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Valvulopatie

Roberto Tarquini
Dipartimento di Medicina Interna
Dipartimento Interaziendale di
Formazione per la Continuit
nellAssistenza
Anno Accademico 2014-2015

STENOSI VALVOLARE
AORTICA
Restringimento anormale dellorifizio valvolare
aortico con difficolt di passaggio dal VS allaorta
La prevalenza di stenosi valvolare aortica,
aumenta con let. La gravit della stenosi
spesso sottostimata perch la sua
progressione pu essere graduale e perch i
sintomi possono essere attribuiti al normale
invecchiamento.
Se presente una valvola bicuspide congenita,

STENOSI VALVOLARE
AORTICA
Nel soggetto normale larea valvolare aortica circa 3 cm
per cui alti flussi possono attraversare laorta senza che si
verifichi in sistole una significativa differenza di pressione fra ventricolo
sinistro ed aorta

STENOSI VALVOLARE
AORTICA
Classificazione
Stenosi aortica lieve: area
valvolare 1,5-1cmq

Stenosi aortica moderata:


area valvolare 0.76-1 cmq
Stenosi aortica serrata: area
valvolare< 0.75cmq

STENOSI VALVOLARE
AORTICA
Laumentata pressione sistolica ventricolare
sinistra porta a ipertrofia ventricolare sinistra
concentrica e queste due modificazioni portano
a un aumento della richiesta miocardica di
ossigeno. Quando la valvola aortica si restringe
fino a 0,8 cm2, la pressione aortica impiega pi
tempo per raggiungere il suo picco e la
pressione sistolica pu ridursi

STENOSI VALVOLARE AORTICA


FISIOPATOLOGIA
La stenosi valvolare aortica determina un aumento del postcarico
con incremento del gradiente pressorio medio di almeno 5 -10
mmHg tra ventricolo sinistro e aorta (>50 mmHg indica stenosi
critica), che produce un sovraccarico ventricolare sinistro cronico.
Il sovraccarico di P sistolica stimola unipertrofia concentrica del
ventricolo sinistro, la quale svolge una funzione compensatoria
permettendo:
di mantenere regolare la gittata sistolica con aumento modesto di
pressione diastolica
di evolvere lentamente; i pazienti infatti possono rimanere
asintomatici per anni

Stenosi aortica
Col tempo, tuttavia, l'ipertrofia ventricolare sinistra non pi
sufficiente e si sviluppano conseguenze negative tra cui:
1) insufficiente ossigenazione del miocardio con comparsa di dolore
toracico di tipo anginoso
2) disfunzione diastolica con aumento delle pressioni a monte del ventricolo
sin, cio, in atrio sin e circolo polmonare con conseguente scompenso
cardiaco
3) Durante lesercizio, le resistenze vascolari sistemiche normalmente
diminuiscono. Se la gittata sistolica non pu aumentare, la pressione arteriosa
sistolica pu diminuire. Lassociazione di questa riduzione della pressione
arteriosa con aritmie ventricolari transitorie e veloci pu provocare sincope
da sforzo.

Fisiopatologia

Stenosi aortica e flusso coronarico

Stenosi aortica
QUADRO CLINICO
La stenosi aortica lieve non produce sintomi. La
maggior parte dei pazienti con stenosi aortica calcifica
riferiscono di essere portatori di soffio cardiaco da anni.
Lipertrofia concentrica che si sviluppa, predispone ad
aritmie ed allo sviluppo di sintomi di angina.
Dispnea dapprima da sforzo e poi anche a riposo,
dispnea parossistica notturna fino alledema polmonare
acuto quando si instaura uninsufficienza ventricolare
sinistra

PROGNOSI
Il 20% dei pz con un gradiente iniziale di picco <
25 mmHg necessita di intervento valvuloplastica
entro i 20 anni
Con un gradiente iniziale di picco > 50 mmHg,
sintomi, endocardite e morte improvvisa si
manifestano con una frequenza di 1-2% allanno.
La sopravvivenza dei pazienti con stenosi aortica
quasi nomale
fino alla comparsa dei sintomi, quando si verifica

Nei casi di stenosi aortica sintomatica lesecuzione di uno


sforzo pu provocare i tre sintomi pi tipici di questa malattia:
dispnea, angina e sincope, tuttavia se la stenosi serrata
il test controindicato per il rischio di sincope e morte
improvvisa

STENOSI VALVOLARE AORTICA


SEDE DI ASCOLTAZIONE: focolaio aortico (2 spazio intercostale destro sullemiclaveare)
CARATTERISTICHE: soffio sistolico da eiezione; comincia dopo la componente mitralica
del 1 tono (al termine della contrazione isometrica) e termina prima di A2.

