Sei sulla pagina 1di 11

PATOLOGIA DEL DOTTO PERITONEO-VAGINALE a Patologia del Canale Inguinale e Lo Scroto Acuto La patologia del canale inguinale riguarda

la mancata chiusura del dotto peritoneo-vaginale e pertanto la persistenza della comunicazione tra la cavit addominale e la borsa scrotale nel maschio o la regione genitale nella femmina. Questo capitolo comprende: -patologie malformative dovute a persistenza del dotto peritone-vaginale (dpv) come lernia inguinale, lidrocele comunicante, la cisti del funicolo, la ritenzione testicolare da anomala migrazione della gonade. -patologie acquisite quale la torsione del funicolo Si distinguono: Ernia inguinale, idrocele, cisti del funicolo nel maschio e cisti di Nuck nella femmina, criptorchidismo.

Embriologia ed anatomia del canale inguinale Nellembrione maschile il dpv unestroflessione della cavit peritoneale determinata, intorno al III-IV mese di gestazione, dalla migrazione del testicolo in senso cranio-caudale verso lo scroto. La discesa della gonade si completa al VII-IX mese di gestazione con lobliterazione del dpv. Nella porzione finale il residuo del dpv avvolge il testicolo formandone la vaginale propria. Il dpv si oblitera spontaneamente tra lanello inguinale interno e i testicoli dopo la completa discesa testicolare (Fig.1). Il meccanismo di controllo non ancora chiaro, ma sembra possano essere coinvolti fattori ormonali. Hutson et al. (1) hanno prospettato un possibile ruolo del peptide correlato al gene della calcitonina, CGRP, nella fusione del dotto peritoneo vaginale. Nellembrione femminile: lovaio discende nello scavo pelvico ma non esce dalla cavit addominale. La parte superiore del gubernaculum diviene il legamento ovarico, quella inferiore il legamento rotondo, che attraverso lorifizio inguinale esterno si porta nel grande labbro attraverso il dotto di Nuck, lequivalente femminile del dpv (2). Il canale inguinale attraversa a tutto spessore la parete addominale con decorso obliquo, dallalto verso il basso, dall esterno allinterno, dal dietro in avanti. Presenta quattro pareti: a) anteriore: costituita dallaponeurosi dellobliquo esterno e dalle fibre arcuate; b) posteriore: costituita dalla fascia trasversalis, dal tendine congiunto e legamento di Henle; c) superiore: costituita dal margine superiore del muscolo obliquo interno e trasverso; d) inferiore: costituita dal legamento inguinale di Poupart. Presenta un orifizio di sbocco (anello inguinale esterno) uno di entrata (anello inguinale interno). La mancata chiusura totale o parziale del dotto peritoneo vaginale pu determinare l insorgenza di diverse patologie. IDROCELE SCROTALE - Comunicante IDROCELE DEL FUNICOLO - Comunicante o Non comunicante
Ernia inguinale: La perviet del dotto peritoneo-vaginale tale da consentire lesteriorizzazione dei visceri dalla cavit

