Sei sulla pagina 1di 19
LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE: GESTIONE DI CASI E CONTATTI PT01 Rev. 00 11/02/2008 Pagina

LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE:

GESTIONE DI CASI E CONTATTI

PT01

Rev. 00

11/02/2008

Pagina 1 di 10

1. PREMESSA

1

2. SCOPO

3

3. CAMPO DI APPLICAZIONE

3

4. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’

3

4.1 Notifica del caso (sospetto o accertato)

…3

4.2 Valutazione del caso

3

4.3 Isolamento del paziente

3

4.4 Indagine epidemiologica

3

4.5 Valutazione e quantificazione del rischio di contagio

3

4.6 Intradermoreazione di Mantoux/test IGRA

3

4.7 Radiografia del torace

4

4.8 Chemioprofilassi antitubercolare

4

4.9 Monitoraggio clinico e laboratoristico

5

4.10 Sorveglianza sanitaria

5

4.11 Documentazione

5

5. RESPONSABILITA’

6

6. BIBLIOGRAFIA E NORMATIVA DI RIFERIMENTO

7

7. DISTRIBUZIONE DEL DOCUMENTO

7

8. ARCHIVIAZIONE

8

9. ALLEGATI

8

10. STATO DELLE REVISIONI

10

Redazione

Dr. Maurizio Baldassari Dr. Fabrizio Burzacchini Sig.ra Maria Grazia De Paolis Prof. Marcello Mario D'Errico Dr. Alessandro Fiorentini Dr.ssa Enrica Martini Dr.ssa Maria Rita Mazzoccanti Sig.ra Lucia Mercanti Dr.ssa Patrizia Osimani Dr. Claudio Piersimoni Dr. Piergiorgio Zitti

Dr.ssa Maria Rita Mazzoccanti Sig.ra Lucia Mercanti Dr.ssa Patrizia Osimani Dr. Claudio Piersimoni Dr. Piergiorgio Zitti
LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE: GESTIONE DI CASI E CONTATTI PT01 Rev. 00 11/02/2008 Pagina

LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE:

GESTIONE DI CASI E CONTATTI

PT01

Rev. 00

11/02/2008

Pagina 2 di 10

1. PREMESSA

La progressiva diminuzione dell’incidenza della tubercolosi (TB) registratasi nei paesi industrializzati a partire dagli anni ’50 aveva creato l’illusione che la trasmissione nosocomiale di questa malattia non fosse più un problema rilevante e che quindi non costituisse più un rischio reale per il personale di assistenza. Negli ultimi anni però questo problema è tornato drammaticamente alla ribalta anche nel nostro paese per la ripresa dell’endemia tubercolare specialmente (ma non solo) in due particolari categorie: quella dei soggetti infetti da HIV e quella degli extracomunitari. Il rischio di contagio tubercolare in ambito assistenziale, quindi, è un fenomeno da tenere in considerazione non soltanto nei servizi che assistono persone con infezione da HIV, ma in tutti gli ambiti assistenziali (reparti ospedalieri, ambulatori, ecc.). La ricerca attiva e il controllo dei contatti di un caso di tubercolosi polmonare sono tra le più importanti misure preventive della tubercolosi. Deve essere fatto ogni sforzo possibile per ridurre i tempi di segnalazione di un caso sospetto di TB, in modo da procedere tempestivamente con la valutazione del rischio di trasmissione e la conseguente ricerca attiva dei possibili contatti. In particolare, la valutazione del rischio di trasmissione si basa su tre tipi di elementi che devono essere sistematicamente considerati:

a. le caratteristiche di contagiosità del caso

b. l’ambiente

c. il tipo di contatto tra il caso e gli operatori

a. Le caratteristiche di contagiosità del caso

- La presenza di micobatteri tubercolari all’esame microscopico diretto dell’espettorato (o lavaggio gastrico o broncoalveolare) è il segno della massima contagiosità.

- In caso di esame microscopico diretto negativo (la negatività deve essere osservata in almeno tre campioni successivi), la presenza di bacilli tubercolari nella coltura dell’espettorato è un segno di contagiosità potenziale, molto più ridotta che nel caso positivo all’esame diretto.

- In caso di negatività dell’esame diretto e della coltura dell’espettorato, la contagiosità può essere considerata come trascurabile.

Per affermare la negatività dell’espettorato gli accertamenti diretti e colturali devono essere eseguiti in tre diversi campioni prelevati in giorni diversi. La contagiosità diviene in genere nulla dopo almeno 2 settimane di trattamento efficace e ben

condotto. La maggioranza delle trasmissioni avviene prima della diagnosi e dell’inizio di un trattamento efficace. Altri fattori che influenzano la contagiosità del paziente sono:

-

la presenza di lesioni cavitarie (altamente bacillifere)

-

la laringite tubercolare (forma clinica divenuta eccezionale)

-

l’intensità e la durata della tosse

-

le espirazioni spontanee (grida, ecc.) o provocate da manovre particolari a rischio di generare aerosol (spirometria, induzione dell’espettorato, broncoscopia, ecc.)

b.

