Linee Guida per la profilassi della Tubercolosi

22/2/2002

REGIONE AUTONOMA FRIULI VENEZIA GIULIA DIREZIONE REGIONALE DELLA SANIT E DELLE POLITICHE SOCIALI SERVIZIO PER LA SALUTE PUBBLICA E DEL LAVORO

LINEE GUIDA PER LA PROFILASSI DELLA TUBERCOLOSI LINEE GUIDA PER LA PROFILASSI DELLA TUBERCOLOSI Introduzione

Documento redatto nel mese di febbraio 2002 dal gruppo di lavoro coordinato dalla Direzione Regionale della Sanit e dal Centro di Pneumologia Sociale dellASS n. 4 Medio Friuli con la partecipazione dei Dipartimenti di Prevenzione, dei medici competenti delle Aziende Sanitarie del FVG e dellU.O. Malattie Infettive dellAzienda Ospedaliera n.1 Triestina

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INTRODUZIONE La TBC come problema di sanit pubblica richiede la continuit di un sistema di sorveglianza in grado di descrivere accuratamente il fenomeno e lattuazione di programmi di intervento adatti alle realt epidemiologiche. Negli ultimi anni lincremento dei casi di TBC stato attribuito a varie cause fra cui lepidemia di HIV, i flussi migratori dai paesi in via di sviluppo, lincremento della popolazione anziana. Lattuale sistema di sorveglianza si basa sulla notifica dei casi; il sistema di raccolta deve garantire la pronta disponibilit dei dati. compito dei Dipartimenti di Prevenzione attuare, in modo omogeneo, interventi di prevenzione e di controllo adeguati alla situazione epidemiologica e rivolti in particolare ai gruppi a rischio. LUnit Operativa di Igiene e Sanit Pubblica di ciascun Dipartimento di Prevenzione la struttura competente a coordinare e svolgere le attivit di prevenzione antitubercolare. Alle Unit Operative di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro attribuita la verifica degli adempimenti riguardo la tutela della salute dei lavoratori. Gli esiti dei test tubercolinici e le vaccinazioni antitubercolari vanno registrati sulla Linea Lavoro Vaccinazioni (LLVA) del Sistema Informativo Sanitario Regionale. I test di screening, le prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio e le altre prestazioni specialistiche richieste per il controllo della tubercolosi, compresa la chemioprofilassi, vanno erogati a titolo gratuito, ai sensi dellart. 5 del D.M. 1 febbraio 1991 e dellart. 1 del D.Lgs. 29 aprile 1998 n. 124 in quanto disposte nel prevalente interesse di salute collettiva. auspicabile che i farmaci antitubercolari possano essere erogati direttamente dalle strutture preposte.

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OBIETTIVI GENERALI

Restano individuati i seguenti obiettivi generali: Obiettivo Generale A. : Ridurre la diffusione della malattia tubercolare nella popolazione Il pronto riconoscimento dei casi e lefficace terapia dei medesimi, il controllo e la sorveglianza dei contatti, sono gli obiettivi prioritari.

Obiettivo Generale B. : Modificare le misure di profilassi abolendo le procedure non efficaci e non pi previste dalle norme legislative. Nella nostra realt epidemiologica lintervento di controllo preventivo va riservato solo ai lavoratori dei servizi sanitari e socio-assistenziali. La vaccinazione obbligatoria solo per i soggetti che operano in ambienti sanitari qualora si trovino nelle condizioni previste dal DPR 7 novembre 2001 n. 465. Obiettivo Generale C. : Monitorare landamento della malattia tubercolare nella popolazione. La corretta notifica dei casi, la raccolta uniforme dei dati di morbosit, la sorveglianza dei contatti, il monitoraggio degli esiti del trattamento, rappresentano indicatori validi per stabilire la reale dimensione del problema tubercolare e per valutare lefficacia degli interventi.

Obiettivo Generale D. : Ridurre il numero di casi nelle categorie a rischio elevato di sviluppare la malattia se infettate. Alcune categorie di persone presentano rischi relativi, anche molto elevati rispetto alla popolazione generale, di sviluppare malattia conclamata qualora infettate. La rilevanza del problema e la praticabilit delle soluzioni possibili vanno sempre attentamente valutate, seguendo le indicazioni delle linee guida regionali e nazionali.
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OBIETTIVO GENERALE A. Ridurre la diffusione della malattia tubercolare nella popolazione OBIETTIVO SPECIFICO A.1 Identificare tempestivamente tutti i casi sospetti o accertati di TBC nella comunit in modo da: 1. identificare i contatti ed avviare i necessari interventi preventivi e di controllo; 2. raccogliere dati epidemiologici accurati che consentano di descrivere il trend della malattia; 3. monitorare gli esiti del trattamento della malattia Le segnalazioni di TBC, accertata o sospetta, inviate allU.O. di Igiene e Sanit Pubblica del Dipartimento di Prevenzione, impongono di identificare i contatti ed avviare gli interventi preventivi come da schemi allegati (controllo contatti; ricerca della fonte) alle pagine seguenti. Sono considerati contatti i conviventi, i familiari, gli amici abituali, i compagni di ambiente scolastico e di lavoro e anche soggetti con rapporti pi saltuari qualora appartenenti a gruppi a rischio. In caso di malattia TBC non contagiosa il controllo dei contatti e la ricerca della fonte pu limitarsi ai contatti stretti ( persone che hanno soggiornato a lungo con il caso in ambiente confinato). Le misure di disinfezione ambientale non sono utili. Linchiesta epidemiologica ha lo scopo anche di individuare leventuale fonte dellinfezione: va quindi effettuata per ogni caso di TBC notificato, indipendentemente dalla sua contagiosit.