addominale. Lincidenza pari a 1-5% nei nati a termine; 17-30% nei prematuri; il rapporto M/F paria circa 8-10/1. Lernia inguinale pi frequente a destra (65%) Definizione Fuoriuscita di un organo o di un viscere dalla cavit addominale attraverso il canale inguinale percorrendolo in toto od in parte allinterno del dpv rimasto pervio. In et pediatrica lernia inguinale si definisce come congenita obliqua esterna. Il contenuto rappresentato nel maschio principalmente da anse intestinali (Fig 2) . Nella femmina pi frequentemente coinvolto lovaio. Incidenza Lincidenza dellernia inguinale nei bambini varia tra 0,8% e 4,4%; maggiore nei prematuri con percentuali che variano tra 16 e 25% (3).Pi frequente nei primi anni di vita con un picco di incidenza durante i primi mesi (3). Sesso I maschi sono i pi colpiti. Il rapporto medio tra i sessi va da 3:1 a 10:1. Rajput et al ritengono che i bambini con bassissimo peso alla nascita sviluppino un ernia nel 26% dei maschi e nel 7% delle femmine (3). Sede Predominanza del lato destro, Nei maschi il 60% delle ernie insorge sul lato destro, il 30% a sinistra e nel 10% bilaterale. Simile lincidenza nelle femmine (destra 60%, sinistra 32%, bilaterale 8%). L11,5% dei pazienti ha una storia familiare di ernia, si ha maggiore incidenza nei gemelli, con il 10,6% nei gemelli maschi e il 4,1% nelle femmine (4). Etiopatogenesi La perviet del dpv il momento fondamentale per linsorgenza dell ernia inguinale. La persistenza del dpv unernia potenziale e, solo quando con tiene alcune parti dei visceri addominali, diviene clinicamente evidente. Altri fattori favorenti sono: aumento della pressione addominale da derivazione ventricolo-peritoneale, dialisi peritoneale, criptorchidismo, genitali ambigui, fibrosi cistica, disordini del connettivo, mucopolisaccaridosi, lussazione congenita dellanca, sindrome di Ehlers-Danalos o Marfan (2). Sintomatologia e Diagnosi I genitori riferiscono di tumefazione inguinale o inguino -scrotale che aumenta con il pianto o co n la tosse e che scompare con il riposo. La tumefazione se clinicamente evidente presenta dimensioni variabili da una nocciola ad una grossa noce, di consistenza molle elastica, non dolente, se non complicata, e riducibile in addome con caratteristico rumo re di gorgoglio intestinale. Nelle ernie inguino-scrotali la tumefazione pu assumere dimensioni cospicue tali da sovradistendere il corrispondente emiscroto che appare turgido ed a superficie liscia, priva di plicature. In taluni casi pu essere utile per facilitare la diagnosi compiere azioni che aumentino la pressione endoaddominale come tossire, saltare, gonfiare un palloncino. Se la storia clinica e lesame obiettivo non conducono ad una diagn osi certa pu essere utile far eseguire un esame ecografico che presenta una buona specificit e sensibilit (5). Sintomatologia dellernia inguinale complicata Le complicanze possono essere: Intasamento: le anse intrappolate nel sacco erniario non sono pi riducibili in addome spontaneamente o con le opportune manovre di riduzione manuale. Clinicamente si manifesta con irritabilit, dolori addominali, vomito, tumefazione inguinale o inguino -scrotale, tesa, di consistenza dura, non trans-illuminabile. Strozzamento: una volta non riducibili le anse intestinali vanno incontro ad edema e congestione fino a compromettere lapporto vascolare da cui ne consegue locclus ione intestinale con ischemia, necrosi e perforazione con peritonite che, se non riconosciuta, pu portare allexitus. Sintomatologia data da: dolore, vomito biliare o fecaloide, segni di occlusione intestinale, presenza di massa inguinale o inguinoscrotale, ricoperta da cute arrossata, dolente.

Diagnosi differenziale: Idrocele comunicante, Cisti del funicolo, Linfoadenite inguinale, Torsione del funicolo, Epididimiti e Orchiti, Ematomi, Tumori. Terapia Timing chirurgico: Nelle forme non complicate il trattamento deve essere programmato nel momento in cui viene posta la diagnosi allo scopo di prevenire le complicanze. Per i pazienti prematuri lintervento pu essere effettuato quando questi raggiungono un peso corporeo tra i 2 Kg e i 5 Kg. (6) Trattamento Il trattamento chirurgico dellernia congenita prevede la chiusura del dpv pervio e la plas tica del canale inguinale. Scopo del trattamento chirurgico la chiusura alta del dpv In et pediatrica la tecnica pi conosciuta quella di Ferguson Essa prevede, dopo lisolamento del dpv e la sua chiusura con punto transfisso, la plastica del canale inguinale in cui il funicolo spermatico resta nella sua naturale posizione al di sopra del quale viene suturata la fascia del m. obliquo esterno al legamento inguinale di Poupart. Diverse le varianti (7). La tecnica di Mitchel-Banks prevede la legatura alta del sacco erniario senza lapertura dellanello inguinale esterno (8). Tecnica chirurgica laparoscopica. A partire dal 1990 la tecnica laparoscopica stata utilizzata per la chiusura del dpv con un punto di sutura sullanello inguinale interno guardando dalla cavit addominale (9). Questo tipo di accesso consente, inoltre, lesplorazione dellanello inguinale co ntro laterale (10). Non vi sono evidenze cliniche certe per cui la tecnica laparoscopica sia superiore a quella tradizionale per cui si rendono necessari trials randomizzati. Risultati Nelle forme non complicate la ripresa rapida ed il trattamento viene eseguito in day surgery.