L’ambiente

Dal momento che la trasmissione di bacilli tubercolari avviene per via aerea, tutte le situazioni che

influenzano la concentrazione dei bacilli nell’aria di un ambiente confinato condizionano il rischio di trasmissione: dimensioni del locale, aerazione con aria esterna, presenza di sistemi di ventilazione, numero dei ricambi aria/ora.

c. Il tipo di contatto con il caso

Gli elementi da valutare sono la vicinanza al caso di tubercolosi contagiosa ed il tempo trascorso a contatto con il caso. Questi elementi consentono di classificare i contatti in tre categorie:

- contatti stretti: persone che convivono con il caso o che hanno condiviso lo stesso spazio confinato per numerose ore al giorno

- contatti regolari: persone che condividono regolarmente lo stesso spazio chiuso

- contatti occasionali: persone che condividono occasionalmente lo stesso spazio chiuso.

LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE: GESTIONE DI CASI E CONTATTI PT01 Rev. 00 11/02/2008 Pagina

LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE:

GESTIONE DI CASI E CONTATTI

PT01

Rev. 00

11/02/2008

Pagina 3 di 10

2. SCOPO

Definire le modalità di sorveglianza e profilassi post-esposizione per gli operatori sanitari esposti a

casi di tubercolosi polmonare.

3. CAMPO DI APPLICAZIONE

La presente procedura si applica alle situazioni in cui sia necessario provvedere alla sorveglianza degli operatori sanitari esposti a casi di tubercolosi polmonare.

4. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’

4.1 Notifica del caso (sospetto o accertato)

Il Medico che pone la diagnosi di caso sospetto o accertato di TB polmonare deve trasmettere la segnalazione, attraverso l’apposito modello previsto dalla legge (Allegato 1), alla Direzione Medica Ospedaliera – Ufficio Assistenti Sanitarie, che provvederà a sua volta ad inviarlo al Servizio di Igiene e Sanità Pubblica della Zona Territoriale.

4.2 Valutazione del caso

Una volta ricevuta la notifica, l’Assistente Sanitaria della Direzione Medica Ospedaliera contatta il reparto per raccogliere le prime informazioni sul caso e verificare l’applicazione delle misure di

isolamento.

4.3 Isolamento del paziente

L’isolamento dovrebbe essere realizzato in stanza singola preferibilmente a pressione negativa, dotata di bagno separato e di zona filtro. Se non è disponibile una stanza con tali caratteristiche,

isolare comunque il paziente in stanza singola e contattare la Direzione Medica Ospedaliera e/o la SOD di Igiene Ospedaliera.

4.4

Indagine epidemiologica

 

La

SOD

di

Igiene

Ospedaliera

e

la

Direzione

Medica

Ospedaliera

attivano

l’indagine

epidemiologica valutando:

- il percorso del paziente

- i dati clinico-anamnestici

- i dati di laboratorio

- la lista dei contatti (operatori sanitari e pazienti), fornita dal Coordinatore di reparto mediante le apposite schede (Allegati 2 e 3)

4.5 Valutazione e quantificazione del rischio di contagio

Il Medico Igienista e il Medico Competente, sulla base dei dati di laboratorio forniti dal Medico Microbiologo del Laboratorio Analisi – Settore Micobatteri, e delle informazioni cliniche acquisite dai medici che hanno in cura il paziente, valutano e quantificano il rischio di contagio e convocano inizialmente gli operatori sanitari considerati contatti stretti, per iniziare l’iter della sorveglianza con l’intradermoreazione di Mantoux. I nominativi dei pazienti considerati contatti stretti saranno comunicati al Servizio di Igiene Pubblica della Zona Territoriale per quanto di competenza.

In caso di accertata infezione in uno o più contatti stretti l’indagine va estesa ai contatti regolari e, analogamente, se vi è evidenza di avvenuta trasmissione dell’infezione anche in questa seconda categoria, l’indagine deve essere estesa anche ai contatti occasionali.

4.6 Intradermoreazione di Mantoux/test IGRA

Gli operatori sanitari esposti al rischio di contagio da TB iniziano il loro iter di screening e di eventuale chemioprofilassi con l’intradermoreazione di Mantoux. La Mantoux viene eseguita

presso l’ambulatorio della Direzione Medica sotto la supervisione dello Pneumologo/Infettivologo (dell’Infettivologo nel Presidio Salesi).

LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE: GESTIONE DI CASI E CONTATTI PT01 Rev. 00 11/02/2008 Pagina

LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE:

GESTIONE DI CASI E CONTATTI

PT01

Rev. 00

11/02/2008

Pagina 4 di 10

Nel frattempo l’Assistente Sanitaria della Direzione Medica acquisisce i dati sull’eventuale pregressa vaccinazione degli operatori sanitari.

La lettura della Mantoux viene eseguita dopo 48-72 ore dallo Pneumologo/Infettivologo, sempre presso l’ambulatorio della Direzione Medica. L’esito della Mantoux condiziona l’iter successivo dell’operatore sanitario:

a. Mantoux positiva in operatore vaccinato contro la TB, procedere al prelievo ematico per il test IGRA (Interferon Gamma Releasing Assays) che ha lo scopo di differenziare la reattività nei confronti del BCG da quella nei confronti del Myc. tuberculosis complex La positività del test di Mantoux, infatti, non differenzia fra le due condizioni. Se l’esito del test IGRA è negativo, concludere lo screening sull’operatore. Se invece l’esito del test IGRA è positivo, effettuare la radiografia del torace.

b. Mantoux positiva in operatore NON vaccinato contro la TB effettuare la radiografia del torace

c. Mantoux negativa ripetere la Mantoux dopo10-12 settimane. In tale occasione, la seconda negatività consente di concludere la sorveglianza dell’operatore. Se invece la seconda Mantoux risulta positiva, effettuare la radiografia del torace

d. Mantoux negativa in soggetti immunodepressi o HIV positivi

effettuare la radiografia del torace Se un operatore sanitario decide di non voler iniziare o di voler interrompere lo screening, dovrà

compilare e firmare l’apposito modulo (Allegato 4).

