1- INTRODUZIONE

AIDS o Sindrome da immunodeficienza acquisita Sindrome che rappresenta lo stadio finale

dell’infezione da virus HIV. Il nome è acronimo di Acquired ImmunoDeficiency Syndrome, sindrome da
immunodeficienza acquisita. Elemento caratteristico dell’AIDS è il progressivo indebolimento del sistema immunitario:
il virus colpisce alcuni tipi di linfociti (i linfociti T-CD4+), per cui l’individuo diventa particolarmente suscettibile a
infezioni altrimenti curabili. Il quadro clinico è aggravato dall’insorgenza di alcune forme di cancro (frequente è il
sarcoma di Kaposi) ed encefaliti.

I dati epidemiologici relativi all’AIDS indicano un quadro allarmante di costante espansione dell’infezione, che
attualmente è la prima causa di morte in Africa e una tra le principali a livello mondiale.

2- SIEROPOSITIVITA’ E AIDS CONCLAMATA

Un individuo che sia stato infettato dal virus HIV non è definito “malato di AIDS” ma “sieropositivo”. Questo termine
indica che il paziente ha sviluppato anticorpi anti-HIV come conseguenza del contatto con il virus, ma non implica che
vi siano altri sintomi dell’AIDS. Il soggetto può rimanere asintomatico e non sviluppare la sindrome; oppure, dopo un
periodo più o meno lungo, può manifestare i primi sintomi dell’AIDS (si parla allora di “AIDS conclamata”). Quando
questa compare, provoca un rapido deperimento fisico; l’esito dell’AIDS conclamata è infausto. Anche se asintomatico,
il soggetto sieropositivo può trasmettere il virus ad altri individui.

3-VIE DI TRASMISSIONE
Il virus HIV può diffondersi per via sessuale, ematica e materna.

3.1-TRASMISSIONE PER VIA SESSUALE

Si tratta della via di trasmissione più diffusa. Il virus presente nello sperma (o nelle secrezioni vaginali) dell’individuo
sieropositivo si immette nella circolazione sanguigna del partner non infetto, quando entra in contatto con le mucose
(genitali o orali); il passaggio è favorito dalla presenza di piccole abrasioni cutanee. Il contagio è possibile sia nei
rapporti omosessuali sia in quelli eterosessuali. L’AIDS è perciò compresa nel gruppo delle malattie a trasmissione
sessuale (MST).

L’uso di contraccettivi non protegge dall’infezione; solo l’uso del profilattico costituisce una valida barriera.

3.2-TRASMISSIONE PER VIA EMATICA

Il contatto con il sangue di un sieropositivo può verificarsi mediante lo scambio di siringhe, pratica comune tra i
tossicodipendenti che fanno uso di droghe iniettabili come l’eroina. Piccole quantità di sangue depositatesi sull’ago, o
aspirate al momento dell’estrazione della siringa, possono essere sufficienti a infettare un altro individuo.

Anche le trasfusioni possono costituire una via di contagio, se il sangue infetto o suoi derivati vengono introdotti
erroneamente in un paziente sano. Un individuo che non sia a conoscenza della propria sieropositività, infatti, potrebbe
donare il proprio sangue, diffondendo il virus in modo inconsapevole. Casi di questo tipo si verificarono effettivamente
nei primi anni dopo la scoperta dell’HIV; come conseguenza, dal 1985 furono imposti nuovi protocolli per la selezione
dei donatori, l’esecuzione dei test di routine nelle emoteche e la conservazione degli emoderivati, per cui questa via di
trasmissione è oggi praticamente scomparsa.

3.3-TRASMISSIONE PER VIA MATERNA

Una donna sieropositiva può trasmettere il virus HIV al proprio figlio nel corso della gravidanza , al momento del parto
o durante l’allattamento, con una frequenza del 20% circa. I test eseguiti sui neonati possono però risultare “falsi
positivi”, cioè indicare una condizione di sieropositività anche in bambini sani: questo fenomeno è dovuto al fatto che
 gli anticorpi della madre durante la gravidanza vengono trasmessi al nascituro, e permangono nel sangue di questo
anche fino ai 18 mesi di vita. Un monitoraggio costante fino ai due anni di vita consente di individuare i neonati
effettivamente portatori del virus.

3.4-CASI IN CUI NON SI HA TRASMISSIONE DELL’HIV

Non vi è prova che l’HIV possa essere trasmesso attraverso l’aria, le punture di insetti, il sudore, la saliva, o tramite
semplice contatto con persone infette: dunque, il virus non si diffonde con una stretta di mano, con l’uso degli attrezzi
da lavoro o degli abiti di un sieropositivo. Ciò è dovuto al fatto che l’HIV non sopravvive a lungo se esposto
all’ambiente. Invece, la condivisione di oggetti come rasoi, spazzolini da denti e bende non è immune dal rischio di
contagio.