MORFOLOGIA: e intenso ed ha forma a diamante


TONALITA: medio-bassa
TIMBRO: aspro,raspante, talora a grido di gabbiano
IRRADIAZIONE: ai vasi del collo ed alla punta ( alte frequenze: fenomeno di Gallavardin)

STENOSI VALVOLARE AORTICA


ALTRI REPERTI ASCOLTATORI
CLICK DA EIEZIONE AORTICA
2 TONO DI INTENSITARIDOTTA (STENOSI CALCIFICA)

2 TONO COSTANTEMENTE UNICO (A2 NON UDIBILE) O SDOPPIAMENTO


PARADOSSO DEL SECONDO TONO IN CASO DI INSUFFICIENZA VENTRICOLARE
SINISTRA
SOFFIO DIASTOLICO SE ASSOCIATO A INSUFFICIENZA AORTICA (SOFFIO
COMBINATO)

STENOSI VALVOLARE AORTICA


CRITERI DI GRAVITA
POLSO PICCOLO E TARDO

IPOTENSIONE
RIDUZIONE DELLINTERVALLO 1TONO-SOFFIO
RITARDO DELLACME E PROLUNGAMENTO TELESISTOLICO
COMPARSA DI UN 3 TONO

CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
presente ostruzione al tratto di efflusso del
ventricolo sinistro. Quest'ultima condizione,
presente in condizioni di riposo nel 30% circa dei
pazienti e in percentuale maggiore durante
sforzo fisico, determinata dall'ispessimento
della parete interventricolare che protrude nel
cono di efflusso del ventricolo sinistro,
provocando una stenosi definita subaortica (al di
sotto della valvola aortica). Il flusso ematico
sistolico si trascina dietro il lembo anteriore

CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA OSTRUTTIVA

STENOSI SUBAORTICA IPERTROFICA


SEDE DI ASCOLTAZIONE: IV spazio intercostale sulla marginosternale
sinistra; focolaio aortico, punta del cuore
CARATTERISTICHE:soffio sistolico da eiezione, rude, con morfologia a
diamante, non irradiato alle carotidi
MANOVRE: si riduce con il sollevamento delle gambe,manovra di Valsalva,
sforzi

CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA OSTRUTTIVA

STENOSI SUBAORTICA IPERTROFICA


REPERTI ASSOCIATI
IMPULSO APICALE SPOSTATO LATERALMENTE
DUPLICE IMPULSO SISTOLICO
FREMITO PALPABILE ( focolaio di Erb)

FREQUENTE RILIEVO DI GALOPPO PRESISTOLICO (ATRIALE)


SDOPPIAMENTO PARADOSSO DEL 2 TONO
SOFFIO SISTOLICO
POLSO TALVOLTA BIFIDO

INSUFFICIENZA AORTICA
fisiopatologia
INSUFFICIENZA CRONICA
Sovraccarico di volume per il ventricolo sinistro con conseguente
ipertrofia eccentrica e dilatazione del ventricolo sinistro
Iniziale buon compenso emodinamico
Lipertrofia comporta un maggior consumo di O2 e genera una
tendenza allischemia miocardica
La funzione sistolica e diastolica si altera con conseguente
disfunzione contrattile
Riduzione della FE e congestione polmonare

INSUFFICIENZA AORTICA
fisiopatologia

INSUFFICIENZA ACUTA

Il ventricolo non fa in tempo ad adattarsi


Scompenso sinistro acuto
Edema polmonare e grave insufficienza di circolo

Insufficienza aortica
fisiopatologia

Insufficienza aortica
QUADRO CLINICO

Linsufficienza aortica non presenta sintomi specifici.


Questa valvulopatia ben tollerata per molti anni nella forma
cronica
I sintomi pi frequenti sono:
Dispnea
Angina
Palpitazioni

INSUFFICIENZA AORTICA
ACUTA vs CRONICA
Insufficienza aortica ad insorgenza acuta
(endocardite, dissezione aortica, rottura del
seno del Valsalva):

Dispnea parossistica notturna


Edema polmonare acuto

Insufficienza aortica cronica :

Palpitazioni:

