IUGR

IUGR
• Fattore concomitante nel 26%
di tutte le morti endouterine

• La condizione di IUGR
aumenta di 4-8 volte il rischio
di PNM.

ACOG - Int J Obstet Gynecol 72,

2001
Paediatric consequences of fetal growth restriction
Yanney M, Marlow N

Rischio di paralisi cerebrale

Disturbi cognitivi e di sviluppo neurologico

Disturbi del comportamento

Effetti sulla crescita nell’adolescenza

IUGR (Intrauterine growth restriction): Definizione

•SGA: feto il cui peso è inferiore al 10° centile per l’epoca gestazionale

•IUGR: feto che non raggiunge il proprio potenziale di crescita

•LBW: Neonato che alla nascita presenta un peso inferiore ai 2500g

IUGR e SGA non sono

sinonimi….
Intrauterine growth retardation: Let’s
be clear about it.
Altman DJ and Hytten FE. BJOG1989, 86

Fetal growth is confused with fetal size…..

The estimation of growth rather than size
is important…...
 IUGR

….la restrizione di crescita avviene quando il feto non è in

grado di mantenere il suo potenziale di crescita……….

…..Non dovrebbe essere basato sul peso alla nascita, ma sulle

caratteristiche della crescita in utero ed in epoca postnatale
dovrebbe basarsi sul “ponderal index” o sul profilo di
crescita (“catch up growth”)…..
 IUGR
DEFINIZIONE CLINICA
Crescita fetale deficitaria che potenzialmente conduce
ad un peso neonatale inferiore al 10th centile

DEFINIZIONE CLINICA + ECOGRAFICA

Riduzione dei parametri biometrici al di sotto dei limiti di
confidenza/e.g., o deviazione significativa del profilo di
crescita dalla curva attesa che conduce a un neonato
SGA, ma anche potenzialmente AGA (<25° centile)
 IUGR
• SIMMETRICO: Proporzionatamente piccoli
Early insult diminuzione num e grandezza cell.
( Infezioni , aneuploidia..)

• ASIMMETRICO: Sproporzione tra crescita addominale e

circonferenza cranica
( HC/AC>1)
Late insult diminuzione trasferimento e deposito epatico glucosio,
centralizzazione del circolo
( Insufficienza placentare)

IN REALTA’ PATTERN DI CRESCITA PIU’ COMPLESSI

Neonate and Placenta in IUGR

• Normal & IUGR

Newborn babies

• Normal & IUGR

Placentas
 IUGR:fattori di rischio
• MATERNO:
- IUGR nella gravidanza precedente;
- Età estreme;
- Condizione socio economica;
- Madre di basso peso e altezza;
- Malnutrizione durante la gravidanza( scarso aumento di
peso, disturbi alimentari);
- Abuso di sostanze ( alcool, tabacco, cocaina, oppiacei..)
- Malattie materne: IRC, cardiopatie, sickle cell anemia,
ipertensione cronica, diabete, malattie autoimmuni,
trombofilia..
- Alte altitudini
 IUGR:fattori di rischio
• FETALE:
- gemellarità;
- Esposizione ad infezione: Rubeola, CMV,
toxoplasmosi, sifilide, malaria, TBC, listeria..
- Malformazione fetale ( cardiopatia congenita,
agenesia renale..)
- Aneuploidie, sindromi genetiche
- Disordine primitivo osso, cartilagine
(osteogenesis imperfecta, acondrodisplasie..)
 IUGR:fattori di rischio
• PLACENTARE e cordonale

- Inadeguata invasione trofoblastica arterie spirali

- Corioangioma
- Distacco cronico placenta
- Infarti placentari multipli
- Inserzione marginale o velamentosa del funicolo
- Placenta circumvallata
- Placenta previa
- Arteria ombelicale singola
COME VALUTARE LA CRESCITA
Uterine
FETALESizing

Valutazione distanza sinfisi-fondo

 Screening per IUGR

Esiste Agreement
La U.S. biometria (BPD, HC, AC,
FL) è il metodo più accurato per
monitorare la crescita fetale

