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PATOLOGIA

Tubercolosi, l’assistenza
infermieristica al paziente
Pubblicato il 26.06.17 di Soraya Carnemolla Aggiornato il
25.09.20

La tubercolosi (Tbc) è una malattia

infettiva altamente contagiosa il cui
decorso si divide in quattro fasi,
ciascuna delle quali presenta sintomi
diversi. Fondamentale, nell’assistenza
infermieristica al paziente, il corretto
utilizzo dei dispositivi di protezione
individuale per la tutela dell’operatore,
del paziente stesso e degli altri
degenti.

Tubercolosi, caratteristiche e
numeri di una malattia infettiva

Il paziente affetto da tubercolosi (Tbc) deve

essere posto in isolamento

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La tubercolosi
tubercolosi, in sigla TBC
TBC, è una malattia
infettiva causata dal Mycobacterium tuberculosis
un batterio gram positivo, detto anche bacillo di
Koch, dal nome dello scienziato che lo scoprì nel
1882.

Il contagio è facile
facile: bastano uno starnuto di
una persona infetta, un colpo di tosse, oppure le
goccioline di saliva emesse mentre si parla,
perché il bacillo si diffonda nell’ambiente e infetti
altri individui.

Non necessariamente tutte le persone contagiate

dai batteri della tubercolosi si ammalano subito. Il
sistema immunitario, infatti, può far fronte
all’infezione e il batterio può rimanere quiescente
per anni, pronto a sviluppare la malattia al primo
abbassamento delle difese. La forma più diffusa è
senza dubbio la tubercolosi polmonare
polmonare, ma
può interessare anche altri organi. In questo caso,
si parla di tubercolosi extrapolmonare
extrapolmonare.

Generalmente si ritiene che su 100 persone

contagiate dai micobatteri tubercolari solo 10
svilupperanno la malattia nel corso della vita; 5
nei primi due anni dal momento dell’infezione e 5
successivamente nel corso della vita.

La tubercolosi ha un decorso di quattro fasi,

ciascuna delle quali è accompagnata da sintomi
diversi.

La prima è l’infezione primaria

primaria, causata dal
contatto tra bacillo di Koch e soggetto sano. In
questa fase il contagiato non presenta alcun
sintomo.

La seconda fase, tubercolosi primaria

primaria, si
presenta quando l’infezione primaria non è
controllata dal sistema immunitario e si sviluppa
la malattia.

Nel 95% dei casi in cui non si manifesta la

malattia subito dopo l’infezione, i bacilli restano
localizzati nel polmone e nei linfonodi rimanendo
silenti. Da questo momento nel sangue circolano
anticorpi specifici che lo proteggeranno da nuovi
contatti col bacillo. Un piccolo numero di bacilli,
però, rimane nascosto in particolari lesioni
polmonari (chiamate tubercoli, da cui il nome
della malattia), ed eventualmente nei linfonodi e
sfuggono all’azione di questi anticorpi.

Nel 5% circa dei casi si può avere a distanza di

mesi, o anche di molti anni, una riattivazione dei
bacilli rimasti nascosti nell’organismo e si può cosi
manifestare la tubercolosi post-primaria (terza
fase): se le difese immunitarie sono indebolite i
bacilli tubercolari si diffondono nell’intero
polmone. In questa fase il malato ha disturbi che
somigliano a un’influenza, ma la tosse è spesso
accompagnata da emottisi (emissione di sangue
con l’espettorato) e difficoltà respiratorie in
quanto le lesioni del polmone sono più gravi e
numerose ed è facile che alcuni vasi capillari si
rompano con fuoriuscita di sangue.

Nell’ultima fase, la tubercolosi extra-

polmonare
polmonare, i bacilli tubercolari si diffondono
attraverso il sangue e la linfa, con successiva
localizzazione in vari organi e tessuti.

Le sedi più frequentemente coinvolte, ciascuna

con sintomi propri, sono:

la pleura

il sistema linfatico

l’apparato genito-urinario

la pelle

la colonna vertebrale.

