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Prof.

ssa Prato
2016/2017
1. MALATTIE INFETTIVE
Una malattia infettiva è determinata dall’azione di un determinato microorganismo, presenta
segni e sintomi clinici e si differenzia dall’Infezione perché quest’ultima è data dall’incontro tra
microorganismo e ospite, ma senza manifestazioni cliniche.

Esistono dei fattori che determinano l’alterazione dell’equilibrio microorganismo-ospite:

• Fattori dipendenti dal patogeno:

o Patogenicità, cioè la capacità di un microorganismo di provocare una malattia.

Un microorganismo può avere diversi gradi di invasività, intesa come capacità di


diffondere e aggredire direttamente tessuti e organi (peste, morbillo), e di
tossigenicità intesa come capacità di produrre tossine (c. botulinum)

o Virulenza, intesa come differente grado di patogenicità che possono presentare i


ceppi diversi di una stessa specie (meningococco)

o Carica infettiva.

• Fattori protettivi dell’ospite o meccanismi di difesa:

o Aspecifici: presenti su cute e mucose.

I meccanismi mucosali comprendono le sostanze antibatteriche contenute in


lacrime e saliva, i movimenti ciliari della mucosa respiratoria, l’acidità gastrica e la
flora commensale. Questi meccanismi garantiscono la compliance del
microorganismo o lo bloccano all’esterno.

o Specifici: immunità attiva e passiva (naturale o acquisita).

Immunità attiva naturale: in seguito al contatto col patogeno

Immunità attiva acquisita: vaccino

Immunità passiva naturale: trasferimento di ab per via transplacentare o tramite


cordone

Immunità passiva acquisita: inoculazione di anticorpi precostituiti e dei cosiddetti


sieri eterologhi (provenienti dagli animali e non dal laboratorio es. siero botulinico)

Non tutti i microorganismi sono patogeni, esistono i


SAPROFITI, che hanno come habitat naturale l’ambiente esterno
COMMENSALI, che hanno come habitat naturale la cute e le mucose umane
I suddetti non patogeni possono diventare patogeni, e per tale motivo sono definiti opportunisti,
in determinate condizioni:
- Lesioni di continuità
- Cambiamento di sede (h. coli)
- Ridotta acidità gastrica attraverso diminuzione della produzione di HCl
- Immunodepressione

Non sempre l’infezione sfocia in una malattia infettiva, può presentarsi sotto forma di

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INFEZIONE INAPPARENTE: sopravvento dell’ospite attraverso azioni del sistema immunitario che
elimina il microorganismo prima che possa creare un danno apparente (es. Epatite B)
INFEZIONE LATENTE: si cera uno stato di equilibrio ospite - microorganismo (es. Herpes virus)
che persiste nei tessuti e si moltiplica, dando malattie solo in determinate condizioni. (es. Herpes
labiale rimane latente nel ganglio di Gasser)

Se i meccanismi di difesa non riescono a bloccare il microorganismo, si genera la malattia infettiva


che puo avere diverse evoluzioni:
Guarigione con restitutio ad integrum
Guarigione con sequele
Exitus

Storia naturale della malattia infettiva.


1. Periodo di incubazione in cui si passa dall’infezione ai primi segni della malattia (es.Epatite
A che dura 30 giorni) che varia dal tipo di microorganismo (s. Aureus poche ore)
2. Stadio clinico
3. Convalescenza
4. Guarigione, i sintomi regrediscono ma il paziente potrebbe essere contagioso.

Non tutte le malattie infettive sono contagiose, deve esserci una sorgente, o fonte di infezione e
un soggetto ricettivo affinché avvenga la trasmissione. (Il soggetto ricevente non ha memoria
immunologica per quel microorganismo)
La fonte può essere un soggetto malato o un soggetto portatore, non malato ma con il patogeno
che alberga nel proprio organismo, che è in grado di contagiare.
Portatore sano: ospita il microorganismo, non si ammala ma lo elimina nell’ambiente (Epatite A)
Portatore in incubazione: ospita il microorganismo già durante l’incubazione (Morbillo)
Portatore convalescente: paziente clinicamente guarito (Salmonellosi)
Portatore cronico: presenta il germe e lo elimina costantemente (Epatite B,C, HIV), manifesta
segni e sintomi solo tardivamente, l’infezione cronica non può essere eliminata (farmaci in via di
sviluppo)

Il Serbatoio di infezione è rappresentato dall’habitat naturale del microorganismo: ambiente


(Tetano), animali (Rabbia, Toxoplasmosi) o uomo (HIV, HSV). Le zoonosi sono patologie trasmesse
dall’animale all’uomo (nel caso contrario si parla di antropozoonosi).

Le vie di penetrazione del microorganismo sono cute (soluzioni di continuo) e mucose


(congiuntiva, apparati respiratorio, digerente e uro genitale).

La trasmissibilità rappresenta la modalità con la quale un patogeno passa da un soggetto infetto e


contagioso ad uno sano e suscettibile, e avviene per via
• Diretta: sessuale (HPV, Gonorrea, Sifilide, Herpes vaginale), parenterale, aerea (influenza,
meningite) attraverso DROPLETE o goccioline di flugge > = 5micron, verticale
• Indiretta attraverso
-> veicoli, inanimati, sono substrati inerti come l’acqua (colera) nella trasmissione feco-
orale, gli alimenti come frutti di mare crudi (Epatite A) o febbre tifoide, l’aria, gli oggetti
d’uso, e vari substrati come strumenti medici o chirurgici non sterilizzati (HBV, HIV)

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→ vettori, organismi animati, che attivano il trasporto dei microoorganismi con movimenti
propri (zanzare, pulci, zecche). Sono
o Obbligati se i microorganismi svolgono una parte del proprio ciclo vitale nel
vettore e senza del quale il microorganismo non puo essere trasmesso.
es. zanzare Anopheles (malaria), Zanzara Aedes Alboriptus o tigre (virus della
Chikunguaya, simil influenzale con dolori articolari per mesi e rilievi pomfoidi con
febbre emorragica tra le complicanze, la febbre dengue)
o Passivi, trasportano solo il microorganismo senza che questo si replichi al loro
interno, es la mosca per il tifo o il colera.
Il serbatoio della peste è l’uomo ma è causata dalla pulce, vettore passivo (o meccanico).
Si definiscono casi autoctoni quelli in cui l’infezione è contartta in Italia, importati se di
importazione estera.

Infezioni correlate all’assistenza – ICA.

L’IGIENE DELLE MANI è inerente alla prevenzione primaria. La trasmissione nosocomiale avviene
tramite le mani del personale sanitario, che sono il veicolo più frequentemente implicato nella
trasmissione dei patogeni nosocomiali. Acqua e Sapone non sono sufficienti ad eliminare la flora
batterica residente negli strati profondi della cute (S. Epidermidis, Streptococchi, funghi,
Corinebacterium), che ha funzione protettiva ma può diventare responsabile di infezioni
opportunistiche al cambiamento della sede, per tale motivo si utilizzano i Disinfettanti.
La flora batterica transitoria invece vive nello strato cutaneo superficiale, e si trasmette per
contatto diretto o con le superfici contaminate, ed è eliminabile con H2O e sapone o soluzioni
idroalcoliche.

La trasmissione tramite le mani avviene in 5 tappe fondamentali:


1. Germi presenti sula cute del paziente e sulle superfici dell’ambiente circostante:
Circa 1 milione di cellule di desquamazione contenenti germi sono eliminate dalla cute
normale, essi si possono trovare anche sugli oggetti attorno al paziente. Sono lo S. Aureus,
la Klebsiella, il P.Mirabilis, Acinetobacter sulla cute integra 100 – 1 milione di CFU per cm2
2. Germi trasferiti sulle mani degli operatori dal paziente:
Durante le attività di assistenza gli infermieri possono trasferire sulle mani 100 – 1000 CFU
di Klebsiella; il 15% degli infermieri che lavora in unità di isolamento trasporta in media
sulle mani
In un ospedale normale il 29% degli infermieri presenta S.Aureus sulle mani e il 17-30%
ospita Bacilli gram –
3. Germi che sopravvivono sulle mani:
Dopo contatto con pazienti e/o oggetti contaminati, i germi possono sopravvivere per un t
variabile (2-60 min) sulle mani. In assenza di igiene delle mani, più lunga è l’assistenza
fornita, più alto è il grado di contaminazione delle mani
4. Una scorrette igiene delle mani significa mantenerle contaminate:
A causa di una quantità insufficiente di prodotto e/o di una insufficiente durata del
lavaggio e dell’igiene (scarsa decontaminazione). I microorganismi non residenti sono
ancora presenti sulle mani dopo il lavaggio con acqua e sapone, mentre è dimostrato che
la frizione con un prodotto su base alcolica è significativamente più efficace.
5. Le mani contaminate trasmettono germi: in molte epidemie è stata dimostrata la
trasmissione dei germi attraverso le mani.

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Prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza.
Sono disponibili strategie di prevenzione validate e standardizzate per ridurre le ICA, potrebbe
essere prevenuto almeno il 60%. Molte soluzioni sono semplici e poco dispendiose, sia nei Paesi
Industrializzati che in quelli in via di sviluppo, come le soluzioni idroalcoliche.
Ignaz Semmelweis è stato il pioniere dell’igiene delle mani; era un ginecologo che lavorava in una
clinica di Vienna divisa in due strutture: nella prima lavoravano medici e tirocinanti e si registrava
un aumento della mortalità prepuberale, nella seconda lavoravano solo levatrici. Ipotizzò che la
causa fosse una scarsa igiene delle mani (si eseguivano autopsie sugli affetti da febbre puerperali).
Così il 5 maggio 1845 introdusse il lavaggio delle mani a base di Cloruro di Calce che portò ad
una drastica diminuzione della mortalità.
Nel 2004 nasce l’ALLEANZA MONDIALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE con il mandato di
ridurre le conseguenze degli incidenti terapeutici e degli errori del personale sanitario.

L’adeguato lavaggio delle mani con acqua e sapone richiede 1/1,5 minuti, mentre di solito i tempi
medi sono inferiori a 10 sec. La frizione idroalcolica è la soluzione per superare il problema della
mancanza di tempo (gold standard =10/20 sec).
Quando lavarsi le mani con acqua e sapone? HAND WASH:
- Mani visibilmente sporche
- Mani contaminate con sangue o liquidi corporei
- Dopo l’uso della toilette
- Se verosimilmente esposti a soggetti affetti da agenti sporigeni (c. difficile)
Quando lavarsi le mani con soluzione alcolica? HAND RUB
- Prima di toccare il paziente
- Prima di una procedura di pulizia aseptica: iniezioni, cateteri, medicazioni…
- Dopo il R di esposizione a fluidi biologici: sacche di sangue
- Dopo aver toccato un paziente
- Dopo aver toccato soggetti circostanti: stessa area del paziente
N.B. usare i guanti non sostituisce l’igiene delle mani, bisogna lavarsi le mani prima e dopo averli
indossati.
How to Hand rub - con soluzione idroalcolica - rispetto all’ Hand wash?
- Dopo aver bagnato le mani con acqua tiepida (ideale=37°C) versare la soluzione
idroalcolica/ sapone (circa 3-5min) e distribuirla su tutta la superficie
- Strofinare le mani palmo a palmo vigorosamente
- Sfregare il palmo dx sul dorso della mano sx e viceversa
- Sfregare i palmi tra di loro con le mani intrecciate
- Per pulire la parte distale delle falangi dorsali strofinare il dorso delle dita attraverso il
palmo dell’altra mano
- Stringere i pollici a toccare i polsi dell’una e dell’altra mano
- Per pulire le unghie strofinare la punta delle dita di ogni mano sul palmo dell’altra e
ruotare
- Sciacquare bene tutte le parti delle mani, tenendole piu alte dei gomiti
- Asciugare accuratamente con carta monouso (se di tessuto VANNO LAVATE DOPO OGNI
UTILIZZO) utilizzando l’ultima per chiudere il rubinetto se a manopola.

Quando usare i guanti?


- Prima di contatti con liquidi biologici e oggetti contaminati
- Prima di toccare mucose e cute non integra
- Non toccare occhi, naso, bocca, capelli, cute o attrezzature varie (telefono, maniglia)

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- Cambiarli dopo essersi lesionati.

Esistono 3 tipi di lavaggio delle mani:


1. Sociale
Permette di allontanare la flora batterica transitoria o occasionale (acquisita da contatto)
Indicata in attività assistenziali a basso rischio
Durata: 1 min, con sapone detergente.
2. Antisettico
Consente di rimuovere la flora transitoria e, anche se in misura inferiore, la
“residente” (staphilococcus aureus e gram? Per la maggior parte)
Durata: 2 min con detergente antisettico specie a base di iodio, clorexidina. (Fino agli
avambracci)
3. Chirurgico
Prima di ogni intervento e dopo vestizione e mascherina
Ridurre al minimo la flora batterica da unghie, mani, avambracci e mantenere tale livello
per diverse ore.
Durata: 5 min con detergente antisettico.

2. PREVENZIONE

Perché non tutte le malattie sono sottoposte a screening?


Perché il PSA non lo è? E neanche la RMN?

Uno screening di massa ha lo scopo di intervenire sulla PREVENZIONE SECONDARIA (la malattia
è già insorta ma non è clinicamente manifesta)
Obiettivo: ridurre l’incidenza di forme gravi e la mortalità (forme incurabili), quindi ridurre la
prevalenza.
Perché una malattia sia suscettibile a screening, deve soddisfare dei criteri:
- Conoscenza cristallina della storia naturale, facile e rapida;
- Disponibilità di un test preciso, attendibile, valido, poco costoso, non invasivo (efficace
cioè accettabile),
Malattia molto frequente Impatto socio economico sanitario importante
Malattia rara Se la prevenzione comporti dei vantaggi per la società e per il SS che
giustifichino lo screening
- Disponibilità di terapia efficace, altrimenti è vietato fare diagnosi precoce
- Periodo di latenza in fase asintomatica sufficientemente lungo (circa 10 anni per l’HPV)

L’individuo ha il diritto di vivere e di portare a compimento la sua vita senza venire a sapere di
avere delle malattie per le quali non esiste un trattamento.
Sono disponibili solo tre screening di massa, in ONCOLOGIA:

1) Cervice uterina (25-64)
2) Mammella (50-69)
3) Colon retto (50-70)
…tutto il resto è anticipazione diagnostica.

Gli screening selettivi neonatali sono effettuati per: Fenilchetonuria, Ipotiroidismo congenito,
Fibrosi cistica (test del sudore) - attraverso i LEA -.

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I tre screening oncologici fanno parte dei LEA: Livelli Esistenziali di Assistenza, e vengono
garantiti gratuitamente ed attivamente alla popolazione TARGET. Non sono diagnostici!

Un test di screening ha elevata SENSIBILITA’ per cui individua tutti, o quasi tutti, i malati con una
buona quota di FP. Su tale popolazione ristretta va effettuato un Test di Approfondimento,
costoso e ad alta SPECIFICITA’ per discriminare i VP.

Tumore della cervice -> TARGET: Donne, 26/67 anni


Test primario: PAP Test (citologico) in cui si valutano anomalie in corrispondenza della mucosa del
collo dell’utero;
-se negativo si invita ad effettuarne un altro dopo 3 anni,
-se positivo per poter identificare una lesione neoplastica si effettuano
Test di Secondo livello: Colposcopia, possibile biopsia.
Il colposcopio è uno strumento che consente di rilevare lesioni utilizzando un colorante (liquido di
Lugol) che accerta il sospetto diagnostico se avviene un viraggio di colorazioni.

Il nuovo protocollo di screening comprende la sostituzione del Pap Test con un l’HPV-DNA test
perché, poichè è stato dimostrato che i tumori della cervice sono provocati dal Papilloma virus, si
ricerca direttamente l’agente eziologico. Questo test si effettua ogni 5 anni in quanto per
svilupparsi un Ca della cervice richiede 5-10 anni.
Se positivo si effettuano: Pap test (II livello) per valutare se il virus ha provocato lesioni,
Colposcopia, Biopsia.
Eccezione: non viene effettuato su tutta la popolazione target, ma dai 30-35 anni perché il sistema
immunitario ha la capacità di eliminare il virus nell’80% dei casi nell’arco di 1-2 anni al massimo.
Se fatto prima c’è alta probabilità di trovarlo positivo creando falsi allarmismi.

La Prevalenza delle pazienti HPV+ con normale citologico è tutta simile nei vari paesi: vi sono due
picchi, nelle <25 anni e intorno ai 45 anni.
Dopo i 35 anni il trend è in riduzione.
Negli uomini la prevalenza è stabile in tutte le età, con un leggero picco intorno ai 30 anni.

Esiste prevenzione primaria? Si.


La vaccinazione Bivalente, protegge dai ceppi ad alto rischio 16,18, che provocano il 70% dei
cancri della cervice; Tetravalente, protegge da 16,18,6,11, a basso rischio, che provocano lesioni
benigne.
Il vaccino è in grado di offrire una protezione indiretta –immunità attiva acquisita- verso ceppi che
presentano antigeni di protezione simili, perché appartenenti alla stessa famiglia. A breve sarà
disponibile il Nonavalente (7 ad alto r, 2 a basso r) darà una copertura (efficacia vaccinale) pari al
90%.

Tumore della mammella -> TARGET: Donne 50-69 anni


Test di primo livello: mammografia, che individua una lesione sospetta (due senologi diversi in
cieco la refertano, basta un parere di non negatività)
Test di secondo livello: ecografia, se conferma la lesione sospetta si procede con RM,
mammografia e biopsia.
In situazioni particolari i senologi invitano la paziente a ripetere l’esame ogni anno.
NB: in caso di anamnesi familiare positiva in alcune regioni italiane lo screening parte 10 anni
prima della soglia.

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Tumore del colon retto -> TARGET: 50-70 anni Uomo o Donna
Test di primo livello: SOF, sangue occulto nelle feci, se positivo il
Test di secondo livello è la Colonscopia.

C’è una eccezione: i pz che hanno familiarità sono sottoposti a rettocolonscopia (durante la quale
è possibile fare biopsia)
Indicativo è l’inizio dei programmi di screening in base ai FDR. Es pz con FAP

Prevenzione:
1. Primaria:  
Obiettivi: mantenere lo stato di salute (OMS: benessere psicofisico);
                ridurre il tasso di incidenza e resistenza negli individui
Strumenti:
- vaccinazione, che evita che il soggetto si ammali di una determinata malattia infettiva,
- bonifica ambientale,
- educazione sanitaria ( informazione, durante le campagne di comunicazione, sui fattori di
rischio)
- istruzione (promuovendo un corretto stile di vita con attività specifiche),
- disinfezione e sterilizzazione,
- igiene delle mani.

2. Secondaria  
         Obiettivi: limitare il danno di patologie insorte, ma clinicamente non manifeste    
                        ridurre la mortalità e la prevalenza
         Strumenti: diagnosi precoce e screening di Massa

3. Terziaria
    Obiettivi: Limitare i danni legati alle sequele delle malattie
                    riportare lo stato di salute
     Strumenti: tecniche riabilitative (esempio quelle utilizzate nell’ictus)

A livello nazionale esistono dei report che ci dicono qual è la situazione riguardante gli stili di vita,
sono:
Occhio alla salute per i bambini
Pass per gli adulti
Passi d'argento per gli anziani.
Consistono in delle indagini effettuate periodicamente, attraverso questionari, su campioni di
popolazione (regionali).  Nel caso di dati allarmanti - ad esempio troppi obesi -  vengono allertati i
decisori politici e si interviene con campagne di informazione (Project management) per la
promozione della Salute. Le informazioni principali raccolte sono:
• Indice di massa corporea
• Attività fisica
• Programmi di screening
• Vaccinazione antinfluenzale

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Prevenzione primaria delle malattie infettive.
Strumenti specifici: immunoprofilassi e chemioprofilassi (attiva vaccinazione / passiva Ig da esseri
eterologhi o farmaci a scopo preventivo)
Strumenti aspecifici o poco specifici:
-  sorveglianza epidemiologica
- educazione sanitaria
- bonifica ambientale
- disinfezione e sterilizzazione

La sorveglianza epidemiologica consiste nell’osservazione continua della distribuzione e


dell'andamento dell'incidenza di una malattia in una popolazione attraverso la raccolta
sistematica, l'analisi e la valutazione dei dati di morbosità, mortalità ed altri dati rilevanti, oltre alla
divulgazione delle informazioni a tutti coloro che hanno contribuito al sistema e a tutti coloro che
devono esserne a conoscenza.
Gli elementi di un sistema di sorveglianza sono:
1. la raccolta sistematica dei dati
2.  l’analisi e l’interpretazione

Prima di vedere in dettaglio la sorveglianza epidemiologica che riguarda le malattie infettive,


parliamo di
FONTI DI DATI
• Schede di notifica per malattie infettive
• Istat fornisce i dati di popolazione per calcolare i tassi
• Cartelle cliniche, che permettono di valutare la prevalenza di una data malattia
• SDO -schede di dimissione ospedaliera- sono vere cartelle cliniche elettroniche, si usano
se si vuole conoscere l'andamento nel tempo della malattia.
Le SDO contengono informazioni di carattere anagrafico (nome, cognome, codice fiscale, data di
nascita, comune di nascita e di residenza), non prevedono anamnesi e terapia, prevedono:
o Diagnosi  di dimissione principale
o 5dg secondarie              
             Ogni malattia in maniera standardizzata Viene riconosciuta con un codice numerico.
o Procedure mediche/radiologiche
o Interventi chirurgici
             ciascuna procedura indicata come codice di 5 Tipi,  Al massimo se ne inseriscono 5
o drg  Disease Related Group,  serve per valutare il costo di un ricovero,  consta di una serie
di codici a cui corrisponde un gruppo di malattie in base al numero di giorni  e se day
hospital/ Ward
o tipo di ricovero:  intra-regionale,  in mobilità attiva ( da cuori nella regione Puglia),  in
mobilità passiva ( residenti in Puglia che si ricoverano in altra regione)
Attraverso le SDO è stato identificato il più frequente intervento chirurgico Day surgery in Puglia:
la cataratta.

