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Editoriale

E.V. Cosmi, M. Anceschi


Epidemiologia ed eziopatogenesi
C. Benedetto, A. Patriarca, L. Marozio, A. Bosio, A. Curti, S. Marini, G. Masuelli
Criteri diagnostici
E. Ferrazzi, S. Rigano
La minaccia d'aborto
C. Ticconi, A. Pietropolli, R. Santangelo, M. Narcisi, E. Piccione
Eziologia dellaborto ricorrente
S. De Carolis, S. Garofalo, G.Fatigante, A. Caruso
Aborto spontaneo ricorrente
H. Vaquero, N. Lazzarin, H. Valensise, D.Arduini
La terapia dellaborto
N. Rizzo, G. Simonazzi, L. Bovicelli
L'aborto del secondo trimestre
D. Paladini, P. Martinelli
Aspetti psicosomatici dell'aborto spontaneo
F. Facchinetti, A. Tirelli

EDITORIALE

E.V. Cosmi, M. Anceschi


II Istituto di Ginecologia ed Ostetricia, Universit "La Sapienza" di Roma

Testo articolo

Poche aree della medicina riproduttiva sono rimaste cos confuse e controverse, durante il corso degli ultimi 20 anni,
come lo studio ed il trattamento di coppie con aborto ricorrente. L'interesse per identificarne la causa ed offrire una
cura adeguata enorme. Numerose sono state le proposte di schemi terapeutici. Purtroppo, molti di questi
trattamenti sono basati su convinzioni personali, documentazioni aneddotiche e risultati preliminari di "trial" clinici
non controllati.
L'aborto la separazione indotta o spontanea del prodotto del concepimento dall'utero, prima della sua potenziale
autonoma sopravvivenza. Quale sia il momento in cui si raggiunge la possibilit di vita autonoma del feto stato
oggetto di un amplissimo dibattito scientifico, legale e bioetico; la definizione varia a seconda delle istituzioni;
comunque si considera che un feto potenzialmente vitale debba avere un peso di almeno 500 g e/o un'et
gestazionale di almeno 20 settimane.
Si ritiene che il 30-50% degli ovuli fecondati vadano incontro ad un aborto spontaneo. Molti aborti spontanei non
vengono clinicamente riconosciuti, perch l'ovulo fecondato/impiantato viene espulso durante o in prossimit della

mancata mestruazione. Circa il 10-15% delle gravidanze riconosciute si concludono in un aborto spontaneo
clinicamente evidente.
Tra le cause di abortivit, le anomalie dell'embrione, comprese quelle genetiche come ad esempio una mutazione
dell'enzima G6P-deidrogenasi, incidono per l'80-90% dei fallimenti del primo trimestre. Attualmente, la pi
importante anomalia genetica identificabile nelle coppie con aborti ripetuti la traslocazione bilanciata di Robertson;
le anomalie cromosomiche possono essere identificate tuttavia in non pi del 3-5% delle coppie. L'esame su sangue
periferico costoso ma dovrebbe essere eseguito su tutti i partner per identificare questo piccolo sottogruppo di
coppie, che trarranno beneficio da una consulenza con il genetista.
Nel rimanente 10-20% delle cause di abortivit, i fattori materni sono responsabili per la maggior parte degli aborti.
Questi fattori possono essere divisi in 4 categorie: 1) patologie croniche, fattori immunologici, trombofilie, diabete
insulino-dipendente, ipertensione grave, nefropatie, lupus erythematosus sistemico (SLE), ipotiroidismo e
ipertiroidismo; 2) complicazioni acute (infezioni: rosolia, citomegalovirus, infezioni da mycoplasma/ureoplasma,
listeria, toxoplasma), stress emotivi; 3) anomalie del sistema riproduttivo (difetti uterini congeniti o acquisiti, miomi,
incompetenza cervicale, multiparit); 4) fattori esogeni (abuso di caffeina, alcol, tabacco, cocaina).
Le implicazioni medico-legali della patologia abortiva sono numerose e si possono schematizzare in quattro punti: a)
mancata diagnosi di gravidanza: si consiglia di eseguire un test di gravidanza ad ogni donna in et fertile che si
presenta con dolore addominale basso e/o emorragia vaginale. L'anamnesi da sola non sufficiente per escludere una
gravidanza. Una gravidanza possibile anche se la donna riferisce una storia di mestruazioni regolari, allattamento
od uso di contraccettivo; b) mancata diagnosi di gravidanza ectopica che deve essere esclusa in ogni donna in
gravidanza affetta da dolore addominale e/o emorragia vaginale durante il primo o secondo trimestre; c) mancata
profilassi dell'alloimmunizzazione Rh: tipizzare quindi il gruppo sanguigno di ogni paziente gravida con emorragia
vaginale. Se la paziente Rh-negativa, si devono somministrare le Ig anti Rho; d) erronea valutazione dell'entit
dell'emorragia: l'emorragia esterna non pu sempre riflettere accuratamente l'entit e la localizzazione precisa
dell'emorragia; specialmente nella posizione supina si pu raccogliere una grande quantit di sangue nella vagina con
minima emorragia esterna. Similmente, una grande quantit di sangue trattenuto pu essere presente nella cavit
uterina e, nel caso di gravidanza ectopica, in cavit peritoneale.
Le ricerche sulle cause dell'aborto spontaneo andrebbero focalizzate sulle anomalie genetiche e molecolari che
predispongono l'embrione/feto a soccombere a fattori infettivi, ormonali, immunologici o ambientali che esitano in
tale evento.
Questa nuova visione della ricerca nel campo dell'aborto ha quattro scopi: in primo luogo, identificare quelle donne
con una causa eziologica conclamata; in secondo luogo, condurre studi caso-controllo con potere statistico sufficiente
per identificare il trattamento ottimale delle donne con una causa identificata; in terzo luogo, ricorrere alla medicina
basata sull'evidenza ed evitare di sottoporre quelle donne senza una causa identificabile di aborto a trattamenti di
nessun provato beneficio; e finalmente, identificare quelle donne il cui fallimento riproduttivo rimane inspiegato
nonostante studi ed indagini particolarmente approfonditi, in quanto questo gruppo pu essere rassicurato dal fatto
che esiste una possibilit del 75% di una buona riuscita della prossima gravidanza con un adeguato supporto medicopsicologico.
Questa alta percentuale di successo senza ricorrere a particolari trattamenti medici, enfatizza il fatto che una terapia
empirica in donne senza precisi fattori eziologici di aborto non soltanto non necessaria, ma addirittura
potenzialmente dannosa. Infine, va enfatizzato che ogni conclusione sui benefici di qualsiasi trattamento dell'aborto
dovrebbe essere compiuta solamente nel contesto di "trial" randomizzati, prospettici e del tipo caso-controllo.

EPIDEMIOLOGIA ED EZIOPATOGENESI

C. Benedetto , A. Patriarca , L. Marozio , A. Bosio , A. Curti , S. Marini , G. Masuelli


Dipartimento di Discipline Ginecologiche e Ostetriche, Cattedra C, Universit di Torino

Testo articolo
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Bibliografia

Nel 1975, Roberts e Lowe pubblicarono un articolo dal titolo curioso: "Where have all the conceptions gone?" (1)
.Utilizzando un modello matematico gli Autori suggerirono che circa il 78% degli ovociti fecondati non d origine ad
un neonato vitale, e che la maggior parte delle perdite embrionali avviene prima che sia posta diagnosi clinica di
gravidanza. Pi recentemente il dosaggio precoce dello human chorionic gonadotropin (hCG) ha permesso di
confermare che l'incidenza di aborto tra il momento dell'impianto e l'identificazione clinica della gravidanza circa
del 60% (2) ;inoltre, se l'impianto avviene pi tardi di 8-10 giorni dopo l'ovulazione il rischio di aborto pre-clinico
aumenta (3) .D'altronde, studi epidemiologici condotti su popolazioni non inclini all'uso di contraccettivi hanno
dimostrato che complessivamente solo il 25% dei cicli ovarici esita in gravidanze a termine, e che la causa principale
di questo insuccesso l'aborto precoce (4,5) .Considerata da questo punto di vista, l'attivit riproduttiva della specie
umana risulta straordinariamente inefficace, e l'aborto spontaneo ne il maggiore responsabile.

Definizioni, epidemiologia, fattori di rischio


L'aborto pu essere definito come una gravidanza che termina spontaneamente prima che il feto raggiunga la vitalit
(6) ,oppure, secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanit (OMS), come l'espulsione di un feto di peso 500 g
(7) ;non sono comprese nella definizione le gravidanze extrauterine e quelle molari. Il fallimento della gravidanza pu
inoltre essere classificato in base al periodo in cui avviene: 1) pre-embrionale: dal concepimento alla 5a settimana di
gestazione; 2) embrionale: dalla 5a alla 9a settimana; 3) fetale: dalla 10a settimana in avanti (8) .Infine, possibile
distinguere l'aborto occasionale, episodio sporadico e singolo nella vita riproduttiva di una donna, dall'aborto
ripetuto o ricorrente, evento cio che tende a ripetersi due o pi volte ed sostenuto spesso da cause identificabili e
suscettibili di trattamento.
L'aborto occasionale la pi frequente complicazione della gravidanza, con un'incidenza che varia dall'8 al 25%, a
seconda delle popolazioni studiate e delle modalit di raccolta dei dati (6,9) .Il rischio di aborto diminuisce
rapidamente col procedere dell'et gestazionale: tanto pi la gravidanza procede, tanto pi probabile che giunga a
termine. stato osservato che l'87% degli aborti avviene nel periodo pre-embrionale o embrionale (8) ;nelle epoche
successive si osserva una progressiva diminuzione dell'incidenza, e solo l'1-2% di tutte le gravidanze esita in aborto
pi tardivo (6) .
L'aborto ripetuto molto pi raro. Se come criterio diagnostico si considerano tre o pi aborti consecutivi l'incidenza
dell'1%, mentre se si abbassa il valore soglia a due aborti consecutivi l'incidenza sale al 3% di tutte le coppie che
intendono avere figli (10) .
Nonostante l'elevata frequenza dell'aborto spontaneo, l'analisi epidemiologica dei fattori di rischio complessa; il
principale limite degli studi eseguiti a tale riguardo che si tratta in gran parte di indagini retrospettive, oppure
prospettiche ma su donne gi in gravidanza, ed eseguite tramite l'analisi di cartelle cliniche ospedaliere, con evidenti
bias dovuti alla selezione del campione (6) .
In uno studio inglese condotto su donne non gravide e osservate prospetticamente nel corso delle gravidanze
successive, stato osservato che l'anamnesi ostetrica rappresenta il pi importante indicatore di rischio di aborto. Le
primigravide e le donne con precedenti esiti ostetrici favorevoli hanno una bassa incidenza di aborto (5%). Nelle
donne con solo insuccessi riproduttivi il rischio aumenta significativamente, anche in presenza di un unico
precedente aborto. Il rischio di ricorrenza cresce cumulativamente in relazione al numero degli aborti, raggiungendo
percentuali che vanno dal 28% per due al 43% per tre o pi aborti pregressi (6,11) .Risultati analoghi sono stati
ottenuti da uno studio danese condotto su 300.500 gravidanze, in cui il rischio di aborti successivi dopo 0-4 aborti
precedenti stato calcolato rispettivamente nel 16, 25, 45 e 54% (12) .
L'associazione tra incidenza di aborto ed et materna stata ben documentata in numerosi studi. La fertilit declina
con l'et in tutte le popolazioni a causa di una ridotta percentuale di concepimenti e di un'aumentata frequenza di
aborto spontaneo (Fig. 1) (13) .Il generale declino della fertilit dovuto a diversi fattori, quali la ridotta frequenza
coitale, la diminuzione dei cicli ovulatori, l'aumento delle malattie pelviche e l'incremento dell'incidenza di aborto
spontaneo conseguente per lo pi ad anormalit cromosomiche dell'embrione, ma anche ad alterazioni della
recettivit endometriale (14) .Le nascite per mille donne diminuiscono da 250-560 nel gruppo di et pi fertile (20-

24 anni) a 70-100 nel gruppo di et compresa tra 40 e 44 anni (13) .Il tasso di aborto aumenta dal 12% a 20-24 anni
al 26% a pi di 40 anni, e ci particolarmente evidente nelle primigravide. L'effetto legato all'et materna presente
tanto per gli aborti del primo trimestre che per quelli pi tardivi, ed strettamente correlato all'aumento di incidenza
di alcune aberrazioni cromosomiche, in particolare di trisomie da non disgiunzione, che sono tanto pi frequenti
quanto maggiore l'et della donna. Peraltro, con l'et materna cresce anche il numero di aborti con corredo
cromosomico non patologico, e altri fattori non ancora ben identificati devono essere chiamati in causa per
l'interpretazione di questa associazione. Non del tutto chiaro se fattori socio-culturali potenzialmente in grado di
influenzare l'et materna al momento della prima gravidanza possano avere un ruolo nell'incidenza dell'aborto
spontaneo. Meno definito rimane ancora oggi il ruolo dell'et paterna, che comunque pare di minore rilevanza.
Alcuni studi hanno evidenziato un maggior rischio di abortivit tra le pazienti appartenenti alle classi
socioeconomiche pi basse rispetto a quelle di elevata estrazione sociale, e nelle donne di colore rispetto a quelle di
razza bianca (13) .
L'evidenza epidemiologica di una possibile associazione tra aborto spontaneo e esposizione ad agenti potenzialmente
teratogeni o mutageni limitata. Numerosi farmaci e sostanze chimiche si sono dimostrate in grado di determinare
anomalie cromosomiche nell'animale da esperimento, ma i dati diretti nella specie umana a tale riguardo sono scarsi.
In ogni caso, ragionevole supporre che l'esposizione ripetuta ad inquinanti ambientali o a sostanze tossiche, quali
ad esempio i solventi organici, alcuni gas anestetici e coloranti sintetici possa contribuire alla patogenesi dell'aborto
ricorrente (15) .
Le evidenze disponibili riguardo gli effetti della nicotina sulla funzione ovarica, uterina e placentare, suggeriscono che
il fumo di sigaretta abbia un'azione sfavorevole sull'invasione e la proliferazione del trofoblasto (16) ;ci
spiegherebbe perch il rischio di aborto spontaneo aumentato significativamente nelle donne che fumano nel corso
del primo trimestre di gravidanza e non in quelle che hanno fumato fino a prima del concepimento ma hanno smesso
subito dopo (17) .Nelle forti fumatrici il rischio di aborto aumenta del 40% rispetto a quello delle non fumatrici, e
l'entit del rischio cresce proporzionalmente al numero di sigarette fumate per giorno (18) .Inoltre, anche
l'esposizione passiva al fumo per pi di 1 ora al giorno sembra associata con l'aborto spontaneo (19) .
Mentre ben documentata l'associazione tra elevato consumo di bevande alcoliche e patologie fetali (sindrome fetoalcolica, natimortalit, parto pretermine e basso peso alla nascita), il rapporto tra consumo di alcol e aborto
spontaneo precoce meno chiaro. Alcune evidenze suggeriscono che il rischio di aborto circa doppio nelle donne
bevitrici rispetto alle non bevitrici, e che tale rischio aumenta proporzionalmente alla quantit giornaliera di alcol
assunta (18,20) .Risultati in parte contraddittori sono emersi dagli studi condotti sulla relazione tra moderato
consumo di alcol e rischio abortivo (20) ;ci pu essere in parte spiegato da problemi metodologici propri degli studi.
La variabilit anche individuale nelle frequenze di uso di bevande alcoliche ed i diversi contenuti di alcol nelle varie
bevande possono rendere difficile una precisa quantificazione dei consumi. Inoltre il consumo di alcol viene di solito
indagato tramite interviste dirette alla paziente che, soprattutto in seguito ad un evento ostetrico avverso, pu riferire
un consumo inferiore al reale. Infine, verosimile che nelle bevitrici altri fattori di rischio di aborto siano
potenzialmente presenti, quali le condizioni socio-economiche, l'alimentazione inadeguata, l'abitudine al fumo e l'uso
di sostanze stupefacenti. A tale proposito stato osservato che il consumo abituale di cocaina aumenta il rischio di
aborto spontaneo (21) .Tuttavia, le cocainomani sono di solito anche forti fumatrici, e tale dato richiede ulteriori
verifiche.
Anche il consumo di caff in gravidanza stato associato ad un aumentato rischio di abortivit spontanea (22) .Il
rischio pu crescere del 50-80% nelle donne che ne bevono due o pi tazze al giorno rispetto a quelle che non ne
fanno uso. Tuttavia, le bevitrici di caff sono pi facilmente fumatrici delle non bevitrici, e questo un potenziale
fattore di confondimento.

Eziopatogenesi
L'impianto dell'embrione nell'endometrio umano un evento molto complesso e ancora in parte sconosciuto.
Durante la seconda fase del ciclo mestruale, quella secretiva, l'endometrio subisce trasformazioni biochimiche e
morfologiche che favoriscono l'adesione, la penetrazione e l'invasione del trofoblasto nella parete uterina. Gli ormoni
steroidei, estrogeni e progesterone, sono i principali responsabili di queste modificazioni. Affinch si verifichi una
corretta interazione embrio-endometriale sono necessari due eventi sincronizzati: lo sviluppo dell'ovocita dopo la
fecondazione e la trasformazione deciduale dell'endometrio. Durante la fase della decidualizzazione si modificano sia
le componenti stromali sia quelle ghiandolari dell'endometrio, in modo da favorire l'invasione trofoblastica attraverso

la produzione di enzimi, proteine specifiche e altre molecole presenti nelle secrezioni endometriali, quali quelle di
adesione. D'altronde, anche un corretto sviluppo dello zigote fondamentale ai fini di un corretto impianto.
L'annidamento probabilmente inizia 6-7 giorni dopo l'ovulazione, quando le cellule del trofoblasto proliferano per
formare degli pseudopodi che penetrano tra le cellule epiteliali della mucosa endometriale. Tuttavia, tra tutte le
gravidanze che iniziano solo una minima percentuale ha successo. I fallimenti sono dovuti ad un'anomala interazione
tra embrione e mucosa endometriale, ed in tale processo vanno ricercate le cause principali di abortivit (23) .Le pi
comuni cause di aborto riconoscibili sono patologie embrionali di origine cromosomica o genetica, disfunzioni
endocrine, alterazioni immunologiche e stati trombofilici, infezioni, fattori psicologici, anomalie mlleriane,
influenzati in misura variabile dai fattori di rischio precedentemente discussi. certo che l'aborto occasionale e
quello ricorrente riconoscono momenti eziopatogenetici differenti, e che soprattutto nell'ambito dell'aborto
ricorrente in una discreta percentuale di casi non tuttora possibile definire una causa nota.
Aspetti genetici dell'aborto spontaneo
Le anomalie cromosomiche fetali sono responsabili di circa il 50% degli aborti del primo trimestre, mentre sono rare
dopo 15 settimane di et gestazionale (24) ,e sono la principale causa di aborto occasionale. Le anormalit
cromosomiche possono essere suddivise in anomalie numeriche, alterazioni strutturali e mosaicismi. La presenza di
un'anomalia citogenetica nel materiale abortivo giustifica l'evento sfavorevole; per tale motivo, secondo alcuni
sarebbe corretta l'esecuzione routinaria del cariotipo embriofetale in caso di aborto spontaneo (25,26) .Tuttavia, nelle
donne che hanno avuto un solo aborto, il rischio di ricorrenza non significativamente superiore al rischio iniziale di
ogni gravida, per cui l'indagine citogenetica routinaria non pare sufficientemente motivata (27) .Le anormalit
cromosomiche abitualmente rinvenute in caso di primo evento abortivo sono anomalie numeriche (96%), anomalie
strutturali (3%) e altre anomalie, in prevalenza mosaicismi (1%).
Le anomalie cromosomiche numeriche possono essere suddivise in aneuploidie (trisomie e monosomie) e
poliploidie. Le trisomie sono le pi frequenti (52%), seguite dalle poliploidie (21%) e dalla monosomia X (13%) (28)
.Si ritiene che la maggior parte delle trisomie sia la conseguenza di una non disgiunzione al momento della prima
divisione meiotica dell'ovocita. Nel materiale abortivo, la trisomia 16 quella di pi frequente riscontro (32% dei
casi), seguita dalle trisomie 13, 18, 21 e 22 (24) .Tra le monosomie la pi frequente quella X, che di solito di causa
paterna; le monosomie autosomiche sono molto pi rare (0,2%), probabilmente perch determinano un'interruzione
della gravidanza precoce che non giunge alla diagnosi clinica (29) .Le poliploidie, triploidie o tetraploidie, derivano
da alterazioni della divisione meiotica paterna o materna e sono relativamente rare, sempre incompatibili con la
progressione della gravidanza. Mentre l'associazione tra rischio di trisomie ed et materna accertata, l'incidenza di
monosomia X inversamente correlata con l'et materna e la relazione tra poliploidie ed et parentale dubbia (30) .
Non del tutto noto se un'anomalia cromosomica in un aborto rappresenti un fattore di rischio per aborti successivi.
Nell'unico studio condotto a tale riguardo, il rischio di ricorrenza di anomalie cromosomiche risultato non
aumentato in presenza di una pregressa trisomia, e solo lievemente aumentato da una precedente anomalia nontrisomica (31) .Al contrario, il tasso di aneuploidie embrionali risultato significativamente superiore in donne con
sindrome da aborto ricorrente rispetto ai controlli (32) .
Le anomalie cromosomiche strutturali possono essere suddivise in delezioni, traslocazioni inversioni e duplicazioni,
ma solo le traslocazioni e le inversioni svolgono un ruolo patogenetico nell'aborto occasionale e ricorrente. Circa il
50% di tali anomalie originano "de novo" durante la gametogenesi, le altre sono trasmesse da un genitore portatore di
una traslocazione o da una inversione bilanciata (33) .Nel 5% delle coppie con due o pi aborti consecutivi, uno dei
genitori risulta portatore di un'anomalia strutturale bilanciata, dieci volte pi di quanto si osserva nella popolazione
generale. La distribuzione delle anomalie cromosomiche strutturali non aumenta con il crescere del numero degli
aborti spontanei ricorrenti, e nella maggior parte dei casi il portatore dell'anomalia bilanciata la donna (34,35) .
Approssimativamente l'1% delle anomalie cromosomiche rinvenute negli aborti spontanei rappresentata da
mosaicismi, cio dalla presenza di due o pi linee cellulari con assetto cromosomico differente. A seconda del
momento in cui l'evento patologico si manifesta, il mosaicismo pu essere presente solo nel trofoblasto, solo
nell'embrione, o in entrambi. Diversi tipi di mosaicismo possono esser responsabili di aborto spontaneo,
indipendentemente dal fatto che siano trofoblastici o embrionali. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, il mosaicismo
rinvenuto a livello trofoblastico (36) .

