PDTA Sepsi

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PDTA SEPSI-SHOCK SETTICO PSN 2016

REV. 3 DEL 21.10.2019
BACKGROUND La sepsi è una condizione clinica molto frequente, di difficile
gestione, associata ad una mortalità elevata che va dal 25% fino al
70% nei casi associati ad uno stato di shock. L’incidenza è di circa
400 casi ogni 100.000 abitanti. Considerata la popolazione della
Regione Sicilia di circa 5 milioni di abitanti, si ottiene un numero di
casi di sepsi uguale a circa 20.000 con una mortalità pari a circa
5.000 pazienti per anno.
La sepsi si presenta come conseguenza di numerose patologie
infettive molto comuni come polmonite, infezioni del tratto geni-
tourinario, infezioni addominali, infezioni del torrente sanguigno.
Ne consegue che la sepsi può colpire qualsiasi soggetto che, per
svariati motivi, sviluppa una risposta disregolata ad una infezio-
ne. Tale infezione può essere sia la causa prima di un eventuale
accesso ospedaliero oppure essere acquisita durante la degenza
per altri motivi. La conseguenza è che la provenienza del paziente
settico è variegata: dal territorio ai reparti di degenza comuni,
dalle sale operatorie alle terapie intensive, dalle lungodegenze
alle aree di emergenza.
FINALITÀ Le nuove definizioni di sepsi – SEPSIS III (2015) prevedono il

riconoscimento del paziente settico tramite criteri standardizzati
che identificano la “disregolata” risposta all’infezione. Tali defini-
zioni identificano immediatamente il paziente come “critico” e
quindi necessita di un percorso diagnostico-assistenziale codifi-
cato. Negli anni, sono stati sperimentati, implementati e codificati
degli interventi di natura organizzativa, comportamentale,
diagnostica ed assistenziale in grado di modificare in modo signi-
ficativo il rischio di morte dei pazienti settici.
Il rischio di morte dei pazienti settici è correlato alla celerità ed
accuratezza con cui vengono implementati pathways diagnostici
ed assistenziali in maniera efficace. Si stima che ogni ora, senza
interventi diagnostici terapeutici adeguati vi sia un aumento della
mortalità del paziente settico di circa 7.5%. Sebbene la provenien-
za del paziente settico possa essere variegata, la sua gestione
necessità di processi diagnostici-assistenziali standardizzati, di
competenze di medicina intensiva e di gestione assistenziale in
ambito “critico”. I trattamenti standard da mettere in pratica,
descritti a livello internazionale dalla Surviving Sepsis Campaign,
hanno come linea comune di fondo quella della precocità e critici-
tà dell’intervento nonché quella della necessità di un trattamento
intensivo.
Questa tipologia d’intervento deve essere caratterizzata, per
propria natura, da competenze professionali specifiche di area
critica e da una “centralizzazione” dell’evento, nell’ambito di una
rete assistenziale comune, che permetta l’ottimizzazione della
gestione di questi pazienti in centri con ampia esperienza e con
competenze, attrezzature tecnologiche e risorse gestionali
ottimizzate a far fronte all’evento.

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Il progetto regionale ha lo scopo di standardizzare ed implemen- STRUMENTI

tare la gestione globale del paziente settico in tutta la Regione al
fine di garantire l’ottimizzazione dell’outcome del paziente setti-
co.
1. PDTA AREA EMERGENZA EXTRAOSPEDALIERA

AREA D’EMERGENZA
Il percorso di riconoscimento della Sepsi va iniziato dalla fase DETECTION
extraospedaliera ed è auspicabile che alcuni criteri vengano iden-
tificati fin dal triage telefonico così da permettere l’intercettazi-
one precoce di pazienti settici o ad alto rischio di sepsi. L’intervista
telefonica, pertanto, va condotta in modo tale da valutare la tem-
peratura corporea (>39°C) e se questa sia o meno associata ad
un calo del livello di coscienza e/o ad alterazioni del respiro. Ove
possibile l’intervista deve prevedere la possibilità di rilevare la
pressione sistolica così da completare il “quick SOFA” (qSOFA). In
caso di positività di almeno due dei suddetti elementi, la centrale
operativa manderà il mezzo di soccorso più vicino e meglio
attrezzato attribuendo alla missione un codice di criticità “Rosso
Sepsi”.
L’equipaggio di soccorso, una volta giunto sul posto, oltre a rileva- DISPATCH
re i parametri vitali dovrà applicare il qSOFA score e qualora
dovesse confermare la positività di due parametri su tre allerterà
la centrale operativa confermando il codice di gravità “Rosso
Sepsi” così da poter permettere la pre-allerta del triage del DEA di
riferimento. Contestualmente il Team di soccorso con i mezzi a
disposizione (anamnesi ed esame clinico) cercherà il probabi-
le/possibile sito di infezione. Le azioni da intraprendere saranno:
l’inserimento di un accesso venoso di grosso calibro con l’infusi-
one di boli di cristalloidi per mantenere la pressione sistolica
superiore a 100 mmHg e la somministrazione di O2 terapia per
mantenere la SatO2 periferica almeno del 95%.
Il Paziente verrà trasportato in codice “Rosso Sepsi” presso l’area DELIVERY

d’emergenza più vicina e meglio attrezzata per il trattamento
della Sepsi. La Centrale Operativa si occuperà di pre-allertare il
Triage del DEA di riferimento.
Ai pazienti con sospetta sepsi verrà assegnato un codice di priori- DOOR (TIME 1 – 180 MIN)
tà elevato per evitare che tempo prezioso venga perso durante
l’attesa prima della valutazione medica. L’infermiere di area
d’emergenza, in accordo con il Medico D’Urgenza, oltre a rilevare i
parametri vitali (compreso ECG a 12 derivazioni e pulsiossimetria)
somministrerà il qSOFA ed il NEWS ed eseguirà i prelievi per gli
esami ematochimici del “pannello sepsi” compreso l’EGA per il
monitoraggio dei lattati. Alla visita il paziente, rispetto all’evento
“sepsi”, potrà essere considerato a priorità 0(a): qSOFA negativo e
focolaio infettivo improbabile; priorità 1(b): qSOFA negativo e
focolaio infettivo sospetto; priorità 2(c): qSOFA positivo e focolaio
infettivo improbabile; priorità 3(d): qSOFA positivo e focolaio
infettivo sospetto.

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Se il paziente ricade in una delle condizioni di priorità diversa dallo

0, entrerà nel PDTA Sepsi ed il Medico D’Urgenza, convocherà e
coordinerà il Sepsi Team che avrà composizioni differente a
seconda del contesto ospedaliero (HUB di II Livello, I Livello,
Spoke o Ospedale di Base).
DATA (TIME 1 – 180 MIN) Il Sepsi Team avrà il compito di applicare il PDTA del Paziente con
Sospetta Sepsi assicurandosi che sia effettuato il dosaggio/mo-
nitoraggio dei lattati, dosaggio della procalcitonina e che vengano
effettuati gli esami strumentali a supporto della diagnosi infettiva
(TC, Rx, ecc) che in ogni caso non devono ritardare l’inizio della
resuscitation (DECISION), se necessario. Non appena possibile
verrà somministrato il SOFA Score per porre diagnosi di Sepsi.
DECISION (TIME 1 – 180 MIN) Nel paziente con priorità > 0 verranno monitorati i lattati ogni 30
minuti e saranno somministrati boli di cristalloidi in 15 minuti
qualora la PAM sia < 65 mmHg e/o i lattati ≥ 4 mmol/L. Sarebbe
auspicabile che la somministrazione della fluidoterapia fosse
guidata da una verifica di ridotto precarico Echo-Focused. Qualo-
ra la PAM si mantenga al di sotto di 65 mmHg e/o i lattati ≥ 4
mmol/L nonostante adeguata fluidoterapia sarà necessario
iniziare infusione continua di noradrenalina.
Nei pazienti in cui verrà confermata la diagnosi di Sepsi (Delta
SOFA Score ≥ 2), prima dell’inizio della terapia antibiotica, verran-
no effettuati prelievi per emocoltura così come previsto dallo
schema del percorso microbiologico (2 sets completi per aerobi,
anaerobi e miceti a distanza di 10 – 15’ da incubare immediata-
mente).
DRUGS La terapia antibiotica andrà somministrata nel più breve tempo

possibile non appena eseguite le emocolture (Goal entro 60
minuti dalla diagnosi). La terapia da adottare è riportata nello
schema “Antimicrobial Stewarship” e tiene conto della sede della
possibile infezione e di eventuali fattori di rischio del paziente
nell’essere infetto da germi MDR di origine “comunitaria”.
DESTINATION Fatto salvo tappe intermedie necessarie per il controllo della

fonte (chirurgia e/o radiologia interventistica per drenaggio di
ascessi), la destinazione finale (reparto di degenza) deve essere
stabilita dal Sepsi Team, nel cui contesto, in questo caso, il Medico
D’Urgenza assume la leadership.

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2. PDTA SETTING INTRA-OSPEDALIERO

REPARTO DI DEGENZA
Nel setting ospedaliero, nei comuni reparti di degenza, durante la
visita, a tutti i pazienti verranno somministrati i sistemi a punteg-
gio quali il NEWS (MEWS nel reparto di ostetricia) ed il qSOFA
Score. Qualora il NEWS dovesse risultare ≥ di 5 e/o il qSOFA ≥ 2
verrà allertato il Team a Risposta Rapida del presidio ospedaliero
che, verificato un delta SOFA Score ≥ di 2 attiverà il Sepsi Team
che applicherà il PDTA del paziente Settico.
Pertanto verranno dosati i lattati ogni 30 minuti (se < 4 mmol/L),
eseguite emocolture (2 sets completi per aerobi, anaerobi e
miceti) a distanza di 10-15 min, da incubare immediatamente ed
un prelievo di 5 ml in EDTA per la biologia molecolare. Contempo-
raneamente verranno somministrati boli di cristalloidi allo scopo
di mantenere una PAM ≥ 65 mmHg e/o i lattati < 4 mmol/L.
La valutazione di una eventuale fonte di Sepsi eradicabile e/o
controllabile (es. perforazione intestinale, fascite, ecc) deve
essere eseguita nel più breve tempo possibile dopo il riconosci-
mento della sepsi, e colture specifiche da espettorato, basse vie
aeree, urine, essudato rinofaringeo, e tampone rettale dovrebbe-
ro essere eseguite prima della somministrazione di antibiotici.
L’antibioticoterapia dovrebbe essere somministrata secondo lo
schema di “Stewardship” allegato entro 60 minuti dalla diagnosi.
L’efficacia della rianimazione fluidica deve prevedere il monito-
raggio di parametri clinici (PAM, FC, Shock Index) e laboratoristici
(concentrazione di lattati).
Le trasfusioni di globuli rossi concentrati dovranno essere prese
in considerazione se la concentrazione di Hb risulti < a 7 gr/dl in
assenza di circostanze particolarmente a rischio come ischemia
miocardica, emorragia in atto e/o grave ipossiemia. L’infusione
continua d’insulina ad azione rapida deve essere presa in consi-
derazione qualora almeno due misurazioni ematiche (non pin
test) risultino > 180 mg/dl per ottenere un livello di glicemia ≤
180 mg/dl.
Qualora dopo il secondo bolo di cristalloidi (30 ml/Kg) dovessero
persistere segni di ipotensione (PAM < 65mmHg) e/o di ipoperfu-
sione (Lattati≥ 4 mmol/L) si dovrà iniziare l’infusione di vasopres-
sori, preferibilmente utilizzando un accesso venoso centrale ed il
paziente andrà trasferito in terapia intensiva o semi-intensiva.