4-INFEZIONE E CICLO VITALE DELL’HIV

Il virus HIV attacca specificamente alcuni tipi di cellule umane: i macrofagi; un sottogruppo di linfociti T-helper
caratterizzati dalla presenza, sulla superficie esterna della membrana plasmatica, di recettori proteici indicati con le sigle
CD4 e CCR5. Questi linfociti vengono perciò chiamati linfociti T-CD4+.

Dal rivestimento esterno del virus sporgono due tipi di glicoproteine, le gp120 e le gp41. La gp120 viene riconosciuta e
legata dai recettori CD4; questo fenomeno induce una modificazione della struttura della gp120, che si lega anche al
recettore CCR5. La formazione di tale complesso a sua volta determina uno scatto della glicoproteina gp41 verso la
membrana plasmatica della cellula ospite e, dunque, l’avvio dell’infezione da parte del virus. L’HIV inietta il suo
patrimonio genetico, ovvero i due filamenti di acido ribonucleico (RNA), e i suoi enzimi (trascrittasi inversa, proteasi e
integrasi), nel citoplasma della cellula ospite.

La trascrittasi inversa dà inizio alla sintesi di un filamento di acido desossiribonucleico (DNA) complementare a
ciascun filamento di RNA; si forma dunque un doppio filamento ibrido di DNA e RNA. Infine, l’enzima degrada la
porzione di RNA e completa la sintesi di una molecola di DNA a doppio filamento.

L’enzima integrasi determina l’integrazione del DNA virale entro il DNA della cellula ospite (formazione del
cosiddetto provirus); questo patrimonio genetico ibrido, sfruttando gli organuli della cellula ospite, dirige la sintesi di
nuove proteine e componenti virali. Le proteine virali neosintetizzate si trovano in una forma inattiva; per azione
dell’enzima proteasi, vengono tagliate in modo da convertirsi nella forma attiva. Quando i virus neoformati fuoriescono
dalla cellula ospite, rimangono avviluppati da una porzione della membrana plasmatica, che costituisce il rivestimento
esterno al capside proteico, tipico di questi retrovirus. La cellula ospite, ormai degradata, muore.

5-DECORSO DELLA MALATTIA

La progressione dell’AIDS non è graduale, ma avviene secondo fasi di durata differente. Il decorso può essere
monitorato mediante il rilievo della viremia e attraverso la conta dei linfociti T-CD4 +, valori entrambi ricavabili da
analisi del sangue.

5.1-VIREMIA E CONTA DEI LINFOCITI

La viremia è un parametro che indica il numero di copie di RNA presenti in un millilitro (ml) di sangue; poiché ciascun
HIV possiede due molecole di questo acido nucleico, il numero di virus presenti corrisponde alla metà del valore di
viremia. La conta dei linfociti rileva il numero di linfociti T-CD4+ in un microlitro (µl) di sangue e permette di stimare
quanto le difese immunitarie del paziente siano effettivamente compromesse.

5.2-FASE DELLA SINDROME RETROVIRALE ACUTA

Entro 1-3 settimane dall’infezione, compaiono sintomi aspecifici, che perdurano per circa 2-3 mesi e sono simili a quelli
di un’influenza o di una mononucleosi (febbre, cefalea, eruzioni cutanee, sudorazione notturna, dolore ai linfonodi posti
ai lati del collo e malessere) e pertanto difficilmente ascrivibili a HIV. In questa fase, denominata “sindrome retrovirale
acuta”, l’HIV si riproduce in grande quantità, circola nel sangue e si infiltra negli organi del sistema linfatico, in
particolare linfonodi, tonsille, milza, e nel tessuto linfoide localizzato a livello dell’apparato digerente. In queste
regioni, infatti, è presente la quasi totalità dei linfociti bersaglio del virus, che solo in piccola parte circolano
liberamente nel sangue.

Nella fase acuta la viremia aumenta drasticamente, passando da 0 a circa 1 milione di copie di RNA/ml di sangue; si
assiste invece a una notevole diminuzione del numero di linfociti T-CD4+, che da 1000-1100/µl di sangue scendono a
450-500.

5.3-FASE ASINTOMATICA
Dopo circa 4-6 mesi dall’infezione, la risposta immunitaria dell’organismo contro l’agente patogeno determina il
raggiungimento di un equilibrio (set point) tra i virus di nuova formazione e quelli che vengono distrutti. I sintomi
scompaiono e l’individuo infetto, detto sieropositivo, entra in una “fase asintomatica”, che in media si protrae per 6-7
anni.