• Indagini ad HCO:( sorveglianza dati passi, passi d'argento) , Raccolta di informazioni su


campioni di popolazione
• Mortalità, attraverso la constatazione del decesso e compilazione delle schede di morte
(es malattie cardiovascolari sono più frequenti nei paesi industrializzati, più rare diverse
categorie come traumatismi e avvelenamenti, suicidi e omicidi con metodiche).
E’ importante per l'igienista:
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a) valutare le cause di morte
b)  determinante la morte ditta principale - carcinoma del colon retto-
c) causa primaria che interessa la morte -  perforazione intestinale-
d) causa secondaria - Sepsi-
e) causa terminale - arresto cardiocircolatorio-

NOTIFICA DELLE MALATTIE INFETTIVE


Decreto ministeriale 1990 che obbliga tutti i medici a rettificare i casi di malattie infettive diffusive
pericolose per la salute pubblica. Non si tratta solo di casi accertati (Analisi di laboratorio)  ma in
base alla clinica si ha il sospetto diagnostico.
Medico →  a.s.l. di Igiene e Sanità pubblica →  regione ( osservatorio epidemiologico regionale a
Bari) →  Istituto Superiore di Sanità.
La notifica viene effettuata attraverso un sistema di classificazione in 5 classi:
1. malattie per le quali si richiede segnalazione immediata, perché soggette al regolamento
sanitario internazionale o perché rivestono particolare interesse es  colera, botulismo,
febbre gialla, ebola, tetano ( tutte gravi e pericolose).  Entro 12 ore dal solo sospetto
all'ufficio competente della ASL.
2. malattie rilevanti  perché ad elevata frequenza e/o passibili di interventi di controllo es
 malattie esantematiche, meningiti, epatiti virali, febbre In caso di meningite scolastica
chemioprofilassi con Ciproxin ( 500 1cpr).  Entro due giorni dall'osservazione del caso
3. malattie per le quali sono richieste particolari documentazioni es  AIDS,  lebbra,  malaria,
micobatteriosi non TBC,  TBC.  Flussi di notifica differenziati.
4. malattie per le quali alla segnalazione del singolo caso da parte del medico deve seguire
la segnalazione dell'Unità Sanitaria Locale solo quando si verificano focolai epidemici. es
dermatofibrosi ( Tinea), tossinfezioni alimentari, pediculosi, scabbia.  entro due ore alla
ASL se almeno due nella stessa comunità.
5. malattie infettive  e diffusive non comprese nelle classi precedenti come le zoonosi.  le ASL
compilano un riepilogo a fine anno.

Esistono dei sistemi di sorveglianza ad hoc in quanto i medici non sempre notificano:  piramide
della sorveglianza. I casi notificati al sistema sono solo la punta della piramide.

Casi che si rivolgono al sistema sanitario nazionale


Casi sintomatici
Infezioni accertate
Totale delle infezioni
Ad esempio Confrontando i dati raccolti sul morbillo Tra 89 e 2000 attraverso la sorveglianza
passiva (notifica) si dimostra come la malattia abbia un andamento ciclico con periodi di epidemia
intervallati da periodi Inter epidemici, per accumulo dei suscettibili.  Secondo stime ipotizzate il
livello di sotto-notifica è 1:7.
Altro esempio l’Epatite A tra 96-97: i notificati sono per lo più quelli di grado severo,  più dell’
80% ricoverati.

L'indagine epidemiologica e gli accertamenti di laboratorio


Obiettivi
• individuare la fonte
• dell'infezione evitare il propagarsi dell'epidemia

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• individuare l'agente eziologico
Strumenti
• metodi di epidemiologia descrittiva (  luogo e tempo,  quanti uomini e donne, età media)
• metodi di epidemiologia analitica,  rischio relativo con studi di coorte
• indagini di laboratorio su campioni opportunamente raccolti.

Isolamento:
Si definisce come la separazione di un soggetto affetto da una patologia infettiva contagiosa da
tutte le altre persone (ad eccezione del personale sanitario di assistenza).  Viene mantenuto per il
periodo di effettiva contagiosità della malattia. E’ previsto per difterite, meningite
meningococcica, tbc, febbri emorragiche.
Esistono vari tipi di isolamento:
STRETTO: si applica in caso di agenti altamente infettivi e virulenti che possono essere trasmessi
per via aerea o contatto diretto.
E’ richiesta una stanza separata, a meno che non si tratti di stessa malattia, una stanza di areazione
a pressione negativa possibilmente con anticamera e porte a chiusura a Tenuta , Mezzi di barriera
e strumenti protettivi, comprese maschere dotate di respiratori per chi entra.
DA CONTATTO: in caso di infezioni meno virulente, es GI e cutanee in cui la trasmissione è per
contatto diretto o semidiretto.
Sono richieste stanza separata, mascherine semplici, guanti e camici per possibilità di
insudiciamento.
RESPIRATORIO: in tutte le infezioni trasmesse per via aerea a breve distanza.
Richiesta stanza separata, (TBC contagiosa uso di pressione negativa), mascherine dotate di
respiratore.
La pressione negativa non serve in caso di meningite perché il microrganismo è estremamente
labile.

Contumacia: obbligo di permanere in un determinato luogo, anche domicilio, per il periodo


prescritto, osservando le necessarie prescrizioni medico sanitarie (igienicosi). Può essere applicata
anche a soggetti sani, in contatto con pazienti malati.

Disinfezione e sterilizzazione:
La disinfezione mira a distruggere i microrganismi patogeni da un determinato substrato
per impedirne la persistenza e la diffusione nell'ambiente. E’ la metodica per ottenere antisepsi.
La sterilizzazione ha invece l'obiettivo di distruggere ogni forma vivente, incluse le spore
batteriche, da un substrato che diventa privo sia di patogeni che di saprofiti. E’ la metodica per
ottenere asepsi. - prodotto antimicrobico Da usare su materiali e oggetti.
In genere per la disinfezione si utilizzano mezzi chimici (alogeni, aldeidi, alcoli, fenoli, detergenti
sintetici e altri), mentre per la sterilizzazione mezzi fisici (calore, UV, Raggi Gamma, microonde,
plasma), ad eccezione dell'ossido di etilene che si utilizza per strumenti che non possono essere
sottoposti al calore, es. le sonde endoscopiche.

Il calore è il più utilizzato in ambito ospedaliero: può essere erogato secco oppure umido.
• Secco:
• Incenerimento (distruzione di oggetti contaminati), distrugge anche i veicoli di malattia
• Fiamma viva, come applicazione di emergenza, nei laboratori con il becco bunsen o per le
ansie della batteriologia, usate per le colture biologiche

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• Stufe a secco (Stufa di Pasteur), l'aria calda veniva prodotta in speciali armadietti chiusi
ermeticamente mediante due applicazioni: 180° per 30’ e 160° per 60’, non più usate per
le temperature elevate e i tempi troppo lunghi.
• Umido:
• Vapore Saturo sotto pressione sfruttato dall'autoclave.

L’autoclave lo si deve immaginare come una grande pentola a pressione: una caldaia
inespandibile a chiusura ermetica. E’ composta da:
• camera di ebollizione contenente H2O
• resistenza elettrica che mette in ebollizione la H2O
• camera di sterilizzazione separata dalla precedente da un disco forato
• rubinetto di scarico del Vapore ( si chiude quando è evidente che il vapore è Saturo)
• Termometro → 121°
• manometro, misura la pressione che sale per la creazione di un compartimento a tenuta
stagna (1 ATM)
si aspetta finchéàìò la temperatura non sia di 121 per 20 min, tempo segnato dal cronometro.

Sei in materiale che si vuole sterilizzare può sostenere temperature maggiori, si setta a 134° per
dieci minuti a 2 ATM.
Una volta raggiunti i valori desiderati la resistenza si spegne ed i valori restano costanti.
N.B. 1 ATM corrisponde a 2 reali perché si parte da zero.

Sono indispensabili i controlli periodici, di ordine batterioscopico, per vari motivi:


1. Raggiungimento della pressione adeguata
2. Controllo colorimetrico (il tornasole è piu economico): si utilizzano fialette che si colorano
al raggiungimento di determinate temperature
3. Controllo biologico: si usano capsule contenenti spore di bacilli termofili e dopo un ciclo si
mettono in coltura (kit con fiale su piastra), la capsula non va aperta ma si mettono dei
coloranti dentro (+ costoso).

Stufe a secco: sfruttano la capacità del calore di coagulare le proteine con modificazione della
barriera cellulare e morte dei microorganismi.
Perchè?
Uso di detergenti che sciolgono i grassi altrimenti la coagulazione delle molecole organiche,
visibile macroscopicamente non permetterebbe la sterilizzazione → involucro di protezione verso
ciò che si trova sotto.

Indicatore di STERILIZZAZIONE è l’uccisione di spore termofile più resistenti. il ciclo dura più di
30’ o 60’: la T prima sale, poi scende. L’aria ha una capacità di veicolare il calore meno efficiente
delle molecole di H20 rispetto ai substrati (capacità di distribuirsi sulla superficie della
“bagnante”).

L’autoclave si usa per Lavaggio dei ferri o della strumentazione di laboratorio con detergente, si
imbustano in oggetti capaci di far passare il valore e vengono inseriti nei cestelli.
Il calore prodotto dal ebollizione dell'acqua satura l'ambiente: aumenta la P proporzionalmente
alla T secondo la legge di Boyle -  relazione non lineare ma esponenziale -.
Se si raggiunge 1 ATM la T sale a 121° / 2 ATM la T sale a 134°

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L'efficacia è data dalla combinazione di tre elementi: P, T, proprietà intrinseche. I tempi sono
minori rispetto alla stufa a secco.
20’ a 121°, meno tempo a 134°.

Le radiazioni hanno la capacità di modificare il codice genetico dei microrganismi:


• Non ionizzanti, come i raggi UV (studi dentistici ed estetiste) soggetti ad uso limitato;
tempi lunghi, non penetrano in maniera adeguata perché sterilizzano solo le superfici dove
impattano. Usati nelle capre laboratoristiche danno un ottimo abbattimento.
• Ionizzanti, come i raggi gamma. Hanno un alto potere di penetrazione. Sono usati per
materiale monouso che non può essere sottoposto a calore (siringhe, endoscopio a fibra
ottica che si deformerebbero). Limite è la necessità di una camera a piombo per la
Protezione della fuoriuscita.

Sì preferiscono sistemi di sterilizzazione a freddo:

GAS PLASMA -  è un sistema a metà tra mezzi chimici e fisici.  È un disinfettante che sfrutta il
perossido di idrogeno allo stato gassoso, associato all'esposizione ad un campo elettromagnetico
che modifica la sua natura chimica aumentandone il potere ossidativo, quindi la capacità di
distruggere i microrganismi. Tutte le fasi di questo processo avvengono a temperature basse, gli
strumenti sono sensibili al calore e all’umidità.
Anche qui Vi è la necessità di controlli chimici e biologici.  Come funziona?
Ciclo di sterilizzazione:
1. Pre-sterilizzazione: preparazione degli strumenti (lavaggio, asciugatura, imbustamento);
2. Vuoto: all'interno della camera stagna si crea il vuoto pneumatico;
3. Iniezione: vaporizzazione di H2O2 (soluzione acquosa al 58%)
4. Diffusione: All'interno della camera uniformemente attorno al materiale da trattare
5. Plasma: esposizione a campo elettromagnetico, che dissocia le molecole di H2O2 in
  radicali liberi, dando ossidazione intensa dei microrganismi.
6. Ventilazione: sì aspira il plasma (miscela di radicali liberi) e si ventila
7. Fase di lavaggio dell'ambiente interno.
Limite: costo elevato.

La sterilizzazione chimica prevede:

OSSIDO DI ETILENE: è una sostanza chimica estremamente potente, efficace contro tutti i
microrganismi. Uso per strumenti medici delicati, come sonde o endoscopi, che non possono
essere messi in autoclave. Non ha costo elevato, ma è tossico e irritante per cute e mucose; lo
strumento va risciacquato.  Inoltre con l'aria forma miscele esplosive, si usa in apparecchiature
particolari che fanno cicli in assenza di aria.

ACIDO PERACETICO: è una sostanza chimica che nasce come disinfettante ma ha, ad adeguate
concentrazioni, seppur minime, (0,001) attività germicida e sporicida. I meccanismi d'azione
prevedono l'ossidazione di legami sulfidrilici delle proteine, degli enzimi, dei metaboliti e
denaturazione delle proteine con alterazione della permeabilità cellulare. E’ importante seguire le
indicazioni per l'uso.

12
Il disinfettante invece ha azioni mirate verso microrganismi patogeni.
Nella scelta vanno considerate:
•  le caratteristiche del microrganismo:  Resistenza generica,  Resistenza acquisita ( da
esposizione ripetuta a quella sostanza, es patogeni ospedalieri)
•  le caratteristiche della sostanza chimica:  meccanismo d'azione, categoria chimica, (es  isto
tossico, corrosivo per i metalli), impiego pratico.

Il disinfettante ideale (non esiste) deve rispettare alcune condizioni:


• Ampio spettro d'azione
• Efficacia sui patogeni
• Azione rapida (pochi minuti o ore) e persistente nel tempo
• Assenza di tossicità umana (a e cr) e ambientale (specie se si utilizza più volte)
• Efficacia in presenza di materiale organico
• Stabilità chimica (a luce, t, ph)
• Compatibilità del materiale da trattare
• Buone proprietà bagnanti, cioè distribuzione uniforme sul substrato
• Maneggevolezza (facilita di utilizzo) e accettabilità da parte di chi lo usa
• Idoneità al confezionamento
• Basso costo

I disinfettanti sono classificati in solidi, liquidi o gassosi, organici o inorganici. I primi sono gli
alcoli, le aldeidi, i fenoli, i tensioattivi, le essenze vegetali, tra i secondi gli acidi, gli alcali, i metalli
pesanti, gli alogeni, gli ossidanti.  
Altre variabili da considerare sono il principio attivo e le condizioni d'uso (Concentrazioni, tempo,
formulazione cioè come viene diluito o coniugato),  quindi l'impatto di utilizzo  ovvero
l'interazione con il substrato e l'agente patogeno.

Gli Alogeni sono


CLORO: gas giallo verdastro in natura cl2 molto tossico se inalato. Principali proprietà: si scioglie
in H2O e forma due molecole importanti per la disinfezione, l'acido ipocloroso (HClO) e l’acido
cloridrico (HCl). Azione microbicida a basse concentrazioni (0,3 mg/L) per il potere ossidante e di
alogenazione delle proteine (si lega agli aminoacidi e ne modifica la forma tridimensionale, quindi
la proteina non funziona o viene distrutta).
Usi: in forma gassosa solo per sterilizzare H20, allo stesso scopo si usa ipoclorito e biossido di
cloro; in forma di composti, cioè coniugato con altre molecole inorganiche e organiche, usato
nella disinfezione di substrati inerti e di materie viventi in pratiche di antisepsi.
Attività antivirale sui virus lipofili e idrofili e micobattericida.
Usati su pratiche di disinfezione della cute lesa o integra, asepsi e pratiche di sterilizzazione dei
substrati.

Comprendono:
• ipoclorito di Na:  disinfettante sbiancante, usato in pratica quotidiana (candeggina)
• ipoclorito di sodio soluzione stabilizzata (es Milton)  reagiscono rapidamente con luce,
differenze di pH, altri acidi.
• clorossidante elettrolitico (es. Amuchina)  più veloce rispetto agli altri
• cloramina (es Euclarina)  più stabili rispetto al ipoclorito di sodio.
Inoltre la disinfezione del cloro è data da una certa persistenza (odore).
L'uso con altri acidi è pericoloso perché libera sostanze tossiche (es. ipoclorito + acido cloridrico).
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I meccanismi d'azione prevedono ossidazione e alogenazione delle proteine.
Bastano basse concentrazioni, ma è buona norma seguire indicazioni della casa produttrice

Indicazioni all'uso e diluizione


1. disinfezione dei substrati, oggetti non critici e semicritici
2. antisepsi di cute integra e Lesa (Amuchina è più tollerata alle giuste diluizioni - in % quantità di
cloro che 100 mL liberano)
3. disinfezione ambientale
4. potabilizzazione dell’acqua e decontaminazione delle piscine.

Altre caratteristiche: sono altamente inattivati dal materiale organico che lo consuma, eccetto la
cloramina, sono corrosivi sui metalli instabili, danno tossicità soprattutto in caso di uso improprio.
Le concentrazioni consigliate dipendono dalla presenza di materiale organico: 5000-10000ppm.

IODIO: diversamente da loro agisce direttamente allo stato molecolare, ha azione ossidante sulle
proteine.
Tradizionalmente viene usato come soluzione alcolica (Tintura) O acquosa (Lugol)
Ha azione irritante ed istotossica, oltre ad attività e proprietà coloranti.
• le soluzioni alcoliche e acquose Sono molto efficaci con ampio spettro antimicrobico,
 impiego limitato:  il liquido di Lugol in laboratorio è usato per reazioni di sensibilizzazione
(1 Goccia per 1 L di H20 per disinfezione emergenza H20)
• Iodofori: Iodio coniugato con molecole organiche, meno istotossico come il
polivinilpirrolidone (detergenti non ionici).  Possono appartenere a due categorie: gli
antisettici come il Betadine usato per la cute e i disinfettanti es il Wescodyne. L'uso è
correlato alla concentrazione di prodotto secondo indicazioni. Caratteristiche: sono
inattivati dalla materia organica e corrosivi sui metalli, ma meno del cloro.
Indicazioni:  
antisepsi cute Integra e lesa in cui no soluzione alcolica
disinfezione di oggetti non critici e di alcuni semicritici
disinfezione ambientale attraverso appositi atomizzatori

I SALI DI METALLI PESANTI


MERCURIO:
forma inorganica,  intacca i metalli, tossico per l'uomo,
forma organica come il mercurio cromo ( non ha ampio spettro),  indicazioni cute e campo
operatorio.

Gli OSSIDANTI
OZONO: Gas preparati industrialmente ad elevato costo, molto potente.  Si scioglie in acqua
facilmente e non residua: vantaggio/ svantaggio se non è consumato subito.
Ha azione microbicida.
H2O2: ottimo disinfettante in caso di cute lesa, specie lacero-contusa (liberazione di O2) in cui si
crea tessuto necrotico (condizioni sfavorevoli per germi anaerobi es Clostridi)

Gli ALCOLI
ETILICO e ISOPROPILICO: attività a spettro intermedio, il secondo funziona un po' meglio.
 Indicazioni: termometri, antisepsi su cute integra.

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Hanno capacità di sciogliere i lipidi e sciogliersi in acqua (molecole anfipatiche). Sono usati con
altri disinfettanti potenziandone l'azione (Tinture) e nel lavaggio delle mani e dei sanitari
(contenuto in prodotti gel), disinfezioni con soluzioni alcoliche e disinfettanti.
Limiti: sono infiammabili, corrosivi ed evaporano rapidamente. Sono inattivati dal materiale
organico (coagulano le proteine).

Le ALDEIDI:
FORMALDEIDE
In forma gassosa, prodotta dalla formalina liquida o polimeri solidi da scaldare
In forma saponosa (lisoformio) per la disinfezione di ambiente, indumenti, Letterecci.
GLUTARALDEIDE
Meno irritante e tossico, più efficace tanto da essere usata per la disinfezione e il lavaggio di
endoscopi.
La formaldeide è un gas volatile con odore penetrante che non è più usato perché è
cancerogeno, inoltre ha scarso potere di penetrazione per cui richiede lunghi periodi di contatto.
La glutaraldeide invece dopo l'acido peracetico è la migliore perché poco inattivata da materiale
organico (disinfettante ad Alto livello). Usato per lunghi tempi di contatto diviene sterilizzante.
Non va riutilizzato perché l'uso ripetuto può portare a contaminazione dello strumento.
Tempi utili: più di 3 ore per avere azione simile a sterilizzazione, fino a 60 minuti sono sufficienti
per uccidere i micobatteri, anche a basse concentrazioni (2%).

I FENOLI prevedono acido fenico (Storica importanza antisepsi) e creoline, in uso per la


disinfezione dei bagni pubblici.

Altri disinfettanti più moderni sono i detergenti sintetici, a scarso spettro d'azione, come il cloruro
di benzalconio, di benzoxonio, la clorexidina (Usata per la disinfezione della cute e la pulizia delle
ferite perché ben tollerata), sia in cui soluzione acquosa che alcolica.