ACOG - Int J Obstet Gynecol 72, 2001

Diametro biparietale
Circonferenza addominale
Lunghezza femorale
 IUGR: La Diagnosi
 Datazione accurata della gravidanza (LMP non è
accurata nel 10-15% delle gravidanze)
 Datazione: I° trimestre: CRL (+/- 5gg)
II° trimestre: BPD / Fl (+/- 7gg)
III° trimestre: BPD/Fl/CA (+/- 3wks)

 I migliori indici per valutare le “dimensioni” sono il BPD,

HC, AC , FL e EFW
 I migliori indici per valutare la “crescita” sono la AC
e Stima peso
 Abdominal Circumference
IUGR late flattening
40

35

30
Cent 2.5
Cent 10
Cent 50
cm

25
Cent 90
Cent 97.5
IUGR
20

15

10
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
Gestazional Age (Weeks)
 Screening per IUGR
No agreement
• Numero di US esami in gravidanza
• Epoca gestazionale in cui effettuare gli esami US
• Criteri US per definire un feto affetto da IUGR
• Differenti cut-off (10th, 5th, 3rd, -2 SD, -1 SD)
• Screening selettivo o universale?
 IUGR da insufficienza utero placentare:
Fisiopatologia

Ridotto trasferimento O2 al feto e eliminazione CO2

dalla placenta

Chemocettori carotidei fetali inducono:

- vasodilatazione a livello di cervello (BRAIN
SPARING) miocardio e surrene
- vasocostrizione reni, vasi splancnici, arti e tessuto
sottocutaneo
 IUGR da insufficienza utero placentare:
Fisiopatologia
• Sangue ben ossigenato dalla vena
ombelicale tramite il DV va all’atrio destro
a scapito dell’irrorazione epatica

RIDUZIONE CIRCONFERENZA
ADDOMINALE
IUGR da insufficienza utero placentare:
Fisiopatologia
Vasocostrizione arterie renali

Diminuita produzione fetale urina

OLIGOAMNIOS
 Ipossiemia cronica
Resistenze Placentari (A. ombelicale):
– Conseguenza di una ridotta compliance
placentare

Resistenze Cerebrali (Middle Cerebral Artery):

– “brain sparing effect”

Resistenze Periferiche (Aorta):

– Meccanismo attivo di protezione ad un
ambiente ”avverso”
 Cerebral vessels

Ductus
Foramen rteriosus
ovale
IVC
Aorta

Ductus
venosus
Umbilical
vein
Umbilical
arteries
IUGR ed insufficienza placentare

Umbilical artery

Uterine artery

MCA
 Doppler: definizione
L'effetto Doppler è usato in medicina per la rilevazione della velocità del flusso
sanguigno.
Un trasmettitore orientato opportunamente genera US che vengono poi riflessi con
una nuova frequenza, a seconda della velocità vettoriale delle particelle
sanguigne, rilevata e rielaborata matematicamente si ottiene la misura di
velocità del flusso sanguigno.
Doppler dell’Arteria Ombelicale

Flusso diastolico normale

Flusso diastolico ridotto

Flusso diastolico assente

Flusso diastolico invertito

 Doppler Flussimetria Fetale

Il distretto arterioso identifica la condizione di

insufficienza placentare e di adattamento fetale

Non è in grado di quantificarne la severità

Arteria Cerebrale media
 Onda S
Gradiente di massima pressione fra
vaso venoso e atrio dx durante la
sistole ventricolare – massima
S D velocita’ di flusso

A Onda D
Secondo picco di pressione dovuto
alla fase diastolica precoce
(apertura valvole AV e riempimento
ventricolare passivo)
T
P Onda a
Nadir in corrispondenza della
contrazione atriale ( II fase della
QRS diastole )

DeVore GR. Prenat Neonat Med 1996;329-342.

