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PREVENZIONE E CONTROLLO DELLE INFEZIONI

DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE IN OSPEDALE


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SOMMARIO

1. LE INFEZIONI DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE ........................................................... 2
2. SCOPO ....................................................................................................................... 2
3. QUADRO EPIDEMIOLOGICO .................................................................................... 2
4. MODALITA DI TRASMISSIONE ................................................................................ 3
5. FATTORI DI RISCHIO ................................................................................................ 3
6. QUADRO CLINICO ..................................................................................................... 4
7. DIAGNOSI .................................................................................................................. 4
8. GESTIONE DEL CASO .............................................................................................. 4
8.1. NOTIFICA ................................................................................................................... 4
8.2 DEFINIZIONE DI CASO .............................................................................................. 5
8.3 TEST DI LABORATORIO ........................................................................................... 5
8.4 PRECAUZIONI DI ISOLAMENTO............................................................................... 6
8.5 IGIENE DELLE MANI .................................................................................................. 7
8.6 DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE (DPI) ................................................. 8
8.7 IGIENE AMBIENTALE ................................................................................................ 8
9. CORRETTA GESTIONE DEGLI ANTIBIOTICI ......................................................... 10
10. BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................ 13
11. DISTRIBUZIONE DEL DOCUMENTO ...................................................................... 13
12. ARCHIVIAZIONE ...................................................................................................... 14
13. ELENCO ALLEGATI ................................................................................................. 14
14. STATO DELLE REVISIONI ....................................................................................... 14




Lm|ss|one
26/03/2010
kedatto da
rof. M.M. u'Lrrlco - SCu lglene Cspedallera
ur.ssa L. Manso - SCS Mlcroblologla LaboraLorlo Anallsl
ur.ssa L. MarLlnl - SCu lglene Cspedallera
ur.ssa S. Savlnl - SCu lglene Cspedallera
Approvato da
ur. C. Seraflnl - resldenLe ClC







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1. LE INFEZIONI DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Clostridium difficile (CD) un bacillo gram positivo, anaerobio, sporigeno, largamente diffuso nel
suolo, presente nel tratto intestinale degli animali e che colonizza circa il 3% degli adulti sani; in
ambito clinico responsabile di diverse tipologie di infezioni di differente gravit.
Esistono diversi ceppi di CD; alcuni non producono tossine e non sono patogeni. Hanno interesse
clinico i ceppi che producono enterotossina A e/o citotossina B, entrambe dotate di attivit
citotossica. La tossina B ha attivit citotossica pi potente della tossina A.
La gravit delle infezioni da CD variabile: linfezione si pu manifestare come diarrea lieve, ma
pu anche giungere a determinare colite pseudo - membranosa, megacolon tossico e perforazione
intestinale. Le manifestazioni cliniche gravi, alle quali soprattutto si associa un rischio di mortalit,
sono pi frequenti se linfezione sostenuta da nuovi ceppi pi virulenti sino ad ora non segnalati
in Italia.
Linfezione da CD tipicamente di origine nosocomiale e si manifesta con discreta
frequenza anche con carattere epidemico, con la possibilit di frequenti recidive.
Pertanto importante la sorveglianza di questo microrganismo, anche perch appartiene alla
classe dei cosiddetti microrganismi sentinella o alert, a causa della loro elevata patogenicit e
diffusibilit. Lidentificazione di un microrganismo sentinella deve essere seguita dalla sua
segnalazione immediata al reparto coinvolto e dalla successiva adozione di appropriate misure di
controllo.

2. SCOPO

Questo documento, realizzato sulla base di quello elaborato dalla Societ Italiana Multidisciplinare
per la Prevenzione delle Infezioni nelle Organizzazioni Sanitarie (SIMPIOS) (1), fornisce
indicazioni sulle infezioni da CD e sugli interventi che, allo stato attuale delle conoscenze, sono
ritenuti di dimostrata efficacia nella prevenzione e nel controllo dellinfezione.


