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Elaborato di revisione bibliografica sullo stato dell'arte in merito al

Coronavirus e relativa malattia COVID-19.


6/3/2020
Viscomi Francesco
I. Caratteristiche epidemiologiche
1. Trasmissione:
2. Gruppi vulnerabili e ad alto rischio:
3. Fonte di infezione:
4. infettiva:
5. Trattamento di isolamento:

A metà dicembre 2019, le istituzioni mediche della South China Seafood City di
Wuhan City, nella provincia di Hubei, in Cina, hanno successivamente trattato
numerosi casi di pazienti con causa sconosciuta di polmonite, successivamente si
sono diffusi rapidamente in altre regioni della Cina e l'emergere del nuovo
coronavirus 2019 (romanzo coronavirus 2019, 2019-nCoV) ) Casi di polmonite
infetti, il numero di casi infetti aumenta rapidamente in un breve periodo di tempo e
la situazione è in pericolo. Il Comitato Sanitario Nazionale e l'Organizzazione
Mondiale della Sanità (OMS) hanno costantemente emesso e aggiornato programmi
di diagnosi e cura delle malattie [ 1 , 2 ] e linee guida per la prevenzione e il controllo
delle epidemie [ 3 ], ecc. Il team, dallo spiegamento di risorse mediche da tutte le parti
alla rapida costruzione di speciali ospedali per malattie infettive, ecc., Ha compiuto
uno sforzo nazionale per combattere l'epidemia in tutte le direzioni.
Il 7 gennaio 2020, i ricercatori cinesi hanno isolato il virus dal tratto respiratorio
inferiore del paziente [ 4 ] , hanno scoperto un nuovo coronavirus di tipo beta
attraverso il sequenziamento dell'intero genoma e hanno caricato le caratteristiche di
sequenza completa del nuovo coronavirus nel database NIH GeneBank e nel database
GISAID. (Iniziativa globale sulla condivisione di tutti i dati sull'influenza) per la
condivisione globale. Il 21 gennaio 2020, la National Health and Health Commission
ha incluso la polmonite infetta 2019-nCoV nella gestione delle malattie infettive di
classe B e ha adottato misure preventive e di controllo per le malattie infettive di
classe A. Il 7 febbraio 2020, la National Health and Medical Commission ha
nominato la polmonite infetta 2019-nCoV come "nuova polmonite da coronavirus
(NCP)". Il 19 febbraio 2020, il "Nuovo programma di diagnosi e trattamento della
polmonite da coronavirus (prova (Sei edizioni) ", il 12 febbraio, l'Organizzazione
Mondiale della Sanità ha nominato il nuovo coronavirus SARS-CoV-2 (sindrome
respiratoria acuta grave coronavirus 2) e la nuova malattia con infezione da
coronavirus COVID-19 (malattia del virus corona 2019) ). Sulla base dell'esperienza
della diagnosi clinica di prima linea e del trattamento nell'area di Wuhan e riferendosi
ai pertinenti documenti nazionali ed esteri, gli esperti medici dell'ospedale Tongji
affiliato al Tongji Medical College dell'Università di Scienze e Tecnologia di
Huazhong hanno pubblicato una guida rapida per la diagnosi e il trattamento della
polmonite con nuova infezione da coronavirus il 21 gennaio 2020 e il 24 gennaio È
stato aggiornato il 30 e il 30 (seconda / terza edizione) e successivamente è stato
rivisto dal Chinese Medical Journal come "Raccomandazione per una guida rapida
del trattamento clinico della nuova polmonite da coronavirus" e pubblicato [ 5 ] .
La nuova epidemia di COVID-19 è grave e urgente e ci ha portato molti
problemi urgenti, come ad esempio: come controllare in modo più efficace la
diffusione delle persone? Quando raggiunge il numero massimo di infezioni? Qual è
il picco? Come fare una diagnosi precoce? Quali sono i nuovi antivirali
efficaci? Come usare i farmaci esistenti per ottenere i migliori risultati? Può
migliorare efficacemente il tasso di sopravvivenza dei pazienti critici? In risposta alle
domande precedenti, proponiamo corrispondenti suggerimenti e riflessioni dal punto
di vista del clinico infettivo.
I. Caratteristiche epidemiologiche
1. Trasmissione:
Viene trasmesso da persona a persona attraverso goccioline respiratorie e
contatto [ 6 ] . Questa è la principale via di trasmissione e può anche essere trasmessa
attraverso la via fecale-orale. Il 9 febbraio, uno studio condotto su 1.099 pazienti con
infezione da pneumococco associata a nuovo coronavirus in 552 ospedali in 31
regioni amministrative provinciali della Cina ha inizialmente confermato la via di
trasmissione fecale-orale [ 7 ] . Dei 62 campioni di feci inclusi nello studio, 4 (6,5%)
erano positivi per il nuovo coronavirus SARS-CoV-2 e sono state rilevate reazioni
positive nel tratto gastrointestinale, nella saliva e nelle urine degli altri 4 pazienti.
. Pertanto, la rapida diffusione di SARS-CoV-2 può anche essere correlata alla
diffusione di inquinanti ed è necessario considerare la difesa della diffusione di
inquinanti secreti dal tratto gastrointestinale. Il 12 febbraio Lancet ha pubblicato
online un'analisi retrospettiva di un piccolo gruppo di casi (nove casi), i cui risultati
hanno mostrato che non esistono prove che le donne con infezione da SARS-CoV-2
nel terzo trimestre di gravidanza possano causare trasmissione verticale e causare
infezione intrauterina [ 8 ] . La trasmissione di aerosol si riferisce al nucleo composto
da proteine e agenti patogeni che vengono persi dalle goccioline durante il processo
di sospensione dell'aria, formando un nucleo di goccioline che può galleggiare a
distanza attraverso la forma di aerosol, causando una trasmissione a lunga
distanza. Ad esempio, la trasmissione di aerosol può verificarsi durante l'intubazione
tracheale. La sesta edizione del piano di diagnosi e trattamento ha sottolineato che la
possibilità di trasmissione di aerosol esiste in un ambiente relativamente chiuso per
una lunga esposizione ad aerosol ad alta concentrazione, ma sono necessarie ulteriori
prove cliniche sostenere.
2. Gruppi vulnerabili e ad alto rischio:
La popolazione è generalmente sensibile [ 1 ] e non presenta caratteristiche di età
significative. Come le caratteristiche epidemiologiche di 4021 casi di pazienti con
diagnosi a livello nazionale 26 gennaio L'analisi ha dimostrato che tutti i gruppi di età
sono generalmente sensibili, di cui 30 ai 65 anni rappresentano il 71.45% dei
pazienti, pazienti pediatrici di età inferiore ai 10 rappresentavano il 0,35% [ 9 ] ;
anziani Le persone e le persone con malattie di base come l'asma, il diabete e le
malattie cardiache possono avere un rischio maggiore di contrarre il virus. Gli studi
hanno scoperto che meno del 15% di tutti i pazienti ha una storia di fumo [ 7 ] . Una
nuova ricerca indica che i fumatori possono essere più suscettibili alle infezioni con il
nuovo coronavirus, poiché l'espressione dell'enzima 2 di conversione
dell'angiotensina (ACE2) è maggiore nei campioni di tessuto polmonare del
fumatore [ 10 ] .
Secondo i dati del caso attuale, i principali gruppi ad alto rischio sono
principalmente gli anziani e i pazienti con malattie sottostanti. Gruppi ad alto rischio
diversi dall'influenza: neonati (<5 anni), anziani (> 65 anni), pazienti con patologie
sottostanti (pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica, pazienti con
insufficienza cardiaca congestizia cronica, pazienti con malattia renale cronica, ecc.)
(Soprattutto donne in gravidanza dopo 28 settimane), persone con immunodeficienza
(uso a lungo termine di agenti immunosoppressori o AIDS, ecc.) E persone con un
indice di massa corporea particolarmente elevato.
3. Fonte di infezione:
Le fonti di infezione osservate finora sono principalmente i pazienti con nuove
infezioni da coronavirus. Le relazioni hanno inoltre fornito prove da persona a
persona [ 7 ] . Solo l'1,18% di questi pazienti aveva una storia di esposizione alla fauna
selvatica, il 31,30% aveva recentemente visitato Wuhan, il 71,80% aveva avuto
contatti con le persone di Wuhan e il 2,09% erano operatori sanitari. Il 43,95% dei
pazienti era residente a Wuhan e il 26,0% dei pazienti fuori Wuhan non aveva visitato
Wuhan di recente o non aveva contatti con le persone di Wuhan. Questi dati
confermano i precedenti rapporti, come il raggruppamento familiare, la trasmissione
di infezioni asintomatiche e l'esistenza di "supercomunicatori" non possono essere
esclusi.
L'infezione asintomatica è anche una fonte di infezione. L'infezione asintomatica
è generalmente definita come: pazienti che non hanno sintomi clinici di infezione con
il nuovo coronavirus (come febbre, affaticamento, polmonite, ecc.), Ma hanno test
positivi sull'acido nucleico virale. Tuttavia, alcuni pazienti devono considerare il
risultato falso positivo del test dell'acido nucleico, alcuni nel periodo di incubazione e
alcuni possono essere pazienti infetti con sintomi molto lievi senza essere
percepiti. Pazienti asintomatici SARS-CoV-2 sono stati riportati in più
letterature [ 6 , 11 ] e il suo significato epidemiologico richiede ulteriori studi. La
stragrande maggioranza delle infezioni asintomatiche si riscontra solo dopo aver
testato una chiara storia epidemiologica, pertanto è impossibile diventare infezioni
asintomatiche senza stretto contatto con la fonte dell'infezione o l'area
interessata. Inoltre, in base alle attuali rigorose misure di controllo dell'epidemia, la
percentuale di infezione asintomatica è molto bassa e la principale fonte di infezione
è ancora l'infezione dominante.
4. infettiva:
Il numero atteso di nuove infezioni in una popolazione suscettibile causate da
una persona infetta durante il periodo di infezione è il tasso di trasmissione della
malattia infettiva, noto anche come tasso di riproduzione di base (R0). R0 è un valore
medio In generale, quando R0> 1, la diffusione di malattie infettive è prevalente. R0
è composto da tre fattori: il numero di contatti per unità di tempo (c), la probabilità di
infezione per contatto (p) e il periodo di incubazione della malattia infettiva (d),
quindi R0 = cpd. R0 è il problema principale della biologia della popolazione delle
malattie infettive, che dipende dal ciclo di agenti patogeni nell'ospite, dal numero e
dalla durata del rilascio di agenti patogeni, dalla resistenza dei patogeni, dal grado di
infezione, dai comportamenti dell'ospite (condizioni di salute e interventi) e dallo
stato di immunità della mandria. Fattori naturali, fattori sociali e caratteristiche
biologiche dei patogeni sono correlati. Pertanto, la stessa malattia ha R0 diversi in
diversi paesi e in periodi diversi e in diverse regioni all'interno dello stesso paese.
Secondo i primi studi su 425 casi confermati, l'epidemia è raddoppiata ogni 7,4
giorni, con un intervallo continuo medio di 7,5 giorni e si stima che R0 sia
2,2 [ 12 ] . Considerando il grave ritardo nella diagnosi precoce della malattia, è
probabile che questo valore sia sottovalutato in quel momento. Quest'ultimo studio
stima che R0 sia compreso tra 2,24 e 3,58 [ 13 ] ; i dati sull'epidemia precoce seguono
in gran parte un aumento esponenziale, ma i cambiamenti nei casi in cui i tassi di
segnalazione hanno ampiamente influenzato la stima di R0. Un altro studio ha
utilizzato un metodo diverso e ha calcolato che R0 era 2,68 [ 14 ] . Alcuni studi hanno
analizzato 8866 casi e hanno scoperto che nelle diverse fasi del periodo infettivo,
l'intervallo R0 è compreso tra 2,23 e 4,82, con una media di circa 3,77, che è
superiore a quanto precedentemente stimato dagli studi correlati [ 15 ] . Ciò dimostra
che COVID-19 è paragonabile alle sindromi respiratorie acute acute (SARS) (R0: da
2,9 a 3,3) in un determinato stadio, ma sono molto più alte della sindrome respiratoria
del Medio Oriente (trasmesse principalmente attraverso il contatto con animali,
diversi periodi epidemici). R0 è 0,69, 0,74, 0,32). Un nuovo studio suggerisce che R0
era 4,38 prima della chiusura a Wuhan e scendeva a 3,41 dopo la chiusura, mentre
durante l'intero periodo epidemico R0 era 3,39, il che dimostra anche che ha una forte
capacità di diffusione [ 16 ] .
5. Trattamento di isolamento:
Poiché SARS-CoV-2 è altamente contagioso, nel piano di diagnosi e trattamento,
il personale medico a vari livelli e varie istituzioni mediche sono tenuti a identificare
immediatamente e isolare i casi sospetti e i casi diagnosticati clinicamente che
soddisfano la definizione del caso. I casi sospetti e la diagnosi clinica devono essere
eseguiti immediatamente. I casi devono essere isolati in una singola stanza e i
campioni per casi sospetti e diagnosticati clinicamente devono essere raccolti al più
presto per test patogeni. L'accento è stato posto sul trattamento di quarantena per
prevenire un'ulteriore diffusione dell'epidemia.