Più grave - e molto più rara - è la tubercolosi

miliare
miliare, che costituisce il 10% dei casi di
tubercolosi extrapolmonare e che interessa
contemporaneamente tutto l’organismo.

Tubercolosi, l’epidemiologia
L'Organizzazione Mondiale Sanità (Oms) ritiene
che la tubercolosi sia la malattia infettiva più
diffusa a livello mondiale. Annualmente 8 milioni
di persone si ammalano di tubercolosi e 2 milioni
muoiono a causa della malattia in tutto il mondo.

Nel 2004, circa 14,6 milioni di persone avevano la

TBC attiva, con 9 milioni di nuovi casi. Il tasso di
incidenza annuale varia da 356 ogni 100.000
abitanti in Africa a 41 ogni 100.000 abitanti in
America.

La tubercolosi è l'infezione più grave del mondo

per numero di decessi di donne in età
riproduttiva ed è la causa di morte principale
nelle persone affette da HIV o AIDS.

L’attuale situazione epidemiologica della

tubercolosi in Italia è caratterizzata da una
bassa incidenza nella popolazione generale e
dalla concentrazione della maggior parte dei casi
in alcuni gruppi a rischio e in alcune classi di età.

Nel decennio dal 2004 al 2014, in media, sono

stati notificati annualmente circa 4300 casi di
tubercolosi e il 52% del totale dei casi notificati si
sono verificati in soggetti stranieri. Nel periodo
esaminato si è verificato un costante aumento
della proporzione di casi notificati tra “cittadini
non italiani” (dal 44% del 2005 al 66% del 2014),
soprattutto nelle classi di età giovani e adulte.

In Emilia-Romagna nel corso del 2012 sono stati

notificati 483 casi di tubercolosi attiva, di questi,
452 sono nuovi casi, 18 sono casi trattati già in
precedenza (recidive), mentre per 13 casi
l’informazione non è nota.

Ad oggi la tubercolosi rappresenta un’emergenza

medica e sanitaria da non sottovalutare: la
prevenzione è molto importante e per fortuna
questa malattia può essere curata
curata, ma è
fondamentale che la diagnosi venga fatta in
tempo per evitare l’insorgenza di ulteriori
problemi.

Come si diagnostica la tubercolosi

Si fa diagnosi di malattia tubercolare con:

Esami strumentali - In base alla localizzazione

tubercolare sospetta, si eseguono esami
radiologici (TAC
TAC e radiografie).

Esami istologici - Si esegue la biopsia delle

lesioni sospette.

Esami di laboratorio - Ricerca del bacillo di

Koch su materiale biologico (urine, espettorato,
aspirato gastrico, pleura, liquor), esami di
microbiologia classica (ricerca diretta al
microscopio, colture) e di biologia molecolare
come la "PCR" che permette di svelare il DNA del
bacillo di Koch.

Per fare diagnosi di infezione si utilizzano due

test: il test cutaneo alla tubercolina e il
Quantiferon
Quantiferon.

Questi servono ad individuare le persone con

infezione tubercolare latente e a monitorare
individui che per motivi professionali o
epidemiologici sono maggiormente esposti alla
tubercolosi.

Durante tale monitoraggio un esame che da

negativo diventa positivo documenta la recente
infezione tubercolare.

Il test cutaneo alla tubercolina

Il test cutaneo (intradermoreazione alla Mantoux,

il più vecchio esame diagnostico ancora in uso; è
stato messo a punto nel 1907) è un test di
semplice esecuzione che si fa inoculando nella
cute del soggetto una piccola quantità di
tubercolina, una proteina purificata derivata dalla
parete dei micobatteri.

La lettura di questo test va effettuata 48-72 ore

dalla somministrazione, misurando l'eventuale
infiltrato o nodulo che si è formato. Se questo
infiltrato ha dimensioni tra 5-10 mm, il test è
positivo.

