Risk Management in medicina trasfusionale

Allo stato attuale, mentre la sicurezza intrinseca si avvicina al 100%,

quella che caratterizza il processo risulta essere notevolmente
inferiore. Ripercorrendo l’evoluzione storica della medicina
trasfusionale, l’attenzione maggiore sia sempre stata posta verso la
sicurezza del “prodotto” sangue, al fine di ridurre il più possibile i
rischi di tipo infettivo. A conferma di ciò, si è assistito negli ultimi
anni a una sempre più accurata selezione del donatore e
all’introduzione di nuovi test sierologici (EIA) e dei test NAT (basati
sulle tecniche di amplificazione degli acidi nucleici), fattori che hanno
determinato la riduzione del periodo finestra e dell’incidenza della
trasmissione di virus epatitici o dell’HIV a valori prossimi allo zero.
Per contro, la sicurezza della trasfusione si
attesta su livelli estremamente più bassi:
esistono quindi ampi margini di
miglioramento per le misure da attuare per
contrastare gli eventi avversi che possono
presentarsi durante il processo
trasfusionale
Report Regno Unito SHOT (Serious Hazards of Transfusion).
Gli errori che possono causare nel paziente una reazione emolitica acuta da trasfusioni
ABO incompatibili possono verificarsi durante:
• la fase pre-analitica
• di laboratorio
• clinica.
La maggior parte degli errori ed eventi avversi avviene nel reparto clinico
richiedente il supporto trasfusionale sia al momento di effettuare il prelievo dei
campioni per la determinazione del gruppo sanguigno e della prova di
compatibilità per la richiesta di sangue, sia soprattutto nella fase di identificazione
del paziente e dell’unità ematica al momento della messa in opera della
trasfusione.

In letteratura l’incidenza dell’errore in queste fasi del processo trasfusionale varia

tra il 55% e il 75%, quindi emerge la necessità di concentrare l’attenzione per il
miglioramento su queste fasi, non perdendo di vista le altre fasi del processo
 La situazione Italiana: Il report dell’Istituto Superiore di Sanità-Sistema di emovigilanza
Il monitoraggio degli eventi avversi in Italia rientra nei compiti del sistema nazionale di emovigilanza, la cui gestione
è affidata dalle normative vigenti all'Istituto Superiore di Sanità (SISTRA).

I principali obiettivi del sistema di emovigilanza europeo sono:

– costituire una rete di basi informative di tipo epidemiologico
finalizzata ad orientare strategie e programmi di
miglioramento continuo della qualità e sicurezza del processo
trasfusionale e dei suoi prodotti e a sostenere processi
decisionali basati sulle evidenze;

– costituire un sistema di rilevazione degli incidenti gravi che

possono influenzare la qualità del sangue e degli
emocomponenti e la sicurezza di riceventi e di donatori,
finalizzato ad intraprendere azioni correttive e preventive,
anche nell’ottica dei modelli di allerta rapida.