Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
DEFINIZIONE
La pancreatite acuta è un
processo
infiammatorio acuto del
pancreas e dei tessuti
peripancreatici
Caratterizzata sul piano
morfologico da lesioni che
vanno dal semplice edema
PANCREATITE ACUTA
EPIDEMIOLOGIA
Malattie vascolari
Vasculiti, aterosclerosi, ipertensione arteriosa.
Infezioni virali
parotite, herpes, Coxsackie
Farmaci
Azatioprina, isoniazide, tiazidici
PANCREATITE ACUTA: fattori eziologici
Connettivopatie
Chetoacidosi diabetica
Insufficienza renale, dialisi
Trapianto renale e pancreatico
PANCREATITE
ACUTA
FATTORI EZIOLOGICI: TRAUMI E CHIRURGIA
TRAUMI
Danno diretto( rottura del Wirsung)
Stenosi cicatriziali duttali
Traumatismo diretto
Fenomeni ischemici
PANCREATITE ACUTA
FATTORI EZIOLOGICI: CAUSE RARE
Dislipidemia
Forme familiari
Manipolazioni endoscopiche della
papilla
Farmaci
Neoplasia pancreatica o papillare
Malformazioni congenite
• Diverticoli paravateriani
• Pancreas divisum ( mancata fusione dei
due abbozzi embrionari del pancreas)
PANCREATITE ACUTA
FATTORI EZIOLOGICI: PANCREATITE
IDIOPATICA
Diagnosi di esclusione
10% del totale dei casi con le
metodiche diagnostiche tradizionali
Il non riconoscimento della causa
dell’attacco espone al rischio di
recidive
Nella maggior parte dei casi
patologia litiasica occulta o patologia
papillare:
• Microlitiasi biliare
• Disfunzione dello sfintere di Oddi
PANCREATITE ACUTA
PRESENTAZIONE CLINICA: PANCREATITE
ACUTA RICORRENTE
Ripetuti episodi generalmente lievi di pancreatite
?
calcoli attraverso la
papilla
Reflusso
duodeno-
Incontinenza pancreatico
Oddi
CALCOLOSI
BILIARE
PANCREATITE ACUTA
FATTORI EZIOLOGICI: ABUSO ALCOLICO
Alterazioni Alterazione membrane FATTORI
abuso acuto
fosfolipidiche SCATENANTI
metabolis di alcool
mo e/o lipidi
lipidi
Steatosi litiasi
Proteasi
Disfunzione
ODDI
inibitori
Abuso
VULNERABILITA’ altro
cronico DEL PANCREAS
alcool Sfintere
di Oddi
Radicali
liberi Bile
PANCREATITE
“tossica”
ACUTA
PANCREATITE ACUTA:
PATOFISIOLOGIA: MECCANISMI PROTTETIVI DELLA
CELLULA ACINOSA
MECCANISMI DI DIFESA CONTRO
L’AUTODIGESTIONE ENZIMATICA
Ostruzione del
deflusso pancreatico
Fattori
predisponenti Fusione
Sovrastimolazione
dei vacuoli
della secrezione
di zimogeni
coi lisosomi
COLOCALIZZAZION
Alterazione E
Cause scatenanti membrane
fosfolipidiche
PANCREATITE ACUTA
PATOFISIOLOGIA: MECCANISMI PATOGENICI
Colocalizzazione
enzimi lisosomiali
tripsinogeno
Inibitori endogeni
(alfa1AT, PSTI, alfa2M)
TRIPSINA
Autodigestione
PANCREATITE ACUTA
PATOFISIOLOGIA: MECCANISMI PATOGENICI
AUTODIGESTIONE
Infiammazione
Coagulazione
Chinine Radicali
liberi
Complemento
Automantenimento
Diffusione sistemica
del danno pancreatico
della malattia
e peripancreatico
Edematoso Semplice
Necrotico emorragico
Edematoso Semplice
Edema indotto dalla risposta
flogistica del tessuto pancreatico alle
noxae lesive.
