Lezione malattie infettive 5/10/2020: Sars CoV 2.

Caso clinico di fine marzo 2020.

Al tampone per Sars Cov 2 RNA: positiva.

Terapia: idrossiclorochina + inibitori delle
proteasi.
Monitoraggio continuo di emogas (2 volte al
giorno per pazienti non critici).
Pa/FO2%: <200→ ossigenoterapia non invasiva; <150-100→ intubazione, ossigenoterapia
ad alti flussi, C-pap, terapia di salvataggio con metilprednisone e Tocilizumab.

Introduzione.

Origine di epidemie/pandemie: zoonosi, in cui i patogeni si trovano in serbatoi animali. Le

pandemie sono originate essenzialmente da virus; essi all’interno del serbatoio animale subiscono
un processo di ricombinazione genetica. I responsabili sono sopratutto virus a RNA che si replicano
grazie all’RNA polimerasi che non ha la capacità di correggere gli errori incorsi durante la
replicazione, contrariamente alla DNA polimersi→ i virus a RNA accumulano molte mutazioni che
nella maggior parte dei casi sono non-sense, senza alcun vantaggio evolutivo per cui si estinguono.
Casualmente si può determinare una mutazione vantaggiosa ovvero uno SPILLOVER
(gocciolamento) → singolo evento di trasmissione da un serbatoio (sopratutto animale ma anche
ambientale) ad un nuovo ospite che può sviluppare la malattia ovvero un SALTO DI SPECIE; può
essere unico o ripetersi in tempi e luoghi diversi.
Eventi CASUALI determinanti:
- ricombinazione genica tra virus diversi.
- nuova mutazione che apporta un vantaggio evolutivo.
Effetti: aumento della trasmissibilità e della patogenicità.

Esempi di spillover.
INFLUENZA SPAGNOLA influenza A, virus H1N1, 1917-1918, 50 milioni di morti.
In questo caso il virus dell’influenza aviaria è stato accolto nell’ospite intermedio, il maiale,
all’interno del quale il virus si è ricombinato con il virus influenzale umano → H1N1→ pandemia.
SARS: Sars Cov 1, nel 2002. Deriva da un coronavirus umano, 229E, che all’interno di un ospite
intermedio, ha ricombinato il suo RNA con quello del coronavirus dei bovini e con uno che
determina bronchite negli uccelli→ mutazione spontanea→ Coronavirus inutili + Sars Cov 1 in
grado di colpire l’uomo con mortalità del 10%.
MERS(Middle East Respiratory Syndrome coronavirus): nel 2012, in Arabia Saudita. Nel cammello
si sono combinati diversi tipi di coronavirus di pipistrelli→ salto di specie→ uomo con mortalità
del 30%.
SARS Cov 2: 2019, non abbiamo certezza da dove derivi, sappiamo che tutto parte da un virus dei
pipistrelli ma non si è identificato l’ospite intermedio in cui avviene questa ricombinazione .

Fattori che influenzano lo sviluppo di una pandemia.

- scarsa osservanza delle norme igieniche
- alterazione degli ecosistemi
- aumento della popolazione
In passato la trasmissione delle patologie infettive era relegata ad alcuni avvenimenti storici che
causavano spostamenti di persone in massa, come le guerre (la spagnola è chiamata così perché la
Spagna è stato l’unico paese a non tacere le morti per cause infettive grazie anche al fatto che la
stampa era più libera rispetto agli altri paesi; in realtà quindi la spagnola era diffusa ben oltre i
confini della Spagna). Oggi l’aumentata possibilità di spostarsi facilita la diffusione dei patogeni
cosicchè il tempo stimato tra una pandemia e l’altra si accorcia sempre di più.
- comportamenti dettati da usanze culturali
Le pandemie partono con maggiore frequenze dalle aree dove vi è una convivenza più stretta tra
uomo e animale.

Virologia.