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OBIETTIVO GENERALE B. Modificare le misure di profilassi abolendo le procedure non efficaci e non pi previste dalle norme legislative. Le codifiche fanno riferimento a quelle contenute nelle precedenti linee guida Obiettivo specifico B. 1.: B.1.: nella popolazione scolastica e nel personale della scuola non sono previsti screenings. Ambito della vaccinazione obbligatoria antitubercolare: la normativa di riferimento il DPR 7 novembre 2001 n. 465. Obiettivo specifico B. 2.: non sono generalmente previste somministrazioni di vaccino salvo nei casi previsti dal DPR 7 novembre 2001 n. 465 o in casi eccezionali valutati direttamente dal medico specialista. B.2.D.: personale sanitario e dei servizi sociali e assistenziali e dei centri di accoglienza: lintradermoreazione tubercolinica va eseguita prima della assunzione o in caso di trasferimento in ambiente di lavoro a rischio intermedio o alto, mentre leventuale vaccinazione con BCG, deve essere prevista in casi particolari in coloro che operano in ambienti ad alto rischio di esposizione a ceppi multiresistenti o presentino controindicazioni cliniche alla eventuale terapia preventiva ( DPR 7 novembre 2001 n. 465). Controlli tubercolinici periodici (basati su una valutazione del rischio) del personale delle strutture sanitarie e/o socio-assistenziali devono essere previsti secondo i protocolli elaborati dai medici competenti. (Allegato n 3 e 4) B.2.E.: studenti dei corsi della facolt di medicina: prevista lesecuzione della intradermoreazione tubercolinica prima dellimmatricolazione ai corsi di diploma, di laurea o di specializzazione che prevedano attivit di tipo strettamente sanitario. Eventuali vaccinazioni sono eseguite in base al DPR 7 novembre 2001 n. 465 con analoghi criteri a quelli esposti per il personale sanitario. B.2.G.: servizio civile : prevista lesecuzione della intradermoreazione tubercolinica allinizio e al termine del servizio. B.2.H.: Viaggiatori internazionali : si raccomanda lesecuzione della prova tubercolinica prima della partenza e a 40 60 giorni dal rientro a quanti si recano per soggiorni di lunga durata per studio, lavoro, volontariato, etc. in paesi ad alta endemia tubercolare.
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OBIETTIVO GENERALE C. Monitorare landamento della malattia tubercolare nella popolazione. La corretta notifica dei casi, la raccolta uniforme dei dati di morbosit, i dati delle schede epidemiologiche di caso TBC e dei relativi contatti ( di cui allobiettivo A. ), i dati relativi ai gruppi a rischio ( obiettivo D. ), le schede di monitoraggio dellesito del trattamento della malattia tubercolare sono gli elementi fondamentali per unarticolata elaborazione che permetta di valutare realisticamente limpatto medicosociale della malattia tubercolare. - La segnalazione di casi di TBC sospetta o accertata deve essere tempestivamente inviata dal Medico che pone il sospetto diagnostico allU.O. di Igiene e Sanit Pubblica del Dipartimento di Prevenzione dellAzienda Sanitaria. I medici ospedalieri sono tenuti a segnalare i casi di TBC sospetta o accertata alla Direzione Sanitaria che trasmetter le informazioni al Dipartimento di Prevenzione dellAzienda per i Servizi Sanitari del territorio dove si verificato il caso. Il Dipartimento di Prevenzione provveder a comunicare quanto sopra allAzienda sanitaria di residenza del soggetto qualora diversa. - necessario che tale segnalazione contenga le informazioni previste dalla scheda di notifica di malattia infettiva di classe III (per quanto attiene i dati disponibili e noti al momento). lU.O. di Igiene e Sanit Pubblica del Dipartimento di Prevenzione provveder a compilare ed aggiornare nei tempi successivi la scheda di notifica al fine di raccogliere tutti i dati richiesti dalla stessa ed inserirli quindi nella Linea Lavoro Vaccinazioni (LLVA) del Sistema Informativo Sanitario Regionale. - LU.O. di Igiene e Sanit Pubblica del Dipartimento di Prevenzione provvede a tutte le misure di profilassi (contatti etc..) di cui allOBIETTIVO GENERALE A. - Le schede di monitoraggio dellesito del trattamento, compilate dal medico della struttura sanitaria che stabilisce lo schema terapeutico e/o ha in cura il paziente e/o chiude il programma terapeutico, vanno inviate al Centro Pneumologia Sociale del Dipartimento di Prevenzione dellA.S.S. n. 4. In base al Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 individuato come obiettivo primario per il controllo della tubercolosi il monitoraggio degli esiti del trattamento farmacologico. La Regione Friuli Venezia Giulia ha aderito al programma di sorveglianza degli esiti del trattamento della TBC polmonare secondo le indicazioni del gruppo di lavoro interregionale ed ha attribuito le funzioni di coordinamento regionale del progetto al Centro di Pneumologia Sociale del Dipartimento di Prevenzione dellA.S.S. n. 4 Medio Friuli I.M.F.R. Gervasutta Udine tel.0432/553452. (la scheda di monitoraggio riportata come allegato 5)
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OBIETTIVO GENERALE D. Ridurre il numero di casi nelle categorie a rischio elevato di sviluppare la malattia se infettate.