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3.
DETECTION
PDTA
AREA TERAPIA INTENSIVA
• Nei pazienti con sospetta/certa infezione ricoverati in UTI si
suggerisce la misurazione sistematica, periodica, del SOFA
score per l’identificazione della sospetta sepsi.
• Una volta identificato il paziente con disfunzione d’organo

(SOFA ≥ 2) + sospetta/certa infezione, si deve procedere alla
misurazione del lattato sierico per evidenziare una condizione di
ipoperfusione.
• La concentrazione sierica del lattato, qualora > 2 mmol/l dovrà

essere ripetuta entro 2-4 ore e si dovrà utilizzare come riferi-
mento per l’efficacia degli interventi di Resuscitation successivi.
Qualsiasi fonte d’ infezione, dalla più piccola, (es. piaga da decubi-

to) alla più impegnativa, (es. polmonite, infezione addominale)
può scatenare una risposta disregolatoria che, in particolar modo
in pazienti con fattori di rischio, può portare alla sepsi e allo shock
settico. I possibili fattori di rischio implicati sono : età estreme
(neonati e anziani), pazienti portatori di devices (es. Pacemaker),
malattie croniche (diabete, BPCO, neoplasie, insufficienza renale),
traumatizzati ed ustionati, compromissione del sistema immuni-
tario, pregressa chirurgia maggiore. L’infezione può essere batte-
rica, virale, fungina o parassitaria.
La documentazione di un infezione , deve essere seguita in tera-
pia intensiva dalla valutazione giornaliera del SOFA SCORE ,ciò
permette l’identificazione tempestiva dello stato settico.
Il SOFA (Sequential-sepsis-related-organ failure assessment
score) è lo score di riferimento per la valutazione del danno
d’organo e rappresenta un elemento cardine della nuova defini-
zione di sepsi. Il SOFA si compone di 6 distinte valutazioni, con
singoli punteggi, da 0 a 4, che misurano lo stato funzionale di
sistemi quali quello respiratorio, cardiovascolare, epatico, emoco-
agulativo, renale e neurologico.
Il punteggio basale del SOFA è assunto pari a zero, a meno che il
paziente non sia già noto per avere una preesistente disfunzione
d’organo, antecedente all’episodio infettivo. La disfunzione
d’organo può essere definita come un cambiamento acuto di 2
punti dalla baseline del SOFA. I pazienti ospedalizzati con sospet-
ta infezione e con un SOFA score pari o maggiore a 2 hanno un
rischio di mortalità del 10% maggiore rispetto alla popolazione
generale con sospetta infezione ma con SOFA pari a zero.
La valutazione multiparamentrica deve comprendere la misura-
zione dei lattati. Un aumento dei lattati sierici può essere dovuto
ad ipossia tissutale, aumentata glicolisi aerobia secondaria
all’eccesso di stimolazione beta adrenergica o ad altre cause
(come l’insufficienza epatica). In corso di sepsi/shock settico è
comunque un importante e indipendente fattore prognostico
negativo per i pazienti, e livelli sierici iniziali di lattato intermedi o
elevati sono indipendentemente associati ad un peggior outcome
dei pazienti con sepsi.
Nei pazienti con ipotensione refrattaria ai fluidi è raccomandata la
misura seriata del lattato ematico per identificare una condizione
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di shock e per valutare la sua evoluzione. Un aumento della

concentrazione di lattato durante il trattamento del paziente con
shock indica un elevato rischio di morte e la necessità di una
revisione immediata delle strategie terapeutiche in atto.
Poiché la misurazione dei lattati è un test di laboratorio standardiz-
zato, potrebbe essere utilizzato come surrogato più oggettivo per
la perfusione tissutale rispetto all’esame fisico o alla valutazione
della diuresi. Cinque RCTs hanno valutato una strategia di rianima-
zione volemica di pazienti con shock settico titolata sui livelli di
lattati. Da questi studi si evince una riduzione significativa della
mortalità nel gruppo in cui la rianimazione era basata sui valori di
lattati rispetto al gruppo di controllo .
• La sepsi e lo shock settico sono delle emergenze mediche, il RESUSCITATION

trattamento rianimatorio del paziente settico deve iniziare
quanto più precocemente possibile.
• In caso di ipotensione indotta da sepsi, la rianimazione emodi-

namica dovrà essere iniziata nel più breve tempo possibile.
• La rianimazione emodinamica deve prevedere la somministra-

zione di fluidi in uno o più boli refratti (es. 5-7 ml/kg per ciascun
bolo) in un tempo definito (es. 15 minuti) ripetibili ove opportuno.
In letteratura vi sono poche evidenze che supportino l’utilizzo di un

preciso volume di fluidi, tuttavia in alcuni recenti studi di tipo inter-
ventistico questo volume di fluidi corrisponde a quanto utilizzato
nella comune pratica clinica nelle fasi iniziali della rianimazione
volemica, inoltre vi sono alcuni studi osservazionali che supportano
questa pratica.
In tre differenti trial riguardanti la valutazione dell’EGDT nella sepsi
e nello shock settico (ProMISe, ARISE, ProCESS) la quantità di fluidi
somministrata ai pazienti prima della randomizzazione, e quindi
dell’inizio dello studio, era di 30 ml/kg negli studi ProCESS e ARISE
e di circa 2 litri complessivamente nello studio ProMISe, ciò
supporta il fatto che 30ml/kg rappresenti il volume di fluidi utiliz-
zato nella pratica clinica in questo contesto.
É raccomandato l'utilizzo di cristalloidi come fluidi di scelta per la
rianimazione iniziale e la successiva sostituzione del volume intra-
vascolare in pazienti con sepsi e shock settico.
• L’albumina può essere utilizzata in aggiunta ai cristalloidi duran-

te la fase di rianimazione fluidica nei casi in cui sia necessario
somministrare grandi quantità di cristalloidi.
L’assenza di un chiaro beneficio in letteratura dell’utilizzo di

soluzioni colloidi rispetto all’utilizzo di soluzioni cristalloidi nei
gruppi di pazienti settici, in aggiunta all’elevato costo dell’utilizzo
dell’albumina, supporta questo statement riguardante l’utilizzo di
soluzioni cristalloidi come fluido di scelta nel paziente settico.
Non è possibile consigliare con forza un tipo di soluzione
cristalloide piuttosto che un altro in quanto non sono presenti in
letteratura studi che vadano a confrontare direttamente la
soluzione salina isotonica e soluzioni saline bilanciate in pazienti
con sepsi.

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L’unica evidenza disponibile a riguardo in letteratura riguarda
l’utilizzo di una strategia terapeutica di tipo cloro-restrittiva in
confronto all’utilizzo di fluidoterapia senza il controllo dei livelli di
cloro. L’ipercloremia, quindi, deve essere evitata, e deve essere
eseguito un monitoraggio dei livelli sierici di cloro indipendente-
mente dalla soluzione utilizzata.mente dalla soluzione utilizzata.
Lo studio SAFE ha indicato che la somministrazione di albumina è
sicura ed ugualmente efficace rispetto alla somministrazione di
soluzione fisiologica (NaCl 0.9%) in pazienti ricoverati in Terapia
Intensiva e con necessità di grandi quantità di fluidi.
• Le soluzioni contenenti amido idrossietilico (HES) non devono

essere utilizzate né nella fase di rianimazione in quella di
ottimizzazione fluidica dei pazienti settici.
Le soluzioni a base di amido idrossietilico (HES) sono colloidi che

hanno sempre generato diversi dubbi riguardanti la loro sicurezza
nei pazienti con sepsi.
L’utilizzo di HES è associato ad un aumentato rischio di mortalità
rispetto alle altre soluzioni (alta qualità di evidenza).
Inoltre, l’utilizzo di HES comporta un aumentato rischio di dover
essere sottoposti a terapia renale sostitutiva (alta qualità di
evidenza).
Quando venivano messi a confronto l’albumina e l’HES, la prima
era associata ad una minore mortalità (moderata qualità di
evidenza) e ad un trend diretto verso una minor necessità di tera-
pia renale sostitutiva (bassa qualità di evidenza).
• Il target da considerare nella fase iniziale è una PAM di almeno

