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Università degli Studi di Roma “Sapienza”

AA 2009-2010
I Facoltà di Medicina e Chirurgia
Scienze Infermieristiche

Fattori di rischio
cardiovascolare:
ruolo dei lipidi
nell’aterosclerosi
FATTORI DI RISCHIO

Qualunque elemento che possa favorire lo sviluppo e il progredire di una malattia,

Un parametro può essere considerato “ fattore di rischio” quando


risponde ai seguenti criteri :

9 Rischio biologico (attività biologica)

9 Associazione fattore di rischio ↔ malattia

9 Idonea sequenza cronologica : preesistenza rischio →evento

9 Rischio proporzionato alla grandezza del parametro

9 Riduzione degli eventi clinici con la riduzione del fattore di


rischio
FATTORI DI RISCHIO CV: MAGGIORI

„ Età processo lento con inizio intorno ai 40 a.,(accelerato


dalla presenza di altri fattori di rischio)

„ Sesso prevalenza sesso maschile

„ Ipertensione arteriosa

„ Ipercolesterolemia

„ HDL-colesterolo

„ Livelli elevati di fibrinogeno

„ Diabete mellito

„ Fumo di sigaretta
FATTORI DI RISCHIO CV : MINORI

„ Sovrappeso ed obesità
„ Inattività fisica
„ Trigliceridemia
„ Storia familiare di CHD prematura e geni di suscettibilità
„ Fattori psicosociali e comportamentali
„ Caratteristiche etniche (trascurabili)

FATTORI DI RISCHIO CV : EMERGENTI


„ Lipoproteina (a)
„ Insulinemia
„ LDL piccole e dense
„ IDL e Remnants
„ LDL ossidate
„ Fattori protrombotici e coagulativi
„ Fattori infiammatori
„ Fattori infettivi
„ Omocisteina
„ Microalbuminuria
Richiamo di fisiopatologia:
ATEROSCLEROSI
CORONARICA e LIPIDI
Fisiopatologia della Placca Ateromasica
Ateroma: la genesi e lo sviluppo

„ Anatomicamente, la lesione caratteristica


dell'aterosclerosi è l'ateroma o placca aterosclerotica,
ossia un ispessimento dell'intima (lo strato più interno
delle arterie, che è rivestito dall'endotelio ed è in
diretto contatto con il sangue) delle arterie dovuto
principalmente all'accumulo di materiale lipidico
(grasso) e a proliferazione del tessuto connettivo
„ Placca modifica la struttura dell’ intima della parete
arteriosa rendendola degenerata ed ispessita
Fisiopatologia della Placca Ateromasica
Ateroma: la genesi e lo sviluppo
In particolari condizioni
(ipertensione, fumo, le LDL ossidate mediano
stress, diabete) si assiste una risposta di tipo Monocita, macrofago,
all’ossidazione delle infiammatorio da parte cellula schiumosa
LDL che penetrano dell’endotelio
attraverso l’endotelio
Fisiopatologia della Placca Ateromasica
Ateroma: la genesi e lo sviluppo
lesione fibroadiposa
aggregazione e adesione
stria lipidica (fibroateroma)
piastrinica
migrazione delle migrazione delle cellule
migrazione delle cellule
cellule muscolari muscolari lisce
muscolari lisce
aumento del collagene
aumento del collagene
Elevati livelli plasmatici di colesterolo

Formazione di placche ateromatose

Aterosclerosi, coronaropatie, infarto


Di che lipidi stiamo parlando?
Steroide con 27C disposti in una struttura
di ciclopentano peridrofenantrene.
Colesterolo
„ Il colesterolo è un grasso puramente animale
„ Componente delle membrane cellulari
„ Precursore per
„ Acidi biliari

„ Vitamina D

„ Ormoni steroidei
Problema: I lipidi non sono solubili in ambiente acquoso……
Soluzione:…LIPOPROTEINE solubili in H2O

Lipoproteine
Complessi lipoproteici circolanti, formati da trigliceridi, colesterolo,
fosfolipidi e proteine
Densità è in funzione del contenuto proteico
chilomicroni 500-80 nm VLDL 80-30 nm
TG 85% Col 4% TG 50% Col 20%

LDL 28-18 nm HDL 5-12 nm


TG 10% Col 45% TG 5% Col 18%
Ricorda che ci sono 2 vie metaboliche
di trasporto dei grassi :
1 - Una esogena, dall'intestino al
fegato(chilomicroni)
2 - Una endogena, dal fegato alle cellule
(LDL) e viceversa (HDL)
VIA ENDOGENA

2a
1

VIA ESOGENA
2b
1

Appena assorbiti dall'intestino i lipidi “si attaccano” a una


apoproteina secreta dalla parete stessa dell'intestino,
l'Apo-B-48, e sotto forma di minuscole goccioline di grasso,
i CHILOMICRONI prendono la via dei vasi sanguigni.
Sono ricche di trigliceridi, e hanno un pò di colesterolo.

I chilomicroni, arrivati nei capillari sanguigni, trovano un


enzima, la lipoprotein-lipasi, che è attaccata alle pareti
degli stessi capillari. Questo enzima stacca i trigliceridi, e i
CHILOMICRONI RESIDUI rimangono ricchi di solo
colesterolo. Questi residui continuano il loro viaggio, e
vengono “catturati” dal fegato da appositi recettori.
Digestione e metabolismo dei grassi
1 alimentari – la via esogena

Apo A
Apo C-II
HDL
2a
1

2b
2a
• Il FEGATO è capace sia di formare esso stesso molecole di lipidi
sotto forma di LDL (che contengono colesterolo e trigliceridi) che
di scindere a sua volta queste LDL separando i trigliceridi dal
colesterolo.