Obiettivo specifico D.1.: Soggetti HIV +(positivi) Obiettivo specifico D.2.: Soggetti con lesioni fibrotiche o calcifiche, anche ilari, mai trattate. Obiettivo specifico D.3.: Soggetti con infezione recente ( viraggio da meno di 2 anni o et inferiore ai 20 anni ). Obiettivo specifico D.4.: Soggetti diabetici. Obiettivo specifico D.5.: Soggetti gastrectomizzati o con by pass digiuno-ileale. Obiettivo specifico D.6.: Soggetti sottoposti a terapie immunosoppressive o a terapia corticosteroidea di lunga durata. Obiettivo specifico D.7.: Soggetti in emodialisi. Obiettivo specifico D.8.: Soggetti affetti da silicosi Obiettivo specifico D.9.: Immigrati da paesi ad alta endemia TBC. Obiettivo specifico D.10.: Soggetti istituzionalizzati D.10.A. : Carcerati D.10.B. : Lungodegenti, ospiti case per anziani o centri per handicap D.10.C. : Ospiti di centri di accoglienza e comunit terapeutiche Obiettivo specifico D.11.: Tossicodipendenti Obiettivo specifico D.12.: Alcoolisti Obiettivo specifico D.13.: Soggetti senza fissa dimora o con forti disagi sociali.

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PROTOCOLLO GENERALE PER I GRUPPI A RISCHIO ( OBIETTIVO D. )

( Per i protocolli dei rispettivi gruppi a rischio, resta valido quanto scritto nella precedente edizione delle linee guida regionali del 1998 da pag. 14 21 con la sola eccezione del personale di assistenza)

A. I soggetti vanno ricercati attivamente, contattando periodicamente istituzioni e servizi sociali e sanitari. B. Lo screening effettuato utilizzando, in tutti i casi, lintradermoreazione secondo Mantoux a 10U.I. (anzich a 5 U.I. come riportato in alcune schede) oppure la radiografia del torace per i soggetti ospiti di case di riposo. C. I soggetti con infiltrato di 10 mm, vanno sottoposti a visita medica ed agli eventuali accertamenti radiologici e di laboratorio. Per il soggetto gi vaccinato si pu far riferimento anche al diametro riscontrato nel controllo precedente, ed in questo caso saranno considerati a rischio per possibile contagio i soggetti in cui linfiltrato risulti di diametro 10mm rispetto al precedente. D. Per i soggetti ad altissimo rischio di sviluppare la malattia tubercolare se infetti o se portatori di condizioni che determinano alto rischio relativo di malattia in seguito ad infezione con B.K., il cut off abbassato da 10 mm a 5 mm. E. Lindividuazione di malattia conclamata comporta lofferta al soggetto del trattamento farmacologico (o del ricovero). F. La non sussistenza di malattia conclamata comporta lofferta di profilassi farmacologica con isoniazide (Allegato 2). G. In caso di mancata accettazione o di interruzione della terapia preventiva dovr essere proposta lesecuzione di una radiografia del torace con visita medica dopo 6 mesi e dopo un anno. H. necessario informare il Medico di Medicina Generale sugli accertamenti e le terapie. I. Vanno concordate con le istituzioni ed i servizi socio-sanitari ed assistenziali le modalit per rendere facile ed efficace laccesso dei soggetti alle strutture sanitarie.

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LA PROFILASSI DELLA INFEZIONE TUBERCOLARE: alcune indicazioni operative 1) Soggetti venuti a contatto con il Servizio Sanitario e/o Sociale di cui si raccomanda linvio ai Dipartimenti di Prevenzione per lesecuzione del test tubercolinico: - soggetti HIV+ (e relativi conviventi) (D.1.) immigrati extracomunitari (e relativi nuclei familiari) se provenienti da aree a rischio (D.9.) carcerati (D.10.A.) tossicodipendenti (D.11.) 2) per i soggetti che frequentano le seguenti comunit raccomandato un controllo preventivo prima della ammissione ed un eventuale controllo periodico: casa di riposo per anziani (controllo radiografico) (D.10.B.) centri per portatori di handicap (D.10.B.) comunit di recupero per tossicodipendenti (D.10.C.) (D.11.) centri di accoglienza per immigrati (D.9.) (D.10.C.)