ERNIA INGUINALE INCOMPLETA (a dx) -> c il sacco erniario ma non il viscere intestinale ERNIA INGUINO-SCROTALE -> presenza del viscere in cavit scrotale ERNIA Anamnesi EO - La tumefazione continua fino al canale inguinale (inguino-scrotale) - Modificazione allaumento della prex endoadduminale - Non transilluminabile - Riducibilit con manovra di taxis - Pu dare complicanze a qualunque et e non pu guarire IDROCELE Anamnesi EO - La tumefazione coinvolge solo lo scroto - Spesso presente alla nascita - Transilluminabile - Non necessita dintervento immediato a differenza dellernia in quanto va meno frequentemente incontro a complicanze

Dotto pervio passaggio di liquido (idrocele) comunicante, caratterizzato da volumi variabili, perch essendo comunicante dipende dalle variazioni di pressione (endoaddominale) Dotto pervio in alto cisti del funicolo: - Comunicante (parte superiore aperta) - Non comunicante Dotto pervio:

- Ernia inguinale - Ernia inguinoscrotale (dotto molto grande) Trattamento: chiusura del dotto, rare le recidive

Idrocele congenito
Definizione Presenza di una variabile quantit di liquido allinterno della vaginale che riveste il testicolo. La differenza con lernia consiste nel calibro del dpv rimasto pervio e nel suo contenuto. Incidenza Lidrocele comune nei lattanti e nei bambini e spesso si associa ad ernia inguinale. Presenta una maggiore incidenza a carico del testicolo di destra, ma pu essere anche bilaterale. Sintomatologia La diagnosi differenziale con lernia inguinale viene fatta allesame obiettivo: la tumefazione appare di consistenza teso -elastica, con polo superiore ben determinato, trans-illuminabile. Pu subire variazioni durante la giornata con incremento delle dimensioni nelle ore serali, e quasi totale scomparsa al mattino. Quando ci accade lidrocele viene definito comunicante (Fig. 3). Lidrocele si definisce non comunicante quando si ha lobliterazione del tratto craniale del dpv. Si ha un idrocele funicolare quando il liquido interessa il tratto intrafunicolare del dpv (Fig. 4). Si definisce cisti del funicolo quando il dpv si oblitera nella sua porzione caudale e craniale. Terapia Nella maggior parte dei bambini con idrocele congenito il dpv si chiude spontaneamente entro i due anni di vita. Timing chirurgico: in prima istanza raccomandato un atteggiamento di attesa fino allet di 18 -24 mesi. A questa et non potendo pi sperare in una chiusura spontanea del dpv trova indicazione lintervento chirurgico. Nei primi due anni di vita indicato un trattamento chirurgico soltanto nel caso di idrocele comunicante, voluminoso e sotto tensione o vi sia associata ernia inguinale. Trattamento chirurgico: poco si differenzia per quanto gi detto a proposito dellernia inguinale riguardo laccesso chirurgico. Viene eseguita la legatura alta del dpv, la vaginale del testicolo viene aperta e drenata e viene poi effettuata sutura emostatica o, se necessario leversione (11) Nel caso di idrocele si pu aspettare sino a 18 mesi di et per il trattamento chirurgico.

SCROTO ACUTO Condizione clinica caratterizzata da una viva dolenzia di un emiscroto con consensuali segni di flogosi: iperemia, tumefazione, calore. Da sospettare sempre nel bambino con dolore addominale (scroto acuto con irradiazione addominale). Il dolore importante elicitabile al solo sfioramento dello scroto. Pu essere una urgenza chirurgica. Le cause sono: Torsione del funicolo spermatico
Funicolo spermatico= struttura cordoniforme rappresentata dai vasi (arteriosi, venosi e linfatici) deputati alla vascolarizzazione della gonade e dal deferente (struttura attraverso la quale gli spermatozoi si trasferiscono dal testicolo alle vescicole seminali)

Incidenza comune nelladolescente ma pu presentarsi anche prima della pubert.

Due picchi di incidenza: nel periodo neonatale e tra i 13 e i 16 anni La torsione pu essere prossimale allinserzione della tunica vaginale del funicolo (entro il canale inguinale) o alla radice dello scroto: torsione extravaginale 6% dei casi, La forma extravaginale la piu freq nel neonato e nel lattante= si verifica allestero della cavita vaginale del testicolo in genere all altezza del canale inguinale distale a questa inserzione, sotto l'inserzione vaginale, ovvero intravaginale)= intravaginale, 94% dei casi. Quella intra vaginale piu freq nel bambino grande quando laumento volumetrico e ponderale della gonade permettono una piu ampia mobilita Epididimo-testicolare = Quella piu rara tra didimo ed epididimo allinterno della cavita vaginale Pu essere parziale o totale (360 o di 720) Eziopatogenesi Legata ad anomalie dellinserzione: Inserzione alta della vaginale Anomalia a batacchio di campana: la T Vaginale normalmente non corpre la superficie del testicolo e la coda dell epididimo che sono cosi adese alle altre strutture di rivestimento