Nella fase asintomatica la diminuzione dei linfociti T-CD4+ sembra inizialmente arrestarsi; per 1-2 anni il numero può
risalire fino a 600-650 linfociti/µl di sangue. Negli anni successivi, si verifica nuovamente un lento decremento che
determina, dopo circa 6-7 anni dall’infezione, una discesa fino al valore di 300 linfociti T-CD4+/µl di sangue. La
viremia, dopo il picco raggiunto nella fase acuta, scende fino a 3500 copie di RNA/ml di sangue; dopo circa 1-2 anni
dall’infezione, ricomincia a salire gradualmente e, dopo 6-7 anni dall’infezione, assume il valore di circa 4500. La fase
asintomatica rappresenta lo stadio della malattia più pericoloso da un punto di vista epidemiologico, perché per un
tempo piuttosto lungo permette il mantenimento di condizioni di salute generalmente buone e, quindi, non induce nel
sieropositivo la consapevolezza della sua condizione e l’attuazione di comportamenti volti a evitare il contagio di altri
individui (ad esempio, l’uso del preservativo durante il rapporto sessuale).

Per questo motivo, è consigliabile che tutti gli individui che hanno comportamenti “a rischio”, ad esempio frequenti
rapporti con partner diversi, o che abbiano comunque il sospetto di avere avuto uno scambio di sangue con un
sieropositivo, si sottopongano a test diagnostici, come il test ELISA (vedi oltre), per accertare se vi è stata trasmissione
del virus.

5.4-FASE SINTOMATICA: AIDS CONCLAMATA E

MALATTIE OPPORTUNISTE
Non tutti i sieropositivi entrano nella fase sintomatica. La sindrome vera e propria, o AIDS conclamata, viene
diagnosticata quando la conta dei linfociti T-CD4+ risulta inferiore a 200/µl di sangue o, anche in presenza di valori più
alti, quando compare una delle malattie opportuniste dell’AIDS. La grave debilitazione delle difese immunitarie
(condizione detta immunodepressione) rende infatti il paziente facilmente soggetto ad ammalarsi; vi è perdita di peso,
deperimento fisico, estrema debolezza. Quando il numero dei linfociti T-CD4+ diviene inferiore a 50, i malati entrano
nella fase di AIDS avanzata, che può durare da pochi mesi fino a 2-3 anni.

Il decesso per AIDS non è dovuto direttamente all’infezione da HIV ma alle malattie opportuniste. Le patologie
attualmente considerate come correlate all’AIDS sono circa 25. L’infezione più comune è la polmonite da
Pneumocystis carinii, causata da un protozoo che normalmente colonizza in modo innocuo le vie respiratorie. Anche la
polmonite batterica da Streptococcus pneumoniae e da Haemophilus influenzae e la tubercolosi sono spesso associate
all’AIDS. Nell’ultimo stadio, infezioni diffuse da Mycobacterium avium possono causare febbre, perdita di peso,
anemia e diarrea. Altre infezioni batteriche dell’apparato digerente (dovute a Salmonella, Campylobacter, Shigella o
altri batteri) provocano spesso diarrea, perdita di peso, anoressia e febbre.

Nei pazienti con AIDS si osservano frequentemente micosi o infezioni da funghi. Il mughetto o candidosi orale
(infezione della bocca da Candida albicans) si presenta precocemente nella “fase sintomatica” in un alto numero di
pazienti. Altre micosi sono le infezioni dovute a varie specie di Cryptococcus, importante causa di meningite che
colpisce il 13% dei pazienti affetti da AIDS. Inoltre, può presentarsi l’istoplasmosi, dovuta al fungo Histoplasma
capsulatum, che colpisce fino al 10% dei pazienti, provocando perdita di peso, febbre e complicazioni respiratorie o, se
l’infezione raggiunge il cervello, complicanze gravi del sistema nervoso centrale, fra cui alcune forme di demenza.

Sono comuni anche infezioni virali, causate soprattutto da membri della famiglia degli Herpesvirus, tra cui quella da
Citomegalovirus (CMV), che colpisce la retina e può causare cecità, e l’infezione da virus di Epstein-Barr (EBV), che
può provocare una trasformazione cancerosa delle cellule del sangue. Sono inoltre comuni le infezioni da virus Herpes
simplex (HSV) di tipo 1 e 2, che causano lesioni orali e perianali.

Molti pazienti con AIDS sviluppano vari tipi di cancro, il più comune dei quali è il sarcoma di Kaposi.