3) lavoratori per cui ancora previsto un controllo preventivo allassunzione e periodico (in base al protocollo dei medici competenti): operatori dei servizi sanitari (ospedali) (B.2.D.)

operatori dei servizi socio-assistenziali (case di riposo, centri handicap, RSA, SERT, CSM (B.2.D.). (Centri di accoglienza e comunit terapeutiche) (D.10.C.) operatori dei servizi per la prima infanzia (solo scuole materne e asili nido solo alla prima assunzione)
Importanza del test tubercolinico di screeening allassunzione anche in riferimento ad attivit lavorative socio-sanitarie e/o socio-assistenziali con soggetti suscettibili (prima infanzia): - se negativo non vi stata infezione e quindi non vi rischio di malattia da reinfezione endogena. Eventuali contagi che potrebbero indurre viraggio tubercolinico saranno verificati nellambito del controllo dei contatti di caso. - se positivo la chemioprofilassi riduce il rischio di malattia da reinfezione endogena

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4) VACCINAZIONI CON B.C.G. casi previsti dal DPR 7 novembre 2001 n. 465 bambini che andranno ad abitare in zone ad alta endemia per TBC (figli di lavoratori allestero, ecc.) o in paesi con obbligo di vaccinazione antitubercolare e bambini di et inferiore ai 5 anni con elevati fattori di rischio (in accordo con il pediatra curante e il medico specialista).

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Allegato 1

Modalit di esecuzione e di lettura dellintradermoreazione secondo Mantoux A. detergere la parte interna dellavambraccio (zona generalmente prescelta) con etere o sostanze simili; se non tollerato sufficiente anche luso di alcool etilico. In questo caso necessario lasciar asciugare la parte per qualche minuto. B. determinare la zona di inoculo calcolando dalla piega del gomito una distanza pari a 1/3 dellintera lunghezza dellavambraccio. C. tendere molto bene la pelle, quindi introdurre lago, con la scanalatura rivolta verso lalto ed inoculare lentamente 0,1 ml di tubercolina alla concentrazione prescelta (per la diluizione leggere attentamente le istruzioni!). Assicurarsi di essere esattamente nel derma verificando che la papula cos formata abbia laspetto caratteristico della buccia di arancio. D. coprire il ponfo con un cerotto, da togliere dopo 24 ore circa; una permanenza prolungata potrebbe produrre reazioni da cerotto con conseguenti difficolt al momento della lettura della prova. E. verificare lesito della prova dopo 72 ore e fino al massimo di 96 ore passando lindice della mano su tutta la zona in cui stata effettuata la prova. F. lassenza di reazione determina la NEGATIVITA della prova tubercolinica G. la presenza di un indurimento, misurato nei suoi diametri, indica positivit della prova. Il solo arrossamento non indice di positivit; pu essere dovuto a componenti contenuti nel solvente. La positivit, di cui si annota la media dei diametri, viene valutata e descritta anche in base ad altre caratteristiche eventualmente presenti: flittene, necrosi, aloni periferici, etc.. H. per motivi di pratica organizzativa e in considerazione della presenza sul mercato di una sola tubercolina, stato concordato con i Dipartimenti di Prevenzione della Regione F.V.G., luso standardizzato di tubercolina da 10 U.I. che viene ricostruita diluendo con 0,3 ml di solvente.

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Allegato 2

PROFILASSI CON ISONIAZIDE Ricordiamo alcuni elementi fondamentali per la somministrazione a scopo profilattico della isoniazide nei soggetti appartenenti a gruppi a rischio. - la soglia di positivit tubercolinica che orienta verso la scelta della profilassi con isoniazide e la durata del trattamento diversa nei diversi gruppi a rischio - nei soggetti HIV+ o gravemente immunodepressi pu essere necessaria una profilassi con isoniazide anche se la prova tubercolinica negativa - prima di iniziare la profilassi con isoniazide va eseguita una radiografia del torace - prima di iniziare la profilassi con isoniazide bisogna accertarsi che il paziente non abbia gi eseguito tale profilassi e nel caso di portatori di esiti radiologicamente evidenti che non abbia eseguito terapia antitubercolare - in caso di esame radiologico dubbio per lesioni tubercolari in atto non iniziare il trattamento con solo isoniazide che non pu essere usato come criterio ex-juvantibus - prima di iniziare la profilassi con isoniazide valutare con attenzione il riscontro anamnestico di intolleranza a farmaci, di epatopatia, neuropatia etc., eseguire almeno VES, emocromo con formula, SGOT, SGPT, creatininemia, glicemia e accertarsi che la paziente non sia in stato di gravidanza La scelta di iniziare un trattamento profilattico con isoniazide (la sua durata, i controlli durante e dopo la profilassi) un atto medico, rivolto quindi individualmente verso ogni singolo paziente. Vanno quindi attentamente valutati i rischi connessi al trattamento farmacologico in rapporto ai benefici ragionevolmente attesi.
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Allegato 3 SOGGETTI ESPOSTI A RISCHIO PROFESSIONALE CRITERI GENERALI