Aspetti eziopatogenetici dell'aborto ricorrente

Il verificarsi di pi aborti consecutivi suggerisce l'intervento di qualche meccanismo patologico ripetitivo, in grado di
interferire con l'evoluzione normale della gravidanza e potenzialmente prevenibile o curabile. Non vi ancora
accordo unanime sulla definizione di aborto ricorrente, in particolare per quanto riguarda il numero degli aborti
consecutivi necessario per porre la diagnosi (almeno 2 oppure almeno 3). Considerare patologica una storia di soli
due aborti espone al rischio di includere erroneamente pazienti senza un reale problema ricorrente; tuttavia, anche
considerando solo le donne con almeno tre fallimenti questo rischio non si elimina del tutto. Infatti la possibilit che
anche una terza gravidanza esiti in aborto per motivi assolutamente casuali elevata, e d'altronde una donna con tre
precedenti aborti ha ancora una buona probabilit che la quarta gravidanza evolva regolarmente senza alcuna terapia
(7) .Peraltro, il numero di donne con aborti ricorrenti di origine casuale declina esponenzialmente con il numero dei
precedenti aborti (Fig. 2) (37) .In ogni caso, una caratteristica distintiva delle donne affette da abortivit ricorrente
che le gravidanze che eventualmente procedono verso il termine sono caratterizzate da una maggiore incidenza di
esiti perinatali sfavorevoli, quali parto pretermine, malformazioni fetali, basso peso alla nascita, morte intrauterina
del feto, morte neonatale precoce, rispetto a quelle di donne con pregressi aborti sporadici; ci sottolinea come la
poliabortivit nella maggior parte di queste pazienti non possa essere considerata un evento casuale (38) .
Da un punto di vista clinico vengono classicamente distinti due gruppi di donne con sindrome da aborto ricorrente: le
primary aborters che nella propria anamnesi ostetrica hanno solo eventi abortivi, e le secondary aborters nelle quali
gli aborti intervengono dopo una gravidanza normale. Esiste poi una minoranza di pazienti, meno facilmente
inquadrabili, in cui gli aborti si alternano in modo variabile con gravidanze normali (tertiary aborters). Non tuttora
chiaro se questa distinzione giustificata da differenti meccanismi patogenetici e se le differenze riguardino anche la
prognosi. Pare comunque che nelle forme primarie gli eventi abortivi avvengano soprattutto in epoche molto precoci,
mentre in quelle secondarie o terziarie non siano rare le perdite fetali oltre le 12 settimane di et gestazionale (7) .
Le possibili cause di aborto ricorrente saranno dettagliatamente discusse in un apposito capitolo di questa
monografia. Tuttavia, pare importante sottolineare che possibile riconoscere un fattore collegabile al ripetersi di
fallimenti riproduttivi in non pi del 60% dei casi (39) ,in cui si evidenziano nella donna o nel partner anomalie
cromosomiche (per lo pi anomalie strutturali bilanciate) o geniche, malattie endocrine, anomalie anatomiche
congenite o acquisite, fattori autoimmuni, infezioni o stati trombofilici. La prevalenza relativa delle varie cause
cambia a seconda delle differenti casistiche, forse per motivi etnici, socioeconomici e ambientali, ma probabilmente
anche per le diverse modalit di esecuzione degli accertamenti diagnostici cui le pazienti vengono sottoposte. I dati
relativi alla casistica raccolta presso il nostro Dipartimento sono riportati nella Figura 3.
Nei casi di sindrome da aborto ricorrente "sine causa", in cui cio tutte le indagini risultano normali, si ritiene che
siano in gioco cause "alloimmuni", sostenute da alterazioni dei meccanismi di riconoscimento immunologico
materno-fetale; l'aborto potrebbe essere il rigetto dell'embrione che viene a rappresentare una sorta di trapianto
semiallogenico per la madre. Tuttavia, la reale prevalenza dell'aborto ricorrente alloimmune resta da stabilire, dal
momento che a tutt'oggi la sua diagnosi posta solo con criterio di esclusione. Negli anni passati l'attenzione dei
ricercatori si concentrata su ipotetici "fattori bloccanti" la risposta immune materna che nei modelli animali
prolungherebbero la sopravvivenza dell'embrione, ma nulla stato dimostrato in ambito umano. Pi recentemente
l'attenzione si rivolta a livello endometriale: noto che le cellule endometriali producono diverse molecole che
modulano l'interazione tra embrione e decidua e la successiva invasione trofoblastica. Tra queste, fattori di crescita e
citochine agiscono attraverso meccanismi autocrini e paracrini e giocano un ruolo cruciale nella preparazione
dell'interfaccia materno-embrionale. Particolare importanza si attribuisce al leukemia inhibitory factor (LIF),
glicoproteina in grado di controllare la proliferazione di alcune linee cellulari. ipotizzabile che un eventuale deficit
nella produzione materna e/o embrionale del LIF o di altri fattori proteici coinvolti nella modulazione
dell'interazione embrio-endometriale, possa tradursi sul piano clinico nel fallimento precoce della gravidanza. Fattori
di crescita e citochine sono prodotti dalle cellule T e anche da componenti non immunitari del tratto riproduttivo,
quali l'epitelio uterino e il trofoblasto stesso, che intervengono quindi in un complesso sistema di reciproche
interazioni. probabile che nei prossimi anni l'approfondimento delle conoscenze relative a questi meccanismi
permetter di spiegare quella percentuale di aborti ricorrenti oggi definiti "sine causa", con importanti conseguenze
dal punto di vista clinico e terapeutico.

EPIDEMIOLOGIA ED EZIOPATOGENESI

C. Benedetto , A. Patriarca , L. Marozio , A. Bosio , A. Curti , S. Marini , G. Masuelli


Dipartimento di Discipline Ginecologiche e Ostetriche, Cattedra C, Universit di Torino

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Bibliografia

Fig. 1
Fertilit potenziale e incidenza di aborto spontaneo in relazione allet materna (da Bulletti et al.,
1996 13, mod.).

Fig. 2
Percentuale di aborti di origine casuale in donne con abortivit ricorrente, in relazione al numero di
perdite fetali (da Christiansen et al., 1996 37, mod.).

Fig. 3
Distribuzione percentuale delle diverse cause di aborto ricorrente (Casistica 2000-2001, n. 300,
Dipartimento di Discipline Ginecologiche e Ostetriche, Universit di Torino)

CRITERI DIAGNOSTICI
E. FERRAZZI, S. RIGANO
Clinica Ostetrica e Ginecologica, Dipartimento di Scienze Cliniche "Luigi Sacco", Universit di Milano

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Bibliografia

Introduzione
Vale forse iniziare questo capitolo con l'epicrisi di un caso clinico emblematico la cui analisi critica indica quali
protocolli diagnostici terapeutici opportuno adottare per giungere ad una corretta diagnosi di aborto.
Una paziente trentaduenne secondigravida con amenorrea di 7 settimane si presenta in pronto soccorso ostetrico in
tarda serata con perdite ematiche e dolori crampiformi. Il medico di accettazione valuta sommariamente l'anamnesi
ostetrica e visita prontamente la paziente. Il riscontro obiettivo di perdite ematiche vaginali, collo rammollato,
dilatato 2 cm, con materiale ovulare in espulsione. Il medico predispone gli esami per la revisione della cavit uterina
avendo posto diagnosi di aborto in atto. La revisione viene eseguita con curette smussa. La paziente viene trattenuta
in osservazione per la notte e dimessa il mattino successivo, con utero subcontratto, collo ricostituito, scarse perdite
ematiche in atto (l'esame istologico confermer poi la presenza di materiale ovulare embrionato). Persistendo dopo 5
giorni delle perdite ematiche e algie la paziente si reca al mattino presso un altro pronto soccorso ostetrico. In diverse
condizioni assistenziali, ora del giorno e attrezzature del pronto soccorso ostetrico, la paziente viene visitata e
sottoposta ad ecografia endovaginale. Il reperto ecografico evidenzia una camera ovulare con embrione di sviluppo
corrispondente a 7 settimane, con embrione unico vitale e un ematoma amnio-coriale di piccole dimensioni. La
diagnosi conclusiva fu di gravidanza gemellare biovulare, con aborto spontaneo completo di una camera ovulare con
gravidanza evolutiva singola.
La lezione clinica di questo caso che date le conoscenze attuali di fisiopatologia della gravidanza, le possibilit
diagnostiche routinarie disponibili nelle strutture sanitarie, pubbliche e private, non possibile affrontare la
diagnostica clinica della patologia del primo trimestre di gravidanza senza conoscere e padroneggiare i criteri
diagnostici ecografici e di laboratorio. Questo l'obiettivo clinico-pratico di questo capitolo.
Tecnica elettiva di indagine strumentale
La tecnica elettiva di indagine ecografica fino a 7-8 settimane di gestazione rappresentata dall'impiego di sonde
ecografiche endovaginali ad alta frequenza (alta frequenza = migliore risoluzione). Dopo l'8a settimana non vi
differenza tra l'impiego di sonde endovaginale e transaddominali a vescica vuota per quanto attiene alla biometria e
alla visualizzazione del battito cardiaco. Tuttavia la qualit dell'imaging endovaginale deve essere considerata come
un vantaggio irrinunciabile proprio nelle condizioni di rischio, non tanto per i rilievi quantitativi con embrioni di

sviluppo > 7-8 settimane, quanto per quelli qualitativi relativi alla sede e ai caratteri della camera ovulare, e
dell'embrione sia in epoca embrionale precoce (5-8 settimane), sia tardiva (8-10 settimane) (Fig. 1), sia nella fase
fetale precoce (11-13 settimane).
Tecniche di laboratorio
I dosaggi di laboratorio (sub-unit beta della hCG - b-hCG, progesterone) rivestono un ruolo secondario, pi di tipo
prognostico che diagnostico. Questo ruolo nel triage clinico limita il loro impiego alla sorveglianza delle condizioni
dubbie di impianto extrauterino. Non vi nessuna evidenza di efficacia clinica nell'aggiungere dosaggi ormonali in
casi di gravidanza a sede certa endouterina ma con una conclusione diagnostica non raggiungibile circa la vitalit. Di
regola l'aggiunta di dosaggi ormonali comporta costi di laboratorio e costi sociali aggiuntivi e ingiustificati, oltre ad
una ulteriore fonte di ansia o sofferenza psicologica per la donna. Secondo le linee guida dell'American College il
dosaggio di b-hCG possibile solo in casi in cui la diagnosi risulti ancora dubbia dopo l'impiego adeguato della
diagnostica ecografica.
Indicazioni
L'esame ecografico endovaginale deve essere considerato in tutte le condizioni di rischio anamnestico, sintomatico,
obiettivo di anormalit di sede o di sviluppo della gestazione in fase di impianto, embriogenesi e sviluppo entro la 12a
settimana. In nessun caso la diagnosi desumibile da criteri anamnestici, dai segni e sintomi obiettivi sufficiente a
completare la diagnosi di aborto interno, in atto o completo. Secondo le linee guida sino ad oggi pubblicate
(American College of Obstetrics and Gynecology) (www.acog.org) incluse quelle della Societ Italiana di Ecografia
Ostetrica e Ginecologica (1) i casi suddetti, escluso il rischio anamnestico, costituiscono una raccomandazione di tipo
A (cio basate su buone e concordi evidenze scientifiche). Riteniamo che l'et > 35 anni, vista la prevalenza di
abortivit spontanea > 15%, costituisca una ragionevole indicazione clinica. La Tabella I riporta la prevalenza delle
condizioni in cui si riscontrano condizioni di patologia del primo trimestre.
Storia naturale dell'aborto interno
In era pre-ecografica, la patologia abortiva era considerata un evento che interveniva prevalentemente tra la 11a e la
13a settimana. La percentuale generale di rischio esposta dai ginecologi alle donne in gravidanza era pertanto definita
nell'ordine del 10% sino alla 12a settimana. La diagnostica ecografica ha consentito di osservare che l'epoca di
maggiore prevalenza di morte embrionaria da collocarsi invece intorno a 8 settimane di amenorrea (Fig. 2), spesso
con embrioni di sviluppo inferiore (ritardo di crescita embrionario) in cui la prevalenza di anomalie cromosomiche
nelle varie casistiche recenti sfiora il 70% (2) .Questo comporta un'importante modificazione del modo di pensare
clinico. In presenza di perdite ematiche, qualora si osservi all'ecografia un embrione vitale di sviluppo > 8 settimane
(15 mm), il rischio di aborto, senza porre in essere alcuna terapia, < 1%. In pratica in presenza di perdite ematiche
ad embrione vitale siamo nel 99% dei casi in presenza di un risultato parafisiologico dello sviluppo del trofoblasto e al
suo lavoro di erosione dei vasi deciduali, e non ad una minaccia di aborto. Occorrerebbe forse ridefinire la legittimit
stessa, o almeno i limiti, della cosiddetta diagnosi obiettiva di minaccia di aborto!!! Quanto meglio faremmo al
benessere psicofisico delle nostre pazienti, inutilmente messe a riposo, preoccupate di "minacce", sottoposte a inutili
e costose terapie (Cochrane Library - som.flinders.edu.au/FUSA/COCHRANE/cochrane/cdsr.htm). Forse questi
limiti consentirebbero la focalizzazione dei veri problemi spesso trascurati (infezioni croniche, patologie
dell'impianto, patologie endocrine ecc.).
Criteri per la diagnosi ecografica di sede, vitalit e epoca della gestazione, gravidanze multiple e loro chorionicit
L'impiego della metodica ecografica nel primo trimestre consente di identificare: a) sede della gravidanza; b) vitalit
embrio-fetale; c) epoca gestazionale; d) gravidanza gemellare/multipla e di chorionicit, ed infine la valutazione
anatomica di utero e ovaie (raccomandazioni di tipo A) (1) .La norma a cui dobbiamo fare riferimento per sospettare
e poi diagnosticare condizioni patologiche potrebbe essere cos riassunta: i reperti di normalit ottenibili con sonde
endovaginali consentono molto precocemente di evidenziare l'iperecogenicit endometriale caratteristica della
reazione deciduale (28-35 giorni di amenorrea) e di visualizzare in cavit uterina l'immagine anecogena della camera
ovulare nella quale non sono ancora riconoscibili echi embrionali (28-31 giorni) (Fig. 3). A 31-35 giorni di amenorrea
l'ecografia transvaginale consente di identificare l'embrione lungo appena 3-4 mm non ancora separato dal sacco
vitellino secondario. Quando l'embrione raggiunge i 5 mm l'attivit cardiaca identificabile con grande affidabilit
(35-42 giorni) (Fig. 3) (3) .Movimenti di flesso estensione del tronco sono evidenziabili a partire da 49 giorni.

Criteri di diagnosi di aborto interno


Si pu formulare diagnosi di "aborto interno" nei seguenti 4 casi:

camera ovulare del diametro > 18 mm senza polo embrionale;


camera ovulare (< 18 mm) invariata dopo 7 giorni;
se non si visualizza l'attivit cardiaca in un embrione con CRL 5 mm (Fig. 4);
se non si visualizza crescita (embrione invariato di sviluppo 5 mm) o attivit cardiaca dopo 7 giorni da un
controllo non conclusivo (Fig. 5).

Occorre a questo proposito fare delle precise note metodologiche, la diagnosi di assenza/presenza di attivit cardiaca
deve essere eseguita predisponendo l'apparecchio a questo scopo, essenziale pertanto utilizzare un frame rate
elevato (massimo numero di immagini secondo), ridurre al minimo la persistenza delle immagini (numero di
immagini sovrapposte a formare l'immagine finale sul monitor), e ridurre al minimo la focalizzazione elettronica
(ottimizzazione delle capacit di formare immagini nel tempo rispetto alla capacit di risoluzione dell'immagine
stessa) (2) .Nei "pre-set" dell'apparecchio si deve predisporne uno da impiegare appositamente a questo scopo, quello
che interessa all'operatore qui la risoluzione degli eventi temporali, movimento del cuore, e non spaziali.
Nel valutare dati evolutivi occorre tenere presente che l'embrione cresce quotidianamente di 1 mm fino alla 7a
settimana e di 2 mm fino alla 10a settimana. Il rapporto tra lunghezza ecografica e lunghezza anatomo-patologica
dell'embrione presenta, tra la 6a e l'8a settimana di gestazione, un errore inferiore al millimetro.
norma prudenziale porre questa diagnosi solo e solamente quando non vi sia alcun ragionevole dubbio che la
struttura identificata sia l'embrione, che questo abbia superato i 5 mm di lunghezza e che, note le caratteristiche
tecniche dell'apparecchiatura, non sia identificabile la tipica pulsazione cardiaca embrionale. raccomandabile
disporre di un apparecchio con modo M per documentare su un tracciato ecografico l'assenza del movimento
cardiaco nell'area toracica dell'embrione e del feto.
Il comportamento del medico nei casi dubbi o nei casi in cui sia necessario un controllo a 6-7 giorni deve essere
attentamente orientato alla psicologia della paziente e a non infliggerle inutili ansie o sofferenze psicologiche. Dovere
del medico e "bene facere" e non infliggere ferite da posizione di potere. Si tratta allora di rassicurare la paziente e di
consigliarle per sicurezza un controllo a sette giorni di distanza; meglio ritardare di qualche giorno una diagnosi di
aborto interno che gettare nel panico una paziente (lo stress stesso fonte di problemi biologici alla placentazione!!!).
I casi di cui al punto 1 e 2 sono definiti dagli anglosassoni blighted ovum e tradotto in italiano in uovo anembrionato,
i patologi utilizzano il concetto di stunted embryo che sinonimo di underdeveloped, undersized. In effetti si tratta di
camere ovulari in cui il polo embrionale cos piccolo o ridotto da non essere identificabile all'esame ecografico. La
definizione di uovo anembrionato quindi oltre che sbagliato, percepito in modo assai negativo dalla donna e
andrebbe evitato.
L'affidabilit della visualizzazione di queste immagini di sede e di vitalit, fa s che quando la paziente si presenta con
un test monoclonale sulle urine positivo per -hCG e l'ecografia esclude la presenza della camera ovulare in utero,
occorre considerare la possibilit: 1) di un notevole ritardo ovulatorio tale per cui la gestazione non abbia ancora
completato la 4a settimana; 2) di un impianto extrauterino della gestazione; 3) di un aborto incompleto precoce. In
questi casi utile un dosaggio delle-hCG plasmatiche. La Tabella II riporta la relazione esistente tra livelli-hCG e
visualizzazione ecografica. Questa Tabella e la regola delle 1000-1300 UI sono essenziali per evitare madornali errori
diagnostici. Il dosaggio parallelo del progesterone in questi casi utile soprattutto qualora si dovessero rendere utili
dosaggi seriati per giungere con sicurezza ad una diagnosi di gravidanza evolutiva o abortiva extrauterina.
Il caso clinico con cui abbiamo aperto il capitolo ci ricorda l'estrema importanza di porre diagnosi di gemellarit in
modo adeguato. La cavit uterina a questo scopo deve quindi essere sempre accuratamente indagata con scansioni
che procedono da parete laterale a parete laterale (gravidanze intramurali) e includendo il collo (gravidanze
cervicali), ponendo attenzione in questo caso a non confondere ghiandole cervicali dilatate non infrequentemente
fino a 4-6 mm con impianti ectopici. La diagnosi di gravidanza gemellare dovrebbe essere auspicabilmente posta nel
primo trimestre di gravidanza, in quanto, in questa fase, possibile porre agevolmente diagnosi non solo di numero
embrionale ma anche di chorionicit. La chorionicit infatti l'elemento prognostico pi rilevante nella gravidanza

gemellare e questo rilievo pu risultare assai difficile nel secondo e nel terzo trimestre, a seguito del processo di
accollamento di amnios e chorion.
Indicatori prognostici ecografici
Un riscontro frequente in gravidanze iniziali sia asintomatiche sia con perdite ematiche la presenza di ematomi di
dimensioni variabili che si formano tra decidua e chorion. Questi reperti non hanno alcun valore prognostico in
quanto tali. Sar semmai il quadro clinico generale a dare a questi reperti un significato di contesto. Se isolati non
devono comportare nessun provvedimento terapeutico ne di approfondimento diagnostico. Gli ematomi choriondeciduali non devono essere chiamati distacchi di placenta perch non lo sono e trasformano un reperto
parafisiologico in una informazione diagnostica grave per la paziente. Pi recentemente si posta molta attenzione
alla presenza e alle dimensioni del sacco vitellino, e alla rilevazione della frequenza cardiaca. Entrambi i parametri
hanno un valore prognostico qualora anormali, frequenza cardiaca embrionale inferiore alla norma attesa, sacco
vitellino superiore o inferiore agli standard di riferimento (2,4,5) .Tuttavia sebbene sia importante per il medico
memorizzare questi concetti, fortemente raccomandabile non comunicare alla paziente questi valori prognostici,
biologicamente interessanti, ma clinicamente insufficienti per sostenere un counselling con la paziente diverso
dall'attesa dei 6-7 giorni necessari a concludere comunque con certezza la diagnosi e quindi a procedere alla terapia.