3. QUADRO EPIDEMIOLOGICO

Le infezioni da CD sono in aumento:
lincidenza aumenta in particolare nelle persone di et 65 anni; tale incremento ancora
pi accentuato per una et superiore a 85 anni (2);
aumenta contestualmente la frequenza di forme clinicamente severe e la letalit della
malattia.
Linfezione da CD (caso isolato, ma anche cluster ed epidemia) problema che attualmente
riguarda non solo lospedale, ma anche tutte le strutture in cui si pratica assistenza sanitaria (es.
reparti riabilitativi, lungodegenze, strutture per anziani) e la comunit.
La popolazione presente nelle strutture residenziali ha una prevalenza di colonizzazione da CD del
4-20% (3), superiore a quella che si riscontra negli adulti sani. Inoltre si tratta di soggetti portatori
di numerosi fattori di rischio (et, frequente trattamento con antibiotici e antiacidi, comorbilit, ecc).
Ci premesso, secondo alcuni autori, i casi che si sviluppano in ambito assistenziale
extraospedaliero hanno quasi sempre allorigine una problematica nosocomiale.
Nellultimo decennio gli ospedali tendono a dimettere i pazienti a breve distanza dallintervento
chirurgico o dallimpostazione del trattamento; se il paziente sviluppa infezione da CD poco tempo
dopo la dimissione, questa infezione da considerare di origine ospedaliera. Questo si ricollega a
due problemi critici:
1. il paziente dimesso dallospedale che viene inserito/reinserito in strutture assistenziali
extraospedaliere e che sviluppa infezione da CD pu essere allorigine di cluster/epidemie locali,
anche a causa della presenza di soggetti portatori di importanti fattori di rischio;






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2. il paziente che sviluppa infezione in ambiente assistenziale extraospedaliero e viene avviato ad
una struttura per acuti, favorisce un ricircolo di microrganismi contaminanti tra strutture
assistenziali e ospedale.


4. MODALITA DI TRASMISSIONE

Linfezione si verifica a seguito di trasmissione oro-fecale, per ingestione di spore che
sopravvivono nellambiente acido dello stomaco e si trasformano nella forma vegetativa nel
colon.
La contaminazione delle mani di operatori sanitari e pazienti con CD una importante via di
trasmissione e vi una forte correlazione tra contaminazione delle mani e intensit della
contaminazione ambientale. Per questo ligiene delle mani (appropriato lavaggio e uso di guanti
protettivi) e ligiene ambientale sono componenti fondamentali di programmi mirati a prevenire la
trasmissione di CD.
Il paziente colonizzato/infetto la fonte primaria di C.difficile.
Nelle feci di adulti asintomatici immunocompetenti CD riscontrabile in circa il 3% dei casi: in larga
misura si tratta di ceppi non patogeni, circa lo 0,6% sono ceppi produttori di tossina. I portatori
asintomatici rappresentano un reservoir di CD che pu contribuire alla sua disseminazione
nellambiente.
Nei soggetti ospedalizzati il numero di colonizzati raggiunge il 7-25%, con una percentuale di ceppi
produttori di tossina del 2-8%.
I neonati (sino al compimento del primo anno di et) spesso sono portatori asintomatici, anche di
ceppi produttori di tossina. La colonizzazione pare favorita dallimmaturit della flora batterica
intestinale e la mancata evoluzione verso la malattia dovuta allincapacit della tossina di legarsi
ai recettori degli enterociti, anchessi ancora immaturi.
Per via diretta o indiretta CD contamina lambiente che diviene la fonte secondaria.


5. FATTORI DI RISCHIO

Fattori legati allospite:
- Et. Tutte le et sono potenzialmente a rischio, con eccezione dei bambini piccoli che non
presentano manifestazioni cliniche per immaturit recettoriale. Let superiore a 60 anni
di per s un fattore di rischio che diviene pi significativo oltre gli 80 anni
- Riduzione delle difese immunitarie, anche per terapie farmacologiche
- Co-morbosit severe quali insufficienza renale cronica, fibrosi cistica, chirurgia del tratto
intestinale e biliare, neoplasie ematologiche, morbo di Crohn, colite ulcerativa, ecc.
- Alimentazione con sondino naso-gastrico, gastrostomia
- Bambini (da 1-2 a 12 anni) e puerpere (frequente contatto con le feci del neonato)
Ospedalizzazione, soprattutto se protratta, e/o dimora in strutture assistenziali (aumentata
esposizione a CD)
Terapia antibiotica, soprattutto se:
- combinata e/o protratta
- effettuata con farmaci ad ampio spettro dazione che alterano la normale flora batterica
intestinale riducendo la resistenza alla colonizzazione da CD. Virtualmente ogni antibiotico
potrebbe essere associato con infezione da CD. Nella pratica alcune classi (es.
cotrimoxazolo) sono raramente allorigine del problema; ampicillina, clindamicina e
cefalosporine sono considerati antibiotici predisponenti. Oggi, per, esistono numerosi dati
a sostegno del fatto che i fluorochinoloni sono il fattore di rischio predominante per la
diarrea associata a Clostridium difficile e per epidemie da ribotipo 027 (4, 5)






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Terapia con farmaci inibitori di pompa protonica che, sopprimendo la secrezione acida gastrica,
consentirebbero ai batteri di raggiungere lintestino e di elaborate tossine (6).
In sintesi, lesposizione agli antibiotici, la persistente soppressione dellacidit gastrica, il
tempo di ospedalizzazione e let sono attualmente considerati i principali fattori di rischio
per infezione da Clostridium difficile. (7)