Le procedure di controllo sanitario sul personale a rischio elaborate dai Medici Competenti per garantire una loro applicazione uniforme in tutte le Aziende Sanitarie sono riportate nellallegato n. 4. In linea generale si elencano i principi e i criteri che sottendono tali interventi di profilassi. Per soggetto a rischio professionale si intende qualsiasi lavoratore, come definito dal D.Lgs. 626/94 e successive modifiche, che si trova ad operare in un ambiente sanitario anche nellambito di strutture socio-sanitarie e assistenziali. Gli operatori sanitari di ospedali o reparti che assistono pazienti con tubercolosi presentano un rischio elevato di contrarre questa patologia. La prevenzione della tubercolosi negli operatori si fonda su: 1. 2. 3. Valutazione del rischio Attivazione di un programma di controllo modulato sulla base del rischio Sorveglianza e profilassi individuale degli operatori

VALUTAZIONE DEL RISCHIO Il rischio di trasmissione di tubercolosi allinterno di ciascuna struttura sanitaria varia in rapporto al numero di malati con tubercolosi in fase contagiosa che annualmente vengono assistiti dalla struttura sanitaria e assistenziale. Il livello complessivo di rischio pu essere valutato in base alle seguenti caratteristiche: a) caratteristiche epidemiologiche delle malattia tubercolare nel bacino dutenza dellAzienda Sanitaria; b) numero di casi di tubercolosi contagiosa assistiti nellanno precedente dalla struttura c) viraggi tubercolinici e casi di tubercolosi tra gli operatori sanitari della struttura

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Tutti i programmi di controllo devono prevedere una rivalutazione periodica del rischio. Alcuni interventi preventivi sono raccomandati per tutti le strutture, a prescindere dal livello del rischio. Ad esempio, tutte le strutture devono definire ed adottare, anche nellambito del documento di valutazione dei rischi, precisi protocolli per lidentificazione tempestiva, lisolamento, la diagnosi e la terapia dei casi di tubercolosi nota o sospetta. Inoltre dovranno essere previste apposite procedure che consentano luso di adeguati dispositivi di protezione individuale (DPI) nelle aree dove vi un rischio di esposizione al Mycobacterium Tuberculosis (stanze di isolamento, reparti di tisiologia e/o di malattie infettive, laboratori P3, ecc.). Altri interventi quali, ad esempio, la frequenza dei controlli tubercolinici degli operatori sanitari o la frequenza con cui dovranno essere rivalutate le misure di controllo varieranno in base al livello di rischio. Per le unit operative deputate allassistenza anche ambulatoriale dei pazienti con infezione da HIV la ripetizione dellintradermoreazione tubercolinica opportuno sia comunque annuale. inoltre opportuno che in ciascuna struttura sanitaria la Direzione Sanitaria anche con lausilio delle Commissioni Infezioni Ospedaliere, dei Servizi di Prevenzione e Protezione e dei medici competenti, valuti e verifichi, sulla base dellesame delle cartelle cliniche dei pazienti con diagnosi di TBC, alcuni parametri o intervalli di tempo che caratterizzano lefficacia di un programma di controllo intraospedaliero dellinfezione da TBC: - intervallo tra lammissione del paziente e il sospetto di TBC - intervallo tra la raccolta del campione per lesame diretto dellescreato per BAAR e la risposta dal laboratorio - intervallo tra la formulazione di caso sospetto di TBC e ladozione delle precauzioni di isolamento respiratorio.

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Allegato 4

LINEE GUIDA PER LA SORVEGLIANZA DEGLI OPERATORI SANITARI CONTRO IL RISCHIO DA TUBERCOLOSI. Il provvedimento 17 dicembre 1998 pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale del 18 febbraio 1999 recante Documento di linee-guida per il controllo della malattia tubercolare, su proposta del Ministero della Sanit, ai sensi dellart. 115, comma 1 lettera b), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112 fornisce indicazioni operative anche per quanto riguarda i compiti di sorveglianza sanitaria posti a carico del medico competente ai sensi del D.Lgs. 626/94. La sorveglianza attiva della tubercolosi tra gli operatori sanitari deve prevedere sia la pronta identificazione dei casi di tubercolosi attiva (diagnosi tempestiva della malattia) sia lesecuzione periodica di screening tubercolinici al fine di identificare precocemente i soggetti infetti (screening dellinfezione). Gli interventi di profilassi sono rappresentati dalla vaccinazione con BCG, che deve essere limitata ai casi previsti dal DPR 7 novembre 2001 n. 465 e dalla chemioprofilassi preventiva dei soggetti infetti. Per quanto riguarda la sorveglianza degli operatori sanitari tre sono i momenti fondamentali di controllo: la visita preventiva allatto dellassunzione, i controlli sanitari periodici e quelli a seguito di accertate esposizioni lavorative. A questi va aggiunta la visita medica a richiesta del lavoratore. In ogni caso accertamenti preventivi e periodici ed a richiesta sono offerti senza oneri a carico delloperatore e sono eseguiti su precisa indicazione del medico competente. ALLASSUNZIONE (VISITA PREVENTIVA) Allassunzione tutti i soggetti professionalmente esposi (come definiti allallegato 3), inclusi quelli gi precedentemente vaccinati con BCG, dovrebbero eseguire una intradermoreazione con PPD, esclusi quelli con cutipositivit documentata nei precedenti 2 anni o una storia documentata di malattia tubercolare adeguatamente trattata. Tale esame va eseguito con tecnica di Mantoux. Non sono da considerare sufficientemente attendibili i test eseguiti con dispositivi per multipuntura.