Differenze tra COVID 19, MERS (Middle East respiratory syndrome), e la


SARS (sindrome respiratoria acuta grave).
In merito al COVID 19, tratterò nel corso dell’elaborato. In merito invece alla MERS
e alla SARS :
Le differenze sono praticamente simili. I modi di contagio sono uguali, le
precauzioni da adottare sono simili. Pertanto nelle prossime pagine, spesso sarà
usato il termine SARS per indicare anche il COVID-19.

1) La sindrome respiratoria del Medio Oriente (Middle East respiratory


syndrome, MERS) è una malattia respiratoria acuta grave, provocata dal
coronavirus (MERS-CoV).
L'infezione da coronavirus della sindrome respiratoria del Medio Oriente è stata
identificata per la prima volta nel settembre 2012 in Arabia Saudita, ma un ulteriore
focolaio nell'aprile 2012 in Giordania è stata successivamente confermato. A partire
dal 2018, in tutto il mondo, sono stati segnalati 2144 casi di infezione da MERS-
CoV (con almeno 750 decessi correlati) da 27 paesi; tutti i casi di sindrome
respiratoria del Medio Oriente sono stati collegati attraverso il viaggio o la
residenza in paesi all'interno e nei pressi della penisola arabica con > 80% in Arabia
Saudita. Il più grande focolaio noto di sindrome respiratoria del Medio Oriente al di
fuori della penisola arabica si è verificato nella Repubblica di Corea nel 2015.
L'epidemia fu associata a un viaggiatore di ritorno dalla penisola arabica. Altri casi
sono stati confermati in Francia, Germania, Italia, Tunisia, e nel Regno Unito, si
trattava di pazienti che si erano lì trasferiti per cure o che si erano ammalati al
ritorno dal Medio Oriente.

Studi di siero-prevalenza preliminari indicano che l'infezione non è diffusa in


Arabia Saudita.

L'OMS ritiene che il rischio di contrarre l'infezione da coronavirus della sindrome


respiratoria del Medio Oriente sia molto basso per i pellegrini in Arabia Saudita per
Umrah e Hajj; l'Hajj dello scorso anno non ha portato a un aumento di pazienti con
infezione da coronavirus della sindrome respiratoria del Medio Oriente.

L'età media dei pazienti con MERS-CoV è di 56 anni e il rapporto maschi: femmine
è di circa 1,6: 1. L'infezione tende a essere più grave nei pazienti anziani e nei
pazienti con un disturbo preesistente come il diabete, una malattia cardiaca cronica,
o una malattia renale cronica.

Trasmissione della sindrome respiratoria mediorientale da coronavirus


La sindrome respiratoria mediorientale da Coronavirus può essere trasmessa da
persona a persona tramite contatto diretto, gocce respiratorie (particelle > 5 μm) o
aerosol (particelle < 5 μm). La trasmissione da persona a persona è stata
confermata, per via dell'infezione verificatasi in persone, il cui unico rischio è stato
lo stretto contatto diretto con persone infettate da MERS.
Si ritiene che il serbatoio d'infezione della sindrome respiratoria mediorientale da
Coronavirus siano i dromedari, ma il meccanismo di trasmissione dai cammelli
all'uomo è sconosciuto. La maggior parte dei casi riportati riguardava la
trasmissione diretta da uomo a uomo in ambito sanitario. Se si sospetta la presenza
di una sindrome respiratoria medio-orientale in un paziente, le misure di controllo
delle infezioni devono essere avviate tempestivamente per impedire la trasmissione
nelle strutture sanitarie.

Sintomatologia
Il periodo d'incubazione dell'infezione da coronavirus della sindrome respiratoria
del Medio Oriente è di circa 5 giorni.

La maggior parte dei casi segnalati ha coinvolto gravi malattie respiratorie che
richiedono il ricovero in ospedale, con un tasso di mortalità del caso di circa il 35%;
tuttavia, almeno il 21% dei pazienti ha avuto sintomi lievi o assenti. Febbre, brividi
e astenia sono frequenti. Sintomi gastrointestinali (p. es., diarrea, vomito, dolore
addominale) sono presenti in circa un terzo dei pazienti. Le manifestazioni possono
essere abbastanza gravi da richiedere la terapia intensiva confinamento, ma di
recente, la percentuale di tali casi è diminuita drasticamente.

Diagnosi
 La reazione a catena della polimerasi mediante trascrittasi inversa real time
(RT-PCR) delle secrezioni delle vie respiratorie inferiori e superiori e del siero
La sindrome respiratoria del Medio Oriente (MERS) deve essere presa in
considerazione per tutti quei pazienti che manifestino un'infezione febbrile acuta
delle basse vie respiratorie senza una causa nota e che hanno avuto le seguenti entro
14 giorni dall'esordio dei sintomi:
 Aver viaggiato o soggiornato in una zona dove la sindrome respiratoria del
Medio Oriente è stato recentemente identificato o dove casi di trasmissione si
sarebbero verificati
 Contatto con una struttura sanitaria in cui è stata trasmessa la sindrome
respiratoria del Medio Oriente
 Stretto contatto con un paziente sospetto per infezione da sindrome respiratoria
del Medio Oriente
La sindrome respiratoria mediorientale deve anche essere sospettata nei pazienti che
hanno avuto uno stretto contatto con un paziente con sospetto di sindrome
respiratoria mediorientale e che hanno la febbre indipendentemente dalla presenza
di sintomi respiratori.

Le raccomandazioni più recenti sono disponibili presso l'OMS (Interim surveillance


recommendations for human infection with novel coronavirus) e, negli Stati Uniti,
presso the Centers for Disease Control and Prevention (MERS: Interim Guidance
for Healthcare Professionals).
I test devono comprendere PCR (reazione a catena della polimerasi) con trascrittasi
inversa real time per esaminare le secrezioni respiratorie superiori e inferiori,
soprattutto se prelevate da siti differenti ed in tempi diversi. Il siero deve essere
prelevato dai pazienti e da tutti, anche dagli stretti contatti asintomatici, compresi
gli operatori sanitari (per aiutare ad identificare la sindrome respiratoria del Medio
Oriente lieve o asintomatica). Il siero va prelevato immediatamente subito dopo il
sospetto di una probabile infezione da sindrome respiratoria del Medio Oriente, o in
caso di esposizione per stretto contatto (siero in acuto), e successivamente dopo 3 o
4 settimane (siero di convalescenza). I test vengono eseguiti presso i dipartimenti
della salute pubblica o i centri per la prevenzione e il controllo delle malattie.

In tutti i pazienti, l'imaging toracico ha individuato eventuali anomalie, che possono


essere sottili o estese, unilaterali o bilaterali. In alcuni pazienti, i livelli di LDH e
AST sono elevati e/o i livelli di piastrine mentre la conta linfocitaria appare ridotta.
Alcuni pazienti presentano un danno renale acuto. Possono verificarsi coagulazione
intravasale disseminata ed emolisi.
Trattamento
 Supporto

Il trattamento di Mers è di supporto. Per aiutare a prevenire la diffusione di casi


sospetti, gli operatori sanitari devono utilizzare standard di prevenzione per il
contatto diretto e per la possibilità di contagio per via aerea.

Non esiste un vaccino.

2)SARS. La sindrome respiratoria acuta grave è una malattia respiratoria


acuta, grave, causata dal coronavirus della sindrome respiratoria acuta grave.
La sindrome respiratoria acuta grave è molto più grave di altre infezioni da
coronavirus. La sindrome respiratoria acuta grave è una malattia simil-influenzale
che porta occasionalmente a una grave insufficienza respiratoria progressiva.

Il coronavirus della sindrome respiratoria acuta grave è stato identificato per la


prima volta nella provincia cinese di Quangdong nel novembre 2002 e si è
successivamente diffuso in > 30 nazioni. In questo focolaio sono stati segnalati, >
8000 casi in tutto il mondo, con 774 decessi (tasso di mortalità all'incirca del 10%).
L'epidemia di coronavirus della sindrome respiratoria acuta grave è stata la prima ad
avere indotto il CDC a sconsigliare di recarsi in una regione. Questa epidemia si è
placata e dal 2004 non si sono verificati nuovi casi. Gli zibetti sono stati subito
indicati come la fonte dell'infezione, si è supposto che essi siano stati infettati dal
pipistrello prima di essere venduti nei mercati di carne viva. I pipistrelli sono ospiti
portatori frequenti dei coronavirus.

Il coronavirus della sindrome respiratoria acuta grave viene trasmesso da persona a


persona tramite stretto contatto personale. Si pensa che sia trasmesso più facilmente
dalle goccioline respiratorie emesse quando una persona infetta tossisce o
starnutisce.

La diagnosi della sindrome respiratoria acuta grave viene fatta clinicamente e il


trattamento è di supporto. Il coordinamento di pratiche per un controllo rapido e
rigido delle infezioni ha aiutato a controllare rapidamente l'epidemia del 2002.

Sebbene non siano stati segnalati nuovi casi dal 2004, non deve essere considerata
debellata perché il virus causale ha una riserva animale dalla quale potrebbe
teoricamente riemergere.

