LE PATOLOGIE CHE DETERMINANO: MICROANGIOPATIA TROMBOTICA

Dott GM Ferrari- SIT OSP AZ UNIV San Martino- Genova

Microangiopatia Trombotica
Definizione Condizione patologica caratterizzata da: anemia emolitica, microangiopatia trombotica, trombocitopenia, manifestazioni polidistrettuali 1) Sindrome emolitico-uremica (m. Di Gasser): pi frequente nell infanzia, compromissione renale spesso prevalente 2) Porpora trombotica trombocitopenica ( m. di Moschowitz): pi frequente in donne in et fertile; severe manifestazioni sistemiche (neurologiche, cardiache,ecc.)

Microangiopatia Trombotica
Tipo Causa Presentazione clinica
Poprpora trombotica trombocitopenica Trombi piastrinici sistemici Mancanza/inattivazione ADAMTS 13

Prevalenti trombi piastrinici renali

a) Esposizione a verotossina b) Deficit fattore H Farmaci (mitomicina, ciclosporina, tacrolimo,chinino),trapianto di midollo

a) SEU classica dell infanzia b) SEU familiare o ricorrente HUS o PTT

Trombi renali o sistemici

Da Moake JL. N Eng J Med, 347 (8), 2002

Sindrome Emolitico-Uremica

Sindrome Emolitico-Uremica
La sindrome emolitico uremica (SEU) del bambino clinicamente caratterizzata dalla comparsa improvvisa di insufficienza renale acuta (IRA), piastrinopenia ed anemia emolitica. Attualmente rappresenta la causa principale di IRA in et pediatrica, con una incidenza molto variabile,dai 21,4 casi per 100.000 abitanti in Argentina, dove spesso assume caratteristiche epidemiche, a 0,2 casi ogni100.000 abitanti in Italia, dove molto sporadica.

Sindrome Emolitico-Uremica
Si soliti distinguere due forme principali: -SEU TIPICA, normalmente legata ad infezioni da E. Coli, e -FORME ATIPICHE in prevalenza geneticamente determinate

Sindrome Emolitico-Uremica
Eziopatogenesi (1)
-Infezione -Fattori genetici Nel 90% circa dei casi dell infanzia la malattia associata da infezione da particolari ceppi di E.Coli (0157:H7) o da Shighella dysenteriae, produttori di endotossine (verotossine) che si legano a recettori specifici presenti sulle cellule endoteliali (in particolare endotelio dei capillari glomerulari e arteriole renali con affinit migliaia di volte superiore ad altri endoteli).

Sindrome Emolitico-Uremica
(sierotipi O157 e O11) Lescherichia coli enteroemorragico (EHEC) anche definito VTEC(Vero Toxin E. Coli), in quanto produttore di due potentissime tossine, denominate verotossine (VT1 e VT2)

Sindrome Emolitico-Uremica
Lazione citotossica dei ceppi VTEC si sviluppa, con un meccanismo tossico diretto, mediante ladesione ai villi epiteliali degli enterociti e conseguente erosione della mucosa del colon, che causa della tipica diarrea mucosanguinolenta. La successiva produzione e diffusione delle verotossine nel torrente circolatorio causa della necrosi delle cellule endoteliali in vari organi (in particolare il rene, meno frequentemente il SNC) e conseguente attivazione della cascata coaugulativa e trombosi del microcircolo

Sindrome Emolitico-Uremica

Eziopatogenesi (2) a) Danno endoteliale b) Aggregazione piastrinica intravascolare per inadeguata scissione larghi multimeri del fattore di von Willebrand c) Coagulazione intravascolare e frammentazione dei globuli rossi

Sindrome Emolitico-Uremica
Fonti di infezione Carne poco cotta, latte non pastorizzato, formaggi,acqua. Infezione per contatto (scarsa igiene) Quadro Clinico (1) Sintomi prodromici Episodi gastroenterici (colite emorragica) Infezioni vie aeree superiori

Sindrome Emolitico-Uremica
Quadro Clinico (2)
Dopo 7-10 gg dai sintomi prodromici comparsa di: -Pallore, astenia, manifestazioni cutanee (porpora, petecchie), oligo-anuria -Dolori addominali, febbre, manifestazioni neurologiche -Ipertensione arteriosa -Epatosplenomegalia, ittero