Non è espressione di fenomeni
autodigestivi
Necrotico emorragico
Espressione fenomeni autodigesti
indotti da
Anatomia patologica
Necrotico emmoragico
Raccolte fluide
Sangue tessuto necr
Sovra infez batt
Pseudomonas
Proteus
Streptococcus faec
Klebsiella
Miceti
SEGNALI DI ATTIVAZIONE
Calcio
Proteasi attivate
IKB-Kinasi AP-1
P
Degradazione
Ik ßα
Ik ßα
Ik ßα TNF α
p65
p50 p65
p50 IL-1ß
IL-6
NF-kB
p65 NOsintetasi
p50
p50 p65
mRNA
PANCREATITE ACUTA
PRESENTAZIONE CLINICA:SINTOMATOLOGIA
Digestione delle
lecitine del
INSUFFICIENZA CARDIACA
surfactante
polmonare
ARDS EFFUSIONI
Acute PLEURICHE
respiratory
distress
PANCREATITE ACUTA
ESITI DELLA MALATTIA: COMPLICANZE
PRECOCI
Ipocalcemia
Inoltre
NECROSI INFETTA
Sovrainfezione dei tessuti necrotici
Richiedono spesso intervento chirurgico
Mortalità superiore al 25%
PANCREATITE ACUTA
DIAGNOSTICA: INDICI LABORATORISTICI ROUTINARI
IL SOSPETTO CLINICO PUO’ ESSERE CONFERMATO DALLA PRESENZA DI:
Leucocitosi
Iperglicemia
Ipertrigliceridemia
Ipocalcemia(forme severe)
ECOTOMOGRAFIA
FORME LIEVI
• Digiuno (nutrizione parenterale )
• Analgesici
• Eventualmente antiproteasici
FORME SEVERE
• Supporto intensivo ( sostegno del circolo,k TPN-total
parental nutrition )
• Copertura antibiotica
• Antisecretori gastrici ( H2 antagonisti-omeprazolo )
• Antisecretori pancreatici ( somatostatina )
• Antiproteasici ( gabesato mesilato )
PANCREATITE ACUTA
INDIRIZZI TERAPEUTICI: TERAPIA CHIRURGICA
INDICAZIONI
MOF e insuccesso terapia medica intensiva
Necrosi infetta- ascessualizzazione di
pseudocisti
Pseudocisti voluminose o sintomatiche,
comunicanti col dotto di Wirsung
Complicanze vascolari
OPZIONI CHIRURGICHE
Per necrosi massiva con o senza sovrainfezione
: necrosectomia con lavaggio-drenaggio intra e
retroperitoneale
Drenaggio interno ( gastrico o digiunale ) di
pseudocisti ove controindicato o non efficace il
drenaggio percutaneo
INIZIO PANCREATITE CRONICA
Pancretite cronica
Definizione
La pancreatite cronica è un processo
infiammatorio cronico che coinvolge
inizialmente il sistema duttale
pancreatico ( piccoli, medi e grandi
dotti ) successivamente il settore
acinoso ed endocrino della
ghiandola.