65 mmHg.
• Il monitoraggio dell’efficacia della rianimazione fluidica deve

prevedere il monitoraggio di parametri clinici e laboratoristici
(es. PAM, frequenza cardiaca, concentrazione sierica di lattato).
La valutazione continua e frequente della risposta al trattamento

fluidico è essenziale. Questa deve comprendere un esame clinico
generale e la valutazione delle variabili fisiologiche che possano
descrivere le condizioni cliniche del paziente (frequenza cardiaca,
pressione sanguigna, saturazione arteriosa di ossigeno, frequen-
za respiratoria, temperatura, diuresi). L’utilizzo di parametri
precedentemente usati per la titolazione della terapia fluidica,
come PVC e ScvO2 non è più giustificato nelle fasi iniziali del
trattamento. La pressione venosa centrale non ha più un ruolo in
questo contesto in quanto la sua valutazione non è in grado di
predire la risposta al fluid challenge qualora essa si trovi in un
range di valori relativamente normale (8-12 mmHg).
La valutazione multiparamentrica deve comprendere la misura-
zione dei lattati. Un aumento dei lattati sierici può essere dovuto
ad ipossia tissutale, aumentata glicolisi aerobia secondaria
all’eccesso di stimolazione beta adrenergica.
Indipendentemente dalla fonte, tuttavia, l’aumento dei livelli di
lattati nel siero è associato con un peggior outcome.
• Un paziente verrà definito in shock settico quando vi è necessi-

tà di utilizzare vasopressori per mantenere una PAM ≥ 65mmHg
e i livelli sierici di lattato > 2mmol/l persistenti nonostante
un’adeguata resuscitazione fluidica.
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• L’utilizzo di sistemi di monitoraggio emodinamico invasivo con

parametri dinamici (es. SVV, PPV) e/o avanzati (es. resistenze
periferiche, CO, SV), sebbene non indispensabili in questa fase,
sono utili per guidare la rianimazione emodinamica. Utile risulta
anche l’utilizzo dell’ecografia per la valutazione emodinamica
dinamica. La loro applicazione non deve ritardare l’inizio della
resuscitation.
La somministrazione di un volume predefinitio potrebbe portare,

in alcuni casi, a una rianimazione sovradimensionata e, in altri, a
una sottodimensionata. Il rischio di sovraccarico di fluidi va
specialmente considerato nei pazienti con co-morbilità cardiova-
scolari. Inoltre, l’indicazione di considerare un intervallo di tre ore
non garantisce una precoce rivalutazione dello stato emodinami-
co. La precoce rivalutazione viene raccomandata anche dalla
ESICM (European Society of Intensive Care Medicine). Recente-
mente è stato proposto di utilizzare le variabili emodinamiche di
tipo dinamico per valutare se un paziente abbia bisogno o meno
di ricevere ulteriori fluidi con l’obiettivo di migliorare l’approccio
terapeutico in questo contesto. Le variabili dinamiche hanno
dimostrato una migliore accuratezza diagnostica nel predire quali
pazienti risponderanno positivamente all’infusione di fluidi grazie
all’aumento del volume d’eiezione. Queste comprendono il “pas-
sive leg raising”, variazioni di stroke volume in seguito ad un fluid
challenge, variazioni della pressione sistolica, del polso pressorio
(Pulse Pressure Variation, PPV) e dello stroke volume (Stroke
Volume Variation, SVV) in seguito ai cambiamenti della pressione
intratoracica indotti dalla ventilazione meccanica.
Uno studio multicentrico recentemente pubblicato ha dimostrato
un utilizzo limitato del monitoraggio della funzionalità cardiaca
durante la somministrazione di fluidi nelle Terapie Intensive.
Anche se questi dispositivi non sono ancora utilizzati routinaria-
mente nei dipartimenti di emergenza, il loro utilizzo nelle UTI
dovrebbe essere mandatorio. La loro disponibilità e l’applicabilità
di queste misurazioni alle più diverse situazioni cliniche possono
influenzarne l’utilizzo in futuro.
• Considerare la noradrenalina, come vasopressore di prima

scelta, preferibilmente utilizzando un accesso centrale.
• Se il dosaggio di noradrenalina necessario è troppo elevato (es.

> 1 mcg/kg/min) si potrà valutare l’aggiunta di un secondo
farmaco quale adrenalina o vasopressina al più basso dosaggio
possibile.
• L’utilizzo di un agente inotropo (es. dobutamina) può essere

considerato dopo ottimizzazione del riempimento fluidico, nel
sospetto o nel caso accertato di una disfunzione cardiaca.
La rianimazione fluidica aggressiva a 30 ml/kg non è consigliabile

per tutti, questa infatti, si è dimostrato avere scarso effetto sulla
pressione, i boli di fluido possono causare una caduta dell’elast-
anza arteriosa, potenziando la vasodilatazione arteriosa e lo
stato iperdinamico tipico dello shock settico; grandi volumi di
fluidi possono causare grave edema polmonare ed edemi in tutti
gli altri organi e provocare la “ritardata” compromissione emodi-
namica.
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É dunque raccomandato il precoce utilizzo della noradrenalina.

Nei pazienti con shock, la noradrenalina si è dimostrata essere
una vasopressore superiore se paragonata alla dopamina .
L’adrenalina può essere considerata come vasopressore sostitu-
to quando è richiesta una azione inotropa. Come vasopressore
non catecolaminico, la vasopressina si è dimostrata sicura come
agente aggiuntivo alla noradrenalina con un potenziale di miglio-
ramento riscontrato in un sottogruppo di pazienti con shock
settico meno grave. Come agente primario la vasopressina è
stata confrontata con la noradrenalina. Rispetto a quest’ultima,
non ha fatto registrare differenze riguardo alla lesione renale
acuta e non ha confermato effetti benefici in pazienti con shock
settico di minore gravità. Più recentemente, l’angiotensina II ha
dimostrato efficacia nel far salire la Pressione arteriosa media
(PAM) ma gli effetti sull’outcome sono ancora da dimostrare.
Di contro, è stato dimostrato che l’inibizione non selettiva della
Ossido nitrico sintasi (NOS) aumentava la mortalità, mettendo in
luce che la valutazione dei vasopressori non dovrebbe solo basar-
si sui suoi effetti emodinamici. Infine, un target più alto di PAM
non si è dimostrato essere di beneficio nei pazienti con shock
settico, anche se in un sottogruppo di pazienti con grave iperten-
sione di base, un target di più alto PAM era associato con un
minore bisogno di terapia sostitutiva della funzione renale (RRT).
I sottogruppi di pazienti dovrebbero essere meglio valutati (insuf-
ficienza cardiaca, ipertensione essenziale). L’uso della dobutami-
na può essere considerato dopo ottimizzazione del riempimento
fluidico, nel sospetto o nel caso accertato di una disfunzione
cardiaca .
OPTIMIZATION • La fase di rianimazione fluidica iniziale deve essere seguita da

una fase di ottimizzazione nella quale l’obiettivo del trattamen-
to deve essere quello di assicurare un adeguato trasporto di
ossigeno agli organi periferici.
• Nella fase di ottimizzazione è raccomandato il monitoraggio

emodinamico avanzato che deve includere oltre ai parametri
clinici ed emodinamici di base anche la valutazione del bilancio
idrico (al fine di evitare il fluid overload), valutazione della
funzione cardiaca, fluid responsiveness, ScVO2.
IDENTIFICATION • Nella valutazione del potenziale focus infettivo si dovrà consi-

derare la storia ‘microbiologica’ del paziente, comprese pregres-
se infezioni e/o colonizzazione e farsi guidare dai dati di disfun-
zione d’organo come spia di sede potenziale d’infezione.
• Si dovranno effettuare nuovi sampling microbiologici idonei ad

indagare l’eventuale focus infettivo ed emocolture prima
dell’impostazione della terapia antibiotica empirica.
Effettuare le colture prima del trattamento antimicrobico aumen-

ta significativamente la possibilità di identificare l’agente patoge-
no e di ottimizzare la terapia antibiotica con la de-escalation,
definita come il passaggio da una terapia antibiotica a largo spet-
tro ad una a spettro più ristretto e/o la riduzione del numero di
antibiotici. La de-escalation è, infatti, associata alla riduzione
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delle resistenze batteriche e a un miglioramento della sopravvi-

venza.
Non è necessario prelevare campioni da tutte le potenziali fonti di
infezione perché può portare ad un uso inappropriato di antibioti-
ci. Si consiglia di raccogliere i campioni solo dai siti sospettati di
essere infetti tra cui sangue, fluido cerebrospinale, urina, ferite,
secrezioni respiratorie ed altri fluidi corporei. Normalmente non
sono inclusi campioni che richiedono una procedura invasiva
come broncoscopia o chirurgia a cielo aperto.
• In caso di sospetta o certa sepsi/shock settico è indicata l’ese-

cuzione di colture microbiologiche il più precocemente possibile
(non oltre la 1° ora) prima di iniziare la terapia antimicrobica; se
non è logisticamente possibile ottenerle rapidamente, valutare
il rapporto rischio/beneficio di una rapida somministrazione di
antimicrobici.
• In caso di sospetta o certa sepsi/shock settico è indicata l’ese-

cuzione di almeno 2 coppie di emocolture il più precocemente
possibile (non oltre la 1° ora) prima di iniziare la terapia antimi-
crobica empirica e/o modificare la terapia antibiotica in corso.
• Andranno effettuati prelievi per la ricerca di markers “rapidi

e/o indiretti” di infezione.
In letteratura non ci sono studi specifici riguardanti il tempo entro

cui è raccomandato effettuare l’emocoltura e le linee guida più
recenti consigliano un tempo massimo di 45 min.
Almeno due serie di emocolture (aerobi/miceti ed anaerobi) sono
raccomandate prima dell’inizio di qualsiasi nuovo antimicrobico in
tutti i pazienti con sospetta sepsi. Prelievi sequenziali dell’emoco-
ltura o effettuati durante i picchi di temperatura non hanno dimo-
strato migliorare la diagnosi. Nei pazienti in terapia antimicrobica,
si suggerisce di raccogliere le emocolture immediatamente prima
della somministrazione della dose successiva.
Almeno un’emocoltura dovrebbe essere ottenuta dal dispositivo
intravascolare (simultaneamente ad emocolture periferiche) se
esiste il sospetto di infezione catetere-correlata, nei casi in cui il
catetere è inserito da più di 48 ore, o nei casi in cui il sito di
infezione non è clinicamente evidente. Almeno un’ emocoltura
deve essere effettuata perifericamente nei pazienti senza un
sospetto di infezione catetere-correlata o di altri siti di infezione.
Tuttavia, nessuna raccomandazione può essere fatta per quanto
riguarda i siti dove ulteriori colture di sangue devono essere
prelevate. Le opzioni includono: a) tutte le colture prelevate
perifericamente tramite venipuntura, b) le colture aspirate attra-
verso ciascun dispositivo intravascolare ma non attraverso
molteplici lumi dello stesso catetere intravascolare, c) le colture
aspirate attraverso molteplici lumi di un dispositivo intravascola-
re. La tempestività dell’inizio della terapia antibiotica adeguata è
importante perché la mortalità, nei casi in cui la terapia non sia
effettuata precocemente, risulta essere più elevata.
Nell'ultimo decennio, il ruolo dei biomarcatori come aiuto nella
diagnosi e nella gestione delle infezioni è stato ampiamente
esplorato. L'uso di galattomannano e β-D-glucano nella valuta-
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zione dell' aspergillosi invasiva (e agenti patogeni fungini) è diven-