→ si chiama così perché è molto vicino al

virus responsabile della Sars del 2002.

Vengono chiamati Coronovirus perché gli spikes in superficie gli conferiscono un aspetto di corona.
Esistono 4 tipi di Coronavirus:
alpha e beta→ infettano i mammiferi;
gamma e delta→ infettano gli uccelli ma talvolta possono infettare i mammiferi.
Sierotipi che causano riniti o raffreddori:
- HcoV 229E
- HcoV OC43
- HcoV NL63
- HcoV HKU1
Sierotipi pandemici:
- SARS CoV 1, nel 2002, mortalità 10%
- MERS, 2012, mortalità 30%
- SARS CoV 2, 2019, appartiene ai
betacoronavirus.

Epidemiologia.
La pandemia parte da una regione della Cina, l’Hubei.
La SARS1 1 nel 2002 nacque in un’altra regione, il Guangdong, una delle zone più povere della
Cina dove si vive essenzialmente di agricoltura e di pastorizia→ in questo caso si è riusciti a
contenere l’epidemia. Tutti i casi si svilupparono per colpa di un matrimonio celebrato a marzo
all’Hotel M di Hong Kong, ubicato nell’aeroporto. Tra gli invitati vi era un medico del Guangdong
(paziente 1) che aveva in incubazione la SARS 1→ presentava diarrea per cui prese più volte
l’ascensore per andare in bagno nella sua stanza→ infettò diverse persone all’interno
dell’ascensore→ diffusione a Hong Kong, Singapore, Vietnam, USA, Irlanda, Canada→ i casi
vennero identificati e bloccati→ l’epidemia non si è diffusa.
L’Hubei invece è una delle province più industrializzate e sviluppate e più commercialmente attive
della Cina→ maggiori rapporti commerciali con il resto del mondo→ pandemia fuori controllo.

Predizioni sulla pandemia sulla base di dati storici: la Spagnola (la malattia infettiva che più
somiglia a quella da SARS CoV 2).

Trasmissione.
Modalità: esposizione ai droplets (goccioline con diametro > 5 micron, prodotte con tosse, starnuti,
parlando, cantando. Ad eccezione dello starnuto o tosse, queste goccioline sono abbastanza grandi
da cadere per gravità entro il metro di distanza→ utilità della mascherina) e da contatto (con
oggetti contaminati da secrezioni respiratorie)→ trasmissione
diretta → droplets su mucose nasali, orali, congiuntivali. Importanza nella trasmissione: < 20%.
indiretta→ attraverso superfici contaminate che vengono toccate, le mani non vengono lavate e
portate al viso. Importanza nella trasmissione: 70-80%
Per ridurre la trasmissione: distanziamento sociale, uso della mascherina, evitare di toccarsi il viso
con le mani, lavaggio delle mani.
N.B. Se le goccioline hanno un diametro < 5 micron: la diffusione è aerea→ non vale più la regola
del metro.
Nel SARS Cov 2, senza le misure per evitare la
trasmissione elencate prima, R0 è tra 2,13-3,11 (2,68)
ovvero ogni persona positiva ne infetta altri 2-3.
Con distanziamento sociale: 1,11.
R0 del morbillo: 30.
Attack rate stimato: 15%, su 100 contatti 15 se ne
contagiano.

Clinica.
A lato i sintomi relativi ai pazienti
sintomatici; a questi si aggiungono gli
asintomatici.
Gli asintomatici costituiscono circa 86%
dei casi dell’infezione.
Quindi solo il 14% dei casi presenta sintomi. Di questi sono il 20% presenta sintomi persistenti che
evolvono in sintomi respiratori all’8o giorno e può arrivare in terapia intensiva al 10 o - 11o giorno
(20% del 14%→ 2,8% dei pazienti presenta condizioni più gravi).
La febbre raramente si manifesta con brivido.
Febbre + ageusia: nel 20% dei casi, diagnosi certa.
Coinvolgimento epatico: ipertransaminasemia.
Eventi cardiovascolari acuti, pericardite, miocardite: frequenti sopratutto nei giovani.
Manifestazioni cutanee: nella fase iniziale con manifestazione orticarioide o psoriasoriformi agli
arti inferiori oppure successivamente come orticaria post infettiva.

