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La gestione della

richiesta trasfusionale:
l’esperienza del DMT
di Pordenone

Guido Martinuzzi
SOC Immunoematologia e Medicina Trasfusionale
AORP Pordenone
guido.martinuzzi@aopn.fvg.it
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Gestione della Richiesta Trasfusionale

Istituzioni

Normativa

Regione FVG Europa Italia

Accreditamento Direttive Leggi

Crociata
Assegnazione
Direzione Politica Trasfusionale T&S Electronic X-Matching
Tipologia di emocomponente

Medico
Risorse Umane
TSLB

Tecnologia & Emonet


Sistemi Strumentazione
Informativi di laboratorio

SGQ

ISO 9001:2008

ISO 15189:2003

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Richiesta trasfusionale ed
organizzazione

In termini organizzativi gestire una richiesta di sangue


significa per la struttura trasfusionale mettere in atto un
processo molto complesso e delicato il cui valore
aggiunto è ottenere un rapido miglioramento dello stato
salute di un paziente che si trova in condizioni critiche...
...evitando nel contempo di creare al paziente stesso
(ed all’organizzazione) problemi a breve ed a lungo
termine.

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La richiesta trasfusionale: i rischi

Tralasciando il rischio infettivo, i problemi a cui può


andare incontro un pz. trasfuso sono in ordine di tempo
di 2 tipologie:
✦ le reazioni trasfusionali (a breve termine);
✦ l’alloimmunizzazione (a medio ed a lungo termine).

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Sicurezza del processo: i punti chiave
1. Politica trasfusionale:

Esclusivo impiego di E.C. leucodeplete.

T&S come modalità di assegnazione standard.

2. Tracciabilità dei processi:

SGQ

Accreditamento

3. Supporto tecnologico al processo:

Strumentazione di laboratorio

Software gestionale della banca del sangue

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Emazie leucodeplete

Indicazioni consolidate (Grado di raccomandazione 1C)


Prevenzione della reazione trasfusionale febbrile non
emolitica (febrile non-haemolytic transfusion reaction -
FNHTR) indotta dalla presenza di anticorpi anti-
leucocitari.
Riduzione dell’incidenza di infezioni da CMV.

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Type and Screen

Il T&S prevede di eseguire come prove di compatibilità


pre-trasfusionale la ricerca di Ab irregolari e la
determinazione del gruppo sanguigno. Qualora il TCI
risulti negativo, al paziente verranno assegnate le unità
AB0/RhD compatibili di cui avrà bisogno e sarà omessa
la prova crociata di compatibilità. L'unica operazione
prevista è l'immediate spin, ovvero il controllo di
compatibilità AB0 tra donatore e ricevente.

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Type and Screen : efficenza e sicurezza

Non è necessario immobilizzare le unità in banca per 72h (intervallo di validità della
prova crociata). Per il periodo di validità del T&S (72h dalla trasfusione), al pz
possono essere assegnate tutte le unità di EC di cui necessita senza eseguire
ulteriori accertamenti.

Il T&S è più sicuro e sensibile rispetto alla prova crociata nel rilevare gli Ab di
importanza trasfusionale, soprattutto quelli influenzati dell'effetto di dose (sistemi
Rh, MNSs, Kidd e Duffy).* Ciò perché le cellule del pannello di identificazione
anticorpale provengono da donatori omozigoti per gli alleli codificanti tali antigeni
(mentre sulle cellule dei donatori utilizzate per la prova crociata non è sempre così).

*In alcuni sistemi gruppo-ematici gli individui omozigoti per un determinato allele
presentano sui propri eritrociti una maggior quantità di antigene rispetto ai soggetti
eterozigoti per quell’allele.

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Information Technology e T&S

L'impiego di sistemi informativi che assicurino la completa tracciabilità


del percorso trasfusionale, in grado di gestire dati sanitari, anagrafici e
storia trasfusionale di pazienti ed attività dei donatori è attualmente
considerata come una delle strategie fondamentali da mettere in atto
per evitare reazioni trasfusionali emolitiche dovute a trasfusioni AB0
incompatibili.

Nel 1992 negli USA (University of Michigan Medical Center) venne


introdotta una metodologia di attribuzione delle unità di EC, basata
sull'applicazione dell'Information Technology al T&S. Tale modalità di
attribuzione è detta:

ELECTRONIC (COMPUTER) CROSS MATCHING

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Emonet

Emonet (INSIEL - Udine) è il sistema informativo gestionale della


banca del sangue in uso in tutte le ST del FVG ed in numerose
regioni italiane.
Emonet è la risorsa tecnologica core di una ST: gestisce tutti i
processi tramite barcode, è interfacciabile alle apparecchiature (non
solo analizzatori ma anche bilance, scompositori, etc) ed ad al LIS,
assicura la tracciabilità completa (dalla vena del donatore a quella del
ricevente) opera tramite algoritmi in grado di supportare tutte le
modalità di assegnazione (anche computer cross-matching) e
gestisce tutta la storia trasfusionale dei pazienti e l'attività dei
donatori.

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Tracciabilità dei processi

Tracciare un processo significa definirne e documentarne in modo


puntuale fasi, competenze, responsabilità ed indicatori e rendere
disponibili tali dati anche a distanza di anni. In medicina
trasfusionale la tracciabilità è anche un obbligo di legge.

Infatti secondo il DLGS 191/05 art.12

“Per ciascuna unità di sangue o di emocomponenti raccolta,


controllata, lavorata, conservata, rilasciata, distribuita e assegnata
e' assicurata la tracciabilità del percorso dal donatore al ricevente
e viceversa.”

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Tracciabilità: la via più semplice

Certificazione ed accreditamento della Struttura...