tato ben accettato.
Allo stesso modo, la misurazione della procalcitonina sierica e la
pro adrenomedullina sono inseriti negli algoritmi dei percorsi
diagnosti e con valore anche prognostico. Vari algoritmi basati
sulla procalcitonina sono stati usati per guidare la riduzione
progressiva della terapia antimicrobica nei casi di gravi infezioni e
sepsi . Un ampio corpo di letteratura suggerisce che l'uso di tali
algoritmi può accelerare la de-escalation antimicrobica rispetto lo
standard clinico con ridotto consumo di antibiotici senza un effetto
negativo sulla mortalità. Di recente, un grande studio randomizza-
to sull'uso di procalcitonina nei pazienti critici con presunta
infezione batterica ha dimostrato una riduzione della durata del
trattamento e delle dosi giornaliere definite di antimicrobici. È
raccomandato inoltre di effettuare i test di ricerca degli antigeni
urinari per lo pneumococco e la legionella nei pazienti con modera-
ta o severa polmonite (raccomandazione debole)
CONTROL (SOURCE) • La valutazione di una eventuale fonte settica eradicabile e/o

controllabile (es. perforazione intestinale; fascite necrotizzante)
deve essere eseguita nel più breve tempo possibile dopo il
riconoscimento della sepsi e contestualmente alla Resuscitation.
• La valutazione del percorso diagnostico terapeutico per l’eradi-

cazione e/o controllo della fonte settica deve prevedere il coin-
volgimento di un team multidisciplinare (es. chirurgo generale
e/o specialistico) al fine di concordare le modalità ed il timing del
source control.
• A parità di efficacia, si dovrà preferire la metodica di eradicazio-

ne/controllo della fonte settica gravata da minore invasività.
L’eradicazione del focolaio include tutte le azioni finalizzate al

controllo di una fonte d’infezione e alla restituzione di un’ottimale
funzionalità del sito anatomico infetto. Il controllo della fonte di
infezione è indispensabile per il successo del trattamento della
sepsi e shock settico e deve essere effettuato entro 6-12 ore dalla
diagnosi. E’ preferibile usare la tecnica di controllo della fonte
meno invasiva e più efficace in rapporto ai rischi e benefici (dre-
naggio, sbrigliamento, rimozione dei dispositivi potenzialmente
infetti).
Le infezioni intra-addominali e di cute e tessuti molli rappresenta-
no i siti anatomici nei quali una eradicazione rapida appare più
fattibile: per tale motivo è maggiore la necessità di una precoce
diagnosi. Rappresentano ulteriori infezioni aggredibili quelle cate-
tere-correlate, le infezioni urinarie, quelle toraciche e quelle corre-
late a dispositivi impiantabili. Pertanto, l’azione prioritaria per una
corretta e definitiva eradicazione del focolaio è la sua identificazio-
ne. La ricerca della fonte infetta addominale può essere effettuata
con un’ecografia o TAC con mezzo di contrasto, ove necessario.
La collaborazione dei professionisti durante l’esecuzione dell’inda-
gine diagnostica permetterà di confermare o escludere il più
rapidamente possibile la necessità di intervenire per eradicare il
focolaio, di selezionare la procedura meno invasiva (a parità di
efficacia) in caso di identificazione, di rivalutare il paziente con gli
altri professionisti in caso di o mancata identificazione o conferma
13
della presenza di focolaio in assenza di indicazione alla eradica-

zione “meccanica”.
Nel momento in cui la diagnosi è accertata e condivisa, la proce-
dura o le procedure richieste per l’eradicazione devono essere
implementate quanto più velocemente possibile in relazione alle
variabili cliniche e logistiche.
La misura di controllo chirurgica può essere indicata anche
quando altri approcci interventistici sono insufficienti o non
possono essere effettuati in modo tempestivo o quando la
probabilità di successo di una procedura percutanea è incerta e ha
un alto rischio di mortalità.
Si suggerisce di controllare il prima possibile la fonte infetta
anche nei pazienti emodinamicamente instabili in shock settico e
di continuare il trattamento rianimatorio durante la procedura
chirurgica .
I pazienti settici/shock settico con diffusa peritonite dovrebbero
essere repentinamente sottoposti a procedure di controllo della
fonte infettiva; queste possono essere ritardate in pazienti meno
gravi quando le circostanze sono appropriate (raccomandazione
debole).
In casi strettamente selezionati, i pazienti affetti da diverticolite
perforata (inclusi quelli con ascessi <4cm di diametro), da massa
peri-appendicolare o da ulcera peptica perforata possono essere
gestiti senza un controllo della fonte di infezione nel caso rispon-
dano in maniera soddisfacente alla terapia antibiotica o ad altre
misure di supporto terapeutico (raccomandazione forte).
Si raccomanda di ottenere campioni intra-peritoneali (fluido/tes-
suto) ad ogni re- intervento per effettuare indagini microbiologi-
che nei pazienti settici per infezione intra-addominale (racco-
mandazione forte). La presenza di un’ostruzione del tratto urina-
rio o di un ostruzione renale in pazienti con sepsi urinaria deve
essere trattata entro 6 ore. Si suggerisce di scegliere la procedura
meno invasiva, come il posizionamento di stent ureterale, sebbe-
ne non ci sia evidenza scientifica che sia superiore alla nefrosto-
mia. Tuttavia, nei pazienti con pielonefrite si suggerisce la nefro-
stomia.
In caso di fascite necrotizzante/gangrena gassosa, si raccomanda
l’intervento chirurgico urgente (raccomandazione forte).
Nel caso di infezioni necrotizzanti, ascessi dei tessuti molli, si
raccomanda il drenaggio chirurgico (raccomandazione forte).
Se un catetere urinario rappresenta la fonte potenziale di infezio-
ne in un paziente con sepsi o shock settico, dovrebbe essere
rimosso immediatamente.
• Nella specifica ipotesi che la fonte infettiva si l’accesso vasco-

lare, esso andrà rimosso il prima possibile, dopo che un nuovo
accesso vascolare idoneo è stato reperito.
Se un catetere intravascolare rappresenta la fonte potenziale di

infezione in un paziente con sepsi o shock settico, dovrebbe
essere rimosso il prima possibile, previa introduzione di un nuovo
dispositivo (BPS).
In assenza sia di shock settico che di infezione fungina, nei casi in
cui la rimozione del catetere impiantato e tunnellizzato non sia
praticabile, le infezioni possono essere trattate efficacemente
con una prolungata terapia antimicrobica.
14
•L’eventuale indisponibilità delle figure specialistiche,
dell’expertise o delle attrezzature necessarie (es. chirurgo
specialista per rimozione protesi infetta, necessità di
trattamento iperbarico) alla metodica di eradicazione/controllo
della fonte settica a miglior rapporto costo/benefico si potrà
valutare l’eventuale centralizzazione verso una sede che
permetta l’esecuzione della stessa. Tale trasferimento dovrà
essere considerato dopo la fase di Resuscitation.
Si consiglia, comunque, di decidere in base ai trattamenti disponi-

bili, le preferenze del paziente, le competenze del medico e fattori
logistici univoci per ciascuna situazione, come la disponibilità del
personale chirurgico o interventistico.
ANTIBIOTIC THERAPY • Terapia antimicrobica secondo “Antimicrobial Stewardship”.
• I fattori di rischio per colonizzazione/infezione da germi multi-

resistenti devono essere sistematicamente ricercati nel
momento in cui si pone il sospetto diagnostico di sepsi/shock
settico.
• Si raccomanda l’utilizzo di tabelle di “Rischio” condivise e