Il Quantiferon
È un test che si esegue su sangue venoso ed è
basato sulla misurazione dell'interferone-gamma
rilasciato dai linfociti sensibilizzati del sangue
intero incubato per una notte con il derivato
proteico purificato di M. Tuberculosis.

Rispetto al test cutaneo il quantiferon è:

più sicuro, non invasivo in quanto non prevede la

somministrazione di tubercolina;

richiede un singolo prelievo di sangue intero e non

necessita che il paziente ritorni per
l'interpretazione del test.

Terapia farmacologica
Il trattamento farmacologico si basa sull’uso di
antibiotici, con quattro farmaci per due mesi, poi
la terapia prosegue con solo due farmaci per altri
4/6 mesi.

La diffusione di trattamenti incompleti o non

correttamente somministrati ha portato
all’insorgenza di ceppi resistenti agli antibiotici.

Nel caso di farmacoresistenza, è necessario

utilizzare per un periodo molto più lungo farmaci
di cosiddetta seconda linea.

Profilassi
La prevenzione della tubercolosi può essere
attuata con la vaccinoprofilassi o con la
chemioprofilassi
chemioprofilassi.

Nel primo caso, la profilassi serve ad impedire

l’infezione se si viene a contatto con il bacillo della
tubercolosi; nel secondo caso la profilassi serve
ad impedire che l’infezione primaria evolva a
malattia tubercolare.

Il vaccino antitubercolare
La profilassi primaria dell'infezione della
tubercolosi è attuata tramite vaccinazione. Il
vaccino antitubercolare contiene un ceppo vivo
attenuato di Mycobacterium bovis, il bacillo di
Calmette-Guerin (BCG).

Il vaccino BCG non si è dimostrato affidabile come

strumento di prevenzione verso la tubercolosi
polmonare negli adulti, che rappresenta la forma
più comune di malattia tubercolare e quella
maggiormente coinvolta nella diffusione
dell’infezione.

Mentre è risultato significativamente più efficace

nel ridurre la diffusione dei bacilli attraverso il
sangue, prevenendo in questo modo lo sviluppo
di forme di tubercolosi disseminata soprattutto
nei bambini.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità

raccomanda la vaccinazione pediatrica (bambini
con meno di 3 anni) contro la tubercolosi nelle
aree dove la malattia è diffusa (paesi ad elevata
endemia).

Sono esclusi dalla profilassi vaccinale contro la

tubercolosi i bambini affetti da HIV per
trasmissione verticale madre-figlio, anche non
sintomatici, perché l’infezione virale impedisce
una risposta immunitaria adeguata durante il
primo anno di vita.

Per chemioprofilassi s’intende la

somministrazione di farmaci per prevenire una
possibile malattia infettiva; è primaria quando la
somministrazione coinvolge una persona sana, è
secondaria quando coinvolge una persona già
infettata, ma che non ha ancora manifestato
clinicamente la malattia.

La chemioprofilassi in pazienti con infezione

tubercolare (asintomatici) è volta ad impedire la
conversione da infezione primaria a malattia
conclamata ed è raccomandata:

per le persone positive al test della tubercolina

che presentano fattori di rischio per la tubercolosi
(contatto recente con persone malate di
tubercolosi, HIV-positive, diabete mellito, cirrosi
epatica, silicosi, tumore, terapia
immunosoppressiva, persone profondamente
debilitate);

per le persone con recente cuticonversione

(sviluppo di risposta anticorpale) del test della
tubercolina.

In alcuni casi, come ad esempio pazienti con

grave immunodepressione, la chemioprofilassi
potrebbe essere indicata anche se il test della
tubercolina è negativo.

Precauzioni per la prevenzione

della trasmissione della Tbc in
ospedale
Le precauzioni da adottare nei confronti di
pazienti con tubercolosi polmonare attiva
accertata o sospetta sono rappresentate dalle
Precauzioni Standard e dalle precauzioni
aggiuntive per malattie trasmesse per via aerea.