5.5-PAZIENTI LTNP E PR
In una piccola percentuale di soggetti sieropositivi (circa il 5%) l’insorgenza dell’AIDS conclamata non avviene o
avviene in tempi molto più lunghi di quelli indicati; tali soggetti sono detti LTNP (Long Terms Non Progressors),
ovvero “non 4hemio chine”, caratterizzati da valori di viremia piuttosto bassi. Al contrario, in altri individui la fase
sintomatica è assai più breve e l’insorgenza della sindrome conclamata avviene più precocemente: si parla in questo
caso di pazienti PR, cioè “4hemio chine rapidi”. Si è dimostrata anche la presenza di individui che resistono al contagio
pur avendo avuto frequenti contatti con portatori del virus. Non sono ancora state chiarite tutte le caratteristiche
genetiche, biochimiche e immunitarie che favoriscono la condizione di resistenza.

Nel 1995 il medico statunitense Robert Gallo e il virologo italiano Paolo Lusso identificarono le 4hemio chine,
molecole che sembravano corrispondere al cosiddetto “fattore antivirale Caf”, prodotto dai linfociti T-CD8, ipotizzato
dieci anni prima dal medico statunitense Jay Levy per spiegare la resistenza degli individui LTNP.

A queste si aggiungono le difensine (scoperte nel 2002), molecole coinvolte nel meccanismo dell’immunità mediata da
cellule. Le difensine non impedirebbero l’ingresso del virus nell’organismo ma ne limiterebbero la proliferazione;
tuttavia, non è ancora noto il loro meccanismo d’azione.

6-DIAGNOSI
Attraverso il prelievo di un campione di sangue è possibile accertare la condizione di sieropositività in tempi
relativamente rapidi rispetto al momento dell’infezione virale.

6.1-TEST ELISA E WESTERN-BLOT

Il test anti-HIV, o test ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbant Assay), permette di individuare nel sangue del paziente
se sono presenti anticorpi anti-HIV: in tal caso, il test si dice “positivo”, e l’individuo viene definito sieropositivo.

Il test ELISA si esegue come primo screening per la semplicità di esecuzione e il basso costo, anche se non garantisce
una sicurezza del 100%: la conferma della diagnosi di sieropositività si ha dal test Western blot, più costoso ma più
affidabile.

Entrambi i test non possono essere eseguiti dopo breve tempo dal contatto con il virus, perché occorrono 3-6 mesi prima
che gli anticorpi siano in concentrazioni rilevabili nel sangue. Quindi, prima di questo periodo il soggetto risulta sempre
negativo ai test sierologici e corre il rischio di trasmettere inconsapevolmente il virus; altri metodi diagnostici possono
però individuare precocemente la presenza di alcune componenti del virus nel sangue. Se il paziente risulta negativo ai
test dopo sei mesi dal momento del possibile contatto con l’HIV, esso può con sicurezza ritenersi non contagiato.

Poiché è stato accertato che vi sono due ceppi di HIV responsabili dell’AIDS, denominati HIV-1 e HIV-2, per rilevare
ciascuno dei due si sono resi necessari test sierologici differenti. Questi due ceppi, infatti, pur essendo strettamente
imparentati e pur causando la stessa malattia, mostrano differenze in alcune componenti proteiche che, a livello
diagnostico, ne permettono la distinzione.

6.2-TEST BASATO SU PCR

 Una tecnica dell’ingegneria genetica, la reazione a catena della polimerasi (PCR), permette di esaminare il materiale
genetico contenuto all’interno dei linfociti-bersaglio dell’HIV, e di verificare se è avvenuto un processo di integrazione
del genoma virale con quello dei linfociti. L’indagine può essere eseguita molto precocemente rispetto ai test ELISA e
Western blot, evidenziando la sieropositività a poche ore dal possibile contatto con il virus.

7-TERAPIA
Allo stato attuale non esiste ancora una terapia in grado di debellare l’infezione da HIV; tuttavia, le cure possono
rallentarne la progressione e rendere più bassa la carica virale del sieropositivo, e, nella fase di AIDS conclamata,
possono controllare gli effetti delle infezioni opportuniste.

I farmaci più diffusi appartengono a due categorie: inibitori della trascrittasi inversa e inibitori delle proteasi. In
entrambi i casi, si tratta di principi attivi che bloccano la funzione di enzimi del virus. La capacità del virus di
mutazioni, sviluppando forme resistenti a un determinato principio attivo, può essere contrastata somministrando al
paziente varie combinazioni di farmaci.