standardizzate in modo da utilizzare lo stesso metodo di classi-
ficazione del rischio.
Le linee guida della Surviving Sepsis Campaign raccomandano nel
caso di sospetto di sepsi e shock settico che il target per l’inizio
della terapia antimicrobica sia «la prima ora dalla diagnosi» di
sepsi o shock settico. È stato dimostrato, infatti, che ad ogni ora
di ritardo nell’inizio del trattamento corrisponda in maniera quan-
tificabile un incremento della mortalità e delle complicanze
d’organo (e.g., insufficienza renale ed insufficienza respiratoria
acuta) ed un prolungamento della degenza in terapia intensiva e
in ospedale. Nonostante non tutta la letteratura sia concorde
nell’identificare nella prima ora il target minimo raccomandabile,
indubbiamente c’è accordo sulla rilevanza del fattore tempo; la
tempestività risulta di particolare importanza nello shock settico
e nella meningite batterica, dove qualsiasi ritardo nell’impostazi-
one della terapia antibiotica si associa ad un peggioramento
sostanziale dell’outcome e dove l’intervallo di tempo tra il ricono-
scimento della sepsi e l’inizio del trattamento antibiotico non
deve superare 1 ora. Nel modello che proponiamo ciò si traduce
nella stratificazione del rischio infettivo da un lato e nell’integr-
azione delle tre stewardship dall’altro. D’altro canto, le stesse
Linee Guida SSC riconoscono che l’applicabilità di questo target
non è stata ancora adeguatamente esaminata .
Si ritiene ragionevole, pertanto, allargare questo target alle
«prime 3 ore dalla diagnosi di sepsi o shock settico», enfatizzan-
do però il concetto di «urgenza», di necessità di precoce diagnosi
e di ricorso tempestivo ad antibioticoterapia. Qualunque terapia
antibiotica intrapresa, sia monoterapia che combinata, necessita
di essere sistematicamente rivalutata a 48-72 ore per stabilire o
meno l’avvenuto miglioramento clinico e procedere di conse-
guenza ad una rapida de-escalation o rimodulazione della tera-
pia. Impostare strategie di dosaggio basate sulle caratteristiche
cliniche/epidemiologiche del paziente e del sospetto focolaio di
infezione (se identificabile).
15
Scegliere una terapia antibiotica empirica quanto più possibile
ragionata e limitata alla sede presunta.
La sepsi e lo shock settico sono emergenze mediche per le quali si
ribadisce l’importanza del fattore tempo; proprio per questo
motivo l’impostazione della terapia antimicrobica iniziale non può
basarsi su criterio di «certezza», ma su sospetto clinico (terapia
empirico-ragionata). La ricerca metodica del focolaio di origine
dell’infezione è essenziale per l’appropriatezza della scelta.
Fulcro della terapia empirica è una copertura «ad ampio spettro»
che comprenda tutti i possibili responsabili della sepsi. Oltre a
microrganismi di natura batterica, vanno considerati anche germi
atipici, virus e funghi se ritenuti implicati nel processo infettivo; la
probabilità dipenderà da fattori legati al paziente (assetto immu-
nitario, comorbidità, terapia antibiotica pregressa, insufficienze
d’organo croniche, fattori di rischio per germi multiresistenti) dal
focolaio anatomico di infezione (profilo microbico specifico, grado
di penetrazione dei farmaci in quella sede), dall’ambiente (infezio-
ne comunitaria o nosocomiale, epidemiologia locale).
Nel sospetto di germi multiresistenti è consigliabile avvalersi del
consulto specialistico per la scelta della terapia empirica più
appropriata.
La «combination therapy» è una terapia antimicrobica polifarma-
cologica caratterizzata dalla associazione di due o più molecole
rivolte verso lo stesso microorganismo noto o sospetto, il cui
obiettivo è quello di accelerare la clearance del microorganismo
piuttosto che di ampliare lo spettro di copertura (ad esempio:
piperacillina/tazobactam associata ad un aminoglicoside o fluo-
rochinolone per patogeni gram negativi). Generalmente com-
prende antimicrobici appartenenti a classi farmacologiche diffe-
renti e quindi dotati di diverso meccanismo di azione.
È stato dimostrato che la terapia di combinazione sia associata
ad una maggiore sopravvivenza nel paziente settico con alto
rischio, ed in particolar modo nello shock settico; sebbene le
evidenze scientifiche siano ancora limitate, è giustificato il ricorso
alla combination therapy su quadri di maggiore complessità, ed in
particolar modo se sono presenti fattori di rischio per germi gram
negativi XDR.I fattori di rischio vanno valutati sulla base del
quadro clinico del paziente e sulla prevalenza di XDR, la cui epide-
miologia locale va aggiornata periodicamente e sistematicamen-
te.
Nelle forme di sepsi a basso rischio di morte e nella batteriemia
non si raccomanda il ricorso a tale combinazione che non solo non
si è dimostrata maggiormente efficace rispetto alla monoterapia
ma è stata anche associata ad aumento di mortalità.
Affinché risulti efficace, la terapia antimicrobica necessita di un
adeguamento posologico basato sulle caratteristiche farmacoci-
netiche e farmacodinamiche delle singole molecole (e.g., tem-
po-dipendenza o concentrazione-dipendenza e conseguente
modalità di somministrazione; one-shot, extended infusion o
infusione continua).
Vanno inoltre conosciute e soppesate le caratteristiche del
paziente settico che lo predispongono a sovradosaggio o sotto-
dosaggio (ad esempio: variazione dei volumi di distribuzione, della
clearance renale, della funzionalità epatica), le cui conseguenze
possono essere rappresentate dal fallimento terapeutico, dalla
tossicità da farmaco, o dallo viluppo di antibioticoresistenza, e

16
questo è stato dimostrato recentemente da numerosi studi, Il

raggiungimento del target terapeutico può essere verificato
attraverso il monitoraggio dei livelli plasmatici o Therapeutic Drug
monitoring (TDM), disponibile per molti degli antimicrobici di uso
comune e per le molecole riservate al trattamento di MDRO.
TRANSFUSION • Le trasfusioni di globuli rossi concentrati potranno esser prese

in considerazione se Hb< 7 gr/dl ed in assenza di circostanze
concomitanti quali ischemia miocardica, emorragia in atto o
grave ipossiemia.
Due studi clinici su pazienti settici hanno valutato specifiche

soglie di trasfusione di sangue (7gr/dl e 9 gr/dl). Sebbene lo studio
ProCESS è una valutazione meno diretta della trasfusione di
sangue, fornisce importanti informazioni in merito alla trasfusio-
ne nella fase rianimatoria acuta della sepsi. Le evidenze indicano
che vi sia poca differenza nella mortalità, e, se c'è, è a favore di
una più bassa soglia trasfusionale di emoglobina.
ADJUVANT • In caso di shock settico non responsivo alla rianimazione

fluidica e all’infusione di vasopressore, può essere considerata
la somministrazione di idrocortisone (200 mg die).
La risposta dei pazienti in shock settico ai fluidi e ai vasopressori

sembra essere un fattore importante nella selezione dei pazienti
per la terapia opzionale con idrocortisone. Un RCT multicentrico
francese di pazienti non responsivi ai vasopressori in shock setti-
co (pressione sanguigna sistolica <90 mm Hg nonostante riani-
mazione fluidica e vasopressori per più di un'ora) ha mostrato una
significativa shock reversal e una riduzione del tasso di mortalità
nei pazienti con insufficienza surrenalica relativa (definita come
aumento massimo di [ACTH] ≤ 9 µg / dL). In assenza di forti
evidenze di beneficio, non raccomandiamo l'uso di corticosteroidi
per il trattamento di pazienti con shock settico se l'adeguata
rianimazione fluidica e terapia vasopressoria sono in grado di
ripristinare la stabilità emodinamica.
• La somministrazione di immunoglobuline dovrà essere valuta-

ta sulla base della sede di infezione (es. meningite, fascite necri-
tizzante, polminite) e allo stato immunologico del paziente (es.
fase iper o ipoergica) sulla base dei markers disponibili (es. linfo-
penia, HLA-DR etc.).
Non ci sono stati nuovi studi che hanno modificato queste racco-
mandazioni. l' RCT multicentrico più grande (n = 624) in pazienti
adulti non ha trovato alcun beneficio per l'utilizzo di l'immunoglo-
bulina IV (IVIg).
• L’utilizzo di tecniche di blood purification dovrà essere presa in

considerazione sulla base del timing di riconoscimento dello
shock settico, sul tipo e sede di infezione sospetta o presunta e
dell’expertise del centro. Nel caso in cui si ritenga opportuno, si
potrà considerare l’eventuale trasferimento presso un centro
con idonea expertise ed attrezzatura, comunque nella fase
precoce.
17
Le tecniche di Blood purification includono; l'emofiltrazione e

l'emoperfusione ad alto volume, dove i filtri, rimuovendo l'endo-
tossina o le citochine, sono posti a contatto con il sangue; plasma
exchange or plasma filtration, attraverso cui viene separato il
plasma dal sangue intero, rimosso e sostituito con soluzione
salina, albumina o plasma fresco congelato; e il sistema ibrido:
adsorbimento accoppiato a plasma filtration (CPFA), che combina
la filtrazione del plasma e adsorbimento grazie a una cartuccia di
resina che rimuove le citochine. In considerazione alla scarse
evidenze, non possiamo fornire una raccomandazione forte pro o
contro l’uno o l’altra tecnicha di Blood purification.
• Nel paziente settico si dovrà iniziare un’infusione protocollata GLICEMIC CONTROL

di insulina qualora almeno due misurazioni ematiche (non pin
test) risulti > 180 mg/dl.
• Il target dovrà essere un livello di glicemia ≤ 180 mg/dl.
Il trigger per avviare un protocollo di infusione di insulina per livelli

di glucosio nel sangue> 180 mg / dL deriva dallo studio NICE-SU-
GAR, che utilizzava questi valori per l'avvio e l'interruzione della
terapia. Perché non ci sono evidenze che il target tra 140 - 180
mg / dL sia diverso da 110 - 140 mg / dL, le presenti raccoman-
dazioni utilizzano come obiettivo una glicemia target inferiore a
180 mg / dL senza un target inferiore . Range più ristretti, come
ad es 110-140 mg / dL, possono essere appropriati per i pazienti
selezionati se questo possa però essere raggiunto senza ipogli-
cemia significativa. Il trattamento deve evitare sia l'iperglicemia
(> 180 mg / dl), l'ipoglicemia, e le ampie oscillazioni nei livelli di
glucosio che sono stati associati con più alta mortalità.
• Il timing dell’inizio del supporto renale extracorporeo dovrà RENAL REPLACEMENT TERAPY
essere valutato prendendo in considerazione l’equilibrio idroe-
lettrolitico, la funzione emodinamica, la funzionalità renale (pre-
gressa e residua) ed le sue modifiche nel tempo.
• Si dovrà valutare la disponibilità della necessaria expertise ed

attrezzatura.
I risultati degli studi sono stati giudicati di bassa evidenza in base

ai criteri di reclutamento (molti pazienti non settici) e alla impreci-
sione dei dati di mortalità. Gli effetti indesiderati e i costi sembra-
no superare gli effetti desiderati; pertanto, suggeriamo di non
usare RRT nei pazienti con sepsi e danno renale acuto per l'
aumento della creatinina o oliguria senza altre indicazioni defini-
tive per la dialisi.
• L’inizio del supporto nutrizionale del paziente settico dovrà NUTRITION

avvenire preferibilmente per via enterale, prendendo in conside-
razione le eventuali controindicazioni ad essa (es. instabilità
emodinamica grave, condizioni addominali chirurgiche sfavore-
voli etc.). L’inizio dell’introito calorico dovrà valutare la tolleran-
za intestinale (es. ristagno gastrico) e dovrà aumentare ove
possibile fino al full rate calorico in 3-7 giorni.

18
• L’eventuale inizio di supporto nutrizionale parenterale potrà

essere preso in considerazione dopo circa 3-5 giorni, nel caso in
cui non sia possibile raggiungere il full rate calorico per via ente-
rale.
• Lo stato di malnutrizione pregresso potrà portare alla necessi-

tà di iniziare prima il supporto nutrizionale anche per via paren-
terale in maniera graduale.
La somministrazione precoce della nutrizione enterale in pazienti

con sepsi e shock settico ha potenziali vantaggi fisiologici legati al
mantenimento dell'integrità e alla prevenzione della permeabilità
intestinale, riduzione della risposta infiammatoria e modulazione
delle risposta metabolica che può ridurre la resistenza all'insulina.
In alcuni pazienti con sepsi o shock settico, l'inizio precoce della
nutrizione enterale potrebbe non essere fattibile a causa di
controindicazioni correlate alla chirurgia o intolleranze alimentari.
In sintesi, a causa della mancanza di evidenze in termini di morta-
lità, aumento del rischio di infezione, e costi aggiuntivi per la
nutrizione parenterale in assenza di benefici clinici, le prove
attuali non supportano l'inizio della nutrizione parenterale preco-
ce nei primi 7 giorni di cura per i pazienti con controindicazioni o
intolleranza alla nutrizione entrale.