Sindrome Emolitico-Uremica
Laboratorio - Anemia con frammentazione degli eritrociti (schistociti) - Piastrinopenia - Aumento bilirubina; riduzione aptoglobine (segno di emolisi) - Riduzione fibrinogeno; aumento FDP (prodotti di degradazione della fibrina) - Insufficienza renale (aumento creatinina, azotemia)

Sindrome Emolitico-Uremica
Forme atipiche: le SEU atipiche non
presentano i classici sintomi gastrointestinali (diarrea), per cui vengono anche definite SEU D- e/o VTEC-: sono molto rare nel bambino (10%), hanno carattere familiare o sporadico. Insorgono in qualsiasi epoca della vita, si associano a ipertensione arteriosa grave ed evolvono per la maggior parte dei casi verso linsufficienza renale terminale o lexitus. Presentano inoltre un alto rischio di recidiva (20-30%)sul rene trapiantato. Queste forme riconoscono oltre a un fattore scatenante esogeno, un difetto genico che predispone gli effetti, sebbene con meccanismi patogenetici diversi, allo sviluppo della microangiopatia trombotica

Sindrome Emolitico-Uremica
Il Fattore H una glicoproteina plasmatica prodotta dal fegato con funzione di regolazione della via alterna del complemento. Mutazioni del gene HF1, che codifica per fattore H, comportano un deficit e/o unalterata funzione di questa proteina, conseguente ridotta, o assente, inibizione del sistema complementare e predisposizione allo sviluppo della microangiopatia trombotica. Questo tipo di SEU beneficia, durante la fase acuta della malattia, della infusione di alti volumi di plasma (15-20 ml/kg) cos come riferito da Landau e Nathanson in due esperienze. Inoltre la stessa quantit di plasma, somministrato ciclicamente durante la remissione, risulta essere efficace nel prevenire le ricadute e preservare la funzione renale.

Sindrome Emolitico-Uremica
Deficit intracellulare di Vit. B12 e metilmalonico acidemia (MMA)
Infine un tipo particolare di SEU genetica a insorgenza neonatale quella che compare in corso di metilmalonico acidemia causata da deficit di cofattori della Vit. B12

(CbIC e Cb ID), responsabili di un alterata biosintesi

di enzimi quali adenosil e metil cobalamina con conseguente accumulo di a. metilmalonico e

omocisteina

Sindrome Emolitico-Uremica
Morfologia renale Microscopia Ottica Rigonfiamento e distacco dell endotelio dalla parete dei piccoli vasi (arteriole, capillari glomerulari) Iperplasia intimale delle arteriole Trombi nella parete delle arteriole e capillari glomerulari Necrosi glomerulare, infarti segmentari Microscopia Elettronica: endotelio distaccato dalla membrana basale con accumulo subendoteliale di materiale contenente fibrina, residui di globuli rossi, piastrine

Sindrome Emolitico-Uremica

Necrosi e trombosi di una arteriola (freccia) Ematossilina -eosina 250x

Sindrome Emolitico-Uremica

Trombosi di una arteriola di piccolo calibro Ematossilina-eosina 350x

Sindrome Emolitico-Uremica
Evoluzione Sopravvivenza con recupero della funzione renale nel 90% circa dei casi associati ad infezione Fattori prognostici sfavorevoli - Oliguria-anuria prolungata - Ipertensione severa - Manifestazioni neurologiche severe Terapia: infusione di plasma fresco, , farmaci antitrombotici, antiipertensivi, dialisi per controllo uremia e iper idratazione.

