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Vaccini e malattie prevenibili da vaccinazioni, basi immunologiche e nuovi approcci

Il Morbillo e la Rosolia

Loredana Nicoletti, Melissa Baggieri, Antonella Marchi, Francesca Mazzilli, Paola


Bucci, Fabio Magurano,

Laboratorio Nazionale di Riferimento per il Morbillo e la Rosolia (WHO LabNet),


Istituto Superiore di Sanità, Roma

Morbillo

La prima descrizione del morbillo spetta ai medici arabi che lo denominarono


“el hasbet” e lo ritennero una varietà di vaiolo (“il grande morbo”). Il nome
italiano risale al Medioevo e nell'italiano volgare significava “piccolo morbo”.
Dall'Oriente e dall'Africa arrivò in Europa intorno all’VIII secolo e da allora
furono descritte numerose epidemie, che non ebbero mai gravi conseguenze.
La prima descrizione scientifica della malattia e la sua distinzione dal vaiolo è
attribuita al medico musulmano Ibn Razi (Rhazes) (860-932), che pubblicò un
libro dal titolo “ Libro sul vaiolo e il morbillo “ (in arabo: Kitab al-fi jadari wa-al-
hasbah).
La malattia si sviluppa dall’infezione delle vie respiratorie ed è causata da un
virus, un Paramixovirus del genere Morbillivirus famiglia Morbilliviruses, che,
come gli altri paramixovirus, è un virus rivestito, con un genoma costituito da
un singolo filamento di RNA negativo.
Il morbillo è una delle malattie più facilmente trasmissibili. L’infezione si
propaga attraverso la respirazione (il contatto con i liquidi dal naso e dalla
bocca di una persona infetta, direttamente o attraverso la trasmissione di
aerosol), ed è altamente contagiosa: il 90% delle persone senza immunità che
condivide una casa con una persona infetta sarà contagiato. L'infezione ha un
periodo medio di incubazione di 14 giorni (range 6-19 giorni) e l'infettività dura
dai 2-4 giorni prima ai 2-5 giorni dopo la comparsa dell'eruzione cutanea.
Generalmente la malattia dura dai 7 ai 10 giorni.

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Nonostante sia passato più di mezzo secolo dalla prima introduzione negli USA
del vaccino contro il morbillo e nonostante la disponibilità di un vaccino sicuro
ed economico (vaccinare un bambino contro il morbillo costa meno di 1 €) il
morbillo resta una delle principali cause di morte tra i bambini. Nel 2016 ci
sono stati 89780 causati dal morbillo: è stato il primo anno in cui la mortalità
per morbillo è scesa sotto i 100000.

Sintomi e contagio

Dopo l'infezione, il virus del morbillo invade l'epitelio respiratorio del


rinofaringe e diffonde ai linfonodi regionali. Dopo 2-3 giorni di replicazione in
questi siti compare una viremia primaria che diffonde l'infezione al sistema
reticolo-endoteliale (essenzialmente monociti e macrofagi tessutali). A seguito
di ulteriori cicli di replicazione 5-7 giorni dopo l'infezione si verifica una viremia
secondaria che dura 4-7 giorni. Questa viremia è responsabile della diffusione
dell’infezione e ulteriore replicazione del virus nella pelle, nella congiuntiva,
nelle vie respiratorie e altri organi, tra cui la milza, il timo, il polmone, il fegato
e il rene. La viremia raggiunge il suo picco 11-14 giorni dopo l'infezione, per
poi declinare rapidamente nel corso di pochi giorni.
L'infezione del tratto respiratorio provoca tosse e congestione nasale e
complicazioni meno frequenti quali laringotracheobronchite (croup),
bronchiolite e polmonite. Il danno generalizzato alle vie respiratorie predispone
ad infezioni batteriche secondarie, come polmoniti e otiti medie.
La malattia si manifesta, dopo un periodo d'incubazione medio di 14 giorni, con
febbre, rinite, tosse secca e congiuntivite. La comparsa entro 2-3 giorni dai
primi sintomi dell’infezione delle Macchie di Koplik (macchie bianche circondate
da un alone rosso) nella mucosa orale è patognomica per il morbillo.
Il caratteristico esantema compare a 3-5 giorni dall’esordio dei sintomi,
solitamente 1-2 gg dopo la comparsa delle macchie di Koplik. L’esantema
maculo-papulare sviluppa inizialmente al collo e dietro le orecchie per poi