19
4. PERCORSO SEPSI – FLOW CHART

EXTRA-OSPEDALIERO/AREA D’EMERGENZA
DETECTION (Riconoscimento)
Alla chiamata al 118 gli operatori di centrale somministreranno il
qSOFA, ove possibile
DISPATCH (Attivazione)
Il mezzo di soccorso verrà allertato di una possibile sepsi. Sul
posto il team sanitario, oltre ai classici parametri vitali standard
(compresa la temperatura corporea), valuterà il qSOFA e,
contestualmente, cercherà, con anamnesi ed esame clinico, il
possibile sito di infezione.
Trattamento dell’ipotensione con boli di cristalloidi e O2 terapia
per ottenere SatO2 > 92%
DELIVERY (Trasporto)
Il paziente verrà trasportato nell’area d’emergenza più vicina e
meglio attrezzata per la diagnosi e la terapia del paziente settico.
Sarà cura della CO allertare l’area d’emergenza del dea di
riferimento dell’arrivo di un codice “Rosso Sepsi”
DOOR (Arrivo in ED, ingresso con codice prioritario “Rosso Sepsi”)

In Area D’Emergenza – Infermiere Triage e Medico di Medicina
D’Urgenza
1. Tutti i pazienti avventori in area d’emergenza, oltre ai

parametri vitali classici (compresa la temperatura corporea),
devono essere valutati con NEWS e qSOFA (Alterato stato
mentale, Frequenza respiratoria ≥ 22, Pressione Sistolica < 100
mmHg)
a) Se qSOFA negativo e focolaio infettivo improbabile
i.Escludere da percorso SEPSI
b) Se qSOFA negativo ma focolaio infettivo sospetto
i.Monitorare parametri qSOFA ogni 30 minuti durante l’iter
diagnostico, allertare il SEPSI Team se positivizzazione
qSOFA
c) Se qSOFA positivo e focolaio infettivo improbabile
i.Chiamare il SEPSI Team (numero del team a risposta
rapida dell’H) per confermare l’esclusione dal percorso
SEPSI
d) Se qSOFA positivo e focolaio infettivo sospetto
i.Attivare il Percorso SEPSI e chiamare il SEPSI Team
(numero di risposta rapida dell’H)
2. Attivazione del Percorso SEPSI Intraospedaliero

a) Chiamata al SEPSI Team

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DATA (Esami e Interventi Chiave)

Contestualmente alla chiamata al SEPSI Team eseguire: routine
ematochimica completa (compreso EGA, Procalcitonina –
valutare MrProAdm) con codice prioritario ed esami strumentali a
supporto della diagnosi infettiva (TC, Rx, ecc), in ogni caso la loro
applicazione non deve ritardare l’inizio della resuscitation
(DECISION). Il SEPSI Team eseguirà
a) Valutazione SOFA
i.Delta SOFA < 2
1. Monitoraggio parametri clinici ogni 30 minuti
ii.Delta SOFA > 2 non altrimenti spiegabile
1. SEPSI!
DECISION (Inizio Terapia Specifica)
3. Applicazione BUNDLES
a) Dosare i lattati
i.Monitorare lattati ogni 30 minuti se > 2 mmol/L
b) Ottenere colture prima della somministrazione ATB
i.Emocoltura 2 set completi per aerobi, anaerobi e miceti a
distanza di 10’- 15’ min (anche 1 prelievo per 2 sets) da
incubare immediatamente (cfr “Percorso Microbiologico
ED”)
c) Somministrare boli di cristalloidi tamponati in 15 minuti su
guida Ecografica (se disponibile)
i.Se lattati > 4 mmol/L
ii.Se pressione arteriosa media (PAM) < 65 mmHg
d) Iniziare infusione di vasopressori (noradrenalina) se
nonostante bolo di fluidi
i.Lattati > 4 mmol/L (target < 4 mmol/L)
ii.PAM < 65 mmHg (target > 65 mmHg)
DRUGS (Farmaci)
e) Somministrare antibioticoterapia secondo “Antimicrobial
Stewardship” entro 1 ora dall’accesso in area d’emergenza
(cfr Antimicrobial Stewardship)
DESTINATION (Ricovero)
4. Destinazione Finale verrà stabilita dal Sepsi Team, nel cui
contesto, in questo caso, il medico d’urgenza assume la
leadership

21
5. INTRA OSPEDALIERO:
REPARTO OSPEDALIERO
1. Tutti i Pazienti ricoverati dovrebbero essere valutati giornal-
mente con il qSOFA (Alterato stato mentale, FR > 22/min, PAS <
100 mmHg) e NEWS Score
2. Se NEWS Score >5, qSOFA positivo (due items su tre) e focolaio

infettivo sospetto verrà accertata la disfunzione d’organo
SEPSI-correlata con il SOFA score
3. Se Delta SOFA > 2

a) Attivazione Percorso SEPSI
i.Chiamata del SEPSI Team (Numero del team a risposta

rapida dell’H)
ii.Applicazione dei Bundles

1. Dosare i lattati
a. Monitorare lattati ogni 30 minuti se > 2 mmol/L
b. Procalcitonina - MrProAdm
2. Ottenere colture prima della somministrazione ATB

a. Emocoltura 2 set completi per aerobi, anaerobi e
miceti a distanza di 10-15’, da incubare
immediatamente
b. Coltura specifica per sospetto focolaio (Sputum,
urine, tampone rettale, rinofaringeo, tonsillare) (cfr
“Percorso Microbiologico WD”
3. Ottenere provetta asciutta (5 ml) + EDTA (emocromo)

per “marker” indiretti di infezione (metodo molecolare)
4. Somministrare 30 ml/Kg di cristalloidi tamponati in 15

minuti
a. Se lattati > 4 mmol/L
b. Se pressione arteriosa media (PAM) < 65 mmHg
5. Iniziare infusione di vasopressori (noradrenalina) se

nonostante bolo di fluidi
a. Lattati > 4 mmol/L (target < 4 mmol/L)
b. PAM < 65 mmHg (target > 65 mmHg)
iii. Somministrare antibioticoterapia secondo “Antimicro-

bial Stewardship” entro 1 ora dalla diagnosi (cfr “Antimicro-
bial Stewardship”)
4. Management del Paziente Settico
a. La valutazione di una eventuale fonte settica eradicabile

e/o controllabile (es. perforazione intestinale; fascite
necrotizzante) deve essere eseguita nel più breve tempo
possibile dopo il riconoscimento della sepsi, da attuare non
appena ciò sia logisticamente pratico dopo la diagnosi

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b. Il monitoraggio dell’efficacia della rianimazione fluidica deve

prevedere il monitoraggio di parametri clinici e laboratoristici (es.
PAM, frequenza cardiaca, concentrazione sierica di lattato)
c. Le trasfusioni di globuli rossi concentrati potranno esser prese

in considerazione se Hb< 7 gr/dl ed in assenza di circostante
concomitanti quali ischemia miocardica, emorragia in atto o grave
ipossiemia.
d. Nel paziente settico si dovrà iniziare un’infusione protocollata

test) risulti > 180 mg/dl per ottenere un livello di glicemia ≤ 180
mg/dl
e. In caso di assenza di risposta (es. dopo 2-3 boli di cristalloidi)

con persistente ipoperfusione si dovrà iniziare l’infusione di vaso-
pressore preferibilmente utilizzando un accesso centrale ed il
paziente andrà trasferito in Terapia Intensiva o Semi-Intensiva

23
6. INTRA OSPEDALIERO:
TERAPIA INTENSIVA
DETECTION
1. Nei pazienti con sospetta/certa infezione ricoverati in UTI si
suggerisce la misurazione sistematica, periodica, del SOFA score
per l’identificazione della sospetta sepsi
2. Una volta identificato il paziente con disfunzione d’organo

(SOFA ≥ 2) + sospetta/certa infezione, si deve procedere alla
misurazione del lattato sierico per evidenziare una condizione di
ipoperfusione
3. La concentrazione sierica del lattato, qualora > 2 mmol/l dovrà

essere ripetuta entro 2-4 ore e si dovrà utilizzare come riferimen-
to per l’efficacia degli interventi di Resuscitation successivi
4. Procalcitonina - MrProAdm
RESUSCITATION
5. In caso di ipotensione indotta da sepsi, la rianimazione emodi-
namica dovrà essere iniziata nel più breve tempo possibile
6. La rianimazione emodinamica deve prevedere la somministra-

zione di fluidi in uno o più boli refratti (es. 5-7 ml/kg per ciascun
bolo) in un tempo definito (es. 15 minuti) ripetibili ove opportuno
7. L’albumina può essere utilizzata in aggiunta ai cristalloidi

durante la fase di rianimazione fluidica nei casi in cui sia necessa-
rio somministrare grandi quantità di cristalloidi
8. Le soluzioni contenenti amido idrossietilico (HES) non devono

essere utilizzate né nella fase di rianimazione né quella di
ottimizzazione fluidica dei pazienti settici
9. Il target da considerare nella fase iniziale è una PAM di almeno

65 mmHg
10. Il monitoraggio dell’efficacia della rianimazione fluidica deve

prevedere il monitoraggio di parametri clinici e laboratoristici (es.
PAM, frequenza cardiaca, concentrazione sierica di lattato)
11. Un paziente verrà definito in shock settico quando vi è neces-

sità di utilizzare vasopressori per mantenere una PAM ≥
65mmHg e i livelli sierici di lattato > 2mmol/l persistenti nono-
stante un’adeguata resuscitazione fluidica
12. L’utilizzo di sistemi di monitoraggio emodinamico invasivo

con parametri dinamici (es. SVV, PPV) e/o avanzati (es. resistenze
periferiche, CO, SV), sebbene non indispensabili in questa fase,
sono utili per guidare la rianimazione emodinamica. Utile risulta
anche l’utilizzo dell’ecografia per la valutazione emodinamica
dinamica. La loro applicazione non deve ritardare l’inizio della
resuscitation

24
13. Considerare la noradrenalina, come vasopressore di prima

scelta, preferibilmente utilizzando un accesso centrale
14. Se il dosaggio di noradrenalina necessario è troppo elevato