Dispnea: sintomo frequente. pu


esordire come dispnea da sforzo, parossistica

INSUFFICIENZA AORTICA
SOFFIO DELLINSUFFICIENZA AORTICA
SEDE DI ASCOLTAZIONE: terzo spazio intercostale sulla linea parasternale
sinistra, focolaio di Erb
CARATTERISTICHE:da protodiastolico ad olodiastolico, elevata frequenza,
comincia subito dopo la componente aortica del 2 tono (pu coprire P2)
INTENSITA: debole in decrescendo
TIMBRO: dolce
IRRADIAZIONE: in basso ed anteriormente, verso la punta

INSUFFICIENZA AORTICA
FENOMENI DI ACCOMPAGNAMENTO
soffio sistolico aortico di accompagnamento (da "stenosi
relativa"), meno rude, pi tardivo (meso-telesistolico) di
quello della stenosi aortica, non irradiato
soffio di AUSTIN FLINT: soffio diastolico puntale , (in genere
mesotelediastolico o francamente pre-sistolico) da stenosi
relativa della mitrale, legato allo spostamento del lembo
mediale -della valvola da parte del sangue che rigurgita
dall'aorta

INSUFFICIENZA AORTICA
FENOMENI DI ACCOMPAGNAMENTO
A2 di intensita ridotta, sdoppiamento paradosso del 2 tono

3 tono
Si ascolta meglio con il busto inclinato in avanti,
In posizione eretta e sotto sforzo (handgrip)

INSUFFICIENZA AORTICA
SEGNO DI CORRIGAN: pulsazione visibile in regione sovraclaveare o sulla carotide
COLPO DI PISTOLA DI TRAUBE: forte tono sistolico sentito con lo stetoscopio posto leggermente sullarteria femorale
CLICK PALMARE: improvviso flusso di sangue al palmo in sistole
POLSO DI QUINCKE: arrossamento e pallore del letto ungueale una volta che venga applicata una leggera pressione
sulla punta delle dita
SEGNO DI DUROZiEZ: rumore di va e vieni udibile sullarteria femorale quando viene applicata una leggera pressione
sulla arteria con il bordo dello stetoscopio. Eun rumore provocato da unesagerata inversione del flusso in diastole
SEGNO DI DE MUSSET: oscillazioni visibi o sballottamento del capo ad ogni battito cardiaco.

INSUFFICIENZA AORTICA
POLSO A MARTELLO DACQUA: polso ampio, con improvviso collasso dellinsufficienza aortica.
Questo termine si riferisce al popolare giocattolo vittoriano costituito da un vaso di vetro,
parzialmente pieno di acqua che causa una specie di schiaffo se girato

SEGNO DI HILL: pressione sistolica a livello degli arti inferiori > 20 mmHg rispetto a quella brachiale

SEGNO DI MULLER: visibile pulsazione delluvola

Insufficienza Mitralica Acuta


fisiopatologia
Cause:
Endocardite acuta;
Rottura delle corde;
Rottura/disfunzione papillari;
Disfunzione acuta di protesi;
Trauma;

Volume di sangue che refluisce in un


atrio piccolo, con bassa compliance
Aumento acuto della pressione atriale

Congestione e Ipertensione
polmonare
Il ventricolo non riesce ad aumentare la
propria gittata cardiaca a fronte del
sovraccarico acuto di volume

Shock cardiogeno

Insufficienza mitralica
cronica
fisiopatologia
1 fase
Riduzione del postcarico (per fuga di sangue verso
una camera a bassa pressione)

Il ventricolo si svuota pi facilmente, gi nella


fase di contrazione isovolumetrica
Alla fine della sistole il volume ventricolare pi
piccolo del normale e quindi la frazione di
eiezione risulta maggiore di quella reale
Queste modificazioni contrastano nelle fasi iniziali la caduta della gittata anterograda. Lo
stress parietale e, di conseguenza, il consumo energetico della fibrocellula miocardica
ridotto.

2 fase
Perdurando linsufficienza, si determina un
sovraccarico di volume
Ipertrofia eccentrica (per sintesi di nuovi sarcomeri
e per lo scivolamento di sarcomeri in precedenza
paralleli)

> efficienza
meccanica
(legge di
Starling)

Dilatazione con
> rapporto VTDVTS/VTD

Il volume telesistolico si mantiene normale


Grazie a questi meccanismi di compenso si riesce a mantenere una buona frazione
deiezione anche per diversi anni.