6. QUADRO CLINICO

La sequenza di eventi che portano allo sviluppo delle patologie da CD sono:
alterazione della flora microbica intestinale, prevalentemente a seguito di terapia antibiotica,
recente o pregressa;
esposizione a CD e colonizzazione (ad esempio, pazienti adulti dopo degenza ospedaliera e
terapia antibiotica);
produzione di tossine. In assenza di una efficace risposta immune compaiono i danni tissutali
indotti; se la risposta immune efficace il soggetto non sviluppa malattia, ma diviene portatore
asintomatico.
Il quadro clinico si pu presentare come sindrome diarroica lieve (diarrea acquosa accompagnata
da dolori addominali) o severa (profusa diarrea acquosa, dolori addominali, febbre, nausea,
disidratazione), ma pu arrivare alla colite senza pseudomembrane, alla grave colite
pseudomembranosa, alla colite fulminante, con megacolon tossico e perforazione intestinale (1-3
% dei pazienti che si infettano). Come gi accennato, da alcuni anni queste forme gravi, che
possono richiedere lintervento di colectomia e il ricovero in Terapia Intensiva, si presentano con
aumentata frequenza.
Si possono manifestare anche altre complicanze: a livello addominale (es. enteropatia proteino-
disperdente, diarrea ricorrente), a livello extraintestinale (es. batteriemia, ascesso splenico).
Complicanze gravi quali disidratazione, ipokaliemia, perforazione intestinale, shock settico si
presentano con una frequenza stimata intorno all8%.
Le infezioni da CD sono associate ad un prolungamento della degenza ospedaliera.


7. DIAGNOSI

La diagnosi si basa sulla ricerca nelle feci di CD e/o di suoi antigeni, tossine o acidi nucleici.
In caso di colite pseudo membranosa la diagnosi endoscopica.
Per ridurre il rischio di trasmissione di CD ad altri pazienti essenziale che i casi sintomatici
vengano identificati tempestivamente:
effettuando prontamente i test di laboratorio;
sottoponendo al test solo pazienti sintomatici con raccolta di feci diarroiche (che
assumono la forma del contenitore).


8. GESTIONE DEL CASO

8.1. NOTIFICA

RACCOMANDAZIONE
Notificare sempre il caso di infezione da Clostridium difficile, anche solo se sospetto

Il medico che per primo fa diagnosi (anche sospetta) di infezione da CD deve fare
obbligatoriamente (DM 15/12/90) la notifica di malattia infettiva. Lapposito modulo di notifica
(Allegato 1) deve essere inviato via fax al n. interno 4184 e poi per posta interna alla Direzione
Medica Ospedaliera (DMO).






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LAssistente Sanitaria della DMO che riceve il fax e il modulo di notifica lo invia entro 48 ore al
Servizio di Igiene Pubblica della Zona Territoriale n. 7 di Ancona.


8.2 DEFINIZIONE DI CASO

Caso di infezione da Clostridium difficile:
paziente con diarrea o megacolon tossico che presenta uno o pi dei seguenti criteri:
test di laboratorio positivo per tossina A e/o B o per un ceppo di CD tossinogenico nelle feci,
identificato mediante coltura o altri metodi;
colite pseudomembranosa allesame endoscopico o in corso di intervento chirurgico;
colite pseudomembranosa ad un esame istopatologico.

Caso di infezione da Clostridium difficile ricorrente (o recidiva):
nuovo episodio che si verifica entro 8 settimane dopo la completa risoluzione di un precedente
episodio. Le recidive si registrano per il 20% dopo il primo episodio, per il 40% dopo il secondo e
per il 60% dopo pi di due episodi (7).


8.3 TEST DI LABORATORIO

RACCOMANDAZIONI
Richiedere prontamente il test per Clostridium difficile in ogni caso di diarrea.
Inviare il campione in laboratorio il prima possibile.

Tra i pazienti ricoverati devono essere sottoposti al test:
o pazienti con diarrea al ricovero o insorta dopo almeno 2 giorni di ricovero;
o pazienti con diarrea al ricovero o insorta entro le prime 48 ore, se dimessi da un
ospedale da non pi di 4 settimane o provenienti da RSA o da case protette.
Inviare in laboratorio solo i campioni di feci diarroiche (feci che assumono la forma del contenitore).
I campioni contenenti feci formate o i tamponi rettali verranno considerati non idonei dal laboratorio
e quindi non processati.
Non richiedere i test su feci di pazienti asintomatici.
Interrompere la richiesta dei test in presenza di diagnosi di infezione da CD.
Ripetere i test solo nel caso in cui si sospetti una recidiva e per escludere altre potenziali cause di
diarrea.
Non ripetere il test dopo il trattamento per avere conferma della guarigione.
Non eseguire il test nei bambini sotto i due anni di et perch in questi possono essere presenti
ceppi tossinogenici di CD in assenza di sintomi.

