Eta’ neonatale e classificazione dei neonati

Fasi del ciclo di vita

Periodo della vita Arco d’età approssimativo

Periodo prenatale Dal concepimento alla nascita

Neonatale Dalla nascita a 1 mese

Prima infanzia Primi due anni di vita

Seconda infanzia o prima Dai 2 ai 6 anni
fanciullezza
Terza infanzia o media Dai 6 ai 12 anni
fanciullezza
Adolescenza Dai 12 ai 20
Giovinezza Dai 20 ai 40
Età adulta Dai 40 ai 65
Età senile Dai 65 e oltre
 Eta’ pediatriche
• eta’ neonatale nascita – 1 mese

• prima infanzia 1 mese – 2 anni

• seconda infanzia 2 anni – 6 anni

• terza infanzia 6 anni – 12 anni

• adolescenza 12 anni – 20 anni

 ETA’ NEONATALE
Comprende i primi 30 gg di vita

L’età neonatale è un periodo peculiare

caratterizzato dalle manifestazioni di adattamento
del nuovo essere alla vita extrauterina

Periodo critico
presenta il più alto tasso di mortalità rispetto a
tutte le epoche successive della vita
Mortalità neonatale
 Adattamento alla vita extrauterina
 E’ il complesso di manifestazioni anatomiche e
funzionali che si verificano al momento del passaggio
dalla vita prenatale a quella extrauterina
 Timing:
-prime ore di vita
-giorni
-settimane
 Adattamenti rapidi  essenziali per la sopravvivenza
del neonato:
 adattamento respiratorio
 adattamento circolatorio
 ADATTAMENTO RESPIRATORIO
Periodo prenatale
 Funzione respiratoria attraverso la placenta
(passaggio di O2 dalla madre al feto e di CO2 in
senso opposto)
 Vie aeree ripiene di liquido polmonare fetale
 Maturazione morfologica e biochimica del
polmone
 Inizio produzione di surfactante, ad azione
tensioattiva, dalla 22° settimana
• secrezione efficace dopo la 35° settimana
ADATTAMENTO RESPIRATORIO
Periodo prenatale

RISONANZA MAGNETICA
Immagine coronale (T2) di
un feto a 33 2/7 sett.
Sono visibili la placenta, il
liquido amniotico, il
cervello fetale, la colonna
vertebrale e l’arto
inferiore. E’ visibile inoltre
l’inserzione del cordone
ombelicale alla placenta.
P: Placenta; AF: Amniotic
Fluid; S: Fetal Spine; LL:
Lower Limb; B: Brain
 ADATTAMENTO RESPIRATORIO
alla nascita

Il neonato deve attivare dei meccanismi complessi

mediante i quali il polmone diviene l’organo
deputato alla respirazione
I primi atti respiratori sono indotti da stimoli:
- tattili (manipolazioni)
- termici (temperatura ambientale)
- chimici (ipercapnia, acidosi, ipossia)
 ADATTAMENTO RESPIRATORIO
Periodo postnatale
L’ INIZIO DELLA RESPIRAZIONE comporta:

- Rimozione del liquido polmonare

Travaglio

 catecolamine

Blocco secrezione di Cl- dalle cellule

epiteliali alveolari

Parto vaginale

Spremitura del torace del neonato

 ADATTAMENTO RESPIRATORIO
Periodo postnatale
- Aerazione del polmone

Parto vaginale

 pressione sulla gabbia toracica

riespansione

aspirazione di aria nelle vie aeree

 ADATTAMENTO RESPIRATORIO

Periodo postnatale
- Aumento del flusso ematico polmonare

Espansione del polmone  SaO2

 Resistenze arteriolari polmonari

 Flusso polmonare
 ADATTAMENTO CARDIOCIRCOLATORIO

CARATTERISTICHE ANATOMICHE della CIRCOLAZIONE FETALE

• dotto venoso di Aranzio

– Il sangue ossigenato arriva al feto tramite la vena ombelicale e da qui alla vena porta fetale
e tramite il dotto venoso di Aranzio si immette nella vena cava inferiore e raggiunge l’atrio
destro
• foro ovale
– permette ad una parte del sangue che arriva in atrio destro di passare direttamente
nell’atrio sinistro e andare nel circolo sistemico
– parte del sangue che arriva in atrio destro prosegue nel ventricolo destro e si immette
nell’arteria polmonare
• dotto arterioso di Botallo
– Gran parte del sangue dell’arteria polmonare non arriva al polmone fetale ma tramite il
dotto arterioso di Botallo viene immesso nell’aorta discendente
• arterie ombelicali
– da ogni arteria iliaca tramite le arterie ombelicali il sangue fetale torna alla placenta

CARATTERISTICA FUNZIONALE della CIRCOLAZIONE FETALE

perfusione preferenziale di fegato, cuore, cervello
 ADATTAMENTO CARDIOCIRCOLATORIO

ALLA NASCITA
-  resistenze sistemiche per esclusione della circolazione
placentare
-  resistenze vascolari polmonari con aumento del flusso ematico
- chiusura forame ovale (entro il 3° mese) per aumento del ritorno
venoso all’atrio sinistro
- chiusura dotto arterioso (prima funzionale, quindi anatomica) per
 tensione O2 del sangue arterioso
- chiusura dotto di Aranzio per interruzione del circolo nella vena
ombelicale
 Indice di APGAR (1)

E’ un sistema di valutazione rapida del neonato. Viene attribuito al neonato ad 1 e

5 minuti dalla nascita, e ripetuto a 10 minuti e oltre se le condizioni del bambino
non sono soddisfacenti.
 Indice di APGAR (2)

Se le condizioni del neonato sono depresse al

momento della nascita occorre iniziare subito
le procedure di rianimazione, e non attendere
l’assegnazione del punteggio Apgar a 1 minuto
La procedura assistenziale più importante nella
rianimazione del neonato è la ventilazione
assistita, più spesso effettuata con pallone
autoinsufflante (Ambu) e maschera facciale, o
con pallone e tubo endotracheale
 CLASSIFICAZIONE DEL NEONATO

PARAMETRI:
- peso alla nascita
- età gestazionale

Perche’ classificare un neonato?

• Le varie classi di neonati individuabili in base ai
suddetti parametri presentano un diverso rischio di
mortalità e morbosità
• Classificare il neonato è importante per la
programmazione assistenziale e terapeutica, e per
formulare la prognosi immediata e a distanza
 PESO ALLA NASCITA (PN)

 2500-4000g NEONATI NORMOPESO Peso

medio alla nascita: M = 3.500 kg / F = 3.200 kg

 > 4000g NEONATI MACROSOMI

 < 2500g NEONATI DI BASSO PESO

IL NEONATO DI BASSO PESO

• N. di basso peso (LBW) PN 1500-2499 g
• N. di peso molto basso (VLBW) PN 1000-1499 g
• N. di peso estremamente basso (ELBW) PN < 1000 g
 ETA’ GESTAZIONALE (E.G.)
E.G.: intervallo di tempo
tra il 1° giorno dell’ultima
mestruazione e la nascita,
espressa in settimane
complete

 NEONATO A TERMINE
Neonato con E.G. tra 37 e 41 settimane complete
 NEONATO PRETERMINE
Neonato con E.G. < 37 settimane
 NEONATO POST-TERMINE
Neonato con E.G. ≥ 42 settimane
 Stima dell’eta’ gestazionale del neonato

• Il peso alla nascita, se rapportato all’età gestazionale,

permette di valutare eventuali anormalita’ della crescita
fetale (piccolo per l’E.G. o grande per l’E.G.)