4.7 Radiografia del torace

In base ai risultati della Mantoux, ed eventualmente del test IGRA, lo Pneumologo/Infettivologo decide se eseguire o meno la radiografia del torace che viene prenotata dall’Assistente Sanitaria. Se la radiografia, valutata dal Medico Pneumologo/Infettivologo (dall’Infettivologo nel Presidio Salesi) risulta patologica, si attiva l’iter diagnostico/terapeutico a carico di Clinica o Divisione di Malattie Infettive dove se necessario l’operatore verrà ricoverato. Se la radiografia è negativa, viene proposta all’operatore la chemioprofilassi antitubercolare.

4.8 Chemioprofilassi antitubercolare

Una volta esclusa la presenza di tubercolosi attiva (Radiografia negativa o negatività di qualsiasi altro esame ritenuto necessario), in presenza di positività della Mantoux ed eventualmente del test IGRA, viene proposta dall’Infettivologo/Pneumologo agli operatori sanitari la chemioprofilassi antitubercolare che ha lo scopo di prevenire la progressione da infezione tubercolare latente (ITL) a malattia tubercolare. L’accettazione del programma di chemioprofilassi da parte dell’operatore sanitario sarà documentata dall’apposito modulo di consenso informato firmato dal dipendente stesso e dal medico (Allegato 5). L’operatore viene informato delle finalità, delle modalità del trattamento e dei potenziali eventi avversi, mediante il documento “Informazioni sulla chemioprofilassi antitubercolare post esposizione” (Allegato 6) In caso di rifiuto della chemioprofilassi dovrà essere invece compilato e firmato il modulo in Allegato 4. I farmaci per la chemioprofilassi vengono prescritti dallo Pneumologo/Infettivologo e possono essere ritirati dall’operatore presso la Farmacia ospedaliera. Una volta conclusa la profilassi, l’operatore non deve essere più sottoposto ad alcun esame, né laboratoristico, né strumentale.

LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE: GESTIONE DI CASI E CONTATTI PT01 Rev. 00 11/02/2008 Pagina

LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE:

GESTIONE DI CASI E CONTATTI

PT01

Rev. 00

11/02/2008

Pagina 5 di 10

4.9 Monitoraggio clinico e laboratoristico

I soggetti che effettuano la chemioprofilassi antitubercolare debbono essere sottoposti ad un

monitoraggio laboratoristico che all’inizio del trattamento prevede la valutazione di:

Emocromo

Funzionalità epatica (AST, ALT, bilirubina totale e frazionata, fosfatasi alcalina, GT)

Funzionalità renale (azotemia, creatininemia, uricemia)

Marker sierologici per HBV e HCV nei pazienti a rischio (tossicodipendenti, HIV+, immigrati da Africa e Asia).

I controlli clinici e laboratoristici (ad eccezione dei marker sierologici per HBV e HCV), vanno

eseguiti mensilmente fino al termine del trattamento dell’ITL in tutti i soggetti trattati con INH e RIF ed a 2, 4, 6 ed 8 settimane dall’inizio del trattamento coloro che assumono RIF/PRZ allo scopo di:

valutare l’aderenza alla terapia; nel caso sussistano dubbi valutare l’opportunità di passare alla somministrazione DOT

escludere l’insorgenza di una TB attiva

accertare eventuali segni di tossicità ai farmaci

4.10

Sorveglianza sanitaria

Gli operatori ai quali il trattamento per ITL, pur raccomandato, non viene effettuato per controindicazioni o per rifiuto dell’interessato, dovrebbero essere sottoposti a sorveglianza sanitaria tramite controlli clinici (visita medica e radiografia del torace) da effettuarsi semestralmente per almeno due anni, a cura del Medico Competente.

4.11 Documentazione

Durante il periodo necessario al compimento dell’iter diagnostico e durante l’eventuale periodo di chemioprofilassi, la documentazione relativa agli operatori sanitari esposti viene conservata

nell’ambulatorio della Direzione Medica di Presidio, mentre al termine la documentazione viene inviata al Medico Competente che provvede alla sua archiviazione nelle cartelle sanitarie dei dipendenti esposti. La documentazione relativa all’indagine epidemiologica viene conservata presso l’Ufficio delle Assistenti Sanitarie della Direzione Medica Ospedaliera.

LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE: GESTIONE DI CASI E CONTATTI PT01 Rev. 00 11/02/2008 Pagina

LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE:

GESTIONE DI CASI E CONTATTI

PT01

Rev. 00

11/02/2008

Pagina 6 di 10

5. RESPONSABILITA’

L’applicazione delle attività descritte nel presente documento deve avvenire in maniera rigorosa e sistematica da parte di tutto il personale coinvolto, in relazione alle diverse attività previste e nel rispetto delle specifiche competenze.