Sindrome Emolitico-Uremica
In conclusione,linfusione di plasma fresco congelato rappresenta lafirst-line therapy nei piccoli pazienti con deficienza congenitadella VWFcp-proteasi, cos come la plasmaexchange la terapia elettiva nelle forme acquisite da inibitori della VWFcp-proteasi. Luso di PFF e/o PEX in pazienti con SEU associata a deficit del fattore H, MCP e fattore I resta ancora unesperienza che pochi AA hanno esercitato. Poich alcuni pazienti presentano una risposta positiva, questo approccio terapeutico appare attualmente giustificato. Infine per quanto riguarda la SEU tipica, lopinione corrente che la PEX non sia indicata. Tuttavia la PEX viene ancora proposta per quei bambini con severo coinvolgimento multiorgano e in particolare nelle forme con coinvolgimento del sistema nervoso centrale.
La plasmaferesi nella sindrome emolitico uremica del bambino T. De Palo, R. Bellantuono, G. Messina, V. Colella UO Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Ospedale Pediatrico Giovanni XXIII, Bari

22 TN&D Anno XIX n. 1 Wichtig Editore 2007

La porpora trombotica trombocitopenica

La porpora trombotica trombocitopenica

Pi frequente nella donna. Compromissione plurisistemica:rene, pancreas, sistema nervoso centrale, miocardio, ghiandole surrenali Sopravvivenza < a SEU classica Patogenesi Deficit di ADAMTS 13, metalloproteasi che scinde i multimeri del fattore di von Willebrand prodotti da cellule endoteliali e piastrine

La porpora trombotica trombocitopenica

Difetto
Attivit plasmatica di ADAMTS 13 < 5% del normale - Mutazioni gene per ADAMTS 13 - Autoanticorpi contro ADAMTS 13 Transitoria Ricorrente Associata a ticlopidina o clopidogrel

Presentazione Clinica

PTT familiare, cronica, ricorrente PTT acquisita idiopatica Episodio singolo di PTT PTTricorrente(intermittente) PTT associata a farmaci

La porpora trombotica trombocitopenica

La TTP si manifesta prevalentemente in soggetti sani (forma acuta idiopatica), tuttavia in molti casi pu essere associata a condizioni fisiologiche o patologiche coesistenti Attualmente la diagnosi di TTP si basa sulla presenza dei seguenti sintomi clinici: -Sintomiemorragici(petecchie,ecchimosi,porpora,epistassi) - Manifestazioni trombotiche: Sintomi neurologici (coma, convulsioni, deficit motori, cefalea, disturbi del visus, alterazioni dello statomentale) Sintomi renali (oliguria, anuria, insufficienza renale acuta) - Altri

sintomi (febbre, diarrea, vomito, dolori addominali)

La diagnosi clinica dev'essere confermata dai seguenti dati di laboratorio: -Trombocitopenia: contapiastrinica<50X109/L -Anemiaemolitica: ematocrito<20% emoglobina<10g/dl

aumento

della

bilirubina

indiretta

presenza di schistociti allo striscio di sangue periferico reticolocitosi livelli ridotti o indosabili di aptoglobina elevati livelli sierici di lattico deidrogenasi tests di Coombs, diretto ed indiretto, negativi

THE ADAMTS FAMILY

ADAMTS13 A Disintegrin And Metalloprotease withThrombo-Spondin type 1 repeats #13 in a family of 19 distinct ADAMTS enzymes Produced by the liver Decreased in liver disease, malignancy, inflammation, pregnancy, and in newborns

La porpora trombotica trombocitopenica

In condizione di elevato shear nel flusso sanguigno, i multimeri ULVWF secreti dalle cellule endoteliali attivate sono ancorati come filamenti alle molecole di P-selectina esposte sulla superficie dell'endotelio attivato. ADAMTS13 si lega ai domini A3 accessibili del VWF e degrada i multimeri ULVWF mediante il taglio del legame peptidico tra i residui Tyr1605-Met1606 localizzati nel dominio A2. Come conseguenza della carenza di ADAMTS13, i multimeri ULVWF non vengono degradati dopo esser stati secreti dalle cellule endoteliali, ma rimangono ancorati all'endotelio. Le piastrine scorrendo vicino aderiscono attraverso la GpIb ed il complesso GpIIb/IIIa ai domini A1 e A3 delle subunit monomeriche dei filamenti ULVWF ancorati alla P-selectina e formano grossi trombi, potenzialmente occlusivi.

