo, a morsa e pi raramente trafittivo od urente. Linsorgenza pu essere associata a sforzo fisico, intense emozioni, pasti abbondanti e la sua durata superiore ai 20 min. e non recede dopo la somministrazione di nitrati. Polso variabile, talvolta aritmico. Pallore-sudorazione, nausea-vomito, ansia-agitazione, dispnea variabile anche grave, possibilit di edema polmonare. Assenza di sintomi (nel 5% dei casi), pazienti anziani e diabetici Edema polmonare acuto e/o shock cardiogeno (nei casi con estesa necrosi o in pazienti con pregressa necrosi) Diagnosi Differenziale
Angina instabile: generalmente il dolore non supera i 20 minuti e regredisce con la somministrazione di nitroderivati . Le modificazioni ECG sono caratterizzate da sottolivellamento ST e/o T ischemiche. Angina variante di Prinzmetal (spasmo coronarico reversibile subepicardico): il dolore ed il sopraslivellamento del tratto ST generalmente non superano i 20 minuti e regrediscono con la somministrazione di nitroderivati sublinguali . Aneurisma dissecante dell'aorta: dolore violento, lacerante, ingravescente toracico anteriore (dissecazione dell'aorta ascendente), al collo-gola-mandibola (dissecazione dell'arco), posteriore in regione interscapolare migrante verso il diaframma (dissecazione dell'aorta toracica). Utile il rilievo di polsi arteriosi periferici asimmetrici, pressione arteriosa omerale differente sui due lati, soffio diastolico per insufficienza valvolare aortica secondaria alla dissecazione. L' IMA inferiore presente nel 2% dei casi per la possibilit che la 2
dissecazione interessi in senso retrogrado l' ostio coronarico destro. Embolia polmonare: dispnea improvvisa non giustificata dal reperto obiettivo toracico, dolore precordiale oppressivo o dolore epigastrico, ipotensione arteriosa associata o meno a sincope, tachicardia, venostasi giugulare, trombosi venosa profonda, precedenti periodi di immobilit. Pericardite acuta: febbre, dolore puntorio precordiale irradiato posteriormente al dorso ed alla radice del collo accentuato dagli atti respiratori e dai colpi di tosse, sfregamenti pericardici. La dispnea con ortopnea con un' obiettivit polmonare inadeguata, la venostasi giugulare, l' ipotensione arteriosa ed il polso arterioso paradosso sono indici di tamponamento cardiaco. Patologie digestive (esofagite peptica, ulcera peptica, pancreatite acuta), patologie scheletriche e neuromuscolari (dolori nevritici, herpes zoster pre-vescicolare) possono provocare dolori simili a quelli dell' IMA, ma tutte con ECG negativo. Sopraslivellamento del tratto ST non legato ad IMA: ripolarizzazione precoce (variante della norma), aneurisma ventricolare sinistro, pericardite acuta (associato a onde T piatte o negative), angina variante. Esami strumentali
ECG Le nuove linee guida dividono lIMA in due tipi:
1. IMA con sopralivellamento del tratto ST 2. IMA senza sopralivellamento del tratto ST
1. con sovraslivellamento del tratto ST: > o = a 0,2 mv in almeno due derivazioni contigue in V1-V3 e > o = a 0,1 mv nelle altre derivazioni; o caratterizzato dalla nuova insorgenza di un blocco di branca sinistra
2. senza sopralivellamento del tratto ST: comprende lIMA con sottoslivellamento del tratto ST e con anomalie delle onde T
Linfarto stabilizzato pu essere caratterizzato dalla comparsa di onda Q della durata > 0,03 msec in D1-D2, Avl-Avf, V4-V5 o V6)
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Biomarkers
La diagnosi dellInfarto Miocardico acuto viene confermata dallincremento dei livelli ematici dei biomarkers I biomarkers di maggior rilevanza per il danno del tessuto micardico sono le troponine (I o T), dotate in assoluto di maggiore specificit e di elevata sensibilit, e il CK-MB massa, che rappresenta la migliore alternativa nonostante sia dotato di minore specificit rispetto alle troponine. Un altro marker utilizzabile la mioglobina, che ha la caratteristica di aumentare precocemente e di essere dotato di alta sensibilit e bassa specificit.
Tabella Biomarkers Enzimi Tempo di comparsa dall' insorgenza del dolore Picco plasmatico Normalizzazione
Mgb Tn CK-MB CK totale GOT LDH 2 h 3-6 h 4-6 h 4-6 h 8 h 24 h 4-12 h 24-48 h 18-24 h 24-30 h 24-48 h 4-5 giorni 24 h 5-10 giorni 36-48 h 60 h 3-5 giorni 8-15 giorni
Terapia sul territorio
Somministrazione di Ossigeno (2-4 l/min.)
Somministrare Nitroglicerina con pz normoteso
Somministrare Aspirinetta 160mg - 325mg
Somministrare Morfina 2-4 mg e.v. se dolore persiste dopo la somministrazione dei vasodilatatori
Considerare la somministrazione di B-bloccanti
Considerare la somministrazione di tranquillanti
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Terapia in ospedale
Terapia di riperfusione:
indicata (intervento di classe I) in tutti i pazienti con storia di dolore toracico tipico (della durata < 12 h) associato a sopralivellamento del tratto ST o ad un nuovo blocco di branca sinistra allECG
PTCA primaria:
E il trattamento di scelta se eseguita da un team di esperti in un tempo < ai 90 min. dal primo contatto del paziente con lequipe di soccorso e se sussistono delle controindicazioni alla terapia fibrinolitica
Oppure
Fibrinolisi
Da eseguire in assenza di controindicazioni e se la PTCA primaria non pu essere eseguita da un team di esperti in un tempo < ai 90 min. dal primo contatto con lequipe di soccorso. Farmaci consigliati: Streptochinasi; Alteplase (TPA); Reteplase (r-TPA); Tenecteplase (TNK tPA)