CRITERI DIAGNOSTICI
E. FERRAZZI, S. RIGANO
Clinica Ostetrica e Ginecologica, Dipartimento di Scienze Cliniche "Luigi Sacco", Universit di Milano

Testo articolo
Immagini
Bibliografia

Fig. 1
Embrione di 9 settimane

Tab. I
Frequenza dei problemi clinici che comportano limpiego della diagnostica ecografica per escludere
una patologia del primo trimestre
1.

Spotting

2.

Nessuna = diagnosi ecografica al primo controllo routinario in donne di et > 35 anni, o


secondo le raccomandazioni ministeriali

3.

Spotting con dolori crampiformi simil-mestruali

4.

Scomparsa dei sintomi e segni gravidici presuntivi

5.

Metrorragia

6.

Espulsione di materiale ovulare

Fig. 2
Prevalenza alle varie settimane della diagnosi di aborto. Linea a puntini: casistiche degli anni 196570 (New York: State epidemiologic survey), la diagnosi era basata sulla coesistenza dei criteri di
aborto in atto e la massima prevalenza si colloca tra 11 e 13 settimane; linea continua: epoca di
prevalenza della diagnosi di aborto interno in pazienti asintomatiche, il picco massimo di diagnosi si
colloca ad unepoca di amenorrea di 8 settimane; linea a tratti: epoca di prevalenza della diagnosi di
aborto interno in funzione della lunghezza dellembrione nella stessa casistica, si osserva un
ulteriore arretramento del picco di massima prevalenza probabilmente dovuto ad una sorta di

ritardo di crescita embrionale prima della morte 2

Fig. 3
Camera ovulare con anello iperecogenico a 4 settimane annidata nello spessore deciduale
posteriore. Questo reperto consente una chiara diagnosi differenziale dalle eventuali sierosit
deciduali allinterfacie delle due pareti endometriali in caso di gravidanza extrauterina. Nota bene,
lapparecchiatura di media qualit, tuttavia lesame endovaginale sufficiente a porre una diagnosi
conclusiva

Fig. 4
Embrione di 5 mm, con sacco vitellino secondario al polo craniale. Attivit cardiaca evidenziabile in
imaging con alto frame rate (numero di immagini secondo), una sola focalizzazione elettronica,
bassa persistenza dellimmagine. Queste caratteristiche sono essenziali per escludere inaccettabili

errori diagnostici

Fig. 5
Polo embrionale compreso tra sacco vitellino secondario in basso e sacco amniotico in alto,
entrambi ben visualizzabili nel celoma extraembrionario. Lembrione di 6 mm e lattivit cardiaca
assente

Fig. 6
Embrione di sviluppo < 5 mm dopo un secondo controllo a 7 giorni di distanza dal primo esame,

attivit cardiaca assente documentata dallM-mode

Tab. II
Dosaggi di b-hCG e visualizzazione delle strutture ovulari allesame ecografico

Parametro US

Settimana + giorni

-hCG
media

range

media

range

Sacco sriale

1015

600-1300

4+3

4+2-4+5

Sacco vitellino

5987

1557-10112

5+1

4+6-5+3

Embrione con
battito

16537

12890-31875

5+6

5+4-6+1

LA MINACCIA D'ABORTO
C. TICCONI, A. PIETROPOLLI, R. SANTANGELO, M. NARCISI, E. PICCIONE
Universit di Roma "Tor Vergata", Dipartimento di Chirurgia, Sezione di Ginecologia e Ostetricia

Testo articolo
Bibliografia

Una delle complicazioni pi temute e che maggiormente si possono riscontrare durante una gestazione l'aborto
spontaneo: si definisce tale ogni interruzione di gravidanza che si verifica spontaneamente entro il 180 giorno

completo di amenorrea (25 settimane e 5 giorni), limite che per stato spostato a 21 settimane o 499 g di peso,
grazie ai continui progressi, sia in Ostetricia che in Neonatologia (Societ Italiana di Medicina Perinatale - 1990).
Circa il 10% delle donne va incontro a questo spiacevole evento e l'85% degli aborti spontanei si verifica nel primo
trimestre. La minaccia d'aborto complica circa il 20% delle gravidanze, ma solo il 15% di queste minacce si trasforma
in aborto in atto (1) .Non bisogna comunque mai sottovalutare questo campanello d'allarme, bens individuarlo
precocemente e attuare le adeguate misure profilattiche.
Definizione di minaccia d'aborto
Tenendo conto dell'evoluzione clinica dell'aborto spontaneo, si definisce minaccia d'aborto quando si ritiene ancora
possibile la regressione della sintomatologia e il proseguimento della gravidanza.
In altre parole ci sono sintomi, ad esempio perdite di sangue dai genitali, che fanno temere il rischio che la
gravidanza possa esitare in un aborto, ma vi sono anche segni comprovanti che la gravidanza tuttora in corso
(ecografia che permette di visualizzare l'embrione o il feto con battito cardiaco visualizzabile).
Etiopatogenesi della minaccia d'aborto
Le cause in grado di determinare la minaccia d'aborto sono le stesse responsabili dell'aborto spontaneo in atto e
possono essere classificate in:

cause genetiche;
cause non genetiche.

Cause genetiche
I 2/3 degli aborti spontanei sono causati da alterazioni geniche, soprattutto anomalie del numero dei cromosomi
(aneuploidie quali trisomie, monosomie, ecc.). Alcune volte pu essere chiamata in causa una fertilizzazione
patologica derivante da un difetto nel meccanismo di blocco della polispermia, per cui nell'ovocita penetrano due
spermatozoi dando origine ad un embrione triploide. Solo circa il 3% degli aborti sporadici dovuto ad anomalie
strutturali dei cromosomi (traslocazioni, inversioni, ecc.) (2) . inoltre possibile, in linea teorica, l'esistenza di uno o
pi geni letali che possano causare aborto, anche in assenza di anomalie cromosomiche. Inoltre pu verificarsi un
mosaicismo che pu interessare il prodotto del concepimento o anche solo il trofoblasto.
Cause non genetiche
1. Difetti della fase luteinica
Per inadeguata formazione del corpo luteo o disfunzioni della sua steroidogenesi. La secrezione del progesterone,
prodotto dal corpo luteo fino alla 5a-6a settimana, essenziale sia per garantire una efficiente fase secretiva e, quindi,
preparare l'endometrio all'annidamento dell'uovo fecondato, sia per il mantenimento della gravidanza.
, pertanto, possibile che un difetto nella produzione di questo importante steroide possa impedire l'annidamento e
lo sviluppo dell'embrione.
2. Alterazioni della recettivit endometriale
possibile che una causa importante dell'aborto sia un'alterata recettivit dell'endometrio.
I progressi nelle metodiche di riproduzione assistita hanno consentito di chiarire l'importanza di un adeguato
ambiente endometriale per garantire un ottimale impianto dell'embrione.
stato stabilito che il corredo biochimico dell'endometrio al momento dell'impianto unico e particolare ed
caratterizzato dalla produzione e secrezione di uno specifico pattern di proteine coinvolte nell'adesione cellulare
(integrine) e nella regolazione del riconoscimento immunologico tra madre ed embrione (interleuchina-1, LIF) (3) .

3. Malattie materne generali


In realt tutte le patologie materne gravi possono causare un aborto, cos come tutti gli episodi di iperpiressia acuta.
Da alcuni Autori sostenuta l'ipotesi che l'ovaio policistico possa essere la causa di una disfunzione del corpo luteo
che potrebbe condurre in casi estremi all'aborto (4) .
Anche alterazioni endocrine extragenitali possono rappresentare un fattore di rischio, ad esempio forme gravi e
scompensate di diabete mellito della gestante e gravi forme di ipo/ipertiroidismo.
In effetti stato dimostrato che alcune donne con minaccia d'aborto presentavano livelli plasmatici di fT3 e fT4
inferiori alla norma. Gli ormoni tiroidei hanno una certa importanza nel mantenere la funzione del corpo luteo e
del trofoblasto. Infatti in caso di ipotiroidismo stato riscontrato un deficit nella produzione di hCG dovuto
all'insufficiente sviluppo del trofoblasto. In realt vero anche il contrario e cio che l'hCG in grado di attivare la
funzione della ghiandola tiroidea incrementando cos la produzione di fT4 e fT3; pertanto, un ipotiroidismo
potrebbe anche essere secondario ad un'alterazione del trofoblasto intervenuta per altra causa (5) .
4. Infezioni
Soprattutto quelle genitali causate da Ureaplasma urealyticum e da Chlamydia trachomatis che possono agire o
direttamente contagiando l'embrione o indirettamente attraverso un aumento della produzione dell'interferon
gamma (-INF) a livello endometriale. Il -INF causerebbe un'alterata ed esagerata espressione di antigeni sulla
superficie del trofoblasto da cui la successiva distruzione da parte del sistema immunitario materno.
Ci sono poi altri microrganismi che, seppur manifestandosi come infezione sistemica, possono attraversare la
barriera placentare e causare, in alcuni casi, aborto. Questi sono: gli herpesvirus, in particolare HSV-2 e VZV; il
virus del morbillo; i poliovirus; il virus della parotite epidemica; l'HIV e il parvovirus B-19 (6-10) .
5. Anomalie uterine
Si visto che tutte le anomalie morfologiche dell'utero possono, almeno in teoria, interferire con una normale
gestazione. Alcune per sono ritenute a maggior rischio: sinechie endouterine; utero setto, per annidamento in
un'area poco vascolarizzata; ipoplasia uterina; ma anche fibromiomi uterini, soprattutto se sottomucosi e
particolarmente voluminosi. Inoltre altre cause possono essere: incontinenza cervico-istmica, primitiva o causata da
lacerazioni ostetriche, conizzazioni ed anche esiti cicatriziali di pregressi interventi chirurgici sull'utero, anch'essi
causa di alterazioni della circolazione placentare.
6. Agenti chimici e fisici
Molti antiblastici; i raggi X, solo con esposizioni > 10 rad (le dosi abituali in radiodiagnostica sono al massimo di 2
rad) ed il fumo di sigaretta, in fumatrici abituali.
7. Cause immunologiche
Meccanismo autoimmune: molte malattie da autoanticorpi come l'SLE, la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, che
provocano trombosi venosa ed arteriosa nei vasi della decidua basale e nello spazio intervilloso (11,12) .
Meccanismo alloimmune: quando c' un'alterazione in una delle 3 fasi che permettono la tolleranza immunologia
della madre nei confronti degli antigeni embrionali (fase di riconoscimento, fase di generazione della risposta
immunitaria, fase effettrice).
8. Cause ematologiche
Alterazioni nella produzione di fibrina/fibrinogeno (deficit congenito del fattore XIII, a-ipofibrinogenemia,
disfibrinogenemie, deficit di AT-III, ipertrombocitemia essenziale).

La fibrina oltre ad impedire le microemorragie, favorisce la formazione di punti di ancoraggio per i villi barbicanti.
Ecco perch una sua alterata produzione, o in eccesso o in difetto, pu causare aborti attraverso trombosi o emorragie
dei vasi deciduali o sovvertimento nella struttura placentare.
9. Fattori psicologici
certo importante il benessere psicologico della gestante che contribuisce al buon andamento di tutte le sue funzioni
fisiche, anche se non stato ancora scientificamente provato che disturbi della psiche possano influire negativamente
sull'andamento della gravidanza.
Aspetti clinici della minaccia d'aborto
Clinicamente la minaccia d'aborto si presenta con perdita di sangue dai genitali a volte accompagnata da dolore
sovrapubico, in assenza di dilatazione cervicale ed in una gestante che presenta i segni di una gravidanza in atto.
La perdita di sangue, che pu essere rossastra o marrone, dovuta a piccoli distacchi del corion o a piccole necrosi
della decidua. Solitamente la quantit scarsa ed il flusso intermittente. Ci nondimeno, possono esistere situazioni
cliniche nelle quali, pur in presenza di una gravidanza evolutiva, la perdita ematica materna cospicua.
Il dolore, localizzato in sede sovrapubica e lombosacrale, discontinuo ed dovuto alle contrazioni uterine. Inizia, in
genere, dopo che sono comparse le perdite ematiche.
All'esplorazione vaginale si riscontrano i segni tipici della gravidanza in atto: portio rammollata, canale cervicale non
permeabile al dito, annessi clinicamente normali, volume dell'utero corrispondente all'epoca di amenorrea.
Diagnosi di minaccia d'aborto
importante stabilire con certezza se esiste una minaccia d'aborto o se la gravidanza ormai destinata all'aborto ed
anche necessario escludere una eventuale gravidanza ectopica ed altre patologie capaci di determinare una perdita
ematica genitale (ad esempio, polipi cervicali uterini o estese ectopie sanguinanti della esocervice).
Nella minaccia d'aborto perdite ematiche e dolori sovrapubici sono di solito di modesta entit, il canale cervicale
chiuso e non c' espulsione di tessuto amnio-coriale o embrionale.
I test di gravidanza sono positivi, tuttavia i livelli plasmatici di hCG sono generalmente inferiori, sia in valore assoluto
sia come incrementi esponenziali, a quelli attesi per la stessa et gestazionale.
Ecograficamente il sacco gestazionale integro, l'embrione o il feto sono presenti ed visualizzabile l'attivit cardiaca
(a partire dalla 6a-7a settimana), con frequenza normale di 110 bpm a 6 settimane e 171-178 bpm a 8-10 settimane.
Frequenze < 90 bpm nel primo caso e < 169 bpm nel secondo hanno significato prognostico sfavorevole. Inoltre con
l'indagine ecografica spesso riscontrabile un ematoma retrocoriale, che, se localizzato a livello del fondo uterino, ha
prognosi peggiore rispetto ad un ematoma sopracervicale. Invece, sorprendentemente, il volume dell'ematoma,
secondo alcuni Autori, non avrebbe alcuna influenza sull'esito della gravidanza (13) .
Terapia
La terapia della minaccia d'aborto si basa, laddove possibile, sulla cura delle specifiche cause che l'hanno provocata.
Se sono presenti degli squilibri endocrini sar necessario stabilizzare i livelli plasmatici ormonali: per esempio in caso
di ipotiroidismo, necessario somministrare l'ormone tiroideo, controllando che i valori si mantengano sempre nel
range di normalit; in caso di diabete mellito insulino-dipendente sar necessario equilibrare i livelli glicemici
mediante appropriato regime dietetico e/o insulinoterapia (14,15) .
In realt non possibile quantizzare l'effettiva responsabilit di un'alterazione ormonale nell'eziopatogenesi della
minaccia d'aborto, non esistendo un preciso rapporto causa-effetto. Tuttavia comunque buona norma assicurare un
buon compenso metabolico durante la gestazione.

Nel caso sia presente un'infezione, sistemica o genitale, sempre corretto eradicarla, con l'uso di specifici antibiotici,
possibilmente previo accurato antibiogramma. Considerata la correlazione esistente tra vaginosi batterica e minaccia
d'aborto, stata perfino proposta una terapia di prevenzione, su base empirica, in donne con precedente storia di
poliabortivit, con somministrazione combinata di antibiotici prima dell'inizio della gestazione (16) .
In caso di iperpiressia, considerato l'elevato rischio di aborto che questa comporta, indispensabile abbassare la
temperatura corporea somministrando antipiretici.
In caso di incontinenza cervicale si esegue il cerchiaggio cervicale dopo il primo trimestre di gravidanza.
Quando presente una malattia autoimmune, quale l'SLE o la sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi, che sono
associate anche a trombosi oltre che ad un'aumentata frequenza di aborti, la terapia si basa sull'uso di aspirina a
basse dosi, corticosteroidi o eparina calcica per tutta la durata della gravidanza oppure immunoglobuline ad alte dosi
per via endovenosa (17,18) .Questa ultima modalit terapeutica, peraltro, ancora oggetto di viva discussione circa la
sua reale utilit ed efficacia.
Nella pratica clinica, in verit, l'eziologia della maggior parte delle minacce d'aborto rimane sconosciuta ed
inattuabile una terapia causale. Si adottano, allora, alcune terapie aspecifiche.
Tra queste, quella maggiormente prescritta il riposo assoluto a letto che prevede di non alzarsi se non per andare al
bagno, di astenersi dai rapporti sessuali e di sottoporsi il meno possibile ad esplorazioni vaginali. Il riposo deve
prolungarsi per almeno otto giorni dopo l'ultimo episodio emorragico. In realt, la reale efficacia terapeutica di
queste misure non dimostrata da alcun lavoro scientifico. Non esisterebbe alcun miglioramento di prognosi della
gravidanza. Per contro, possono essere riscontrati diversi effetti negativi quali un aumentato rischio di
tromboembolia, ipotrofia muscolare, demineralizzazione ossea, deplezione di calcio. Inoltre si associa una
diminuzione del volume plasmatico e della gittata cardiaca oltre ad effetti psicologici direttamente correlati al periodo
di allettamento, quali ansia, depressione, labilit emozionale, senso di inutilit (19) .
Di uso comune anche la prescrizione di farmaci miolitici uterini, in particolare i -stimolanti. In effetti l'efficacia
terapeutica anche in questo caso non stata dimostrata, soprattutto nel primo trimestre, epoca in cui non certo che
il miometrio sia sensibile ai miorilassanti.
Sull'uso del progesterone vi sono pareri contrastanti. Il progesterone, prodotto dal corpo luteo, induce la
trasformazione deciduale dell'endometrio ed il sostegno ormonale indispensabile per l'impianto ed il mantenimento
della gravidanza; inoltre deprime l'eccitabilit e la contrattilit del miometrio inibendo la creatin-kinasi e l'ATPasimiosina (20,21) .
Rispetto ai progestinici di sintesi preferibile l'uso del progesterone naturale. Questo infatti: a) non comporta
ripercussioni negative sul piano metabolico (non causa incremento dei livelli di insulina); b) ha un buon effetto
natriuretico in quanto antialdosteronico (presenta quindi azione antipertensiva); c) ha attivit androgena irrilevante
(non presenta rischi di virilizzazione n per la gestante n per il feto femmina). Infine, non altera il metabolismo
lipidico (diminuisce la concentrazione di colesterolo totale e delle low density lipoproteins - LDL - ed incrementa
quella delle high density lipoproteins - HDL). Inoltre il progesterone naturale non presenta attivit teratogena e non
ha effetto luteolitico, anzi ampiamente usato come sostegno della fase luteale nella terapia della minaccia d'aborto
(22) .
In effetti lo scetticismo di alcuni sull'utilizzo di questo steroide giustificato dall'inefficacia della somministrazione
orale per il rapido metabolismo epatico e per il variabile assorbimento individuale. Inoltre anche la somministrazione
intramuscolare, pur assicurando livelli sierici adeguati, risulta improponibile per una terapia a lungo termine a causa
degli effetti collaterali nella sede di iniezione (dolore e irritazione).
di recente impiego l'uso di progesterone naturale micronizzato per via vaginale che presenta notevoli vantaggi: un
assorbimento molto efficiente senza grosse variazioni individuali; immissione diretta in circolo senza
metabolizzazione epatica; raggiungimento di livelli sierici rapidi, ottimali e prolungati; assenza di disagi alla gestante;
infine assenza di effetti collaterali (23) .

stato suggerito che la formulazione in crema (4 g al 2,5%) assicura una maggiore biodisponibilit rispetto a quella
ottenibile con gli ovuli (200 mg di progesterone) grazie ad una pi estesa superficie di contatto con la mucosa
vaginale

EZIOLOGIA DELL'ABORTO RICORRENTE


S. DE CAROLIS, S. GAROFALO, G. FATIGANTE, A. CARUSO
Dipartimento per la Tutela della Salute della Donna e della Vita Nascente, Universit Cattolica del "Sacro Cuore" di
Roma

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L'aborto ricorrente pu essere definito come la presenza di 2 o pi aborti spontanei consecutivi in una coppia o di tre
o pi eventi consecutivi. Il termine viene oggi comunemente usato in entrambe le accezioni. Resta inteso che la
definizione restrittiva (almeno tre aborti) determina una casistica pi selezionata.
Si ribadisce che una diagnostica estesa ed accurata raccomandata dopo tre aborti con epoca gestazionale < 10
settimane, mentre raccomandata dopo un solo aborto con epoca gestazionale 10 settimane; ci sottolinea
l'importanza dell'epoca di gestazione in relazione ai meccanismi eziopatogenetici.
L'aborto ricorrente viene ulteriormente suddiviso in primario, se non vi stata alcuna gravidanza evolutiva
precedentemente, o secondario, se almeno una gravidanza precedente stata evolutiva.
L'incidenza di aborto ricorrente aumentata negli ultimi decenni; attualmente essa si aggira intorno al 2-3%, rispetto
allo 0,8-1% circa riferito negli anni passati.
Dati prospettici riportano un rischio che possa ripetersi un aborto spontaneo successivo pari al: 13,5% dopo 1
episodio, 24,4% dopo 2 episodi e 33,1% dopo 3 episodi.
Il rischio di ulteriori aborti tende ad aumentare con il numero di eventi precedenti; la presenza di un nato vivo nella
storia ostetrica riduce, invece, di circa il 10-20% il rischio di avere un aborto successivo.
Diverse condizioni materne, cliniche o sub-cliniche, possono essere individuate come fattori eziologici di aborto
ricorrente; tuttavia, circa la met dei casi rimane ancora inspiegata (Tab. I).
Cause genetiche
L'incidenza di anomalie cromosomiche nell'aborto spontaneo varia tra il 40 ed il 64% (1) .La distribuzione di tali
anomalie vede al primo posto le trisomie autosomiche (52% circa) seguite dal 19% di monosomie del cromosoma X
(45,X0), dal 22% di poliploidie (di cui il 16% di triploidie), dal 4,4% di tetraploidie, dal 7% di aberrazioni strutturali e
dall'8% di mosaicismi o monosomie autosomiche.
Per quanto riguarda le trisomie, ne possono essere coinvolte tutte le coppie di cromosomi, eccezion fatta per l'1, 11 ed
il 19. La trisomia 16 quella che si riscontra pi frequentemente nel prodotto abortivo; essa rappresenta circa il 30%
di tutte le trisomie.

