CORSO DI AGGIORNAMENTO FAD

CORONAVIRUS
COVID-19/SARS-CoV-2
• Patrizia Laurenti, Professore Associato di Igiene Generale Applicata. Sezione di Igiene, Dipartimento Universitario Scienze della Vita e Sanità
Pubblica, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma, Italia.
• Umberto Moscato, Professore Associato di Medicina del Lavoro. Sezione di Igiene, Dipartimento Universitario Scienze della Vita e Sanità
Pubblica, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma, Italia.
• Andrea Gentili, Medico in formazione specialistica. Sezione di Igiene, Dipartimento Universitario Scienze della Vita e Sanità Pubblica, Università
Cattolica del Sacro Cuore, Roma, Italia.
• Floriana D’Ambrosio, Medico in formazione specialistica. Sezione di Igiene, Dipartimento Universitario Scienze della Vita e Sanità Pubblica,
Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma, Italia.
• Leonardo Villani, Medico in formazione specialistica. Sezione di Igiene, Dipartimento Universitario Scienze della Vita e Sanità Pubblica,
Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma, Italia.
 MODULI
1. IL CORONAVIRUS
2. LE VARIANTI
3. EPIDEMIOLOGIA
4. SINTOMATOLOGIA E DIAGNOSI
5. IL TRATTAMENTO
6. I VACCINI
7. LE MISURE DI PREVENZIONE E ORGANIZZATIVE E AMBIENTALI
8. LE MISURE NAZIONALI E INTERNAZIONALI
 2. LE VARIANTI
Dott.ssa Floriana D’Ambrosio, Medico in formazione specialistica. Sezione di Igiene, Dipartimento
Universitario Scienze della Vita e Sanità Pubblica, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma, Italia.
 PARTE I
NOZIONI GENERALI
 INTRODUZIONE

• La mutazione di un virus è un fenomeno naturale e prevedibile ma richiede

studio e monitoraggio attento.

• La maggior parte delle mutazioni non ha un impatto significativo. Alcune,

tuttavia, possono influire sulle caratteristiche del virus, conferendogli un
vantaggio evolutivo (es. maggiore trasmissibilità, maggiore patogenicità,
possibilità di eludere la risposta immunitaria dell’ospite, …).
DEFINIZIONE DI VARIANTE

Una variante si genera quando un

virus, moltiplicandosi nell’organismo
ospite, subisce una o più variazioni
(mutazioni) nel suo patrimonio
genetico che lo rendono diverso dal
virus originario.
LE VARIANTI DEL SARS- CoV-2

• I virus, in particolare quelli a

RNA come i coronavirus,
evolvono costantemente
attraverso mutazioni del loro
genoma.

• Mutazioni del virus SARS-CoV-2

sono state osservate in tutto il
mondo fin dall’inizio della
pandemia.
 LE CAUSE

Le mutazioni all'interno dei coronavirus, così come in tutti i virus a RNA, possono
derivare da tre processi:

1) errori di copiatura durante la replicazione virale (un processo ridotto in

SARS-CoV-2 per meccanismo di correzione delle bozze);

2) ricombinazione tra due linee virali che co-infettano lo stesso ospite;

3) sistemi di modifica dell'RNA dell'ospite, che fanno parte dell'immunità

naturale dell'ospite.
 IL SARS-CoV-2
La frequenza degli errori dipende anche dalla
lunghezza del genoma (ovvero del “testo” da
trascrivere) e dalla presenza o meno di sistemi di
correzione degli errori.

• Il SARS-CoV-2, che è uno dei virus a RNA con il

patrimonio genetico più grande, ha anche un
meccanismo di correzione che mitiga gli effetti
degli errori di trascrizione, riducendone il numero.

• Alcuni errori sfuggono comunque alla correzione:

errori casuali.
 I VANTAGGI PER IL VIRUS

• Alcune mutazioni, o combinazioni di più mutazioni, possono fornire al

nuovo virus (variante) dei vantaggi.