7.1-INIBITORI DELLA TRASCRITTASI INVERSA

Questa categoria di farmaci, adottata dal 1987, impedisce il corretto svolgimento della sintesi del patrimonio genetico
del virus, grazie all’inibizione dell’enzima trascrittasi inversa necessario al processo. Tale gruppo di farmaci comprende
la zidovudina (o AZT), il d4C, il 3TC e la nevirapina, spesso usati contemporaneamente sullo stesso paziente.

Nonostante la loro azione sia specifica per l’enzima virale, questi composti non sono privi di effetti collaterali: rischiano
di interferire con il processo di duplicazione del DNA che avviene al momento della mitosi, provocando effetti di
intossicazione, specialmente nelle cellule in rapida divisione come quelle del midollo osseo.

7.2-INIBITORI DELLA PROTEASI

L’enzima virale proteasi agisce “tagliando” le proteine virali inattive e convertendole nelle forme attive. I farmaci come
il saquinavir, il ritonavir e l’indavir impiegati dal 1997, impediscono a questo enzima di svolgere la propria funzione. Il
loro impiego può causare effetti collaterali (diarrea, nausea, dolori addominali, calcoli renali e alterazione delle
percezioni sensoriali) e disturbi quali aritmie cardiache.

7.3-ASSOCIAZIONI DI FARMACI
Attualmente è assai diffusa la terapia detta HAART (Highly active anti-retroviral therapy), un’associazione di farmaci
che ha risultati soddisfacenti se somministrata nelle prime settimane di infezione, finché la carica virale è ancora ridotta.

7.4-ALTRE POSSIBILI TERAPIE

Altri trattamenti cercano di bloccare i processi cellulari dell’ospite, indispensabili all’HIV per la propria duplicazione.
Uno dei principali vantaggi di questo approccio è la riduzione del rischio della comparsa di ceppi virali resistenti; il
problema della tossicità rimane irrisolto. Alcuni enzimi della saliva sembrerebbero capaci di neutralizzare l’HIV: in
particolare, il lisozima e la ribonucleasi sarebbero molto efficaci nell’inibire il virus, e aprono nuove strade alla
sperimentazione farmaceutica. Un’altra frontiera è quella dell’individuazione di composti, come l’interferone, capaci di
stimolare la funzione immunitaria, potenziando le capacità di difesa dell’organismo.

7.5-TERAPIA IGENICA E VACCINI

La terapia genica potrebbe essere applicata introducendo nei linfociti un gene estraneo che interferisca con le proteine
regolatrici virali (proteine fabbricate dall’HIV per regolare il funzionamento del proprio patrimonio genetico). Se fosse
possibile inserire questo gene nelle cellule staminali del midollo osseo (le cellule che si dividono continuamente, dando
origine, tra le altre, a tutte le cellule mature del sistema immunitario), tutti i linfociti originatisi da queste risulterebbero
 resistenti nei confronti del virus. Alcune sperimentazioni cliniche mirate a determinare l’efficacia della terapia genica
applicata all’AIDS sono già in corso.

La realizzazione di un vaccino efficace è ancora oggetto di sperimentazione. Nell’arco di circa vent’anni, i laboratori di
tutto il mondo hanno messo a punto vaccini che hanno spesso superato la sperimentazione in vitro e in vivo sugli
animali; alcuni hanno dato ottimi risultati, non confermati però dalla sperimentazione clinica sull’uomo. Sembra
particolarmente promettente l’individuazione di vaccini mirati a potenziare la funzione dei linfociti T.

8-CONTROLLO DELLE MALATTIE CORRELATE

L’impiego di trattamenti farmacologici contro le infezioni associate all’AIDS si è tradotto in un reale beneficio clinico,
prolungando la vita di numerosi pazienti. Ad esempio, i farmaci utilizzati di recente nella profilassi e nella terapia della
polmonite causata da Pneumocystis carinii hanno fortemente contribuito alla diminuzione dell’incidenza di questa
infezione e del gran numero di decessi che essa provocava tra i malati di AIDS. Altri esempi sono i composti
antimicotici, come l’amfotericina B e il fluconazolo, e un farmaco contro il Citomegalovirus, costituito da una miscela
di ganciclovir e di altre sostanze.

Dal momento che gran parte di questi trattamenti deve essere somministrata sotto controllo medico e per un lungo
periodo di tempo, nel tentativo di ridurre i costi correlati al ricovero ospedaliero dei malati si stanno diffondendo sistemi
di cura e di assistenza domiciliare (vedi Assistenza sanitaria). I servizi sociali forniti da strutture sanitarie pubbliche e da
associazioni di volontariato (come LILA e ANLAIDS) cercano, inoltre, di fornire ai malati di AIDS un sostegno morale
e materiale durante il decorso della malattia.