La frequenza delle trisomie generalmente associata all'et materna avanzata. Si ritiene che gli ovociti, a lungo
bloccati nel processo meiotico, sono suscettibili ai riarrangiamenti esogeni determinati dalle proteine
citoplasmatiche.
Per quel che riguarda l'aborto spontaneo molto precoce stato osservato che la causa genetica presente fino al 6090% dei casi ed strettamente correlata all'et materna avanzata.
I meccanismi responsabili delle perdite fetali ricorrenti, legate alle anomalie cromosomiche nelle donne giovani,
rimangono ad oggi del tutto sconosciuti. Una ipotesi verosimile che alcune mutazioni nei geni delle proteine della
meiosi possano causare tali perdite.
Il significato clinico delle aberrazioni cromosomiche di numero relativo, in quanto confermata la bassa ricorrenza
nelle gravidanze successive. Sono per state segnalate alcune famiglie che presentano una ricorrenza significativa di
aneuploidie; in questi casi sono sospettati alcuni meccanismi genetici di difficile valutazione clinica, quali: i difetti di
disgiunzione, il "lag anafasico" ed il mosaicismo germinale.
Il 50% delle aberrazioni strutturali risulta ereditato da un genitore portatore di riarrangiamento strutturale
bilanciato.
Per ci che concerne le coppie con aborto ricorrente la prevalenza di un genitore portatore di riarrangiamento
bilanciato, quali le traslocazioni reciproche e robertsoniana e l'inversione, stimata intorno al 3-5% con una diretta
proporzionalit, apparentemente significativa, tra il numero di aborti spontanei e la frequenza di riarrangiamenti
cromosomici parentali (2,3) .In alcuni studi, condotti sui prodotti abortivi di coppie con due o pi aborti, la frequenza
delle traslocazioni reciproche, robertsoniane e inversioni, risulta rispettivamente 15, 6 e 26 volte pi alta se
paragonata a quella riscontrata nei nati vivi. Nelle coppie con aborto ricorrente la combinazione dell'ereditariet del
difetto strutturale cromosomico, non correlato all'aneuploidia materna spontanea associata all'et, dovrebbe
determinare una percentuale di aborto precoce in oltre il 50% dei casi.
Per queste coppie si consiglia il ricorso alla diagnosi prenatale in considerazione del rischio di ricorrenza per assetti
cromosomici sbilanciati che possono causare aborti ripetuti o nascita di prodotti del concepimento con gravi
problemi (malformazioni multiple e/o ritardo psicomotorio).
Il progresso che si sta aprendo negli studi di genetica molecolare introduce un nuovo capitolo nell'eziopatogenesi
dell'aborto spontaneo, in particolare dell'aborto ricorrente: non sono ancora disponibili dati definitivi, ma alcuni
meccanismi quali la disomia uniparentale, l'"imprinting" genomico, le anomalie monogeniche e soprattutto le
alterazioni di inattivazione casuale del cromosoma X (4) ,assumeranno probabilmente un ruolo importante nella
definizione eziopatogenetica di una quota ancora inspiegata di insuccessi gravidici ricorrenti. Studi molto recenti di
analisi molecolare suggeriscono una forte associazione della cos detta "skewed"/inattivazione del cromosoma X con
la poliabortivit; in un 14% delle donne con aborti ricorrenti stata riportata la presenza di una
"skewed"/inattivazione dell'X. Ci suggerisce che tali pazienti sono portatrici di un tratto recessivo che determina
aborto selettivo dei maschi concepiti (5) .
In conclusione, riteniamo che il "counselling" della coppia, affetta da aborto ricorrente, includa l'analisi del cariotipo
sul prodotto abortivo. Per molti studiosi, sarebbe opportuno effettuare sempre tale indagine sul materiale almeno del
terzo aborto consecutivo. Ci consente di verificare l'eventuale presenza della causa genetica, e di discutere se
l'insuccesso legato al fallimento di una terapia intrapresa, ad esempio per la presenza della sindrome da
antifosfolipidi. La coppia pu cos affrontare una successiva gravidanza con una conoscenza pi approfondita ed in
modo pi consapevole.
Cause infettive
Non esistono responsabilit convincenti riguardo al ruolo delle infezioni nell'eziopatogenesi dell'aborto spontaneo
ricorrente (ASR). La terapia antibiotica non sembra influenzare l'andamento della gravidanza in donne con
poliabortivit.
In letteratura esistono delle segnalazioni contrastanti sull'eventuale ruolo eziologico della Chlamydia trachomatis e
dei Mycoplasmi, ma attualmente nessun microrganismo stato associato in modo certo alla poliabortivit.

Cause anatomiche
Le anomalie congenite uterine
Si calcola che il 10-30% delle donne con ASR presenti anomalie congenite dell'utero; tale causa si associa in modo pi
frequente alle perdite fetali del secondo trimestre di gravidanza.
da tenere presente che solo il 20% delle donne con anomalie mlleriane presenta complicanze ostetriche in termini
di: aborto spontaneo, parto pretermine e mortalit perinatale; una larga parte di esse non ha complicanze della
gravidanza.
Le pi comuni anomalie congenite uterine sono dovute a difetti di fusione durante l'embriogenesi e sono
rappresentate da: utero unicorne, bicorne, didelfo e setto; il ruolo dell'utero arcuato rimane molto dubbio.

Utero unicorne

Associato ad agenesia renale fino al 70% dei casi.


Incidenza di aborto spontaneo: 27-59%.

Utero didelfo

Associato a setto vaginale nel 75% dei casi ed agenesia renale nel 9%.
Incidenza di aborto: 7-43%.

Utero bicorne

Causa non molto frequente di aborto spontaneo.


Incidenza di aborto spontaneo: 0-27%.

Utero setto
Incidenza di aborti spontanei: 10-26%.
l'anomalia mlleriana pi frequentemente riscontrata in pazienti poliabortive.

Anomalie acquisite

Incontinenza cervicale
Incidenza: 0,05-1% di tutte le gravidanze. ritenuta responsabile di circa il 16% degli aborti spontanei del
secondo trimestre. La diagnosi difficile e non sempre certa. L'anamnesi riveste un ruolo molto importante.

Leiomiomi
Sono da considerarsi causa non frequente di aborto ricorrente; importante considerare la sede e le
dimensioni degli stessi. I miomi sottomucosi ed intracavitari sono ritenuti una possibile causa di perdite
fetali ricorrenti.

Sinechie endouterine
Si associano ad ASR anche se non esiste un rapporto diretto tra entit delle sinechie ed esito della gravidanza.

Cause endocrine
Deficit della fase luteale
Il deficit della fase luteale stato per lungo tempo ritenuto una fra le cause principali di aborto ricorrente, ma tale
concetto soggetto a critiche. Si ritiene che nelle donne con deficit della fase luteale, a causa dell'insufficiente
ampiezza della fase follicolare e dell'alterata secrezione di estrogeni, il corpo luteo produca una quantit di
progesterone insufficiente a preparare l'endometrio all'impianto. Questi effetti sembrano dipendere da un eccesso di
ormone luteinizzante o anche da uno stato iperandrogenico.
Alcuni ricercatori ritengono che il deficit della fase luteale possa essere responsabile di ASR nel 10-40% dei casi (6) .
Distiroidismi
oggi ritenuto poco probabile un nesso tra distiroidismi e patologia abortiva (7) .Comunque auspicabile un ottimo
controllo della funzionalit tiroidea prima di affrontare una gravidanza.
Sindrome dell'ovaio policistico (PCOS)
Tale sindrome stata pi spesso correlata a condizioni di sterilit piuttosto che di abortivit ricorrente. Tuttavia la
PCOS, diagnosticata con esame ecografico (8,9) , stata riscontrata nel 36-56% delle donne con storia di aborto
ricorrente, percentuale significativamente pi elevata del gruppo di controllo. Una plausibile spiegazione pu essere
individuata nell'ipersecrezione di luteinizing hormone (LH) (10) e nei livelli pi elevati di androgeni circolanti
presenti in queste pazienti.
Diabete mellito
da escludere un nesso tra abortivit ricorrente e diabete, se non nelle forme pi gravi e scompensate, che sono poco
frequentemente osservate in gravidanza, grazie ad un pi diffuso "compenso pre-concezionale" (6) .
Nelle donne con poliabortivit l'esecuzione di una curva da carico con 75 g di glucosio pu essere ritenuta opportuna
qualora si sospetti una intolleranza glucidica (ad es. familiarit per diabete, obesit, PCOS ecc.).
Trombofilie congenite
Gli stati trombofilici sono un gruppo di disordini genetici della cascata della coagulazione che comportano un rischio
aumentato di trombosi.
Le principali condizioni trombofiliche sono rappresentate dalla presenza di: deficit di proteina C e proteina S
anticoagulante ed antitrombina III, fattore V Leiden, variante G20210A della protrombina, omozigosi per la variante
termolabile della metilentetraidrofolatoreduttasi (MTHFR) (Tab. II). Numerose segnalazioni suggeriscono
l'associazione tra le trombofilie ereditarie e alcune patologie della gravidanza, tra cui l'aborto ripetuto (11,12) .
Deficit di proteina C, proteina S, antitrombina III
Le proteine C ed S anticoagulanti e l'antitrombina III, inibitori fisiologici della cascata coagulatoria, rivestono un
ruolo fondamentale nel mantenimento dell'equilibrio della fase emostatica della coagulazione, opponendosi alla
formazione di trombina.
Il deficit di proteina S e di proteina C anticoagulante si associa in gravidanza ed in puerperio ad un rischio
tromboembolico del 5-20%.
Il deficit di antitrombina III comporta un rischio di trombosi fino al 30-33% durante la gravidanza ed il puerperio.
Fattore V Leiden

La presenza del fattore V Leiden considerata la pi comune alterazione genetica che predispone alla trombosi; la
frequenza nelle popolazioni caucasiche pari al 3-4%.
La mutazione genetica (sostituzione di guanina al posto di adenosina nel nucleotide 1691) comporta una resistenza
del fattore V alla neutralizzazione mediata dalla proteina C, attivata con la determinazione di un conseguente stato di
ipercoagulabilit.
Nel 90% delle pazienti con resistenza alla proteina C attivata presente il fattore V Leiden, nel rimanente 10% la
resistenza non dovuta a tale mutazione.
Mutazione G20210A del gene della protrombina
La mutazione del gene G20210A della protrombina presente nel 2-3% della popolazione bianca europea; essa
consiste nella sostituzione di una guanina al posto di un'adenosina nel nucleotide 20210. La presenza di tale
mutazione determina un aumento del 150-200% dei livelli circolanti della protrombina e quindi predispone ad
aumentato rischio trombotico.
Iperomocisteinemia
La MTHFR l'enzima principale nella conversione dell'omocisteina in metionina. L'omozigosi per la mutazione del
nucleotide 677 (citosina al posto di timina) della MTHFR determina un livello plasmatico elevato di omocisteina, con
un conseguente stato di ipercoagulabilit. La mutazione presente nel 2-11% della popolazione caucasica.
Meccanismo d'azione
Gli eventi trombotici del letto vascolare utero-placentare e la conseguente insufficienza placentare possono
determinare complicanze precoci (aborto del primo e secondo trimestre) o tardive della gravidanza (morte
endouterina, preeclampsia, ritardo di accrescimento e distacco di placenta).
Per l'iperomocisteinemia viene inoltre descritto un effetto embriotossico diretto.
stata avanzata l'ipotesi che la presenza della mutazione del fattore V Leiden nel feto rappresenti un ulteriore rischio
di abortivit.
Al momento attuale sicuramente indicato, in pazienti con perdite fetali del secondo e terzo trimestre, lo studio di
tutti i fattori trombofilici. La frequenza di trombofilia congenita sale fino al 23% dei casi con almeno 2 perdite fetali
dopo la 22a settimana, contro il 7% dei casi con storia di una sola perdita fetale dopo la 22a settimana (13) .
Esistono, comunque, diverse evidenze sul ruolo del fattore V Leiden, dell'iperomocisteinemia, del deficit di
antitrombina III e, pi recentemente, della mutazione della protrombina G20210A anche nell'aborto ricorrente del
primo trimestre (14,15) .In uno studio condotto su donne con perdite fetali del primo, secondo e terzo trimestre, i
fattori trombofilici per il fattore V Leiden, la mutazione della protrombina e la mutazione della MTHFR, sono
risultati presenti in circa la met dei casi, contro il 22% dei controlli, differenza statisticamente significativa (16)
.Sono stati invece trovati risultati contrastanti circa l'associazione tra il deficit isolato di proteina S e C anticoagulante
e storia di poliabortivit.
Cause autoimmuni
Alcune malattie autoimmuni, come l'SLE e la sclerodermia sistemica progressiva, possono essere associate con
un'aumentata incidenza di aborto ricorrente e di perdite fetali.
Sindrome da anticorpi antifosfolipidi
La sindrome da anticorpi antifosfolipidi primaria (presenza di anticorpi antifosfolipidi in assenza di malattia
autoimmune) o secondaria (presenza di anticorpi antifosfolipidi con associata malattia autoimmune) una causa
certa di poliabortivit.

La recente riclassificazione di tale sindrome considera:


Criteri clinici
1. Presenza di trombosi venose, arteriose e dei piccoli vasi in anamnesi o in atto.
2. Una o pi perdite fetali > 10 settimane di gestazione; tre o pi aborti spontanei consecutivi < 10 settimane
di gestazione; uno o pi parti pretermine prima della 34 settimana a causa di disordini ipertensivi o
insufficienza placentare.
Criteri di laboratorio
1. Presenza di anticorpi anticardiolipina (aCL) (2-glicoproteina I dipendenti) a titolo medio-elevato
confermati in due o pi occasioni a distanza di almeno 6 settimane e/o
2. Presenza di lupus anticoagulant (LAC), confermato in due o pi occasioni a distanza di almeno 6
settimane.
Per la diagnosi della sindrome necessaria la presenza di un criterio clinico ed uno di laboratorio.
La prevalenza della positivit per anticorpi antifosfolipidi varia a seconda del tipo di popolazione indagata:

donne sane: 2-5%;


donne affette da SLE: 37-40%;
donne affette da sclerodermia: 5% sindrome secondaria;
donne affette da artrite reumatoide: 7%;
donne poliabortive senza altra patologia autoimmune: 10-20% sindrome primaria.
Ipotesi eziopatogenetiche

Danno diretto al trofoblasto da parte degli anticorpi.


Inibizione della produzione di b-hCG ed interferenza con la capacit invasiva del trofoblasto.
Azione inibitoria sulla crescita e differenziazione del trofoblasto (formazione del sincizio).
Interferenza con l'annessina V placentare, proteina ad azione anticoagulante che viene spiazzata dagli aCL,
dai siti fosfolipidici placentari annullando l'effetto della proteina stessa.
Vasculopatia deciduale ed infarti placentari, mediata da un danno alle cellule endoteliali ed alle piastrine.

Anticorpi antinucleo (ANA)


stata riscontrata occasionalmente una percentuale significativa (circa 15%) di positivit per gli ANA in donne con
poliabortivit (17,18) .
Si osservato che, in assenza di trattamento specifico, l'esito delle gravidanze lo stesso sia nelle donne ANA positive
che in quelle ANA negative.
Anticorpi antitiroide
La presenza di anticorpi antitiroide (anti-tireoglobulina, anti-perossidasi tiroidea), identificati durante la gravidanza
iniziale o immediatamente dopo (19,20) ,si associa ad un rischio aumentato di perdite fetali. Attualmente non
esistono evidenze certe sul ruolo di tali anticorpi, n correlazione tra questi e gli anticorpi antifosfolipidi (6) .Essi
rappresentano tuttavia un marker di insuccesso riproduttivo.
Morbo celiaco

L'aborto ricorrente pu essere una prima manifestazione della malattia celiaca sub-clinica. Le donne con morbo
celiaco non diagnosticato presentano un rischio di aborto ricorrente e di neonati con basso peso alla nascita di circa 9
volte maggiore rispetto a donne celiache trattate.
La percentuale di aborto in donne celiache diminuisce significativamente dopo una dieta priva di glutine (21,22) .
Cause alloimmuni
Il regolare sviluppo del prodotto del concepimento rappresenta un "paradosso immunologico". Si tratta, infatti, di un
semi-allotrapianto apparentemente destinato ad essere rigettato (aborto), evento che di norma non si verifica.
La donna gravida in grado di riconoscere il prodotto del concepimento come "non-self", il che indispensabile
affinch modifichi in senso protettivo antirigetto la sua risposta immunitaria.
La presenza di fattori bloccanti la parziale inibizione della risposta linfocitaria materna contro i linfociti paterni in
cultura linfocitaria mista (MCL), e la presenza di anticorpi linfocitotossici contro linfociti paterni, sono ritenuti la
prova dell'avvenuto riconoscimento nel siero delle pluripare, delle primipare e di parte delle donne con poliabortivit.
Il fatto che una parte di pazienti poliabortive sine causa non presenti questi segni di avvenuto riconoscimento, ha
suggerito l'uso di linfociti paterni o di un terzo donatore come antigeni, in modo da evocare una risposta immunitaria
primaria e, in caso di un successivo contatto (gravidanza), una risposta immunitaria secondaria pi rapida e pi
intensa.
La prima meta-analisi, eseguita da due gruppi indipendenti con complessivi 879 pazienti, ha concluso che
l'isoimmunizzazione con linfociti paterni un metodo utile solo in un piccolo numero di pazienti e rimane di fatto
inefficace (23) .Analoghi risultati sono stati ottenuti con l'impiego delle immunoglobuline ad alte dosi.
Fattore psicologico
La prevalenza del fattore psicologico potrebbe, secondo alcuni Autori, essere responsabile di una certa quota di
aborto ricorrente. Alcuni studi hanno evidenziato un miglioramento dell'esito della gravidanza in donne con storia di
aborto ricorrente sottoposte ad un'assistenza del tipo "tender loving care" rispetto a quelle senza questo tipo di
assistenza (24,25) .
Fattori ambientali
I fattori ambientali sono stati associati ad aborto spontaneo sporadico, ma nessuna relazione stata chiaramente
dimostrata con l'aborto ricorrente.
Sono stati ottenuti risultati contrastanti sulla relazione tra fumo, alcol, caff e aborto sporadico. Ci pu dipendere sia
da un meccanismo dose-dipendente, sia da un sinergismo tra le varie sostanze. Comunque nessuna di queste
abitudini stata vista associata con la poliabortivit.
Aborto spontaneo ricorrente sine causa
La causa dell'aborto ricorrente rimane sconosciuta in circa il 50% delle coppie affette, pur dopo aver vagliato un
completo iter diagnostico.
Va considerato che le possibilit di avere un nato vivo nella gravidanza successiva oscillano tra il 30 e l'80% dei casi a
seconda del numero di aborti, dell'eventuale presenza di un nato vivo nella storia ostetrica e dell'et materna.
L'epoca di interruzione della gravidanza pu indirizzare verso un'accurata diagnostica. Tuttavia, in questi casi una
corretta informazione alla coppia ed un counselling incoraggiante rivestono un ruolo importante.