3 fase
Ridotta contrattilit miocardica

Aumento del volume telesistolico


Ulteriore aumento del rapporto
raggio/spessore e quindi dello stress
parietale
> fabbisogno energetico del miocardicita

Insufficienza mitralica
QUADRO CLINICO
Pazienti restano asintomatici per anni.
I sintomi iniziano quando il ventricolo sinistro si scompensa. I sintomi pi
frequenti sono:
palpitazioni, talvolta accompagnate da sensazione di battiti saltati o
mancanti (extrasistoli), che nelle forme pi gravi sono provocate da accessi
di tachicardia parossistica o da fibrillazione atriale,
dispnea da sforzo, ortopnea, dispnea parossistica notturna
dolore toracico,
tosse secca e stizzosa,
facile affaticabilit.

INSUFFICIENZA MITRALICA
INSUFFICIENZA MITRALICA CRONICA
TEMPO: soffio sistolico
DURATA: olosistolico (inizia con il 1 tono e termina con o dopo la
componenete aortica del 2tono
FOCOLAIO ELETTIVO DI ASCOLTAZIONE: alla punta del cuore. Si ascolta
meglio in decubito laterale sinistro
INTENSITA: variabile, grossolanamente proporzionale allentit del
rigurgito se la funzione contrattile conservata

INSUFFICIENZA MITRALICA
INSUFFICIENZA MITRALICA CRONICA
IRRADIAZIONE: ascella, regione interscaolare sinistra ( sterno, fossa
interscapolare, in caso di interessamento prevalente del lembo posteriore)
FREQUENZA/TIMBRO: alta ( soffiante, a getto di vapore)
FORMA: costante a plateau

STENOSI MITRALICA
FISIOPATOLOGIA
Ostacolo al passaggio A-V di sangue
Aumento del gradiente pressorio trans-mitralico in diastole
Aumento della P in Atrio Sin e nei vasi a monte (vene e capillari
polmonari)
Congestione polmonare
Edema polmonare
Emottisi

STENOSI MITRALICA
FISIOPATOLOGIA
Gradiente trans-mitralico dipende da:
1.Grado stenosi
2.Portata cardiaca
3.Frequenza cardiaca
Tutte le condizioni che aumentano portata e/o frequenza
aggravano il quadro emodinamico (pz asintomatico a riposo e
sintomatico sotto sforzo)

STENOSI MITRALICA
FISIOPATOLOGIA
A monte

Aumento di pressione in atrio sinistro latrio sin si dilata, favorendo


linsorgenza di FA
Aumento della pressione capillare venosa polmonare: si sviluppa
IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE
Coinvolgimento delle sezioni destre del cuore, con segni di scompenso destro.

A valle

Ridotto flusso transmitralico e del riempimento diastolico ventricolare


sinistro.
Riduzione del volume del ventricolo sinistro

Stenosi mitralica
QUADRO CLINICO
Pi di 20 aa tra la stenosi mitralica (piu freq. cardite reumatica) e i sintomi
Primi sintomi sotto sforzo o in concomitanza di gravidanza, anemia,
tireotossicosi, febbre ,FA
Sintomi di congestione polmonare: dispnea a riposo e sotto sforzo,
ortopnea, dispnea parossistica notturna, edema polmonare ed emottisi
(EPA freq. Innescato da FA)
Segni di bassa gittata cardiaca e Scompenso destro(turgore giugulare,
epatomegalia, astenia, affaticabilit, edemi)

STENOSI MITRALICA
TEMPO E DURATA : soffio diastolico
Nei casi pi tipici inizia dopo lo schiocco dapertura della mitrale
(quindi dopo il secondo tono), inizialmente pi intenso, quindi
diminuisce di intensit per aumentare in telediastole ( RINFORZO
PRESISTOLICO).
Talora le prime componenti non sono udibili e si ascolta solo il rinforzo
presistolico.
Il rinforzo presistolico scompare in caso di fibrillazione atriale.

STENOSI MITRALICA
FOCOLAIO DI ASCOLTAZIONE : punta del cuore
IRRADIAZIONE : moderata ( il soffio si ascolta anche sul focolaio
anatomico della mitrale e pu irradiarsi allascella)
TONALITA E TIMBRO : basso, rude (RULLIO MITRALICO)
SI ASCOLTA MEGLIO IN DECUBITO LATERALE SINISTRO

STENOSI MITRALICA
FENOMENI DI ACCOMPAGNAMENTO:
RINFORZO DEL PRIMO TONO
SCHIOCCO DAPERTURA DELLA MITRALE
SOFFIO DI GRAHAM STEEL, SOFFIO DIASTOLICO DOLCE, DA RIGURGITO,
SUL FOCOLAIO DELLA POLMONARE (INSUFFICIENZA RELATIVA DA
IPERTENSIONE POLMONARE)
SOFFIO DA RIGURGITO TRICUSPIDALE
A2 NORMALE, P2 RINFORZATO CON SDOPPIAMENTO AMPIO IN CASO
DI IPERTENSIONE POMONARE