Un antisettico È un disinfettante destinato all'impiego sui tessuti viventi quindi ne tossico ne


irritante,  mentre il disinfettante è un prodotto antimicrobico da usare su materiali o oggetti
compatibili con materiale da tr?

LIVELLI DI RISCHIO/CONTAMINAZIONE:

critico:
• rischio infettivo elevato→  sterilizzazione
Oggetti che vengono in contatto diretto o indiretto con tessuti privi di microrganismi come
sangue, tessuto osseo, cute e mucose lesionate

semicritico
• rischio da elevato a intermedio→  da sterilizzazione a disinfezione
Oggetti che vengono in contatto con mucose integre

critico
• rischio basso→  disinfezione bassa o detersione
Oggetti che vengono in contatto con cute Integra o non in contatto.

Resistenza agli antimicrobici


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spore batteriche (+)
micobatteri
spore fungine
virus non lipidici o piccoli
virus intermedi (HBV)
bacilli gram -
virus lipidici o medi (HIV)  (-)

3. IMMUNOPROFILASSI E CHEMIOPROFILASSI

Dopo la disponibilità di acqua potabile, la vaccinazione è il più grande successo nella storia della
medicina: è una tecnica di prevenzione primaria che serve a potenziare meccanismi di difesa
presenti nel nostro organismo.
La vaccinazione si propone di creare una immunità Attiva specifica verso una determinata
malattia, o meglio verso agenti patogeni.
L’ andamento tipico di una malattia infettiva: arriva l'agente patogeno, entra nell’ ospite e genera
una risposta immunitaria, segue la guarigione che può essere con restitutio ad integrum, con o
senza esiti.
Pasteur sviluppo il primo vaccino da laboratorio sull'invenzione di Jenner del 1700, medico
inglese che sconfisse il vaiolo, partendo dall'osservazione che i Pastori a contatto con il vaiolo,
definito vaccino, erano immuni dalla malattia. Egli prelevo il pus dalle pustole Vaiolo cose e
comincio a testare il primo vaccino sulla pelle scorticata dell'avambraccio. Il problema era Come
trasportare le fiale di vaccino: lo fece attraverso le pustole di bambini punti più volte, il metodo
era più efficace ma pericoloso.

I vaccini sono costituiti da


1. Microrganismi vivi attenuati con ridotto potere patogeno, ma capaci di proliferare
2. Microrganismi inattivati
3. Antigeni microbici purificati, separati dal resto, più immunogeni
4. Anatossine o tossoidi in caso di microorganismi che esplicano patologie attraverso
esotossine responsabili della malattia → anticorpi verso la tossina
5. Vaccini sintetici prodotti con tecniche di ingegneria genetica

Microrganismi vivi attenuati con ridotto potere patogeno


• Batterici:
Antitubercolare di Calmette-Guerin: ancora usato, è attenuato perché cresce su terreni di coltura
che modificano il potere patogeno -Palota biliata e glicerinata-  non è più obbligatorio.
Antitifico (ceppo mutante ty21a) privo di galattosio-epimerasi che serve per utilizzare gli zuccheri
all'interno dell'intestino. E’ efficace nel 85% dei casi, si somministra per via orale è dura tre anni.

• Virali:
Antipoliomelitico (Sabin) ha permesso l'eliminazione dell'Europa. Per via orale, obbligatorio fino al
2002.  Sostituito da Solk.  Ottenuto su colture di rene di scimmia, conferisce doppia protezione
(IgA secretorie ed IgM, quindi IgG), viene eliminato nell'ambiente e compete con la nicchia
ecologica per selvaggio virus?.  E’ usato nei paesi in cui la malattia non è stata eliminata. Nei Polio
free è stato sostituito perché 1 su 600.000 dà vita a retromutazione con paralisi vaccino associata.

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Antimorbillosa
Anti rosolia
Antiparotite
Anti varicella zoster
Anti febbre gialla
Anti Rhota Virus (diarrea neonatale)              sono ricombinanti, ma vivi attenuati.

Microrganismi inattivati
• Batterici
Antipertosse cellulare, vecchio non si usa più
Anticolerico
Antitifico  (non si usano più)
• Virali
Antipoliomielitico
Antirabbico, sconsigliato per gli effetti collaterali
Antinfluenzale (a virus intero o split  frammentazione in virioni per facilitare la risposta immunitaria)
Anti HAV
L'evoluzione è importante perché sono sicuri e generano la risposta immunitaria verso bersagli
naturali della malattia.

Antimicrobici purificati
• Batterici
Antipertosse acellulare
Anti h. Infuentiae tipo b, antigene polisaccaridico coniugato su proteine carrier (in quanto piccole
molecole che interagiscono male con il sistema immune) anche meningococco e pneumococco
Antimeningococco
Antipneumococco
Antitifico verso l'antigene v
Antinfluenzale anche verso antigeni h e n (possono essere adiuvanti del sistema immunitario in
bambini e anziani)
Anti hbv

Anatossine e tossoidi
Tecnica di laboratorio prevede il passaggio con 0,4% di formolo per un minuto a 38-40 gradi,
sono assorbite da materiale inerte, l’ossido di alluminio, che dà forma per facilitare la risposta
immunitaria.
Antidifterico - obbligatorio dal 1936
Antitetanico - obbligatorio dal 1968.
Vaccini sintetici
Ottenuti dal codice genetico del patogeno individuando la sequenza che codifica per
l'antigene, che si monta nel dna di una cellula eucariotica (saccharomyces cerevisiae) per
permettere l'espressione del gene e della proteina.  Viene raccolto è inserito nel vaccino.
Anti hbv
Anti hpv - due proteine prodotte capsulari che si autoassemblano formando virioni, privi di dna
all'interno -

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Come vengono somministrati?
Per via orale, come antipolio OPV, antitifico ty21a, anti Rhotavirus
Per via parenterale:  
Intramuscolo HBV, Hib, DIP sul deltoide controlaterale al dominante o sulla faccia Antero laterale
della coscia
Sottocutanea MPR
Intradermica (BCG tubercolare)

Strategie di impiego
• Ottica individuale, grazie alla probabilità di protezione dalla malattia
• Ottica di sanità pubblica, è una strategia complessa perché si espone ad un rischio
quando l'individuo è sano.  Il dubbio è nato sin dalla scoperta del primo vaccino
antivaioloso. È un'analisi che tenga conto dei rischi immediati verso i benefici futuri. Gli
obiettivi sono l'eradicazione (1980 vaiolo, sospeso vaccino nel 1981), l'eliminazione in
un'area circoscritta o il contenimento, riduzione della malattia in fascia/area geografica.

Requisiti di una malattia eradicabile (scomparsa globale dell'agente patogeno dalla circolazione),
possibile il morbillo o il poliovirus
• Unico serbatoio uomo
• Assenza di portatori

4. LA VACCINAZIONE

La scelta di un programma di vaccinazione È una strategia di sanità pubblica importante perché


attraverso l'Impiego di vaccini possiamo controllare le malattie o addirittura era di carne in alcuni
casi.
E’ ponderata in base agli obiettivi che si vogliono raggiungere e comporta la modifica della storia
naturale della malattia in quanto la mancata copertura vaccinale porta ad un innalzamento dell'età
media di prima intenzione con un aumento del rischio.  Non si raggiunge la herd immunity →
 fisiologico innalzamento diventa più pericoloso perché i suscettibili sono un numero cospicuo.
Il programma di vaccinazione valuta:
1.La quantità di malattia che si può prevenire
2. i costi e l'impatto della vaccinazione per raggiungere l'obiettivo prefissato a priori
3. le modalità di proposta alla popolazione

Oggi Per la legge 4 vaccinazioni sono obbligatorie: antipolio, anti tetano, anti HBV, antidifterite.
Teoricamente chi non lo fa è perseguibile penalmente o con sanzioni pecuniarie, l'obbligo va
contro la norma costituzionale.
È un'opportunità di protezione che lo Stato raccomanda al fine di esercitare il diritto alla salute
attraverso l'accesso a questa pratica (offerta di un diritto).
La scelta di quali vaccinazioni raccomandare e strategia che fa capo alle regioni in base agli
obiettivi di salute che si prefiggono, strumenti a disposizione e risorse economiche: Ognuno ha il
suo calendario vaccinale.
Non è un processo anarchico, ma c'è un tentativo di omogeneizzare l'offerta di vaccinazione
attraverso la conferenza stato regione: tavolo nazionale per la scelta di condividere strategie di

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politici e tecnici di supporto - igienisti-  l'offerta di alcune di esse è un livello essenziale di
assistenza.
Scelta facoltativa/ raccomandata, come MPRV e MPR+V condiviso da tutti i calendari vaccinali
anche se non obbligatorio.

La complessità sta nell'eseguire la vaccinazione quando è epidemiologicamente più frequente


(morbillo nel secondo anno di vita con MPRV perché i bambini sono il serbatoio naturale della
malattia, meningite meningococcica tipo B quanto prima, possibilmente secondo le schedule
vaccinali delle case produttrici)
Altra criticità e la generazione di immunità valida che Richiede l'utilizzo di schedule vaccinali a più
dosi (es 2 dosi di HBV ciclo primario + 1 dose di richiamo) per essere certi di aver generato una
immunità persistente.
Il vaccino contro il tetano poiché è un tossoide - molecola piccola- richiede due dosi nel ciclo
primario + una dose di richiamo + richiami periodici.
Il vantaggio delle nuove tecnologie e averci permesso i vaccini combinati (stesso prodotto, agenti
verso diversi patogeni).
Terzo aspetto di natura organizzativa prevede che chi è deputato ad organizzare la vaccinazione
ricorre ad uno strumento che non è altro che una tabella in continua evoluzione perché cambiano
i vaccini, le esigenze epidemiologiche e le modalità organizzative. Es dopo l'epidemia di HAV del
96/97 è LEA solo Regione Puglia la vaccinazione antiepatite a dal 1998 come strumento di
controllo della malattia (trasmissione oro-fecale diretta), grazie al cambio di abitudini alimentari e
la presenza di depuratori non è più endemica.

Il calendario vaccinale è una tabella all'interno della quale sono incasellate le vaccinazioni in base
all'età degli individui. Colonne: età /righe: vaccinazione (si legge in due modi). E’ correlato da
varie note esplicative.
Il terzo mese di vita è il periodo che va dal 61esimo giorno al 90esimo giorno di vita, invece a
compimento dei tre mesi si passa a
5-6 anni, preadolescenza e adolescenza età filtro per concentrare la vaccinazione per motivi
epidemiologici ed organizzativi.

NOTA 14: la pertosse è una malattia insidiosa caratterizzata da tosse canina e broncospasmo, da
morte per asfissia. Da adulti ha presentazione diversa, è misclassificata e non genera immunità
permanente, È possibile la reinfezione con malattia atipica e ciò è pericoloso per chi è a contatto
con i neonati (genitori).
Verosimilmente il richiamo va effettuato in programmazione di una nascita (strategia cacoon,
bozzolo di protezione attorno al bambino).  Si può effettuare anche in gravidanza, in America nel
terzo trimestre permette la trasfusione di anticorpi placentari.
NOTA 7: soggetti che fanno un intervento di asplenia devono essere vaccinati perché le malattie
batteriche invasive sono pericolosissime. (es vaccini per i protozoi (Toxoplasma, malaria) che sono
eucariotici e non vengono riconosciuti come? )

Chi sfrutta il fenomeno herd immunity cioè immunità di gregge su cui si basa il principio che chi è
immune, ha contratto la malattia o è stato vaccinato, non è in grado di trasmettere il
microrganismo patogeno. Una elevata quantità di immuni porta alla riduzione o all'annullamento
della circolazione del patogeno.
L’elemento critico è la contagiosità espressa come tasso di riproduzione di base (R0= infettività)

19
Se alto (R0 morbillo= 18) aumenta il numero di individui vaccinati necessari per generare
l'immunità di gregge, cioè maggiore del 95% per altre malattie con R0 più basso.

Il vaccino non è sicuro al 100%, per esempio il vaccino per il morbillo è efficace al 95%, tener
conto che pazienti con deficit immunitario non possono essere vaccinati, ricevono la protezione
con la herd immunity.
Quindi il 5% dei vaccinati non ha sviluppato il rischio immunitario. Di solito i vaccini si fanno in
dosi.
Se non vacciniamo al punto di determinare unità di gregge, si innalza l'età di prima infezione,
accumulo di suscettibili e aumento della gravità.
Diverso è il concetto di richiamo che è una dote che richiama la memoria immunologica in un
soggetto vaccinato, in cui il vaccino ha perso di efficacia.
Requisiti per una corretta strategia vaccinale:
1. disponibilità di un vaccino: innocuo, efficace (Problema meningococco B è condiviso con cellule
dell'uomo e non è riconosciuto), a basso costo;
2. adozione di una corretta politica di vaccinazione
- vaccinazioni obbligatorie o facoltative
- calendario vaccinale: scelta del target (fascia di età in cui è più frequente) e modalità di
vaccinazione.

Effetti indesiderati, come in tutti i preparati biologici (effetto atteso rispetto al beneficio futuro)
- reazioni locali come dolenza tumefazioni e rossore
- reazioni Generali lievi -febbre <39°, cefalea, irritabilità ed esantemi-
-  reazioni Generali gravi -febbre>39°, shock anafilattico, encefalopatia, paralisi OPV-

Controindicazioni:
Temporanee: malattia acuta febbrile, turbe generali, stati di immunodepressione temporanei,
gravidanza
Permanenti: stati di immunodepressione, allergia documentata a costituenti dei vaccini.
Utilizzo in post esposizione? Epatite A 48h, Pr Mirabilis 72h, Rabbia possibili cicli di 5 dosi

In alcuni casi si sfrutta il periodo di incubazione, anticipando la reazione immunitaria


dell'organismo:
• Rabbia, è una zoonosi, trasmessa attraverso l'inoculazione della saliva degli animali -
morso del cane- che risale attraverso il sistema nervoso periferico fino ai motoneuroni,
lungo il periodo di incubazione ci permette appena possibile di iniziare un ciclo di
vaccinazione a 5 dosi con tempo sufficiente per produrre una risposta immunitaria.
• Morbillo Entro 72 ore
• Epatite A entro 48 ore

Vaccinazioni obbligatorie per Alcune categorie: anti tetano, anti tbc,antitifica, antiamarillica.
Vaccinazioni raccomandate per Alcune categorie: antinfluenzale, antipneumococcica, antirabbica,
antiepatite A, B.

Alcuni esempi di chemioprofilassi- impiego di farmaci per prevenzione o post esposizione-


Malaria: clorochina (500mg/sett) proguanil(200mg/die) o meflochina (250mg/sett)
Tbc: isoniazide
Meningite meningococcica: rifampicina (10mg/kg/die x 2 gg)
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Reinfezione streptococcica- febbre reumatica-: penicillina ritardo (ogni mese x 5anni) non si fa più.
Invece l'immunoprofilassi passiva Sfrutta la possibilità di usare anticorpi preformati per proteggere
i soggetti venuti a contatto con il patogeno e contrastarne l'azione di causare malattia. Si usano Ig
IV specifiche ad alte dosi: difesa pronta o preparata ma di breve durata, con clearance di 2-6
settimane. Si ottengono attraverso
• Purificazione di sieri umani
• Sieri eterologhi - non privi di rischi: malattia da siero e shock anafilattico.

Il meningococco vaccino prevede tre dosi al terzo quarto sesto mese, +1 cosa mi chiamo al
secondo anno di vita (15° mese). È un batterio gram - a circolazione particolare perché è
intracellulare obbligato. Possono bastare due dosi +1.
MPR + V si definisce MPRV 1 perché una dose è già in grado di determinare lo sviluppo di una
immunità adattativa, ma l'efficacia è del 95% (5% inefficacia) e R0 Alta (un alto numero di individui
si deve vaccinare per ottenere un herd immunity) che amministra MPRV 2 che dà la certezza di
essere immunizzati.

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Calendario Vaccinale per la Vita 2017 - Regione Puglia
!

0-30 3° 4° 5° 6° 12° 13° 15° 24° 5-6 11-12 13-14 25 50-64 ≥65
Vaccino à à à à
giorni mese mese mese mese mese mese mese mese anni anni anni anni anni anni
DTPa 1 dose dTpa

Dopo 15 giorni dalla seconda dose di Men B a


DTPa DTPa DTPa DTPa dTpa
ogni 10 anni14
A inizio 3° mese (61°giorno di vita)
dTpa7

inizio 5°mese (121° giorno di vita)


IPV IPV IPV IPV IPV IPV

Epatite B HBV1 HBV HBV HBV HBV18

Hib Hib Hib Hib Hib19

2 dosi PCV13
Pneumococco PCV13 PCV13 PCV134 PCV13/PPSV239 PCV13/PPSV2317
nei bambini a rischio4
Men B Men B2
2
Men B2 Men B
Dopo 15 giorni da Dopo 1 mese Dopo 1 mese
Esavalente + PCV13 dalla prima dalla seconda +
(76°giorno di vita) dose di Men B dose di Men B,
(106°giorno di a inizio 6° mese Men
vita) (151°giorno di
ACYW135 Men Men ACYW135
Meningococco vita)
Bambini a rischio
<1 anno: 3 dosi
ACYW13512 Men B12
Men C dal terzo
mese, con l’ultima
dopo il
compimento

