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FEGATO

• Esame Rx diretto
• Colecistografia per via orale
• Ecografia
• TC
• RM

• Biopsia percutanea “guidata”

• Diagnostica Radioisotopica
• Angiografia
SEGMENTAZIONE EPATICA
-Ciascun segmento è in rapporto con un peduncolo
costituito da un ramo arterioso, da un ramo portale e
da un ramo biliare

- Base della moderna chirurgia

- 8 segmenti
Il fegato può essere diviso

da una linea immaginaria che corre tra


la vena cava inferiore e la fossa
colecistica, corrispondente alla scissura
portale principale (entro cui decorre la
vena sovraepatica sagittale)

in due parti:
emisfero destro ed emisfero sinistro.
• Emisfero destro: corrisponde al lobo di
destro.

• Emisfero sinistro: corrisponde al lobo di


sinistro.
Le vene sovraepatiche destra e sinistra
separano ulteriormente questi due parti
in 4 settori.
• Settore laterale destro
• Settore laterale sinistro
• Settore paramediano destro
• Settore paramediano sinistro
Un quinto settore, il dorsale,
corrispondente al lobo caudato, è
localizzato anteriormente rispetto alla
vena cava inferiore e posteriomente
rispetto all’ilo epatico ed il ligamento
venoso.
Il settore paramediano sinistro e i settori
laterali possono a loro volta essere
suddivisi ciascuno in due segmenti.
In tale modo avremo complessivamente 8
segmenti, ciascuno dotato di autonomia
anatomo-funzionale.
Segmento 1

corrisponde al lobo caudato


Segmento 2 e Segmento 3

dalla suddivisione del settore laterale sinistro


~
~

Segmento 4
~

• corrisponde al settore paramediano sinistro.


• è separato dal segmento 3 dal ligamento
rotondo e vie delimitato a destra dalla linea
vena cava-colecisti passante l’ilo,
corrispondente alla vena sovraepatica
sagittale.
Segmento 5 e Segmento 8

• Corrispondono al settore paramediano


destro.
• Sono separati tra di loro dal ramo portale
destro, rispetto al quale si collocano l’uno
davanti, l’altro di dietro.
~
~

Segmento 6 e Segmento 7

• Corrispondono al settore laterale destro.


• Si trovano lateralmente rispetto alla vena
sovraepatica di destra.
• Sono separati tra di loro dal prolungamento
ideale del ramo portale destro fino al
margine epatico di destra.
In conclusione

• Il fegato può essere suddiviso in due parti:


lobo destro e lobo sinistro, il primo
comprende i segmenti 5°, 6°, 7° e 8°, il
secondo comprende i segmenti 2°, 3° e 4°.
• Il lobo caudato corrisponde al segmento 1°.
Varianti anatomiche
• Ipo-agenesia del lobo sinistro, talora parziale (S
4°).
• Ipogenesia del lobo caudato (S 1°).
• Ipertrofia del lobo caudato (S 1°).
• Lobo di Riedel: prolungamento in senso caudale
del lobo di destra, fino al disotto del polo inferiore
del rene di destra.
• Rientranze (con aspetto ondulato) della faccia
diaframmatica del fegato (per inserzioni costali del
diaframma).
Ipogenesia del lobo
sinistro
Lobo di Riedel
Rientranze per
inserzioni costali del
diaframma.
Epatopatie diffuse
• Steatosi
• Cirrosi
• Epatite acuta
• Epatite cronica
• Colangite sclerosante
• Fegato da stasi
Informazioni cliniche e di laboratorio

(necessarie per poter eseguire correttamente


l’esame ecografico del fegato).
Ecografia negativa

Non esclude una malattia diffusa del


fegato
Steatosi
• Accumulo di trigliceridi all’interno degli epatociti
sotto forma di goccioline di diverse dimensioni.
• Etiologia: alcool, obesità, dislipidemia, diabete
mellito, farmaci (steroidi), m.di Wilson.
• Steatoepatite non alcoolica (NASH).
• Clinica: lieve epatomegalia.
• Laboratorio: normalità, rialzo transaminasi
(NASH: AST/ALT >1) e/o GGT.
NECT

IPERECOGENICITA’

BRIGHT LIVER (fegato brillante)


• Fini echi, stipati, ad elevato livello di
intensità.
• Attenuazione in profondità.
È presente in genere

Epatomegalia con margini arrotondati.