Clinica Sintomatologia Neonato e lattante : Paucisintomatico, decorso clinico subdolo. Bambino ed adolescente: Dolore acuto, improvviso, molto violento localizzato in sede scrotale con irradiazione inguinale Esordio improvviso, spesso durante il sonno, dolore locale intenso e talora irradiato alla regione inguinale omolaterale, testicolo tumefatto, privo della normale plicatura, arrossato, non trans illuminabile, aumentato di volume a volte pi alto verso lanello inguinale esterno. La palpazione provoca viva dolorabilit esacerbata dal sollevamento dello scroto (segno di Prehn). Difficoltosa identificazione degli elementi del funicolo. Il riflesso cremasterico assente. Testicolo talvolta risalito Possibile nausea e febbre (DD altre patologie scotali)

Il bambino piange, non si calma La palpazione provoca ancor di pi dolore - Ecocolordoppler: (intravaginale in fase acuta):Testicolo aumentato di volume e ipoecogeno; epididimo ingrandito e disomogeneo, Idrocele reattivo avvolgente, Pareti scrotali modicamente ispessite. Nellintravaginale (bambino grande): idrocele avvolgente In fase subacuta: Testicolo ingrandito, globoso ipoecogeno, disomogeneo Talora rima ecogena periferica Epididimo ingrandito disomogeneo Nodo spirale del funicolo

Pareti scrotali ispessite Idrocele avvolgente talora corpuscolato Color Doppler: Assente flusso intratesticolare Accentuato il flusso Peritesticolare TORSIONE FASE TARDIVA Testicolo ipotrofico Volume ridotto Struttura sovvertita Nellextravaginale: (neonato): reperto di massa palpabile senza evidente quadro acuto; generalmente in sede sovrascrotale (extravaginale); lassit delle strutture si sostegno della gonade; alleco:Testicolo ed epididimo ingranditi; ecostruttura disomogenea; possibile cercine ecogeno periferico; Idrocele scarso o assente; Pareti scrotali ispessite; color doppler flusso intratesticolare assente. TORSIONE DI VECCHIA DATA: Parenchima ipoecogeno Cercine ecogeno ben evidente

Diagnosi L ecografia associata al doppler mostra assenza di flusso. SCINTIGRAFIA: gold standard nella diagnosi di torsione del testicolo (sensibilt 95% Babcock 1995), ma scarsamente disponibile in urgenza.

Torsione testicolo Ernia inguinale intasata (I VISCERI NON SI RIESCONO Pi A PORTARE ALLINTERNO) strozzata (compressione o torsione dei vasi che irrorano le anse erniate) Torsione idatide del Morgagni o altre appendici Urgenza chirurgica relativa Ematoma post-traumatico Orchiepididimite (rara nel bambino. Unica causa medica)

Urgenze chirurgiche assolute

Terapia Il testicolo va incontro a necrosi nellarco di 6-8h per cui se si interviene in ritardo il testicolo deve essere rimosso (in tal caso importante andare a controllare e fissare l'altro testicolo!). E prevista la fissazione del testicolo contro laterale per sicurezza se si effettua orchiectomia Normalmente la rotazione in senso antiorario. Per vedere la vitalit del testicolo bisogna aprire la vaginale Lapproccio chirurgico per via inguinale o scrotale, dopo derotazione si valuta il ripristino della vascolarizzazione osservando le modificazioni del colore della gonade e il sanguinamento allincisione dellalbuginea (bleeding test), se la vitalit recuperata si effettua fissazione del testicolo alla vaginale comune se invece francamente necrotico si ricorre ad un orchiectomia La torsione testicolare rappresenta una causa importante di infertilit maschile. Uno studio recente studio ha osservato in et adulta riduzione della fertilit e compromissione della spermatogenesi sia nei pazienti sottoposti a derotazione che in quelli sottoposti ad orchiectomia, verosimilmente per un danno a carico del testicolo contro laterale per una riposta autoimmune a danno ischemico da perfusione/riperfusione

Diagnosi differenziale: Torsione di Appendice Testicolare (residuo embriologico). Le pi frequenti sono: - Del funicolo (organo del Giraldes) - Dell'epididimo - Del deferente (vasi aferens di Mendenien) - Del didimo (Idatide di Morgagni)* * Per fare DD tra Torsione del Funicolo e di Idatide di Morgagni devo ricorrere al Color-Doppler! Caua piu freq di scroto acuto in eta pediatrica Maggiore freq in eta puberale (aumento degli ormoni estrogeno-simili chedeterminao aumento di volume delle appendici)