Severe deficiency of ADAMTS13 activity is detected in many but not all patients with TTP IgG antibodies to ADAMTS13 reduce protease activity levels Suppression of ADAMTS13 activity leads to accumulation of ultra-large vWF

La porpora trombotica trombocitopenica

La TTP congenita causata da mutazioni a carico del gene ADAMTS13 localizzato sul cromosoma 9q34. Questa forma ereditata come difetto autosomico recessivo e si manifesta prevalentemente, ma non esclusivamente, alla nascita o nel corso dell'infanzia. I casi congeniti sono estremamente rari (incidenza 1:1.000.000) e rappresentano una piccola percentuale (5%) dei casi di TTP. Ad oggi sono state identificate 60 mutazioni: il 60% sono mutazioni missenso, mentre il rimanente 40% sono mutazioni non-senso, frameshift o mutazioni di splicing.

La porpora trombotica trombocitopenica

Lapproccio terapeutico

La porpora trombotica trombocitopenica

Con lintroduzione negli anni 70 del plasma exchange come pratica terapeutica, stato possibile modificare radicalmente la prognosi di questa malattia, ottenendo la remissione completa nel 70-80% dei casi. Tuttavia, in circa il 20% dei pazienti si possono osservare

ricadute nel corso della terapia stessa od anche a

distanza di tempo (fino a 9 anni in alcuni studi) che richiedono

una prosecuzione od una ripresa della terapia plasmatica.

La porpora trombotica trombocitopenica

Altri presidi terapeutici, da considerarsi comunque ancillari al plasma exchange, sono rappresentati dalla sola infusione di plasma, dal criosupernatante plasmatico dai farmaci antiaggreganti quali aspirina e dipiridamolo e limmunoadsorbimento extracorporeo su colonne

contenti la proteina A di derivazione stafilococcica in

grado di chelare le IgG. Pi recentemente ha acquisito importanza crescente un altro farmaco, la defibrotide, usato per le sue importanti attivit antitrombotiche. Tale farmaco interagendo con il recettore per ladenosina porta alla selettiva liberazione di prostaglandina I2 e E2 con

conseguente inibizione della funzione e dellattivazione piastrinica.

La porpora trombotica trombocitopenica i farmaci immunosoppressori quali i

corticosteroidi, la ciclofosamide, la ciclosporina e ,molto recentemente, lanticorpo monoclonale anti-CD20 rituximab, gi impiegato con successo in
altre malattie ematologiche su base autoimmune, che trovano un razionale impiego nelle forme secondarie alla presenza di anticorpi neutralizzanti lattivit proteasica.

PEX con 40 mL/kg di PFC la terapia di prima scelta

Mortalit: >90% prima dellimpiego del PFC; 37% con PFC,22% con PEX (Rock GA. NEJM 1991;325:393)

PEX precoce (preferibilmente entro 24 h dalla comparsa dei sintomi); scambio di almeno 1 volume die per almeno due giorni dopo la remissione (assenza

di sintomi neurologici, normale LDH, piastrine >150000/L, aumento dellHb)

PEX con PFC senza HMW-VWF (SDFFP, sovranatante di crioprecipitati)

Protocollo di studio

multicentrico prospettico per

valutare lefficacia del plasma virus-inattivato con

solvente-detergente o con blu di metilene rispetto

al

PFC o al plasma decriato come liquido sostituente

nel trattamento aferetico nella Porpora Trombotica Trombocitopenica
Regione del Veneto AZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA U.O. IMMUNOTRASFUSIONALE Direttore Dott.ssa Giustina De Silvestro Via Giustiniani, n. 1 - 35128 PADOVA - tel. 049-8212841 - fax 049-8212848 - E-mail: immunotrasfusionale@sanita.padova.it Pagina 1 di 1 Padova, li 9 ottobre 2007

RAZIONALE DEL PROTOCOLLO Il Plasma fresco congelato (PFC) ed il plasma privo di crioprecipitato (Plasma decriato) sono lattuale standard di riferimento come liquidi sostituenti nella terapia aferetica della PTT (studi randomizzati hanno di recente evidenziato come il plasma decriato sia equivalente come efficacia al PFC) con lunico punto interrogativo del possibile rischio infettivo che va al di l del miglioramento delle tecniche sierologiche e di biologia molecolare per HIV-HBV-HCV e della prassi della quarantena. DISEGNO DEL PROTOCOLLO DI STUDIO:

OBIETTIVO DELLO STUDIO

Lobiettivo quello di verificare se i plasmi virus-inattivati abbiano unefficacia equivalente o superiore allattuale terapia standard (PFC o plasma decriato) nella terapia aferetica della PTT/HUS.