Le complicazioni sono più frequenti in pazienti con comorbidità: ipertensione, diabete, malattie
neoplastiche

Quadro anatomo patologico: il danno polmonare è prevalentemente:

- al livello interstiziale→ riduzione degli scambi.
- al livello alveolare.
- al livello del microcircolo: microtrombosi dei vasi.

Da un punto di vista patogenetico, distinguiamo 3 diverse fasi nei

pazienti sintomatici:
1. Fase precoce o virologica: comparsa dei sintomi.
2. Fase polmonare: la viremia è presente ma non importantissima, i
sintomi sistemici sono meno evidenti ma compare la sintomatologia respiratoria. La febbre
tende a scomparire e compare la tosse (7o giorno, il più delicato, in cui i pazienti guariscono
o passano alla fase polmonare). La fase polmonare può autorisolversi o progredire.
3. Fase iperinfiammatoria: caratterizzata da una risposta autoinfiammatoria importante e da
deficit multiorgano.

Dati di laboratorio e strumentali.

- linfopenia < 1500
- aumento di PCK, LDH, PCR, transaminasi, D-dimero (che viene utilizzato anche come driver per
la terapia anticoagulante).
- procalcitonina: fattore prognostico negativo: aumenta in caso di sovrainfezione batterica.
- quadro radiologico tipico.

L’exitus arriva per l’insufficienza respiratoria + coinvolgimento multiorgano, in particolare del rene
che perde la sua funzionalità. La mortalità dipende anche dall’età.
Algoritmo di gestione del paziente Covid.
Terapia: oggi gli studi dimostrano che è meglio ritardare
l’intubazione invasiva e insistere con quella non invasiva e con la
c-pap→ riduzione delle infezione batteriche e/o fungine.

Lezione 12/10/2020.
Diagnosi.
- Clinica.
- Molecolare.
- Antigenica.
- Sierologica.
In questo caso c’è una diagnosi sindromica ed eziologica.
Il gold standard per la diagnosi eziologica è il tampone. Esso raccoglie le secrezione nasali (da
entrambe le narici) e le secrezioni laringee→ tampone orofaringeo da cui è possibile cercare sia
l’RNA del virus sia l’antigene virale. Il gold standard è costituito dalla ricerca in PCR dell’RNA
virale.
Il tampone orofaringeo ha una sensibilità elevata (ma < 100%) e una specificità > 99%.
Nei pazienti in cui il tampone è negativo ma persiste il quadro sindromico di sospetto→ si effettua
la ricerca al livello delle basse vie respiratorie attraverso: escreato, broncoaspirato e lavaggio
broncoalveolare.
Il tampone risulta positivo (tramite ricerca del RNA) mediamente 2 giorni prima dell’inizio dei
sintomi.
Nella maggior parte dei casi il tampone si negativizza al 9o giorno dall’inizio dei sintomi.
Secondo le disposizioni del ultimo Dpcm (13 ottobre 2020) un paziente può definirsi guarito se:
1. sintomatico + un tampone negativo
2. asintomatico + tampone positivo (la cariva virale è molto bassa e quindi non infettivo).
Si può inoltre ricercare gli antigene virali attraverso:
- immunocromatografici (TEST RAPIDI) → su una strisciolina di cellulosa vengono caricati
anticorpi anti sars cov 2, si striscia il tampone su queste strisce, in caso della presenza dell’antigene
si ha una reazione antigene-anticorpo con la relativa colorazione. Specificità: 99%, Sensibilità:
91%.
- il test in immunofluorescenza (TEST CLASSICI) → sensibilità più alta dei test rapidi ma non
arriva alla sensibilità del tampone in PCR.
- test in REAL TIME RAPIDI→ test rapidi in PCR con risultato in 35-40 minuti con sensibilità e
specificità non eccellenti.
- tampone in PCR: sono necessarie mediamente 4 ore; alta specificità e sensibilità.