La steatosi può essere:

• Diffusa
• Focale
La steatosi diffusa può presentare delle
aree ipoecogene, definite come “aree di
risparmio”, le più tipiche a localizzazione
nel S 4° in sede parailare e nel S 5° in
sede paracolecistica.
Tali aree vanno differenziate da lesioni
occupanti spazio (normale decorso delle
strutture vascolari).
T1 RM
Cirrosi

• FIBROSI + NODULI DI RIGENERAZIONE


• Virus B, D, C.
• Alcool
• Cirrosi biliare
• M. di Wilson
• Idiopatica
Ecografia

• Segni epatici

• Segni extraepatici
Segni epatici

• Dimensioni
• Contorni
• Ecostruttura
Dimensioni

• Aumentato, ridotto (atrofico),


normale
• Ipertrofia del lobo caudato e del
lobo di sinistra
• Ipotrofia del S 4° (lobo quadrato)
Ipertrofia del lobo caudato

• C/D > 0.65


• Cirrosi certa (elevata specificità).
• Bassa sensibilità 40%.
• Misurazione in sezioni trasversali
condotta a livello della biforcazione
portale.
Contorni

• Bozzellature superficiali
• Meglio evidenti a livello della
faccia postero-inferiore, specie se
c’è ascite
Ecostruttura
Fegato ad ecostruttura “grossolana”
(COARSE ECHO-PATTERN)

• Echi forti di grosse dimensioni distribuiti a


zolle in modo non uniforme con
addensamenti alternati ad aree di
rarefazione.
• Talora il fegato può anche essere
iperecogeno (se concomita steatosi).
• Ispessimento della glissoniana ed
iperecogenicità ilare e periportale.

• Lesioni focali ipoecogene (noduli di


rigenerazione. AD. HCC).

• Vene sovraepatiche di calibro ridotto.


Vene sovraepatiche
di calibro ridotto.
Segni extraepatici

Segni d’ipertensione portale


Segni d’ipertensione portale

• Vena porta
• Circoli collaterali
• Milza
• Ascite
• Ectasia arteria epatica e arteria splenica
Vena porta
• Ectasia dei vasi portali (v.porta > 13
mm).
• Ridotta espansione della vena
mesenterica superiore e/o della vena
splenica con gli atti del respiro.
• Studio color Doppler (rallentamento del
flusso sino all’inversione; TAMx, IC).
• Piletrombosi (rallentamento del flusso).
• Studio color Doppler (rallentamento del
flusso sino all’inversione; TAMx, IC).
• Piletrombosi (rallentamento del
flusso).
Circoli collaterali
• Vena gastrica di sinistra
• Vena paraombelicale
• Vene gastriche brevi
• Shunt spleno-portali
• Shunt paracolecistici
Vena gastrica di sinistra

Dietro il lobo di sinistra del fegato a


livello della piccola curvatura dello
stomaco
Vena paraombelicale

Ligamento rotondo
Vene gastriche brevi

Medialmente rispetto al polo superiore


della milza
Shunt spleno-renali

• Lateralmente al rene di sinistra

• Flusso epatofugo
Shunt paracolecistico

• Diagnosi differenziale con microascesi della


parete della colecisti.

• Flusso epatofugo
Milza

SPLENOMEGALIA

• Diametro longitudinale maggiore di 12 cm.


• Arrotondamento dei poli (specie di quello
superiore).
• Ectasia delle radici della vena splenica.
Ascite

• Spazio epato-renale: TASCA DI


MORRISON
• CAVO DEL DOUGLAS.
• Docce parieto-coliche.
Altri segni

• Versamento pleurico destro.


• Ispessimento delle pareti della colecisti.
• Colelitiasi
Epatiti

• Informazioni scarse
Epatite Acuta

• Talora epato-splenomegalia.
• Fegato a “cielo stellato”?
• Colecisti pareti ispessite
• Adenopatie reattivo-flogistiche nel
ligamento epatoduodenale.
Epatite Cronica
• Epatomegalia.
• Talora Splenomegalia.
• Talora fegato iperecogeno (se concomita
steatosi).
• Talora fegato tendente al “grossolano” con
irregolarità dei contorni (quando è
presente evoluzione cirrotica).
• Adenopatie reattive nel ligamento
epatoduodenale.
Colangite sclerosante

• Disomogeneità (intensa fibrosi).


• Dilatazione segmentale delle vie biliari.
Fegato da stasi

• Insufficienza cardiaca

• Epatomegalia
• Ectasia della vena cava inferiore e delle
vene sovraepatiche