Si considerer come equivalente per i plasmi virus-inattivati il raggiungimento di: almeno il 90% di esiti positivi rispetto al gruppo trattato con la terapia standard Lobiettivo dello studio verr considerato raggiunto quando si verificano le seguenti condizioni: 1. Risposta clinico-laboratoristica positiva al trattamento aferetico entro i primi 21 giorni (3 settimane) dalla diagnosi. 2. Se i valori laboratoristici e la clinica restano costanti durante la fase di consolidamento aferetica (tapering) e nei 30 giorni successivi allultimo PEX

PAZIENTI CON DIAGNOSI DI PTT/HUS

Vanno escluse le PTT secondarie a trapianto di Midollo/Cellule Staminali e le HUS D+.

Ogni centro deve specificare i criteri clinici alla base della diagnosi, per ciascun paziente, di PTT idiopatica /secondaria/HUS. Nel caso della HUS devono essere definiti con chiarezza i criteri dellinsufficenza renale (valori della creatinina e/o necessit di trattamento dialitico). Entro 3 giorni dallinizio della terapia aferetica va confermata la correttezza della diagnosi di PTT/HUS per validare larruolamento al protocollo CRITERI LABORATORISTICI DI INCLUSIONE:

Piastrinopenia, anemia emolitica microangiopatica senza apparente altra etiologia (assenza di CID, Sepsi) con TCI/TCD negativo

LEnd-point primario raggiunto quando si verificano i seguenti criteri: 1. Conta piastrinica > 100.000/l per almeno 3 gg consecutivi 2. Normalizzazione dellLDH 3. Assenza di nuovi sintomi neurologici o renali con miglioramento della sintomatologia precedente Ai fini del raggiungimento dellobiettivo del protocollo di studio necessario che i criteri dellend-point primario vengano raggiunti nei primi 21 giorni dallinizio della terapia aferetica.

Se lend-point primario viene raggiunto entro i 21 giorni vengono valutati come end-points secondari: I giorni necessari per raggiungere lend-point primario Il numero di PEX necessari per raggiungere lend-point primario REMISSIONE CLINICA COMPLETA: Risposta clinica/laboratoristica mantenuta per 30 giorni dalla sospensione del trattamento aferetico di consolidamento (tapering) REMISSIONE CLINICA PARZIALE o ESACERBAZIONE: Necessit di riprendere la terapia aferetica nei 30 giorni successivi alla sospensione del trattamento aferetico di consolidamento (tapering) Va considerata come esito negativo

per il protocollo
RICADUTA: Ripresa della sintomatologia dopo i 30 giorni successivi alla sospensione del trattamento aferetico di consolidamento (tapering). In questo caso va considerata come nuovo episodio e lepisodio precedente va

considerato come esito positivo del trattamento.

SCHEMA DI TRATTAMENTO AFERETICO: Fase di induzione ( primi 10 giorni successivi alla diagnosi) 1 Plasma-exchange/die con scambio di 1 volume plasmatico (in base a Hct e PC) (comunque non meno di 8 PEX in 10 giorni). Qualora non sia possibile eseguire PEX durgenza (es: ricovero e diagnosi in un giorno festivo in un centro privo di reperibilit aferetica) pu essere infuso PFC alla dose di 30 ml/Kg ; il PEX dovr essere comunque iniziato entro 12, massimo 24 ore dalla diagnosi. Al termine della fase di induzione (10 giornata) viene fatta una prima valutazione clinico laboratoristica: Se positiva si passa alla Fase di consolidamento (tapering) 3-5 PEX a giorni alterni in due settimane Se negativa si prosegue con 1 PEX/die sino alla risposta terapeutica ( se la risposta si ha entro il 21 giorno si prosegue con lo schema di tapering descritto sopra e si considera raggiunto lobiettivo del protocollo; in caso contrario evidente che lobiettivo del protocollo non stato raggiunto e vi libert di terapia aferetica)