• Questo avviene soprattutto quando le variazioni interessano le proteine

presenti sull'involucro esterno (nel caso di SARS-CoV-2 la proteina
Spike) del virus. Oltre a riconoscere i recettori presenti sulle cellule da
infettare, infatti, queste proteine rappresentano il primo bersaglio della
risposta immunitaria dell’ospite.

• Di conseguenza, cambiare le caratteristiche di tali proteine può conferire al

virus la capacità di infettare in modo più efficiente o di essere riconosciuto
meno facilmente dal sistema immunitario.
 I RISCHI PER L’UOMO

Per essere considerata rischiosa per la salute pubblica,

una variante deve soddisfare i seguenti requisiti:

• provocare un aumento della trasmissibilità;

• provocare variazioni negli indicatori epidemiologici;
• provocare un aumento della virulenza;
• provocare cambiamenti nella presentazione clinica della malattia;
• rappresentare un rischio per l'immunità derivante dall'infezione naturale;
• provocare una diminuzione dell'efficacia delle misure di contenimento
sanitarie o cliniche, come ad esempio la vaccinazione.
 I FATTORI DETERMINANTI

Sui motivi che determinano lo sviluppo di una variante di un virus sono state
avanzate diverse ipotesi:
• infezione prolungata, durante la quale il virus può evolversi (mutare) nel
tempo all'interno dello stessa persona;
• elevato tasso di moltiplicazione (replicazione) e diffusione del virus, la
probabilità di comparsa delle variazioni (mutazioni) cresce con
l'aumentare della circolazione del virus.
• pressione selettiva esercitata dalla risposta immunitaria, da farmaci o da
vaccini, che riguarda soprattutto le proteine dell'involucro esterno più
esposte all’attacco del sistema immunitario.
 LA CLASSIFICAZIONE
• L'OMS, in collaborazione con autorità nazionali, istituzioni e ricercatori,
valuta e monitora regolarmente le nuove varianti di SARS-CoV-2.

• La loro rapida diffusione ha spinto alla caratterizzazione di

specifiche varianti di interesse (VOI, Variants of Interest) e
varianti di preoccupazione (VOC, Variants of Concern), rilevate e
valutate in base al rischio per la salute pubblica globale.

• Le autorità nazionali possono scegliere, inoltre, di designare altre varianti

da monitorare a livello locale.
 VARIANT OF INTEREST (VOI)
Un isolato SARS-CoV-2 viene definito una variante di interesse (Variant of
Interest, VOI) se, rispetto ad un isolato di riferimento, il suo genoma presenta
mutazioni con implicazioni fenotipiche accertate o sospette, e se:

• è stato identificato come causa di trasmissione comunitaria/multipli

casi/cluster COVID-19, o è stato rilevato in più paesi;
OPPURE
• è altrimenti valutato come una VOI dall'OMS in consultazione con il gruppo di
lavoro OMS sull'evoluzione del virus SARS-CoV-2.
 VARIANT OF INTEREST (VOI)
Azioni prioritarie di uno Stato Membro in caso di identificazione di una nuova potenziale VOI:
• Comunicazione all’OMS, attraverso i suoi canali di segnalazione stabiliti dall'Ufficio nazionale o regionale, di tutte
le informazioni riguardanti i casi associati a VOI (persona, luogo, tempo, caratteristiche cliniche e altre
caratteristiche rilevanti);
• Invio e condivisione sequenze complete del genoma in database pubblicamente disponibile (es. GISAID);
• Esecuzione indagini per migliorare la comprensione dei potenziali impatti della VOI sull'epidemiologia del COVID-
19, sulla gravità, sull'efficacia delle misure di salute pubblica e sociali o su altre caratteristiche rilevanti;
• Esecuzione valutazioni di laboratorio in base alla singole capacità nazionali o richiesta supporto all’OMS.