...nel caso del DMT di Pordenone:
✦ certificazione ISO 9001:2008 e 15189:2003;
✦ accreditamento secondo i criteri definiti dal DGR
RAFVG 167/2007 allegato A.
Tali normative prevedono la tracciabilità dei processi tra
i requisiti fondamentali.

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Dal SGQ del DMT di Pordenone:
PR 04 DU

La modalità di assegnazione standard:


“Le unità di emazie contenute nelle frigoemoteche per il
sangue disponibile sono disposte secondo l'ordine di
scadenza...(omissis)...Le unità vanno selezionate
rispettando la compatibilità ABO e D prelevando
sempre per prime le più vicine alla scadenza...(omissis)

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Dal SGQ del DMT di Pordenone:
PR 04 DU

Le eccezioni:
...Solo per le donne in età fertile e per pazienti
giovani con elevata aspettativa di vita vanno
selezionate unità compatibili anche per il fenotipo
Rh. Ovviamente per i pazienti immunizzati vanno
selezionate unità negative per l'antigene implicato,
ma anche con lo stesso fenotipo Rh e Kell/Cellano
del ricevente.”

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Dal SGQ del DMT di Pordenone:
PR 04 DU

Il ruolo del TSLB:


“Il TSLB è responsabile dell'accettazione della richiesta,
dell'inserimento in EmoNet e della verifica della sua corretta
compilazione, dell'esecuzione delle prove di compatibilità, del
trasferimento allo strumento delle richieste dei test, della loro
esecuzione, dell'acquisizione dei risultati su host, della
convalida dei test congruenti, del blocco e della segnalazione
al dirigente dei risultati non congruenti o non compatibili,
seleziona e assegna le unità di emocomponente secondo i
criteri suesposti.”

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La richiesta trasfusionale

Nel DMT di Pordenone quindi Il ruolo del TSLB in tale


ambito è legato a:
Esecuzione di esami diagnostici (immunoematologia).
Attività di governance della banca del sangue
(assegnazione e consegna).

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Ruoli
(PR 04 DU)
Lo schema a sinistra
indica la ripartizione
delle responsabilità dei
professionisti implicati
nella gestione della
richiesta trasfusionale
(medico e TSLB).

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Validazione del processo

Ad inizio di ogni turno i TSLB del settore DU eseguono


un CQI; il medico trasfusionista, valutata la congruità
dei risultati, valida la seduta fino al controllo successivo
autorizzando sotto la propria responsabilità il TSLB ad
occuparsi di tutte le fasi operative del processo,
dall'accettazione della richiesta alla consegna delle
unità, sia in modalità crociata, sia in T&S.

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Modalità operative

Tutte le fasi del processo sono gestite tramite Bar Code: tale
modalità operativa è obbligatoria.

Tutti gli analizzatori sono connessi ad Emonet: i dati sia in entrata


sia in uscita passano in automatico. GLI INTERVENTI
DELL'OPERATORE PER INSERIRE LE RICHIESTE DI ESAMI
SULLE APPARECCHIATURE E SOPRATTUTTO GLI ESITI IN
EMONET SONO BANDITI.

Ovviamente esistono procedure e IdL che regolano in processo


anche in caso di black-out informatico e di malfunzionamento delle
apparecchiature.

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Strumentazione
Le apparecchiature leggono le
schedine e ne archiviano i risultati in
formato JPEG. Le immagini
riportanti gli esiti degli accertamenti
rimarranno a disposizione del SIMT
anche in caso di termine del
contratto di fornitura con la ditta
Biorad.
In questo modo è assicurata anche
a distanza di anni la tracciabilità
della fase analitica oltre che di
quella gestionale (assicurata da
Emonet e dal SGQ).

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Indicatori

Sicurezza ed efficienza:
non c'è stato un aumento del rapporto tra pz
immunizzati e pz trasfusi;
le reazioni trasfusionali non emolitiche sono in calo;
non si sono mai verificate reazioni trasfusionali
emolitiche;
Unità di EC eliminate per scadenza < 0,5%
(2008/09/10).

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Indicatori

Soddisfazione del cliente interno e sostenibilità:


nessuna domanda di trasferimento da parte di medici e
TSLB dal 2008 (compreso).
escludendo quelli con prescrizioni mediche, tutti i TSLB
coprono i turni del settore Distribuzione/Urgenze.
Gli interventi del medico del DMT in regime di pronta
disponibilità sono calati del 95% tra 2008 e 2009.

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comunque...

...Ognun al bale cun so


agne...

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Bibliografia ed approfondimenti

R. Catapano - La ripartizione delle responsabilità fra le diverse figure professionali nella gestione
della richiesta trasfusionale in un contesto certificato e accreditato. - Il Servizio Trasfusionale
5/2010, ed. SIMTI
Önder Arslan - Electronic Crossmatching - Transfusion Medicine Reviews, Vol 20, No 1 (January),
2006: pp 75-79
Harvey J. Alter and Harvey G. Klein - The hazards of blood transfusion in historical perspective –
Blood 2008 112: 2617-2626
Eleftherios C. Vamvakas and Morris A. Blajchman - Transfusion-related mortality: the ongoing risks
of allogenic blood transfusion and the available strategies for their prevention – Blood 2009 113:
3406-3417
Eleftherios C. Vamvakas and Morris A. Blajchman - Blood Still Kills: Six Strategies to Further
Reduce Allogeneic Blood Transfusion-Related Mortality - Transfusion Medicine Reviews, Vol 24, No
2 (April), 2010: pp 77-124
Raccomandazioni SIMTI sul corretto utilizzo degli emocomponenti e dei plasmaderivati - 1^
edizione, settembre 2008.

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Grazie per l’attenzione.
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