È necessario quindi isolare il paziente in una

stanza singola con pressione negativa
negativa,
avendo la premura di mantenere costantemente
la porta chiusa e di limitare al minimo gli accessi
nella stessa.

Sulla porta della stanza del paziente è opportuno

apporre adeguata segnaletica, al fine di portare a
conoscenza tutti gli operatori sanitari che trattasi
di stanza di isolamento, specificando la tipologia
di DPI da adottare.

Il paziente può lasciare la stanza di isolamento

per inderogabili procedure diagnostiche o
terapeutiche. Durante il tempo di permanenza
all’esterno della stanza, che deve essere ridotto al
minimo indispensabile, il paziente deve indossare
una maschera chirurgica che copra la bocca e il
naso.

Relativamente ai DPI è necessario che tutti gli

operatori sanitari che entrano in contatto con il
paziente, accertato o sospetto a rischio di TBC,
indossino i facciali filtrante FFP2
FFP2, che devono
essere utilizzati solamente per l’accesso alla
stanza di degenza e per lo svolgimento delle
normali procedure assistenziali.

L’utilizzo di tali DPI è strettamente personale, il

limite d’impiego è identificabile in circa un turno
lavorativo.

Il facciale filtrante FFP3 e i camici protettivi

monouso devono invece, necessariamente essere
utilizzati per l'assistenza al degente durante
procedure che inducono tosse o generano
aerosol:

broncoscopia ed endoscopia delle vie aeree

superiori;

intubazione;

aspirazione endotracheale;

induzione dell'escreato;

trattamento con aerosol;

irrigazione di ascessi aperti;

interventi chirurgici su organi sede di infezione

(polmone, rene, apparato osteoarticolare, ecc.).

Ricondizionamento ambientale
dopo dimissione di paziente con
tubercolosi
Dopo la dimissione dal paziente deve trascorrere
un periodo di tempo sufficiente alla rimozione dei
droplet presenti nell’aria:

È necessario che il personale addetto alle pulizie

venga informato sulla necessità di adottare i DPI
durante l’espletamento delle operazioni di
disinfezione terminale della stanza e che abbia la
cura di pulire tutte le superfici, soprattutto quelle
ad alto contatto con le mani del paziente e del
personale.

Non sono richiesti trattamenti particolari per

biancheria e stoviglie.

È necessario minimizzare il contatto ed evitare di

scuotere la biancheria adibita al rifacimento letto
del paziente in isolamento.

Riporre la biancheria in un sacco idrosolubile e

nell’apposito sacco per biancheria sporca infetta.
Tale operazione deve essere eseguita nella stanza
del paziente per evitare la dispersione di
microrganismi nell’ambiente.

L’isolamento respiratorio può essere sospeso

quando il paziente è da considerarsi non più
contagioso; questo avviene quando vi è un
evidente risposta clinica e batteriologica al
trattamento anti tubercolare, ovvero quando nei
pazienti bacilliferi si verificano le seguenti
condizioni:

La scomparsa della febbre e riduzione della tosse

Il paziente ha assunto regolarmente la terapia anti

tubercolare (direttamente osservata o paziente
affidabile e assunzione regolarmente controllata
con almeno 3 farmaci per un periodo di almeno 2
settimane

Si hanno tre esami microscopici negativi per i

bacilli BK ottenuti in giorni diversi.

Tags : Patologie, Studenti infermieri, Risorse

Studenti

Soraya Carnemolla

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COMMENTI (1) Commenta

Nursing Up È MALATTIA, MALATTIA O #1

Lazio SOLO POSITIVITÀ AL
TEST?

Ho letto l'introduzione dell'articolo

7 commenti nel web. 21 casi di tubercolosi al
Fatebenefratelli? ...ma sono
semplicemente positivi al test del quantiferon?
Oppure sono realmente malati?
Perché sono in molti gli infermieri positivi al
quantiferon, ma con malattia in atto, per fortuna,
molto pochi

10 octobre 2018 - 15h19

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ermieristica, del futuro, modifica il
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