dell’anno di vita

6
MPRV o MPR + V MPRV1 MPRV28 MPRV210 MPR-V13

Epatite A HAV1 HAV2 HAV1 HAV2 HAV15

HPV HPV911 HPV916 HPV916

Influenza Influenza5

Rotavirus Rotavirus3

Herpes Zoster HZ20 HZ21


Calendario Vaccinale per la Vita 2017 - Regione Puglia
!
1. Per i nati da madre HBsAg positiva, somministrare entro le prime 12-24 ore di vita, contemporaneamente alle Ig specifiche, la prima dose di vaccino monovalente anti-epatite B; seguirà la seconda dose di vaccino monovalente a distanza
di 4 settimane dalla prima; a partire dalla terza dose, che deve essere effettuata dal 61° giorno, si segue il calendario con il vaccino combinato esavalente.
2. Schedula vaccinale a 3 dosi + 1 dose booster; l’eventuale slittamento degli appuntamenti vaccinali non preclude la possibilità della co-somministrazione di Esavalente + Pneumococco + MenB. Bambini ritardatari e inadempienti dalla
coorte 2014 in poi: tra 6 e 11 mesi, schedula 2+1 (due dosi a distanza di almeno due mesi più una dose di richiamo nel secondo anno di vita con un intervallo di almeno due mesi dal ciclo primario - in co-somministrazione con Men C); tra
12 e 23 mesi, schedula 2+1 (due dosi a distanza di almeno due mesi più una dose di richiamo tra 12 e 23 mesi dopo il ciclo primario); >2 anni, due dosi a distanza di almeno un mese.
3. Il ciclo vaccinale consiste di 2 dosi (2 e 4 mesi) o di 3 dosi (2, 4, 6 mesi) in base al vaccino utilizzato, va iniziato a partire dalla 6^ settimana di vita e dovrebbe in ogni caso essere completato non oltre gli 8 mesi di vita; il vaccino è co-
somministrabile con tutti gli altri vaccini previsti per i primi mesi di vita.
4. Schedula vaccinale a 2 dosi per i bambini che inizino la vaccinazione nel corso del secondo anno di vita; a partire dal terzo anno di vita è sufficiente una dose singola. Nel caso si tratti di bambini in condizioni di rischio sono raccomandate
due dosi.
5. Numero di dosi come da scheda tecnica a seconda dell’età. Offerta attiva e gratuita a tutti i soggetti ≥65 anni, ai soggetti appartenenti alle categorie a rischio previste dalla circolare ministeriale annuale sulla prevenzione e controllo
dell’influenza, comprese le donne nel secondo/terzo trimestre di gravidanza.
6. Con riferimento al calo dei livelli di copertura registrato negli ultimi anni e alla recrudescenza dei casi di morbillo, si raccomanda la ricerca attiva dei bambini non vaccinati (mop-up). In presenza di focolai epidemici segnalati in asili nido:
offerta attiva della seconda dose ai bambini esposti e ai loro fratelli/sorelle vaccinati con una sola dose, anche se di età inferiore a quella prevista dal calendario vaccinale per la seconda dose; offerta attiva della prima dose ai bambini
suscettibili esposti a partire dai 6 mesi di età; sotto i 6 mesi di età, somministrare le IgG entro 6 giorni dall’esposizione.
7. La quarta dose, l’ultima della serie primaria, va somministrata a 5-6 anni di età. È possibile anche utilizzare dai 4 anni la formulazione tipo adulto (dTpa) a condizione che i genitori siano adeguatamente informati dell’importanza del
richiamo nell’adolescenza e che siano garantite elevate coperture vaccinali in età adolescenziale.
8. Seconda dose di MPRV per i bambini già vaccinati con 1 dose di MPRV o già vaccinati con 1 dose di MPR e 1 dose di monovalente anti-varicella. Prima dose di recupero per i bambini mai vaccinati in precedenza, che dovranno ricevere la
seconda dose ad almeno 4 settimane di distanza (catch-up). Per i soggetti che hanno già contratto la varicella, seconda dose di MPR se già vaccinati in precedenza con 1 dose, 2 dosi di MPR ad almeno 4 settimane di distanza se mai
vaccinati in precedenza (catch-up).
9. Offerta attiva e gratuita di una prima dose di PCV13, seguita ad almeno 8 settimane di distanza da una dose di PPSV23, a bambini e adulti di età compresa tra 6 e 64 anni a rischio di contrarre la malattia pneumococcica per patologie o
condizioni predisponenti.
10. Due dosi di MPRV per i soggetti mai vaccinati in precedenza. Per i soggetti vaccinati con 2 dosi di MPR, somministrare 2 dosi di vaccino monovalente anti-varicella. Per i soggetti che hanno già contratto la varicella, somministrare 2 dosi di
vaccino MPR. Per i soggetti che hanno ricevuto 1 dose di MPR e 1 dose di monovalente anti-varicella, somministrare 1 dose di MPRV. Per i soggetti che hanno ricevuto 2 dosi di MPR e 1 dose di monovalente anti-varicella, somministrare 1
dose di monovalente anti-varicella.
11. Programma vaccinale a 2 dosi (0 e 6 mesi) per le ragazze e per i ragazzi nel dodicesimo anno di vita e fino a 14 anni inclusi (se la seconda dose viene somministrata prima dei 5 mesi dalla prima dose, deve essere sempre somministrata
una terza dose); programma a 3 dosi ai tempi 0, 2, 6 mesi dopo i 14 anni.
12. La dose di vaccino Men ACYW135 coniugato va effettuata sia agli adolescenti mai vaccinati in precedenza, sia ai soggetti già immunizzati nell’infanzia con Men C o Men ACYW135. Ai soggetti ad aumentato rischio di infezione
meningococcica invasiva: offerta attiva e gratuita di Men ACYW135 e Men B (numero di dosi come da scheda tecnica a seconda dell’età).
13. Offerta attiva e gratuita in tutte le occasioni possibili di recupero degli adolescenti e degli adulti suscettibili (2 dosi ad almeno 4 settimane di distanza); chiamata attiva dei soggetti suscettibili, in primis donne in età fertile, segnalati dai
laboratori analisi. Offerta attiva alle donne non immuni alla rosolia o alla varicella nell’immediato post-partum (specifiche indicazioni nella lettera di dimissione dal reparto maternità). Offerta attiva e gratuita ai soggetti suscettibili affetti
da alcune condizioni patologiche a rischio: a seconda dell’età e dello stato immunitario nei confronti di morbillo, parotite, rosolia e varicella (soggetti anamnesticamente negativi per varicella) è possibile la co-somministrazione del
vaccino trivalente MPR con quello monovalente contro la varicella o l’impiego del tetravalente MPRV. Nel corso di focolai epidemici di morbillo, somministrare le IgG alle donne in gravidanza suscettibili e ai pazienti immunodepressi
entro 6 giorni dall’esposizione.
14. Numero di dosi a seconda che si tratti di ciclo di base o di booster. Offerta attiva alle donne nel terzo trimestre (idealmente alla 28a settimana) di ogni gravidanza (ovvero anche se già vaccinata in una precedente gravidanza).
15. Offerta attiva e gratuita ai contatti dei casi di epatite A, ai soggetti in situazioni di rischio per condizioni patologiche o per determinati comportamenti o condizioni; offerta gratuita ai soggetti suscettibili; schedula vaccinale a 2 dosi ai
tempi 0, 6 mesi.
16. Offerta attiva e gratuita alle donne di 25 anni di età, anche utilizzando l’occasione opportuna della chiamata al primo screening per la citologia cervicale (Pap-test), ai soggetti a rischio per determinati comportamenti o condizioni; su
richiesta, in regime di co-pagamento, per le altre età come da scheda tecnica.
17. Offerta attiva e gratuita della vaccinazione sequenziale PCV13/PPSV23 alla coorte dei 65enni; catch-up con PCV13/PPSV23 dei soggetti >65 anni mai vaccinati in precedenza; catch-up con PPVS23 dei soggetti >65 anni già vaccinati con
PCV13. L’offerta simultaneamente alla vaccinazione anti-influenzale rappresenta un’occasione opportuna, ma prosegue in qualunque stagione dell’anno.
18. Offerta attiva e gratuita ai soggetti non precedentemente vaccinati affetti da alcune condizioni di rischio per l’infezione da epatite B o a rischio per determinati comportamenti o condizioni. 3 dosi nella Pre Esposizione (0, 1, 6 mesi); 4 dosi
nella Post Esposizione di emergenza (0, 2, 6 settimane + booster a 1 anno) o nella Pre Esposizione imminente (0, 1, 2, 12 mesi).
19. Offerta attiva e gratuita ai soggetti di tutte le età affetti da alcune condizioni di rischio mai vaccinati in precedenza (numero di dosi come da scheda tecnica a seconda dell’età).
20. Offerta attiva e gratuita ai soggetti ≥50 anni di età con determinate patologie e condizioni mediche.
21. Offerta attiva e gratuita ai soggetti di 65 anni di età.

Indicazioni e schedule delle vaccinazioni per soggetti affetti da alcune condizioni di rischio
Vaccinazione anti-Morbillo-Parotite-Rosolia Vaccinazione anti-varicella Vaccinazione anti-epatite A Vaccinazione anti-epatite B
In assenza di accettabili evidenze di immunità verso anche Soggetti suscettibili affetti dalle seguenti condizioni Soggetti con condizioni patologiche a rischio: Tutti i soggetti non precedentemente vaccinati e
una sola delle tre patologie incluse nel vaccino MPR: patologiche ad elevato rischio: appartenenti a categorie a rischio per l’infezione da
- Soggetti affetti da epatopatia cronica (in
conseguenza della maggiore suscettibilità di tali epatite B:
Soggetti affetti dalle seguenti condizioni patologiche: - Leucemia linfatica acuta in remissione, a
distanza di almeno tre mesi dal termine pazienti per l’insorgenza di forme fulminanti) - Pazienti politrasfusi ed emofiliaci
- Immunodepressione con conta dei linfociti CD4≥
dell’ultimo ciclo di chemioterapia e con - Pazienti con coagulopatie tali da richiedere terapia - Emodializzati e uremici cronici di cui si prevede
200/mL
- Infezioni da HIV con conta dei linfociti T CD4+ ≥ 200/mL parametri immunologici compatibili a lungo termine con derivati di natura ematica l’ingresso in dialisi
- Insufficienza renale/surrenalica cronica - Tossicodipendenti - Soggetti affetti da lesioni eczematose croniche o
- Diabete
- Soggetti in attesa di trapianto d’organo psoriasiche alle mani
- Malattie polmonari croniche
- Alcoolismo cronico - Infezione da HIV senza segni di - Soggetti con infezione da HIV
immunodeficienza e con una proporzione di CD4 - Soggetti affetti da epatopatia cronica in particolare
- Asplenia anatomica o funzionale e candidati alla
≥200/mL se correlata a infezione da HCV (l’infezione da HBV
splenectomia
- Deficienza dei fattori terminali del complemento - Diabete potrebbe infatti causare un ulteriore aggravamento
- Malattie polmonari croniche della patologia già in atto)
- Malattie epatiche croniche gravi
- Alcoolismo cronico - Tossicodipendenti
- Insufficienza renale/surrenalica cronica
- Soggetti riceventi fattori della coagulazione concentrati - Asplenia anatomica o funzionale e candidati alla - Soggetti istituzionalizzati in centri per persone con
splenectomia disabilità fisiche e mentali
Soggetti conviventi con soggetti affetti dalle patologie - Deficienza terminale del complemento
sopraelencate Soggetti non precedentemente vaccinati conviventi con
- Epatopatie croniche soggetti affetti dalle condizioni sopraelencate
- Soggetti riceventi fattori della coagulazione
concentrati
- Soggetti affetti da patologie del motoneurone
- Soggetti destinati a terapia immunosoppressiva
Soggetti suscettibili conviventi con soggetti affetti
dalle patologie sopraelencate.
Soggetti suscettibili conviventi con persone affette da
immunodepressione severa allo scopo di proteggere
al meglio questi soggetti ad elevato rischio per i quali
non è raccomandata la somministrazione di vaccini
vivi attenuati:
- Soggetti con AIDS o altre manifestazioni cliniche
dell’infezione da HIV
- Soggetti affetti da neoplasie che possono
alterare i meccanismi immunitari
- Soggetti con deficit dell’immunità cellulare
- Soggetti con disgammaglobulinemia o
ipogammaglobulinemia
- Soggetti in terapia immunosoppressiva a lungo
termine
La condizione di suscettibilità viene definita in base al
ricordo anamnestico di pregressa malattia, senza
necessità di test sierologici di conferma



2 dosi ai tempi 0, 6 mesi
2 dosi ad almeno 4 settimane di distanza 2 dosi ad almeno 4 settimane di distanza 3 dosi nella Pre Esposizione (0, 1, 6 mesi)

A seconda dell’età e dello stato immunitario nei confronti A seconda dell’età e dello stato immunitario nei 4 dosi nella Post Esposizione di emergenza (0, 2, 6
della varicella, è anche possibile la co-somministrazione del confronti di morbillo, parotite e rosolia, è anche settimane + booster a 1 anno) o nella Pre Esposizione
vaccino trivalente MPR con quello monovalente contro la possibile la co-somministrazione del vaccino imminente (0, 1, 2, 12 mesi)
varicella o l’impiego del tetravalente MPRV monovalente contro la varicella con quello trivalente
MPR o l’impiego del tetravalente MPRV
Nel corso di focolai epidemici di morbillo, somministrare le
IgG entro 6 giorni dall’esposizione ai pazienti immunodepressi




Vaccinazione anti-meningococco Vaccinazione anti-pneumococco Vaccinazione anti-Haemophilus influenzae tipo b Vaccinazione anti-Herpes zoster
Soggetti ad aumentato rischio di infezione Soggetti mai vaccinati in precedenza con un particolare Soggetti a partire dai 50 anni di età che presentino le
Soggetti esposti a un incrementato rischio di infezione
meningococcica invasiva perché affetti dalle seguenti pneumococcica severa e delle sue complicanze perché rischio di contrarre un’infezione invasiva da Hib perché seguenti patologie:
presentano le seguenti patologie o condizioni affetti dalle seguenti condizioni patologiche di
condizioni patologiche: - Diabete mellito
predisponenti: immunodepressione:
- Patologia cardiovascolare
- Emoglobinopatie quali talassemia e anemia
falciforme - Cardiopatie croniche - Asplenia di carattere anatomico o funzionale o - BPCO
- Malattie polmonari croniche soggetti in attesa di intervento di splenectomia in - Soggetti destinati a terapia immunosoppressiva
- Asplenia funzionale o anatomica e candidati alla
- Diabete Mellito elezione
splenectomia in elezione
- Immunodepressione congenita o acquisita (in - Epatopatie croniche, inclusa la cirrosi epatica e le - Immunodeficienze congenite o acquisite quali
epatopatie croniche evolutive da alcool deficit anticorpale, in particolare in caso di deficit
particolare in caso di trapianto d’organo, terapia
- Alcoolismo cronico della sottoclasse IgG2, o soggetti HIV positivi
antineoplastica o terapia sistemica corticosteroidea
ad alte dosi) - Soggetti con perdite liquorali da traumi o - Deficit del complemento
intervento - Soggetti riceventi trapianto di midollo o in attesa di
- Diabete mellito di tipo 1
- Presenza di impianto cocleare trapianto di organo solido
- Insufficienza renale/surrenalica cronica
- Infezione da HIV - Emoglobinopatie quali anemia falciforme e - Soggetti sottoposti a chemioterapia o radioterapia
talassemia per il trattamento di neoplasie maligne
- Epatopatie croniche gravi
- Immunodeficienze congenite o acquisite - Portatori di impianto cocleare
- Perdite di liquido cerebrospinale da traumi o
intervento - Infezione da HIV
- Condizioni di asplenia anatomica o funzionale e
- Difetti congeniti del complemento (C5 – C9)
pazienti candidati alla splenectomia
- Difetti dei Toll like receptors di tipo 4
- Patologie onco-ematologiche (leucemie, linfomi e
- Difetti della properdina
mieloma multiplo)
Soggetti conviventi con soggetti affetti dalle patologie - Neoplasie diffuse
sopraelencate - Trapianto d’organo o di midollo
- Patologie richiedenti un trattamento
immunosoppressivo a lungo termine
- Insufficienza renale/surrenalica cronica
Anti-meningococco ACYW e anti-meningococco B: PCV13 (2 dosi) tra 2 e 5 anni, poi PCV13/PPSV23 Numero di dosi come da scheda tecnica a seconda Una dose
numero di dosi come da scheda tecnica a seconda dell’età

dell’età
Nei soggetti a rischio sotto l’anno di vita la vaccinazione
contro il meningococco C può iniziare dal terzo mese con
tre dosi complessive, di cui l’ultima, comunque, dopo il
compimento dell’anno di vita.



Vaccinazione anti-influenzale
Tutti i soggetti oltre i sei mesi di vita affetti dalle seguenti condizioni patologiche:
- Malattie croniche dell’apparato respiratorio (incluse l’asma di grado severo, le displasie polmonari, la fibrosi cistica e la BPCO)
- Malattie dell’apparato cardio-circolatorio (incluse le cardiopatie congenite e acquisite)
- Malattie metaboliche quali diabete mellito o obesità con BMI>30 e gravi patologie associate
- Soggetti affetti da patologie neoplastiche
- Insufficienza renale/surrenalica cronica
- Malattie epatiche croniche
- Malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinale
- Malattie ematologiche ed emoglobinopatie
- Immunodeficienze congenite o acquisite compresa l’infezione da HIV e le forme di immunodepressione iatrogena da farmaci
- Patologie per le quali sono programmati interventi di chirurgia maggiore
- Patologie associate a un incrementato rischio di aspirazione delle secrezioni respiratorie quali le malattie neuromuscolari
- Soggetti splenectomizzati
- Bambini o adolescenti in terapia a lungo termine con acido acetilsalicilico a rischio di sviluppare sindrome di Reye in caso di sopraggiunta infezione influenzale
Soggetti di qualunque età residenti in strutture socio-sanitarie, in particolare anziani e disabili.
Soggetti conviventi con persone appartenenti a categorie a elevato rischio
Numero di dosi come da scheda tecnica a seconda dell’età


Scheda sintetica delle vaccinazioni indicate ai soggetti a rischio per esposizione professionale

Vaccinazione anti-epatite A Vaccinazione anti-epatite B Vaccinazione antinfluenzale
Soggetti che: - Personale sanitario di nuova assunzione nel Servizio Categorie di lavoratori indicate nella circolare annuale sulla
Sanitario Nazionale e personale del Servizio Sanitario prevenzione e controllo dell’influenza:
- lavorano a contatto con primati infettati dal virus Nazionale già impegnato in attività a maggior rischio di
dell’Epatite A (HAV) contagio e segnatamente che lavori in reparti di Medici e personale sanitario di assistenza.
- lavorano con HAV in strutture laboratoristiche emodialisi, rianimazione, oncologia, chirurgia generale e Soggetti addetti a servizi pubblici di primario interesse
specialistica, ostetricia e ginecologia, malattie infettive, collettivo e categorie di lavoratori:
ematologia, laboratori di analisi, centri trasfusionali, - Forze di polizia
sale operatorie, studi dentistici, medicina legale e sale - Vigili del fuoco
autoptiche, pronto soccorso, assistenza sanitaria nelle - Altre categorie socialmente utili potrebbero
carceri avvantaggiarsi della vaccinazione, per motivi vincolanti
- Soggetti che svolgono attività di lavoro, studio e allo svolgimento della loro attività lavorativa
volontariato nel settore della sanità - Lavoratori particolarmente esposti per attività svolta e
- Persone che si rechino per motivi di lavoro in aree al fine di contenere ricadute negative sulla produttività
geografiche ad alta endemia di HBV (è pratica internazionalmente diffusa l’offerta attiva e
- Addetti al soccorso e al trasporto di infortunati e gratuita della vaccinazione antinfluenzale da parte dei
infermi datori di lavoro a tale categoria di lavoratori)
- Personale di assistenza in centri di recupero per
tossicodipendenti Personale che, per motivi di lavoro, è a contatto con animali
- Personale di istituti che ospitano persone con disabilità che potrebbero costituire fonte di infezione da virus
fisiche e mentali influenzali non umani:
- Personale addetto alla lavorazione degli emoderivati - allevatori
- Personale religioso che svolge attività nell'ambito - addetti all’attività di allevamento
dell'assistenza sanitaria - addetti al trasporto di animali vivi
- Personale della Polizia di Stato, Arma dei Carabinieri, - macellatori e vaccinatori
Guardia di Finanza, Corpo degli agenti di custodia, - veterinari pubblici e libero-professionisti
Comandi Provinciali dei Vigili del Fuoco, Comandi
Municipali dei Vigili Urbani, appartenenti al Corpo
forestale dello Stato
- Addetti alla raccolta, trasporto e smaltimento rifiuti
- Tatuatori e body piercers
- Addetti al lavaggio di materiali potenzialmente infetti
- Addetti ai servizi cimiteriali e funebri
- Lavoratori incaricati della gestione dell'emergenza e del
pronto soccorso aziendale



Vaccinazione anti-Morbillo-Parotite-Rosolia Vaccinazione anti-pertosse (dTaP) Vaccinazione anti-varicella
- Tutte le donne suscettibili esposte ad elevato rischio - Operatori dei reparti coinvolti nell’assistenza al Persone suscettibili che lavorano in ambiente sanitario.
professionale, in particolare le lavoratrici in asili neonato Prioritariamente la vaccinazione dovrebbe essere eseguita
nido, scuole dell’infanzia, scuole primarie e scuole - Operatori degli asili nido dal personale sanitario che è a contatto con neonati,
secondarie di primo grado - Tutte le altre figure che accudiscono il neonato bambini, donne gravide o con persone immunodepresse.
- Tutti gli operatori sanitari suscettibili Operatori scolastici suscettibili (il ricordo anamnestico ha,
per quanto riguarda la varicella, valori predittivi molto
elevati) che sono a contatto con neonati e bambini e
operano nei seguenti ambienti:
- asili nido
- scuole dell’infanzia
- scuole primarie
- scuole secondarie



Vaccinazione anti-tubercolare (BCG) Vaccinazione anti-meningoencefalite da zecca (TBE) Vaccinazione anti-rabbica
- Operatori sanitari, studenti di medicina e delle Soggetti professionalmente esposti, in particolare Profilassi pre-esposizione consigliata a tutti i lavoratori a
lauree sanitarie, specializzandi di area medico- lavoratori in aree endemiche e in zone rurali e boschive continuo rischio di esposizione al virus della rabbia, ad
chirurgica individuati da un piano di valutazione del (es. contadini, militari) esempio:
rischio ex artt. 2, 17, 279 e 304 del D.lgs. 81/2008 - personale di laboratorio che lavora a contatto con
- Soggetti individuati da un piano di valutazione del tale virus
rischio ex artt. 2, 17, 279 e 304 del D.lgs. 81/2008 - veterinari
che prestano assistenza ai soggetti fragili anche al di - biologi
fuori delle strutture sanitarie - stabularisti
- operatori di canili
- altri lavoratori a contatto con animali
potenzialmente infetti

5. IGIENE DEGLI ALIMENTI
Il progresso tecnologico da una parte ha migliorato la sicurezza degli alimenti in termini di qualità,
dall'altra ha aperto una serie opportunità agli agenti patogeni di potersi trasmettere in modo
imprevedibile.
Classificazione delle malattie legate all’alimentazione:
• Veicolate dall'alimento o dall’acqua (funge da trasportatore passivo) come l'epatite A, il tifo, la
dissenteria bacillare, alcune malattie virali. Non necessariamente si replica all'interno.
• Tossinfezioni alimentari, in cui l’alimento ha un ruolo fondamentale nell'ecosistema dell'agente
patogeno (come un terreno di coltura), per cui si replica all’interno e talvolta produce esotossine

botulismo, salmonellosi, Gr da stafilococco
Alcune volte i due processi sono coincidenti
L'elemento critico è che normalmente l'alimento ha caratteristiche organolettiche macroscopiche
→ alimenti critici: Molluschi virali si nutrono fungendo da filtri di acqua per cui I patogeni si
concentra l’interno → aumenta la probabilità di malattia → aumenta la carica infettante
(refrigerazione)
Caratteristiche comuni:
1. Colonizzazione massiva dell’agente patogeno nell'alimento nella tossinfezione (non necessario
in malattie veicolate)
2. Periodo di incubazione (ore o giorni)
3. Sintomatologia tipica a carico del sistema gastrointestinale (fa eccezione il botulismo)
4. Di solito si presentano come focolaio epidemico

È un problema emergente nella Sanità Pubblica dei Paesi Industrializzati che riconosce come
fattori di rischio: allevamenti intensivi, aumentato consumo di carne e altri prodotti caseari,
Diffusione della ristorazione collettiva,
Sono malattie di solito a decorso benigno di breve durata → pericolose le manifestazioni
gastrointestinali per i bambini di anziani perché inducono una forte disidratazione.
La terapia indicata di solito è di supporto. Non indicata la terapia antibiotica anzi talvolta
controindicata come per le salmonelle.

Quando avviene la contaminazione?


- Al momento della produzione (allevamento)
- Durante la preparazione
- Dopo la cottura
Tutte tre le fasi andrebbero controllate.