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Al momento del test andr raccolta linformazione di eventuali pregresse vaccinazioni con BCG, possibilmente confermandole con la certificazione o con lesame della cicatrice. Ci consentir di non sottoporre soggetti gi vaccinati ad unaltra vaccinazione e di valutare il significato di una eventuale positivit al test tubercolinico. Una risposta al PPD di diametro 10 mm nel soggetto vaccinato dovr comunque essere valutata come attribuibile a probabile contagio. Per il soggetto gi vaccinato si pu far riferimento anche al diametro riscontrato nel controllo precedente, ed in questo caso saranno considerati a rischio per possibile contagio i soggetti in cui linfiltrato risulti di diametro 10 mm rispetto al precedente. Per i soggetti ad altissimo rischio di sviluppare la malattia tubercolare se infetti o se portatori di condizioni che determinano alto rischio relativo di malattia in seguito ad infezione con B.K., il cut off abbassato da 10 mm a 5 mm. Nei soggetti individuati a rischio vanno eseguite le necessarie indagini cliniche volte a svelare leventuale presenza di tubercolosi attiva e vanno presi gli opportuni provvedimenti terapeutici e profilattici anche al fine di garantire lidoneit allassunzione. Per gli operatori che risultano cutinegativi, la ripetizione del test dopo 1-3 settimane al fine di evidenziare eventuali fenomeni booster potr essere prevista in casi particolari solo dopo la valutazione dello specialista. Controlli periodici Lo screening tubercolinico, con intervalli di frequenza diversi a seconda del livello di rischio, consente di sorvegliare attivamente il contagio tubercolare tra gli operatori sanitari e di intervenire, ove necessario, con chemioprofilassi preventiva. Si ricorda che i risultati dellandamento della tubercolosi a livello regionale sono raccolti dai Dipartimenti di Prevenzione delle ASS e trasmessi alla Direzione Regionale della Sanit. In ambito aziendale le Commissioni per le Infezioni Ospedaliere mettono a disposizione del Servizio di Prevenzione e Protezione i dati riguardanti i ricoveri per TBC. Indipendentemente dal livello di rischio si pu dire che i soggetti cutipositivi (infiltrato 10mm), con controllo svolto nei 2 anni precedenti, non debbono essere nuovamente testati salvo che non vengano esposti, per ragioni professionali, ad un caso di tubercolosi contagiosa senza che al momento della possibile esposizione fossero rispettate le opportune procedure. In questo caso solo un aumento dellinfiltrato 10mm indice di probabile contagio. Dai controlli periodici con
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Mantoux vanno esclusi i soggetti con evidente documentata cutipositivit (parere emesso dallo specialista) o pregressa malattia tubercolare.

Esposizione professionale a seguito di incidente/infortunio Nel caso di esposizione professionale avvenuta in assenza delladozione dei criteri di sicurezza per la riduzione del rischio, a tutti i soggetti il medico competente dovr garantire un apposito monitoraggio in ambiente specialistico. Gli accertamenti andranno eseguiti a distanza di 60 giorni dallavvenuta esposizione. La segnalazione per incidente con possibile esposizione ad agenti biologici dovr essere immediatamente compilata e verr consultato lo specialista per la programmazione dei controlli sugli esposti. Visita a richiesta del lavoratore Come riportato nel citato provvedimento nazionale ad ogni lavoratore deve essere consentito di recarsi dal medico competente ogni qualvolta presenti una sintomatologia suggestiva di tubercolosi.
LA VACCINAZIONE CON BCG

Al momento dellassunzione sar valutata lopportunit di proporre la vaccinazione ai soggetti cutinegativi sulla base della frequenza di casi di tubercolosi sostenuti da ceppi multifarmacoresistenti e di altri parametri enunciati nel punto B.2.D in accordo con il DPR 7 novembre 2001 n. 465. necessario identificare quindi i soggetti cutinegativi che presentano controindicazioni cliniche alluso di farmaci antitubercolari. La vaccinazione quindi pu essere considerata in quelle rare situazioni in cui, per il controllo del rischio professionale, non si possa ricorrere al follow-up e alla terapia preventiva, per: a)
b)

Operatori esposti ad un documentato rischio di infezione tubercolare

Soggetti con controindicazioni alluso dei farmaci antitubercolari. Per questi ultimi consigliato il trasferimento in unit operative a basso rischio. Si ricorda che le Aziende Sanitarie dovranno informarsi che gli studenti di medicina o del corso di diploma in scienze infermieristiche e/o i lavoratori di ditte esterne che operino in ambienti sanitari a rischio (squadre di pulizie, ) siano stati sottoposti a test tubercolinico preventivo e alleventuale vaccinazione con BCG da parte del
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medico competente dellUniversit o della Ditta di appartenenza, nei casi qui citati e/o previsti dal DPR 465/2001 CRITERI PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA RIPETIZIONE PERIODICA DELLO SCREENING TUBERCOLINICO
1.