EZIOLOGIA DELL'ABORTO RICORRENTE


S. DE CAROLIS, S. GAROFALO, G. FATIGANTE, A. CARUSO
Dipartimento per la Tutela della Salute della Donna e della Vita Nascente, Universit Cattolica del "Sacro Cuore" di
Roma

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Tab. I
Eziologia dellaborto spontaneo ricorrente

Cause genetiche
Cause infettive
Cause anatomiche

Cause endocrine
Trombofilie congenite
Cause autoimmuni

Cause alloimmuni
Fattori ambientali
Fattori psicologici
Sine causa

Tab. II
Trombofilie congenite

Deficit della proteina C anticoagulante


Deficit della proteina S anticoagulante
Deficit di antitrombina III
Fattore V Leiden
Variante G20210A della protrombina
Iperomocisteinemia

ABORTO SPONTANEO RICORRENTE

E. VAQUERO, N. LAZZARIN, H. VALENSISE, D. ARDUINI


Clinica Ostetrica e Ginecologica, Universit di Roma "Tor Vergata"; Ospedale "Fatebenefratelli", Isola Tiberina Roma

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Un aborto tradizionalmente definito "ricorrente" quando si manifesta in tre o pi episodi clinicamente accertati,
con o senza una precedente gravidanza con parto vitale. In presenza di tale condizione si concordi sulla necessit
d'intraprendere un iter diagnostico, per individuare le possibili cause che essa sottende.
Negli ultimi anni la definizione di ASR stata modificata e si ritiene necessario intraprendere l'iter diagnostico gi
dopo due aborti spontanei consecutivi. Lo stesso American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
raccomanda attualmente di avviare la ricerca delle cause dopo una seconda perdita, specialmente in donne con et >
35 anni, con difficolt al concepimento (1) o in coppie ansiose di iniziare la ricerca. Dati derivanti da indagini
epidemiologiche, inoltre, dimostrano che il rischio di un nuovo aborto dopo che ve ne stato uno spontaneo non
differisce significativamente dopo due o tre insuccessi gestazionali consecutivi. Il rischio di un ulteriore aborto
infatti del 26% dopo due e del 30% dopo tre aborti consecutivi (2) .
Fattori eziologici
Attualmente molti sono i fattori ritenuti potenzialmente in grado di determinare un'interruzione ricorrente di
gravidanza (Fig. 1). In un gran numero dei casi tuttavia non possibile individuare un fattore determinante.
Fattori genetici
Si ritiene che pi del 50% di tutti gli aborti isolati siano determinati da anomalie cromosomiche del prodotto del
concepimento. Tale dato, tuttavia, non si correla direttamente con il cariotipo dei genitori. Le aberrazioni
cromosomiche congenite possono, infatti, essere ereditate o insorgere de novo per mutazione spontanea durante lo
sviluppo embrionale precoce.
La presenza di un'aberrazione cromosomica strutturale in uno o ambedue i partner della coppia comunque da molti
ritenuta la sola causa indiscussa di ASR (3) .
La presenza di un'anomalia cromosomica interessa il 3-6% delle coppie con ASR.
L'anomalia cromosomica pi comune la presenza di una traslocazione bilanciata, che si manifesta pi
frequentemente nel partner femminile. Tali aberrazioni sono in due terzi dei casi traslocazioni reciproche ed in un
terzo dei casi di tipo robertsoniano.
Una traslocazione bilanciata reciproca dipende da rottura e mutuo scambio di cromatina tra due cromosomi non
omologhi durante la meiosi, senza perdita di materiale genetico.
Una traslocazione robertsoniana invece dipende dalla fusione per traslocazione reciproca di due cromosomi
acrocentrici a livello dei centromeri. Questa traslocazione porta alla formazione di un cromosoma metacentrico e di
un piccolo frammento che comunemente si perde.
I soggetti eterozigoti per traslocazioni robertsoniane hanno quindi un numero di 45 cromosomi e un fenotipo
normale.
I cromosomi 6, 7, 9, 16 e 22 sono quelli pi frequentemente coinvolti in traslocazioni reciproche, mentre i cromosomi
13, 14, 15 e 22 sono quelli maggiormente coinvolti in traslocazioni robertsoniane. Il 58% delle traslocazioni
robertsoniane riguarda i bracci lunghi del cromosoma 13 e 14 (13q e 14q).
Traslocazioni robertsoniane coinvolgenti cromosomi omologhi danno sempre esito a concepimenti aneuploidi,
soprattutto di tipo trisomico o monosomico (Fig. 2).
In presenza di una traslocazione robertsoniana reciproca si ritiene che il rischio di un aborto spontaneo clinicamente
riconoscibile sia intorno al 50%, se l'anomalia interessa entrambi i partner, ed intorno al 25% se un solo partner
portatore (4) .
noto inoltre che altre anomalie cromosomiche quali il mosaicismo, il deficit a carico di un singolo gene e le
inversioni possono contribuire ad un'interruzione recidivante di gravidanza, ma il loro ruolo non completamente
chiarito. L'inversione che coinvolge il cromosoma 9, ad esempio, si manifesta spesso nella popolazione generale ed
considerata una variante normale (5) .Un'accurata anamnesi familiare pu far sospettare un'anomalia cromosomica,
ma non sufficiente per escluderne la presenza. In tutti i casi di aborto ricorrente quindi necessario procedere ad
uno studio pi approfondito mediante analisi del cariotipo di entrambi i partner.
Fattori anatomici
da tempo noto che la presenza di un'anomalia anatomica dell'utero in grado di determinare insuccessi gestazionali
ripetuti.
I fattori anatomici sembrano contribuire all'aborto ricorrente nel 10-15% dei casi. La loro reale incidenza tuttavia

difficile da stabilire poich le diverse casistiche riportano percentuali molto diverse tra loro. Basti pensare che StrayPedersen in uno studio del 1984 riportava un'incidenza del 27-28%, mentre Coulam in uno studio del 1991 mostrava
un'incidenza dell'1% (6,7) .
Inizialmente si riteneva che un'anomalia anatomica potesse determinare esclusivamente interruzioni di gravidanza
del secondo trimestre, per una cervice incompetente o come conseguenza di spazio limitato, a causa di un setto
uterino o di un fibroma. Studi successivi, al contrario, ne hanno dimostrato il coinvolgimento soprattutto nelle
interruzioni del primo trimestre di gravidanza.
I fattori anatomici associati all'aborto ricorrente possono essere suddivisi in congeniti ed acquisiti.
Congeniti
Difetti di fusione dei dotti che danno origine all'utero (dotti di Mller), che l'American Fertility Association (8) ha
suddiviso in 6 categorie:
agenesia uterina;
utero unicorne;
utero didelfo;
utero bicorne;
utero setto;
esposizione al dietilstilbestrolo.
Di queste anomalie, l'utero setto quella che si riscontra pi comunemente e pi frequentemente si associa a sterilit,
ad alto tasso di ASR (maggiore 60%) ed a complicanze ostetriche come parto pretermine, anomala presentazione
fetale e ritardo di crescita intrauterino (9,10) .
Il meccanismo tramite il quale l'utero setto causa l'aborto non del tutto noto. L'aborto si verifica classicamente tra
l'ottava e la sedicesima settimana di gestazione. Si pensa che una scarsa vascolarizzazione del setto possa alterare la
dinamica dell'impianto. stato inoltre suggerito che un deficit dei recettori per gli estrogeni e per il progesterone,
nell'utero malformato, possa causare un'anormale contrazione uterina, che pu portare all'aborto (9) .
Anche anomalie dell'arteria uterina sembrano essere associate ad aborto recidivante. La compromissione del flusso
ematico ai tessuti endometriali provocata da queste anomalie pu determinare una decidualizzazione inadeguata ed
un ritardo di placentazione.
In una casistica di Burchell (11) l'incidenza di ASR era superiore in donne con due arterie uterine ascendenti da
ciascun lato, rispetto a donne con una sola branca ascendente dell'arteria uterina.
Fattori anatomici acquisiti
Fattori anatomici acquisiti che contribuiscono potenzialmente all'aborto ricorrente comprendono sinechie
intrauterine, leiomiomi ed endometriosi (12) .
La presenza di sinechie o aderenze intrauterine che obliterano pi o meno completamente la cavit uterina e/o il
canale cervicale configurano il quadro della sindrome di Asherman (13) .Tali aderenze intrauterine possono essere
causate da sequele di infezioni uterine o possono essere il risultato di pregressi interventi diagnostici o terapeutici
sull'utero. I meccanismi attraverso cui inducono l'aborto sono difficili da stabilire. Un potenziale meccanismo, tuttora
speculativo, che le aderenze interferiscano con il normale processo di decidualizzazione e placentazione.
Leiomiomi uterini spesso si accompagnano ad interruzioni di gravidanza. Anche in questo caso difficile definire con
precisione meccanismi causa-effetto, perch vi sono molte donne con leiomiomi in cui si osservano gravidanze
coronate da successo. I leiomiomi potrebbero causare l'interruzione della gravidanza per un fattore meccanico, in
relazione alle dimensioni, alla posizione ed alla sede del leiomioma, o per diminuzione dell'apporto ematico, che
determina congestione e dilatazione venosa con decidualizzazione dissincrona, impianto e placentazione anomali (14)
.Sembra inoltre che la presenza di leiomiomi sia causa di una maggiore contrattilit uterina, con conseguente perdita
del feto. L'impianto embrionale su miomi sottomucosi pu portare ad aborto precoce per una placentazione anomala.
In presenza di miomi di grandi dimensioni, inoltre, si osserva pi frequentemente un distacco intempestivo di
placenta.
Fattori endocrini
Si ritiene che fattori endocrini contribuiscano all'aborto ricorrente nel 10-20% dei casi.
Deficit della fase luteale
Un'insufficienza della fase luteale, definita come anomala funzione del corpo luteo, con una diminuita produzione di
progesterone sembra svolgere un ruolo di primaria importanza nell'aborto ricorrente. La secrezione di progesterone
da parte del corpo luteo , infatti, critica per la sopravvivenza dell'embrione sino a quando non avviene lo
spostamento luteo-placentare, tra la settima e la nona settimana di gestazione. Tuttavia il livello preciso di

progesterone necessario per raggiungere e mantenere una gravidanza non noto (15) .
Il progesterone agisce nella preparazione della decidua non solo attraverso un meccanismo endocrino ma anche
immunologico. E, infatti, noto il ruolo immunomodulante del progesterone in vivo. I tentativi di interrompere la
gravidanza attraverso il blocco del recettore per il progesterone hanno avuto esito positivo. Inoltre, in considerazione
degli elevati livelli di progesterone a livello dell'interfaccia materno-fetale, sembra plausibile che questo ormone
eserciti un effetto immunomodulante che contribuisca al mantenimento della gravidanza. Anche se la presenza del
recettore per il progesterone sui linfociti periferici non stata univocamente dimostrata, Szekeres-Bartho ha
dimostrato che i linfociti in coltura con progesterone di donne gravide sane esibiscono una maggiore affinit per
l'ormone rispetto a quelli di donne non gravide (16) .Inoltre, in presenza di progesterone, questi linfociti rilasciano
una proteina di 34Kda chiamata progesterone induced blocking factor (PIBF). Il PIBF esercita un effetto
immunomodulante ed antiabortivo attraverso la down regulation delle cellule natural killer (NK) e l'inibizione del
rilascio dell'acido arachidonico; la capacit dei linfociti di secernere il PIBF durante la gravidanza, si correla con
l'esito gestazionale. Livelli di PIBF inferiori sono stati riscontrati in donne affette da minaccia di parto pretermine
rispetto a controlli sani.
Il PIBF esercita una importante attivit anti natural killer; l'aumentata attivit NK stata correlata ad abortivit ed
elevati livelli di PIBF sono in grado di prevenire il riassorbimento embrionico nei topi. Brevemente, a livello
dell'interfaccia materno-fetale i linfociti attivati si legano al progesterone e rilasciano sia PIBF sia citochine di tipo
Th2, in particolare IL4, IL10 e IL3 che riconducono l'immunit cellulomediata verso un'immunit umorale protettiva
per la gravidanza (shift T1 vs. Th2) (17) .
Anomalie della funzione tiroidea
La gravidanza implica modificazioni della funzione tiroidea che possono essere considerate tra le pi significative
quali conseguenza di una condizione fisiologica. La presenza di disturbi della funzione tiroidea o il suo mancato
adattamento alla gravidanza possono influenzare l'esito della gestazione sino a determinare insuccessi ripetuti.
Durante la gravidanza fisiologica si osservano variazioni della funzione tiroidea legate principalmente a:
incremento della concentrazione sierica della proteina di trasporto degli ormoni tiroidei (TBG), che
determina un aumento della secrezione tiroidea in modo da mantenere normale la concentrazione di ormoni
liberi, biologicamente attivi;
riduzione della disponibilit di iodio per la ghiandola tiroidea materna, sia a causa di un aumento della
filtrazione glomerulare e, quindi, della clearance, sia a causa del trasferimento di iodio e ormoni tiroidei dalla
madre al feto;
attivit tireotropica della-hCG;
alterazione del metabolismo periferico degli ormoni tiroidei materni, presumibilmente attraverso un
incremento dei processi di deiodinazione per mezzo della deiodinasi placentare di tipo III.
Tra le condizioni in grado di interferire negativamente con questo processo di adattamento, vi l'ipotiroidismo che
da tempo si ritiene sia implicato nella genesi dell'ASR, mentre non vi sono chiare evidenze in favore
dell'ipertiroidismo come causa di aborto (16) .Quando l'ipotiroidismo non di natura iatrogena (ablazione tiroidea
mediante radioiodio o chirurgia in donne precedentemente ipertiroidee), la causa pi comune di ipotiroidismo nelle
donne in et fertile una malattia tiroidea autoimmune (18) .In particolare, sono stati chiamati in causa due tipi di
anticorpi antitiroide: l'anticorpo antitireoperossidasi e l'anticorpo antitireoglobulina, la cui presenza deve essere
considerata indice di patologia tiroidea in atto o che verosimilmente si sta sviluppando. L'associazione tra alterazioni
tiroidee lievi o moderate, come la presenza di anticorpi antitiroide, e l'aborto spontaneo o una cattiva prognosi
ostetrica tuttavia ancora molto dibattuta. I pochi studi a nostra disposizione riportano che la presenza di anticorpi
antitiroide si associa ad un'elevata percentuale di aborto e ad un rischio due volte superiore di sviluppare
ipertensione gestazionale (19) .In uno studio di Singh (20) il 32% delle pazienti con anticorpi antitiroide ha abortito
mentre solo nel 16% delle pazienti con anticorpi negativi, la gravidanza si interrotta. Simili risultati emergono dai
lavori di Stagnaro-Green (21) e Glinoer (18) nei quali si evidenzia che indipendentemente dall'et o dagli insuccessi
gestazionali precedenti, pazienti con anticorpi antitiroide presentano un aumentato rischio di aborto, bench
clinicamente e biochimicamente eutiroidee. Infine, dai dati della letteratura emerge che gli anticorpi antitiroide
rappresentano un fattore indipendente per identificare pazienti a rischio di ASR (21) .In queste pazienti, infatti, gli
anticorpi antitiroide si presentano con maggiore frequenza rispetto ai pi studiati anticorpi non organo specifici che
sono, tutto considerato, pi rari in gruppi non selezionati di pazienti poliabortive (22) .
Il meccanismo attraverso il quale tali autoanticorpi agiscono ancora controverso. La placenta umana produce

diversi ormoni simili alla tireotropina, inclusa la tireotropina corionica e la -hCG; l'interazione tra questi ormoni e
gli anticorpi antitiroide, in particolare con la -hCG che nelle prime fasi della gravidanza necessaria per un
sufficiente apporto di progesterone, potrebbe essere la causa della successiva interruzione della gravidanza.
Alternativamente si potrebbe speculare che gli anticorpi antitiroide semplicemente riflettano un'anomala risposta
immunitaria legata ad attivazione generalizzata del sistema immunologico. Secondo alcuni Autori, infatti, gli
anticorpi antitiroide rappresenterebbero un segno di funzionalit T linfocitaria alterata ed avrebbero lo stesso
significato di anticorpi non organo-specifici (20) .Secondo gli stessi Autori la strategia terapeutica pi indicata
rappresentata dall'utilizzo di terapie, come l'infusione endovenosa di immunoglobuline ad alte dosi (IVIG) in grado di
modulare la funzionalit immunitaria.
Come ipotizzato da Glinoer (18) ,infine la presenza di anticorpi antitiroide rappresenterebbe il sintomo di un
ipotiroidismo silente (rilevabile solo da lievi aumenti di TSH con FT4 e FT3 nella norma). Questa condizione, che
risulta generalmente priva di significato, potrebbe divenire clinicamente evidente in condizioni di aumentato
fabbisogno, come in gravidanza quando per l'iperestrogenismo, per l'azione tireostimolante della -hCG e per
l'aumento della clearance dello iodio si ha una maggiore richiesta di ormone tiroideo. Si realizza cos un quadro di
reale ipotiroidismo, che soprattutto nelle prime fasi di gravidanza sarebbe responsabile di alterazioni irreversibili
sull'unit feto-placentare tali da portare all'aborto precoce.
Allo scopo di chiarire il meccanismo di azione degli anticorpi antitiroide il nostro gruppo ha portato avanti una
ricerca studiando pazienti con ASR ed alterazioni subcliniche dell'omeostasi tiroidea (23) .I risultati di questo studio
verrano presentati nel capitolo di terapia.
Aborto spontaneo ricorrente e sindrome dell'ovaio policistico
Squilibri nella produzione di androgeni, come quelli che si verificano nella PCOS, sono un'altra causa endocrina
potenzialmente in grado di indurre un aborto ripetuto (24) .La presenza di PCOS stata riportata nel 44-82% delle
pazienti con aborto ricorrente. Nelle pazienti affette da PCOS l'aumentato rischio di aborto potrebbe essere
determinato da un'ovulazione prematura con produzione di un ovocita, che non fecondabile o che destinato, una
volta fecondato, ad una perdita prematura. Anche la presenza di iperinsulinemia, che sovente si osserva nelle pazienti
con PCOS, potrebbe causare l'aborto per gli effetti lesivi dell'insulina sull'ovocita, mediati da recettori intraovarici.
Un'alterata sintesi di prostaglandine nell'endometrio in donne con PCOS pu essere un ulteriore meccanismo
abortivo.
Aborto spontaneo ricorrente e prolattina
L'associazione tra alterazioni della secrezione della prolattina ed aborto ripetuto controversa. Elevati livelli di
prolattina potrebbero interferire con la normale secrezione di gonadotropine e l'attivit del corpo luteo, con
conseguente insufficienza della fase luteale. La prolattina, inoltre, prodotta anche nel miometrio, nell'endometrio e
nei tessuti deciduali e potrebbe essere coinvolta nella crescita intrauterina dell'embrione. Teoricamente, se un livello
critico di prolattina endometriale o deciduale fosse necessario per il mantenimento della gravidanza, perturbazioni di
questi livelli (elevazioni o riduzioni eccessive) potrebbero contribuire all'interruzione della gravidanza stessa (25) .
Fattori infettivi
Infezioni batteriche, virali, parassitarie, fungine e zoonosiche sono tutte teoricamente causa di aborto, anche se
l'associazione con l'aborto ricorrente una delle pi controverse e poco esplorate. Perch possa essere
inequivocabilmente stabilito un rapporto causa-effetto tra un particolare microrganismo ed un aborto spontaneo,
l'agente infettivo deve essere documentato nella madre e nei tessuti fetali e placentari. Sfortunatamente, pochi sono
in letteratura gli studi che rispondono a questi requisiti. I meccanismi attraverso cui un microrganismo pu indurre
un aborto sono ampiamente speculativi. Si ritiene che possano agire con meccanismi diretti ed indiretti.
Una batteriemia pu indurre aborto, indipendentemente dal microrganismo, infatti l'infezione diretta feto-placentare
pu causare alterazioni vascolari e inibire la funzione cellulare.
E' stato proposto che alcune infezioni virali inducano, in corso di gravidanza, alterazioni ormonali capaci di provocare
una perdita del feto.
Anche l'aumento della temperatura corporea in risposta all'infezione pu determinare la morte del feto. Altri effetti
indiretti causati dall'infezione, che possono contribuire all'aborto spontaneo, sono rappresentati da un'attivazione
della risposta immune ed infiammatoria, che provoca la secrezione di citochine (IL6, IL2) potenzialmente tossiche
per le cellule riproduttive. Inoltre le citochine, secrete in risposta all'attivazione del sistema immunitario e del
processo flogistico causate dall'infezione, possono favorire la produzione di prostaglandine ed il parto prematuro.
Prodotti del metabolismo dei germi patogeni, come le ammine, possono predisporre alla rottura prematura delle
membrane. Un'infezione cronica subclinica dei tessuti endometriali un altro possibile meccanismo con cui le
infezioni possono mediare la perdita del feto.

Altro fattore potenzialmente interessato la cross-reattivit tra gli anticorpi prodotti contro antigeni propri
dell'agente infettivo ed epitopi espressi sui tessuti feto-placentari.
Poca attenzione stata prestata al problema dell'aborto in rapporto alle infezioni. Tuttavia, nuove tecniche
molecolari, in grado di consentire l'isolamento e l'identificazione di agenti infettivi negli organi riproduttivi e nei
prodotti del concepimento, potranno portare alla luce potenziali infezioni, attive o latenti, responsabili di aborto
ricorrente.

ABORTO SPONTANEO RICORRENTE


E. VAQUERO, N. LAZZARIN, H. VALENSISE, D. ARDUINI
Clinica Ostetrica e Ginecologica, Universit di Roma "Tor Vergata"; Ospedale "Fatebenefratelli", Isola Tiberina Roma

Testo articolo
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Bibliografia

Fig. 1
Incidenza dei fattori responsabili dellaborto spontaneo ricorrente

Fig. 2
Incidenza dei concepimenti aneuploidi nelle traslocazioni robertsoniane

Fig. 3
Suddivisione dei linfociti T CD4 in base al tipo di citochine secrete (Th1 e Th2)

Fig. 4
Vedi testo

Fig. 5
Meccanismo di azione degli aPL. Effetti paradossali in vitro ed in vivo

Fig. 6
Interazione fra sistema immunologico e sistema emocoagulativo nella genesi degli aborti

Fig. 7
Protocolli terapeutici utilizzati in gravidanze complicate da sindrome da aPL

Fig. 8
Protocollo diagnostico

Fig. 9
Outcome gestazionale in pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi trattate con prednisone e
aspirina a basse dosi o con immunoglobuline somministrate per via endovenosa

Tab. I
Caratteristiche cliniche delle pazienti

IVIG

Prednisone ASA

Et (anni)

31,9-4,7

30,3-5,1

Aborti precedenti

2,6-1,4

2,8-1,4

Settimana media di
aborto

10,3-3,1

9,75-2,4

Fig. 10
Complicanze ostetriche in pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi trattate con prednisone
e aspirina a basse dosi o con immunoglobuline somministrate per via endovenosa
IG = Ipertensione gestazionale; DG = Diabete gestazionale; PP = Parto pretermine; IUGR = Ritardo
di crescita intrauterino.