Caratteristiche cliniche di COVID-19


1. Caratteristiche del paziente:
2. Manifestazioni cliniche generali:
3. Effetti di COVID-19 sul fegato:
4. Manifestazioni cliniche di casi avanzati o gravi:
5. Tipizzazione clinica:
6. Prestazioni di popolazioni speciali:

Caratteristiche cliniche di COVID-19


1. Caratteristiche del paziente:
Uno studio su tutti gli 8.866 casi (inclusi casi sospetti e confermati) segnalati in
Cina dal 26 gennaio 2020 ha mostrato che il 45,35% dei casi è stato confermato da
test sull'acido nucleico virale [ 15 ] . Il 47,70% dei pazienti ha 50 anni o più e la
popolazione di pazienti fuori Wuhan è più giovane della popolazione di pazienti a
Wuhan. Esiste una differenza significativa nell'incidenza tra uomini e donne, con
0,31 maschi e 0,27 femmine per 100.000. La percentuale di pazienti con polmonite
grave, polmonite lieve e nessuna polmonite era rispettivamente di circa il 25,5%,
69,9% e 4,5%. Rispetto ai pazienti con polmonite lieve o assente, i pazienti con
polmonite grave erano significativamente più anziani, con una percentuale più elevata
di uomini, raggiungendo il 61,5%. Per essere in grado di valutare con precisione la
prognosi, sono stati selezionati solo quei pazienti che presentavano sintomi per più di
10 giorni prima del 26 gennaio e la mortalità complessiva è stata stimata in 3,06%. I
potenziali fattori associati all'aumento della mortalità includono pazienti maschi, oltre
i 60 anni di età, polmonite grave e il periodo di tempo dall'esordio alla diagnosi (più
di 5 giorni). I pazienti di sesso maschile hanno un tasso di mortalità tre volte
superiore a quello delle pazienti di sesso femminile, rispettivamente 4,45% e
1,25%. Il tasso di mortalità dei pazienti confermati con polmonite grave ha raggiunto
il 5,88%. Il tasso di mortalità negli uomini con polmonite grave di età superiore ai 60
anni ha raggiunto il 9,47%. Inoltre, il tempo mediano dall'esordio alla diagnosi nei
pazienti confermati è stato di 5 giorni.
2. Manifestazioni cliniche generali:
L'esordio della febbre è la manifestazione principale, che può essere combinata
con lieve tosse secca, affaticamento, difficoltà respiratorie, diarrea e altri sintomi,
naso che cola, espettorato, mal di gola, mialgia e diarrea sono rari. Alcuni pazienti
non presentavano febbre, tosse e presentavano debolezza, senso di oppressione al
torace o sintomi gastrointestinali. Secondo la condivisione statistica dei dati del caso
attuale, la prognosi della maggior parte dei pazienti è buona. I pazienti con sintomi di
insorgenza lieve di solito guariscono dopo 1 settimana [ 17 ] .
Nelle prime fasi della malattia, il numero totale di globuli bianchi nel sangue
periferico era normale o diminuito, la conta dei linfociti diminuiva e alcuni pazienti
avevano un aumento degli enzimi epatici, degli enzimi muscolari e della
mioglobina. La maggior parte dei pazienti presentava un elevato tasso di
sedimentazione di proteina C reattiva ed eritrocitaria e una procalcitonina normale. I
livelli di citochine infiammatorie (interleuchine 2, 6 e fattore di necrosi tumorale alfa,
interferone gamma, ecc.) Sono normali o leggermente superiori [ 17 ] .
A causa dell'alto tasso di radiografie polmonari mancanti, si raccomanda la TC
toracica. Le lesioni precoci erano localizzate, con ombre di vetro smerigliato,
subsegmentale o segmentale, con o senza ispessimento del setto lobulare; versamento
pleurico o linfoadenopatia erano rari. La TC dei polmoni durante il periodo di
recupero ha mostrato che le lesioni del vetro smerigliato e le aree di consolidamento
gradualmente assorbivano, diminuivano e diminuivano di densità fino a scomparire
gradualmente. In alcuni pazienti, il cordone fibroso rimane nell'area della lesione
originale, che è più evidente di altre cause di polmonite. L'esame TC del torace è uno
dei metodi principali per diagnosticare COVID-19 e il suo valore sta nel trovare le
lesioni, nel giudicare la natura delle lesioni e nel valutare la gravità per facilitare la
tipizzazione clinica.
3. Effetti di COVID-19 sul fegato:
I pazienti con infezione da SARS-CoV-2 possono avere una funzionalità epatica
anormale.I pazienti critici ricoverati nell'unità di terapia intensiva (ICU) hanno una
funzionalità epatica anormale, una funzione di coagulazione del sangue anormale e
ipoalbuminemia, che sono significativamente diverse da quelle che non sono
ammesse in terapia intensiva, ma Il grado di anomalia era lieve, nessuna delle alanine
aminotransferasi (ALT) superava 120 U / L, la bilirubina totale (TBil) era fino a 32,9
μmol / L, il tempo di protrombina era 11,2 ~ 13,4 secondi e il dimero DD era 2,4 mg /
L. L (significativamente superiore a 0,5 mg / L nei pazienti non in terapia intensiva) e
i livelli plasmatici di albumina variavano da 26,3 a 30,9 g / L [ 18 ] . I risultati di un
altro ampio studio campione sono stati simili, con un aumento di ALT nel 39,4%, un
aumento di TBil nel 13,3% e un aumento del dimero DD nel 59,6% [ 7 ] . Una biopsia
epatica di pazienti con COVID-19 ha mostrato steatoplastica microvascolare
moderata e lieve infiammazione attiva della zona del lobulo epatico, suggerendo che
la malattia del fegato può essere correlata all'infezione SARS-CoV-2 o al danno
epatico indotto da farmaci Tuttavia, è necessario osservare dinamicamente la
funzione epatica dei pazienti e condurre ricerche approfondite sulla patologia
molecolare del fegato [ 19 ] . È stato riportato che l'ACE2 è espressamente espresso
nelle cellule epiteliali del dotto biliare, che è molto più alto degli
epatociti [ 20 , 21 ] . Tuttavia, i dati clinici non hanno mostrato un aumento significativo
della fosfatasi alcalina e del glutammato aminotransferasi. Pertanto, si preferisce che
il virus stesso non causi direttamente danni al fegato e che la causa principale sia la
risposta infiammatoria sistemica, il danno ischemico da riperfusione da ipossia e i
fattori farmacologici.
4. Manifestazioni cliniche di casi avanzati o gravi:
Circa il 50% dei pazienti ha sviluppato dispnea una settimana dopo l'insorgenza
della malattia, e i casi gravi sono progrediti rapidamente fino alla sindrome da
distress respiratorio acuto, shock settico, acidosi metabolica difficile da correggere e
disfunzione della coagulazione. La maggior parte erano pazienti di età> 70 anni con
patologie polmonari o cardiovascolari sottostanti. La maggior parte dei decessi erano
pazienti di mezza età e anziani con patologie di base (chirurgia del tumore, cirrosi
epatica, ipertensione, cardiopatia coronarica, diabete, Parkinson, ecc.). I linfociti
diminuiscono progressivamente nei pazienti avanzati e i livelli di proteina C reattiva,
ESR, ferritina, dimero DD e citochine sono significativamente aumentati nei pazienti
con insufficienza d'organo. La procalcitonina può aumentare dopo l'infezione
batterica. La TC del polmone avanzato ha mostrato un aumento delle lesioni e
un'estensione dell'ambito, coinvolgendo più lobi polmonari, alcune lesioni di
consolidamento, coesistenza dell'ombra del vetro smerigliato e ombra di
consolidamento o ombra di striscia. Lesioni polmonari diffuse in fase grave, un
piccolo numero di manifestazioni "polmonari bianche", principalmente un'ombra di
consolidamento solida, combinata con un'ombra di vetro smerigliato, principalmente
con un'ombra di cavo, segno di bronchi d'aria.
5. Tipizzazione clinica:
È principalmente suddiviso in leggero, normale, pesante e critico in base alla
situazione di ossigenazione e all'entità e alla gravità del coinvolgimento degli
organi. Al fine di coprire un numero maggiore di pazienti, la classificazione clinica
del tipo di luce è stata aggiunta al "Nuovo schema di diagnosi e trattamento della
polmonite infettata da coronavirus (versione di prova 5)". Dal punto di vista del
controllo della malattia, i pazienti leggeri saranno ricoverati in ospedali separati per
l'isolamento centralizzato, che sarà estremamente prezioso. Favorevole alla
prevenzione e al controllo di questa malattia.
6. Prestazioni di popolazioni speciali:
Sia le donne in gravidanza che i bambini sono sensibili alla SARS-CoV-2. Le
donne in gravidanza sono in uno stato di speciale tolleranza immunitaria e sono
sensibili al virus. Ci sono stati casi confermati di infezione in Cina. Le sue
manifestazioni cliniche sono principalmente febbre, tosse secca e respiro affannoso.I
leucociti del sangue periferico non sono generalmente elevati o diminuiti,
principalmente dalle lesioni polmonari.
È stato riferito che la maggior parte dei 13 bambini con diagnosi di bambini sono
infezioni lievi. La maggior parte era febbre da bassa a moderata, alcuni mostravano
febbre alta e la temperatura corporea è tornata alla normalità entro 1 o 4 giorni. Può
avere sintomi respiratori come tosse secca o sintomi come affaticamento, nausea,
vomito o diarrea, che scompaiono entro 1 settimana. La maggior parte della routine
del sangue è normale, la proteina C reattiva è normale o transitoriamente
elevata. Altri agenti patogeni (Mg pneumoniae IgM anticorpo, antigene A positivo
per antigene) possono essere rilevati contemporaneamente. L'imaging polmonare può
presentare un lieve miglioramento della struttura polmonare e alterazioni del vetro
smerigliato. Non sono stati segnalati casi di malattia critica nei bambini.

