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ferite in chirurgia

Prof. Dott. Marco Rovati Dott. F. Raveglia Corso di Chirurgia Corso di laurea in Infermieristica Anno accademico 2011/2012

Cosa una ferita?


soluzione di continuo con o senza perdita di sostanza, di tessuto cutaneo o interno prodotto da vari fattori esterni..

Cosa una lesione?


lalterazione, reversibile o irreversibile, dei caratteri anatomo istologici di un tessuto o di un organo provocato da un processo patologico o traumatico a loro carico

Aldo Calosso manuale clinico

FERITA
FERITE CHIRURGICHE causa meccanica ASCIUTTE ESSUDANTI DEISCENTI SOTTOMINATE FISTOLIZZATE

ACCIDENTALI

SUPERFICIALI (EPITELIALI) PROFONDE (PERFORANTI)

FERITE causa termica

USTIONI

1 INTERESSA EPIDERMA 2 A FLITTENE 2 B INTERESSA DERMA 3 NECROSI SOTTOCUTANEA 4 NECROSI TENDINI, MUSCOLI, OSSA

FERITE causa chimica

STRAVASO DA FARMACI

Ferita da causa meccanica


Soluzione di continuo di un tessuto prodotto da agente meccanico

A seconda delagente causale si distinguono in: -Ferita da taglio: margini netti -Ferita da punta: riproduce la forma delloggetto appuntito -Ferite lacero contuse: da forze traenti o contundenti. Margini irregolari -Ferite da arma da fuoco: di striscio, a setone, a fondo cieco, penetranti -Ferite da scoppio: proiettile sparato a bruciapelo. Si identifica un foro di ingresso (margini introflessi con ustione) e di uscita (margini estroflessi) -Ferite chirurgiche

Fasi della guarigione

Fase emostatica

Fase infiammatoria

Fase proliferativa

Fase di maturazione

Guarigione delle ferite


CICATRIZZAZIONE: INSIEME DEI FENOMENI BIOLOGICI CHE PORTA ALLA RIPARAZIONE DELLA FERITA

-Prima intenzione: quando i margini sono accostati ed il tessuto cicatriziale filiforme (es: sutura chirurgica)
-Seconda intenzione: quando i margini sono distanti ed il tessuto cicatriziale ampio
CHELOIDE: CONSEGUENZA ABNORME DELLA PROLIFERAZIONE DEL CONNNETTIVO CHE INTERESSA ANCHE LA ZONA CIRCOSTANTE INIZIALMENTE SANA.

La sutura; guarigione per 1 intenzione


1. 2. 3. 4. Disinfezione ferita Anestesia locale Sutura continua Sutura a punti staccati 5. Raggiungimento dellemostasi 6. Affiancamento dei margini
Materiali: Fili di sutura riassorbibili: sottocute
Vicryl, Dexon

Fili di sutura non riassorbibili: cute


Seta, Nylon

Rimozione punti: 6-7 gg 4-5 gg sul volto

La sutura; guarigione per 1 intenzione

Punto di Donati

Sutura intradermica

Punti semplici

Colla di fibrina

Agraffes metalliche

ULCERA
1. Da pressione: - stadio 1 - stadio 2 - stadio 3 - stadio 4 - non stadiabile Dellarto inferiore: - diabetiche - arteriose - venose Possono interessare: - derma - profonda fino ai tendini senza infezioni - profonda fino allosso - gangrena localizzata - gangrena estesa 3. Neoplastiche: - lesione chiusa - aperta superficialmente, dura, fibrosa - aperta fino al derma - perdita a tutto spessore del sottocute - invasione delle strutture anatomiche profonde

2.

Fisiopatologia
La lesione da pressione o da decubito una conseguenza diretta di una elevata e/o prolungata compressione e/o forza di taglio che causa uno stress meccanico dei tessuti e lo strozzamento dei vasi sanguigni.

CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI DA DECUBITO


National Pressure Ulcer Advisory Panel (nato durante la Consensus Conference del 1991): Stadio I: ERITEMA FISSO (che non scompare alla DIGITO-COMPRESSIONE della cute integra; altri segni indicativi dell'imminente insorgenza della lesione: scolorimento cutaneo, calore, indurimento. Stadio II: LESIONE A SPESSORE PARZIALE che coinvolge lepidermide e/o il derma. La lesione superficiale e clinicamente si presenta come una abrasione, una vescicola o un lieve cavit. Stadio III: LESIONE A TUTTO SPESSORE con danno (necrosi) del tessuto sottocutaneo che si pu estendere fino alla sottostante fascia muscolare senza per attraversarla; la lesione si presenta clinicamente come una cavit profonda. Stadio IV: LESIONE A TUTTO SPESSORE con estesa necrosi tissutale (estesa a muscoli, ossa e strutture di supporto (tendini, capsule articolari.

Stadio I: ERITEMA FISSO (che non scompare alla DIGITO-COMPRESSIONE della cute integra; altri segni indicativi dell'imminente insorgenza della lesione: scolorimento cutaneo, calore, indurimento.