Ci sono delle regole per prevenire tossinfezioni alimentari (OMS) "regole d'oro" da utilizzare
sempre, specie in caso di viaggi in paesi in cui abitudini alimentari non sono sicure:
- Scegliere cibo preparato in modo sicuro
- Cuocere completamente i cibi
- Consumare immediatamente i cibi cotti
- Conservare attentamente i cibi potenzialmente contaminati
- Riscaldare completamente I cibi già cotti
- Evitare il contatto fra cibi cotti e cibi crudi
- Lavarsi ripetutamente le mani
- Mantenere le superfici della cucina meticolosamente pulite
- Proteggere i cibi da insetti roditori e altri animali
- Usare acqua pura
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Conservazione degli alimenti
• Ruolo della catena del freddo (e ancora prima la corretta cottura): è batteriostatico perché
rallenta i processi biologici
• Altri procedimenti fisici (disidratazione, riscaldamento, irradiazione, microonde)
• Mezzi chimici (acidi, sali, alcol, olii ecc..)

NB il Frigorifero prevede un periodo massimo di conservazione per ciascun alimento E deve


essere mantenuto pulito perché può avvenire eventualmente una contaminazione crociata.
Importante anche l'accurata igiene dei grandi lavoro, disinfezione degli utensili (no cibi cotti e
crudi), cambiare pani e stracci.

Responsabili delle tossinfezioni alimentari:


• Salmonella minor
• Stafilococco aureo
• Clostridium botulinum
• Clostridium perfri
• Vibrio para emolitico
• Bacillus cereus

Le malattie da alimenti sono


1. Febbre tifoide, paratifoide
2. Shigellosi
3. Colera
4. Epatite virale A
5. Brucellosi
6. Listeriosi
7. Amebiasi
8. E altre parestesie intestinali oltre le diarree infettive batteriche virali.

Salmonellosi minor
Uno degli agenti eziologici più comuni → sono centinaia sierotipi patogeni per l’uomo, ma le più
frequentemente isolate sono S. Enteritis e tiphymurium. Le forme di gastroenterite più frequenti.
Serbatoio: animali da allevamento (anche d’affezione)
Alimenti: carni o uova. NB carni: soprattutto durante la macellazione, ma anche eviscerazione,
sezionamento, trasformazione e conservazione. (fasi della filiera favorevoli alla contaminazione e
moltiplicazione). Uova Durante l'espulsione attraverso il canale terminale (contaminazione più
spesso all'esterno, possibile anche all’interno)

La salmonella maggiore invece è S. Typhi.


Il tifo È una malattia a trasmissione oro-fecale → veicolata dagli alimenti (non si replica all’interno)
in particolare frutti mare e acqua.
Evoluzione in quattro settimane, febbre alta non correlata altri sintomi, sale a gradoni. Le lesioni
intestinali sono importanti, tanto che il soggetto deperisce.
Epidemia di tifo sono ancora oggi presenti nei paesi in via di sviluppo, strettamente correlate alle
sorgenti idriche.

CLINICA S. minor

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• Incubazione 12-36h. Sintomi GI (diarrea, vomito, cefalea, dolori addominali) + comparsa di
FEBBRE rispetto alle altre tossinfezioni batteriche. Questa compare anche nella t. Virali (orovirus)
• Decorso auto risolutiva; grave in bambini e i per fenomeni di disidratazione
• Possibili setticemie (soprattutto per un fegato crudo e particolarmente contaminato)
• Prevenzione: all'interno degli allevamenti (specie antibiotici) + trattamento delle uova
(pastorizzazione e cottura completa) e corretta pratica di macellazione
NB la cottura di solito la batteria carica infettiva della salmonella
• Gli antibiotici possono essere utili ma hanno anche altro effetto, l s possono essere eliminate
anche alle soluzioni sintomi perché nascondono dei dotti biliari E nel fegato → viene prolungata
eliminazione fecale (È necessaria una negatività della coprocultura ripetuta per tre volte)
possibile trasmissioni intere umana (soprattutto nelle comunità di bambini)
• L'andamento della cura epidemica della salmonellosi al doppio picco: il primo picco (sicura
forma che fa pensare a un'esposizione puntiforme cibo) seguita da un secondo picco più basso
(trasmissione interumana).

STAPHILOCOCCUS AUREUS
Può essere commensale albergato sulla cute o a livello delle escrezioni nasofaringe. Alcuni ceppi
sono in grado di produrre enterotossine: è una tossina EMETICA, cioè innesca il vomito a livello
del SNC che viene definito “incoercibile”.
Alimenti: creme, maionese, tramezzini, sughi, carni consumati freddi contaminati dopo la
produzione (la cottura elimina il batterio, ma la tossina è TERMOSTABILE.
Clinica:
• incubazione brevissima (poche ore, 2-4 h) → è un'INTOSSICAZIONE
• esordio molto brusco con vomito a getto e difficile reidratazione
• autorisoluzione in 1-2 gg
• prevenzione: evitare di consumare quei cibi molto tempo dopo la preparazione; controlli
su operatori che maneggiano il cibo → se albergano staph a livello del nasofaringe
necessaria la bonifica con terapia antibiotica

CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
E' uno sporigeno ubiquitario. Serbatoio naturale: tratto intestinale degli animali da allevamento
Alimento: carni cotte in modo inadeguato (sughi di carne, bolliti, macinati)
Tipica è la manifestazione EPIDEMICA perchè è tipica della ristorazione collettiva.
La preparazione di alimenti: con lunga cottura abbassa il potere di ossidoriduzione (abbassa l'O2
con anaerobiosi e proliferazione del clostridium e produzione della tossina che NON E'
TERMOSTABILE
Clinica:
• Incubazione 10-12 h
• esordio brusco (colica seguita da diarrea) perchè azione termomediata
• breve durata
• terapia di supporto: idratazione

-BOTULISMO

E’ la tossinfezione alimentare più grave. Il CLOSTRIDIUM prolifera in anaerobiosi e produce la


tossina che blocca la placca neuromuscolare con PARALISI FLACCIDA in progressione CRANIO-

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CAUDALE causando la morte in 3-10giorni per interessamento respiratorio/cardiaco. I primi
sintomi sono: diplopia, midriasi, ptosi palpebrale, disfagia, disfonia, secchezza delle fauci.
Esiste un siero (Ig antibotulismo) ad alte dosi ed alte concentrazioni → unica possibilità di
trattamento per cercare di bloccare l’azione della tossina e prevenire il legame con la placca
motrice (via e.v.).
Alimenti: cibi preparati in condizioni di anaerobiosi (la parola botulus significa salsiccia)
rappresentati da: conserve vegetali, intossicati (uso di nitrati come conservanti ha eliminato il
problema), tutti i preparati sott’olio, tonno (tipico il rischio per le preparazioni domestiche, ma non
solo).

E’ un bacillo sporigeno, anaerobio obbligato, produttore di esotossine (A,B,E responsabili di


patologie nell’uomo). La tossina si produce in alimenti a basso contenuto acido, alcalino (ph
4,6-9); inscatolati o insaccati, in assenza di 02.
N.B. → necessità di contaminazione del terreno (contatto) + anaerobiosi (Olio: condizione ideale).

La TINDALIZZAZIONE è un processo industriale che rende sicuri gli alimenti: esposizione a calore
intervallato per aspettare la germinazione della spora.

BOTULISMO INFANTILE
Non è comun, colpisce il lattante. E’ legato all’ingestione di spore che riescono a germinare
nell’intestino del neonato(predisposta alla condizione di anaerobiosi).
CLINICA: Sintomi più sfumati con costipazione, inappetenza, ipotonia, debolezza, stato letargico.

-BRUCELLOSI
E’ una zoonosi ubiquitaria trasmessa all’uomo dagli animali per via diretta(cutanea o inalatoria →
diffusione ematica o linfatica) (professionale) o indiretta(alimentare) localizzata nei linfonodi,
fegato, milza, rene e midollo osseo.
Le brucelle sono BATTERI molto resistenti all’essiccamento e all’invecchiamento (sopravvivono
negli alimenti caseari fino a 3-4 mesi.
CLINICA: Febbre persistente con caratteristiche ondulanti (febbre maltese) che non viene
spiegato da nessun’altra condizione di durata di 1-2 settimane dopo un’ incubazione di 1-6
settimane (essendo così lunga è difficile risalire all’alimento), sudorazione, algie diffuse, astenia,
possibile cronicizzazione con interessamento di ossa e articolazioni, SNC, fegato, milza, apparato
respiratorio.
E’ la classica zoonosi degli allevatori e veterinari che entrano in contatto con le brucelle durante la
mungitura o perché devono gestire un aborto (B. asbrutus). Problema di sanità pubblica è la
contaminazione del latte non pastorizzato.
EPIDEMIOLOGIA: Endemica in tutto il mondo, in Italia 1500 casi annui, in Puglia 200-250/anno
(più colpite le regioni del sud); la specie più diffusa è la B. militensis.
PREVENZIONE: -controllo veterinario della malattia: uso di guanti, disinfezione di tutto il
materiale potenzialmente contaminato (materiale abortivo) perché le brucelle possono
attraversare microlesioni cutanee + vaccino profilattico;
-bonifica del late e derivati ed Educazione alimentare.

LISTERIOSI
Malattia BATTERICA che di solito si manifesta con meningococco o setticemia in neonati, anziani
o soggetti immunocompromesi oppure aborto in donne gravide (che possono trasmettere
l’infezione al neonato).

25
AMBIENTE: Il batterio vive nell’ambiente → da cui passa alla contaminazione di prodotti
alimentari e carni d’allevamento e altri derivati. Anche il concime è un elemento di veicolazione
dei microrganismi batterici (es. liquami → trasmissione oro-fecale).
PREVENZIONE: Lavare accuratamente le verdure da consumare crude; evitare di consumare carne
cruda o poco cotta, contaminazione crociato, refrigerazione non più di 3 giorni.

TRICHINOSI
E’ una malattia sostenuta da un NEMATODE che ha come serbatoio naturale gli animali di
allevamento o selvatici (cavalli, maiali, cani, gatti, volpi, lupi, ratti).
L’uomo è un ospite occasionale quando consuma carne contaminata da trichinelle, le cui larve
migrano nei muscoli dove si incistano oppure nel SNC.
CLINICA:
- Incubazione da 6 giorni a 5 settimane
- Poca sintomatologia iniziale a liovello GI autolimitante alla quale segue la diffusione
sistemica
- Dolori muscolari ed astenia
- Edemi palpebrali ed altri fenomeni allergici durante la migrazione (eosinofilia, anafilassi)
- Rottura della cisti + complicanze cardiache, respiratorie o neurologiche (anche aborto).
TERAPIA: (non sempre efficace)
- prevede l’uso di antielmintici (mebendazolo)
PREVENZIONE:
- Evitare di consumare carne cruda o poco cotta;
- Misure veterinarie;
- Congelamento abbassa i livelli di infestazione (utile se la carica è bassa)
DIAGNOSI 

Immunofluorescienza, biopsiamuscolare, ricerca delle larve

TENIASI (T. Solium;sarginata)


Il serbatoio naturale è rappresentato dagli animali di allevamento (suini e bovini
rispettivamente)che si infestano mangiando erba contaminata da uova di TENIE. L’uomo contrae
la malattia consumando c arni crude o poco cotte.
CLINICA: Anoressia e perdita di peso, dolori e disturbi digestivi. Il verme può essere visibile nelle
feci (proglottidi), di solito è presente solo un verme adulto che presenta lo Scolice (testa) con cui
si ancora alla parete intestinale e le Proglottidi che si staccano.
TERAPIA: Antielmintico + controllo dell’eliminazione della testa.

ANISAKIASI
E’ una malattia da NEMATODI che si annida in crostacei, pesci e molluschi acquatici (sushi). Anche
nel pesce azzurro. Classica diffusione in Giappone.
CLINICA: Dolori addominali, crampi e vomito; migrazione delle larve che perforano la parete
dello stomaco (emorragie importanti, possibile localizzazione polmonare,morte) e che possono
risalire fino all’orofaringe.
PREVENZIONE: Evitare consumo di pesce crudo, eviscerare il pesce dopo la pesca, surgelazione
a -23^C per 7 giorni è garanzia di sicurezza dell’alimento (crioconservazione).

INTOSSICAZIONE DA PESCE SCOMBROIDE (istamina)

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Inizialmente associata a pesci della famiglia Scombroide (tonni, tonnetti), ma anche altri (salmone).
L’istamina può prodursi per decarbossilazione dell’istidina da parte dei batteri presenti nei pesci
(nella fase della decomposizione).
CLINICA: Sintomi allergici del cavo orale, rush, nausea e vomito, sudorazione e palpitazioni di
durata di circa 12h.

MALATTIA DI CREUTZFELDT-JAKOB
Rappresenta il morbo della mucca pazza causata da un PRIONE. La diagnosi è solo postmortem
da biopsia cerebrale. Il serbatoio sono carni bovine infette.
CLINICA: Esordio insidioso con sintomi psichici quali ansia, irritabilità, depressione, ridotta
capacità intellettive e memoria, disturbi della personalità, linguaggio e funzioni cerebrali superiosi
+ demenza e disturbi motori, assenti febbre e alterazioni liquorali. Alto voltaggio delle onde EEG.

TOSSINFEZIONE DI BACILLO CEREUS


Produce una tossina emetica come lo Staph. Aureus (sempre fare dd.).
E’ un patogeno che si sviluppa nei preparati a base di cereali e latte, in particolar mododal riso
cotto e lasciato a T. ambiente. E’ tipica dei Paesi del sudest asiatico.
La spora germina dopo la cottura e produce tossine termostabili
CLINICA: Periodo di incubazione molto breve con vomito incoercibile seguito da altri sintomi GI.

6. IL SISTEMA SANITARIO

Un sistema è un insieme di elementi e rapporti che interagiscono tra loro.


Il SISTEMA SANITARIO è l'insieme delle organizzazioni ,modelle istituzioni, delle risorse dedicate
alla produzione di azioni sanitarie, ovvero di tutti quegli sforzi il cui scopo primario è migliorare la
salute del cittadino.
La SALUTE è uno stato di benessere psico fisico (OMS 1948) e socioeconomico e non la semplice
assenza di malattia o di infermità.
L'idea di salute nasce dai bisogni dell'individuo e del contesto in cui vive ( è insita nell'Uomo nella
misura in cui esistono dei bisogni primari come fame , sete , sicurezza.) ma la modalità di
soddisfare tali bisogni è in ogni epoca condizionata dall'ambiente fisico, in cui l'uomo si muove, e
dalla società in cui l'uomo vive.

*FISICO: per esempio le malattie infettive sono il risultato dell'origine della vita dell'uomo in
comunità, quando capisce che il surplus dei prodotti che possiede può essere scambiato (nascita
della città) :trasmissione per contatto diretto.-> epidemie di malattie infettive.

La società è intesa come contesto sociale --> se vive nella foresta affida ad un elemento magico
della natura il suo malessere; nell'evoluzione sociale l'elemento magico di età la religione , in cui il
sacerdote diventa anche il medico dell'anima, ossia si affida ad un elemento divino che nel
mondo occidentale trova compimento nella tradizione cristiana.
Per 2000 anni la SALUTE quindi dipende dal divino, per cui il garante della vita dell'individuale è
la guida spirituale, ma anche il re o l'autorità politica al di sotto dell'autorità religiosa è
responsabile del bene e del male dei suoi sudditi, per cui anche della salute degli stessi -> questa
ideologia domina finché non cambia completamente l'assetto sociale.

NB La nascita dell'idea di salute moderna viene fatta coincidere con due eventi
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POLITICO e ECONOMICO: questi coincidono temporalmente a cavallo tra la fine del 700 e
l'inizio dell'800: rivoluzione industriale e francese.

RIVOLUZIONE FRANCESE
Nasce dall'illuminismo : l'uomo non è sudditi ma individuo in grado di ragionare (elaborare un
pensiero) e ciò lo rende libero, uguale agli altri (usano lo stesso strumento) , collaborante per il
bene comune. Quindi il benessere non è più garantito dall'alto, ma è una scelta che si fa tutti
insieme -> Nasce la consapevolezza che la salute non è bene del singolo, ma del collettivo->
contestazione dell'idea di uno Stato "protettore".
Da un punto di vista sanitario ciò che viene subito dopo: l'età napoleonica viene definita epoca
d'oro per la sanità pubblica -> Napoleone adotta l'ideale della rivoluzione francese e lo esporta
nei paesi che conquista. È imperatore non più re.
A tutela della salute degli individui vengono emanate le prime leggi di sanità pubblica:
"introduzione delle vaccinazioni" come la antivaiolosa Jenner del 700 nel "codice napoleonico".
Una delle leggi e l'editto di San Claude: le salme non vanno tumulate nelle chiese, ma al di fuori
delle mura della città come atto di sanità pubblica -> istruzione del cimitero.

RIVOLUZIONE INDUSTRIALE
Cambia l'assetto ossia l'organizzazione demografica (la popolazione della campagna si sposta in
città ponendo le premesse per la diffusione delle epidemie) per esempio Londra nel 800 venne
percossa dalle epidemie.
Il supporto teorico della rivoluzione industriale e l'idea che la tecnologia permette l'incremento
della produttività che funziona grazie alla teoria liberista di Adam Smith -> L'eccesso di beni
industriali non può essere regolato da interventi esterni ossia dello Stato: il mercato se lasciato
libero si autoregola dal momento in cui la domanda del bene produce un bisogno che trova
risposta nella produzione dello stesso (all'inizio di un disequilibrio che emanano che il bene viene
prodotto diventa equilibrio ) -> si genera così il prezzo di quel bene che è equo, perché generato
dall'incontro delle due spinte.
Per tutelare la forza produttrice vengono presi provvedimenti: nel 1848 nasce l'idea del medical
officer of healt, cioè il medico esclusivamente dedicato alla sanità pubblica alla PUBLIC HEALT
ACT, legge chiedere a vita ad un servizio nazionale zanca pubblica che consentire la costituzione
di comitati locali di sanità che nominano i medici.

Il MANIFESTO DEL PARTITO COMUNISTA (1848) È il compimento estremo del cambiamento


sociale secondo cui non ci può essere disuguaglianza sociale, economica con presupposto di
fratellanza della rivoluzione francese viene meno (l'uguaglianza deve essere raggiunta attraverso
la lotta).
Nel 1848 la Germania di Bismark con il classico pragmatismo tedesco prende atto che l'idea di
fratellanza è fallita per cui l'equilibrio nella società deve essere garantito dallo Stato. 

La libertà dell'individui di autogestirsi genera conflitti: lo Stato recupera il ruolo di detentore di
equilibrio (non ha potere dall’atto. Sono i cittadini stessi che delegano lo Stato al mantenimento
di questo equilibrio per mettere ordine tra le tensioni sociali Bismark cerca un compromesso per il
bisogno di benessere del singolo ,quando questo è ammalato crea le assicurazione contro le
malattie e gli infortuni sul lavoro. -> prima idea di sanità pubblica e del singolo.
Come funziona? In modo sociale, il premio dell'assicurazione non paga il lavoratore con una parte
del suo stipendio, ma anche il datore di lavoro e quando non lavora più l'individuo ha diritto a
pagarsi col suo stipendio più il contributo del suo datore di lavoro la PENSIONE: le tensioni
sociali si allentano.

28
Anche l'Italia che storicamente sarà sempre lenta sente il conflitto.
Dopo l'unità d'Italia, la legge Crispi-Impagliami. Organizza il primo embrione per la tutela della
salute della popolazione. (Movimento della sinistra storica)
Apparato amministrativo (-> direzione generale della sanità ) + apparato tecnico (consiglio
superiore della sanità).
Crea la figura del medico provinciale e del medico condotto medico dei poveri che non si
possono pagare l'assistenza sanitaria detto condotto dal nome del calesse necessaria per
muoversi. È stipendiato.
L'ufficiale sanitario è il medico di sanità pubblica, anche se l'l'autorità sanitaria che può decidere
della salute dei cittadini è solo una: il sindaco del Comune.
Altro passaggio storico che avviene nell'arco di due anni successivi è la trasformazione degli
ospedali da opere pie a servizi di pubblica assistenza.
Fino ad allora la sanità veniva garantita dai servizi religiosi, da questo momento lo Stato se ne fa
carico: così si riduce la mortalità è aumenta la vita media degli individui.
Questa legge lascia fuori la classe media, i lavoratori, per cui nascono organizzazioni autonome di
lavoratori che mettono insieme una parte dello stipendio per creare fondi a cui poter attingere in
caso di malattia: società di mutuo soccorso, intorno alla metà del secolo, trova un riconoscimento
giuridico con la legge di Berti del 1886.

PRIMA GUERRA MONDIALE: Ha un effetto devastante sulle popolazioni perché riporta indietro
rispetto ad un miglioramento sociale, economico e politico che si era raggiunto, soprattutto a
livello economico sia per i paesi sconfitti che per i vincitori.
L'influenza spagnola devasterà l'Europa negli anni successivi: forti pressioni rompono i fragili
equilibri raggiunti, dando spazio all'evento del totalitarismo: Accentramento del potere in mano
di uno o di pochi in cambio di una sicurezza sociale, economica e di una stabilità politica.
In Italia si concretizza con il fascismo che opera iniziative in ambito sanitario per il controllo delle
malattieinfettive come la tubercolosi e le malattie veneree. Per la TBC vengono allestite opere di
bonifica sanitaria preventiva delle crudi puntine, leggi che contrastino la diffusione tubercolosi
(vietato sputare), Controlli periodici ogni 15 giorni delle prostitite nelle case chiuse.