3. Diagnosi di COVID-19
1. Casi sospetti:
2. Casi confermati:

3. Diagnosi di COVID-19
Al momento, la diagnosi si basa principalmente sulla storia epidemiologica, sulle
manifestazioni cliniche, sui risultati dei test CT e dell'acido nucleico.
1. Casi sospetti:
Qualsiasi storia epidemiologica corrisponde a due delle manifestazioni cliniche.
Storia epidemiologica: storia di viaggio o storia di residenza nell'area di Wuhan o
in altre aree con trasmissione locale continua dei casi entro 14 giorni prima
dell'insorgenza; o contatto con febbre o altra febbre dalla città di Wuhan o altra area
locale con trasmissione locale continua dei casi entro 14 giorni prima dell'insorgenza
Pazienti con sintomi respiratori; insorgenza a grappolo; storia di contatto con quelli a
cui è stata diagnosticata una nuova infezione da coronavirus.
Manifestazioni cliniche: febbre e / o sintomi respiratori; caratteristiche di
imaging della polmonite sopra menzionate; conta dei globuli bianchi normale o
ridotta o ridotta conta dei linfociti nelle prime fasi di insorgenza.
2. Casi confermati:
Sulla base dei criteri per i casi sospetti, è disponibile una delle seguenti prove
patogene: campioni respiratori (tamponi faringei, espettorato o intubazione tracheale
per raccogliere secrezioni respiratorie inferiori) o campioni di sangue per il
rilevamento RT-PCR fluorescente in tempo reale di nuovi coronavirus positivi O
sequenziando i geni del virus dei campioni, che sono altamente omologhi ai nuovi
coronavirus noti.
Il rilevamento dell'acido nucleico è patogeno, quindi la sua specificità è superiore
a quella della TC polmonare. Tuttavia, si stima che negli attuali casi clinici clinici di
COVID-19, il tasso positivo di rilevazione dell'acido nucleico sia solo dal 30% al
50%, inoltre l'operazione di rilevazione dell'acido nucleico è anche complessa e il
ciclo di segnalazione è relativamente lungo. Nelle aree altamente endemiche della
malattia, la sensibilità CT del polmone è superiore a quella del rilevamento dell'acido
nucleico, quindi ha un valore diagnostico clinico più forte. Gli studi hanno dimostrato
che degli 840 pazienti con COVID-19 confermati che hanno completato un esame
CT, il 76,4% presentava cambiamenti caratteristici nella polmonite
virale [ 7 ] . Tuttavia, le carenze della TC polmonare sono: la necessità di identificare
altre polmoniti virali e l'imaging TC anormale possono essere ritardati. "Nuovo
programma di diagnosi e trattamento della polmonite infetta da coronavirus (prova
quinta edizione)" aggiunge la classificazione diagnostica dei "casi di diagnosi clinica"
(area di Hubei). Poiché il test dell'acido nucleico in quel momento non era in grado di
soddisfare le esigenze cliniche in tempo, al fine di risolvere la contraddizione tra
diagnosi e trattamento, questa mossa ha permesso di diagnosticare e trattare in modo
tempestivo più casi clinici clinici in Hubei, riducendo il tasso di mortalità e anche
benefici per la prevenzione e il controllo delle malattie. Successivamente, con il
significativo miglioramento delle capacità di rilevazione dell'acido nucleico, la sesta
edizione del piano di diagnosi e trattamento ha annullato i "casi di diagnosi clinica" e
ha nuovamente riunito gli standard diagnostici nazionali.
In quarto luogo, la diagnosi differenziale di COVID-19
Dovrebbe essere distinto da altre polmoniti virali come virus dell'influenza (tipo
A e B), virus della parainfluenza, adenovirus, virus respiratorio sinciziale, rinovirus,
metapneumovirus umano, coronavirus SARS e micoplasma pneumoniae, clamidia,
polmonite Identificazione di batteri e altra polmonite batterica. Inoltre, dovrebbe
essere distinto dalle malattie non infettive come la vasculite, la dermatomiosite e la
polmonite organizzativa. L'identificazione delle suddette malattie dipende dai test
patogeni. Allo stesso tempo, dobbiamo attribuire grande importanza alla diagnosi
della SARS-CoV-2 combinata con l'infezione da virus dell'influenza.
Cinque, il trattamento di COVID-19
1. Determinare o modificare il luogo di trattamento in base alla gravità della
malattia:
Per tutti i casi sospetti, è necessario l'isolamento medico in loco per persona
singola per bloccare completamente la via di trasmissione. I pazienti lievi devono
essere ricoverati in un ospedale separato per il trattamento e i pazienti ordinari
devono essere ricoverati in ospedale per il trattamento fino a quando il paziente non
si riprende completamente.
I pazienti con diagnosi di un caso grave che soddisfano uno dei seguenti criteri
devono essere immediatamente ricoverati in ospedale: difficoltà respiratoria,
frequenza respiratoria ≥30 battiti / min; in stato di riposo, significa saturazione di
ossigeno ≤93% o pressione arteriosa dell'ossigeno (PaO2 ) / Concentrazione di O2
(FiO2) ≤300mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa). Se un paziente lieve soffre di
oppressione al torace e dispnea durante la casa o in quarantena centralizzata, deve
andare immediatamente in ospedale e, dopo aver valutato gli standard pertinenti
sopra indicati, deve decidere se essere ricoverato per il trattamento.
Per coloro che soddisfano uno dei seguenti criteri e che sono diagnosticati come
gravemente malati, devono essere ricoverati nell'unità di terapia intensiva per il
trattamento: l'insufficienza respiratoria richiede ventilazione meccanica; si verifica lo
shock; combinato con l'insufficienza di altri organi. I pazienti ricoverati che hanno
raggiunto criteri diagnostici pertinenti devono essere immediatamente trasferiti
all'unità di terapia intensiva per il trattamento di supporto d'organo.
2. Cure generali e di supporto:
Monitorare i segni vitali, indicare la saturazione di ossigeno, rafforzare i
trattamenti di supporto, garantire calore sufficiente e mantenere un ambiente interno
stabile come acqua, elettroliti e bilancio acido-base. Se il paziente non ha evidenza di
shock, si raccomanda la terapia conservativa per infusione. I pazienti gravi possono
usare la gamma globulina come appropriato.
3. Ossigenoterapia:
L'ossigenoterapia immediata è raccomandata per i pazienti con ipossiemia (PaO2
<60 mmHg o SpO2 <93% quando respirano aria), difficoltà respiratoria (frequenza
respiratoria> 24 respiri / min) e ipotensione (pressione sistolica <100
mmHg). L'ossigenoterapia è stata avviata a una portata di 5 L / min e la portata è stata
regolata per raggiungere SpO2 ≥94-98% nei pazienti adulti non in gravidanza e SpO2
≥95% nei pazienti in gravidanza come saturazione di ossigeno target. I pazienti con
una storia di ipercapnia cronica come la broncopneumopatia cronica ostruttiva
devono mantenere la SpO2 tra l'88% e il 92% [ 22 , 23 ] . Prestare attenzione
all'interfaccia dell'ossigeno dei pazienti con COVID-19 e devono essere prese misure
precauzionali.
Si raccomanda che quando i pazienti hanno difficoltà respiratorie e il trattamento
con ossigeno standard è inefficace, si deve prendere in considerazione una grave
insufficienza respiratoria. Di solito è necessaria la ventilazione meccanica. Ossigeno
nasale ad alto flusso (HFNO) o ventilazione non invasiva (ventilazione non invasiva,
NIV). I sistemi HFNO e NIV non producono una diffusa diffusione dell'aria espirata,
quindi il rischio di trasmissione nell'aria dovrebbe essere basso. L'HFNO non richiede
intubazione endotracheale, ma di solito non deve essere usato in caso di ipercapnia
(esacerbazione della malattia polmonare ostruttiva, esacerbazione di edema
polmonare cardiogeno), instabilità emodinamica, insufficienza multiorgano o disturbi
mentali Trattamento HFNO. Se il paziente può tollerare una ventilazione non
invasiva, il trattamento NIV è un'opzione. I pazienti con instabilità emodinamica,
insufficienza multiorgano o stato mentale anormale non devono essere trattati con
NIV. I pazienti trattati con HFNO e NIV devono essere attentamente monitorati e se
il paziente peggiora o non migliora dopo un breve periodo (circa 1 ora), deve essere
eseguita l'intubazione tracheale. L'intubazione endotracheale deve essere eseguita da
personale addestrato ed esperto, avendo cura di prevenire la trasmissione nell'aria. Per
la ventilazione meccanica invasiva, vengono utilizzati un piccolo volume corrente (4-
8 ml / kg) e una bassa pressione al plateau (<30 cm H 2 O) per ridurre il rischio di
lesioni polmonari associate al ventilatore. Si consiglia di eseguire un trattamento di
ventilazione per> 12 ore al giorno. Se necessario, vengono utilizzati ventilazione
prona, retensione polmonare o ossigenazione extracorporea della membrana
(ECMO).
4. Trattamento antivirale:
Al momento non esistono specifici farmaci antivirali. Si consiglia di provare
l'interferone alfa (500MU per adulto, aggiungere 2 ml di iniezione sterile di soluzione
salina isotonica, inalazione nebulizzata, 2 volte / die), lopinavir / ritonavir (ciascuno
contiene lobinavir 200 mg / Ritonavir 50 mg, 2 capsule, 2 volte / die, non più di 10
giorni), ribavirina (500 mg / ora, 2-3 gocce endovenose al giorno, non più di 10
giorni), clorochina fosfato (500 mg per adulti , 2 volte / die, non più di 10 giorni),
Abidol (200 mg per gli adulti, 3 volte / giorno, non più di 10 giorni). Prestare
attenzione alle reazioni avverse come diarrea, nausea, vomito, danni al fegato e altre
interazioni con lopinavir / ritonavir e interazioni con altri farmaci.
5. Trattamento antibatterico empirico:
Evitare trattamenti antimicrobici ciechi o inappropriati, soprattutto in
combinazione con antimicrobici ad ampio spettro. Per i pazienti comuni con infezioni
batteriche, si raccomanda di somministrare farmaci antibatterici per via endovenosa o
orale, come la moxifloxacina o l'azitromicina, in base alle condizioni del
paziente. Per i pazienti gravi o in condizioni critiche con infezioni batteriche,
vengono somministrati antimicrobici empirici per combattere tutti i possibili agenti
patogeni. Per i pazienti con diagnosi di sepsi, gli antimicrobici devono essere
somministrati entro 1 ora dalla valutazione iniziale del paziente. Il trattamento
antibatterico empirico dovrebbe basarsi sulla diagnosi clinica (compresi
epidemiologia locale, dati sulla sensibilità ai farmaci e linee guida di trattamento). La
terapia empirica deve essere ridotta sulla base dei risultati dell'esame microbiologico
e del giudizio clinico.
6. Ragionevole trattamento con glucocorticoidi:
A causa della mancanza di prove valide e di possibili danni, l'uso di
corticosteroidi di routine dovrebbe essere evitato a meno che non vi sia un motivo
speciale. Per i pazienti con test dell'acido nucleico virale positivo, se febbre continua,
saturazione dell'ossigeno nel sangue delle dita <93% (nello stato di aria inalata),
progresso del 50% nell'imaging toracico entro 3 giorni, i glucocorticoidi possono
essere usati come appropriato, la dose raccomandata non è superiore a A La
previsione da 1 a 2 mg · kg -1 · d -1 di nylon è di valutare l'efficacia controllando la
temperatura corporea, migliorando la saturazione di ossigeno nel sangue o
migliorando l'imaging polmonare. Il tempo di utilizzo raccomandato non è superiore
a 6 giorni, ma se la condizione lo richiede, può essere opportunamente prolungato e il
farmaco può essere sospeso dopo il miglioramento della condizione [ 24 ] .
7. Trattamento di medicina cinese:
Allo stato attuale, la quinta edizione del piano di diagnosi e trattamento ha
raccomandato l'uso della medicina tradizionale cinese per il trattamento dialettico di
COVID-19, che può essere referenziato in base alla specifica situazione clinica.
8. Trattamento materno:
Nella diagnosi e nel trattamento delle donne in gravidanza, la situazione della
madre e del bambino deve essere presa in considerazione e la donna incinta e la sua
famiglia devono essere informati in dettaglio sulla malattia e sui potenziali rischi
della diagnosi e della tecnologia di trattamento rilevanti per il feto. La febbre e le
sospette donne in gravidanza dovrebbero andare alla clinica della febbre.La clinica
della febbre dovrebbe essere consultata da un ostetrico in tempo. Gli esami ostetrici e
gli ultrasuoni dovrebbero essere eseguiti. Il monitoraggio del cuore fetale dovrebbe
essere eseguito per più di 28 settimane. Se necessario, lo spettro del flusso sanguigno
dovrebbe essere misurato mediante ultrasuoni per valutare la sicurezza del feto. La
TC polmonare è in teoria sicura e la protezione addominale delle donne in gravidanza
è ancora raccomandata dopo il consenso informato. Il farmaco antivirale lopinavir /
ritonavir attraversa la placenta e viene utilizzato al meglio dopo 28 settimane di
gravidanza. I tempi e il metodo di interruzione della gravidanza dipendono dalla
settimana gestazionale e dalla situazione della madre e del bambino.Il luogo di
interruzione della gravidanza è un taglio cesareo o un parto in una stanza di
isolamento dedicata o in una sala operatoria dedicata per le malattie infettive
respiratorie nel reparto febbre. La trasmissione verticale di SARS-CoV-2 necessita
ancora di ulteriori verifiche, pertanto i neonati devono essere messi in quarantena per
almeno 14 giorni. A causa dell'alta febbre e dell'ipossiemia della madre prima del
parto, la possibilità di sofferenza fetale e parto prematuro è elevata e il rischio di
apnea dopo la nascita è a rischio. L'aumento dei neonati deve essere attentamente
monitorato. L'allattamento al seno non è raccomandato fino a quando la donna non si
è ripresa.
Ricerca clinica su farmaci correlati
Al momento, non esiste un farmaco specifico o un vaccino preventivo per
COVID-19 [ 25 ] . I potenziali farmaci per il trattamento o la prevenzione dell'infezione
da SARS-CoV-2 comprendono vaccini, anticorpi monoclonali, terapie a base di
oligonucleotidi, peptidi, terapie con interferone e farmaci a piccole molecole. Ma
questi farmaci richiedono mesi o anni per svilupparsi.
Al 27 febbraio 2020, ci sono stati 246 nuovi studi clinici correlati al coronavirus
registrati dal Centro di registrazione clinica cinese e 106 studi clinici relativi al 2019-
nCoV sono stati recuperati da ClinicalTrails.gov. Continuerà ad aumentare. Questi
studi sono principalmente studi controllati randomizzati di interventi di trattamento
farmacologico, seguiti da studi osservazionali e un piccolo numero di studi di
prevenzione, riabilitazione e diagnostica. Il trattamento interventistico è
principalmente la medicina occidentale e ci sono anche medicina tradizionale cinese e
metodi integrati di medicina cinese e occidentale. Gli endpoint di osservazione erano:
indicatori virologici, tempo di recupero, varie complicanze, incidenza del ricovero nel
reparto di terapia intensiva, incidenza dell'uso della ventilazione meccanica e
mortalità del paziente. I metodi di consumo di droga sono suddivisi in inalazione
orale, per iniezione e per aerosol. La maggior parte del tempo di trattamento dura da
1 a 2 settimane e il periodo di osservazione del risultato è superiore a 2 settimane. I
metodi di trattamento della medicina occidentale includono: (1) farmaci
antivirali. Come Radicivir, Fapilavir, Lopinavir / Ritonavir (Clitraz), compresse
composte ASC09 / Ritonavir, Abidol, Clorochina fosfato, Idroclorochina, Darunavir /
Corbis, boloxavir, emtricitabina / propofenvir e così via. (2) Combinazione di farmaci
antivirali con agenti biologici. Come nebulizzate proteine infiammatorie ricombinanti
virali macrofagi ricombinanti o compresse di lopinavir / ritonavir combinate con
timosina a1, iniezione proteica ricombinante derivata dal gene delle citochine
combinata con abidol o lopinavir / rito Nave, lucotinib combinato con terapia con
cellule staminali mesenchimali, lopinavir / ritonavir e interferone-α-2b. (3) agenti
biologici. Come immunoglobulina, proteina derivata dal gene delle citochine
ricombinanti, cellule mononucleate del sangue cordonale e così via. (4)
Glucocorticoidi per intervenire in pazienti critici. Il Dipartimento per le malattie
infettive del Tongji Hospital ha condotto studi clinici come lopinavir / ritonavir,
compresse composte ASC09 / ritonavir, ormoni e terapia di nebulizzazione
dell'interferone. Come completare questi studi clinici in modo scientifico ed efficiente
e applicarli ai pazienti il più presto possibile è una priorità assoluta.