Stadio II: FERITA A SPESSORE PARZIALE che coinvolge lepidermide e/o il derma. La lesione superficiale e clinicamente si presenta come una abrasione,

una vescicola o un lieve cavit

Valutazione delle lesioni


Perch? unaccurata valutazione delle lesioni un prerequisito per la pianificazione delle cure, ed qualcosa che riesce ancora difficile Gould 1984

Di cosa abbiamo bisogno? Omogeneit di linguaggio Continuit assistenziale Pianificazione delle cure Valutazione nel tempo

Cosa guardiamo?
Localizzazione Stadio Dimensioni Tessuto sottominato Bordi Essudato Cute perilesionale Dolore Odore Segni dinfezione

Mail paziente?
Et Stato nutrizionale Stato immunitario Patologie concomitanti Traumi Farmaci in assunzione

Cos una lesione difficile?

Una lesione cutanea che non presenta tendenza alla risoluzione entro sei settimane deve essere considerata una lesione cutanea cronica

FORZE IN GIOCO: FATTORI DI RISCHIO

Locali/estrinseci
Generali/intrinseci /sistemici

Fattori di rischio locali Pressione Forza di stiramento o di taglio Attrito o frizione

Umidit
Temperatura

Fattori di rischio SISTEMICI


Et Riduzione della mobilit Malnutrizione Ipertermia Condizioni patologiche Ipoalbuminemia Iposideremia Patologie neurologiche Stati terminali Bassa ossigenazione tissutale

PRESSIONE
- In fisica definita come la forza applicata divisa per larea di applicazione. - La pressione agisce in senso perpendicolare e riduce il flusso sanguigno

PRESSIONE
La maggior parte delle ulcere da pressione ha origine dalla compressione del tessuto molle tra una prominenza ossea (per es. trocantere, sacro) ed una superficie esterna (per es. materasso, sedia) per un periodo di tempo prolungato.

La compressione dei tessuti fra il piano


dappoggio e la prominenza ossea genera

un cono di pressione, la cui base


corrisponde alla superficie ossea.

CIO CHE APPARE IN SUPERFICIE..............

PERCHE ?
il tessuto muscolare quello pi suscettibile a ipossia

PRESSIONE

La pressione continua esercitata dal corpo su

una

superficie

comprime
un circolo

capillari
vizioso

determinando

conseguente ad ipossia.........

MA QUAL LA PRESSIONE NECESSARIA PER OCCLUDERE IL FLUSSO CAPILLARE?

1930 Landis (studio studio su volontari sani) stabilisce in 32mmHg il valore della POC

MA......

FORZA DI STIRAMENTO O DI TAGLIO


Quando il corpo scivola in avanti e in basso :

la pelle aderisce alla superficie del letto

lo scheletro continua a scivolare in avanti Questo provoca zone di stiramento dei tessuti superficiali su quelli profondi.

ATTRITO O FRIZIONE
E particolarmente evidente

quando si deve spostare il


paziente nel letto. Questa paziente operazione od deve essere eseguita sollevando il eventualmente

facendolo rotolare, ma mai


trascinandolo.

UMIDITA
La prolungata esposizione della cute allumidit pu
determinare la macerazione, esponendola ai danni della compressione e della frizione.

Tale danno si verifica ad es. a seguito della modificazione del ph cutaneo determinato dalla trasformazione dellurea in ammoniaca in caso di I.U.

FATTORI DI RISCHIO DI TIPO SISTEMICO:

ETA:

la diminuzione del tessuto adiposo sottocutaneo - la diminuzione della percezione tattile e della sensibilit al dolore - la diminuzione dellattivit proliferativa dellepidermide - una modificazione della propriet di barriera.

ALTRE CONDIZIONI
Malattie cardio-vascolari Ipotensione (la pressione necessaria per occludere i vasi capillari nei tessuti inferiore) Ipertensione e diabete (causano danni al microcircolo) Anemia Allettamento (fratture) Sedativi Malnutrizione

Valutazione del rischio

SCALE

SCALE DI VALUTAZIONE
Scala di Norton Scala di Norton modificata secondo Stotts Scala di Wagner Scala di Braden Scala di Texas

Scala di Norton
CONDIZIONI FISICHE

STATO MENTALE VIGILE 4


APATICO 3 CONFUSO 2 INCOSCIENTE

ATTIVITA

MOBILIZZAZI INCONTINEN ONE ZA


AUTONOMA 4 RIDOTTA 3 MOLTO LIMITATA 2 IMMOBILE 1 ASSENTE 4 SALTUARIA 3 ABITUALE 2 DOPPIA 1

BUONE 4
MEDIOCRI 3 SCADENTI 2 MOLTO SCADENTI 1

CAMMINA 4
CAMMINA CON AIUTO 3 STA SEDUTO 2 STA A LETTO 1

SCALA DI BRADEN
Sviluppata nel 1987 da Braden e Bergstrom Si basa esclusivamente su parametri osservabili e quindi oggettivi (maggiormente riproducibile) Inserisce tra i fattori di rischio, nutrizione e frizione/scivolamento E la scala maggiormente raccomandata dalle linee guida internazionali

Prevenzione
Sulla base dellindice di rischio verr impostato il piano di prevenzione attraverso la valutazione costante e la modifica dei fattori di rischio.

Ulcera venosa

Lesione neoplastica secondaria

Ferita chirurgica complicata

20/09/2010

25/09/2010

28/09/2010

10/11/2010

NON DIMENTICHIAMOCI DI OSSERVARE!!!