Conservazione dei campioni: dal momento che le tossine sono estremamente labili a
temperatura ambiente, potendosi dimezzare nellarco delle 24 ore, importante che il campione di
feci venga inviato al laboratorio il prima possibile. Infatti, se un ceppo di CD scarsamente
tossinogenico, mantenere il campione a temperatura ambiente per pi di 2 ore potrebbe dar luogo
ad un test tossinogenico falsamente negativo.
Si raccomanda quindi, nellimpossibilit di un trasporto immediato in laboratorio, di
conservare il campione in frigorifero a + 4C per non pi di 48 ore (calcolate dal momento
dellemissione del campione fino allesecuzione dellanalisi). Pertanto necessario indicare
sul contenitore e sulla richiesta on-line data e ora della raccolta del campione.

Nel laboratorio di Microbiologia dellAzienda Ospedaliera viene effettuata in prima istanza la ricerca
dellantigene GDH (glutammato deidrogenasi). Se lesito positivo, si procede con la ricerca delle






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tossine A e B direttamente e/o da coltura. In tal modo possibile ottenere lantibiogramma dei
ceppi tossinogenici e conservare i ceppi isolati per scopi epidemiologici.


8.4 PRECAUZIONI DI ISOLAMENTO

RACCOMANDAZIONE
Adottare le precauzioni STANDARD + CONTATTO nellassistenza al paziente con diagnosi sospetta
o confermata di infezione da Clostridium difficile.
Le precauzioni devono essere mantenute sino a 48 ore dopo lultima scarica diarroica. (8,9)
Tutti coloro che in ambito assistenziale sono coinvolti nella gestione dei pazienti con diarrea, in
particolare medici e infermieri, dovrebbero applicare il protocollo mnemonico SIDIT (9):

S
Sospetto: in assenza di altra potenziale causa di diarrea, sospettare
una origine infettiva
I
Isolamento: ove possibile, isolare il paziente in stanza singola, attivare
le precauzioni da contatto in aggiunta a quelle standard
D
Dispositivi di protezione individuale (DPI): utilizzare guanti e
copricamice per tutti i contatti con il paziente e con lambiente che lo
circonda
I
Igiene delle mani: dopo ogni contatto con il paziente e lambiente che lo
circonda effettuare un accurato lavaggio con acqua e detergente
antisettico
T
Test: eseguire nel pi breve tempo possibile il test per la ricerca della
tossina

La tempestivit un aspetto molto importante nelle misure di controllo delle infezioni. Per questo
vivamente raccomandato che le PRECAUZIONI STANDARD + CONTATTO vengano applicate
alla comparsa dei primi sintomi, senza attendere i risultati dei test.
La camera singola sempre indicata, ma particolarmente raccomandata quando il paziente
incontinente, ha un basso livello igienico e ci si pu attendere che non collabori nellosservanza
delle misure di controllo.
Come regola generale, ai pazienti con diarrea dovrebbe essere riservato un servizio igienico
dedicato. Il paziente allettato utilizzer padella (monouso o da trattare in lavapadelle) e pannoloni
(da smaltire come rifiuti pericolosi a rischio infettivo).

Le precauzioni da adottare in presenza di pazienti, autosufficienti o allettati, con infezione da CD
sono:
indossare guanti e copricamice prima di ogni contatto con il paziente e con lambiente ad
esso circostante (in particolare superfici di facile contaminazione, superfici del servizio
igienico) (Vedi anche punto 8.6 DPI);
porre sulla porta della stanza una segnaletica idonea a indicare lisolamento da contatto
e le precauzioni da adottare (Allegato 2);
se possibile, affidare lassistenza al paziente a personale dedicato per minimizzare il
rischio di infezioni crociate;
usare preferibilmente materiali monouso da eliminare subito dopo limpiego negli
appositi contenitori per rifiuti pericolosi a rischio infettivo posti allinterno della stanza;
non rilevare la temperatura per via rettale;
disporre di un corredo personalizzato di dispositivi medici e altro materiale destinato
allassistenza: sfigmomanometro, termometro, glucometer, sedia a rotelle, padella,
pappagallo, ecc. I dispositivi medici e lo strumentario riutilizzabili, subito dopo luso






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devono essere sottoposti a decontaminazione, seguita dalla detersione e, secondo i
casi, da sterilizzazione o disinfezione secondo le indicazioni del fabbricante;
le padelle devono essere sottoposte a termodisinfezione mediante lavapadelle;
se alcuni dispositivi/materiali in uso devono essere condivisi con altri pazienti, sottoporli
ad un accurato intervento di pulizia e disinfezione prima dellutilizzo;
nel corso di pratiche assistenziali porre attenzione ad evitare la dispersione di
microrganismi contaminanti nellambiente (ad esempio, evitare il contatto di mani
guantate con le superfici);
concentrare le attivit assistenziali (rilevazione parametri vitali, medicazioni,
svuotamento sacche drenaggio, ecc), ove possibile, in momenti ben definiti della
giornata e procedere immediatamente alla eliminazione dei rifiuti e allallontanamento
della biancheria sporca, secondo le regole aziendali per materiali infetti ed alla
detersione e disinfezione delle superfici potenzialmente contaminate.