Fig. 11
Prognosi gestazionale in pazienti con aborto spontaneo ricorrente e anticorpi antitiroide trattate con
supplementazione tiroidea o immunoglobuline somministrate per via endovenosa

Fig. 12
Prognosi gestazionale in pazienti con ASR e ipotiroidismo subclinico in assenza di anticorpi trattate
con supplementazione tiroidea

LA TERAPIA DELL'ABORTO
N. RIZZO, G. SIMONAZZI, L. BOVICELLI
Universit di Bologna, Clinica Ginecologica e Ostetrica

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Bibliografia

Circa il 15% delle gravidanze accertate esita in aborto spontaneo che pertanto rappresenta la complicazione pi
comune della gravidanza. La revisione strumentale della cavit uterina, eventualmente preceduta dalla dilazione
cervicale (definita nella letteratura anglosassone dall'acronimo D&C - Dilatation & Courettage), divenuta fin dagli
anni 30 del secolo scorso il trattamento di scelta di tale condizione, avendo come scopo principale quello di ridurre
la mortalit e la morbilit materne legate alla sepsi e all'emorragia, che in verit rappresentavano le principali
complicanze dell'aborto provocato in maniera clandestina.
Oggi, attraverso l'ecografia transvaginale ed il dosaggio della -hCG, possibile effettuare la diagnosi di aborto in
epoche piuttosto precoci della gestazione, nelle quali, in passato, l'unica diagnosi formulabile era quella di
"sanguinamento vaginale anomalo". Poich una discreta quota di questi aborti precoci potrebbe risolversi
spontaneamente, legittimo pensare che l'approccio chirurgico generalizzato, in questi casi, possa rappresentare un
overtreatment e cio che una quota delle revisioni della cavit uterina che in queste circostanze vengono effettuate
probabilmente inutile; ci autorizza pertanto a prospettare la possibilit di un atteggiamento clinico di attesa,
finalizzato all'ottenimento di una spontanea e completa risoluzione del caso. Oltretutto il trattamento chirurgico
indiscriminato della maggior parte degli aborti previene la possibilit di una completa conoscenza della storia
naturale di questo quadro patologico una volta che esso sia stato diagnosticato, specie in un'epoca precoce della
gestazione.
Sulla base di queste considerazioni, a partire dagli anni 90, si andata affermando la tendenza ad istituire un
atteggiamento di attesa nei confronti dell'aborto spontaneo, che in alcune realt avanzate (Olanda, Canada, Regno
Unito) stato proposto come strategia di prima scelta nel management di questa patologia, da attuare a livello dei
medici di base (1-3) .
Infine, in questo contesto, stato recentemente prospettato il ricorso a preparati farmacologici, come gli analoghi
delle prostaglandine e gli anti-progestinici, generalmente usati nell'interruzione volontaria della gravidanza, che in
questo caso verrebbero somministrati allo scopo di favorire l'espulsione spontanea del materiale ovulare relativo ad
una gestazione gi spenta, configurandosi in tal modo un modello di approccio terapeutico di tipo medico all'aborto
spontaneo.
In sostanza quindi le possibili opzioni terapeutiche nei confronti dell'aborto spontaneo sono le seguenti:
terapia chirurgica: svuotamento della cavit uterina, eventualmente preceduto dalla dilatazione cervicale
(D&C);
condotta di attesa, fino all'espulsione spontanea e completa del materiale ovulare;
terapia medica: somministrazione di analoghi delle prostaglandine (misoprostolo-PGE2) e/o di
antiprogestinico (mifepristone).
Esistono diversi lavori in letteratura che hanno affrontato il problema della terapia dell'aborto spontaneo, valutando
il ruolo di ciascuna delle opzioni sopra citate, sia attraverso studi randomizzati di confronto, sia mediante analisi
osservazionali.

Terapia chirurgica vs. condotta di attesa


Il primo trial randomizzato, che ha confrontato la condotta di attesa verso l'opzione chirurgica, stato pubblicato da
Nielsen e Hahlin (4) ;in esso 103 pazienti, con aborto inevitabile o incompleto entro la 13a settimana di gravidanza e
diagnosi ecografica di residui e/o coaguli con spessore (diametro antero-posteriore) compreso tra 15 e 50 mm, sono
state confrontate con 52 pazienti sottoposte a svuotamento della cavit uterina. Al momento del reclutamento e dopo
3 e 14 giorni venivano valutati, per ciascuna paziente, i livelli di -hCG, progesterone, emoglobina e gli indici di
flogosi, quali VES e proteina C reattiva. Il monitoraggio prevedeva l'esplorazione vaginale e la ripetizione di
un'ecografia transvaginale dopo 3 giorni e 2 settimane dall'inclusione nello studio: il riscontro, in tale occasione, di
residui di spessore > 15 mm rappresentava l'indicazione al raschiamento. Delle 103 pazienti trattate in maniera
conservativa, 81 (79%) sono andate incontro a risoluzione spontanea dell'aborto entro 3 giorni, mentre per 22 (21%)
si reso necessario il raschiamento: per 19 donne, a causa del riscontro di residui ovulari (diametro endometriale
antero-posteriore > 15 mm), per le rimanenti 3 pazienti per emorragia, algie pelviche e per richiesta della paziente. La
percentuale di successo e di complicazioni risultata simile nei due gruppi. In particolare, nelle pazienti
randomizzate per il management conservativo sono stati diagnosticati e trattati 3 casi di malattia infiammatoria
pelvica (PID) (3%); tra le pazienti randomizzate per l'opzione chirurgica, 6 (11%) hanno presentato un decorso postoperatorio complicato (1 ascesso tubo-ovarico, 4 PID e 1 anemizzazione in corso di raschiamento). L'unica differenza
statisticamente significativa tra i due gruppi stata osservata nella durata delle perdite ematiche genitali, risultata di
1,3 giorni pi lunga nelle pazienti trattate in maniera conservativa, ma senza che questo abbia prodotto una
modificazione dell'ematocrito al giorno 3 e 14.
Lo studio ha dimostrato che la condotta di attesa nell'aborto spontaneo una strategia applicabile a pazienti
selezionate, in quanto 8 pazienti su 10 sono andate incontro a risoluzione spontanea del quadro entro 3 giorni dalla
diagnosi, con una percentuale di complicanze sovrapponibile ed un'ottima compliance delle pazienti.
Chipchase e James (5) ,hanno pubblicato uno studio simile a quello sopra riportato di Nielsen e Hahlin, condotto su
un campione, pi ridotto, di 35 gravide con aborto incompleto (residui ovulari di spessore compreso fra 5 e 25 mm),
di et gestazionale < 13 settimane, randomizzate per la condotta di attesa o per il raschiamento (Tab. I). Gli Autori
non hanno riscontrato differenze tra i due gruppi in termini di complicazioni, durata delle perdite ematiche genitali,
dolore pelvico e lunghezza del periodo di convalescenza.
La percentuale di complicanze, pi spesso infezioni ed emorragie, riportata dopo D&C varia tra il 4 ed il 10%. Questo
tipo di infezioni pu essere facilmente trattato, ma pu condurre ad infertilit e dolore pelvico cronico ed aumentare
il rischio di gravidanza ectopica. Il rischio di favorire, attraverso la dilatazione ed il courettage, le infezioni ascendenti
controbilanciato da quello derivante dalla ritenzione di materiale abortivo nella cavit uterina per un lungo periodo
di tempo. In particolare non si conoscono gli effetti a lungo termine sulla fertilit futura delle due metodiche (attesa
vs. chirurgia).
Il trattamento non chirurgico dovrebbe anche ridurre la morbilit legata all'anestesia generale ed alla chirurgia, quali
perforazioni uterine, traumi alla cervice uterina, ecc.
Terapia medica vs. terapia chirurgica
De Jonge et al. (6) hanno randomizzato 50 pazienti con diagnosi di aborto inevitabile (perviet dell'orifizio uterino,
ritenzione di materiale abortivo, assenza di segni di infezione): 23 sono state sottoposte a somministrazione di una
singola dose di misoprostolo (400 mg per os), 27 a D&C. (Tab. II). Il successo della terapia medica stato valutato in
termini di aborto completo entro 12 ore dalla somministrazione delle prostaglandine. Solo 3 delle 23 pazienti (13%)
trattate con misoprostolo hanno risposto alla terapia. L'et gestazionale avanzata (in media 13 settimane) e una
considerevole quota di donne che ha richiesto trasfusioni di sangue, prima di essere randomizzate, possono spiegare
in parte le ragioni dell'insuccesso della terapia medica, in questo studio.
Differenti sono stati i risultati dello studio di Johnson et al. (7) ,anche se condotto su di un campione pi limitato di
pazienti (29) con diagnosi di aborto completo (spessore degli echi endometriali < 15 mm), incompleto ed interno
(sacco gestazionale con assenza di embrione). La terapia medica prevedeva 1 mg vaginale di gemeprost, in caso di
aborto incompleto, e 200 mg di mifepristone, seguiti a distanza di 36-48 ore da 1 mg di gemeprost, in caso di aborto
interno. La percentuale di successo stata identica nei due gruppi (terapia medica rispetto a terapia chirurgica); in
entrambi i gruppi si avuta una complicanza: nel primo, una laparotomia per un dubbio di gravidanza extrauterina;

nel secondo, una perforazione uterina. La terapia medica si rivelata comunque pi dolorosa, si associata a perdite
ematiche genitali pi abbondanti e ha richiesto una maggiore supervisione da parte del medico.
Secondo Hinshaw et al. (8) ,il successo della terapia medica sarebbe legato alla quantit di materiale abortivo
contenuto in cavit uterina: al di sotto dei 24 mm di spessore (valutazione ecografica), il trattamento medico,
rappresentato da misoprostolo per le pazienti con diagnosi di aborto incompleto, e da mifepristone, seguito da
misoprostolo, in caso di aborto interno, sarebbe efficace al pari del raschiamento; quest'ultimo sarebbe, invece,
nettamente pi efficace in presenza di residui di spessore compreso tra 24 e 77 mm. Tre complicanze emorragiche,
con perdita ematica > 500 ml, sono riportate nel gruppo trattato con la terapia medica e tre complicanze maggiori
(una perforazione uterina con successiva laparotomia e resezione intestinale, una lacerazione della cervice seguita da
sepsi e infezione pelvica), nel gruppo sottoposto a chirurgia.
Chung et al. (9) hanno confrontato il management medico (misoprostolo ogni 4 ore) con l'evacuazione chirurgica
nelle pazienti con evidenza di residui di materiale abortivo di dimensioni > 5 cm2, in sezione trasversale, o > 6 cm2,
sul piano sagittale. Le pazienti randomizzate per il trattamento medico sono state sottoposte a svuotamento uterino il
giorno successivo, in caso di persistenza di residui (circa il 50% dei casi). Il 2% delle pazienti randomizzate per il
raschiamento ha richiesto un secondo intervento. Vi stato un numero significativamente minore di complicanze a
breve, medio e lungo termine nelle donne trattate con misoprostolo che per hanno accusato effetti collaterali di
natura gastrointestinale nel 48% dei casi.
Terapia medica vs. condotta di attesa
L'efficacia di una condotta di attesa nei confronti del trattamento medico delle pazienti con diagnosi di aborto
interno, stata valutata in uno studio randomizzato effettuato da Nielsen et al. (10) su 62 donne trattate in maniera
conservativa e 60 sottoposte a terapia con mifepristone, seguito da misoprostolo 48 ore pi tardi (Tab. III). A
distanza di 5 giorni dalla diagnosi, le pazienti con persistenza di residui di materiale abortivo con spessore > 15 mm,
sono state sottoposte a D&C. La percentuale di successo risultata simile nei due gruppi cos come l'entit del
sanguinamento vaginale, le algie pelviche, l'incidenza di complicazioni; la convalescenza stata 1,8 giorni pi lunga
nel gruppo randomizzato per la terapia medica.
Pi recentemente Wood et al. (11) hanno voluto testare il misoprostolo (800 mg endovaginali) nel trattamento
dell'aborto interno, reclutando, in un trial clinico randomizzato, 50 pazienti con et gestazionale media di 12
settimane, trattate col farmaco in questione o con placebo (Tab. IV). La percentuale di successo stata dell'80% nel
gruppo trattato con misoprostolo, contro il 16% delle pazienti trattate con placebo, con una percentuale di D&C pari
al 28% nel primo gruppo, contro l'84% del secondo gruppo. Il grado di soddisfazione delle pazienti trattate con
misoprostolo stato elevato: 19 su 21 opterebbero nuovamente per tale condotta, in caso di aborto. In una donna
trattata con misoprostolo stato eseguita una D&C urgente per una profusa metrorragia che non ha comunque
richiesto una trasfusione di sangue; in generale, il farmaco stato ben tollerato e solo in una paziente si sono avuti
importanti effetti collaterali di natura gastrointestinale, trattati con acetaminofene. Gli Autori concludono che il
trattamento medico dell'aborto interno efficace, riduce il numero di D&C ed associato con elevati livelli di
soddisfazione da parte delle pazienti.
Studi osservazionali
Esistono in letteratura una serie di studi osservazionali di particolare interesse; il primo condotto da Cheung et al.
(12) fornisce informazioni sulle complicazioni a breve termine del trattamento conservativo o chirurgico di un'ampia
serie di pazienti (767) con diagnosi, rispettivamente, di aborto completo (n = 270) o incompleto/interno (n = 470).
Nel 6% delle pazienti sottoposte a D&C si sono avute complicazioni, rappresentate da 2 lacerazioni della cervice, 4
perforazioni uterine per le quali, in due casi, stata eseguita una laparoscopia ed una isterectomia urgente per
metrorragia inarrestabile. Complicazioni a breve termine, meno severe rispetto alle precedenti, si sono verificate solo
nel 3% delle donne trattate in maniera conservativa, ma tale differenza non risultata statisticamente significativa.
Un altro studio osservazionale (Tab. V) quello di Jurkovic et al. (13) condotto su un campione di 221 donne, con
diagnosi di aborto interno. Dopo un accurato counselling, 85 pazienti (38%) hanno optato per un management
conservativo, mentre 136 (62%) hanno preferito la terapia chirurgica. Nel primo gruppo di pazienti, il 24,7% esitato
in aborto completo, il 16,5% ha abortito in maniera incompleta, il 58,8% ha chiesto di essere sottoposto a D&C. Il
diametro medio del sacco gestazionale, al momento della prima visita, cos come l'et gestazionale, sono risultati
inferiori, in maniera significativa, nel gruppo di pazienti che in seguito andato incontro a risoluzione spontanea
dell'aborto (rispettivamente 12,3 vs. 21,5 mm e 56 vs. 65 giorni). Per quanto riguarda le complicanze a breve termine,

per 3 delle 199 donne sottoposte a D&C si reso necessario ripetere l'intervento per la persistenza di residui abortivi;
una paziente, nel gruppo di attesa, stata trasfusa a causa di una profusa emorragia. In ciascun gruppo non si avuto
nessun caso di PID. Gli Autori concludono che circa 1/3 delle pazienti con diagnosi ecografica di aborto interno
accetta di essere gestita in maniera conservativa; il successo di tale condotta di attesa del 25% e pi della met
(59%) delle pazienti chiede di essere sottoposta a D&C quando compaiono algie pelviche legate all'aborto spontaneo,
o il follow-up si prolunga. L'approccio conservativo, pertanto, sembra essere indicato solo per pazienti selezionate,
fortemente motivate, che psicologicamente sono incapaci di accettare la diagnosi di aborto che stata loro formulata.
In ogni caso, solo una paziente su 6, entro la prima settimana di follow-up, andr incontro alla risoluzione spontanea
dell'aborto.
Il ruolo dell'ecografia
Per saggiare il ruolo degli ultrasuoni nel management conservativo dell'aborto spontaneo del primo trimestre, Sairam
et al. (14) hanno tentato di definire i criteri ecografici che consentano di stabilire la probabilit di successo di tale
condotta. Su 545 pazienti con diagnosi aborto interno/incompleto, 305 hanno scelto di attendere la risoluzione
spontanea di tale condizione, con una percentuale di successo globale del 86%. Andando a confrontare la percentuale
di successo delle pazienti con diagnosi di aborto incompleto (definito dalla presenza di echi intrauterini irregolari,
suggestivi per la presenza di residui di materiale abortivo, con spessore > 5 mm) ed interno (diametro medio del
sacco gestazionale 20 mm con embrione assente o con embrione presente di LVS 7 mm e senza evidenza di
attivit cardiaca), essa risultata significativamente pi alta nel primo caso (96 vs. 62%). Dai risultati di questo
studio, la condotta conservativa dell'aborto del primo trimestre sembra essere una pratica sicura ed efficace; gli
ultrasuoni, in particolare, giocano un ruolo fondamentale nel predire la probabilit di successo di tale condotta, in
quanto consentono di fornire alla paziente una stima della probabilit di esito positivo, mettendola quindi nella
condizione di fare delle scelte pi consapevoli circa le opzioni terapeutiche disponibili.
Luise et al. (15) hanno studiato la probabilit di successo della terapia conservativa in rapporto alla classificazione
ecografica del tipo di aborto (incompleto, interno, gravidanza anembrionica) a distanza di 7, 14 e 46 giorni dal
momento della diagnosi. Nell'81% dei casi (367/451) si assistito alla risoluzione spontanea del problema; in
particolare, tale esito positivo si verificato nel 91% (201/221) delle pazienti con diagnosi ecografica di aborto
incompleto, nel 76% (105/138) delle donne con diagnosi di aborto interno e nel 66% (61/92) di quelle con gravidanza
anembrionica. Il 70% delle pazienti ha abortito completamente entro 14 giorni dalla diagnosi (Tab. VI). Gli Autori
concludono che sulla base dei reperti ecografici, riscontrati in occasione della prima visita, la paziente pu essere
adeguatamente informata sulla probabilit che il suo aborto si risolva spontaneamente.
Conclusioni
Le considerazioni che si possono fare, alla luce dei dati pubblicati in letteratura, sono le seguenti (16) :
la revisione della cavit uterina non necessaria dopo un aborto "completo", definito dal riscontro
ecografico di uno spessore endometriale < 15 mm; anche in presenza di residui di materiale ovulare, lo
svuotamento chirurgico della cavit uterina in molti casi non appare necessario e comunque la sua
esecuzione andrebbe decisa sulla base di criteri clinici, piuttosto che ecografici;
la condotta di attesa largamente usata nella pratica clinica: essa non sembra comportare particolari rischi
rispetto alla chirurgia e rappresenta una strategia terapeutica che pu essere offerta anche in caso di aborto
interno precoce a pazienti selezionate, fortemente motivate, magari incapaci di accettare dal punto di vista
psicologico la diagnosi ecografica di aborto;
resta incerto il ruolo della terapia medica: essa non sembra offrire vantaggi sostanziali, rispetto alla
semplice attesa; i farmaci impiegati, in pi del 50% dei casi, provocano fastidiosi effetti collaterali (diarrea,
nausea);
l'ecografia si rivelata di una certa utilit sia per quanto riguarda la selezione delle pazienti da gestire in
maniera conservativa, sia nel counselling, permettendo di formulare una stima della probabilit dei successi
di tale condotta;
l'orientamento della donna gioca un ruolo fondamentale nella decisione circa la condotta terapeutica da
seguire.