2) MISURE DI CARATTERE GENERALE NEI CONFRONTI DEL


MALATO: LE MISURE DI PREVENZIONE E I DPI

Le misure nei confronti del malato devono essere mirate a ridurre il rischio di
trasmissione del covid 19 attraverso:

 il contatto diretto con il paziente e/o con le sue secrezioni;


 il contatto con oggetti o superfici contaminate.

Le principali precauzioni di isolamento per il covid 19, che includono:

1. precauzioni standard (lavaggio delle mani);


2. precauzioni per la prevenzione di malattie trasmesse per droplets e contatto
diretto (guanti, maschera, occhiali di protezione/visiera, grembiule/camice
impermeabile);
3. precauzioni per la prevenzione di malattie trasmesse per via aerea (respiratore,
isolamento respiratorio).

A queste precauzioni devono aggiungersi tutte quelle mirate a ridurre il rischio di


acquisizione del virus coranavirus in conseguenza del:

 riutilizzo di articoli/presidi sanitari utilizzati su un caso (utilizzo di presidi


monouso e disinfezione e sterilizzazione delle attrezzature riutilizzabili);
 contatto con superfici ambientali contaminate (pulizia e disinfezione
ambientale);
 contatto con effetti personali del paziente (effetti letterecci, vestiti, stoviglie,
posate, ecc.)

Precauzioni raccomandate per la prevenzione del covid 19

 Lavaggio delle mani


 Guanti
 Maschera
 Occhiali di
 protezione/
 visiera
 Grembiule/
 camice impermeabile
 Stanza di isolamento

Misure da adottare per prevenire la trasmissione per contatto e per droplets

Dopo:

Il contatto con la cute del paziente;

sangue, liquidi organici, secrezioni, escrezioni, essudati; oggetti contaminati dopo


aver tolto i guanti

Tra procedure sullo stesso paziente

Prima di:

 procedure invasive
 manipolare, servire cibi
 Quando si prevede di toccare sangue, liquidi organici e oggetti contaminati
 Prima di entrare nella stanza e nell’assistenza al paziente
 Durante procedure che possono provocare la contaminazione della bocca e del
viso con sangue o liquidi organici
 Quando si è a < 1 metro di distanza dal paziente.
 Maschera (per le malattie trasmesse da droplets sarebbe sufficiente una
maschera chirurgica)
 Durante procedure che possono provocare la contaminazione della congiuntiva
e del viso con sangue o liquidi organici (induzione della tosse, broncoscopia,
intubazione, interventi chirurgici vascolari o ortopedici, ostetricia, pronto
soccorso, autopsia)
 Quando si è a < 1 metro di distanza dal paziente
 Durante procedure che possono provocare la contaminazione dei vestiti con
sangue o liquidi organici
 Prima di entrare nella stanza se si prevede il contatto con il paziente o
l’ambiente
 Stanza singola, ridurre il tempo che il paziente è fuori equando ciò è necessario
fargli indossare una maschera
Misure aggiuntive per la possibile trasmissione per via aerea

 Indossare la maschera prima di entrare nella stanza


 Indossare un respiratore(requisiti minimi efficienza filtrante 95%,efficienza di
tenuta 90%: N95 o FFP2)
 Stanza con ventilazione a pressione negativa e 6 ricambi aria/ ora

5.1 Isolamento

La finalità dell’isolamento in ospedale o a domicilio è prevenire la trasmissione


dell’infezione a persone sane. L’isolamento costituisce la principale tra le misure di
prevenzione e controllo della diffusione della SARS; se un caso sospetto di SARS
viene ricoverato, il personale addetto al controllo delle infezioni deve essere
immediatamente informato.

Le misure di isolamento prevedono:

• Le indicazioni per l’isolamento

• Le modalità di isolamento

• Le persone autorizzate a iniziare e a interrompere l’isolamento

• Le pratiche di isolamento da seguire

• Il monitoraggio dell’isolamento

• La gestione del paziente che non aderisce alle pratiche di isolamento

• Indicazioni per interrompere l’isolamento.

Le indicazioni per l’isolamento

Devono essere poste In isolamento ospedaliero o domiciliare tutte le persone


sintomatiche che possono essere affette da SARS.

La decisione di quali pazienti isolare e ove isolare il paziente (ospedale o domicilio)


dipende dal rischio di contagio di altre persone e dalle necessità cliniche del paziente.
Da questo punto di vista è opportuno sottolineare che:

 i soggetti con una sintomatologia più grave (interessamento polmonare) sono


più contagiosi rispetto a casi che non presentano polmonite,
 questi soggetti necessitano più frequentemente di assistenza in ospedale.

Indicazioni al tipo di isolamento per i casi di SARS


Isolamento

Pazienti Ospedaliero domiciliare

Casi probabili SI

Casi sospetti SI

Casi sospetti in buone condizioni cliniche SI

Casi in convalescenza SI

Persone Sotto Osservazione (PSO) SI

I casi devono essere isolati secondo le modalità schematizzate di seguito:

• Tutte le persone che rispondono alla definizione di caso probabile devono essere
isolate in ospedale

• Tutte le persone che rispondono alla definizione di caso sospetto possono essere
ricoverate in ospedale o presso un’altra struttura sanitaria se le condizioni cliniche lo
richiedono, soprattutto quando non sono stati contatti stretti di un caso probabile ma
provengono da un’area affetta.

Se una persona è un caso sospetto e non è ospedalizzata deve comunque restare in


isolamento (domiciliare o presso altra struttura sanitaria).

• Tutte le persone che rispondono alla definizione di “Persona sotto osservazione


(PSO)” devono essere isolati a domicilio o in un altro centro di assistenza fino a
quando non stanno meglio o i sintomi si aggravino ed in questo caso devono avvisare
telefonicamente il Servizio di sanità Pubblica o il loro medico.

Modalità di isolamento

ISOLAMENTO OSPEDALIERO

Il paziente deve essere isolato in un reparto di malattie infettive o, se le condizioni


cliniche lo richiedono, in un reparto di rianimazione.

I casi di SARS sospetti o probabili devono essere isolati singolarmente. Se questo


non fosse possibile non devono essere ricoverati nella stessa stanza persone con
livello di rischio diverso (es. casi sospetti e casi probabili).

Quando possibile la persona deve essere ricoverata in una stanza a pressione


negativa, dotata di bagno separato e di anticamera.
Se non è disponibile una camera con pressione negativa si deve utilizzare una stanza
privata con anticamera. In questo caso possibilmente l’aria deve essere emessa
all’esterno in una zona dove non vi è passaggio di altre persone e devono essere
possibilmente assicurati 6 ricambi d’aria l’ora. Se non è disponibile una fonte
indipendente di aria, si raccomanda di spegnere il sistema centralizzato di
condizionamento dell’aria, assicurando comunque una adeguata ventilazione con altri
mezzi (ad es. tramite l’apertura di vasistas o finestra se le condizioni del paziente e
l’ubicazione della finestra lo consentono).

La porta della stanza di isolamento deve rimanere chiusa anche quando il paziente
non è presente.

ISOLAMENTO DOMICILIARE

Prima di disporre l’isolamento domiciliare bisogna valutare:

1. le condizioni cliniche del paziente;


2. l’anamnesi epidemiologica;
3. se l’abitazione presenta requisiti tali da consentire un isolamento in condizioni
di sicurezza per gli altri componenti del nucleo familiare.

Per quanto concerne l’abitazione devono essere soddisfatti i seguenti requisiti:

• deve essere disponibile una camera da letto separata con finestra e un bagno
separato dagli altri componenti la famiglia ove isolare il paziente;

• deve essere disponibile un telefono;

• l’abitazione deve essere situata in una località da cui sia possibile raggiungere
agevolmente le strutture di assistenza in caso di eventuali urgenze.

• deve essere presente almeno una persona che sia in grado di assicurare assistenza al

domicilio e seguire le indicazioni del servizio di Sanità Pubblica.