Rischio minimo. E una struttura che non assiste malati di TB ed collocata in un territorio nel quale non sia stato diagnosticato alcun caso della malattia nellultimo anno. Rischio molto basso. Struttura in cui non sono ricoverati malati con TB attiva (se riscontrati vengono trasferiti immediatamente ad altra struttura) ma in cui possono accedere o essere trattati ambulatorialmente pazienti affetti da TB. Le aree ambulatoriali in cui avviene il trattamento sono classificate a parte per il diverso grado di rischio. Rischio basso. Unit operative o dipartimenti in cui: il tasso di cuticonversione inferiore od uguale a quello riscontrato in altre strutture in cui lesposizione professionale al Mycobacterium Tuberculosis sia improbabile o di quello riscontrato in precedenti indagini nella stessa area; non vi sono stati cluster di cuticonversione (due o pi cuticonversioni) tra gli operatori entro un periodo di 90 giorni; non stata rilevata trasmissione della malattia tra persona e operatore; sono stati esaminati o ricoverati fino a sei pazienti con Tubercolosi attiva negli ultimi 12 mesi. Rischio intermedio. Unit operative o dipartimenti in cui: il tasso di cuticonversione inferiore od uguale a quello riscontrato in altre strutture in cui lesposizione professionale al Mycobacterium Tuberculosis sia improbabile o di quello riscontrato in precedenti indagini nella stessa area; non vi sono stati cluster di cuticonversione (due o pi cuticonversioni) tra gli operatori entro un periodo di 90 giorni; non stata rilevata trasmissione della malattia tra persona ed operatore; sono stati esaminati o ricoverati pi di sei pazienti con Tubercolosi attiva negli ultimi 12 mesi.

2.

3.

a) b) c) d)

4.

a) b) c) d)

Alto rischio. Unit operative o dipartimenti in cui: a) il tasso di cuticonversione maggiore di quello riscontrato in altre strutture in cui lesposizione professionale al Mycobacterium Tuberculosis sia improbabile o di quello riscontrato in precedenti indagini nella stessa area e la valutazione epidemiologica suggerisca la trasmissione nosocomiale della malattia;
5.

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b) si verificato un cluster di cuticonversione (due o pi cuticonversioni) tra gli operatori negli ultimi 90 giorni e la valutazione epidemiologica suggerisce una trasmissione nosocomiale della TB; c) stata identificata una possibile trasmissione della malattia tra persona ed operatore; d) sono stati esaminati o ricoverati pi di 6 pazienti con Tubercolosi attiva negli ultimi 12 mesi. Tratto dai criteri dei Centers for Disease Control (CDC) per la classificazione dei presidi sanitari in base al rischio di trasmissione della tubercolosi (TB), modificato nelle presenti linee guida. N.B. 1) La classificazione del livello di rischio viene determinato in base al verificarsi anche di una sola delle condizioni indicate. 2) Il passaggio di una struttura o unit operativa ad un livello di rischio inferiore pu avvenire solo al completamento di un ciclo di controlli periodici.

Programmi di controllo in relazione al livello del rischio. LIVELLO DI RISCHIO

Minimo

Misure di controllo
Valutazione rischio di base Programma di controllo scritto
Protocollo interventi ingegneristici

R O No O R SI

Molto Basso Intermed Basso io R R R OBBLIGATORIO O R R O O R SI R R R SI SI R R SI

Alto R R SI R R SI

DPI
Protezione respiratoria

Procedure a rischio
Protocolli scritti Educazione/counseling operatori Notifica tempestiva dei casi

Screening operatori sanitari

Test tubercolinico iniziale OBBLIGATORIO Test periodico No O* 24-36m 6-12m 3-6m R = Raccomandato A = Annuale C = Continua O = Opzionale (* per i controlli sanitari la periodicit consigliata non inferiore ai 48 mesi).

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Allegato 5
SORVEGLIANZA DELL ESITO DEL TRATTAMENTO NELLA TB POLMONARE
Parte 1A - dati del centro e dati anagrafici REGIONE __________________________ ASL ____________ Centro ______________________________________________ Cognome_________________________ Nome __________________ Data di nascita___________________ Comune di residenza_________ (oppure domicilio abituale) Parte 1B - anamnesi tubercolare del paziente Trattamento antitubercolare: (barrare una sola voce) primo trattamento gi trattato anno del trattamento ________________ trasferito da altro centro ___________________________________
(denominazione, indirizzo)

Data di inizio del presente episodio terapeutico __________________ Storia della malattia (barrare una sola voce) nuovo caso recidiva

in paziente guarito trattamento completato

altro (trattamento interrotto, fallimento terapeutico) ________________________________________________________________________________________________ Parte 1C trattamento antitubercolare al momento della presa in carico del paziente Data di inizio della terapia (data di inizio della terapia presso il centro che compila la scheda) ______________________ Trattamento
(terapia programmata, anche se viene riconfermata ma iniziata in altro centro)