Test basati sulla ricerca di anticorpi (IgG o IGM):

-IgM → specificità del 100%; sensibilità del 77%.
-IgG → sensibilità 83%; specificità 95%.
La validità del test dipende dai giorni di malattia e quindi dalla variazione della presenza dei due
tipi di Ig.

Come si evince dal grafico, le Ig cominciano a comparire al 4o giorno e sono al 10%, al 23o giorno
sono al 95%.
ATTENZIONE! Contrariamente ad altre patologie infettive, i due tipi di anticorpi compaiono quasi
contemporaneamente.

Test rapido ANTICORPALE: si effettua su campione ematico. Lo strumento del test è dotato di
una membrana di nitrocellulosa su cui sono fissati Ig anti IgG e IgM + sezione di controllo sempre
positiva per valutare la bontà del test.
Trattamento.
1a fase: azione antivirale.
2a, 3a fase: azione immunosoppressiva e sintomatica.
È molto importante identificare il paziente all’inizio della fase sintomatica.
Per capire i siti di attacco del virus da parte del trattamento dobbiamo sapere come si replica.

Replicazione del virus.

-Il virus per entrare nell’ospite utilizza i recettori ACE2 e TMPRSS2 → farmaci inibitori di questi
due recettori potrebbero essere d’aiuto in una fase molto precoce.
-Una volta legato ai recettori di superficie, il virus deve essere endocitato → clorochina e
idrossiclorochina (trattamento suggerito anche per la MERS e SARS Cov 1). In questa fase ha
effetto anche l’Arbidol, farmaco giapponese.
- Per la replicazione, il virus ha bisogno di una RNA polimerasi RNA dipendente → Remdesivir,
già utilizzato per l’ebola.
- Dalla replicazione e traduzione deriva una poliproteina che deve essere scissa da una proteasi per
formare la proteina finale efficace→ inibitore delle proteasi Lopinavir e Darunavir (anti HIV); da
alcuni studi era emerso come il Lupinavir poteva essere utile contro il Sars CoV 1.
- Il virus infine viene esocitato → si può agire nei confronti della risposta infiammatoria con
Tocilizumab che lega il recettore del IL-6 bloccandone il signalling e quindi l’infiammazione; viene
utilizzato contro la cascata citochinica presente in alcune neoplasie.

FARMACI DELLA FASE VIRALE.

Clorochina e Idrossiclorochina.
Farmaci utilizzati per la prevenzione e trattamento della malaria e delle malattie infiammatorie
croniche come il lupus eritematoso sistemico e l’artrite reumatoide (nelle connettiviti questi farmaci
vengono utilizzati come stabilizzanti di membrana).
Azione: blocca l’entrata del virus nella cellula inibendo la glicosilazione dei recettori, il
processamento proteolitico e l’acidificazione endosomale.
Inoltre attenuano la produzione delle citochine e dell’inibizione dell’autofagia e attività lisosomiale
nelle cellule ospiti.
- La clorochina inibisce la SARS CoV 2 in vitro.
- Dose: esistono pochi dati circa il dosaggio più sicuro ed efficace per il SARS Cov 2; viene
somministrata una dose orale da 500 mg una o due volte al giorno.
Nel LES la dose di Idrossiclorochina raccomandata è di 400 mg al giorno.
- Effetti collaterali: a lungo termine determina un allungamento del tratto QT e quindi aritmie
sopratutto se associato ad altri farmaci che allungano il QT come chinoloni, macrolidi e inibitori
delle proteasi di HIV.