LA TERAPIA DELL'ABORTO
N. RIZZO, G. SIMONAZZI, L. BOVICELLI
Universit di Bologna, Clinica Ginecologica e Ostetrica

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Bibliografia

Tab. I
Confronto tra condotta di attesa (A) e terapia chirurgica D&C (B)
Tipo di
pazienti

Residui
abortivi

Successo

(%)

Nielsen

Aborto
inevitabile
/incompleto

15-50 mm

81/103
(79)

Chipchase

Aborto
inevitabile

5-25 mm

19/19
(100)

Autore

Complicazioni
A vs. B

52/52
(100)

> 0,5

3 vs. 11

> 0,5

16/16
(100)

> 0,5

0,5 vs. 0,6

> 0,5

Tab. II
Confronto tra terapia medica (A) e terapia chirurgica (B)
Autore

Tipo di
pazienti

Residui
abortivi

Successo

(%)

Aborto
inevitabile

Et
gestazionale
< 14 w

3/23
(13)

26/27
(96)

Johnson

Aborto
interno,
completo,
incompleto

17/17
(100)

12/12
(100)

Hinshaw

Aborto
interno,
incompleto

< 24 mm

33/35
(94)
54/64
(84)
162/321
(50)

De Jonge

Chung

Aborto
interno,
incompleto

24-77 mm
> 5 cm2
or > 6 cm2

Complicazioni
A vs. B

> 0,5

6 vs. 8

> 0,5

70/72
(98)
96/97
(99)

> 0,5 -

3 vs. 2

> 0,5

308/314
(98)

< 0,05

4 vs. 5
3 vs. 7

< 0,05
< 0,05

<0.05

< 0,05

Tab. III
Confronto tra condotta dattesa (A) e terapia medica (B)
Autore

Nielsen

Tipo
di pazienti

Residui
abortivi

Successo

(%)

Aborto
incompleto
/interno

15-50 mm

47/62
(76)

49/60
(82)

Complicazioni
A vs. B

> 0,05

5 vs. 2

> 0,5

Tab. IV
Outcome della gravidanza in donne con aborto interno trattate con misoprostolo o placebo (Wood et
al.) 11
Misoprostolo
(N = 25)
Aborto completo
D&C
emoglobinico giorni 1-7
emoglobinico giorni 1-7 > 10 g/L

Placebo
(N = 25)

80% (20)

16% (4)

< ,001

28% (7)

84% (21)

< ,001

3,2 (7,9) g/L

4,3 (10,1) g/L

,72

10% (5)

8% (4)

,71

Tab. V
Outcome della gravidanza in donne con aborto interno che inizialmente hanno optato per un
management conservativo (Jurkovic et al.) 13
Follow-up
(giorni)

Aborto completo
N. (%)

Aborto incompleto
N. (%)

Richiesta di D&C
N. (%)

1-7

13 (15,3)

9 (10,6)

26 (30,6)

8-14

17 (20,0)

11 (12,8)

35 (41,2)

14-48

21 (24,7)

14 (16,5)

50 (58,8)

Tab. VI
Risoluzione spontanea in rapporto al tipo di aborto nelle pazienti che hanno optato per la condotta
di attesa (Luise et al.) 15
Pazienti

A 7 giorni

A 14 giorni

A 46 giorni

Aborto incompleto

221 (49%)

117 (53%)

185 (84%)

201 (91%)

Aborto interno

138 (31%)

41 (30%)

81 (59%)

105 (76%)

Gravidanza anembrionica

92 (20%)

23 (25%)

48 (52%)

61 (66%)

Totale

45 (100%)

181 (40%)

314 (70%)

367 (81%)

L'ABORTO DEL SECONDO TRIMESTRE


D. PALADINI, P. MARTINELLI
Dipartimento di Ginecologia ed Ostetricia, Universit "Federico II" di Napoli

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Bibliografia

Definizione
Una vera e propria definizione dell'aborto del secondo trimestre non stata formulata in letteratura, dal momento
che se la clinica, e quindi il management, di questo evento sono differenti da quelli dell'aborto precoce e del parto
pretermine, l'eziologia in parte sovrapponibile. Di conseguenza, molti Autori non ritengono corretta una distinzione
tra i due tipi di aborto solo in base ad un criterio cronologico, ed allo stesso tempo vi un overlapping evidente tra
l'evento aborto del secondo trimestre e l'evento parto pretermine. Per gli scopi di questa trattazione, intenderemo
come aborto del secondo trimestre quello verificatosi tra la 13a e la fine della 24a settimana di gestazione. Oltre tale
termine, sia per la classica definizione di aborto (entro il 180 giorno di epoca gestazionale) sia per l'entit della
sopravvivenza neonatale, significativamente maggiore rispetto alla classe di epoca gestazionale < 24 settimane,
l'evento parto diviene a tutti gli effetti un "parto pretermine".
Epidemiologia
I fattori epidemiologicamente correlabili all'evento aborto tardivo sono, come gi affermato, in parte sovrapponibili a
quelli determinanti l'aborto precoce e l'aborto ricorrente. Ci che varia la distribuzione percentuale delle cause
d'aborto rispetto al primo trimestre; solo alcune condizioni particolari, come ad esempio l'incompetenza cervicoistmica, sono elettivamente associabili all'aborto del secondo trimestre. Una ricerca europea caso-controllo condotta
tra il 1994 ed il 1997 in Europa ha investigato i fattori di rischio per aborto spontaneo nel periodo compreso tra la 14a
e la 21a settimana, classificandoli in base alla presenza di feto vivo (62 casi) o morto (216 casi) al momento
dell'aborto e correlandoli ad un gruppo di controllo di circa 4.000 gravidanze a termine normali. Una storia di aborto
indotto, aborto spontaneo e parto pretermine erano prevalentemente associati ad aborti con feto vivente. Un'et > 35
anni ed il vivere da sole rappresentavano invece un rischio significativo di aborto, indipendentemente dallo stato di
vita fetale rispetto a donne di et compresa tra 20-24 anni e sposate. Pertanto, tali dati sembrano indicare che anche
la storia ostetrica ed alcuni fattori socio-demografici incidono sul rischio di aborto tardivo, anche in relazione allo
stato di vita fetale al momento dell'aborto (1) .
Eziologia
Dal punto di vista eziologico, le cause pi frequenti dell'aborto del secondo trimestre sono potenzialmente
riconducibili a 4 grandi gruppi: le cause infettive, quelle genetiche, quelle relative ad anomalie uterine, e quelle
relative ad anomalie fetali; resta un gruppo non indifferente di casi per i quali non si riesce ad evidenziare alcun
fattore responsabile, e che, di conseguenza, vengono definiti per esclusione come aborto "idiopatico". In un'analisi
condotta in Gran Bretagna su 636 casi di aborto tardivo, si riusciti ad evidenziare una causa nella met dei casi. Nel

33% dei casi fu riscontrata una positivit per anticorpi antifosfolipidi, nell'8% un'incompetenza cervico-istmica
(diagnosticata secondo criteri molto rigidi), nel 4% fu diagnosticata un'anomalia uterina. Il 3% aveva una
corioamnionite, nel 2% delle donne fu diagnosticato un ipotiroidismo. Da sottolineare che nel 5% delle pazienti con
aborto tardivo, fu riscontrata una doppia causa. Gli Autori concludevano che, quindi, una causa reale per l'evento
abortivo pu essere riconosciuta in circa la met dei casi (2) .
Cause infettive
L'ipotesi di una infezione sub-clinica da sempre una delle eziologie pi frequentemente chiamate in causa per gli
aborti tardivi, anche in assenza di franca sintomatologia settica materna o evidenza microbiologica di un agente
patogeno. Tale eziologia chiamata in causa anche in una significativa quota parte dei parti pretermine per rottura
prematura delle membrane, che rappresenta, tra l'altro, la causa principale di mortalit perinatale. Una delle ultime
ipotesi formulate per dar conto di tale entit difficilmente dimostrabile (infezione sub-clinica) chiama in causa
un'infiammazione localizzata del corion e della decidua subito al di sopra dell'orifizio uterino interno (OUI), non
necessariamente associata ad una franca amnionite clinicamente evidente. Per tale entit stato proposto l'acronimo
di "CoDIS" (choriodecidual inflammatory syndrome), che pone pi correttamente al centro dell'evento aborto la sua
reale fisiopatologia che primariamente extra-amniotica (3) .La genesi di questa presunta infezione corio-deciduale
sopracervicale non certa, ma un'infezione ascendente l'ipotesi pi verosimile che, per, non viene riscontrata nella
totalit dei casi di infezione corioamniotica. Il rapporto elettivo di tale tipo di patogenesi (infezione ascendente da
"vaginosi batterica" asintomatica o paucisintomatica) stato confermato da un interessante studio inglese che ha
verificato lo stato di colonizzazione batterica vaginale in due gruppi di donne con anamnesi positiva per aborto del
primo e del secondo trimestre. Gli Autori hanno riscontrato un'incidenza di vaginosi batterica raddoppiata nelle
pazienti con precedente aborto tardivo rispetto al gruppo di pazienti con precedente aborto del primo trimestre, con
un ulteriore aumento della prevalenza di tale condizione nelle donne fumatrici rispetto alle non fumatrici (4) .Un
altro studio, sempre britannico, ha ulteriormente confermato in modo prospettico tale associazione tra vaginosi
batterica e aborto tardivo. Gli Autori hanno condotto un'analisi multivariata in una coorte di donne gravide afferente
alla loro divisione con fattori di rischio per parto pretermine e/o aborto tardivo alle quali, al reclutamento nello
studio, veniva effettuata una valutazione della flora batterica vaginale su striscio vaginale. Dall'analisi multivariata
emerso che le donne con vaginosi batterica riscontrata prima delle 16 settimane di gestazione avevano un rischio
(Odds Ratio) di aborto tardivo di 2,8 rispetto alle donne senza vaginosi. Ma il risultato pi eclatante stato che tale
triplicazione del rischio era indipendente da qualsiasi altro fattore di rischio, compresi quelli relativi ad aumento di
rischio di parto pretermine (5) .
Cause genetiche
La condizione, geneticamente determinata, che alla base di una parte degli aborti del secondo trimestre, alla base
in generale di altri "insuccessi gravidici", quali morte in utero ed aborto ricorrente. Tale condizione rappresentata
da uno stato di trombofilia, ovvero di una tendenza all'ipercoagulabilit, determinata prevalentemente da due tipi di
mutazioni genetiche a carico del gene della protrombina e di quello del fattore V della coagulazione (fattore V
Leiden). La cascata coagulatoria gioca un importante ruolo in 3 fasi cruciali della gestazione: ovulazione, impianto e
placentazione. Un difetto "trombofilico" viene definito come un'anomalia della cascata coagulativa che predispone un
individuo alla trombosi. stato dimostrato che la prima evidenza di flusso intervilloso intorno alle 8 settimane di
gestazione, e pertanto poco verosimile che una trombofilia possa essere responsabile di aborti prima delle 8
settimane. Studi retrospettivi non hanno dimostrato alcuna prevalenza di tale condizione genetica in donne con
aborto ricorrente del primo trimestre rispetto ai controlli normali; al contrario, vi un'incidenza statisticamente
aumentata di trombofilia in donne con anamnesi positiva per aborti tardivi e morte endouterina del terzo trimestre.
Diversi Autori hanno valutato tale associazione (trombofilia-aborto tardivo) dimostrando sempre un significativo
aumento di rischio d'aborto di circa 3 volte, sia per l'alterazione del gene della protrombina che per il fattore V Leiden
(6) .Anche per la resistenza alla proteina C attivata (APCR) sembra vi siano evidenze sufficienti per correlarla
all'evento abortivo del secondo trimestre (7) .Non riteniamo di approfondire ulteriormente il capitolo della
trombofilia, in quanto trattato in extenso nel capitolo dell'aborto ricorrente.
Anomalie uterine
Questa eziologia responsabile di una quota variabile di aborti tardivi, a seconda dei criteri adottati per giungere alla
diagnosi di tali anomalie anatomiche. Di seguito riportiamo i dati relativi ai due tipi di anomalie uterine correlati
all'aborto tardivo: incompetenza cervico-istmica e malformazioni uterine.
Incompetenza cervico-istmica

Con tale termine si indica la parziale o totale assenza della funzione contrattile (tonica) dell'OUI. Tale condizione
patologica responsabile di una quota parte variabile di aborti tardivi, a seconda della rigidit dei criteri adottati per
la sua diagnosi. Tuttavia, si ritiene che circa il 10% degli aborti tardivi sia dovuto ad incompetenza cervico-istmica. Le
cause dell'incompetenza cervico-istmica sono varie, e nella maggior parte dei casi la condizione idiopatica e
misconosciuta sino alla prima gravidanza che esita in aborto nel secondo trimestre con la classica dilatazione
cervicale completamente asintomatica (di solito intorno alle 16-17 settimane). Oltre a questi casi, che sono per la
maggioranza, alcune condizioni sono associate pi frequentemente alla disfunzione dell'OUI: malformazioni uterine,
esposizione intrauterina al DES, con conseguente ipoplasia uterina, pregresse conizzazioni e/o traumi cervicali,
anomalie congenite del connettivo, come la sindrome di Ehlers-Danlos. I criteri per diagnosticare tale anomalia sono
vari, ma, in genere, si ritiene che se si riesce ad inserire in cavit uterina un dilatatore di Hegar n. 8 senza incontrare
grossi ostacoli, in situazione non gravidica, la diagnosi certa. In alternativa, utilizzando l'ecografia trans-vaginale
durante la gestazione, il riscontro di una lunghezza cervicale < 25 mm e/o di funneling, definito dalla presenza di una
dilatazione a V o ad U dell'OUI a riposo ovvero durante l'applicazione di moderata pressione sul fondo dell'utero con
l'altra mano, altrettanto indicativo di incompentenza cervico-istmica nella gravidanza in corso, con alto rischio di
aborto tardivo e/o parto pretermine (8) . da sottolineare che la visualizzazione ecografica della cervice deve
protrarsi per almeno 15-20 minuti, prima di concludere come negativo (normale) l'esame, in quanto elevata la
periodicit dei cicli di contrazione (con accorciamento e contemporanea dilatazione dell'OUI). Per la sua elevata
sensibilit ed il buon valore predittivo positivo mostrato, la valutazione trans-vaginale della lunghezza cervicale (con
o senza funneling) stata proposta per identificare, sia in popolazione generale che nella popolazione a rischio
anamnestico di incompetenza cervico-istmica e parto pretermine, il subset di pazienti cui effettuare con profitto un
cerchiaggio cervicale (vedi paragrafi successivi), differenziandolo dal gruppo di donne, pur con anamnesi positiva,
per le quali il cerchiaggio avrebbe rappresentato un overtreatment, peraltro non scevro da rischi, laddove una
lunghezza cervicale adeguata (Fig. 1) senza segni di dilatazione dell'OUI (funneling) era garanzia altamente affidabile
di parto a termine (9,10) .Ovviamente, il riscontro di dilatazione cervicale gi avanzata con membrane protrudenti
(Fig. 2) nel canale o addirittura in vagina rappresenta segno inequivocabile di incompentenza cervico-istmica (in
epoca < 25 settimane) e detta un cerchiaggio d'emergenza.
Malformazioni uterine
Queste, analogamente all'incompetenza cervico-istmica, di cui sono talvolta la causa, sono responsabili oltre che di
aborto tardivo anche di parto pretermine. La patogenesi da ricercarsi, in genere, nel ridotto volume della cavit
uterina, dovuto alle ridotte dimensioni del viscere (in caso di utero unicorne od ipoplasico) ovvero alla presenza di
anomalie del contorno uterino (in caso di utero bicorne o setto) (11) .
Anomalie fetali
Tutte le malformazioni fetali e le aberrazioni cromosomiche che possono determinare morte fetale sono ovviamente
cause indirette di aborto tardivo. Tra le anomalie congenite, va ricordata in primis l'idrope fetale, sotto forma di
idrope diffusa, con ascite, idrotorace, ed edema del sottocute, ovvero sotto forma di igroma cistico, quest'ultimo
spesso associato a monosomia X. Le cause dell'idrope fetale non immunologica (cos chiamata per distinguerla da
quella dovuta ad isoimmunizzazione materno-fetale) sono molteplici, ma questa condizione dovuta soprattutto ad
anomalie cromosomiche (la gi citata monosomia X, le trisomie autosomiche, ecc.) e ad infezioni precoci (tra le quali
anche quella da parvovirus B19 nella quale l'idrope severa conseguenza dell'anemia acuta dovuta a crisi aplastica
indotta dall'infezione). I quadri plurimalformativi fetali che possono esitare in morte fetale nel secondo trimestre
sono spesso dovuti a trisomia 13, 18 e, meno frequentemente, 21. Anche la trasfusione feto-fetale, grave sindrome che
complica il 15% delle gravidanze gemellari monocoriali biamniotiche, pu talvolta essere responsabile di aborto
tardivo con o senza morte fetale, per il severo polidramnios presente, spesso responsabile di sovradistensione uterina
e rottura prematura delle membrane, e per la morte, talvolta, di uno o entrambi i feti.
Sintomatologia
Questa dipende fondamentalmente dall'eziologia e dalla presenza o meno di feto vivo. In genere, nei casi con feto
vivente al momento dell'aborto, come per l'incompetenza cervico-istmica, si osserva dilatazione asintomatica (senza
contrazioni) del canale cervicale con parto indolore. In caso di morte fetale, vi sar ovviamente un travaglio classico,
con contrazioni subentranti e, spesso, metrorragia da lieve a severa.
Profilassi

La profilassi dell'aborto del secondo trimestre la profilassi delle sue cause, quando possibile. Una profilassi efficace
plausibile per l'incompetenza cervico-istmica e la vaginosi batterica, come di seguito riportato.
Incompetenza cervico-istmica
In questo caso, la misura profilattica rappresentata dal cerchiaggio cervicale. Tale procedura chirurgica consiste
nel posizionare una fettuccia, per via vaginale, in prossimit dell'OUI, in modo da supportare meccanicamente
l'insufficiente funzione di contenimento di quest'ultimo, alla base della condizione di incompetenza cervico-istmica.
La dettagliata esposizione delle tecniche chirurgiche con le quali effettuare il cerchiaggio esula dagli scopi di questa
trattazione. In questa sede sufficiente riportare come le due metodiche pi utilizzate siano quella secondo Shirodkar
e quella secondo McDonald, dal nome degli Autori che hanno sviluppato le tecniche.
Cerchiaggio secondo Shirodkar
Due incisioni a livello della riflessione della volta vaginale sulla cervice vengono eseguite anteriormente e
posteriormente. Quindi si disseca la vescica superiormente e si pone una sutura in nylon, seta o una fettuccia in
dacron (mercilene) intorno all'OUI al di sotto della mucosa cervicale.
Cerchiaggio secondo McDonald
Questo rappresenta il tipo pi comune di cerchiaggio. Viene effettuato circondando la cervice dall'esterno con una
sutura in nylon o seta a borsa di tabacco. La sutura viene fissata in corrispondenza delle ore 3, 6, 9, e 12 e quindi
allacciata anteriormente o posteriormente.
Cerchiaggio addominale
Tale cerchiaggio viene effettuato in caso di precedente amputazione alta della cervice, per pregresse ampie lacerazioni
cervicali o insuccessi ripetuti di cerchiaggi vaginali. L'istmo uterino circondato con una sutura non-assorbibile e la
paziente deve partorire necessariamente per taglio cesareo (dovendo rimuovere il cerchiaggio in laparotomia).
Cerchiaggio d'emergenza
Il cerchiaggio pu essere anche effettuato come misura d'emergenza (emergency cerclage) a dilatazione gi avanzata
e membrane protrudenti dal canale cervicale. ovvio che in tal caso il successo nell'evitare l'aborto
percentualmente inferiore al cerchiaggio posizionato a cervice chiusa e membrane in sede. Recentemente, una ampia
serie di 75 cerchiaggi d'emergenza posizionati nell'arco di 10 anni al Thomas Jefferson University Hospital di
Philadelphia stata riportata in letteratura (12) .L'epoca gestazionale di posizionamento del cerchiaggio stata di 19,1
3,8 settimane di gestazione, con un guadagno medio di settimane al parto di 12. In media, il 65% ha partorito a 28 o
pi settimane, con il 49% che ha partorito a pi di 34 settimane. Le pazienti con membrane protrudenti avevano pi
probabilit (58% vs. 0%; p < 0,001) di avere ovviamente una dilatazione > 2 cm ed il guadagno medio di settimane al
parto era statisticamente inferiore (6,4 vs. 17; p < 0,001) (13) .Il cerchiaggio posizionato, invece, in epoca gestazionale
pi precoce ed antecedente qualsiasi dilatazione cervicale ha ovviamente una efficacia maggiore.
Cause infettive
Vi sono diversi lavori in letteratura internazionale che suggeriscono l'efficacia della somministrazione continua o a
cicli di antibiotici a largo spettro nell'aborto del secondo trimestre. Uno dei trial pi recenti, effettuato per su di un
numero estremamente limitato di casi (10!), dimostra come anche in donne con poliabortivit del secondo trimestre e
pregresso insuccesso gravidico anche con cerchiaggio in sede, la somministrazione continua di antibiotici possa
migliorare significativamente l'outcome riproduttivo: tutte e 10 le donne hanno raggiunto una fetal viability, con un
guadagno medio di 13 4 settimane di gestazione (13) .
Cause immunologiche
Anche se tali cause non sono state citate nella parte relativa all'eziologia dell'aborto tardivo, riteniamo comunque
utile sottolineare come non vi sia alcuna terapia che abbia mostrato, nell'ambito di Randomised Clinical Trials,
un'efficacia significativa nel ridurre il tasso d'abortivit in pazienti con tale tipo di diagnosi. In particolare, una

recente review della Cochrane Library si espressa contro qualsiasi ruolo profilattico o curativo di immunizzazione
con leucociti da donatore o paterni e somministrazione endovena di immunoglobuline aspecifiche (14) .

L'ABORTO DEL SECONDO TRIMESTRE


D. PALADINI, P. MARTINELLI
Dipartimento di Ginecologia ed Ostetricia, Universit "Federico II" di Napoli

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Bibliografia

Fig. 1
Ecografia transvaginale a 20 settimane. La cervice appare di lunghezza normale, senza evidenza di
"funneling" (svasamento dellOUI).
OUE = Orifizio uterino esterno; OUI = Orifizio uterino interno.

Fig. 2
Ecografia transvaginale a 20 settimane. La cervice mostra lunghezza estremamente ridotta, e le
membrane (membranes) protrudono visibilmente attraverso il canale cervicale. In questo caso pu
essere solo tentato un cerchiaggio demergenza.
Post = Parete cervicale posteriore; EUO = Orifizio uterino esterno.