STENOSI POLMONARE
Spesso associata ad altre cardiopatie congenite:
Difetto interatriale
Difetto interventricolare
Trasposizione dei grossi vasi
Stenosi infundibolare
Stenosi periferiche dei vasi polmonari

Fisiopatologia
Aumento del postcarico del ventricolo destro
Ipertrofia ventricolare destra (grado in
relazione alla severit e durata della stenosi
valvolare)
Ridotta compliance del ventricolo destro
Ridotta gittata sistolica del ventricolo destro

Clinica
Asintomatici 30-40% dei pazienti con stenosi
grave
Dispnea da sforzo
Dolore toracico da sforzo (raro e verosimile
conseguenza di ischemia VD)
Segni di scompenso destro

STENOSI POLMONARE
FOCOLAIO DI ASCOLTAZIONE: FOCOLAIO DELLA POLMONARE
(SECONDO SPAZIO INTERCOSTALE SINISTRO)

CARATTERISTICHE: SOFFIO SISTOLICO DA EIEZIONE, COMINCIA DOPO LA


COMPONENTE TRICUSPIDALE DEL PRIMO TONO E TERMINA DOPO LA
COMPONENTE POLMONARE DEL SECONDO TONO. E INTENSO ED HA UNA
MORFOLOGIA A DIAMANTE

STENOSI POLMONARE
TONALITA: MEDIA
TIMBRO: ASPRO

IRRADIAZIONE: NESSUNA (TALORA VERSO LA CAROTIDE SINISTRA)


ALTRI REPERTI ASCOLTATORI:
CLICK DA EIEZIONE POLMONARE, che si accentua in ESPIRAZIONE e si
riduce o scompare in INSPIRAZIONE
SDOPPIAMENTO AMPIO DEL II TONO, con indebolimento della
componente polmonare
SOFFIO OLOSISTOLICO da rigurgito tricuspidale
QUARTO TONO

STENOSI POLMONARE

ALTRI REPERTI OBIETTIVI:


IMPULSO VENTRICOLARE DESTRO
FREMITO PALPABILE
IMPULSO PRESISTOLICO VENTRICOLARE DESTRO

PULSAZIONE PRESISTOLICA GIUGULARE

INSUFFICIENZA
TRICUSPIDALE
fisiopatologia

Clinica
Segni soggettivi scarsi
Turgore giugulare
Epatomegalia
Cianosi
Segni di insufficienza epatica
Edemi declivi
Ascite (tardiva)

INSUFFICIENZA TRICUSPIDALE
SE LINSUFFICIENZA TRICUSPIDALE SI VERIFICA NELLAMBITO
DELLIPERTENSIONE POLMONARE, IL SOFFIO E PANSISTOLICO (inizia con il I
tono e termina con P2), A FREQUENZA MEDIO ALTA E SI ASCOLTA SULLA
MARGINO-STERNALE DESTRA O ( pi spesso) SINISTRA O IN SEDE
EPIGASTRICA
IL SOFFIO PUO ESSERE POCO SENSIBILE AGLI ATTI RESPIRATORI MA
LACCENTUAZIONE INSPIRATORIA DIVIENE EVIDENTE IN POSIZIONE ERETTA E
DURANTE LINSPIRAZIONE FORZATA (SEGNO DI RIVEIRO- CARVALHO)

INSUFFICIENZA TRICUSPIDALE
VI E SEMPRE POLSO SISTOLICO GIUGULARE
SI ASSOCIANO SPESSO:
DILATAZIONE VENTRICOLARE DESTRA (PULSAZIONE EPIGASTRICA) ED ATRIALE
DESTRA ( PULSAZIONE PARASTERNALE DESTRA)
GALOPPO VENTRICOLARE DESTRO
FIBRILLAZIONE ATRIALE
FEGATO DA STASI E REFLUSSO EPATO-GIUGULARE

VI PUO ESSERE SOFFIO DIASTOLICO DA IPERAFFLUSSO TRICUSPIDALE

INSUFFICIENZA TRICUSPIDALE
NELL INSUFFICIENZA TRICUSPIDALE SENZA IPERTENSIONE POLMONARE
(PER ESEMPIO ENDOCARDITE DEL TOSSICODIPENDENTE) IL SOFFIO TENDE AD ESSERE

PROTOSISTOLICO E POCO INTENSO, E SEMPRE ACCENTUATO E TALORA


SOLO UDIBILE IN FASE INSPIRATORIA.

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