Fase iniziale N mesi

Continuazione N mesi)

isoniazide rifampicina pirazinamide etambutolo

Parte 2 Valutazione alla fine del trattamento

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Terapia : modificata Esito del trattamento (barrare una sola voce) guarito trattamento completato deceduto

No

SI

fallimento terapeutico trasferito a : __________________________ trattamento interrotto per comparsa di effetti collaterali paziente non collaborante perso al follow up

Data di chiusura parte 2 _____________ Parte 3 - RISERVATO AL CENTRO REGIONALE Data ingresso follow-up di trattamento __________________ Trimestre ________ Anno __________

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PERSONALE PROFESSIONALMENTE ESPOSTO CONTROLLI PREVENTIVI

Mantoux10 UI

Vaccino nei casi previsti

NEGATIVA

POSITIVA

Medico competente
per eventuali controlli periodici

Rx Torace

PATOLOGICO
Comunicazione al Dipartimento di Prevenzione

NEGATIVO
Eventuale profilassi con INI per 6 mesi

Specialista

Medico competente
per eventuali controlli periodici

NEGATIVO

Rx Torace
dopo 12 mesi

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PERSONALE PROFESSIONALMENTE ESPOSTO CONTROLLI PERIODICI O POST INCIDENTE

Mantoux 10 UI
In caso di incidente il test sar eseguito 60 giorni dopo lesposizione

NEGATIVA

POSITIVA

Medico competente
per eventuali controlli periodici

Rx Torace

PATOLOGICO
Comunicazione al Dipartimento di Prevenzione

NEGATIVO Informazione
per eventuale proposta specialistica di profilassi

Specialista
per iter diagnostico terapeutico

Medico competente
per eventuali controlli periodici

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CO TRO N LLOCO TATTI D CASI N I

MANTOUX 10 U.I.

NEGATIVA <10 m m

RIPETERE MANTOUX DOPO 2 MESI

POSITIVA =>10 m m

STOP

NEGATIVA <10 m m

CONTROLLO RX A 2 MESI E A 1 ANNO E VALUTAZIONE PER EVENTUALE PROFILASSI CON ISONIAZIDE

NEGATIVO

ESITI

RX TORACE

SPECIALISTA

POSITIVO

COMUNICAZIONE MEDICO DI MEDICINA GENERALE

COMUNICAZIONE
DIPARTIMENTO PREVENZIONE
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RICERCA D ELLA FO TE N
( Es. familiari di ragazzi tubercolino positivi )

Soggetti di et < a 50 anni =

Soggetti di et >a 50 anni

Mantoux 10 U.I.

STOP

NEGATIVA <10 m m

POSITIVA = 10 m > m

RX. TORACE

NEGATIVO

COMUNICAZIONE NEDICO DI MEDICINA GENERALE

POSITIVO SPECIALISTA

COMUNICAZIONE DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE

ESITI NON PRECEDENTEMENTE DOCUMENTATI

In caso di soggetti < 35 anni o con fattori di rischio valutare eventuale profilassi con INI
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IM IGRATI D PAESI ADALTA EN EM TBC M A D IA

M TO X AN U 1 U 0 .I. NEGATIVA <= 10 mm

POSITIVA >= 10 mm

Con altri fattori di rischio

Senza altri fattori di rischio

Rx. TORACE

Sorveglianza periodica

STOP

NORMALE

ESITI FIBROTICI

PATOLOGICO

Altri fattori di rischio da D.1 a D.13 et < 35 anni

Senza fattori di rischio Et > 35 anni

Profilassi Con INI

Diagnosi Tempestiva

Profilassi con INI

STOP

Controllo Rx. a 6 mesi

Iter Terapeutico

Controllo Rx. a 1 anno

Controllo Rx.
a 1 anno

STOP

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AN IAN ISTITU IO ALIZ ATI Z I Z N Z

RX TO . RACE

N RM O ALE

PATO GICO LO

ESITI FIBRO TICI

SO EGLIAN A p r RV Z e Diagnosi tempestiva

D IAGN SI O TEM PESTIV A

V ERIFICA D IAGN STICA O

ITER TERAPEU TICO

SO EGLIAN A RV Z ed eventuale PROFILASSI

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INDICE

pag. 2 Introduzione pag. 3 Obiettivi Generali pag. 4 Obiettivo Generale A. pag. 5 Obiettivo Generale B. pag. 6 Obiettivo Generale C. pag. 7 Obiettivo Generale D. pag. 8 Protocollo Generale per gruppi a rischio pag. 9 Profilassi della infezione tubercolare pag. 10 Vaccinazione con B.C.G. pag. 11 : Allegato 1 (Modalit di esecuzione dellintradermoreazione secondo Mantoux) pag. 12 : Allegato 2 (Profilassi con Isoniazide) pag. 13-14: Allegato 3 (Soggetti esposti a rischio professionale criteri generali) pag. 15-19 : Allegato 4 (Linea guida per la sorveglianza degli operatori sanitari contro il rischio di tubercolosi ) pag. 20: Allegato 5 (scheda di monitoraggio del trattamento) pag. 21-26 : Diagrammi

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