ATTIVITA’

FIGURA RESPONSABILE

MODULISTICA

Notifica del caso

Medico che fa diagnosi (accertata o sospetta)

Allegato 1 – M01PT01

Compilazione elenco degli esposti al caso di TB

Coordinatore di SOD

Allegato 2 - M02PT01 Allegato 3 - M03PT01

Acquisizione dati clinici e di laboratorio

Assistente Sanitaria di DMO

 

Indagine epidemiologica

Medico Igienista

 

Valutazione e quantificazione del rischio

Medico Igienista, Medico Competente e Microbiologo

Allegato 2 (colonna a destra) -

M02PT01

Convocazione dei contatti ed organizzazione dello screening

Assistente Sanitaria di DMO

Allegato 4 (per chi rifiuta lo screening) - M04PT01

Acquisizione dati pregressa vaccinazione

Assistente Sanitaria di DMO

 

Esecuzione e lettura dell’IDR di Mantoux

Pneumologo/Infettivologo

Allegato 4 (per chi interrompe lo screening) - M04PT01

Prelievo ematico per test IGRA

Assistente Sanitaria di DMO

 

Esecuzione e interpretazione test IGRA

Microbiologo

 
   

Allegato 4 (per chi rifiuta) -

M04PT01

Chemioprofilassi

Pneumologo/Infettivologo

Allegato 5 (consenso informato) - M05PT01 Allegato 6 (informazioni) -

M06PT01

Sorveglianza sanitaria (contatti che non eseguono la chemioprofilassi)

Medico Competente

 

Conservazione della documentazione sanitaria durante il corso degli accertamenti

Assistente Sanitaria DMO

 

Archiviazione della documentazione al termine degli accertamenti e/o della profilassi

Medico Competente

 

Conservazione/archiviazione della documentazione dell’indagine epidemiologica

Assistente Sanitaria DMO

 
LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE: GESTIONE DI CASI E CONTATTI PT01 Rev. 00 11/02/2008 Pagina

LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE:

GESTIONE DI CASI E CONTATTI

PT01

Rev. 00

11/02/2008

Pagina 7 di 10

6. BIBLIOGRAFIA E NORMATIVA DI RIFERIMENTO

1. American Thoracic Society, CDC, Infectious Diseases Society of America. Controlling Tuberculosis in the United States. MMWR 2005; 54(RR-12): 1-82

2. Asl 3. Tubercolosi polmonare: indicazioni per limitare la diffusione ospedaliera e sorvegliare gli operatori sanitari esposti. http://www.pri-asl3to.it/Protocolli/Schede/tbc_04.PDF

3. Asl ViterboValutazione del rischio di trasmissione della malattia tubercolare tra gli operatori sanitari. http://www.ospedalesicuro.org/materiali/doc/tubercolosi.pdf

4. Biancardi A et al. Intradermoreazione secondo Mantoux. GIIO 2005; 12(2): 88-89

5. CDC. Guidelines foAr Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in the Health-Care Settings, 2005. MMWR 2005; 54(RR-17): 1-142

6. CDC. Guidelines for the Investigation of Contacts of Persons with Infectious Tuberculosis Controllers Association and CDC. Guidelines for Using the QuantiFERON ® -TB Gold Test for Detecting Mycobacterium tuberculosis Infection, United States. MMWR 2005; 54(RR-15): 1-

56

7. CDC. Targeted Tuberculin Testing and Treatment of Latent Tuberculosis Infection. MMWR 2000; 49(RR-6): 1-51

8. Conferenza Permanente per i Rapporti tra lo Stato, le Regioni e la Province Autonome di Trento e Bolzano. Documento di linee-guida per il controllo della malattia tubercolare. Provvedimento 17/12/1998. G.U. n. 40; 18/02/1999

9. Decreto del Presidente della Repubblica. Regolamento che stabilisce le condizioni nelle quali è obbligatoria la vaccinazione antitubercolare. Provvedimento del 07/11/2001. G.U. n. 7;

09/01/2002

10. DG Regione Marche n. 256 del 26.03.2007 Linee guida per la prevenzione, la sorveglianza e il controllo della malattia tubercolare nelle Marche

11. Diel R et al. Occupational risk of tuberculosis transmission in a low incident area. Respiratory Research 2005; 6: 35 http://respiratory-research.com/content/6/1/35

12. Istituto Nazionale Malattie Infettive “ L. Spallanzani”. Protocollo di gestione clinica della

2007.

tubercolosi.

Revisione

n.

4

Settembre

http://www.inmi.it/news/LineeGuida/ProtocolloTubercolosi/Protocollo%20TB%20Rev.3_Agost

o%202006.pdf

13. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis: clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. London: Royal

College of Physicians, 2006. www.rcplondon.ac.uk

14. Raitio M, Tala E. Tuberculosis among care workers during three recent decades. Eur Resp J 2000; 15: 304-7

7. DISTRIBUZIONE DEL DOCUMENTO

Una copia numerata e registrata del presente documento viene consegnata ai Direttori di SOD ed ai preposti per la sicurezza. Ai Coordinatori di SOD vengono consegnate due copie, sempre numerate e registrate, una personale ed una da mettere a disposizione di tutto il personale della SOD.

LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE: GESTIONE DI CASI E CONTATTI PT01 Rev. 00 11/02/2008 Pagina

LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE:

GESTIONE DI CASI E CONTATTI

PT01

Rev. 00

11/02/2008

Pagina 8 di 10

8. ARCHIVIAZIONE

Una copia del documento deve essere conservata, in luogo facilmente accessibile, presso:

- Direzione Medica Ospedaliera Presidi Lancisi-Umberto I (Dirigente Medico DMO)

- Direzione Medica Ospedaliera Presidio Salesi (Dirigente Medico DMO)

- Direzione Medica Ospedaliera Presidi Lancisi-Umberto I (Ufficio delle Assistenti Sanitarie)

- Direzione Medica Ospedaliera Presidio Salesi (Ufficio della Assistente Sanitaria)

- SOD Pneumologia

- SOD Igiene Ospedaliera

- SOD Clinica Malattie Infettive

- SOD Malattie Infettive

- SOS Malattie Infettive Presidio Salesi

- Ufficio Medico Competente

- SOS Microbiologia Laboratorio Analisi – Sezione Micobatteri

9. ALLEGATI

Elenco degli allegati:

1. MO1PT01 Scheda di notifica di caso accertato o sospetto

2. M02PT01 Elenco degli esposti (operatori sanitari)

3. M03PT01 Elenco degli esposti (pazienti, familiari, visitatori, ecc.)

4. M04PT01 Dichiarazione per i dipendenti che rifiutano/interrompono screening o chemioprofilassi

5. M05PT01 Consenso informato per chemioprofilassi

6. M06PT01 Informazioni sulla chemioprofilassi

7. T01PT01 Numeri telefonici di riferimento

    PT0 1 Rev. 00
   

PT0 1

Rev. 00

LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE:

GESTIONE DI CASI E CONTATTI

11/02/2008

 

Pagina 9 di 10 -

Flow-chart riassuntiva del percorso dell’operatore sanitario esposto a caso sospetto o accertato di TB polmonare

MANTOUX

POSITIVA (> 5 mm)
POSITIVA
(> 5 mm)

SI

NO

SI NO VACCINATO TEST IGRA NO SI POSITIVO
SI
NO
VACCINATO
TEST IGRA
NO
SI
POSITIVO

STOP5 mm) SI NO SI NO VACCINATO TEST IGRA NO SI POSITIVO NO IMMUNODEPRESSI HIV POSITIVI

NO IMMUNODEPRESSI HIV POSITIVI NO RIPETERE MANTOUX DOPO 10-12 settimane
NO
IMMUNODEPRESSI
HIV POSITIVI
NO
RIPETERE MANTOUX
DOPO 10-12 settimane
HIV POSITIVI NO RIPETERE MANTOUX DOPO 10-12 settimane SI RX TORACE ITER DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO SI

SI

HIV POSITIVI NO RIPETERE MANTOUX DOPO 10-12 settimane SI RX TORACE ITER DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO SI

RX TORACE

ITER DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO
ITER
DIAGNOSTICO E
TERAPEUTICO
SI PATOLOGICO
SI
PATOLOGICO
NO POSITIVA (> 5 mm) STOP
NO
POSITIVA
(> 5 mm)
STOP

RX TORACE

RX TORACE

SI

SI PATOLOGICO NO POSITIVA (> 5 mm) STOP RX TORACE SI NO SI PATOLOGICO NO CHEMIOPROFILASSI
NO SI PATOLOGICO NO CHEMIOPROFILASSI ITER DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO SORVEGLIANZA
NO
SI
PATOLOGICO
NO
CHEMIOPROFILASSI
ITER
DIAGNOSTICO E
TERAPEUTICO
SORVEGLIANZA
CHEMIOPROFILASSI
CHEMIOPROFILASSI
LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE: GESTIONE DI CASI E CONTATTI Rev. 00 11/02/2008 Pagina 10

LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE:

GESTIONE DI CASI E CONTATTI

Rev. 00

11/02/2008

Pagina 10 di 10

10. STATO DELLE REVISIONI

Rev.

Data

Motivo

Pagina

00

11/02/2008

Emissione

Tutte

LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE: M01PT01

LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE:

M01PT01

GESTIONE DI CASI E CONTATTI Allegato 1. Scheda di notifica di caso accertato o sospetto

Rev. 00

11/02/2008

CIO

Pagina 1 di 1

E CONTATTI Allegato 1. Scheda di notifica di caso accertato o sospetto Rev. 00 11/02/2008 CIO

LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE:

GESTIONE DI CASI E CONTATTI Allegato 2. Elenco dei contatti (operatori sanitari) con il caso di TB polmonare

contatti (operatori sanitari) con il caso di TB polmonare M02PT01 Rev. 00 11/02/2008 Pagina 1 di

M02PT01

Rev. 00

11/02/2008

Pagina 1 di 1

 

COGNOME E

 

ATTIVITA’ ALL’ATTO DELL’ESPOSIZIONE

TIPO DI CONTATTO (a cura della Direzione Medica Ospedaliera)

DATA

NOME

QUALIF.