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diffondere rapidamente (in 1-2 giorni) al volto, al tronco e al dorso, con un
andamento dall’alto verso il basso.
Le complicanze più comuni, che nei paesi industrializzati si osservano nel 7-16%
dei casi totali, sono rappresentate da diarrea, polmoniti e laringiti. Più
raramente la malattia è causa di gravi complicanze a carico del Sistema
Nervoso Centrale quali l’Encefalite acuta (1/1000 casi) e ancora più raramente
una grave Panencefalite subacuta sclerosante (PESS) con esito sempre mortale.
La malattia può essere fatale con un tasso di mortalità che varia tra l’1/10.000
e l’1/1000 casi all’anno.

Terapia e vaccino

Al momento non esiste una terapia specifica del morbillo, a parte l’uso di
antipiretici per abbassare la febbre e terapie specifiche per il trattamento di
eventuali complicanze. L’arma migliore contro la malattia è la vaccinazione
preventiva, con il vaccino vivo attenuato, con un’efficacia > 95% e che
garantisce immunità a vita. Con il decreto del Ministero della Salute del 7
giugno 2017 la vaccinazione è diventata obbligatoria per tutti i soggetti di età
inferiore ai 16 anni.
La vaccinazione è eseguita tra il 12° e il 15° mese di vita per i nuovi nati, con
un richiamo verso i 5-6 anni, e negli adolescenti e nei giovani adulti non
immuni. Inoltre, andrebbero vaccinati i bambini tra i 6 e i 12 mesi se è in corso
un’epidemia di morbillo e gli individui con infezione da HIV senza deficit
immunitario. La vaccinazione, se eseguita entro 72 ore in persone non immuni
venute a contatto con malati di morbillo, può prevenire lo sviluppo della
malattia.

ROSOLIA

La Rosolia, conosciuta sin dall’antichità e spesso confusa con altre malattie


esantematiche, venne individuata come entità specifica da due medici tedeschi
(Bergen, 1772 e Orlow, 1758). Per il grande interesse dei medici tedeschi nel

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XVIII e XIX secolo, viene anche chiamata “morbillo tedesco”. Il nome ROSOLIA
fu attribuito da un medico Scozzese, Veale, nel 1866.
Nel 1941, l’oftalmologo australiano Gregg descrisse difetti congeniti in bambini
nati da donne che avevano contratto la Rosolia nel 1° trimestre di gravidanza.
Successivamente fu definita la sindrome malformativa congenita da Rosolia
(cuore, occhio, orecchio).
La rosolia, come il morbillo, la varicella, la pertosse e la parotite, è una
malattia più comune nell’età infantile e si trasmette solo nell’uomo. Si
manifesta con un’eruzione cutanea simile a quelle del morbillo o della
scarlattina. Di solito benigna per i bambini, diventa pericolosa durante la
gravidanza perché può portare gravi conseguenze al feto. Il virus è diffuso
attraverso le secrezioni respiratorie prima della comparsa dei sintomi e anche
in loro assenza e i luoghi affollati quali asili nido possono favorire il contagio.
Circa il 20% delle donne in età fertile, non infettato durante l'infanzia e privo di
vaccinazione, è suscettibile all'infezione. Prima dell'utilizzo del vaccino della
rosolia erano riportati casi di infezioni nei bambini in età scolare ogni
primavera e grosse epidemie si verificavano a intervalli regolari ogni 6-9 anni.
Il modello di trasmissione della rosolia è simile a quello del morbillo, con la più
alta incidenza nella fascia di età 4-9 anni. L’immunizzazione di routine ha
drammaticamente cambiato l'epidemiologia della rosolia in Europa. Il vaccino è
altamente efficace, con tassi di sieroconversione di 95-100% e l'immunità
indotta è permanente nella maggior parte dei destinatari. La rosolia è una
malattia soggetta a denuncia e dati di sorveglianza europei indicano che
l'incidenza complessiva di rosolia è scesa da circa il 35 per 100000 nel 2000 a
<10 per 100000 abitanti nel 2008.
Nei 27 paesi UE / SEE sono stati segnalati 38847 casi di rosolia nel 2013 con la
Polonia che ha rappresentato il 99% di tutti i casi segnalati. Nel 2012, la
Romania ha avuto il maggior numero di casi di rosolia in Europa. L'Italia ha
avuto una grande epidemia di rosolia nel 2008.