La/le persone che assicurano l’assistenza a domicilio devono essere istruite su:

 modalità di gestione dell’isolamento,


 uso di presidi di protezione individuale,
 modalità di decontaminazione degli effetti letterecci, dei vestiti, delle stoviglie
e di altri articoli utilizzati dal paziente.

Le persone autorizzate ad iniziare l’isolamento

La necessità di isolamento e le sue modalità di realizzazione sono definite dal medico


responsabile dell’assistenza del paziente e a domicilio dal medico di sanità Pubblica.

Le pratiche di isolamento da seguire

I pazienti posti in isolamento devono essere educati circa le modalità di trasmissione


del virus SARS e bisogna cercare di facilitare al massimo l’adesione del paziente alle
misure di isolamento.

Bisogna limitare al massimo i contatti del paziente con l’esterno:

• il paziente posto in isolamento dovrebbe rimanere nella sua stanza con la porta
chiusa;

• il paziente deve esser trasportato fuori dalla stanza di isolamento, per procedure

diagnostiche e o terapeutiche, solo quando non è possibile fare altrimenti e il tempo


di

soggiorno fuori dalla stanza deve essere ridotto al minimo;

• quando il paziente si trova fuori dalla stanza per procedure diagnostico-terapeutiche


deve indossare una maschera chirurgica che copra la bocca e il naso durante il
trasporto;

• il numero di persone che entrano nella stanza di isolamento deve essere limitato al
minimo indispensabile.

Tutti coloro che entrano nella stanza di isolamento devono adottare precauzioni
adeguate per

impedire la trasmissione della SARS, incluso l’uso di Dispositivi di Protezione


individuale.

Devono essere adottate misure specifiche per ridurre il rischio di trasmissione


attraverso presidi/dispositivi medici, superfici ambientali, oggetti di uso personale del
paziente (stoviglie, posate, ecc), effetti letterecci .

Il monitoraggio dell’isolamento

Il rispetto delle misure di isolamento deve essere monitorato controllando il rispetto


delle precauzioni sia da parte del paziente che degli operatori sanitari, compreso il
personale addetto alle pulizie ambientali.

La gestione del paziente che non aderisce alle pratiche di isolamento


Tramite il rinforzo educativo e l’intensificazione dei controlli di osservazione delle
pratiche stesse.

Indicazioni per interrompere l’isolamento

Nel caso di un paziente in via di guarigione il medico che lo assiste determina la data
in cui la febbre è scomparsa (senza l’uso di farmaci antipiretici) e in collaborazione
con il Servizio di sanità pubblica pianifica la dimissione dall’ospedale.

L’isolamento deve essere protratto per 10 giorni dopo la scomparsa della febbre e con
tosse guarita o in via di guarigione per i casi probabili e i casi sospetti legati
epidemiologicamente con una altro caso di SARS, per 3 giorni dopo la scomparsa
della febbre e con tosse guarita o in via di guarigione per i casi sospetti così
classificati perché provenienti da una zona infetta.Il paziente in via di guarigione può
essere isolato in ospedale o al proprio domicilio.

La durata raccomandata di isolamento in relazione al tipo di caso.

Indicazioni alla durata di isolamento per i casi di SARS

Paziente Durata dell’isolamento

Casi probabili 10 giorni dopo la scomparsa della febbre

Casi sospetti, che sono stati contatti di casi probabili 10 giorni dopo la scomparsa
della febbre

Casi sospetti, provenienti da aree a rischio 3 giorni dopo la scomparsa della febbre

Persone Sotto Osservazione (PSO) 3 giorni dopo la scomparsa della febbre

Lavaggio delle mani

Il lavaggio adeguato delle mani rappresenta una misura essenziale per prevenire la
trasmissione della SARS agli operatori sanitari e ad altre persone. Le mani devono
essere lavate:

 prima del contatto con un paziente,


 dopo qualsiasi contatto diretto con un paziente,
 dopo il contatto con secrezioni, escrezioni, liquidi biologici,
 dopo il contatto con oggetti contaminati (maschere, teli usati, inalatori, ecc.)
 immediatamente dopo la rimozione dei guanti e di altri dispositivi di
protezione.
Per il lavaggio delle mani è efficace il lavaggio con acqua e sapone liquido, prodotti
antisettici oppure con prodotti antisettici a base di alcol, da utilizzare senza il
lavaggio in acqua. Questa ultima opzione non è raccomandata quando le mani sono
visibilmente sporche; in questo caso è da preferire il lavaggio con acqua e sapone o
acqua e antisettico. E’ importante educare i pazienti al corretto lavaggio delle mani.

Precauzioni per ridurre la dispersione di droplets da parte del malato

Per ridurre il rischio che un malato di SARS contamini le persone che gli sono vicine
o superfici con goccioline infette è opportuno che il paziente copra il naso e la bocca
mentre tossisce. Ciò può essere realizzato:

1. facendogli indossare una maschera chirurgica, se in presenza di altre persone,


quando non è ancora isolato in una stanza di isolamento con ventilazione a
pressione negativa. Non è opportuno, invece, fargli indossare una maschera
filtrante con valvola, perché questa aumenterebbe il rischio di dispersione
nell’ambiente del virus.
2. In mancanza di una mascherina chirurgica, facendogli coprire bocca e naso con
un fazzoletto. La maschera chirurgica deve coprire bene il naso, la bocca e il
mento. La parte metallica deve aderire bene sopra la radice del naso. La
maschera deve essere cambiata se diviene umida, si danneggia o si sporca. Chi
la indossa deve fare attenzione a non toccare la superficie, ma solo i lacci
dietro la testa.

Dispositivi di Protezione Individuale (DPI)

Guanti.

I guanti devono:

 essere utilizzati come misura aggiuntiva e non come sostitutiva del lavaggio
delle mani;
 essere utilizzati per tutti i contatti con il paziente, essere guanti puliti e coprire
bene il polso;
 essere rimossi immediatamente dopo aver completato le procedure assistenziali
che avevano motivato la necessità di indossarli; in particolare bisogna stare
attenti a non toccare con i guanti contaminati superfici pulite;
 devono assolutamente essere cambiati tra un paziente e l’altro;
 non essere riutilizzati se monouso, né lavati;
 essere conformi ai requisiti della norma tecnica EN 374 ed essere classificati
quale DPI di terza categoria per la protezione da microrganismi (deve essere
stata emessa una certificazione CE dall’Organismo Notificato per il Produttore
che attesti la marcatura CE come DPI, i requisiti prescritti dalla norma tecnica
EN 374 per la protezione da microrganismi, e che dichiari che il DPI è in III
categoria).

Maschere monouso/respiratori

QUALI MASCHERE

Per la protezione degli operatori sanitari e di tutti coloro che assistono un caso di
covid 19 viene raccomandato l’uso di maschere N95 che, secondo la normativa
americana del NIOSH devono avere una capacità filtrante almeno del 95%, una
perdita di tenuta del 10%, una efficienza di filtrazione batterica del 99%. Secondo la
normativa europea, le maschere che più si avvicinano agli standard americani sono le
FFP2. Le maschere FFP2 vengono raccomandate dalle autorità australiane, francesi,
inglesi e svizzere. Nella esecuzione di particolari procedure assistenziali, che
aumentano il rischio di aerosolizzazione delle secrezioni respiratorie, è
raccomandabile indossare respiratori di efficienza filtrante più elevata (FFP3).

Il principio su cui si basano queste maschere è quello di aderire al volto creando una
leggera pressione negativa dentro la maschera e filtrando l’aria in entrata. L’efficacia
delle maschere monouso si riduce quando non si riesce a fare in modo che aderiscano
correttamente al volto ad esempio per la presenza di barba. Le maschere monouso
con valvola di espirazione sono più confortevoli, ma non devono mai essere fatte
indossare ad un paziente con SARS.
PROGRAMMA MIRATO AD ASSICURARE IL CORRETTO UTILIZZO DELLE MASCHERE

Perché i facciali filtranti proteggano effettivamente gli operatori, è essenziale un


programma mirato a far sì che ciascun operatore abbia in dotazione un modello
adeguato di maschera (quella che meglio si adatta alla sua conformazione del viso) e
che sia addestrato ad indossarla correttamente ed a valutare se la maschera aderisce
bene.

Un programma di addestramento deve fare in modo che gli operatori:

 leggano le istruzioni del produttore per verificare l’adesione del filtrante


facciale;
 indossino la maschera facendo attenzione a che non vi siano alterazioni
strutturali;
 indossino la maschera secondo le istruzioni del produttore;
 verifichino l’adesione espirando (se la maschera ha una valvola di espirazione)
o inspirando (se
 la maschera non ha una valvola di espirazione) e controllando se passa aria.

, Poichè la presenza di barba impedisce una buona adesione della maschera è


essenziale che gli operatori sanitari si sbarbino o vengano esclusi dall’assistenza
diretta al paziente oppure utilizzano respiratori che garantiscono una buona adesione
anche in presenza di barba (ad esempio I PAPR).

Le maschere di tipo chirurgico hanno dimostrato una certa efficacia nei confronti
della SARS, ma non sono uno strumento sufficiente per garantire la protezione del
personale. Per questo motivo, è opportuno siano utilizzate esclusivamente in
situazioni di emergenza (occasione di contatto non prevedibile e necessità di
assicurare l’assistenza) e non si dispongano di maschere FFP2.

DURATA DI UTILIZZO DELLE MASCHERE

I facciali filtranti, indossati nell’assistenza ad un caso di SARS, devono essere


considerati contaminati ed eliminati. Nel caso in cui non fosse disponibile un numero
sufficiente di facciali filtranti si può considerare di riutilizzarli, ma bisogna mettere a
punto procedure rigorose mirate a ridurre il più possibile il rischio di contatto con
goccioline contaminate sulla superficie esterna del facciale filtrante e comunque non
riutilizzarli per più di 4-6 ore (circa un turno di lavoro). Tra le misure indicate a
ridurre il rischio di contatto con la superficie esterna contaminata della maschera vi
sono:

 indossare sopra il filtrante facciale una mascherina chirurgica che ne protegga


la superficie esterna;
 rimuovere la mascherina chirurgica assieme agli altri DPI e decontaminarsi le
mani;
 assegnare ciascun filtrante facciale ad una sola persona che alla rimozione lo
posizionerà in un sacchetto di carta o in un altro contenitore, sopra al quale sia
scritto il nome dell’operatore che l’ha utilizzata.

Occhiali protettivi/visiera.

La congiuntiva è suscettibile all’ingresso di microrganismi. Per questo motivo è


importante proteggere gli occhi dalla esposizione alla SARS quando si è a contatto
stretto con un paziente. E’ però, importante ricordare che le mani contaminate
rappresentano il veicolo più frequente di introduzione di infezioni attraverso la
congiuntiva.
Gli occhiali protettivi devono essere indossati tutte le volte che si è a contatto
ravvicinato con un caso di SARS o si entra nella stanza di isolamento in cui si trovi
un caso di SARS, anche senza avvicinarsi a lui, quando il paziente non indossa una
maschera chirurgica in grado di ridurre la disseminazione di virus nell’ambiente.
Questi DPI devono essere assolutamente indossati quando si eseguono manovre
assistenziali in grado di generare aerosol o di generare diffusione o schizzi di liquidi
corporei e puliti tramite detersione/disinfezione prima del loro riutilizzo se previsto.

Devono possedere la certificazione emessa dall’Organismo Notificato per il


Produttore per quanto concerne la marcatura CE come DPI per la "protezione da
spruzzi di liquidi" in base ai requisiti previsti dalla norma tecnica EN 166, a tal fine
elaborata.