(es. > 1 mcg/kg/min) si potrà valutare l’aggiunta di un secondo
farmaco quale adrenalina o vasopressina al più basso dosaggio
possibile
15. L’utilizzo di un agente inotropo (es. dobutamina) può essere

considerato dopo ottimizzazione del riempimento fluidico,
dell’inizio dell’infusione di noradrenalina, nel sospetto o nel caso
accertato di una disfunzione cardiaca
OPTIMIZATION
16. La fase di rianimazione fluidica iniziale deve essere seguita da
una fase di ottimizzazione nella quale l’obiettivo del trattamento
deve essere quello di assicurare un adeguato trasporto di ossige-
no agli organi periferici
17. Nella fase di ottimizzazione è raccomandato il monitoraggio

emodinamico avanzato che deve includere oltre ai parametri
clinici ed emodinamici di base anche la valutazione del bilancio
idrico (al fine di evitare il fluid overload), valutazione della funzio-
ne cardiaca, fluid responsiveness, ScVO2
IDENTIFICATION
18. Nella valutazione del potenziale focus infettivo si dovrà consi-
derare la storia ‘microbiologica’ del paziente, comprese pregresse
infezioni e/o colonizzazione e farsi guidare dai dati di disfunzione
d’organo come spia di sede potenziale d’infezione
19. Si dovranno effettuare nuovi sampling microbiologici idonei

ad indagare l’eventuale focus infettivo ed emocolture prima
dell’impostazione della terapia antibiotica empirica
20. In caso di sospetta o certa sepsi/shock settico è indicata

l’esecuzione di colture microbiologiche il più precocemente possi-
bile e non oltre la 1° ora prima di iniziare la terapia antimicrobica;
se non è logisticamente possibile ottenerle rapidamente, valutare
il rapporto rischio/beneficio di una rapida somministrazione di
antimicrobici
21. In caso di sospetta o certa sepsi/shock settico è indicata

l’esecuzione di almeno 2 coppie di emocolture il più precocemen-
te possibile e non oltre la 1° ora prima di iniziare la terapia
antimicrobica empirica e/o modificare la terapia antibiotica in
corso
22. Andranno effettuati prelievi per la ricerca di markers “rapidi

e/o indiretti” di infezione

25
CONTROL (SOURCE)
23. La valutazione di una eventuale fonte settica eradicabile e/o
controllabile (es. perforazione intestinale; fascite necrotizzante)
deve essere eseguita nel più breve tempo possibile dopo il ricono-
scimento della sepsi e contestualmente alla Resuscitation
24. La valutazione del percorso diagnostico terapeutico per l’era-

dicazione e/o controllo della fonte settico deve prevedere il coin-
volgimento di un team multidisciplinare (es. chirurgo generale e/o
specialistico) al fine di concordare le modalità ed il timing del
source control
25. A parità di efficacia, si dovrà preferire la metodica di eradica-

zione/controllo della fonte settica gravata da minore invasività
26. Nella specifica ipotesi che la fonte infettiva si l’accesso vasco-

lare, esso andrà rimosso il prima possibile, dopo che un nuovo
accesso vascolare idoneo è stato reperito
27. L’eventuale indisponibilità delle figure specialistiche,

dell’expertise o delle attrezzature necessarie (es. chirurgo specia-
lista per rimozione protesi infetta, necessità di trattamento
iperbarico) alla metodica di eradicazione/controllo della fonte
settica a miglior rapporto costo/benefico si potrà valutare l’eve-
ntuale centralizzazione verso una sede che permetta l’esecuzione
della stessa. Tale trasferimento dovrà essere considerato dopo la
fase di Resuscitation
ANTIBIOTIC THERAPY
28. Terapia Antimicrobica secondo “Antimicrobial Stewardship”
29. I fattori di rischio per colonizzazione/infezione da germi

multiresistenti devono essere sistematicamente ricercati nel
momento in cui si pone il sospetto diagnostico di sepsi shock
settico
30. Si raccomanda l’utilizzo di tabelle di “Rischio” condivise e

standardizzate in modo da utilizzare lo stesso metodo di classifi-
cazione del rischio
TRANSFUSION
31. Le trasfusioni di globuli rossi concentrati potranno esser
prese in considerazione se Hb< 7 gr/dl ed in assenza di circostan-
te concomitanti quali ischemia miocardica, emorragia in atto o
grave ipossiemia
ADJUVANT
32. In caso di shock settico non responsivo alla rianimazione
fluidica e all’infusione di vasopressore, può essere considerata la
somministrazione di idrocortisone (200 mg die)
33. La somministrazione di immunoglobuline dovrà essere valu-

tata sulla base della sede di infezione (es. meningite, fascite
necritizzante, polminite) e allo stato immunologico del paziente
(es. fase iper o ipoergica) suall base dei markers disponibili (es.
linfopenia, HLA-DR etc.)
26
34. L’utilizzo di tecniche di blood purification dovranno essere

prese in considerazione sulla base del timing di riconoscimento
dello shock settico, sul tipo e sede di infezione sospetta o presun-
ta e dell’expertise del centro. Nel caso in cui si ritenga opportuno,
si potrà considerare l’eventuale trasferimento presso un centro
con idonea expertise ed attrezzatura, comunque nella fase preco-
ce
MECHANICAL VENTILATION
35. Nel caso di ARDS associato a sepsi/shock settico, bisognerà
utilizzare un tidal volume ≤ 6ml/kg di peso corporeo predetto e
mantenere pressioni di plateau ≤ 30 cmH2O
36. Livelli di PEEP medio-alti sono raccomandabili in questi caso.

La scelta del valore della PEEP dovrebbe seguire una valutazione
del valore migliore (best PEEP) tramite titolazione su valori di
compliance
37. Nel caso di ARDS con P/F <150 mmHg, si dovrà valutare la
posizione prona, le manovre di reclutamento, e la curarizzazione
continua
38. Valori di P/F <100 mmHg e/o ipossiemia pericolosa per la vita,
non controllabile tramite le metodiche suddette, si dovrà valutare
l’utilizzo di metodiche di circolazione extracorporea di concerto
con il centro di riferimento ad elevata expertise
GLICEMIC CONTROL
39. Nel paziente settico si dovrà iniziare un’infusione protocollata
test) risulti > 180 mg/dl
40. Il target dovrà essere un livello di glicemia ≤ 180 mg/dl
RENAL REPLACEMENT THERAPY

41. Il timing dell’inizio del supporto renale extracorporeo dovrà
essere valutato prendendo in considerazione l’equilibrio idroelet-
trolitico, la funzione emodinamica, la funzionalità renale (pre-
gressa e residua) ed le sue modifiche nel tempo
42. Si dovrà valutare la disponibilità della necessaria expertise ed

attrezzatura
NUTRITION
43. L’inizio del supporto nutrizionale del paziente settico dovrà
avvenire preferibilmente per via enterale, prendendo in conside-
razione le eventuali controindicazioni ad essa (es. instabilità emo-
dinamica grave, condizioni addominali chirurgiche sfavorevoli
etc.). L’inizio dell’introito calorico dovrà valutare la tolleranza
intestinale (es. ristagno gastrico) e dovrà aumentare ove possibile
fino al full rate calorico in 3-7 giorni

27
44. L’eventuale inizio di supporto nutrizionale parenterale potrà

essere preso in considerazione dopo circa 3-5, nel caso in cui non
sia possibile raggiungere il full rate calorico per via enterale
essere preso in considerazione dopo circa 3-5, nel caso in cui non
sia possibile raggiungere il full rate calorico per via enterale
45. Lo stato di malnutrizione pregresso potrà portare alla neces-

sità di iniziare prima il supporto nutrizionale anche per via paren-
terale in maniera graduale.

28

29
PERCORSO MICROBIOLOGICO
(in base all’organizzazione della Rete ospedaliera Regione Sicilia
elenco degli ospedali classificati considerando il livello di complessi-
tà)
(Dea di II livello)
(Dea di I livello)
OSPEDALE DI:
I e II LIVELLO II LIVELLO I e II LIVELLO

sangue per SANGUE INTERO ALTRI CAMPIONI
EMOCOLTURA per BIOl MOL da probabile sito di
partenza infezione
Emocoltura 2 set completi per NO NO

PAZIENTE CHE aerobi, anaerobi e miceti a
ACCEDE AL PRONTO distanza di 10’-15’ min
(anche 1 prelievo per 2 sets)
da incubare immediatamente.
Emocoltura 2 set completi per per biologia molecolare - Espettorato

PAZIENTE IN REGIME aerobi, anaerobi e miceti a 5 ml in provetta - Prelievo basse vie aeree
DI RICOVERO distanza di 10’-15’ min EDTA (emocromo) - Urine
(anche 1 prelievo per 2 sets) - Essudato rinofaringeo,
da incubare immediatamente. tonsillare
- Tampone rettale
PER EMOCOLTURA POSITIVA PROCEDERE CON:
INDAGINI DIRETTE INDAGINI CON ESAME COLTURALE

• Colorazione Gram • Identificazione
• MS* • Antibiogramma
• REAL TIME PCR*
• ABG RAPIDO FENOTIPICO*
• ABG RAPIDO MOLECOLARE*
(Ricerca di geni di ID e resistenza
per via molecolare su sangue crudo)
* Le seguenti indagini verranno eseguite dalle strutture che sono provviste della strumentazione necessaria.
A 72h, se l’emocoltura è negativa e se il paziente peggiora

ripetere l’emocoltura secondo lo schema tradizionale +
biologia molecolare+
valutazione colturale da altro sito
In caso di sospetta origine polmonare:

ricerca di ag urinario per Legionella
e indagine molecolare sull’espettorato

30
PROTOCOLLI DI ANTIBIOTICO TERAPIA EMPIRICA

NEL PAZIENTE CON SEPSI O SHOCK SETTICO
POLMONITI AREA EMERGENZA
COMUNITARIE SENZA FATTORI DI RISCHIO
• Ceftriaxone 2gr ev /die + (Claritromicina 500 mg/12h o
Azitromicina 500 mg /die)
• Levofloxacina 750 mg ev/die (nei pz con allergia a betalattamine o
macrolidi)
Aggiungere Oseltamivir nel periodo epidemico influenzale.
COMUNITARIE CON FATTORI DI RISCHIO (IDU, post-influenza o uno

di quelli elencati in tabella)
• Piperacillina/tazobactam 4,5 gr ev/6h + Linezolid 600 mg ev/12h +
(Claritromicina 500 mg/12 h o Azitromicina 500 mg/24h)
• Ceftobiprole 500 mg ev /8h + (Claritromicina 500 mg/12 h o
Azitromicina 500 mg/24h)
REPARTO
COMUNITARIE SENZA FATTORI DI RISCHIO
• Ceftriaxone 2g ev /die + (Claritromicina 500 mg/12h o Azitromicina
500 mg /die)
• Levofloxacina 750 mg ev/die (nei pz con allergia a betalattamine o
macrolidi)
Aggiungere Oseltamivir nel periodo epidemico influenzale.
COMUNITARIE CON FATTORI DI RISCHIO (IDU, post-influenza o uno