E utile la predisposizione di check-list per lallestimento della stanza di isolamento e del relativo
servizio igienico. (Allegato 3).

I trasferimenti del paziente con infezione da CD devono essere limitati a quelli necessari per
esigenze diagnostico-terapeutiche. In caso di spostamento del paziente si deve:
avvisare il personale della SOD presso il quale il paziente viene trasportato, per evitare
stazionamenti non opportuni;
durante il trasporto far indossare un pannolone al paziente, se incontinente, per impedire la
contaminazione ambientale;
segnalare le condizioni del paziente al personale addetto al trasporto, per mettere in atto gli
opportuni interventi di pulizia e disinfezione sui dispositivi utilizzati per il trasporto;
in caso di trasferimento ad altra struttura, anche dopo risoluzione della patologia, segnalare
per iscritto linfezione da CD (Allegato 4).


8.5 IGIENE DELLE MANI

RACCOMANDAZIONI
Oltre allutilizzo dei guanti, effettuare una meticolosa igiene delle mani con acqua e detergente
antisettico dopo ogni contatto con il paziente con diagnosi sospetta o confermata di infezione da
Clostridium difficile e con lambiente ad esso circostante.
Non effettuare il frizionamento con gel alcolico quando si assiste un paziente con sospetta o
accertata infezione da Clostridium difficile.

CD pu essere presente allo stato vegetativo e/o di spora e i ceppi tossigeni sono i maggiori
produttori di spore. Gli antisettici hanno spettro dazione limitato e agiscono solo sulle forme
vegetative. Per questo, la frizione alcolica non ha indicazione in presenza di diarrea di origine
infettiva perch lalcool efficace sulle forme vegetative ma non sulle spore che sopravvivono al
trattamento e che possono poi essere trasmesse.
Pertanto nei casi di sospetta/accertata diarrea infettiva da CD ligiene delle mani dopo contatto con
il paziente e/o con materiali e superfici potenzialmente contaminati deve essere effettuata
mediante lavaggio con acqua e detergente antisettico (10). Lazione fisica di frizionamento e
risciacquo durante il lavaggio delle mani infatti lunico modo per rimuovere le spore dalle mani.






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Tabella 1. Antisettici raccomandati per ligiene delle mani

ANTISETTICO
PER LIGIENE DELLE MANI
NOME COMMERCIALE
DEL PRODOTTO
DISPONIBILE IN AZIENDA
Clorexidina gluconato
(soluzione saponosa)
HIBISCRUB
PVP iodio
(soluzione saponosa)
BETADINE CHIRURGICO
Triclosan DERMAN PLUS


8.6 DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE (DPI)

RACCOMANDAZIONE
Indossare guanti e copricamice nei contatti con pazienti con infezione da Clostridium difficile;
questo include i contatti con fluidi corporei e/o superfici ambientali potenzialmente contaminate
(es. quelle nelle immediate vicinanze del paziente).

Nel corso delle procedure assistenziali necessario sostituire immediatamente i guanti dopo un
contatto con materiale potenzialmente infetto (feci, presidi contaminati, colostomie, ferite
chirurgiche, medicazioni, ecc) per limitare la contaminazione del paziente e dellambiente.
Al termine dellattivit assistenziale rimuovere prontamente guanti e copricamice, eliminandoli nel
contenitore per rifiuti pericolosi a rischio infettivo, posto allinterno della stanza di isolamento.
Immediatamente dopo effettuare il lavaggio delle mani con acqua e detergente antisettico.


8.7 IGIENE AMBIENTALE

RACCOMANDAZIONI
Sanificare regolarmente ed accuratamente gli ambienti dedicati allassistenza dei pazienti con
infezione da Clostridium difficile, concentrando lattenzione sui servizi igienici e sulle superfici pi
frequentemente toccate dal paziente e dagli operatori sanitari.
Utilizzare disinfettanti a base di cloro per la sanificazione ambientale.