Vengono create nuove agenzie NAZIONALI o NAZIONALIZZATE le casse mutue, (ENPAS,


INAM,NINAIL) : associazioni di lavoratori (ASSICURAZIONI) -> rispettivamente dei dimenamenti
statali e liberi, sul lavoro. Tutto ciò per garantire il controllo sociale. Esse organizzavano le colonie
estive dov'è venivano svolte l'elioterapia, per prevenire il rachitismo e la TBC.
[LA SALUTE È un punto cardine del progetto politico come necessità di un bisogno].

Keynes è il New Deal negli stati uniti sostenevano incapacità del mercato di autoregolamentarsi
dando le regole già enunciate da Smith. Gli USA assumeranno da sempre importanza sullo
scenario mondiale come leadership culturale e economico. Nascono da una guerra tra 18 colonie
inglesi che si fondono in un singolo nucleo. -> DICHIARAZIONE DI INDIPENDENZA E
COSTITUZIONE: scrivono che il primo diritto imprescindibile dell'uomo e il diritto di ognuno di
adoperarsi per raggiungere la felicità.
Il 25 ottobre 1929: crolla la borsa di Wall Street, ciò significa che la società americana si rende
conto che il modello è fallace (la maggior parte della popolazione perde il lavoro -> premessa per
un cambiamento dell'idea di stato.

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Il NEW DEAL È un programma teorico che viene messo in atto da Roosevelt in cui viene espressa
che l'intervento dello Stato, nell'attività e nel processo economico diventa determinante per
risollevare le sorti del paese e redistribuire la ricchezza verso il basso. -> CREAZIONE DEL
WELFARE STATE = Social Security Art (1935) crea schemi assicurativi per riconoscere pensioni gli
anziani, sussidi a disoccupati e invalidi di guerra.
Fino alla modifica dell'assetto sanitario ( l'assicurazione sanitaria viene esclusa)
NB ancora oggi l'organizzazione è complessa: l'assistenza sanitaria di base è estesa a parti sempre
più ampie della popolazione, ma non è ancora oggi universale.

Mentre gli USA non combattono la Seconda Guerra Mondiale, in Europa gli stati piegati dal
conflitto mondiale avevano lasciato alle donne il compito di amministrare lo Stato mentre gli
uomini combattevano. Mr Beverage affermava che lo Stato dove investire in:
1. Salute -> sanità
2. Educazione -> istruzione
3. Sicurezza sociale -> pensioni o incentivi

L’Inghilterra nel 1940 Churchill adotta il Welfare State e i diritti di cittadinanza sottratti alle regole
del mercato e nel 1948 è il primo Stato ad istituire il SSN in risposta al bisogno di coesione sociale
che nasce dal secondo conflitto mondiale.

Viene riconosciuta a tutti l’assistenza sanitaria indipendentemente dal ceto sociale e livello
culturale. PRIMO SISTEMA UNIVERSALISTICO, Si finanzia attraverso un meccanismo di
tassazione, in base al livello economico e attività produttivo, terzo principio del National Health
service è la GRATUITA’ nel punto di erogazione delle prestazioni.

I medici generici restano fuori dal Sistema nazionale, ma vengono pagati dallo stato come liberi
professionisti e non come funzionari statali. 

Per cui in Europa si creano due modelli :

• Britannico ( accesso universale, finanziamento basato sul reddito, cure gratuite)

• Bismarkiano ( assicurazioni obbligatorie con finanziamenti da lavoratori ,datori,aziende ed enti


pubblici)

E’ il periodo della nascita dei diritti dell’uomo , dell’organizzazione mondiale della sanità in cui si
afferma che la SALUTE dell’individuo è un diritto dell’uomo (compimento del percorso iniziato nel
‘700).

Anche l’Italia esce a pezzi dai conflitti mondiali e dalla guerra civile: viene scritta la
COSTITUZIONE ITALIANA ( 1947) nell’ottica di garantire i propri diritti (si riconosce nel diritto la
fonte di libertà).

ART.32 sancisce la “salute come fondamentale DIRITTO dell’individuo e interesse della


collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti” : il sistema mutualistico italiano non garantiva
accesso alle cure uguale per tutti e la prevenzione non c’è --IL PASSAGGIO CHE RICONOSCE
TALE DIRITTO AVVIENE NEL 1978.

L’autorità dello Stato viene messa particolarmente in crisi dal rapimento di Aldo Moro, capo della
Democrazia Cristiana (sistema sovversivo anni 70).

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• L. 833 del 23 dicembre 1978: nasce il SSN che segue il sistema britannico = promozione e
mantenimento e recupero salute.

• L. 180 del 13 maggio 1978 chiudono gli ospedali psichiatrici (manicomi) e viene istituito il
T.S.O. = la cura è un diritto libero , non è un obbligo ( LEGGE PAZZAGLIA).

• L.194 del 22 maggio 1978: norma che tutela il diritto alla salute della madre e del
bambino, è il diritto alla maternità consapevole, e che norma l’interruzione volontaria di
gravidanza.

(complesso di funzioni, strutture, servizi e attività)

La salute è intesa come fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzioni di condizioni
individuali e sociali secondo modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini di fronte al servizio.

PRIMARY HEALTH CARE (ALMA-ATA 1978): l’Italia a livello internazionale si trova perfettamente in
linea-->si firma per garantire l’assistenza primaria cioè igiene, vaccinazione e sistemi di
prevenzione a TUTTI.

RIFORMA SANITARIA IN ITALIA (L.833) : architettura che si muove dal centro in periferia

Il centro (STATO CENTRALE) dà le indicazioni su cui si deve muovere la PROGRAMMAZIONE


GENERALE. L’organizzazione spetta alle REGIONI, la gestione è affidata ai COMUNI LOCALI
sotto il controllo dei sindaci in USL.

Le UNITA’ SANITARIE LOCALI sono degli ambienti territoriali, nei quali esistono strutture sanitarie
che vengono governate dal COMITATO DI GESTIONE, nominato dal SINDACO. Invece
all’ufficio di direzione spetta l’ambito tecnico. Il finanziamento era garantito dallo Stato attraverso
il prelevo fiscale dai cittadini e la costituzione di un fondo nazionale.

Il principio di uguaglianza viene però perso: il Meccanismo di ripartizione dei fondi si basa sul
numero dei pazienti e servizi offerti dalle USL- disparità Nord/Sud : a nord le USL hanno maggiori
capacità organizzative -> più fondi.

Aumenta esponenzialmente la spesa pubblica (più a Nord che a Sud): migliore capacità
manageriale politica e assenza della convivenza Mafiosa.

L’elemento critico che inizia ad emergere (New England journal of medicine): l’approccio
“comprensive” universalistico è teoricamente più giusto, ma ha costi troppo elevati -> non è
sostenibile -> non è etico.

Le malattie si possono combattere in modo più efficace se si mettono su dei programmi più
specifici: l’approccio “selective” su un modello COST –EFFECTIVENESS condiviso a livello
mondiale.

Molti stati sono indebitati per la sanità e per la mancanza di rifornimenti dell’Opec (di petrolio):
secondo Friendman, si doveva tornare al modello neoliberista: Il principio, come A.Smith,
affermava che i mercati sono i migliori e più efficienti allocatori delle risorse, sia nella produzione
che nella distribuzione della ricchezza (anni ’80) -> è ETICO.

Viene smantellato il SISTEMA UNIVERSALISTICO : da teoria economica a politica con M.Thatcher


in Inghilterra, e R. Reagan negli USA ( partito repubblicano e conservatore).

31
In Italia il problema è legato alla spesa pubblica ingente in buona parte dovuta alla sanità
pubblica: RIFORME GLOBALI del sistema organizzativo: 

L.111

L.502/517/229 e poi la riforma costituzionale del 2000 ( più L.833) regolano attuale SSN.

Non cambia il sistema di finanziamento, ma quello di pianificazione della spesa=


PROGRAMMAZIONE ECONOMICA della spesa, che possono essere affrontate in base alle risorse
a disposizione (definita in base al numero di abitanti dell’area= QUOTA CAPITARIA). Le regioni
acquisiscono AUTONOMIA programmatoria e legislativa 

es. possono decidere quali vaccini offrire in base alle necessità epidemiologiche delle regioni.

Struttura che eroga le prestazioni cambia :USL sostituite da ASL( Azienda Sanitaria Locale) che
hanno un ambito più ampio e a cui vengono ripartite le QUOTE CAPITARIE. 

Aziende perché gestite secondo un’idea di natura manageriale con obiettivo non di ricavare un
utile -> produzione di prestazione per guadagnare BENESSERE secondo il vincolo di pareggio di
bilancio. 

Il direttore generale è un manager affiancato da due figure tecniche (di tipo amministrativo e
sanitario).

Le spese eccedenti sono coperte dalle regioni: chiede un contributo ai cittadini attraverso il ticket.
Se queste strategie non funzionano va in commissariamento: 

1) introduce le addizionali regionali sullo stipendio( in %) 

2) la regione cerca di ridurre la spesa (es. diminuendo le assunzioni).

Tutto a tutti ( principio di universalità) è definito di NON SOSTENIBILITA’ -> NON ETICO, per cui
vengono garantite una serie di prestazioni essenziali per adempiere al diritto alla Salute: tale
elenco viene definito LEA (livelli essenziali di assistenza): riguardano la prevenzione, assistenza
territoriale e ospedaliera, che l’azienda sanitaria garantisce con la QUOTA CAPITARIA
necessariamente e senza ticket (in teoria). 

L’esenzione è un’altra forma di assistenza: riconoscimento di condizione particolare che rende il
paziente esente dal pagamento di un ticket aggiuntivo (fascia di reddito annuo, condizioni
patologiche particolari) -> decise a livello nazionale anche se le regioni possono introdurne altre.

Il meccanismo di finanziamento delle prestazioni ospedaliere: come faccio a quantizzarne il costo?


Esiste un sistema di tariffe molto semplice per le indagini diagnostiche e/o visite ambulatoriali, il
ricovero ospedaliero è molto più complesso (cure, assistenza sanitaria, pulizia ,vitto e alloggio).
Dalla metà degli anni ’90 si è adottato un sistema che si basa sul principio del DRG ( Diagnosis
related group).

Per curare una malattia all’interno di una struttura sanitaria si richiedono sempre le stesse
prestazioni (ad es. appendicite: richiede appendicectomia + ricovero 3 gg). 

Si sono raggruppate le malattie in modo omogeneo per diagnosi in circa 350 gruppi DRG. 

Per ogni DRG c’è una tariffa che è l’elaborazione di un costo che è necessario mediamente per
quel ricovero.

La scelta del codice DRG parte dalla SDO (scheda di dimissione ospedaliera) che include varie
info anagrafiche, diagnosi principali e secondarie, tipo di intervento e tipo di prestazioni
effettuate.

In base a queste caratteristiche, attraverso un algoritmo matematico, il sistema “ grouper”


produce il codice DRG quindi attribuisce a quel ricovero la tariffa che devo spendere (pagare) ->

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tale tariffa comprende un certo numero di giorni di degenza, perché il costo più elevato è la spesa
ALBERGHIERA. 

Sotto soglia ho un guadagno (dimissione prima con possibilità di nuovo ricovero); sopra la soglia
massima dei giorni di degenza la regione deve incrementare il risarcimento pro die: ho una
perdita economica. 

Si tiene conto soprattutto di età e complicanze.

7. MEDICINA DEI VIAGGI

Ogni anno più di 16 milioni di italiani si reca all’estero, di cui il 10% in paesi tropicali o
subtropicali.
Ma l'elemento critico è il migrante verso i paesi industrializzati.
- rischi legati al viaggiatore verso paesi ad elevata endemia
- rischi legati alle cattive condizioni di vita dell'immigrato nel paese ospitante

Il viaggiatore, prima della partenza, deve effettuare prevenzioni delle malattie infettive endemiche
(varia da paese a paese). TEAM della comunità europea con valenza internazionale a livello
europeo --> tessera sanitaria con regole di mutuo rimborso per le visite fatte all'estero. Più
complessa la normativa che riguarda soggetti che provengono da paesi non inseriti in Comunità
Europea(es. africa subshariana) hanno possibilità di accedere a molte prestazioni del SSN
attraverso il rilascio di un codice STP (straniero temporaneamente presente) da rinnovare ogni 6
mesi.
Il codice ENI viene usato da Paesi da poco entrati in UE, classificati a "forte pressione
immigratoria” e garantisce l'assistenza sanitaria che verso questi paesi non è regolamentata.
STP e ENI servono ad identificare le persone, perché i costi del loro ricovero sostenute da SSN
italiano dovrebbero essere risarciti dallo stato di provenienza ( i soldi in realtà non sono mai
recuperati).
* Il migrante è un individuo sano alla partenza ( scelta volontaria) perché rappresenta un
investimento economico per il paese d’origine → si sceglie chi nella comunità o nella famiglia
ha più possibilità nella traversata (sopravvivenza durante il viaggio) e nell'integrazione all'arrivo
producendo rimessi → sostentano la comunità che li ha inviati.
* il migrante per motivi umanitari è diverso : sono spostamenti di popolazioni che vivono in
condizioni di guerra o di carestia. Ciò crea problematiche di maggiore complessità in ambito
sanitario perché viene richiesto il trattamento di gravide, anziani, bambini (spesso minori non
accompagnati).

(FALSE) Preoccupazioni legati ai flussi migratori:
- Introduzione di malattie ormai rare o addirittura sconosciute (malaria, febbri emorragiche,
malattie parassitarie)
- Riaccensione di malattie esistenti, ma sotto apparente controllo (TBC). La TBC e le malattie
sessualmente trasmesse sono le più preoccupanti: la TBC ha trasmissione aerea, è pericolosa in
condizioni di immunodepressione (stress psicofisici) e di povertà (ambienti chiusi, malsani, poco
luminosi e arieggiati, alimentazioni e stili di vita scorretti)

* L'immigrato regolarmente residente ( circa 5 milioni e 500 mila) fa parte di una popolazione
giovane e produttiva (lavori manuali ,specie agricoli che il residente non fa più) che fa figli con
un tasso di fecondità 2.2 (italiana 1.2)

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PIRAMIDE DELL' ETA'
La piramide dell'età è la distribuzione della popolazione per sesso (asse x) e per età (asse y). Ha
tale forma se ci sono molti giovani e pochi anziani , ma nei paesi industrializzati la diminuzione del
tasso di natalità e di fecondità ha portato ad un'inversione della forma della piramide (molti adulti
e anziani ). A livello sanitario ,economico e sociale ha un significato importante : aumento della
vita media, aumento di malattie a lunga degenza (ipertensione, diabete, tumori)creano elevati
costi al SSN

Il medico deve essere il riferimento naturale per il viaggiatore, il quale quasi sempre non è
adeguatamente preparato circa i rischi per la salute.
Viaggiare è un rischio:
- problemi infettivi ,tossinfezioni alimentari, avvelenamenti
- -traumi (prima causa di morte nel viaggiatore internazionale per incidenti stradali interagiscono
con: problemi legati al trasferimento ( mezzo , clima ,diete, jet lag)
- patologie cronico degenerative sottostanti 

aggravamento/riesacerbazione

reperibilità dei farmaci.

Cercare di indagare condizioni che influiscono direttamente sulla SALUTE:


• motivo del viaggio : 

Lavoro ,ha connotazioni particolari perché chiede elevate prestazioni con capacità di
adattamento veloce. 

Piacere tende ad assumere comportamenti trasgressivi
• distanza
• durata , soprattutto legato a trattamenti farmacologici in atto
• mezzo di trasporto : sindrome della classe economica , mal d'auto (antiemetici)
• sistemazione alberghiera
• località visitata : villaggi, aree rurali , altitudine ,zone di guerra/guerriglia (rischi diversi di
contrarre malattie endemiche ,es. Malaria assente in alte altitudini)
• età (bambini ,anziani)
• gravidanza (fino al 7° in aereo)
• patologie concomitanti
• stato immunitario e immunodepressione permanente o transitoria
• avvelenamenti da alimenti (raro)
• intolleranza/allergie verso allergeni di diversa origine (antistaminici , cortisonici) o da puntura
di insetti

COLERA
Endemica nell'area del delta del Gange, a trasmissione oro fecale .
Causato da Vibrio cholerae → siamo ancora in corso della settima pandemia (partita nel 1961 in
Indonesia) da vibrio cholerae El Tor 01 .
Focolai epidemici si registrano in paesi in via di sviluppo legati a scarse condizioni igienico
sanitarie in particolare dei liquami e in condizioni di emergenza durante eventi catastrofici
(terremoti, maree).
Il vaccino via Os è utile per proteggere i viaggiatori in paesi in cui il colera è endemico.

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DIARREA DEL VIAGGIATORE
Più frequentemente registrata nel viaggiatore internazionale, tende a coinvolgere di più i giovani
adulti.

Clinica: due o più scariche diarroiche , accompagnate da altri sintomi ( vomito , nausea)
autolimitante con durata di 3-4 giorni fino a una settimana anche senza intervento.

Eziologia: varia da Salmonella a E.coli , più critiche cause di natura parassitologica (Giardia
intestinalis, Entamoeba hystolitica ) Dal 20 al 50 % resta di diagnosi sconosciuta spesso legata a
dismicrobia della flora intestinale o banali eccessi alimentari.

Prevenzione:
• igiene alimentare
• vaccinazioni non disponibili
• sconsigliati antibiotici in forma preventiva (uso al bisogno) perché aggrava lo stato di stress
• intestinale in condizioni di modifiche alimentari

Terapia: Utili Ciprofloxacina o chinolonici o disinfettanti intestinali ad ampio spettro


Reidratazione in bambini, gravide ,anziani --->OMS consiglia la preparazione di una
soluzione orale costituita da H2O , sale e zucchero. In 1 L di acqua si sciolgono 3,5gr di
NaCl , 1.5gr Kcl , 2gr glucosio , 2gr citrato trisodico o bicarbonato di sodio.

Altre malattie veicolate da alimenti e acqua:


Epatite A, tifo, brucellosi, trichinosi, anisakiasi.

EPATITE A
E’ l'infezione, prevedibile con l’immunizzazione, più frequente fra i viaggiatori.
Fra i viaggiatori non immuni verso paesi endemici in via di sviluppo si verifica 1 caso su 300.
Disponibile oggi di un vaccino a virus ucciso (classe 2 inattivato)sicuro ed immunogeno:
- due dosi a 0, 6-12 mesi-->schedula accelerata meno efficace ,ne fa più di uno il viaggiatore
internazionale.
Ð combinato A+B in tre dosi 0, 1 e 6 mesi
controllare sempre siti OMS e Ministero Salute.

Potabilizzazione acqua in situazioni critiche :


- bollitura > 1 minuto
- cloro in pastiglie farmaceutiche
- 5gocce/L di iodio (se H20 è torbida o fredda di più perché in H20 fredda le reazioni
biochimiche hanno << velocità)
- minuti/ore di attesa prima dell'utilizzo

AVVELENAMENTI: da tossine di pesci, gamberi e similari

MALATTIE TRASMESSE DA ARTROPODI


Sono numerosi :malaria ,febbre gialla, peste, dengue, trypanosomiasi, malattia di Lyme . Sono
presenti dove sono endemici i vettori es.F. Gialla e Dengue in sud est asiatico

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Però i fenomeni di migrazione possono riguardare anche i vettori . I vettori della febbri reumatiche
sono presenti anche in Europa--> West nile in Grecia (forma di encefalite virale)
- Chikungunya in Italia circa dieci anni fa ( E.Romagna)
- Dengue in isole Canarie ,Portogallo ,casi a Londra

MALARIA
Malattia tropicale causata da 4 specie di Plasmodium ( Falciparum, Vivax, Malarie ,Ovale)
Vettore: zanzara anopheles è l'ospite obbligato , endemica in molte aree del mondo, non più in
Italia
( durante la seconda guerra mondiale è scomparsa grazie a opere di bonifica delle paludi.)

Il viaggiatore vs paesi endemici


1) Deve essere informato dei rischi (anche mortali) che si corrono visitandozone malariche,
soprattutto in relazione al problema della clorochino-resistenza.
2) Deve essere informato del rischio variabile in funzione del periodo dell'anno in cui si effettua
il viaggio, dell'altitudine della zona visitata, a seconda che si visitino zone rurali o urbane.
3) Una corretta chemioprofilassi va prescritta; la terapia non è efficace al 100% e non è l'unica
malattia trasmessa da artropodi-->prevenzione deve essere più ampia
4) La profilassi deve iniziare almeno una settimana prima e continuare per 4 settimane dopo il
rientro.
5) Informare circa i metodi di prevenzione delle punture.-->evitare di uscire alba,tramonto e di
notte(più attive),indossare vestiti con maniche lunghe e di colore chiaro, applicare repellenti
sulla cute,usare zanzariere a porte e finestre o sul letto,usare di notte insetticidi (piretroidi)
6) Informare circa i sintomi.