di quelli elencati in tabella)
• Piperacillina/tazobactam 4,5 gr ev/6h + Linezolid 600 mg ev/12h +
(Claritromicina 500 mg/12 h o Azitromicina 500 mg/24h)
• Ceftobiprole 500 mg ev /8h + (Claritromicina 500 mg/12 h o
• Ceftaroline 600 mg ev /8h + (Claritromicina 500 mg/12 h o
NOSOCOMIALI
• Piperacillina/tazobactam 4,5 gr ev/6h + Linezolid 600 mg ev/12h
• Ceftobiprole 500 mg ev/8h
• Meropenem 1 gr ev in 2h poi 1 gr ev/6h + Linezolid 600 mg/12h
• Ceftolozane/tazobactam 3 gr ev in 1 h ogni 8h + Linezolid 600 mg
ev/12h
• Ceftazidime/avibactam 2,5 gr ev/8h + Fosfomicina 4 gr /6h +
Linezolid 600 mg ev/12h (se colonizzazione da KPC o già in terapia
con carbapenemico)
UTI
ASSOCIATE A VENTILAZIONE (VAP)
• Meropenem 1 gr ev/8h + Linezolid 600 mg ev/12h
• Ceftolozane/tazobactam 3 gr ev in 1 h ogni 8h + Linezolid 600 mg
ev/12h
• Ceftazidime/avibactam 2,5 gr/8h + Fosfomicina 4 gr ev/6h +
Linezolid 600 mg ev/12h (se colonizzazione da KPC o già in terapia
con carbapenemico)

31
AREA D’EMERGENZA/REPARTO/UTI INFEZIONI INTRADDOMINALI
PERITONITI PRIMARIE (PBS)

• Piperacillina/tazobactam 4,5 gr ev/6h
• Cefotaxime 2 gr/6h
PERITONITI SECONDARIE COMUNITARIE SENZA FATTORI DI

RISCHIO
• Piperacillina/tazobactam 4,5 gr ev/6h
• Cefepime 2 gr ev/8h + Metronidazolo 500 mg ev/6h
PERITONITI SECONDARIE NOSOCOMIALI O COMUNITARIE CON

FATTORI DI RISCHIO
• Meropenem 1 gr ev in 2h poi 1 gr/6h + Vancomicina 2 gr/die ev
in ic + echinocandina
• Ceftolozane/tazobactam 1,5 gr ev/8h + Metronidazolo 500 mg
ev /8h + Vancomicina 2 gr/die ev in ic + echinocandina (carbape-
nem – sparing approach)
• Ceftazidime/Avibactam 2,5 gr ev/8h + (Amikacina 1,5 g/24h 1°
giorno, poi 15 mg/Kg/die o Fosfomicina 4 gr ev/6h) + Metronida-
zolo 500 mg ev/6h + Vancomicina 2 gr/die ev in ic + Echinocandi-
na (se già in terapia con Meropemen o se Colonizzazione da KPC
nota)
PERITONITI TERZIARIE (RICORRENTI E/O TERZO INTERVENTO)

• Meropenem 1 gr ev in 2 h poi 1 gr/6h + Vancomicina 2 gr/die ev
in ic + Echinocandina
• Ceftazidime/Avibactam 2,5 gr ev/8h + (Amikacina 1,5 gr ev/24h
il 1° giorno, poi 15 mg/Kg/die o Fosfomicina 4 gr ev/6h) + Metro-
nidazolo 500 mg/6h + Vancomicina 2 gr/die ev in ic + Echinocan-
dina (se già in terapia con Meropemen o se Colonizzazione da KPC
nota)
AREA D’EMERGENZA/REPARTO/UTI INFEZIONI VIE URINARIE
COMUNITARIE
• Ampicillina/Sulbactam 3 gr ev/6h ic + Amikacina 15mg
ev/kg/24h
• Piperacillina/tazobactam 4,5 gr ev/6h + Amikacina 15mg
ev/kg/24h
NOSOCOMIALI O COMUNITARIE CON FATTORI DI RISCHIO

• Meropenem 1 gr ev in 2h poi 1 gr ev/6h + Amikacina 15mg
ev/kg/24h
• Ceftazidime/Avibactam 2,5 g/8h + (Amikacina 1,5 gr ev/24h il
1° giorno, poi 15 mg/Kg/die o Fosfomicina 4 gr ev/6h) (se Colo-
nizzazione da KPC nota o se già in terapia con Meropemen)
AREA D’EMERGENZA/REPARTO/UTI SNC
COMUNITARIE
• Ceftriaxone 2gr ev/12 h + Linezolid 600 mg ev/12h + (Ampicilli-
na/Sulbactam 3 gr ev/6h o Ampicillina 4 gr ev/6 h) + gentamicina
5 mg ev/Kg/die

32
POSTCHIRURGICHE/NOSOCOMIALI/IATROGENE O COMUNITA-
RIE CON FATTORI DI RISCHIO
• Meropenem 2 gr ev/8h + Linezolid 600 mg ev/12h
• Ceftazidime/Avibactam 2,5 gr ev/8h + (Amikacina 1,5 gr ev/24h
il 1° giorno, poi 15 mg/Kg/die o Fosfomicina 8 gr ev/8h) + Linezo-
lid 600 mg ev/12h (se Colonizzazione da KPC nota o se già in
terapia con Meropemen)
CUTE E TESSUTI MOLLI AREA D’EMERGENZA/REPARTO/UTI
COMUNITARIE
• Daptomicina 8-10 mg ev/kg /24h + Piperacillina/tazobactam
4,5 gr ev/6h
NOSOCOMIALI O CON FATTORI DI RISCHIO

• Daptomicina 8-10 mg ev/kg /24h + Meropenem 1 gr ev in 2h
poi 1 gr ev/6h
• Daptomicina 8-10 mg ev/Kg + Ceftazidime/avibactam 2,5 gr
ev/8h + (Amikacina 1,5 gr ev/24h il 1° giorno, poi 15 mg ev/K-
g/24 h o Fosfomicina 4 gr ev/6h) (se Colonizzazione da KPC nota
o se già in terapia con Meropemen)

32

33
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FINALITÀ Le nuove definizioni di sepsi – SEPSIS III (2015) prevedono il

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Il progetto regionale ha lo scopo di standardizzare ed implemen- STRUMENTI

1. PDTA AREA EMERGENZA EXTRAOSPEDALIERA

Il Paziente verrà trasportato in codice “Rosso Sepsi” presso l’area DELIVERY

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Se il paziente ricade in una delle condizioni di priorità diversa dallo

DRUGS La terapia antibiotica andrà somministrata nel più breve tempo

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2. PDTA SETTING INTRA-OSPEDALIERO

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• Una volta identificato il paziente con disfunzione d’organo

• La concentrazione sierica del lattato, qualora > 2 mmol/l dovrà

Qualsiasi fonte d’ infezione, dalla più piccola, (es. piaga da decubi-

di shock e per valutare la sua evoluzione. Un aumento della

• La sepsi e lo shock settico sono delle emergenze mediche, il RESUSCITATION

• In caso di ipotensione indotta da sepsi, la rianimazione emodi-

• La rianimazione emodinamica deve prevedere la somministra-

In letteratura vi sono poche evidenze che supportino l’utilizzo di un

• L’albumina può essere utilizzata in aggiunta ai cristalloidi duran-

L’assenza di un chiaro beneficio in letteratura dell’utilizzo di

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• Le soluzioni contenenti amido idrossietilico (HES) non devono

Le soluzioni a base di amido idrossietilico (HES) sono colloidi che

• Il target da considerare nella fase iniziale è una PAM di almeno

• Il monitoraggio dell’efficacia della rianimazione fluidica deve

La valutazione continua e frequente della risposta al trattamento

• Un paziente verrà definito in shock settico quando vi è necessi-

• L’utilizzo di sistemi di monitoraggio emodinamico invasivo con

La somministrazione di un volume predefinitio potrebbe portare,

• Considerare la noradrenalina, come vasopressore di prima

• Se il dosaggio di noradrenalina necessario è troppo elevato (es.

• L’utilizzo di un agente inotropo (es. dobutamina) può essere

La rianimazione fluidica aggressiva a 30 ml/kg non è consigliabile

É dunque raccomandato il precoce utilizzo della noradrenalina.

OPTIMIZATION • La fase di rianimazione fluidica iniziale deve essere seguita da

• Nella fase di ottimizzazione è raccomandato il monitoraggio

IDENTIFICATION • Nella valutazione del potenziale focus infettivo si dovrà consi-

• Si dovranno effettuare nuovi sampling microbiologici idonei ad

Effettuare le colture prima del trattamento antimicrobico aumen-

delle resistenze batteriche e a un miglioramento della sopravvi-

• In caso di sospetta o certa sepsi/shock settico è indicata l’ese-

• In caso di sospetta o certa sepsi/shock settico è indicata l’ese-

• Andranno effettuati prelievi per la ricerca di markers “rapidi

In letteratura non ci sono studi specifici riguardanti il tempo entro

zione dell' aspergillosi invasiva (e agenti patogeni fungini) è diven-

CONTROL (SOURCE) • La valutazione di una eventuale fonte settica eradicabile e/o

• La valutazione del percorso diagnostico terapeutico per l’eradi-

• A parità di efficacia, si dovrà preferire la metodica di eradicazio-

L’eradicazione del focolaio include tutte le azioni finalizzate al

della presenza di focolaio in assenza di indicazione alla eradica-

• Nella specifica ipotesi che la fonte infettiva si l’accesso vasco-

Se un catetere intravascolare rappresenta la fonte potenziale di

Si consiglia, comunque, di decidere in base ai trattamenti disponi-

ANTIBIOTIC THERAPY • Terapia antimicrobica secondo “Antimicrobial Stewardship”.

• I fattori di rischio per colonizzazione/infezione da germi multi-

• Si raccomanda l’utilizzo di tabelle di “Rischio” condivise e

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questo è stato dimostrato recentemente da numerosi studi, Il

TRANSFUSION • Le trasfusioni di globuli rossi concentrati potranno esser prese