• Invia i trigliceridi nei depositi e utilizza il colesterolo per due


scopi:
1 – SINTESI SALI BILIARI, che aiuteranno la digestione come
componenti della bile
2 - Invia nel sangue le LDL per portare il colesterolo a tutti i
tessuti, che ne hanno bisogno per formare le membrane cellulari e
per formare gli ormoni maschili, femminili, e il cortisone.

Le cellule, che aspettano il colesterolo, sono pronte a riceverlo con


dei recettori appositi, i recettori LDL, e ogni cellula fabbrica
questi recettori nella quantità che le è necessaria.
2a

Il colesterolo viene immagazzinato nelle cellule:


ma, perchè non ce ne sia troppo,le HDL lo
prelevano continuamente e lo riportano via, in
parte riciclandolo nelle LDL nel sangue e in
parte riportandolo direttamente al fegato
(trasporto inverso del colesterolo)
Metabolismo HDL e trasportatore inverso del
2 colesterolo – la via endogena Apo B-100
Apo C-II IDL

Cholesterol
Triglycerides Apo E
Pinocito
si con
recettor
e
scaveng
er
ESAMI UTILI PER LA VALUTAZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO

„ COLESTEROLO TOTALE

„ COLESTEROLO HDL
Routinari
„ COLESTEROLO LDL

„ TRIGLICERIDI

„ APOPROTEINA AI (HDL)

„ APOPROTEINE B100 (LDL)

„ Lp(a)
Metodi di dosaggio
Colesterolo esterif (60% del tot) e col. libero : metodo enzimatico (col. ossidasi)
Trigliceridi: idrolisi enzimatica (lipasi) → ac. grassi e glicerolo e dosaggio glicerolo con
metodo enzimatico
Apolipoproteine: immunoassay (ELISA/RIA)
HDL/LDL: ultracentrifugazione, precipitaz e dosaggio colesterolo
Variabilità biologica

Dal 6 % del T-colesterolo


al 20% dei Trigliceridi

Eseguire in stato metabolico stabile


Non eseguire in gravidanza
Evitare intenso esercizio fisico nelle 24 ore precedenti
Non assumere caffè ed alcool nelle ore precedenti
Non eseguire prima di 3 mesi da IMA o entro le prime 24 h
Non eseguire in corso di patologia infiammatoria
Significato clinico
Significato clinico

Relazione tra i
livelli di
colesterolemia e la
mortalità
cardiovascolare in
361.622 uomini di
età compresa tra
35 e 57 anni
seguiti per un
periodo di 6 anni
(studio MRFIT)
LDL-Colesterolo e rischio CAD

< 100 mg/dL ottimale


100-129 mg/dL quasi ottimale
130-159 mg/dL borderline
160- 189 mg/dL aumentato
> 190 mg/dL molto aumentato

LDL-C livelli target (la normalità da raggiungere


dipende dal singolo paziente)
Categoria ad alto rischio <100 mg/dl
Rischio moderato ( ≥ 2 fattori rischio) < 130
Basso rischio ( ≤ 1 fattore di rischio) < 160 mg/dL
TRIGLICERIDEMIA: rischio minore perché
dipendente…
Classificazione secondo la NCEP
( National Cholesterol Education Program)

Normali < 150 mg / dL

Borderline 150 – 199 mg / dL

Elevati 200 – 499 mg / dL

Molto elevati ≥ 500 mg / dL

Ipertrigliceridemia si associa al rischio di malattia coronarica con


effetto non indipendente ma legato al metabolismo di HDL e VLDL.
HDL e VLDL sono strettamente legate dal punto di vista
metabolico e le loro concentrazioni plasmatiche sono inversamente
correlate.
Il C-HDL può essere considerato un indicatore inverso del
metabolismo delle VLDL (molto veloce T 1/2 <1h) e quindi dei
trigliceridi che costituiscono ca. il 70 % della lipoproteina
Iperlipoproteinemie

‰ primitive
‰ secondarie ad altra patologia: diabete,
ipotiroidismo, obesità, alcolismo, contraccettivi
orali, malattie epatiche
Fenotipo Incidenza Col. Trigl. HDL LDL VLDL Commenti
tot
I Rara N ↑↑↑ ↓ ↓ ↓ No rischio
Ipertrigliceridemia (>1000 coronario;
‰Familiare mg/dl) rischio
(deficit LPL o pancreatite
apoC2) Xantomi
‰Sec. a IDDM eruttivi

IIa Omozigote ↑↑ N N ↑↑ N Rischio


Ipercolesterolemia Rara 300- coronario
‰Familiare Comune 600 20-50aa.
(deficit recett. x mg/dl Xantomi
apoB/E) cutanei
‰Sec. a dieta
(poligenica)
Fenotipo Incidenza Col tot. Trigl. HDL LDL VLDL Commenti

IIb comune ↑↑ ↑ N ↑↑ ↑↑ Elevato


Iperlipidem. Rischio
Combinata coronarico
(trigl+col)
Familiare o
sec. a dieta

III Rara ↑ ↑↑ N ↑ ↑ Lipoprot.


Dis-β 200-300 300-600 Anomala
Lipoprotein. mg/dl (β-VLDL,
(omozigosi Larga
apoE2 o banda β)
Deficit xantomi
apoE)
Xantomi eruttivi
Papule giallastre che
aumentano e
diminuiscono di diam.
col variare della conc.
plasm. di trigliceridi e
col. nelle dislipidemie
familiari.
Formati da macrofagi
pieni di lipidi (“foam
cells”).

Xantomi piani palpebrali