Chemioprofilassi:
- Clorochina 500mg 1v/sett – Meflochina 250mg 1v/sett (h e dì sempre stesso)
- Proguanil +Atovaquone = Malarone 100mg 1cp/die per durata viaggio (1 giorno prima e una
settimana dopo dal rientro)
Bambini e gravide non sono ritenute controindicazioni.
Precauzioni per pazienti con malattie croniche epatiche e renali , con disturbi psichici( incubi e
allucinazioni da meflochina) o pazienti con disturbi della conduzione cardiaca. La clorochina non
va utilizzata in pazienti con storia di epilessia.

LEGIONELLOSI
Identificata per la prima volta nel 1976.
Il batterio colonizza gli acquedotti domestici e gli impianti di condizionamento.
Può essere inalato anche facendo la doccia o l'idromassaggio.
Si replica in residui di H20 ,in particolare legato ad uso sporadico dei condizionatori.
Provoca una polmonite (più frequente >50 anni) che assume a volte caratteri di marcata severità.
Risponde bene alla eritrocina, rifampicina e alle tetracicline.

MST MALATTIE SESSUALMENTE TRASMISSIBILI


L'HIV non è l'unico problema l'HBV, sifilide, gonorrea (La gonorrea è la MST più frequente fra i
viaggiatori. Il 60% delle donne ed il 10% degli uomini con gonorrea è paucisintomatico con scolo
mucopurulento)
L’epatite B è l'unica MST per la quale esista un vaccino sicuro ed efficace.

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RABBIA
Nei Paesi in cui la rabbia è endemica ( europei Slovenia, R.Ceca, Romania) evitare di avvicinare
cani e gatti per la strada.
Nessun morso di animale deve essere sottovalutato: lavare bene la ferita con acqua e sapone e
quindi fare la profilassi.
Profilassi post esposizione a 5 dosi o a 2 dosi.
Altre con immunoprofilassi: Tifo ,TBC, DTP

MALATTIE DELLA MONTAGNA


Il mal di montagna può comparire già a basse altitudini, più frequentemente da 1200-1800m.
Clinica:
- intossicazioni da alcool
- può complicare con edema cerebrale (atassia, letargia, confusione mentale) e polmonare.
(legato a fame d'aria perché pO2 è minore )
- Insonnia
Sconsigliata nei cardiopatici o insufficienza respiratoria cronica (aumentato rischio di infarto).

JET LAG
Legato al passaggio dei fusi orari, porta ad una alterazione del ritmo sonno veglia (insonnia,
malessere generale, sonno ad orari non consoni).
Terapia: integratori a base di melatonina; BDZ e ipnotici non consigliati perché creano facilmente
dipendenza.

SINDROME DA CLASSE ECONOMICA


Si manifesta tipicamente come fenomeni tromboembolici (TVP arti inferiori) specie in soggetti con
disturbi circolatori --> no viaggi economici lunghi e/o fare movimenti ogni ora + uso di presidi
come calze elastiche.

INCIDENTI D'AUTO LEGATI A SPERICOLATEZZA

MALATTIE TRASMESSE DA ANIMALI SELVATICI

DENGUE
Virus a RNA, zanzara tigre, sintomi simil-influenzali può essere emorragica fino allo shock ( Sud
America ,Asia, Australia)

CHIKUNGUNYA
Virus Rna , scimmia-->vettore zanzara Aedes (Africa , Asia)

WEST NILE
Africa,Asia ,America , zanzara Culex , incubazione 14gg-->encefalite

8. POTABILIZZAZIONE DELL’ACQUA
Fonti di approvvigionamento idrico:

- ACQUE METEORICHE, da cui derivano tutte le altre. Originano dalla condensazione


dell’acqua nell’atmosfera, che precipita al suolo, dove può essere raccolta a diversi livelli e
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in diversi modi. Quando condensa, l’acqua è pura, ma lungo il percorso di precipitazione
può concentrare sostanze fisiche, di natura organica, ma anche microrganismi che possono
contaminarla, perciò si produce un rischio per la salute umana. Normalmente ha un pH
acido perché contiene CO2, che è responsabile della soluzione dei minerali, presenti
nell’acqua stessa al suolo.

- ACQUE SUPERFICIALI (laghi, fiumi, bacini): sono raccolte dell’acqua precipitata al suolo,
di facile utilizzo per la raccolta semplice, ma facilmente contaminabili per esposizioni ad
agenti atmosferici e per contatto con l’ecosistema ambientale, oltre che con l’uomo. Altro
limite è legato alla composizione chimica estremamente variabile, perciò non sono tutte
adatte al consumo umano.

- ACQUE TELLURICHE, presenti nel sottosuolo ( e pozzi) e sotto classificate in:

• Di falde superficiali o freatiche: nei primi strati del terreno ed essendo così vicine alla
superficie, sono facilmente contaminabili (percolano inquinanti che si disciolgono in
acqua). Le falde si formano perché nel sottosuolo si alternano strati Permeabili/
Impermeabili(ad alto contenuto di argilla), perciò l’acqua si blocca nella percolazione e
forma un accumulo, che non è fisso, ma si muove nel sottosuolo, scivolando sugli strati
impermeabili.

• Di falde profonde , migliori, perché più difficilmente contaminate, ma generalmente più


“dure” (= più ricche di minerali) e in puglia ce ne sono molte.

• Pozzo artesiano: l’acqua che si è accumulata nel sottosuolo, per effetto della pendenza e
pressione, risale naturalmente (“area di risorgiva”)

• Di vene rocciose: in cui i processi di filtrazione sono limitati ed hanno caratteristiche


chimiche variabili a seconda delle rocce che l’acqua attraversa. Sono più o meno
mineralizzate (Oligominerali).

- ACQUE MARINE (o salmastre): raramente usate per gli usi civili, domestici o industriali,
poiché ricchissima di Na e altri Sali dispersi, che ne limitano l’impiego. Vi sono processi di
“desalinizzazione”, ma sono molto costosi.

REQUISITI DI POTABILITA’ : utilizzo per scopi civili.



1. CARATTERI ORGANOLETTICI: Incolore, trasparente, Inodore, Insapore, Non torbida, cioè fa
passare la luce ( la torbidità denota la presenza di materiale, inerte o organico, in sospensione, o a
causa dell’elevata pressione che crea moti turbolenti all’interno).

2. CARATTERI FISICI:
Temperatura max 11-12°C (più elevata favorirebbe lo sviluppo di microrganismi).
Conducibilità elettrica: indice di Sali minerali disciolti.
pH intorno alla neutralità.
3. CARATTERI CHIMICI: Grado di mineralizzazione:
Alcalinità tot di sali minerali disciolti. Residuo fisso a 180°. Durezza temporanea/permanente.
Presenza di solfati, cloruri, Na, K, Fe.
N.B. Il residuo fisso dà indicazione del numero di sali disciolti: se >1500mg/l l’acqua non è
potabile (<500mg/l Oligominerale).
Tutto ciò si calcola portando 1L di acqua a 180°C, si fa evaporare e il residuo che si deposita viene
pesato.

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La Durezza si divide in:
-Temporanea ( quantità di bicarbonati di Ca e Mg)
-Permanente (che persiste dopo l’ebollizione, dovuta alla presenza di cloruri, solfati di Ca e Mg e
nitrati.
- Totale (somma della temporanea e permanente).
Acque particolarmente dure NON sono adatte all’uso civile.

INDICI DI INQUINAMENTO ORGANICO


- Contaminazione da materiale organico (mgO2/L): misurata con indice COD (chemical
oxygen demand, ovvero quantità di O2 richiesta per ossidare i composti organici presenti
nell’acqua). Può essere un indicatore di vicinanza a centri abitati, allevamenti ecc..
- Prodotti di degradazione di sost. organiche: ammoniaca, nitriti, nitrati, fosfati, H2S,
detergenti (non devono esserci o solo in basse quantità).
I processi di degradazione coinvolgono la trasformazione dell’ammoniaca che viene fissata
in nitriti e nitrati.
La presenza di nitrati è indice di contaminazione remota, mentre quella di nitriti e
ammoniaca di contaminazione recente.
- Parametri chimico-tossici: piombo, mercurio, arsenico, pesticidi, diossine (no consumo).

CARATTERI MICROBIOLOGICI
Carica batterica tot <10CFU a 36°C / <100CFU a 22°C per mL d’acqua
(I patogeni crescono a T ≥36°C).
Indicatori di contaminazione fecale sia di origine urbana che contadina o di allevamento.
-Coliformi TOT e fecali;
-Strept. Fecali e Salmonelle (inquin. Recente)
-Clostridi solfito-riduttori (inquin. Remoto).

Non esistono test standardizzati di origine virale (orovirus) poiché, tramite tecniche come la PCR
non è possibile distinguere se l’agente eziologico è vitale o meno (invece con la coltura batterica
si).
Altro limite: tecniche di filtrazione complesse.
Potabilizzare l’acqua significa garantire le caratteristiche descritte per il consumo umano.

- Correzione caratteristiche fisico-organolettiche: decantazione del materiale in


sospensione (↓ torbidità), o tramite sostanze che fanno precipitare il materiale in
sospensione oppure rallentando la velocità del flusso.
- Correzione caratteristiche chimiche (durezza)
- Correzione o riduzione dei caratteri microbiologici: mezzi fisici (microfiltrazione o
esposizione a lampade UV, calore in emergenza). Mezzi chimici (addizionando all’acqua,
ozono o cloro).
La filtrazione ha il limite nella necessità di pulire/sostituire i filtri che diventano veicolo di
microrganismi per un processo di accumulo che si dice “costruzione del biofilm” (massa di residui
di microrganismi e proteine sotto forma di gel, che aderisce a dispositivi inorganici).
Le lampade UV hanno basso potere di penetrazione e persistenza.

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Il sistema più utilizzato è la Clorazione: il Cloro ha la capacità di ossidare la sostanza organica
presente nell’acqua. La quota di cloro da aggiungere è legata alla quantità di sostanza organica
presente.
La “cloro richiesta” è la quantità minima di cloro richiesta nell’acqua per realizzare l’azione
microbicida, e la formazione di cloro residuo attivo(= in grado di agire come ossidante)
Clorazione Semplice:
A Vol uguali di acqua si aggiungono dosi scalari di cloro (0,2-0,4-0,6-0,8-1,0 mg/L).
Si lascia agire 15-30 min, poi si aggiunge Orto-Tolidina che cambia colore (viraggio) in presenza di
cloro residuo attivo! Il primo campione in cui si ha il viraggio dà la cloro richiesta, e quindi la
concentrazione minima di cloro da aggiungere all’acqua, perciò la quota di cloro effettivamente
da aggiungere è quella subito superiore a quella che si registra quando OrtoTolidina vira.
LIMITE: il cloro ossida le sostanze organiche legandosi e ciò può portare alla formazione di
sostanze tossiche, come Trialometani. Per evitare ciò si usa la tecnica della clorazione al break
point.

Clorazione al Break Point:


Nell’acqua non pura, il cloro aggiunto attivo si consuma poiché si lega alla sostanza organica,
quindi la [cloro libero] aumenta non proporzionalmente alla [cloro residuo] perché una parte si è
legata alla sostanza organica. Questo processo non è infinito perché quando tutta la sostanza
organica si è legata al Cl, con la sua aggiunta ulteriore si ha effetto di ossidazione:
la [cloro] è alta sufficientemente tanto non solo da legarsi ma da ossidarla, anche i trialometani
vengono ossidati e scomposti.
Da questo “punto di rottura”, tutto il cloro aggiunto è cloro libero e attivo.
Tale [cl] permette che tutta la sostanza organica venga ossidata.

9. AMBIENTE E SALUTE
L’ambiente è strettamente correlato con la salute, specie in termini di patologie croniche.
Nella nostra regione sono in aumento patologie tumorali (polmone, mammella nella pv di Lecce,
mesotelioma nella pv Bari), e patologie respiratorie croniche nella zona di Taranto e Brindisi.
Sebbene la consapevolezza dell’impatto ambientale delle fonti di inquinamento atmosferico in
termini di salute della popolazione, è ubiquitaria e raggiunge tutti allo stesso modo, il rischio per
la salute del cittadino varia nella popolazione stessa.
La disuguaglianza è legata ad altri fattori che Aumentano l’impatto delle fonti inquinanti:
-disposizione abitativa (in direzione di venti dominanti)
-fattori socio-economici e demografici (condizione svantaggiata ad esempio)

Fonti di Inquinamento:
• Lavorazioni industriali: è la fonte principale di prodotti inquinanti di natura varia!
• Impianti termici (di riscaldamento).
• Traffico veicolare (processi di combustione nei veicoli).

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Nel tempo sono cambiate le normative riguardo all’inquinamento ambientale, e anche i processi
produttivi e le fonti che si utilizzano (es. per il riscaldamento: Gasolio fino a 20anni fa, ora Metano
che produce vapor acqueo e CO2 ).
E’ cambiato anche il processo di gestione degli impianti di riscaldamento; la tecnologia si muove
verso il risparmio energetico: si è ridotta la quantità di energia utilizzata e l’emissione di prodotti
inquinanti.
Il principio dell’impianto classico di riscaldamento (“Sistema a Radiatore”):
prevede il riscaldamento dell’acqua che circola in un impianto che va a sua volta a riscaldare i
Radiatori e il calore viene distribuito all’aria tramite il principio di termoconvenzione o
irraggiamento. (T acqua: 60-70°C )
Le nuove tecnologie invece utilizzano il Sistema di conduzione a pavimento in cui l’acqua viene
riscaldata a 30-35°C con riduzione delle emissioni di CO2.
Contaminanti atmosferici:
• Ossidi di zolfo: azione irritante acuta e cronica sulle mucose, sono legati alla combustione
dei combustibili fossili (zolfo presente in grande quantità, specialmente nel carbone e nei
derivati del petrolio)
• Ossidi di azoto: stessa azione irritante, sono prodotti dal traffico veicolare (combustione
delle benzine)
• Monossido di carbonio: legato a prodotti di combustione non efficiente, cioè in carenza
di O2 (stufe, caldaie, bracieri: strumenti a combustione a fiamma).
-Intossicazione acuta (morte rosa)
-Intossicazione cronica, tipica dei fumatori (cefalea, astenia, vertigini).
Il CO è inodore, insapore e incolore, si lega in modo molto più affine all’Hb rispetto all’O2
e quindi riduce la Sat.O2 in modo asintomatico.
• IPA (Idrocarburi Policiclici Aromatici): prodotti di combustione dei motori con potere
cancerogeno.
• Piombo: era un inquinante particolato legato al traffico veicolare: liberato da prodotti di
combustione delle benzine addizionate di Pb, allo scopo di abbassare l’alto potere di
detonazione della benzina (adatta alla combustione della benzina nei motori a scoppio per
renderli più sicuri).
Oggi si usano altri addizionanti alla benzina meno inquinanti ambientali.
• Polveri: non sono solo residui di prodotti di combustione e sono di vario spessore.
-molto sottili: non hanno reale impatto, per peso specifico molto basso e dimensioni,
quindi vengono respirate, ma emesse.
-di maggiori dimensioni, rimangono intrappolate nell’albero respiratorio, creando stimoli
irritativi, come ad es. Asbesto(causa Mesotelioma, ma fatt. di rischio soprattutto del Ca
Polmonare). (importanti quelle comprese tra 0,5-4µ) !!

Questione dell’Ozono prodotto dall’ossidazione fotochimica (in modo naturale). E’


presente negli strati più alti dell’atmosfera con Fz protettiva, cioè scherma parte degli UV
atmosferici solari (troposfera).
Il buco dell’ozono è un assottigliamento dello strato dovuto all’utilizzo di
FLUOROCLOROCARBURI nelle bombolette spray o gas nei compressori dei frigo, e
comporta un danno alla materia vivente, specialmente quando è alto il livello di
irraggiamento.

Patologie più importanti per la salute umana sono:


- Asma, specie nei bambini
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- BPCO
- Ca Polmone
- Malattie Cardiovascolari, poiché si riduce la pressione di Ossigeno, peggiorando
condizioni patologiche preesistenti.

Il maggior produttore di Carbone è la Germania, che un paio d’anni fa ha iniziato a


sfruttare fonti rinnovabili. Le centrali nucleari hanno elevate produzioni (rendimento)
energetiche che permette di abbattere i costi, con basso dispendio: il problema, però, è il
trattamento delle scorie (stoccaggio), che è molto oneroso, e anche la sicurezza
ambientale (in caso di incidenti).
Valori guida OMS dei contaminanti ambientali:
• CO [ ] media di 8h 10mg/m³
• NO2 [ ] media di 1h 200µg/m³
• O3 [ ] media di 8h 120µ/m³
• SO2 [ ] media di 24/1anno 250µg/m³

TRATTAMENTO DEI RIFIUTI LIQUIDI


Liquami: Prodotti di scarto diluiti in acqua (soluzione) da centri civili (abitazioni, scuole, ospedali).
• Acque nere: elevato rischio infettivo per le popolazioni. Contaminate da sostanze
organiche di origine umana (feci, urine, altri, con alto contenuto microbico).
• Acque bianche: di lavaggio delle superfici, legate alle precipitazioni meteoriche (l’acqua
piovana produce un eccesso, che va smaltito).
• Acque di scarico industriale: qualunque tipo di scarto di lavorazioni di diverse tipologie,
anche di natura artigianale. Contengono maggior quantità di inquinanti di natura chimico-
fisica, che richiedono trattamenti specifici per ciascuno scarto (ad es. metalli pesanti, che
portano alla formazione di scorie liquide, ad alte T, che hanno un importante impatto
ambientale proc. di Eutrofizzazione).

Tornando alle acque nere, normalmente la sua immissione in un corpo idrico viene gestita da
processi di ossidazione legati all’innesco di saprofiti spontanea decontaminazione/semplice
processo di diluizione.
L’aumento della popolazione in spazi ridotti come i centri urbani, produce un aumento della
produzione di liquami, che non possono essere smaltiti naturalmente dal corpo idrico.

FOGNATURE : sistema di raccolta dei liquami, convogliano le acque nere e le allontanano dai
centri abitati per trattarle.
• DINAMICHE: sistema che è continuamente alimentato, per cui i liquami non stazionano. È
un sistema antico (già nell’antica Roma: le Cloache sfruttavano la canalizzazione naturale
dai colli romani paludosi verso il Tevere).
• UNITARIE: sfruttano le acque meteoriche per allontanare i liquami (più antiche). Il limite
ovviamente è legato alle precipitazioni. Si usano condotte ovoidali ( Ǿ maggiore in alto e
più stretto in basso). Ciò garantisce all’aumentare di volume la capienza sufficiente; a bassi
volumi, riducendosi la sezione, si muove comunque il liquame. (la banchina della fognatura
serve a restringere il lume).
• SEPARATE (per acque nere e bianche): non risente delle precipitazioni e permette il
riutilizzo diretto delle acque bianche, che per definizione sono poco contaminate. In alcuni
contesti rurali sono usate per motivi civili (in caso di ridotto approvvigionamento idrico).

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Vi sono anche delle fogne in cui la gestione dell’eccesso dell’acqua piovana è legato ad un
sistema di VALVOLE: quando il sistema fognario viene interessato da un grande vol di acqua, che
non riesce a gestire, si apre una valvola che scarica direttamente nel corpo idrico, dove viene
smaltita (depurazione fisiologica in alcuni giorni, mediante processi di ox legati all’innesco di
saprofiti).
• STATICHE: pozzi neri e fosse settiche (IMOF), dopo la raccolta statica dei liquami, si
attivano in loco processi di depurazione (fosse imof) o il tutto viene rimosso tramite
strumenti a pompaggio meccanico.

Lo smaltimento del liquame è un processo complesso perché esso contiene tante sostanze da
gestire:
-Sostanza organica con alto carico microbico (più complesso)
-Materiali grossolani (carta, plastica, foglie, residui di alberi): primo processo a cui va incontro il
liquame.