E largamente documentato che in presenza di malattia da CD si ha contaminazione ambientale
(forme vegetative e spore); il problema particolarmente critico se il paziente ha abbondanti
scariche di feci liquide o incontinente. La contaminazione pu riguardare oggetti vicino al
paziente (campanello di chiamata, telefono, ecc), lambiente circostante (sponde del letto,
comodino, sedia), dispositivi medici, materiali in uso, lambiente (maniglie, pavimenti) e, in
particolare, i servizi igienici (superficie WC, bidet, superficie lavandino, padella, pappagallo).
In assenza di un adeguato trattamento, le spore di CD possono sopravvivere per periodi di tempo
anche molto lunghi (mesi) e questa contaminazione ambientale spesso allorigine della
trasmissione di CD che si pu verificare anche a distanza di tempo.
Lattenzione alla sanificazione ambientale ha quindi un ruolo cardine negli interventi di
prevenzione.
Le forme vegetative di CD sono sensibili ai comuni disinfettanti ambientali e vengono facilmente
eliminate. Molto pi difficile garantire attivit sulle spore perch, dovendo spesso effettuare il
trattamento in presenza del paziente, le problematiche di tipo tossicologico e organizzativo non
consentono di utilizzare disinfettanti di alto livello a concentrazioni e per tempi di contatto sporicidi.






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Per questo, cos come nelligiene delle mani, anche nelligiene ambientale ha un ruolo importante
la rimozione meccanica che deve tuttavia essere sostenuta/accompagnata dalla disinfezione.
Da tenere nella debita considerazione anche il fatto che luso di disinfettanti e/o di concentrazioni
non efficaci pu favorire la sporulazione.
Si propongono qui di seguito proposte operative per una maggiore efficacia degli interventi di
sanificazione ambientale:
la detersione (detergente+acqua+sfregamento) seguita da risciacquo misura necessaria per
facilitare la rimozione delle spore, ma non sufficiente;
i cloroderivati sono i disinfettanti di scelta in presenza di infezioni da CD. La concentrazione
duso indicata 1.000 ppm (8, 11);
dal momento che le soluzioni di candeggina (ipoclorito commerciale) non sono sempre
affidabili per quanto riguarda la concentrazione, che soggetta a decadimento soprattutto se
le condizioni di conservazione (tempo, temperatura, calore) non sono corrette, si raccomanda
di utilizzare le soluzioni di sodio ipoclorito registrate come Presidio Medico Chirurgico e dotate
di scadenza che presentano buone caratteristiche di stabilit;
le ultime linee guida dei CDC sui disinfettanti (12) introducono il principio che possibile
trattare le superfici ambientali utilizzando prodotti che sono miscele di detergenti con
disinfettanti che contemporaneamente rimuovono lo sporco e agiscono sui microrganismi
contaminanti. In presenza di CD il prodotto di scelta un detergente con cloroderivato,
garantendo le concentrazioni in cloro sopra indicate (nella nostra Azienda disponibile
lANTISAPRIL). Considerato il rischio derivante dalla sopravvivenza di spore residue e la loro
resistenza, larea interessata dovrebbe avere un trattamento in due fasi: un primo passaggio
seguito dal risciacquo consente la rimozione dello sporco e un secondo passaggio con
detergente+disinfettante potenzia leffetto di detersione e disinfezione;
per luso, si inumidiscono le superfici da trattare con il prodotto scelto, garantendo un tempo di
contatto di circa 10 (13, 14);
per evitare problemi di corrosivit sui metalli a seguito di impiego ripetuto/prolungato,
rimuovere con acqua il disinfettante dalle superfici metalliche al termine del tempo di
contatto consigliato;
poich le superfici, soprattutto quelle a stretto contatto con il paziente, possono venire
ripetutamente contaminate, necessario garantire la ripetizione degli interventi nellarco della
giornata.

La camera di isolamento deve essere pulita per ultima (se possibile il materiale riutilizzabile
per la pulizia deve essere dedicato esclusivamente alla camera di isolamento; dopo luso pulirlo e
disinfettarlo).

Alla dimissione/trasferimento/decesso del paziente con sospetta/accertata infezione da CD
richiedere alla Direzione Medica Ospedaliera, tramite apposito modulo (Allegato 5), lintervento
della ditta esterna per la sanificazione della stanza di degenza e degli annessi servizi igienici.

E altres importante sostituire tutti gli effetti letterecci, compresi materasso, copri-materasso,
coperte e cuscini, inviandoli al lavaggio nellapposito sacco per biancheria infetta.







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9. CORRETTA GESTIONE DEGLI ANTIBIOTICI

RACCOMANDAZIONE
In un paziente con infezione da Clostridium difficile interrompere, se possibile, ogni terapia
antibiotica che non sia indirizzata al trattamento della infezione stessa.

Lesposizione agli antibiotici, in terapia e/o profilassi, svolge un importante ruolo favorente
linfezione da CD in rapporto a due aspetti:
a) anzitutto provoca alterazioni della flora intestinale determinando una nicchia ecologica
favorevole alla proliferazione di CD,
b) in secondo luogo induce una mutazione di CD che diviene resistente nei confronti di
clindamicina e chinolonici e si ritiene che questo rappresenti altres un importante fattore di
virulenza (5).