DIVERSI STUDI hanno dimostrato che clorochina e idrossiclorochina (Plaquenil)NON HANNO

UN VANTAGGIO nella riduzione della gravità della malattia→ non viene più utilizzato se non
all’interno di studi clinici.

Gli studi inerenti questi farmaci, però, sono di bassa qualità, sopratutto osservazionali.

Lopinavir/ Ritonavir.
Sono inibitori delle proteasi che determinano la maturazione del virus.
Azione: inibiscono il citocromo P450 → si aumenta l’area sotto la curva del farmaco metabolizzato
dallo stesso citocromo. Il Ritonavir è il maggiore inibitore del citocromo P450. Quindi contro il
SARS CoV 2 viene utilizzato alla dose di inibitore del citocromo e non da antivirale in modo tale da
aumentare la concentrazione plasmatica dell’inibitore delle proteasi a cui si accompagna.
Questo permette di usare dosaggi più bassi di Lopinavir poiché non viene catabolizzato dal
citocromo grazie alla co-somministrazione con bassi dosaggi di Ritonavir.
Da uno studio pubblicato su NEJM è emerso che non c’è molta differenza tra pazienti trattati e
controllo.
Effetti avversi del trattamento: diarrea, nausea e allungamento del QT.
OGGI QUESTO TRATTAMENTO NON é Più USATO.

Per il Remdesivir gli studi ci sono, in particolare in uso compassionevole per i pazienti severi.
Come si può vedere dalla tabella, il miglioramento vede numeri maggiori tra i pazienti trattati con
ossigeno ad alti flussi in maniera non invasiva (ciò è ovvio perché il Remdesivir ha effetto nella
prima fase della patologia, mentre in genere l’intubazione avviene in una fase clinicamente più
avanzata).
Da uno trial clinico è emerso che globalmente il Remdesivir è più efficace rispetto al placebo in
termini di guarigione nei casi in cui il paziente è senza ossigeno o con ossigeno (maschera di
Venturi o occhialini); il vantaggio si riduce quando il paziente è con ossigeno ad alti flussi o in
ventilazione meccanica non invasiva (c-pap e niv)
Conclusioni: il Remdesivir è utile nelle prime fasi della patologia quando il paziente è senza
ossigeno o con bassi flussi di ossigeno.

NO EFFICACIA, NON VIENE

UTILIZZATO.
FARMACI CONTRO LA RISPOSTA INFIAMMATORIA.

In seguito a una revisione sistemica, si è visto come il Tociluzumab non ha un vantaggio in termini
di mortalità, di passaggio in terapia intensiva e di ventilazione invasiva.

TRATTAMENTI DI SUPPORTO.
- Supporto ventilatorio: occhialini nasali, maschera Venturi, alti flussi (ossigeno con PO2 molto
elevata), ventilazione non invasiva con c-pap, niv oppure ventilazione meccanica (intubazione).
In una prima fase della pandemia i rianimatori avevano suggerito di intubare precocemente i
pazienti che rapidamente presentavano insufficienza respiratoria senza i sintomi + pronazione per
aumentare l’efficienza della ventilazione.
Oggi gli studi suggeriscono il contrario ovvero di ritardare per quanto è possibile l’intubazione
perché è certo che il paziente intubato frequentemente presenta sovrainfezioni micotiche o
batteriche con gravi conseguenze in termini cronici.
Quindi il paziente viene tenuto con occhialini o maschera Venturi; tra le due è meglio la maschera
Venturi non in termini di efficacia ma in termini di infection control perché con gli occhialini si può
fare più aerosol terapia e quindi un maggiore rischio di diffusione del virus.
Quando il P/F < 300 → ossigeno ad alti flussi.
P/ F < 200 → ventilazione assistita non invasiva con NIV o casco fino a P/F molto bassi (80-100).
- Steroidi: in genere tendono ad aumentare la replicazione virale. In un trial randomizzato
pubblicato su NEJM, si usa il desametasone in pazienti ospedalizzati 6mg/die → diminuisce la
mortalità. Dal trial
emergono le attuali
indicazioni al
trattamento→
somministrare
steroidi quando il
paziente riceve
ossigeno.
Ovvero dal 7o
giorno in poi,
quando il virus non
ha più un ruolo
nella patogenesi.
Quindi la mortalità a 28 è migliorata dal desametasone se il paziente fa ventilazione meccanica e
ossigeno terapia; nel caso in cui il paziente non fa ossigeno terapia non c’è un miglioramento
significativo rispetto alle cure usuali.