Rosolia e gravidanza: la sindrome congenita


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Se contratta in gravidanza la rosolia presenta alti rischi per il feto, soprattutto
se la madre contrae la malattia nel primo trimestre della gravidanza quando
l’infezione può generare un aborto spontaneo, morte intra-uterina o gravi
malformazioni fetali (sindrome della rosolia congenita, SRC). Le più comuni e
gravi manifestazioni della rosolia congenita sono i difetti della vista, la sordità,
le malformazioni cardiache e il ritardo mentale nel neonato. Dall'introduzione
del vaccino, l'incidenza della rosolia e della rosolia congenita è pari ora
rispettivamente a meno di 1 e 0,1 casi su 100.000 donne gravide

Sintomi e contagio

La rosolia si diffonde attraverso il contatto con le secrezioni nasali o orali di


una persona infetta, attraverso aerosol, contatto diretto con una persona
infetta o contatto indiretto con materiali infetti.
La rosolia è moderatamente contagiosa, soprattutto quando in fase eruttiva, è
trasmissibile da 1 settimana prima, e per 5-7 giorni o più dopo l'insorgenza
dell’esantema. Diversa è la situazione di un neonato colpito da infezione
durante la gravidanza, e quindi affetto da sindrome congenita. In questo caso,
infatti, il virus viene messo in circolazione per lunghi periodi di tempo, non per
i 7-10 giorni caratteristici della malattia acquisita dopo la nascita. Il periodo di
contagio quindi può durare anche mesi o addirittura più di un anno, con una
potenzialità infettiva molto elevata che richiede l’isolamento, sia durante il
ricovero nella nursery che al ritorno a casa.
La malattia colpisce soprattutto i bambini, adolescenti e giovani adulti. Circa il
50% delle infezioni da rosolia e subclinico e rilevabile solo attraverso la
conferma di laboratorio. I sintomi, quando presenti, di solito sono abbastanza
lievi, e comprendono: infiammazione dei linfonodi e esantema maculopapulare,
che può essere preceduto da sintomi catarrali lievi. L'ingrossamento dei
linfonodi (linfoadenopatia) si verifica da 5-7 giorni prima della comparsa
dell’esantema e persiste fino a 2 giorni dopo. La linfoadenopatia, anche se non

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specifica per la rosolia, può essere più pronunciata e durare più a lungo
(diverse settimane), rispetto ad altre malattie esantematiche, come il morbillo.
In media, il periodo di incubazione della rosolia è di 14-18 giorni, ma può
variare fino a 12-23 giorni. La fase prodromica breve (1-5 giorni) si verifica
prima che appaia l'eruzione in adolescenti e adulti, ma non nei bambini. Nei
bambini, una eruzione cutanea è di solito la prima manifestazione. Il prodromo
coinvolge febbricola, mal di testa, malessere, anoressia, lieve congiuntivite,
raffreddore, mal di gola, tosse e linfoadenopatia. Circa 14-18 giorni dopo
l'infezione si sviluppa l’esantema maculopapulare. L'eruzione cutanea, che può
essere difficile da vedere, inizia dal viso e collo e si diffonde rapidamente lungo
il tronco e le estremità. L'eruzione svanisce dopo 1-3 giorni, ed è a volte
pruriginosa. Dolori articolari e artrite temporanea, che sono rari nei bambini, si
verificano frequentemente in adulti, soprattutto nelle donne.