Attualmente gli antibiotici sono considerati, insieme con il fattore et, uno dei principali
fattori di rischio per infezione da Clostridium difficile; per questo nellambito della prevenzione
fondamentale adottare strategie che indirizzino ad un uso prudente degli stessi nella routine (7,
15).
Anche se la letteratura non propone dati univoci in merito al ruolo che i singoli antibiotici o singole
classi possono assumere nella genesi del problema, opinione condivisa che alcune classi
siano coinvolte pi frequentemente di altre (clindamicina, cefalosporine di II e III
generazione, penicilline ad ampio spettro, e recentemente i fluorochinoloni) (4, 8, 11, 16).
Ancora una volta pi che lesposizione ad una singola classe il consumo globale di antibiotici
delle singola struttura sanitaria che si propone come variabile di massimo valore predittivo.
Le strategie di trattamento dei casi accertati di infezione da CD, oltre alle misure
restrittive e comportamentali degli operatori sanitari, prevedono di:
sospendere quanto prima possibile ogni terapia con antibiotici; in caso di necessit terapeutica
non procrastinabile, selezionare classi potenzialmente meno implicate in caso di infezione da
CD quali aminoglicosidi, sulfonamidi, macrolidi, tetracicline, glicopeptidi;
reintegrare liquidi ed elettroliti persi;
porre il paziente in idonea alimentazione;
evitare ogni tipo di farmaco antiperistaltico, se non in caso di frequenze estreme di scariche;
effettuare terapia antibiotica specifica che deve essere impostata in funzione del tipo di
infezione (primaria, recidivante) e della gravit del caso.
Si propongono di seguito due schemi riassuntivi per il trattamento antibiotico del primo episodio di
infezione da CD e della recidiva.






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Ovviamente, nellambito della gestione delle forme gravi, nei rari casi di refrattariet alla
terapia deve essere preso in considerazione il ricorso alla colectomia.







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Il problema gestionale pi complesso rappresentato dal trattamento delle forme ricorrenti che
possono essere espressione sia di reinfezioni da ceppi differenti che di mancata eradicazione dello
stipite originario (17). Posto che la ricorrenza non definita dalla sola positivit della ricerca di
tossine ma dallassociazione del parametro microbiologico con quello clinico, il rischio aumenta
esponenzialmente con il numero di episodi; esso infatti stimato intorno al 20% dopo il primo
evento di infezione da CD, ma sale al 40% dopo la prima recidiva ed al 60% dopo le successive.
E dunque evidente come la gestione delle ricorrenze sia un problema clinico non
indifferente verso il quale non sono disponibili soluzioni standardizzate. Poich lantibiotico
resistenza non un problema prioritario di CD, la prima recidiva pu essere trattata con lo stesso
farmaco usato per lepisodio iniziale specie se questo stato vancomicina.






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10. BIBLIOGRAFIA


1. Societ Italiana Multidisciplinare per la Prevenzione delle Infezioni nelle Organizzazioni
Sanitarie (SIMPIOS). Prevenzione e controllo delle infezioni da Clostridium difficile. GIIO,
vol.16 n.1, gennaio-marzo 2009; 2-40
2. Zilberger MD,Shorr AF, Kollef MH. Increase in adult Clostridium difficile-related
hospitalizations and case-fatality rate, United States, 2000-2005. Emerg Infect Dis 2008; 14
(6):929-931
3. Sunenshine RH, McDonald LC. Clostridium difficile- associated disaease: new challanges
from an established pathogen. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2006; 73 (2): 187-197
4. Loo VG et al. A predominant clonal multi-istitutional outbreak of Clostridium difficile-
associated diarrhea with high morbidity and mortality. N Engl J Med 2005;353: 2442-2449
5. Pepin J. Emergence of fluorquinolones as the predominant risk factor for CDAD : a cohort
study during an epidemic in Quebec. Clin Infect Dis 2005;41:1254-1260
6. Dial S et al. C acid-suppressive agents and the risk of community-acquired Clostridium
difficile. JAMA ; 294 : 2989-2995
7. Baxter R et al. Case-control study of antibiotic use and subsequent Clostridium difficile
associated diarrhea in hospitalized patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:44-50
8. Vonberg RP et al. Infection Control measures to limit the spread of Clostridium difficile. Clin
Microbio Infect 2008; 14 (Suppl 5): 2-20
9. Mc Donald LC et Al. Recommendations for surveillance of Clostridium difficile associated
disease. Infect control Hosp Epidemiol 2007;28:140-145
10. WHO Guidelines on hand hygiene in health care. Clean care is safer care, 2009.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf ,
11. Department of Health and Health Protection Agency, January 2009. Clostridium difficile
infection: how to deal with the problem, December 2008.
12. Rutala WA, Weber DJ, HICPAC. Guideline for disinfection and sterilization in healthcare
facilities, 2008 www.cdc.gov/ncidod/dhpp/pdf/guidelines/disinfection
13. Dubberke ER et Al. Strategies to prevent Clostridium difficile infections in acute care
hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29 (Suppl 1): 81-92
14. www.hcsp.fr/hcspi/docspdf/avisrapports/hcspa20080620_Cdifficile.pdf
15. Henrich TJ et al. Clinical risk factors for severe Clostridium difficile associated disease.
Emerg Infect Dis 2009;15: 415-422
16. Valiquette L et al. Impact of a reduction in the use of high-risk antibiotics on the course of
an epidemic of Clostridium difficile associated disease caused by the hypervirulent
NAP1/027 strain. Clin Infect Dis 2007;45 (suppl 2): S112-S121
17. Wilcox MH, Fawley WN, Settle CD, Davidson A. Recurrence of symptoms in Clostridium
difficile infection relapse or reinfection? J Hosp Infect 1998; 38:93-100