Clinica Esordio piu graduale Paziente modicamente sofferente Scroto modicamente edematoso Palpazione localmente dolorosa Iperemia diffusa dello scroto

Blue dot sign: 1/3 dei casi circa


Idrocele reattivo AllECO: Formazione ad ecogenicit variabile nel recesso epididimo testicolare Epididimo ingrandito Testicolo normale Idrocele reattivo talora corpuscolato Pareti scrotali ispessite Al Color Doppler: Aumento

di flusso allepididimo e testicolo; talora area avascolare nella sede dellappendice


Nella torsione dellidatide si evidenzia normale vascolarizzazione del testicolo a differenza che nella torsione testicolare Torsione testicolare Orchiepididimite: Infiammazione acuta del testicolo e dellepididimo spesso secondaria a disseminazione batterica linfogena o ematogena (talvolta virale tipo parotite). Epididimite rara prima della pubert; orchiepididimite pi comune dopo la pubert. Piu freq prima dei 2 anni Spesso associata ad IVU, a malformazioni delle vie urogenitali o a reflusso urinario nelle vie spermatiche (cercarle con attenzione se ricorrenti- E.coli). Diagnosi molto difficile se il testicolo ritenuto. Forme acute: epididimiti e orchiepididimiti; forme subacute e croniche: rare Orchiepididimite clinica: Esordio lento, paziente modicamente sofferente, dolore non molto intesno, scroto particolarmente edematoso, palpazione abbastanza dolora Epididimite clinica: Testicolo ingrandito con aree focali ipoecogene; color doppler: accentuazione dei segnali di flusso parenchimali

Epididimite eco: epididimo ingrandito; ecostruttura disomogenea (ipo-iperecogeno); Idrocele reattivo;pareti scrotali ispessite. Al Color Doppler: segnali di flusso molto evidenti a livello dell epididimo - Ernia inguinale strozzata - Ematoma post traumatico
EDEMA SCROTALE IDIOPATICO Etiologia probabilmente allergica Pareti scrotali omogeneamente ispessite Testicolo ed epididimo normali Non idrocele Risoluzione spontanea CAUSE NON FREQUENTI Uno scroto acuto pu essere secondario a patologia intraaddominale Ematocele da emorragia surrenalica (neonato) Possibile diffusione per: via intraperitoneale (dotto peritoneo vaginale pervio) via retroperitoneale Diagnosi: Clinica: - Paucisintomatica(insidiosa) nel neonato/lattante - Nel bambino piu grande: dolore, edema, arrossamento, idrocele reattivo Es. Strumentali: -Eco scrotale -Eco doppler DD Terapia In caso di torsione del testicolo: - Detensione Manuale tempestiva Chirurgica (pi frequentemente) Torsione del funicolo spermatico: pu essere tentata a riduzione mediante rotazione in senso orario del testicolo Bilateral orchiopexy is still required after successful detorsion. This should not be done as an elective procedure, but rather immediately following detorsion. One study reported residual torsion during exploration in 17 out of 53 patients, including 11 patients who had reported pain relief after manual detorsion.

Surgical treatment Testicular torsion is an urgent condition, which requires prompt surgical treatment. The two most important determinants of early salvage rate of the testis are the time between onset of symptoms and the detorsion and degree of twisting of the cord (44). Torsione > 360-> atrofia testicolare severa dopo 4 ore

Torsione > 360 e durata > 24 h -> testicolo assente o severamente atrofizzato Torsione incompleta (180to 360) con durata sintomi fino a 12 ore-> non atrofia Early surgical intervention with detorsion (mean torsion time < 13 hours) was found to preserve fertility (46). Urgent surgical exploration is mandatory in all cases of testicular torsion within 24 hours of the onset of symptoms. In those patients with testicular torsion of more than 24 hours, semi-elective exploration is necessary (44,45) (LE: 3; GR: C). Until now, there is still controversy to carry out detorsion and to preserve the ipsilateral testis, or to perform an orchiectomy, in order to preserve contralateral function and fertility after testicular torsion of long duration (> 24 hours). A recent study in humans found that sperm quality was preserved in both orchiectomy and orchiopexy groups in comparison to control normal men, although orchiectomy resulted in better sperm morphology (47). During exploration, fixation of the contralateral testis is also performed. Recurrence after orchiopexy is rare (4.5%) and may occur several years after operation. There is no common recommendation about the preferred type of fixation and suture material; however, many urologists currently use a Dartos pouch orchiopexy (48). External cooling before exploration and several medical treatments seem effective in reducing ischaemia-reperfusion injury and preserving the viability of the torsed testis and the contralateral testis (49-53)