Tipi di pancretite cronica
Autoimmune ( +- alcol )
Ostruttiva (+- alcol )
Associata a distrofia cistica della parete
duodenale (+- alcol )
Mutazione gene fibrosi cistica (+- alcol )
Mutazione del gene del tripsinogeno
cationico (ereditaria )
Alcolica pura
Tropicale
PANCREATITE CRONICA:
classificazione di Verona
Litiasi pancreatica
Pancreatite cronica
Epidemiologia
Maschi 30-40 aa
M/F 3/1
Incidenza 10-15/ 100000
In costante aumento
Forme familiari età giovanile, M/F =
Fattori di rischio assenti
Presenza di pancreatite in almeno
due familiari
PANCREATITE CRONICA: fattori di
rischio
Infiammatorie
Fibrosi pancreatica
PANCREATITE CRONICA
CARATTERISTICHE MORFOLOGICHE
PRIMITIVE
Infiltrato infiammatorio periduttale
Grossolane alterazioni duttali
( stenosi/dilatazioni )
Fibrosi parenchimale e duttale irregolare
Calcolosi intraduttale quasi sempre presente ( >
75%)
OSTRUTTIVE
Dilatazione uniforme del dotto pancreatico a
monte di una stenosi
Diffusa atrofia e fibrosi parenchimale
Calcolosi intraduttale frequente ( attorno al 50%)
PANCREATITE CRONICA
CARATTERISTICHE MORFOLOGICHE
INFIAMMATORIE
Massivo infiltrato infiammatorio
FIBROSI PANCREATICA
Assenza di alterazioni duttali
PANCREATITE CRONICA
IPOTESI SULLE FORME PRIMITIVE
STENOSI PAPILLARE
Infiammatoria
Cicatriziale
Neoplastica
LESIONI DUODENALI
Neoplastiche
Malformative ( distrofia cistica della parete duodenale,
duplicazione duodenale )
PANCREATITE CRONICA
PANCREATITE EREDITARIA ED IDIOPATICA
mutazioni
PRSS1 Pancreatite ereditaria
gene del tripsinogeno cationico
Pancreatite idiopatica?
Mutazione missense nel residuo Arg 122 R122H nell’esone 3
Pancreatite idiopatica
SPINK1 Pancreatite tropicale
Pancreatite alcolica
Mutazione N34S
causa la perdita di un inibitore della tripsina
Dolor
e
Ricorrenza dolore
% pazienti
Chirurgia
(n/anno)
Anni di
malattia
PANCREATITE CRONICA
FASI CLINICHE: CALCIFICAZIONI E
STEATORREA
Dolore Calcificazi
oni
Ricorrenza dolore
% pazienti
(n/anno)
Steatorr
ea
Anni di
malattia
PANCREATITE CRONICA
CAUSE DI MORTE (IN UNA SERIE DI 719
PAZIENTI)
CAUSA DI MORTE %
Pancreatite acuta 2,7
Complicanze chirurgiche 3,4
Diabete 7,5
Cause cardiovascolari 7,5
Carcinoma del pancreas 8,8
Altro 10,1
Cirrosi 10,8
Tumori extrapancreatici 20,2
Non nota 29,0
PANCREATITE CRONICA
RISCHIO DI CANCRO DEL PANCREAS IN CORSO DI
PANCREATITE CRONICA
ESOCRINA
Test secretina-ceruleina Pancreolauryl test
Dosaggio chimotripsina fecale PABA test
Dosaggio elastasi fecale Fecalometria
ECOTOMOGRAFIA
Calcificazioni intraduttali ( nell’80% delle forme
primitive)
Valutazione parenchima: flogosi, fibrosi, atrofia
Valutazione complicanze: pseudocisti, ipertensione
portale distrettuale, compromissione vascolare
TAC
Completa o sostituisce l’ecografia
Mandatoria nel sospetto di neoplasia
PANCREATITE CRONICA
PRINCIPI DI TERAPIA
SCOPI:
Eliminare co-fattori eziologici
• Abuso alcol
• Abuso tabagico
• Stenosi duttale o papillare nelle forme
ostruttive (trattamento endoscopico o
chirurgico)
Controllo del dolore
Controllo insufficienza pancreatica
Prevenzione e trattamento delle
complicanze a lungo termine
PANCREATITE CRONICA
PRINCIPI DI TERAPIA: CONTROLLO DEL DOLORE
COMPONENTI DELDOLORE
Ipertensione duttale; Infiammazione (
perineurite) MECCANISMO INDICAZIONE
FANS
Analgesici maggiori Controllo sintomi Dolore a pousses
Azione antinfiammatoria Fase florida
Resezione chirurgica
Asportazione
parenchima infiammato Sospetto di cancro
Decompressione duttale
Pseudotumori infiammatori
PANCREATITE CRONICA
PRINCIPI DI TERAPIA: CONTROLLO
DELL’INSUFFICIENZA PANCREATICA