Sono da preferire i dispositivi per i quali la certificazione di conformità alla suddetta


norma tecnica attesti anche la “protezione da goccioline” (cosiddetti “occhiali da
sub”). Le visiere non si riescono ad utilizzare se si indossa una maschera FFP2.
Pertanto, nelle procedure che generano spruzzi devono essere necessariamente
previsti occhiali che garantiscono la protezione da goccioline (cosiddetti “occhiali da
sub”).

E’ importante decontaminarli dopo l’uso perché possono divenire veicoli di


trasmissione della SARS. Gli occhiali da vista non offrono una adeguata protezione
nei confronti dei “droplets”.

Grembiule/camice.

Quando si entra nella stanza di un paziente con SARS bisogna indossare un camice a
maniche lunghe o un camice da laboratorio, che devono essere rimossi quando si
lascia la stanza. Quando si devono eseguire procedure in grado di generare schizzi di
sangue o altri liquidi biologici è opportuno indossare un grembiule impermeabile che
protegga il camice dal bagnarsi.

I camici è opportuno che siano:

 a maniche lunghe con estremità che aderiscono ai polsi e lunghi al di sotto del
ginocchio
 in alternativa si può utilizzare una tuta intera a maniche lunghe.

I camici devono essere monouso, possedere una marcatura CE per la protezione da


agenti biologici ai sensi del D. Lgs 475/92 ed essere classificati in terza categoria
(deve essere stata emessa una certificazione CE dall’Organismo Notificato per il
Produttore che attesti la marcatura CE come DPI in III categoria e la protezione da
agenti biologici).

Copricapo/sovrascarpe.

Oltre alle misure di barriera indicate in tabella come misura precauzionale può essere
opportuno indossare un copricapo e le sovrascarpe nell’assistenza ravvicinata ad un
paziente con SARS soprattutto se il malato tossisce molto o si devono attuare misure
che possono provocare spruzzi in modo da ridurre il rischio di ricontaminare le mani
toccando i capelli o le scarpe o di contaminare l’ambiente esterno alla stanza di
isolamento.

Scelta dei DPI

La selezione del tipo di DPI deve tenere conto del rischio di trasmissione del covid
19, questo dipende da:

 il tipo di paziente: i pazienti più contagiosi sono quelli che presentano tosse; se
indossano una maschera chirurgica o si coprono naso e bocca con un fazzoletto
la contagiosità si riduce notevolmente;
 il tipo di contatto assistenziale: il rischio aumenta quando il contatto è
ravvicinato (< 1 metro) e prolungato e quando si eseguono procedure in grado
di produrre aerosol delle secrezioni del paziente (nebulizzazione di farmaci,
intubazione, rianimazione, induzione dell’espettorato, broncoscopia).

Bisognerà quindi definire in ciascun contesto il tipo più appropriato di DPI, tenendo
conto di quanto segue:

 coloro che prestano assistenza diretta ad un caso sospetto o probabile di SARS


devono di base indossare: guanti, camice a maniche lunghe, maschera FFP2 e,
quando il paziente non indossa una mascherina chirurgica, anche occhiali di
protezione. In questo gruppo rientrano tutte le persone che assistono i pazienti
in ambulatorio, in Pronto soccorso, a domicilio, in ospedale, gli operatori
addetti al trasporto;
 coloro che, oltre a prestare assistenza diretta, effettuano più specificamente
procedure in grado di generare schizzi di sangue o altri liquidi biologici,
devono anche indossare sovrascarpe e un copricapo e, può essere opportuno,
un grembiule impermeabile;
 coloro che eseguono procedure a rischio di generare aerosol devono utilizzare
maschere di efficienza filtrante superiore (FFP3).

Precauzioni per non contaminarsi al momento della rimozione dei DPI


I DPI devono essere tolti ed eliminati in modo da non consentire la trasmissione del
COVID 19 a chi li indossava: una corretta rimozione è essenziale, infatti, per
impedire la ricontaminazione dei vestiti o delle mani dell’operatore. I guanti sono
verosimilmente pesantemente contaminati e devono essere rimossi per primi. Anche
gli altri DPI sono potenzialmente contaminati, soprattutto se il paziente tossiva e
toccandoli il virus può essere introdotto all’interno dell’organismo attraverso lesioni
di continuità della cute o per contatto con le mucose.

Sequenza raccomandata di rimozione dei DPI:

1. rimozione dei guanti arrotolandoli dal polso, senza toccare la cute

2. rimozione del camice facendo attenzione a piegarlo con all’interno la parte esterna

contaminata, smaltirlo in un contenitore con coperchio

3. lavaggio delle mani

4. rimozione degli occhiali protettivi o della visiera;

5. rimozione della maschera/respiratore facendo attenzione a toccare solo le stringhe


e non la superficie contaminata, smaltirlo in un contenitore con coperchio

6. lavaggio delle mani

Precisazioni

Il D.Lgs. 626/94 individua quali siano le responsabilità dei diversi soggetti chiamati a
garantire la protezione del personale dal rischio biologico. In riferimento al D.Lgs.
626/94, è importante ricordare che, al personale, devono essere garantite le migliori
opportunità di protezione. Queste si realizzano con la individuazione delle più
opportune procedure complessive di protezione e di buona pratica clinico
assistenziale e non tramite la dotazione dei DPI di maggiore efficacia protettiva ( es.
FFP3 vs FFP2), che peraltro potrebbe rappresentare una sicurezza fuorviante.

Per definire le procedure complessive di protezione si devono tenere in


considerazione anche altri elementi importanti (complessità gestionale, possibilità di
reale attuazione della procedura da parte degli operatori, reale efficacia sul campo
della procedura e non solo del dispositivo , ecc.).

Inoltre deve essere garantita una adeguata conoscenza dei diversi livelli di rischio e
una specifica formazione finalizzata a conoscere e sapere attuare le procedure di
protezione definite come più opportune.
Misure ambientali

Le misure ambientali sono mirate a ridurre il rischio di trasmissione della SARS a


persone sane o ad operatori attraverso il contatto con oggetti o attrezzature
contaminate, superfici ambientali, effetti personali del paziente.

Attrezzature/presidi sanitari

• Utilizzare attrezzature monouso ove possibile

• Se si utilizzano attrezzature riutilizzabili , queste devono essere sottoposte prima di


utilizzarle su un altro paziente a decontaminazione, disinfezione o sterilizzazione, in
ragione del tipo di presidio e del suo utilizzo.

Disinfettanti efficaci

Anche se non esistono disinfettanti registrati specificamente come attivi sul virus
della SARS, virus con proprietà biochimiche e fisiche simili a quelle del SARS-CoV
vengono inattivati da detergenti e disinfettanti comunemente utilizzati in ambito
ospedaliero, che assicurano una disinfezione di livello basso o intermedio, seguendo
le indicazione del produttore e la scheda tecnica per quanto attiene a diluizione,
tempo di contatto e manipolazione.

Disinfettante Ambito di applicazione

Alcool

ƒ Antisepsi cutanea

ƒ Disinfezione di superfici di piccole dimensioni

Composti del cloro (cloramina, ipoclorito)

ƒ Antisepsi cutanea e delle ferite

ƒ Trattamento dell’acqua

ƒ Disinfezione delle superfici

Glutaraldeide

ƒ Disinfezione di oggetti inanimati

Perossido di idrogeno

ƒ Antisepsi cutanea
Iodofori

ƒ Antispesi cutanea e delle ferite

Acido per acetico

ƒ Disinfezione di oggetti inanimati

Le soluzioni utilizzate per la pulizia e la disinfezione devono essere eliminate dopo


l’uso.

Pulizia dell’ambiente in cui ha soggiornato il paziente

La pulizia è importante per ridurre il livello di contaminazione dell’aria e delle


superfici e per minimizzare il rischio di trasmissione per contatto indiretto con
superfici contaminate.

Tutto il personale addetto alle pulizie ambientali deve osservare:

 le buone pratiche di pulizia e gestione delle attrezzature per la prevenzione


delle infezioni crociate;
 le misure di protezione individuale.

Le stanze che ospitano pazienti con SARS devono essere pulite e disinfettate
giornalmente. In particolare bisogna pulire e disinfettare:

 le superfici orizzontali (ad esempio tavolo passante sul letto)


 le superfici toccate frequentemente dal paziente (telefono, letto)
 i servizi igienici.

Per facilitare la pulizia, l’area intorno al paziente deve essere lasciata libera da
oggetti.

Alla dimissione del paziente, la pulizia e disinfezione terminale deve includere:

 le superfici considerate sopra


 tutte le superfici (orizzontali e verticali) macroscopicamente sporche
 superfici toccate frequentemente (interruttori della luce, maniglie delle porte,
ecc.
 l’attrezzatura utilizzata per il paziente (letto, comodino, tavola, sedia a rotelle,
comoda, ecc.
 la sostituzione del materasso, del cuscino e tutta la biancheria del letto da
sottoporre al processo di detersione/disinfezione di routine.
 non è necessario disinfettare di routine pareti, finestre o altre superfici verticali
se non visibilmente sporche;
 la nebulizzazione di disinfettanti non è indicata.

Per la disinfezione possono essere utilizzati tutti i disinfettanti usualmente indicati per
la

disinfezione ambientale (ipoclorito di sodio 1.000 ppm o 10.000 ppm in presenza di


schizzi di sangue, alcool etilico denaturato o alcool al 70% per le superfici metalliche
ossidabili). Le attrezzature utilizzate per la pulizia devono essere risciacquate e pulite
e lasciate asciugare. Le teste dei mop riutilizzabili ed i panni utilizzati per la pulizia
devono essere trattati in accordo con le pratiche correntemente in uso.

Dispositivi di protezione individuale per gli addetti alle pulizie

Il personale coinvolto nelle attività di pulizia e disinfezione deve sempre indossare


adeguati dispositivi di protezione. Finchè il paziente di SARS è nella stanza indossare
i DPI richiesti per le precauzioni da contatto e via aerea (camice monouso, guanti da
lavoro e filtrante facciale FFP2) e protezione per gli occhi. Quando il paziente è stato
trasferito o dimesso, indossare camice e guanti per la pulizia terminale della stanza.

Ritardare l’avvio delle procedure di pulizia terminale, in modo da consentire al


sistema di ventilazione di rimuovere le particelle virali aerodisperse.

Pulizia di effetti personali del paziente

Per la decontaminazione degli effetti letterecci sono sufficienti le pratiche utilizzate


di routine. Le lenzuola devono essere trasportate in sacchi della lavanderia, chiusi e
resistenti alla rottura. Le stoviglie possono essere decontaminate mediante lavaggio in
acqua calda e detergente, risciacquo ed asciugatura.

Smaltimento dei rifiuti

Per lo smaltimento dei rifiuti bisogna utilizzare le pratiche normalmente adottate per
lo smaltimento dei rifiuti sanitari.

Misure di sorveglianza nel personale di assistenza

Non sono indicate misure restrittive per gli operatori sanitari venuti a contatto con un
caso di SARS sospetta o probabile. Se il contatto è avvenuto fin dall’inizio con
l’adozione di dispositivi di protezione da parte dell’operatore e del paziente,
l’operatore deve essere considerato a rischio di infezione sostanzialmente nullo. Se
invece vi è stato un contatto stretto e prolungato (almeno alcuni minuti senza misure
di protezione) si applicano le misure previste nel protocollo per i contatti di caso
sospetto o di caso probabile.