Azioni prioritarie dell'OMS in caso di identificazione VOI:

• Valutazione comparativa delle caratteristiche della variante e dei rischi per la salute pubblica da parte dell’OMS;
• Quando necessario, esecuzione di indagini di laboratorio coordinate con gli Stati Membri ed altri partner;
• Rivalutazione epidemiologica globale della VOI;
• Monitoraggio e tracciamento della diffusione globale della VOI.
 VARIANTS OF CONCERN (VOC)

Le varianti che destano preoccupazione (Variants of Concern, VOC) sono

VOI associate ad a uno o più dei seguenti cambiamenti con rilevanza globale per la
salute pubblica:

• aumento della trasmissibilità o peggioramento epidemiologico del COVID-19; o

• aumento della virulenza o cambiamento nella presentazione clinica della
malattia; o
• diminuzione dell'efficacia delle misure sociali e di salute pubblica o della
diagnosi, dei vaccini e delle terapie disponibili.
 VARIANTS OF CONCERN (VOC)
Azioni primarie di uno Stato Membro in caso di potenziale VOC:

• Invio sequenze complete del genoma e metadati associati a un database pubblicamente disponibile (es.GISAID);
• Segnalazione dei casi/cluster iniziali associati all'infezione da VOC all'OMS attraverso l’ International Health Regulations
(IHR);
• Esecuzione di indagini sul campo e valutazioni di laboratorio per migliorare la comprensione dei potenziali impatti della
VOC sull'epidemiologia del COVID-19, sulla gravità, sull'efficacia delle misure di salute pubblica e sociali o su altre
caratteristiche rilevanti.

Azioni prioritarie dell'OMS in caso di potenziale VOC:

• Valutazione comparativa delle caratteristiche delle varianti e dei rischi per la salute pubblica da parte dell'OMS e del
Technical Advisory Group on Viral Evolution;
• Se necessario, coordinazione di ulteriori indagini di laboratorio con gli Stati Membri e i partner;
• Comunicazione di nuove designazioni e risultati agli Stati Membri e alla comunità;
• Valutazione e aggiornamento costante delle linee guida.
 MONITORAGGIO

• È possibile riclassificare una variante di interesse (VOI) o

una variante di preoccupazione (VOC) precedentemente
designata che ha dimostrato non rappresentare più un grave
rischio aggiuntivo per la salute pubblica globale rispetto ad altre
varianti di SARS-CoV-2 in circolazione.

• Ciò viene effettuato attraverso una valutazione critica di esperti,

in collaborazione con il Technical Advisory Group on Virus
Evolution, sulla base di diversi criteri.
 ALERTS FOR FURTHER MONITORING

• Esistono, infine, varianti di SARS-CoV-2 con cambiamenti genetici che si

sospetta possano influenzare le caratteristiche del virus e rappresentare un
rischio nel futuro. Tuttavia, le prove dell'impatto fenotipico o
epidemiologico non sono ancora chiare e richiedono un monitoraggio
attento ed una valutazione ripetuta in attesa di nuove evidenze.

• La comprensione degli impatti di questa tipologia di varianti può

comunque evolvere rapidamente e l’allerta per ulteriore monitoraggio
prontamente rafforzata o rimossa; pertanto, tali varianti non vengono
inserite nelle due classificazioni precedenti ma monitorate per un periodo
prolungato fino ad eventuale nuova disposizione.
 UNA NUOVA NOMENCLATURA

• A partire da giugno 2021, l'OMS ha comunicato una nuova nomenclatura per le varianti
di SARS-CoV-2.

• Ad ogni variante sarà associata una lettera dell’alfabeto greco.

• Già dalla diffusione delle prime varianti, nel gennaio 2021, l’OMS aveva
convocato un tavolo di esperti per ridefinire i criteri di una nomenclatura che fosse
facilmente comprensibile, memorizzabile e non includesse i nomi dei Paesi in
cui, per prima, sono state rilevate.

• Obiettivo: evitare ogni forma di stigmatizzazione e discriminazione, con conseguente

rischio di sottovalutazione dell’emergenza sanitaria in altre parti del mondo.
 UNA NUOVA NOMENCLATURA

La denominazione delle varianti con lettere dell’alfabeto greco non sostituisce,

tuttavia, i sistemi di nomenclatura stabiliti per nominare e tracciare le linee
genetiche della SARS-CoV-2 (es. GISAID, Nextstrain, Pango), che rimarranno in
uso per gli scienziati e nella ricerca scientifica.
 IL SEQUENZIAMENTO
• Per potere distinguere se un’infezione è determinata
da una variante di un determinato virus è necessario
un esame specifico detto “sequenziamento”.