FASE 1 = Grigliatura, Trituraggio: il liquame passa attraverso griglie con fori di 2-4cm, che
rimuovono meccanicamente i residui grossolani con bracci.
FASE 2 = Separazione sabbia: si rallenta il flusso per separare materiale inerte in sospensione che
creerebbe ostacolo a tutte le fasi successive: il liquame scorre a 30cm/sec, con precipitazione di
sabbie che sono rimosse.
FASE 3 = Separazione dei grassi: le sostanze grasse possono derivare da usi domestici (vegetali,
animali, tensioattivi), che creerebbero film che bloccherebbero a loro volta processi di areazione e
ossigenazione del liquame. Tutti i processi per ridurre la carica infettiva, sono di natura aerobia
(proc. di Flocculazione).
FASE 4 = Sedimentazione primaria: il liquame viene fermato e si inizia a separare la parte solida
dalla liquida. In che modo? il liquame è posto in vasche ad imbuto e si lascia sepimentare con il
tempo; si forma del fango che viene rimosso attraverso dei bracci meccanici o attraverso l’apice
dell’imbuto in basso. Questo fango o liquame chiarificato è avviato a 2 processi di trattamento:

TRATTAMENTI SECONDARI:
I Fanghi sono avviati a processi digestivi (biologici), cioè messi in serbatoi chiusi, all’interno di cui
si avviano i processi di digestione, che portano alla liberazione di Metano, usato per produrre
calore, per riscaldare i digestori (funzionano meglio ad alte T).
In questa maniera si produce un fango che è più compatto (minor quantitativo d’acqua) e che,
con la T alta, si è potuto fermentare, e quindi abbattere buona quantità di carica infettante.
In seguito viene smaltito in discarica o usato come fertilizzante (ricco di sostante nutrienti, come
nitrati e composti del fosforo).
Il liquame chiarificato è trattato per eliminare la quota di sost.organica residua, e microrganismi
patogeni. Il tutto si convoglia in 2 sistemi:

TRATTAMENTO DEL LIQUAME CHIARIFICATO


• LETTI PERCOLATORI

Il liquame viene fatto scorrere su filtri, che sono costituiti da materiale inerte (Silicati di
varie dimensioni) in modo da formare, nel letto percolatore, un Biofilm per accumulo di

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microrganismi anaerobi (:saprofiti) , che ossidano la sostanza organica e i patogeni.
L’ossidazione abbatte la carica microbica e libera CO2.
Si formano composti minerali, tra cui i composti dell’ammonio e del fosfato. Non sono
inquinanti nel senso di contaminanti, ma liberati possono abbassare il livello di
Eutrofizzazione del corpo idrico in cui immersi.
Sono concimi per piante acquatiche e piante che aumentano e competono sottraendo O2
all’esposizione della luce solare. Si riduce il contenuto di O2 nel corpo idrico e si
modificano le condizioni biologiche: la morte di queste alghe, con la putrefazione per
digestione anaerobica, produce mucillagine (risolto con DEPURATORI).
• FANGHI ATTIVI
E’ un sistema un po’ più efficiente. Il liquame chiarificato è immesso in vasche in cui si
inietta ossigeno e viene agitato con pale meccaniche. Ciò velocizza i processi di
ossidazione, che permette la produzione di particelle flocculanti (aggregati di particelle
organiche e microrganismi) che attivano processi di ossidazione. È più rapido. Nel
liquame si formano delle chiazze che sono proprio questi aggregati (Attivi, perché
ossidano il liquame). Anche in questo caso si formano liquami ad alto contenuto di
ammoniaca e fosforo che devono essere trattati. (trattam. Terziari).

TRATTAMENTI TERZIARI:
Rimozione dei composti dell’ammonio e del fosfato in due modi:
- In modo Chimico: NaOH (idross. Sodio) fa precipitare nitrati, nitriti e ammoniaca.
- In modo Biologico: impiego di piante acquatiche per fissare l’azoto (sottrazione all’acqua)
oppure vasche di maturazione con microrganismi che fissano l’azoto.
Altri trattamenti secondari dei Fanghi:
- Disinfezione con addizionamento di CLORO (più lungo e costoso)
- Essiccamento (nei forni, o con sabbia o ghiaia).

Lo SMALTIMENTO dei fanghi INCENERITORE, insieme ai rifiuti solidi.

TRATTAMENTO DEI RIFIUTI SOLIDI


Sempre evidente la correlazione tra malattie e rifiuti. I rifiuti si trattano differenziandoli:
- Possibilità di riciclaggio ha vantaggio economico e beneficio ambientale.
- Riduzione dei volumi (quota dei rifiuti da smaltire) in particolare l’indifferenziato che viene
trattato negli inceneritori e nelle discariche.

L’umido invece viene trattato con Digestione (processi simili al trattamento dei liquami divenuti
fango). Trattamento con processi di compostaggio in strutture solide protette e l’accumulo
innesca reazioni di trasformazione specie aerobica, ma anche anaerobica che trasformano il rifiuto
organico in compost, una specie di terriccio, biologicamente sicuro. I processi di fermentazione
avvengono a 60-70°C e abbattono la carica patogena se protratti nel tempo.
Il compost mantiene un’ottima quantità fertilizzante (proprietà derivata dalla sostanza organica
degradata che produce K, fosfati, nitrati); utilizzato nella produzione di concimi o per integrare
terreni poco fertili o resi infertili da colture intensive.

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Lo smaltimento dei rifiuti di natura indifferenziata avviene in 2 modi:

1) L’inceneritore: abbatte notevolmente il volume dei rifiuti (Vantaggio) poiché si realizza una
reaz di ossidazione incontrollata delle sostanze accolte nei rifiuti in scarti (ceneri) con
riduzione anche del 90% del volume iniziale. Ciò che rimane è sicuro perché non è
contaminato. MA COME FUNZIONA??

Presenta una caldaia, in cui vengono inseriti i rifiuti esposti all’azione di innesco di un
bruciatore, che funziona in modo alternato ed innesca la “combustione deficitaria” in
condizioni di scarso apporto di O2 = produzione come scarto di una gas che ha ancora
proprietà infiammabili, per cui è convogliato in una seconda camera (Camino) in cui il
bruciatore è acceso in maniera continua che porta a combustione tali gas = liberazione di
acqua e CO2 e Microparticolato che viene filtrato da appositi filtri posti nella canna
fumaria.

E’ uno strumento ad elevato rendimento: serve energia per accendere i bruciatori, ma il
calore prodotto produce un guadagno che può essere usato per riscaldare l’acqua e da ciò
in energia Elettrica o riscaldamento delle abitazioni.

Si definisce quindi Termovalorizzatore (risorsa energetica) se è a regime! Altrimenti
l’incompleta combustione produce fumi e scarichi di fumi (Inquinanti!). 

Si raggiungono T >1000°C .

2) Più comunemente i rifiuti vengono conferiti in discarica, che è uno spazio fisico,
normalmente ricavato da vecchie cave o da avvallamenti del terreno, che prima viene
rivestito di Argilla (che è un ottimo isolante), a cui si aggiunge uno strato di materiale
plastico per far sì che l’isolamento sia completo e sicuro.
I rifiuti sono compattati meccanicamente e alla fine di ogni giornata sono ricoperti da
terriccio (si formano degli strati). Quando poi la discarica si esaurisce come spazio, si
riveste tutto con materiale isolante, terra, e si pianta vegetazione, che nel tempo cresce e
riqualifica l’area in modo adeguato.

N.B. i processi di putrefazione di natura anaerobica producono: GAS convogliati all’esterno da


tubi di areazione dei rifiuti, e PERCOLATO, cioè liquidi che percolano attraverso gli strati dei rifiuti
che tendono ad accumularsi verso il basso (la discarica può essere provvista di sistemi di
convogliamento del percolato). Non deve però superare lo strato argilloso altrimenti può
contaminare le falde acquifere!

I rifiuti speciali sono trattati in modo specifico con sostanze che inattivano le sost.tossiche
inquinanti contenute, perché sono in grado di sciogliere gli strati impermeabili di argilla.
Il petrolio viene inattivato da microrganismi.

10. INFLUENZA
Non si può eradicare o eliminare, ma solo contenerne i danni sanitari ed economici.
I requisiti di una malattia ERADICABILE sono:
- Assenza di un portatore cronico: scarsa rilevanza del portatore in incubazione e in
convalescenza.
- Vaccinazione efficace, sicura (per quanto l’efficacia non raggiunga il 100%).
- Serbatoio solo umano (no nell’influenza!!).

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Lo spettro d’ospite è infatti Vario ed Esteso (forse uno tra i più ampi): uomo, uccelli, suini.
La fortuna è che le influenze animali possono soltanto determinare Contagio Diretto tra uomo e
animale (zoonosi), ma i virus dell’influenza aviaria o suina non hanno competenza sull’uomo (non è
possibile la trasmissione interumana!).
Se un virus aviario o suino compisse il salto di specie sarebbe preoccupante: diventerebbe
possibile la trasmissione uomo-uomo.
L’ultima pandemia del 2009, definita “suina” in realtà era dovuta ad un virus riarrangiato H1N1,
con competenza di trasmissione interumana, ma non è il virus suino!

Le malattie infettive a trasmissione aerea presentano diversi determinanti ambientali (densità


di popolazione, occasioni di contagio, clima) e dell’ospite (stato immunitario e difese locali).
-Clima: il clima caldo favorisce la trasmissione di malattie a trasmissione oro-fecale.
I batteri, infatti, hanno uno shock termico che li permette di replicarsi più velocemente; al
contrario i virus , specie influenzali, non sopravvivono al caldo, ma aumentano con il clima freddo,
il quale è un’occasione di contagio, in quanto si vive di più al chiuso, più a contatto, senza ricambi
d’aria, con possibile contagio facilitato (in più il fattore della densità di popolazione).

Come avviene il contagio aereo? (hiv, sifilide, gonorrea non possono vivere all’esterno delle
mucose!)
- Trasmissione diretta, attraverso goccioline di Flugge, che vengono eliminate in un aerosol
di saliva impercettibile durante il parlato; tale aerosol è infetto, se si è malati! Se si
tossisce o si starnutisce aumenta la velocità delle goccioline e il contagio può avvenire
anche a distanza dall’interlocutore.
Le muscose d’ingresso sono le Congiuntive!
- Trasmissione indiretta, attraverso i nuclei delle goccioline di Flugge: durante i periodi
epidemici, quando molti soggetti sono ammalati, inevitabilmente viene eliminato
materiale organico infetto, come espettorato, muco, croste…specie durante i prodromi
(prurito, tosse).
Questo, a contatto con le superfici, si disidrata (resta materiale organico essiccato, non più
infettante), mentre si solleva l’acqua insieme ai virus: nucleo delle goccioline che non sono
controllabili.
- Altra Trasmissione indiretta avviene attraverso oggetti entrati a contatto con il malato, per
questo fondamentale è il lavaggio delle mani (oltre alla vaccinazione).
Il virus dell’influenza è altamente contagioso: i soggetti lo sono da pochi gg prima fino a 5-7gg
successivi alla comparsa dei sintomi. La trasmissione è facilitata dal contatto stretto.

Virus influenzali: (famiglia degli Ortomyxoviridae, a RNA) sono virus A, B, e C!


A. Sottotipi H1N1, H3N2, H2N2 (i più frequenti). Serbatoio: uomo, ma anche anatre, polli,
suini. È l’unico soggetto a Mutazioni maggiori e minori*. Causa epidemie e pandemie.
B. Soggetto a Drift, esistono solo 2 ceppi: capostipiti YAMAGATA e VICTORIA. Serbatoio
solo l’uomo. Causa epidemie diffuse.
C. Associati a casi sporadici o eventi epidemici minori.

H ed N sono gli antigeni (glicoproteine di superficie): Emoagglutinina e Neuraminidasi.


La prima (H) per l’adesione alle cells dell’albero respiratorio.
La seconda (N) serve alla rottura delle cellule infette per l’uscita di virioni neo-sintetizzati.
*Il virus cambia completamente il suo identikit genetico:
-Shift Antigenico, cambia il corredo genetico virale

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-Drift Antigenico, cambia solo una parte del corredo genetico (ogni anno i virus sono in parte
nuovi).
(Es.: i virus H1N1 del 1918(spagnola) e del 2009(suina) sono filogeneticamente correlati, ma sono
diversi a causa dei meccanismi di shift e drift).
Con l’avanzare dell’età ci ammaliamo sempre meno, poiché negli anni sviluppiamo AB contro
molti virus.. (i reservoire dell’influenza sono i Giovani!).
L’OMS 2volte/anno emette un’indicazione del virus per la preparazione dei vaccini (emisfero nord
e sud).
Alcune Pandemie nella storia: la prima documentata è medioevale, poi nel 1918 la Spagnola è
diventata un modella genetico per le successive H1N1.
1957/58 Asiatica H2N2, 1968/69 Honk Kong H3N2, 1977/78 Russia H1N1 filogeneticamente
connesso alla spagnola.

-Caratteristiche Pandemie : mutazioni maggiori e minori. Riguarda solo la A.


Morbosità fino al 50%, e fino all’80% nei luoghi chiusi (case riposo, ospizi, manicomi).
È MONDIALE!
-Caratteristiche Epidemie: stagionali, con mutazioni minori, sia A che B.
Insorge improvvisamente con picco entro 2-3 settimane e durata di 6-8 settimane.
Morbosità del 10-20% e in popolazioni chiuse 40-50%.
Localizzate o diffuse.

VIRUS A : Il maiale è riconosciuto come l’incubatore biologico ideale perché è coinfettabile da


virus aviari ed umani, quindi in tale specie avviene la ricombinazione: il virus suino è un virus
ricombinante, che ha un genoma composto da sequenze umane, aviarie e suine, che ha
competenze trasversali in queste specie (cioè le può contagiare tutte ed è Trasmissibile).

RIASSORTIMENTO GENETICO
“Influenza dei polli” Virus A H5N1: è una forma di Zoonosi, cioè il virus si trasmette negli
animali, in particolare gli uccelli, ed è in grado di infettare l’uomo, ma non ha compiuto il salto di
specie (cioè la capacità di diffondersi in una specie diversa rispetto a quella di provenienza).
Ci interessa perché i processi di riassortimento possono intercorrere anche nell’uomo, oppure
perché il virus può adattarsi nell’uomo come ospite intermedio.
Qualsiasi sia il meccanismo (ricombinazione in animale o uomo) si produce un virus nuovo.
È fondamentale la Sorveglianza Epidemiologica di tutti i casi perché va valutato che tutti abbiano
contatti diretti con l’animale (non c’è una catena di trasmissione interumana).
Il riscontro di un virus competente fa scattare l’allerta pandemica.
Più casi di influenza aviaria sono riscontrati(registrati) dove ci sono le condizioni di contatto stretto
animale-uomo.
In realtà è un problema di paesi a basso tenore socio-economico, dove ci è convivenza tra uomini
e animali, specie in ambienti rurali.
Questa influenza ha elevata Letalità rispetto alle altre forme, che invece sono pericolose per i pz a
rischio (anziani, bambini, immunocompromessi…).
(Letalità= n°morti per una patologia/ n° pz affetti della stessa patologia).
Un agente ad alta letalità non ha ampia diffusione nella popolazione, perché l’ospite muore in
tempo breve e non ha tempo di infettare (tende ad autolimitarsi, ma è favorita dalla velocità di
spostamento delle persone).

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VACCINO ANTINFLUENZALE
È molto importante isolare il virus ed elencarne le caratteristiche (zona/città + anno di isolamento).
Identificato in base alla forma in H e N nelle varie combinazioni.
Si ragiona in termini di quale virus è circolato di più durante la stagione invernale precedente,
nell’emisfero opposto.

L’OMS fa raccomandazione (ricetta del vaccino) all’inizio dell’anno per l’anno successivo.
Il vaccino è tipicamente costituito da 2 ceppi tipo A e 1 ceppo tipo B (nel Tetravalente 3A e 1B).
Secondo l’Oms ci dev’essere sempre il virus pandemico (dalla pandemia aviaria del 2009).
Dopo la ricetta, inizia la produzione dei vaccini, che è limitata dalla produzione di Uova (crescono
su uova embrionate di pollo e ci vogliono 6-8 mesi per la crescita virale vaccino sperimentazione
uso).
Per questo l’efficacia del vaccino non è elevata: in 1 anno il virus cambia ed inoltre è diverso nelle
varie regioni del mondo.

Prevenzione dell’Influenza:
1. Sorveglianza epidemiologica: ci permette di monitorare l’andamento dell’epidemia ed
identificare precocemente lo sviluppo per mettere in atto misure di prevenzione.
2. Sorveglianza virologica.
3. Vaccinazione (virus uccisi, inattivati/ ag purificati / H e N purificati / virioni interi o split)
(Bisogna monitorare a doppia sorveglianza, che non avvengano mutazioni maggiori e che i virus
animali non divengano Competenti!)

1) Per la Sorveglianza Epidemiologica, si mette in atto un Sistema Sentinella, basato su una rete di
medici di medicina generale, che devono notificare i casi sospetti di influenza (sistema
computerizzato, ogni fine settimana), tramite la triade dei sintomi principali, ovvero:
-esordio brusco con T ≥ 38°C;
-sintomi respiratori;
-dolori muscolari.
Ciò permette di costruire la curva epidemica in tempo reale. Quando la curva sale oltre il livello
soglia, scatta lo Stato di allerta, che termina quando la curva riscende sotto la soglia.
Aggiornare anche i casi clinici (tosse, congiuntivite, febbre alta..)
2.)Per la Sorveglianza Virologica è necessario analizzare una quota di casi, per identificare i ceppi
circolanti (è cambiato nel tempo? È efficace il vaccino?)
L’efficacia si valuta numerando i casi vaccinati e il fallimento vaccinale in numeri.
Verificare teoricamente il virus nel vaccino e quello circolante: Match buono buona probabilità che
sia efficace si mettono in atto altre misure di prevenzione, specie per le parti fragili della
popolazione.
Rete mondiale OMS di sorveglianza.

Approfondimento: Vaccino Anti-meningococco. Reverse vaccino (: approccio innovativo)


La vaccinazione antimeningococco A,C,V,Y ha permesso una riduzione sostanziale della malattia.
La maggior parte dei casi rimanenti nei paesi industrializzati sono causati da N.Meningitis
sierogruppo B.
Gli approcci tradizionali per lo sviluppo di un vaccino vs A,C,V,Y hanno utilizzato le proteine
capsulari come antigeni, ma per lo sviluppo del vaccino vs B c’è voluto più impegno: i
polisaccaridi di superficie sono gli stessi di quelli presenti sulle cellule umane e non suscitano
pertanto una forte reazione anticorpale.

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È stato complesso identificare gruppi di proteine efficaci per guidare la risposta immunitaria verso
la maggior parte dei ceppi circolanti Approccio innovativo “Reverse Vaccinology” :
: Analisi del DNA per identificare le diverse proteine che possono essere utilizzate come antigeni
nel vaccino ed espressione attraverso Procedimento Biotecnologico. Tre antigeni sono inclusi
(Novartis) purificati.

INFEZIONI OSPEDALIERE
Infezioni che non erano clinicamente manifeste né in incubazione, né al momento del ricovero, ma
correlabili ad esso (si manifestano o durante il ricovero o al momento della dimissione).
Clinicamente diverse da quelle comunitarie (= manifeste o in incubazione già al momento del
ricovero).
Richiedono molta attenzione in termini di prevenzione, sono complicanze comuni nel ricovero:
-L’infezione modifica l’andamento del ricovero e peggiora la salute del pz già compromesso per
altra natura.
-L’infezione è causata da patogeni o agenti opportunisti che, essendosi sviluppati nell’ambito di
un nosocomio, hanno caratteristiche particolari.
Sono infezioni difficilmente trattabili.
Il principale fattore di rischio è la durata della degenza stessa! (ovviamente gli
immunocompromessi hanno un rischio molto più elevato, con peggiore evoluzione).
La Letalità , che sia una sepsi o una polmonite, si aggira intorno al 25-30%, rispetto al 10% di una
polmonite comunitaria.
La Frequenza è legata alla complessità dei casi trattati in ospedale: nei grandi ospedali si trattano
a lunga degenza dei pz con condizioni peggiori, con aumento di frequenza delle infezioni.
Molte infezioni sono sottostimate perché insorgono nel proprio domicilio:
In particolare il caso delle infez da ferita chirurgica (S.Aureo), in quanto il periodo di incubazione
varia da 5 a 7 gg, mentre il ricovero è di 5gg in media, e alcune volte 3gg per piccoli interventi!

Stima SIPO in Italia: Degenti/anno circa 10mln


Prevalenza 6.8%
Casi di I.O. circa 670mila
Costo/anno aggiuntivo 800mln

I microrganismi isolati più di frequente sono Gram+(50%), Gram-(28%), Funghi(7%),


Anaerobi(2%) altri opportunisti(10%).
I funghi infettano soprattutto immunocompromessi (Ventilazione assistita, cateteri venosi o urinari)
I siti più comunemente interessati sono: Alte e basse vie respiratorie, vie urinarie, ferite
chirurgiche, cute, perché i FdR Specifici per queste patologie sono l’utilizzo di sistemi di
ventilazione assistita, cateteri centrali e urinari, le ferite stesse, uso di farmaci citotossici, anche
interventi diagnostici invasivi.
Anche l’epidemiologia dei patogeni tende a cambiare ed evolve per azione di meccanismi di
pressione selettiva, favorite dall’uso di antibiotici e disinfettanti.

Cause di incremento di I.O. :


- ANTIBIOTICI
- TERAPIA INTENSIVA
- IMMUNOCOMPROMISSIONE (età avanzata, pz neoplastici, trapiantati)

Perché Prevenire le I.O.


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- Aumentano la mortalità intraospedaliera
- Aumenta la degenza media
- Aumento dei costi
- Selezione dei microrganismi Antibiotico Resistenti
COME PREVENIRE?
- Incrementare la sorveglianza, anche dopo la dimissione
- Migliorare la diagnosi eziologica, indagando il problema della poli-chemio-Resistenza
- Ottimizzare l’uso di antibiotici
- Migliorare le tecniche invasive, sia diagnostiche che terapeutiche
- Valutare l’efficacia dei presidi utilizzati nella prevenzione delle I.O.
- Stilare linee guida ( checklist) molto utili quando si fanno manovre invasive

Anche l’antibiotico-profilassi è uno dei FdR per le I.O.


Infatti l’eccessivo uso aumenta il fenomeno della farmaco Resistenza.
Attualmente negli interventi chirurgici puliti si somministra un bolo di antibiotico che copre il
periodo dell’operazione.
Importante è il Lavaggio delle Mani!

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