       

Stretto

regolare

occasionale

       

stretto

regolare

occasionale

       

stretto

regolare

occasionale

       

stretto

regolare

occasionale

       

stretto

regolare

occasionale

       

stretto

regolare

occasionale

       

stretto

regolare

occasionale

       

stretto

regolare

occasionale

       

stretto

regolare

occasionale

       

stretto

regolare

occasionale

       

stretto

regolare

occasionale

       

stretto

regolare

occasionale

       

stretto

regolare

occasionale

       

stretto

regolare

occasionale

       

stretto

regolare

occasionale

       

stretto

regolare

occasionale

LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE: M03PT01 GESTIONE DI CASI E CONTATTI Allegato 3. Elenco dei
LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE:
M03PT01
GESTIONE DI CASI E CONTATTI
Allegato 3.
Elenco dei contatti (altri pazienti, familiari,
visitatori, ecc.) con il caso di TB polmonare.
Rev. 00
11/02/2008
Pagina 1 di 1
RECAPITO
DATA
COGNOME E NOME
TIPO DI ESPOSIZIONE
TELEFONICO

LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE:

GESTIONE DI CASI E CONTATTI Allegato 4. Dichiarazione per i dipendenti che rifiutano screening o chemioprofilassi.

per i dipendenti che rifiutano screening o chemioprofilassi. M04PT01 Rev. 00 11/02/2008 Pagina 1 di 1

M04PT01

Rev. 00

11/02/2008

Pagina 1 di 1

DICHIARAZIONE PER I DIPENDENTI CHE RIFIUTANO DI SOTTOPORSI AI CONTROLLI PERIODICI O ALLA CHEMIOPROFILASSI DOPO ESPOSIZIONE ACCIDENTALE A CASO DI TB POLMONARE

la sottoscritto/a

 

nato/a

il

dipendente dell’Azienda

con la qualifica di

presso l’Unità Operativa

DICHIARA

1. di essere stato/a informato/a sul significato della profilassi e dei controlli periodici atti ad evidenziare precocemente una tubercolosi polmonare

2. di essere consapevole di porre l'Azienda nell'impossibilita'di esercitare l'azione di tutela post-esposizione.

RIFIUTA di sottoporsi alla procedura prevista*

* Dal momento che l’operatore esposto può rifiutare di seguire il protocollo post-esposizione

o decidere di interromperlo in qualunque momento, specificare il tipo di esame rifiutato o la fase del percorso in cui si interrompe l’adesione dell’operatore.

data

firma

IL MEDICO

Il presente modulo, una volta letto, compilato e sottoscritto dall’operatore, deve essere trasmesso al Medico Competente per essere inserito nella cartella clinica personale dell’operatore.

LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE: M05PT01

LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE:

M05PT01

GESTIONE DI CASI E CONTATTI Allegato 5. Consenso informato per chemioprofilassi

Rev. 00

11/02/2008

Pagina 1 di 1

Allegato 5. Consenso informato per chemioprofilassi.

CONSENSO INFORMATO

Il/la sottoscritto/a

Acquisite le informazioni specifiche relative alla “Chemioprofilassi antitubercolare post-

esposizione professionale” e agli effetti avversi del farmaco riportate nel foglio informativo che è

parte integrante del presente documento

ACCONSENTE

di sottoporsi alla profilassi post-esposizione.

Data

Firma

DICHIARA

esaurienti informazioni per

quanto riguarda la profilassi post-esposizione e gli eventi avversi dei farmaci e di aver ricevuto

copia dei fogli informativi.

Inoltre di aver ricevuto dal Dott

Data

Firma

Firma del Medico Responsabile

LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE: M06PT01

LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE:

M06PT01

GESTIONE DI CASI E CONTATTI Allegato 6. Informazioni sulla chemioprofilassi

Rev. 00

CIO

11/02/2008

Allegato 6. Informazioni sulla chemioprofilassi.

CHEMIOPROFILASSI ANTITUBERCOLARE POST- ESPOSIZIONE PROFESSIONALE

Chemioterapia dell’infezione tubercolare latente

La chemioterapia antitubercolare post-esposizione ha lo scopo di prevenire la progressione da infezione a malattia tubercolare e viene realizzata attraverso la somministrazione di farmaci antitubercolari per un tempo definito. Metanalisi di studi clinici controllati randomizzati hanno dimostrato l’efficacia del trattamento

dell’infezione tubercolare latente (ITL) nel ridurre significativamente il rischio di sviluppare un tubercolosi attiva (dal 54 all’88% dei casi trattati) sia nei soggetti HIV negativi che HIV positivi. Il trattamento dell’ITL, una volta escluse un TBC attiva ed una precedente terapia antitubercolare completata, è raccomandata in tutti i soggetti cutipositivi HIV negativi. È inoltre raccomandato in tutti i soggetti HIV positivi che:

1. risultino positivi all’intradermoreazione tubercolinica

2. abbiano una storia documentata (negli ultimi 2 anni) di positività all’intradermoreazione tubercolinica e non abbiano eseguito il trattamento dell’ITL

3. abbiano segni radiologici di lesioni tubercolari inattive e storia di trattamento tubercolare inadeguato, anche se negativi al test tubercolinico

4. siano contatti stretti di pazienti con tubercolosi polmonare escreato-positiva, anche se cutinegativi al test tubercolinico o precedentemente già sottoposti al trattamento antitubercolare