Terapia e vaccino

Al momento non esiste una terapia specifica della rosolia, a parte l’uso di
paracetamolo per abbassare la febbre. L’arma migliore contro la malattia è la
vaccinazione preventiva, con il vaccino vivo attenuato, con un’efficacia > 95%
e che garantisce immunità a vita. Con il decreto del Ministero della Salute del 7
giugno 2017 la vaccinazione è diventata obbligatoria per tutti i soggetti di età
inferiore ai 16 anni.
Per i nuovi nati si somministra una prima dose verso i 12-15 mesi di età e un
richiamo verso i 5-6 anni. Fino al 1999, in Italia veniva eseguita solo la
vaccinazione sulle bambine in età pre-puberale, verso i 12-13 anni.

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La situazione nel mondo e in Europa

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SITUAZIONE EPIDEMIOLOGICA NAZIONALE

Morbillo e rosolia colpiscono le stesse fasce di età e hanno una sintomatologia


simile. È dunque clinicamente ed epidemiologicamente corretto, oltre che
costo-efficace, effettuare una sorveglianza integrata delle due malattie, come
raccomandato anche dall’OMS. Il sistema nazionale di sorveglianza integrata
morbillo-rosolia è stato istituito con la lettera circolare del ministero della
Salute del 20 febbraio 2013 per rafforzare la sorveglianza del morbillo e della
rosolia postnatale, malattie per cui esistono obiettivi di eliminazione, fissati dal
Piano nazionale per l’eliminazione del morbillo e della rosolia congenita 2010-
2015 (PneMoRc).

Morbillo

Dall’inizio del 2013 sono stati segnalati 10.065 casi di morbillo di cui 2.258 nel
2013, 1.696 nel 2014, 258 nel 2015, 862 nel 2016 e 4.991 nel 2017.
Il 69,4% dei casi segnalati nel periodo 2013-2017 è stato confermato in
laboratorio, il 17% è stato classificato come caso probabile (criteri clinici ed
epidemiologici soddisfatti, caso non testato in laboratorio) e il 13,6% come
caso possibile (criteri clinici soddisfatti, nessun collegamento epidemiologico,
non testato in laboratorio).
La Figura mostra l’andamento ciclico dell’infezione con picchi epidemici (di oltre
300 casi) nei mesi di giugno 2013 e gennaio 2014, una diminuzione del
numero di casi segnalati nel 2015 (range 11-47 casi), una ripresa nel 2016, e
un nuovo picco di 902 casi a marzo 2017.

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Morbillo: andamento dei casi nel quinquennio 2013 – 2017

Fonte: Morbillo & Rosolia News, Gennaio 2018 http://www.epicentro.iss.it/ problemi/morbillo/bollettino.asp

Tasso di indagine di laboratorio. Secondo l’OMS, in vista dell’eliminazione,


almeno l’80% dei casi sospetti di morbillo e di rosolia deve essere testato in un
laboratorio accreditato.
Origine dell’infezione identificata. Secondo l’OMS, in vista dell’eliminazione,
l’origine dell’infezione (importato dall’estero, collegato a caso importato,
autoctono) deve essere identificata per almeno l’80% dei casi di morbillo e di
rosolia segnalati.

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Rosolia

Dall’inizio del 2013 sono stati segnalati 212 casi di rosolia (possibili, probabili e
confermati) di cui 65 nel 2013, 26 nel 2014, 26 nel 2015, 30 nel 2016 e 65 nel
2017. Il 29,2% circa dei casi è stato confermato in laboratorio.

Rosolia: andamento dei casi nel quinquennio 2013 – 2017

Fonte: Morbillo & Rosolia News, Gennaio 2018 http://www.epicentro.iss.it/ problemi/morbillo/bollettino.asp

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