• Il sequenziamento consiste in una lettura molto

precisa dell'informazione contenuta nel patrimonio
genetico del virus ed è l'unico esame che permette di
controllare la diffusione delle varianti. Tuttavia, può
essere effettuato soltanto in centri specializzati.

• Con l'aumento del numero dei sequenziamenti per

monitorare la diffusione delle varianti virali sarà
possibile evidenziare sempre più nuove varianti, non
necessariamente preoccupanti o pericolose, e si
potranno avere sempre più informazioni
sull'evoluzione del virus.
 IL SARS-CoV-2

Alcune varianti di SARS-CoV-2, comprese tutte le varianti VOC attualmente

identificate, mostrano una maggiore trasmissibilità rispetto alle varianti
precedenti/co-circolanti, pertanto è necessario mantenere una stretta aderenza
alle misure di contenimento della trasmissione previste (distanziamento
interpersonale, igiene delle mani e utilizzo delle mascherine in ambienti chiusi).
 MISURE DI CONTRASTO
Al momento non sono emerse evidenze scientifiche
riguardanti la necessità di cambiare le misure già in atto:

• Uso delle mascherine

• Distanziamento interpersonale
• Igiene delle mani

La possibilità per chiunque, compresi coloro che hanno

avuto l’infezione o che sono stati vaccinati, di venire in
contatto con una variante deve comunque indurre
particolare prudenza e stretta adesione alle misure di
controllo sanitarie e socio-comportamentali.
 AZIONI DI SANITÀ
PUBBLICA
Al fine di limitare la diffusione di nuove varianti, l'Italia ha
comunque disposto specifiche azioni di sanità pubblica:

• Rafforzare la sorveglianza di laboratorio nei confronti delle

nuove varianti SARS-CoV-2;
• Fornire indicazioni per implementare le attività di ricerca e
gestione dei contatti dei casi COVID-19 sospetti/confermati
per infezione da variante;
• Limitare gli ingressi in Italia dei viaggiatori provenienti dai
paesi più colpiti dalle varianti;
• Realizzare indagini rapide di prevalenza per stimare
correttamente la diffusione delle varianti nel nostro Paese;
• Disporre misure di contenimento (aree rosse) nelle aree più
colpite del Paese anche a livello comunale.
 MONITORAGGIO IN ITALIA

L’analisi delle varianti viene effettuata dai laboratori delle singole regioni, sotto il coordinamento
dell’ISS che ha sviluppato e attivato una piattaforma per la sorveglianza genomica delle varianti (I-
Co-Gen).

Attualmente l’ISS produce due report periodici:

- una ‘flash survey’, realizzata sottoponendo a sequenziamento un numero di campioni

statisticamente significativo raccolti in un determinato giorno, che dà una ‘fotografia’ della
prevalenza delle varianti;

- un bollettino su “Prevalenza e distribuzione delle varianti del virus SARS-CoV-2 di interesse per
la sanità pubblica in Italia”. Nel rapporto confluiscono i dati del sequenziamento quotidiano da
parte delle regioni su campioni casuali e categorie particolari, ad esempio persone che si infettano
una seconda volta o contraggono l'infezione anche se vaccinati. Il bollettino contiene anche i dati
delle flash survey.
 MESSAGGI CHIAVE
• La mutazione di un virus è un fenomeno naturale e prevedibile.

• I virus, in particolare quelli a RNA come i coronavirus, evolvono costantemente attraverso

mutazioni del loro genoma.

• Il SARS-CoV-2, che è uno dei virus a RNA con il patrimonio genetico più grande, ha anche un
meccanismo di correzione che mitiga gli effetti degli errori di trascrizione, riducendone il
numero.

• Per potere distinguere se un’infezione è determinata da una variante di un determinato virus è

necessario un esame specifico detto “sequenziamento”.

• È necessario mantenere una stretta aderenza alle misure di contenimento della

trasmissione previste (distanziamento interpersonale, igiene delle mani e utilizzo delle
mascherine in ambienti chiusi).