Farmaci per la profilassi

Il farmaco di scelta, sia per i soggetti HIV negativi sia per quelli HIV positivi, è l’isoniazide (INH) per l’efficacia, la tollerabilità, l’economicità, la sicurezza. La dose negli adulti è di 5mg/Kg/die, dose massima 300 mg al giorno, associata a vitamina B6 (es. Benadon 300 mg cpr, ½ cpr tre giorni alla settimana) per una durata minima di almeno 6 mesi e fino a 9-12 mesi per i soggetti con infezione da HIV. L’associazione con vitamina B6 è importante perché riduce il rischio di neuropatia periferica. Nel caso in cui non sia possibile la somministrazione giornaliera del farmaco si può ricorrere alla assunzione bisettimanale di INH, alla dose di 15 mg/Kg/die (dose massima 900 mg) per 9 mesi e va praticata sotto osservazione diretta (metodica DOT). Nei contatti cutipositivi di tubercolosi resistente all’INH l’alternativa e costituita dalla somministrazione giornaliera di rifampicina (RIF) alla dose di 10 mg/Kg (dose massima 600 mg) per la durata di 4 mesi. Un’ulteriore alternativa è costituita dalla associazione di RIF alla dose di 10 mg/Kg/die (dose massima 600 mg) associata alla pirazinamide (PRZ) alla dose di 15-20 mg/Kg/die (dose massima 2000 mg) per la durata di 2 mesi. Quest’ultima associazione non è in genere raccomandata per l’elevata epatotossicità riscontrata, con almeno 11 casi mortali documentati al giugno 2003 dai CDC di Atlanta (USA). In particolare l’associazione RIF/PRZ è assolutamente controindicata nei soggetti che:

1. assumono altri farmaci potenzialmente epatotossici

2. assumono elevate quantità di alcolici, anche se l’assunzione viene sospesa durante il trattamento dell’ITL

3. sono affetti da epatopatie acute o croniche

4. hanno una storia di tossicità epatica da INH

Solo nei casi in cui il potenziale vantaggio del trattamento con RIF/PRZ supera il rischio di grave epatotossicità e di mortalità, il trattamento può essere considerato in casi selezionati a condizione che:

LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE: M06PT01

LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE:

M06PT01

GESTIONE DI CASI E CONTATTI Allegato 6. Informazioni sulla chemioprofilassi

Rev. 00

CIO

11/02/2008

1.

si ritenga che i soggetti candidati, per scarsa aderenza alla terapia, non possano

completare uno dei trattamenti alternativi preferiti: INH giornaliera o bisettimanale rispettivamente per 6 o 9 mesi, RIF giornaliera per 4 mesi

2.

la

terapia sia supervisionata da un clinico esperto nel trattamento dell’ITL

Nei contatti con tubercolosi multifarmacoresistente (TB MDR), definita dalla resistenza contemporanea ad almeno rifampicina ed isoniazide, la profilassi va effettuata, sempre dopo aver escluso un tubercolosi attiva, con PRZ alla dose di 15-20 mg/Kg/die (massimo 2000 mg) ed etambutolo (ETB) alla dose di 15 mg/Kg/die oppure PNZ e levofloxacina 500-750 mg/die (o ofloxacina 600-800 mg/die) con somministrazione giornaliera per la durata di 6 mesi, 12 mesi in caso di soggetti HIV+. Il trattamento si intende completato con l’assunzione totale delle dosi entro: tre mesi nei regimi di durata di due mesi, sei mesi nei regimi di durata di quattro mesi, nove mesi nei regimi di durata di sei mesi, dodici mesi nei regimi di durata di nove mesi. Se il trattamento dell’ITL viene ripreso dopo un’interruzione superiore ai due mesi, va di nuovo esclusa la presenza di una TB attiva.

Controindicazioni al trattamento dell’infezione tubercolare latente

Il trattamento dell’ITL con INH o RIF/PRZ è controindicato nei seguenti casi:

pazienti che abbiano presentato epatite da INH/RIF/PRZ o reazioni di ipersensibilità a questi farmaci

presenza di una grave epatopatia o comunque di una elevazione dei valori di ALT > 3 volte

il valore normale

gravidanza, a meno che non esistano indicazioni che rendano rischioso il posporre l’inizio della chemioterapia (da attuare esclusivamente con INH e dopo il primo trimestre di gravidanza)

trombocitopenia, gotta (trattamento con RIF/PRZ)

soggetti che assumono elevate quantità di alcolici anche se l’assunzione viene sospesa durante il trattamento dell’ITL (trattamento con RIF/PRZ)

nei contatti di casi di TB resistente a INH o RIF/PRZ

assunzione di altri farmaci potenzialmente epatotossici (trattamento con RIF/PRZ)

soggetti in trattamento con RIF/PRZ nei quali non è possibile assicurare un controllo clinico

e laboratoristico ogni due settimane

Particolare cautela và inoltre prestata nelle seguenti condizioni:

1.

persone di età superiore a 35 anni

2.

coloro che assumono elevate quantità di alcolici: l’assunzione di alcolici durante il trattamento con INH deve essere tassativamente evitata

3.

pazienti con preesistente epatopatia o che assumono farmaci potenzialmente epatotossici

4.

pazienti che assumono farmaci quali: fenitoina, disulfiram, carbamazepina, anticoagulanti orali, benzodiazepine, acido valproico, vitamina D

5.

pazienti che presentano malnutrizione, diabete, insufficienza renale cronica, o sono in terapia con anticonvulsivanti

Le condizioni ai punti 1, 2, e 3 comportano un aumento del rischio di epatite fulminante da INH; i farmaci elencati al punto 4 interferiscono con il metabolismo dell’INH; le condizioni ai punti 2 e 6 sono associate ad un rischio aumentato di neuropatia periferica da INH. L’elenco dettagliato dei possibili effetti tossici e delle controindicazioni all’uso dei farmaci consigliati per la chemioprofilassi antitubercolare è desumibile dalla consultazione dei foglietti illustrativi allegati.

LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE: M06PT01

LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE:

M06PT01

GESTIONE DI CASI E CONTATTI Allegato 6. Informazioni sulla chemioprofilassi

Rev. 00

CIO

11/02/2008

Monitoraggio clinico e laboratoristico dei trattati per ITL

Tutti i soggetti candidati alla chemioprofilassi antitubercolare, prima dell’inizio, devono effettuare un controllo della funzionalità epatica (AST, ALT, bilirubina totale e frazionata, fosfatasi alcalina, GT), renale ed un emocromo. Nei soggetti con fattori di rischio per HCV o HBV (tossicodipendenti, HIV+, immigrati da Africa ed Asia) vanno ricercati anche i relativi marker sierologici.

Controlli clinici e laboratoristici vanno eseguiti mensilmente fino al termine del trattamento dell’ITL in tutti i soggetti trattati con INH e RIF ed a 2, 4, 6 ed 8 settimane dall’inizio del trattamento coloro che assumono RIF/PRZ allo scopo di:

valutare l’aderenza alla terapia; nel caso sussistano dubbi valutare l’opportunità di passare alla somministrazione DOT

escludere l’insorgenza di una TB attiva

accertare eventuali segni di tossicità ai farmaci

Controlli ematochimici da eseguire

1. transaminasi e bilirubina nei soggetti trattati con INH e RIF

2. transaminasi, bilirubina, emocromo completo, azotemia, creatininemia ed uricemia nei soggetti in trattamento con RIF/PZN. Un ulteriore controllo clinico e laboratoristico va effettuato dopo 2-4 settimane oltre il termine del trattamento farmacologico allo scopo di valutare l’eventuale tossicità

Nei pazienti con fattori di rischio associati all’insorgenza di epatite (abuso alcolico, epatopatia cronica preesistente, età >60 anni, malnutrizione, uso contemporaneo di altri farmaci potenzialmente epatotossici) i controlli ambulatoriali potrebbero essere più frequenti. Non sono previsti controlli clinici successivi al termine del trattamento dell’ITL ad eccezione dei contatti di TB MDR per i quali è necessaria una valutazione clinica post-trattamento ogni 4 mesi per almeno 2 anni. Tutti i soggetti che hanno terminato il trattamento necessitano di una rivalutazione clinica immediata in caso di comparsa di segni e/o sintomi compatibili con effetti tossici dei farmaci o con una TB attiva, o di una successiva esposizione a soggetti con TB bacillifera.

Nei soggetti nei quali il trattamento per l’ITL, pur raccomandato, non sia stato effettuato per controindicazioni o scelte personali, sono necessari controlli clinici semestrali per almeno 2 anni.

CIO
CIO

CIO

LA TUBERCOLOSI POLMONARE IN OSPEDALE:

GESTIONE DI CASI E CONTATTI Allegato 7. Numeri telefonici di riferimento.

GESTIONE DI CASI E CONTATTI Allegato 7. Numeri telefonici di riferimento.

T01PT01

Rev. 00

11/02/2008

Pagina 1 di 1

NUMERI TELEFONICI DI RIFERIMENTO

ASSISTENTE SANITARIA

DIREZIONE MEDICA OSPEDALIERA Sig.ra LUCIA MERCANTI

ASSISTENTE SANITARIA

DIREZIONE MEDICA OSPEDALIERA Sig.ra MARIA GRAZIA DE PAOLIS

AMBULATORIO

DIREZIONE MEDICA OSPEDALIERA

PNEUMOLOGIA

DR. PIERGIORGIO ZITTI

CL. MALATTIE INFETTIVE

DR. ALESSANDRO FIORENTINI

DIV.MALATTIE INFETTIVE

DR. FABRIZIO BURZACCHINI

MALATTIE INFETTIVE

DR. SSA PATRIZIA OSIMANI

MICROBIOLOGIA (MICOBATTERI)

DR. CLAUDIO PIERSIMONI

IGIENE OSPEDALIERA

DR.SSA ENRICA MARTINI

MEDICO COMPETENTE

DR. MAURIZIO BALDASSARI

PRESIDIO TORRETTE Tel. int. 3051

PRESIDIO SALESI

Tel. int. 2125

PRESIDIO TORRETTE

PIANO 0 (vicino Pneumologia Interventistica)

PRESIDIO TORRETTE Tel. Int. 4353

PRESIDIO TORRETTE Tel. Int. 3502/3450

PRESIDIO TORRETTE Tel. Int. 3412

PRESIDIO SALESI Tel. Int. 2201

PRESIDIO TORRETTE Tel. Int. 3049

PRESIDIO TORRETTE Tel. Int. 4862

PRESIDIO TORRETTE Tel. Int. 4303