11. DISTRIBUZIONE DEL DOCUMENTO



Una copia del presente documento viene consegnata ai Direttori di SOD ed una ai Coordinatori, da
mettere a disposizione di tutto il personale della SOD.







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12. ARCHIVIAZIONE

Una copia del documento deve essere conservata, in luogo facilmente accessibile, presso ogni
SOD.



13. ELENCO ALLEGATI

Elenco degli allegati:
Allegato 1. Scheda di notifica di malattia infettiva
Allegato 2. Segnalazione precauzioni da contatto
Allegato 3. Check-list per la predisposizione della camera di degenza per isolamento da contatto
Allegato 4. Modulo segnalazione microrganismo multiresistente/alert
Allegato 5. Modulo richiesta pulizia per dimissione/trasferimento/decesso paziente infetto



14. STATO DELLE REVISIONI

Rev. Data Motivo Pagina
00 26/05/2010 Emissione Tutte





15
Allegato 1. Scheda di notifica di malattia infettiva



16
Allegato 2. SEGNALAZIONE PRECAUZIONI DA CONTATTO








17

Allegato 3. CHECK-LIST PER LA PREDISPOSIZIONE DELLA
CAMERA DI DEGENZA PER ISOLAMENTO DA CONTATTO



INTERVENTI SI NO
Cartello indicante la condizione di isolamento e la necessit di
adottare misure precauzionali, da porre sulla porta della camera

Allesterno della camera predisporre un carrello o un ripiano su cui posizionare:
Guanti monouso non sterili, di diversa taglia

Camici monouso non sterili

Allinterno della camera predisporre, in prossimit dellingresso:
Contenitore per rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo

Contenitore rigido per lo smaltimento di aghi e taglienti (ago box)

Padella e pappagallo personali

Apparecchiature e materiale sanitario dedicato (es.
sfigmomanometro, fonendoscopio, vassoio per medicazioni, ecc)

Se la camera provvista di bagno, attrezzare il lavandino con
sapone antisettico e asciugamani monouso.




18

Allegato 4


SLGNALA2ICNL MICkCkGANISMC
MUL1IkLSIS1LN1L]
CIO
Comitato
per la lotta alle
Infezioni Ospedaliere

A2ILNDA CSLDALILkC-UNIVLkSI1AkIA "CSLDALI kIUNI1I" ANCCNA

SOD


PAZIENTE (Cognome e nome)
DATA DI NASCITA __/__/____ SESSO M F

MICRORGANISMO ISOLATO
PROFILO DI RESISTENZA INUSUALE SI (Allegare copia dellantibiogramma) NO
MATERIALE sangue liquor urine escreato/altro respiratorio cute/pus feci

MISURE DI CONTROLLO ADOTTATE
Stanza singola Precauzioni Standard
Contatto
Droplet
Airborne

NOTE_________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________




uaLa ___/___/____
ll Medlco ll CoordlnaLore






Ufficio Assistenti Sanitarie

Telefono 07159 - 4313; - 4183; - 3051; -
Fax 071/5964773

Direzione
Medica
Ospedaliera

PROTOCOLLO CD definitivo.doc Sede Torrette, via Conca n. 71 60020 Ancona
19


ALLEGATO n. 5




SERVIZIO DI PULIZIA E SANIFICAZIONE
AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA UMBERTO I- G.M. LANCISI-G. SALESI

RICHIESTA DI PULIZIA PER DIMISSIONE/TRASFERIMENTO/DECESSO
PAZIENTE INFETTO


Il/La sottoscritta _________________________________________________________
della SOD _______________________________________________________________________
chiede la pulizia e sanificazione della stanza n______________ per

dimissione
trasferimento
decesso

del paziente (cognome e nome) _________________________________________ affetto da:

malattia infettiva diffusiva
infezione da multiresistente



Data __/__/____ Firma ___________________________





Inviare via fax al n 4773