ASPETTI PSICOSOMATICI DELL'ABORTO SPONTANEO


F. Facchinetti , A. Tirelli
Clinica Ostetrica Dipartimento Materno Infantile, Universit di Modena e Reggio Emilia

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Bibliografia

Introduzione
L'esperienza di un aborto spontaneo un evento che pu interessare la vita di qualunque donna: infatti tutt'altro
che raro che una gravidanza possa esitare in una precoce perdita dell'embrione entro il primo trimestre: secondo una
stima probabilistica: almeno il 15% delle gravidanze clinicamente riconosciute esita in un aborto spontaneo (1,2) .
L'esperienza dell'aborto pu essere vissuta dalla donna come un trauma sul piano fisico (dolore, perdita di sangue,
ospedalizzazione, revisione della cavit uterina) ma pu determinare anche un impatto psicologico ed emozionale
(3) .
In seguito ad un aborto spontaneo si manifestano sentimenti di dolore, di tristezza legati alla perdita del futuro figlio,
alla perdita della maternit, della propria sicurezza, alla necessit di riorganizzare i propri progetti, al fallimento della
propria capacit riproduttiva. Viene a mancare la possibilit di diventare madre che costituisce il principale scopo
della vita di molte donne adulte, la possibilit di esprimersi pienamente come donna, di mantenere una continuit
genetica, di coronare un rapporto di coppia (4,5) .Inoltre la donna pu vivere l'esperienza dell'aborto come una
perdita, come un vero e proprio lutto e deve mettere in atto dei meccanismi di rielaborazione dello stesso che possono
risultare complessi (6) .Nella maggior parte dei casi non esiste un bambino reale da piangere, non ci sono esperienze
o ricordi associati, la perdita risulta improvvisa e senza un ragione apparente. Molto spesso non viene data
importanza all'impatto psico-emotivo di questa esperienza, che viene considerata solo come un evento privato che
deve rapidamente essere superato. Inoltre non esiste un supporto da parte della societ e non esistendo atteggiamenti

o procedure codificati non previsto alcun supporto da parte del personale sanitario alla donna che si sente sempre
pi isolata (7) .
In questo capitolo riassumeremo le evidenze della letteratura riguardo ai correlati psicosomatici legati all'abortivit
sebbene gli studi che hanno preso in considerazione tali aspetti siano spesso aneddotici e di tipo retrospettivo.
Aborto del primo trimestre come fonte di stress
L'evento dell'aborto - nella vita della donna giunge totalmente inaspettato - un'evenienza che, nella nostra societ
dove ogni cosa anche la pi naturale come la procreazione viene ad essere pianificata, non pu essere controllata e
che pertanto risulta psicologicamente intollerabile. Per motivi sociali la coppia tende a posporre il momento di
pianificare una gravidanza, mantenendo intatta la fiducia nelle proprie capacit riproduttive e quando si trova di
fronte all'incapacit di avere un figlio ci diventa frustrante in una societ in cui si riconosce il primato alla volont ed
alla scienza.
La perdita di controllo di un aspetto cos importante della propria vita rappresenta un fattore stressogeno che, in
quanto tale, deve attivare i meccanismi di adattamento biologico-comportamentali atti a superare e ad alleviare la
risposta emozionale allo stress (8) .Questo avviene mediante un'analisi dello stimolo, della sua intensit, della sua
durata; alla successiva analisi delle risorse stesse dell'individuo, della percezione di s e dell'ambiente circostante: a
questo punto viene messa in atto una risposta adattativa e quando ci non avviene si crea un disagio psicologico.
La reazione allo stress dell'organismo multimodale, complessa, articolata su diversi livelli biologici e psicologici e
differente da individuo a individuo (9) .Per questo motivo non tutte le donne reagiscono all'esperienza dell'aborto
nello stesso modo. Normalmente la donna vive dei sentimenti di dolore, di tristezza, di perdita, di insicurezza, di
inadeguatezza, di isolamento, ma talvolta si possono sviluppare reazioni pi forti fino alla depressione e all'ansia.
La donna tende a chiudersi sempre di pi in se stessa a non cercare il conforto da parte dei famigliari, degli amici e
talvolta neppure del partner (8) ;evita di trattare l'argomento sicura del fatto che nessuno possa capire, empatizzare e
in qualche modo condividere il suo dolore. In altri casi sviluppa un sentimento di rabbia che tende a riversare sugli
amici, sullo staff medico, su persone che in quel momento le appaiono felici (9) ;talvolta la rabbia si manifesta nel
rapporto di coppia arrivando a destabilizzarlo o in altri casi l'esprime verso se stessa. La donna inizia a tormentarsi,
nelle sua mente continuano ad affiorare domande come: "Perch successo a me?"; "Riuscir mai a portare a termine
una gravidanza?"; "Avr qualche malattia, qualche cosa che non va?" ... domande che possono diventare
ossessionanti e arrivano a distogliere la sua mente da qualunque altra attivit (10) .Cerca di ripercorrere la propria
vita ricercando una relazione causa-effetto che possa giustificare gli eventi, arrivando ad auto-accusarsi o per
precedenti pratiche abortive volontarie, o per l'utilizzo di metodi contraccettivi o per aver avuto precedenti partner.
In altri casi la donna vive un senso di inadeguatezza e di colpevolezza per non essere stata in grado di accontentare le
aspettative della famiglia, per non essere riuscita a dare un figlio tanto desiderato al marito, per non essere stata in
grado diventare madre e di creare essa stessa una famiglia (11,12) .
Mediante l'utilizzo di scale o di questionari codificati per la diagnosi di disturbi psichiatrici, molti studi hanno
evidenziato che nel periodo successivo all'aborto spontaneo emergono quadri clinici ben caratterizzati.
Uno studio di Friedman e Gath (15) ha mostrato come dopo 4 settimane dall'evento, utilizzando il Present State
Examination, nel 48% delle donne emergessero score positivi per una sintomatologia psichiatrica con un
background di tipo ansioso-depressivo.
Prettyman (16) ha utilizzato la Hospital Anxiety and Depression Scale osservando una predominanza di sintomi
ansiosi piuttosto che depressivi ad 1, 6 e 12 settimane dall'aborto. In particolare dopo una settimana il 22% delle
donne presentava sintomi da depressione ed il 41% sintomi da ansia, mentre dopo 12 settimane la sintomatologia
depressiva era scesa al 6%. Al contrario si osservato come dopo un'iniziale calo della sintomatologia ansiosa nel 18%
delle donne (alla 6 settimana), questa sia nuovamente comparsa alla 12a settimana nel 32% delle donne; ci
potrebbe essere giustificato da una reale presa di coscienza del fatto che esse non sono pi gravide e che dovranno
attendere alcuni mesi, di solito tre, prima di esserlo nuovamente. Questo periodo di attesa crea un'aspettativa nei
confronti della successiva gravidanza oppure fa s che insorgano dei dubbi riguardo alla decisione di concepire
nuovamente.

Sono stati considerati fattori legati alla gravidanza che possano influenzare l'aspetto emozionale conseguente
all'aborto (3) ,in particolare riguardo alla pianificazione della gravidanza stessa sono emersi dati contrastanti.
Comunque uno studio condotto da Neugebauer riporta che le donne che hanno avuto un aborto al primo trimestre
sono ugualmente depresse sia che questa fosse stata voluta sia che questa non fosse stata pianificata (17) .Anche i
fattori demografici non sembrano influenzare la morbilit psichiatrica che al contrario viene determinata da
patologie psichiatriche pre-esistenti, dall'anamnesi ostetrica positiva, da abortivit ricorrente e dall'et gestazionale
(15,17) .
Aborto ricorrente
Una valutazione a parte si deve fare per le donne affette da abortivit ricorrente, definita come tre o pi aborti
consecutivi, le quali rispetto alla popolazione normale presentano molto frequentemente alterazioni emozionali e
psicosomatiche. Esse vivono una profonda infelicit, sono molto ansiose, spesso manifestano una spiccata
aggressivit nei confronti di se stesse e degli altri, si sentono responsabili e colpevoli della loro infertilit arrivando a
rifiutare il loro ruolo di donna (18) ;conseguentemente rispetto alle donne che vivono per la prima volta l'esperienza
dell'aborto raggiungono livelli pi elevati di ansia e di depressione (15) .
In uno studio condotto da Klock (19) sono stati considerati diversi aspetti del disagio psicologico in un gruppo di 100
donne con abortivit spontanea ricorrente: ansia, depressione, perdita di controllo, perdita di auto-stima,
adeguamento coniugale sono stati analizzati anche in relazione alle diverse condizioni di parit delle donne arruolate.
I risultati hanno indicato che il 32% dei soggetti potevano essere classificati come affetti da depressione e di questi
dal 43 al 70% presentava sintomi neuro-vegetativi associati. Il tasso di depressione riscontrato in questo campione
risultava doppio rispetto a quello della popolazione generale. Le donne partecipanti allo studio hanno riportato anche
livelli elevati di ansia acuta e cronica, superiori a quelli riscontrati in donne con sterilit. Infatti le donne con
abortivit ricorrente pur essendo consapevoli del fatto di potere rimanere gravide vivono uno stato di ansia legato alla
possibilit di una ulteriore interruzione precoce della gravidanza. Gli elevati score della misurazione dell'autocontrollo mostrano come tali pazienti si sentano personalmente impotenti di fronte all'evento di un aborto e come
l'effetto cumulativo dei ripetuti fallimenti di gravidanza determini una totale perdita di controllo sulla propria vita.
Inoltre il 53% di questa casistica ha mostrato minori livelli di adeguamento all'interno della coppia.
In una successiva analisi condotta ad hoc le donne partecipanti allo studio sono state suddivise in diversi gruppi in
base all'anamnesi ostetrica, cio in base al numero di pregressi aborti e di figli viventi, e si osservato come il distress
psicologico aumenti con l'aumentare del numero di aborti spontanei e come al contrario la presenza di un figlio
vivente non riesca ad alleviare in alcun modo questo stato psico-emotivo. In particolare anche stato riscontrato un
aumento dei livelli di ansia, un'ulteriore diminuzione dell'adeguamento nella coppia ed una diversa attribuzione di
significato all'evento "aborto" nelle donne che in passato si erano sottoposte ad una pratica abortiva volontaria.
Da un altro punto di vista si invece cercato di valutare se lo stress psicologico, gi da molti accettato come fattore di
rischio per il parto prematuro, possa di per s avere un impatto rilevante nell'aborto spontaneo. consolidato il fatto
che le donne che vivono l'esperienza di aborti ripetuti presentano disordini a livello emozionale e psicologico e tali
aspetti potrebbero essere interpretati sia come causa che come conseguenza dell'infertilit, ma la maggior parte degli
Autori ritengono che le alterazioni psicologiche siano un effetto secondario (20) .
Aborto del secondo trimestre
Con l'avanzare della gravidanza la donna diviene sempre pi consapevole delle mutazioni che stanno avvenendo
dentro di lei e si viene a creare una relazione simbiotica tra madre e feto nella quale essa percepisce l'altro come una
parte integrante del suo essere e si sente totalmente responsabile del suo benessere. Mentre avanza la percezione
della presenza del feto dentro di s, dei suoi movimenti, delle sensazioni e delle emozioni evocate, nella donna
gravida si configura sempre di pi l'immagine di questa creatura in un frammisto fra realt ed immaginazione e sul
nascituro vengono riversate tutte le sue aspirazioni, i suoi sogni ed anche le sue paure (21) .
Quando la gravidanza si interrompe durante il secondo trimestre di gestazione il sentimento di dolore e la sensazione
di perdita sono ancora pi profondi ed i sintomi di tipo depressivo durano almeno per i primi sei-nove mesi
successivi all'evento, ma possono affiorare in modo inaspettato e inconscio anche nei due anni successivi. In alcuni
casi la donna manifesta un totale rifiuto nei confronti di ci che accaduto negando a se stessa la perdita del feto,
talvolta vivendo addirittura l'allucinazione che il feto sia ancora in utero. La repressione dell'evento e la mancata
rielaborazione del lutto possono manifestarsi con sintomi psichiatrici pi gravi come fobie (agorafobia) e

comportamenti compulsivi, che possono riemergere all'anniversario dell'aborto o in concomitanza di altri eventi
ostetrici (21) .
Nella realt non esiste una persona da piangere ma solo un'immagine idealizzata del feto, del futuro figlio; talvolta
questa immagine pu risultare addirittura distorta ed emergono dubbi riguardo a terribili malformazioni. In questi
casi quanto mai utile e necessario mostrare il feto alla donna dopo l'espulsione (fare una fotografia, conservare una
ciocca di capelli, ecc.) in modo tale che ne possa avere un preciso ricordo e non elaborare delle fantasie. Spesso la
somministrazione di una sedazione nel periodo immediatamente successivo all'espulsione pu impedire la
ricostruzione degli eventi reali facilitando l'insorgenza di incubi associati ai momenti vissuti in sala parto, ma questo
non consente di superare l'evento poich proprio da questi ricordi che inizia il corretto processo di rielaborazione
del dolore (22) .
L'interruzione della gravidanza in questo periodo di gestazione rappresenta un vero e proprio evento traumatico che
deve essere affrontato sul piano psicologico in modo adeguato al fine di evitare l'insorgenza di un disturbo posttraumatico da stress che potrebbe comprometterne in modo definitivo la sua vita come donna e come madre (23) .
La reazione di coppia (Fig. 1)
L'aborto per non coinvolge solamente la donna bens un'esperienza che viene vissuta dalla coppia ed in quanto tale
coinvolge entrambi i membri: sia per l'uomo che per la donna la nascita di un figlio rappresenta il completamento
della propria identit, determina il significato dell'esistenza, riflette il desiderio di perpetuarsi e di superare il proprio
destino (24) .La procreazione va inoltre valutata nell'ambito del rapporto di coppia, poich l'aspettativa di un figlio
rende la coppia pi completa, pi armoniosa, pi stabile, rappresenta il coronamento di un matrimonio secondo
modelli socialmente riconosciuti. L'evento abortivo pu quindi causare una crisi all'interno della coppia stessa che
pone in discussione non soltanto il significato della propria vita, ma anche quello della propria relazione (25) .Molte
coppie sperimentano sentimenti di paura e di incertezza relativi alla possibilit che la loro unione sia cos solida da
essere in grado di sopportare gli stress medici ed emotivi.
Per comprendere lo stress psico-sociale a cui sottoposta una coppia in seguito all'evento dell'aborto necessario
considerare le differenze di genere del vissuto emotivo fra uomini e donne i quali attribuiscono un diverso significato
agli eventi. In uno studio condotto da Newton nel 1992 stato rilevato che uomini e donne riportano le stesse
motivazioni nel desiderare un figlio, ma danno a queste diverse priorit: le donne guardano alla maternit come il
problema maggiore della loro vita, per gli uomini invece la paternit ha la stessa importanza di altri fattori della loro
vita. Ne consegue che l'aborto ha effetti pi negativi sull'identit, sulla soddisfazione sessuale, sull'autostima e sul
grado di auto efficacia delle donne rispetto ai propri partner (26) .
Gli studi che ne hanno analizzato la diversa risposta all'evento abortivo sono molto rari, Beutel (27) ha analizzato i
punteggi dei questionari di valutazione dell'ansia, della depressione, della tristezza, della sofferenza fisica in coppie
che avevano vissuto un aborto rispetto alla popolazione generale ed ha rilevato, contrariamente a quanto si pensava,
come anche gli uomini manifestassero gli stessi sintomi della compagna, ma raggiungendo livelli meno elevati e
riportandosi alla normalit in tempi pi rapidi.
Certamente il dolore viene manifestato dagli uomini in modo diverso, essi hanno meno bisogno di piangere, sentono
meno la necessit di parlare con qualcuno di quanto accaduto e non provano sofferenza nel vedere una donna
gravida.
La pi importante causa di dolore per entrambi i partner rappresentata dalla delusione dei propri sogni, delle
proprie speranze ed aspettative riguardo ad un futuro figlio, ma per l'uomo si verifica un minore attaccamento al
nascituro poich non vive fisicamente i segni della gravidanza. Inoltre la donna a sentirsi socialmente investita della
responsabilit del concepimento e del parto, a reggere il ruolo pi importante nella creazione di una famiglia.
Secondariamente i trattamenti medici coinvolgono solamente la donna, la quale prova dolore fisico, perdita di
sangue, deve spesso subire una revisione della cavit uterina con conseguente ricovero in ambiente ospedaliero.
Infine il processo di adattamento porta l'uomo a cercare una distrazione dai propri pensieri immergendosi nel
proprio lavoro e nelle proprie attivit o a negare il problema. Al contrario le mogli tendono a rimuginare la situazione
stressante, impegnandosi meno nel lavoro e nelle relazioni sociali, meditando maggiormente sulla propria condizione
in modo ossessivo e morboso, esacerbando reazioni depressive. Queste diverse modalit di reazione possono arrivare
a creare un blocco psicologico riguardo al problema, si pu instaurare una mancanza di dialogo, la donna non avverte

un sostegno da parte del partner, non lo sente coinvolto e partecipe del suo dolore, e tutto questo pu portare a
destabilizzare il rapporto di coppia (28) .
Interventi di supporto (Fig. 2)
In aggiunta a quanto fin qui riportato circa le emozioni ed il vissuto in relazione all'aborto, la donna lamenta spesso
una generale insoddisfazione nei confronti degli aspetti legati al trattamento e all'assistenza offerta dalle strutture
ospedaliere. Nel loro studio Friedman e Gath hanno riscontrato come a distanza di 4 settimane il 26% delle donne
fosse insoddisfatta per la mancanza di priorit riservatale durante il trattamento medico-chirurgico e come il 35%
fosse insoddisfatta per le informazioni ricevute (15) .Le pazienti avvertono una diversa attribuzione di priorit e
d'importanza del trattamento dell'aborto da parte del personale sanitario ed avvertono il fatto che il loro caso non
venga considerato come un caso urgente da un punto di vista clinico al pari di altre procedure.
Anche gli aspetti legati alla gestione logistica delle pazienti che hanno abortito hanno una certa importanza
sull'impatto psicologico; infatti Helstrom e Victor (29) hanno riscontrato che la met delle pazienti riferisce un forte
disagio legato ai lunghi tempi di attesa in ospedale. Inoltre molte pazienti vengono collocate in ambienti inadeguati
dove vi sono donne gravide, puerpere, donne che si sono sottoposte ad interventi di interruzione volontaria della
gravidanza o che hanno subito interventi ginecologici.
stata inoltre evidenziata l'assoluta mancanza di un supporto emozionale all'interno dell'ospedale, dove lo staff
medico non dedica il tempo necessario a fornire spiegazioni e chiarimenti riguardo all'evento dell'aborto e pertanto la
donna avverte questa mancanza di sensibilit e di empatia nei suo confronti.
Solitamente dopo la dimissione non viene fornito alcun servizio successivo, non vengono prefissati appuntamenti o
controlli presso la clinica dove sono stati effettuati la diagnosi ed il trattamento. Diversi studi mostrano invece che le
donne apprezzerebbero l'organizzazione di un follow-up clinico e che questo potrebbe essere loro utile per superare
l'esperienza negativa recentemente vissuta. Infatti Jackman (30) ha dimostrato che le pazienti che vengono
successivamente richiamate in ospedale per discutere i loro sentimenti, i loro problemi e i loro dubbi, sviluppano un
migliore adattamento psicologico. Anche Neugebauer (17) ha ottenuto dei risultati interessanti: sottoponendo ad
intervista telefonica le pazienti a 2 settimane dall'aborto queste hanno mostrato livelli di depressione pi bassi a 6
settimane e a 6 mesi di distanza rispetto a quelle non intervistate. Questo dimostra come il colloquio rivesta un valore
terapeutico poich consente alla donna di parlare della gravidanza pregressa, delle circostanze dell'aborto e dei rischi
successivi. Inoltre essa viene rassicurata confermandole l'assenza di patologie organiche e l'integrit delle sue
capacit riproduttive: queste informazioni confortano la donna aiutandola a credere nelle proprie risorse ed a
superare pi rapidamente il dolore.
Per quanto riguarda l'aborto del secondo trimestre in passato vi erano opinioni discordanti riguardo alla richiesta ed
alla volont da parte della donna di vedere il feto, ma le esperienze cliniche hanno rivelato che questo pu avere un
impatto positivo poich consente in un certo modo di dargli un saluto finale. Al contrario, le donne che hanno
rifiutato di vedere il prodotto del concepimento hanno successivamente sviluppato una maggiore difficolt nel
processo di rielaborazione del lutto per la mancanza di qualcosa che confermasse la realt di quanto era accaduto e
quindi per la necessit di dover concettualizzare il feto come persona per poterlo piangere.
Conclusioni
L'analisi della letteratura fin qui riportata dimostra in modo assai chiaro che l'interruzione spontanea di una
gravidanza, anche se rappresenta un episodio sporadico e non si configura in un vero e proprio disturbo riproduttivo
(come per l'abortivit ricorrente) pu rappresentare un certo rischio per la salute mentale della paziente. Questo
fenomeno forse cambiato negli ultimi 10-20 anni: il desiderio di una maggior pianificazione della gravidanza
associato alla dilazione temporale della ricerca del primo figlio sono 2 tra i fattori che hanno portato ad un maggior
investimento emotivo sulla riproduzione e quindi determinato una pi vasta reattivit psicologica rispetto anche al
primo fallimento.
Un terzo fattore che ha portato ad un mutamento del legame materno-fetale certamente rappresentato dall'enorme
evoluzione e disponibilit dell'assistenza prenatale. Da un lato la determinazione della b-hCG ha anticipato di
settimane la diagnosi di gravidanza e quindi ha messo in luce abortivit che fino a 30 anni or sono venivano percepite
dalle pazienti come semplici ritardi mestruali; dall'altro l'ecografia effettuata alla 6a settimana di amenorrea con
ascolto del battito cardiaco fetale certamente facilita il sentimento di attaccamento che nel recente passato poteva

svilupparsi solo a partire dalla percezione dei primi movimenti fetali, quindi verso la 16a settimana di gestazione.
L'immaginario materno (e paterno) del proprio figlio oggi si fonda su sensazioni visive ed acustiche cos reali e dirette
da rendere plausibili reazioni emotive che al clinico possono apparire paradossali o esagerate, ma verso le quali
dobbiamo porci con un diverso atteggiamento e con strumenti nuovi.
Un'assistenza moderna, se da un lato deve organizzare l'aspetto chirurgico nel modo pi sicuro e pi semplice
possibile, riducendo al massimo i tempi della degenza e l'invasivit degli interventi, dall'altro non pu non curare
aspetti come la privacy e il supporto psicologico dei propri utenti, e ci tanto pi necessario se tali interventi
riguardano la medicina della riproduzione. La risposta a tali nuove esigenze non si esaurisce nella messa in rete di
operatori sanitari professionali, come psicologi e/o operatori sociali, ma deve necessariamente passare attraverso un
approfondimento culturale il cui fine quello di insegnare al ginecologo "l'approccio psicosomatico", la presa in
carico cio non solo delle esigenze medico-chirurgiche, ma anche degli aspetti e delle ricadute emozionali del suo
agire. Il raggiungimento di questo obiettivo richiede per anche la riorganizzazione del lavoro sia a livello ospedaliero
che ambulatoriale: sicuramente maggiore deve essere il tempo da dedicare all'ascolto e all'orientamento delle
esigenze della coppia.

ASPETTI PSICOSOMATICI DELL'ABORTO SPONTANEO


F. Facchinetti , A. Tirelli
Clinica Ostetrica Dipartimento Materno Infantile, Universit di Modena e Reggio Emilia

Testo articolo
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Bibliografia

Fig. 1
Modello interpretativo dello stress emozionale indotto da un fallimento riproduttivo

Fig. 2
Modalit operative utili al superamento dellaborto/morte endouterina (lo schema non prevede
labortivit ripetuta)