Sono in ogni caso opportune le seguenti misure:

• preparare e tenere aggiornato una lista del personale che ha prestato assistenza ad
una persona affetta da SARS;

• monitorare le assenze del personale per valutare l’insorgenza di eventuali sindromi


respiratorie e in particolare forme di polmonite atipica;

• richiedere al personale di misurarsi la febbre due volte al giorno e segnalare


l’insorgenza di febbre o sintomi respiratori per un periodo di 10 giorni dalla ultima
esposizione al paziente.

• La presenza di febbre e/o eventuali sintomi respiratori insorti durante il periodo di


osservazione deve essere segnalato al servizio di sanità Pubblica o alla Direzione
sanitaria .

Gestione del personale sanitario esposto divenuto sintomatico

Il personale sanitario che ha assistito un caso di SARS e abbia sviluppato febbre o


altri sintomi respiratori durante i 10 giorni successivi all’esposizione non può
riprendere il lavoro e deve rimanere in isolamento a domicilio e sottoposto a
sorveglianza attiva giornaliera da parte del Servizio di sanità Pubblica.

Se i sintomi iniziano durante il lavoro la persona deve:

• indossare immediatamente una mascherina di tipo chirurgico

• essere sottoposto a visita medica

• essere informato delle precauzioni che deve osservare per evitare la trasmissione

• lasciare il posto di lavoro.

a) Se i sintomi si risolvono entro 72 ore dalla comparsa del primo sintomo, la persona
deve essere sottoposta a visita medica e, sentito il Servizio di sanità Pubblica,
l’isolamento e le altre misure di prevenzione possono essere interrotte.

b) Se la sintomatologia progredisce fino a far rientrare la persona nella definizione di


caso si applicano le misure previste per la gestione di questi casi.
b) Se la sintomatologia non progredisce fino a far rientrare la persona nella
definizione di caso ma persistono la febbre o i sintomi respiratori, l’isolamento e le
altre precauzioni devono essere protratti per ulteriori 72 ore. Se in questo periodo la
situazione si risolve l’isolamento e le altre misure di prevenzione possono essere
interrotte. Se la sintomatologia progredisce fino a far rientrare la persona nella
definizione di caso si applicano le misure previste per la gestione di questi casi. Se la
sintomatologia persiste ancora dopo questo secondo periodo devono essere eseguiti
gli accertamenti specifici per il SARS – Covid 19

Le misure di isolamento e di prevenzione devono essere interrotte anche nel caso si


arrivi a definire una diagnosi alternativa che spieghi completamente la sintomatologia
presente

3) IMPLICAZIONI PER L’ASSISTENZA INFERMERISTICA

“La situazione che stiamo vivendo in tutto il Paese e nel Nord Italia in particolare è di
un’emergenza di fronte alla quale nessun professionista della salute si è tirato
indietro, in particolare gli infermieri che ci sono e svolgono un ruolo essenziale su
tutti i fronti, dal triage in ospedale al 118, dai setting ospedalieri a bassa ed alta
complessità, dall’assistenza domiciliare al dipartimento di Prevenzione”.

Barbara Mangiacavalli, presidente della Federazione nazionale degli Ordini delle


professioni infermieristiche (FNOPI), in primissima linea in questi giorni, fa il punto
sulla situazione degli infermieri che si sono trovati ad affrontare un’emergenza di
livello internazionale.

Infermieri pronti a tutto per la salute dei cittadini

“Alcuni operano al di là delle loro forze – sottolinea la presidente FNOPI – e con la


loro indiscutibile professionalità anche a rischio della propria salute, in particolare
nelle zone ritenute ad alto rischio dove essendo spesso confinati e costretti alla
quarantena non hanno più turni o logiche di organizzazione del lavoro, ma solo la
forza di volontà, la capacità e la voglia di assistere, di essere Infermieri”.

“A loro va l’encomio della professione per la quale rappresentano un vero esempio”,


aggiunge Mangiacavalli che contemporaneamente fa il punto sulle esigenze attuali
del sistema salute.
La carenza di professionisti di cui soffre il paese, e che da tempo la FNOPI denuncia,
si è fatta sentire nel peggiore dei modi con l’emergenza COVID-19 per la quale solo
nell’immediato e nelle zone a maggior rischio servirebbero almeno 5-6000 infermieri
in più da subito.

Preoccupa la carenza di operatori

“In Italia – ricorda Mangiacavalli – ne mancano oltre 53mila, di cui la maggior parte
(almeno 30mila) sul territorio, dove la soluzione ideale è quella dell’infermiere di
famiglia/comunità scritta nel Patto per la salute 2019-2021, che se fosse già attuata
potrebbe assistere sia i singoli che le famiglie (circa il 50% dei casi ha bisogno di
quarantena domiciliare) e, proprio in casi come questi, intere comunità. Per questo
ora non possiamo più perdere tempo e assume carattere d’urgenza la sua attivazione
in tutte le Regioni (ne servono circa 20mila dei 30mila sul territorio). Difronte a una
carenza di tali dimensioni poi, richiamare in servizio i colleghi pensionati rappresenta
si una risposta immediata, ma un placebo rispetto alla necessaria terapia d’urto:
perché ne servirebbero ben di più di quelli ex pensionati o neolaureati per riportare
gli organici a quel rapporto virtuoso che consentirebbe di essere in linea con le
indicazioni internazionali. Il problema è che oggi gli infermieri vivono una
condizione occupazionale instabile e precaria. Negli anni il SSN non ha investito
abbastanza né in termini quantitativi (assunzioni) né qualitativi (tempi indeterminati e
percorso di sviluppo delle competenze stabile e mirato)”.

Pensionati per l’emergenza, ma un “placebo” per la continuità dell’assistenza

Pensionati che ovviamente non sarebbero stabili (il loro tempo massimo secondo
l’ultimo decreto è di sei mesi) e si dovrebbero assumere almeno altrettanti
professionisti per poter far fronte non solo all’emergenza, ma alla normale
amministrazione secondo parametri di qualità ed efficienza dei servizi.

La situazione nelle aree a maggior rischio

Per la Lombardia, che ha già deciso questo tipo di misure, si tratta – naturalmente c’è
da scoprire quanti di questi si dichiareranno disponibili a tornare in sevizio – di meno
di 2mila pensionati tra le pensioni ordinarie e chi finora ha optato per Quota 100 e di
circa 1.300 neolaureati – tra i quali una parte ha sicuramente già trovato lavoro e per
quanto riguarda gli altri, potrebbero eventualmente occuparsi della gestione ordinaria
dei servizi per lasciare ai più esperti l’intervento nei settori dell’emergenza – rispetto
a una carenza che in ospedale è di più di 2.800 unità e sul territorio supera le 5mila.
Tra le ipotesi, sempre in Lombardia, c’è anche quella di semplificare le modalità di
svolgimento della sessione di laurea in infermieristica 2018-2019 che consentirebbe
così di avere subito a disposizione un centinaio di infermieri in più. “Le modalità di
laurea – afferma Mangiacavalli – devono comunque garantire la qualità e la
professionalità dei neolaureati. Al di là di questo vanno mantenuti e difesi i
presupposti di professionalità, preparazione e qualità della professione, ci devono
sempre essere le necessarie garanzie di tutela dell’attività che questi giovani
dovranno poi svolgere e quelle per i pazienti dei quali, secondo la professione
infermieristica che hanno scelto, si dovranno occupare”.

Ecco cosa fa “l’effetto carenza”

In realtà la carenza di infermieri calcolata dal Centro studi FNOPI solo in quelle tre
Regioni, sarebbe di oltre 5mila infermieri negli ospedali e almeno il doppio sul
territorio: una cifra quindi più che doppia rispetto agli organici reperibili in
emergenza.

Su tutto il territorio italiano gli infermieri in più per non trovarsi mai in situazioni di
questo tipo dovrebbero essere quasi 22mila negli ospedali e almeno 32mila sul
territorio, con Regioni dove i numeri della carenza sono minori (paradossalmente
proprio Emilia-Romagna, Veneto, Friuli-Venezia Giulia ecc.) e Regioni dove invece
l’assenza di organici è pesante e mette l’assistenza a rischio (in Campania sono circa
il 48% in meno di quelli che sarebbero necessari, raggiungono il 55% in meno in
Calabria e il 56% in Sicilia).

Senza contare che dal 2009 (ultimo anno senza blocchi di turn over e piani di rientro)
al 2018 di infermieri il Ssn ne ha persi oltre 12mila.

Senza infermieri non c’è salute

Cosa significa la carenza di infermieri lo stiamo purtroppo vedendo nel peggiore dei
modi in questo periodo e non vogliamo quindi nemmeno immaginare cosa
accadrebbe nelle regioni meno virtuose con uno scenario simile a quello
settentrionale. Questa emergenza, alla sua conclusione, dovrà portare il SSN a
ripensarsi fortemente soprattutto in termini di investimento sul personale.

Sono i dati internazionali a parlare degli effetti: ogni volta che si assegna 1 assistito in
più a un infermiere (il rapporto ottimale sarebbe 1:6) aumenta del 23% l’indice di
burnout, del 7% la mortalità dei pazienti, del 7% il rischio che il professionista non si
renda conto delle complicanze a cui il paziente va incontro.
E l’altalena di personale infermieristico su cui “dondolano” le aziende sanitarie
italiane porta a un aumento di rischi per i pazienti e per gli stessi operatori: ogni
infermiere dovrebbe assistere al massimo 6 pazienti per ridurre del 20% la mortalità,
ma attualmente ne assiste in media 11. Nelle Regioni dove la carenza è minore 8-9,
dove è maggiore si arriva anche a 17.

Significa mettere a repentaglio oltre alla salute dei professionisti, quella dei pazienti:
un infermiere stanco e stressato aumenta del 30% il rischio di errore, organici
sottodimensionati fanno crescere del 7% il rischio di mortalità tra i pazienti assistiti e
solo la forza di volontà che fin qui hanno dimostrato sul campo gli infermieri, evita
che tutto questo accada.

“Un encomio ai colleghi in prima linea e un grazie a tutti gli infermieri”

“Per questo – conclude – ingrazio tutti i colleghi che tutto questo lo stanno
dimostrando nei fatti con il loro impegno, portato avanti con grandi sacrifici:
stanchezza e sconforto sono sempre a un passo da loro che tuttavia sono pronti a
tendere una mano per assistere, curare, infondere coraggio, forza e speranza a chi sta
male o ha paura. Qualcuno in questi giorni li ha definiti ‘eroi’. Lo sono, ma vorrei
fosse chiaro: siamo prima di tutto Infermieri che non certo da ora stiamo svolgendo la
professione in condizioni difficili, ad organici ridotti e con ritorni economici
inadeguati. Oggi tutto questo si sta solo manifestando con modalità eclatanti”.

1) Ma Ke, Chen Tao, Han Meifang e altri Pensiero clinico e gestione della polmonite infettata dal Nuovo Coronavirus
nel 2019 [J / OL]. Chinese Journal of Hepatology, 2020,28 (2020-03-03) .http: // rs.yiigle.com/yufabiao/1183335.htm
DOI: 10.3760 / cma.j.issn.1007-3418.2020.0002. [Pre-pubblicazione su Internet].

2) https://www.epicentro.iss.it/territorio/sars/Documento%20SARS.pdf

3) https://www.fnopi.it/2020/03/04/covid-19-infermieri-mangiacavalli-situazione-carenza-zone-a-rischio/