Da un punto di vista anatomo patologico, il virus apporta danni alveolari, interstiaziali e diffusione
di microtrombi (evidenziati in sede autoptica).
Stato di ipercoagulabilità del paziente covid presente sia nella fase virale, per meccanismi diretti del
virus, che nella fase infiammatoria.

La mortalità viene
ridotta dalla
somministrazione di
anticoagulante
(eparina) quando il D-
dimero è alto.
Indicazioni al
trattamento
anticoagulante.
 C’è uno studio su 5 pazienti che
evidenzia benefici mentre altri 7
studi evidenziano la non
efficacia.

Riassumendo, le principali indicazioni sono: (LMWH→ eparina)

La terapia antibiotica è a base di Zitromax, macrolide (azitromicina).

Prevenzione.

In comunità.
Uso delle mascherine.

L’ECDC, massimo organo di controllo europeo delle malattie, in comunità consiglia l’uso della
mascherina di cotone. Non ci sono indicazioni all’uso degli altri tipi di mascherina.
Le mascherine chirurgiche devono essere usate solo in ambito ospedaliero.

Altro modo di ridurre la circolazione dell’infezione: lockdown, riduzione o chiusura di tutte le

attività commerciali→ permette di avere un numero minore di casi per unità di tempo e quindi una
migliore gestione.

Isolamento ospedaliero e domiciliare dei casi di Covid 19 per cercare di rompere la catena del
contagio.
Prevenzione in ospedale.
Secondo le linee guida del CDC di Atlanta e di WHO.
- isolare il paziente con trasporto in biocontenimento o in stanze di isolamemento.
- l’operatore deve indossare la mascherina chirurgica o FFP2 e camici idrorepellenti.

-Lavaggio delle mani

-doppio guanto → si visita un
paziente covid, si esce dalla
stanza, si toglie il paio di guanti
esterno, si fa la disinfezione del
paio di guanti rimanente, si infila
un altro paio di guanti e si visita
un altro paziente.
 Ai piedi è preferibile
indossare dei sovrascarpe
impermeabili.

Il camice deve essere impermeabile.

Si ha l’obbligo non di non voltare le spalle al paziente così da non infettare il lato posteriore del
camice , lato da cui comincerà la svestizione.
A questa procedura si aggiungono: i calzari e la visiera.

La svestizione è il
momento più
critico per
un’eventuale
contagio.
Gli occhiali saranno
sanificati in
soluzione con
candeggina al 5%
per 2 ore.
La gestione del paziente positivo a domicilio: contact tracing per tracciare tutti i contatti stretti
ovvero:
- essere stati a contatto per più di 15 minuti,
- a meno di 1 metro,
- senza mascherina,
- averlo abbracciato, baciato, aver avuto contatti con oggetti contaminati.
Questi contatti vengono messi in isolamento e testati con tampone.
Tra questi: quelli negativi fanno 15 giorni di isolamento, i positivi devono sottoporsi al contact
tracing dei contatti stretti.
Quando tutti i contatti di un positivo sono negativi→ focolaio spento.

ATTENZIONE.
Il tampone agli asintomatici viene fatto a partire dal 5o giorno per far si che vengano prodotti gli
anticorpi.
Ci sono stati casi di nuova positività di un paziente già stato positivo, in questo caso non sono stati
evidenziati ulteriori contagi.