Trattamento con metilprednisolone a dosaggio standard da associare alla terapia aferetica: 1 mg/Kg/die ev di metilprednisolone dal giorno della 1 procedura fino all ottenimento della risposta clinico-laboratoristica. Nei pazienti in cui si ottenuto un esito positivo il trattamento sar: o Metilprednisolone 1 mg/Kg/die ev per una ulteriore settimana o Nelle settimane successive il metilprednisolone (o dose equivalente di prednisone-prednisolone) viene somministrato per os e la sua posologia ridotta del 50% ogni settimana sino alla sospensione da ottenersi nellarco di un mese. NB: i dosaggi di cortisonico devono essere intesi come dose giornaliera globale (incluse le quantit di farmaco somministrate durante le sedute di plasmaexchange). Per tale motivo preferibile che la somministrazione del

farmaco in reparto sia programmata nelle ore successive alla PEX.

Dati laboratoristici (vanno registrati i dati raccolti allesordio, alla valutazione della risposta, alla dimissione e al controllo) Hb Hct RBC WBC PLT Reticolociti Schistociti Aptoglobina Proteine totali Albumina Creatinina Bilirubina ALT LDH TP TTP Fibrinogeno Proteina S per gli utilizzatori del plasma trattato con solvente-detergente Coombs Diretto Coombs Indiretto Es. Urine HIV HCV HBV

Va previsto, previa acquisizione del consenso informato, il controllo dellassetto virale con metodica NAT (HBV, HCV, HIV) allinizio del trattamento aferetico e dopo 6 mesi.
ADAMTS 13 Il dosaggio verr centralizzato presso lOspedale di Padova (Prof. Fabris): i campioni potranno essere raccolti e conservati/inviati secondo le modalit allegate.

Modalit raccolta campioni di sangue per dosaggio ADAMTS 13 1. CAMPIONI PER LA CARATTERIZZAZIONE FENOTIPICA 15 ml di sangue intero raccolto in Sodio Citrato (3.8 % o 3.2% )(1/9 V/V)) (Per il dosaggio dellattivit di ADAMTS-13 e dellanticorpo) 5 ml di sangue intero raccolto in EDTA Centrifugare i campioni per 15 a 1500 g (plasma povero in piastrine) a temperatura ambiente. Prelevare il sovranatante e stoccare i plasmi nel seguente modo: Campioni con anticoagulante Sodio Citrato: aliquote da 500 l ciascuno. Campioni con anticoagulante EDTA: aliquote da 250 l ciascuno. Distinguere le provette in EDTA da quelle in Citrato. Congelare a -80 C se possibile, in alternativa a 20 C. 2. CAMPIONI PER LA CARATTERIZZAZIONE GENOTIPICA Le cellule ottenute dalla centrifugazione delle provette nella prima sezione devono essere trasferite in unapposita provetta di plastica e congelate a -80C almeno in due aliquote.
La spedizione del materiale deve essere eseguita in ghiaccio secco al seguente indirizzo: Dott.ssa Anna Maria Lombardi Annamaria.Lombardi@unipd.it UOC di Medicina Interna CLOPD Dipartimento Scienze Mediche e Chirurgiche 049 8211391 phone & fax Ex Istituto di Semeiotica Medica Via Ospedale 105 35128 Padova Italy

3. alla valutazione (10 - 21gg e al 30 g dalla sospensione): emocromo, reticolociti, esame morfologico dello striscio del sangue periferico per la ricerca degli schistociti, LDH, aptoglobina, bilirubina tot. e frazionata, AST-ALT, fosfatasi alcalina, creatinina-azotemia, PT-INR, PTT, fibrinogeno, ATIII.

Al 30 giorno dalla sospensione terapia aferetica si suggerisce controllo

sierologia per HBV, HCV, HIV. 4. esami di secondariet: Una volta posta la diagnosi di PTT, necessario accertarsi che la microangiopatia non sia secondaria ad altra patologia. Per tale motivo, tenuto conto del giudizio clinico e dell anamnesi del paziente , pu essere utile eseguire: - dosaggio C3 e C4 - screenig per autoimmunit - Ab-antifosfolipidi, LAC - Screening per malattie neoplastiche (esami laboratoristici e strumentali) - Screening batteriologico (urocultura, emocultura, tamponi etc) - Screening virologico (EBV, CMV, HV)

GRAZIE PER LATTENZIONE