 IUGR: fisiopatologia delle modificazioni
emodinamiche centrali

Incremento del Pre carico / Post-carico

Aumento della Pressione Intra atriale

Trasmissione retrograda della Pressione Intra atriale

Modificazione della flussimetria venosa

Circonferenza Addominale < 2,5° - 10° DIAGNOSI
PROBABILE
Valutazione dell’anatomia Se anormale Aneuploidia
Sindromi
Valutazione Liquido Amniotico Se aumentato Infezioni

Anatomia normale
LA Normale o ridotto

Doppler Arteria ombelicale ↑ indici / ARED FGR secondaria

ad insufficienza
Doppler Arteria Cerebrale Media ↓ indici utero-placentare

Entrambi normali

Rivalutazione dopo Feto “piccolo”

Se normale
14 giorni costituzionale
 TIMING DEL PARTO:

IMPORTANTE identificare il timing corretto del

parto per :

- Ridurre le sequele derivanti dalla prematurità:

- Ridurre le sequele derivanti da uno stato di deprivazione
cronica
 Restrizione di crescita secondaria
da insufficienza utero-placentare

Come valutare il benessere fetale

• Emodinamica Doppler

• Fetal heart rate Cardiotocografia

• Movimenti fetali Profilo Biofisico

 Variabilità a lungo termine
(Mean Range)
Media delle differenze tra
l'intervallo di pulsazione più lungo
(FCF più bassa) e quello più breve
(FCF più alta) in un minuto di
tracciato
Short term FHR variation
(STV)
Media delle differenze tra
intervalli di pulsazione di
"periodi" (1/16 min.) adiacenti

Rischio acidemia

fetale-mortalità

STV < 2,5 70%

2.5-3 33%
3-3.5 29%

>4 0%
 CTG versus CTG Computerzzata
• Reattivo Modesto
• Non reattivo inter/intraobserver agreement
CTG Computerizzata
<2.5 72%

2.5-3.0 33%
STV ms

3.0-3.5 29%

3.5-4 8%

>4 0%

%
Acidemia-perinatal death
 PROFILO BIOFISICO

• MOVIMENTI RESPIRATORI FETALI

• MOVIMENTI CORPOREI FETALI
• TONO FETALE
• QUANTITA’ DI LIQUIDO AMNIOTICO
• CTG

VALUTAZIONE IN UN PERIODO DI 30
MIN
 Score del Profilo Biofisico
Variabile biofisica Normale (score =2)
Mov. respiratori Almeno 1 episodio di MRF di
fetali durata > 30 sec in 30 min di
osservazione
Mov. attivi fetali Almeno 3 MAF discreti in 30
min
Tono fetale Almeno 1 episodio di
estensione attiva con ritorno
a flessione degli arti o del
tronco. Aprire e chiudere il
pugno considerato come tono
normale
FCF reattiva >2 accelerazioni di > 15 bpm
di durata > 15 sec associate a
MAF in 30 min
Volume LA Almeno una tasca di LA di 2
qualitativo cm in 2 piani perpendicolari
Anomalo (score=0)
Nessun MRF oppure di
durata < a 30 sec in 30 min
2 o meno MAF in 30 min
Sia una lenta estensione
con ritorno parziale a
flessione che un movimento
di un arto in estrema
estensione.
Assenza di movimento
< 2 accelerazioni o acc. < 15
bpm in 30 min
Nessuna tasca di LA oppure
< a 2 cm
 IUGR: Rischi a breve termine

• Aumentata morbidità e mortalità perinatale

– Morte endouterina e intrapartum
– Acidosi intrapartum ( fino al 40% degli
IUGR,responsabile dell’ elevata % di TC e suggerita da
• Late deceleration.
• Severe variable deceleration.
• Beat to beat variability.
• Episodes of bradicardia.
– Complicanze neonatali: asfissia, acidosi,sindrome di aspirazione
da meconio, infezioni, ipoglicemia, ipotermia, morte improvvisa del neonato
 IUGR: Rischi a lungo termine
• Morte, ipoglicemia, ipotermia, alterato svilupo neurologico.
Rischio aumenta all’aumentare della severità
• Bambini con IUGR asimmetrico solitamente crescono dopo
la nascita meglio di quellli con severo, prolungato IUGR
simmetrico
• Bambini IUGR hanno maggior rischio di rimanere piccoli
anche dopo la nascita
• Implicazioni dello IUGR per la vita futura possono essere :
– Crescita, performance fisica
– Immunocompetenza
– Predisposizione a patologie degenerative dell’adulto
quali diabete e patologie cardiovascolari