• L’età gestazionale di un neonato alla nascita consente di

prevedere problemi potenziali dovuti a:
– prematurita’
– post-maturita’
Sistema di stima della maturazione neuromuscolare e fisica secondo il metodo di Ballard
Sistema di stima della maturazione neuromuscolare e fisica secondo il metodo di Ballard
-1 0 1 2 3 4 5
 Neonato Pretermine
Classificazione in base all’EG
Cause di nascita pretermine
 Caratteristiche cliniche del
Neonato Pretermine
• Aspetto generale: ipotonia muscolare, movimenti
spontanei ridotti
• Cute: sottile, eritematosa; alle estremità è cianotica e
fredda; unghie corte. Ittero più frequente e prolungato
• Cranio: voluminoso in rapporto al corpo. Può essere
presente craniotabe. Capelli fini, soffici
• Faccia: occhi sporgenti. Presente una peluria soffice
(lanugo)
• Addome: globoso, frequente ernia ombelicale
• Frequenza cardiaca: 140-160 bpm
• Frequenza respiratoria: 40-50 bpm
• Genitali: nella femmina, ipertrofia del clitoride; nei
maschi, testicoli spesso non palpabili (discesa> 29 sett)
 Principali problematiche correlate alla
Prematurità
Sono legate alle difficoltà nella vita extra-uterina dovute all’immaturità di funzione degli organi

• Termoregolazione: particolare sensibilità all’ipotermia, ma suscettibilità anche all’ipertermia

iatrogena
• Problemi neurologici: a rischio di depressione perinatale, emorragia intra-periventricolare,
leucomalacia periventricolare
• Respirazione: a rischio di depressione perinatale, RDS, crisi di apnea, Malattia Polmonare Cronica
(CLD)
• Circolazione: a rischio di ipotensione (ipovolemia, disfunzione cardiaca, vasodilatazione
secondaria a sepsi); frequente pervietà del dotto arterioso (con possibile iperafflusso polmonare
e ipotensione diastolica)
• Sangue: a rischio di anemia e di iperbilirubinemia
• Problemi gastro-intestinali: a rischio di enterocolite necrotizzante
• Nutrizione: di particolare importanza contenuto, densità calorica, volume e via di
somministrazione
• Metabolismo: a rischio di Ipoglicemia, Ipocalcemia, Ipoprotidemia
• Funzione escretoria: reni immaturi, caratterizzati da ridotta filtraz. glomerulare (a rischio di
squilibri idro-elettrolitici)
• Immunità: carente risposta umorale e cellulo-mediata, con conseguente rischio di Infezioni, Sepsi,
Meningiti
Peso alla nascita in rapporto all’eta’ gestazionale
 NEONATO PICCOLO PER L’E.G. (S.G.A.)
 Neonato con P.N. < 10° centile per l’E.G.
 Sinonimi: small for date, light for date, dismaturo,
 neonato con ritardato accrescimento endouterino.

NEONATO APPROPRIATO PER L’E.G. (A.G.A.)

 Neonato con P.N. tra 10° e 90° centile.

 Sinonimi: eutrofico, appropriate for date.

NEONATO GROSSO PER L’E.G. (L.G.A.)

 Neonato con P.N. > 90° centile.
 Sinonimi: macrosoma, large for date.
IL NEONATO SGA: etiologia
RITARDO di CRESCITA SIMMETRICO
→ i 3 parametri sono tutti alterati
• Fattori genetici
• Malattie a trasmissione transplacentare
• Malformazioni congenite
• Gravi patologie placentari

RITARDO di CRESCITA ASIMMETRICO

→ il P.N. è sempre diminuito, la lunghezza è
normale e la C.C. è normale o diminuita.
• Eziologia materno-placentare
Ritardo di crescita asimmetrico
 PARAMETRI ANTROPOMETRICI
NEONATALI

PARAMETRO MASCHI FEMMINE

PESO (g) 3.350 ±200 3.200 ±200

LUNGHEZZA (cm) 50 ±1 49 ±1

CF. CRANICA (cm) 35 ±1 34 ±1

CF. TORACICA (cm) 33 ±1 32 ±1

ALTEZZA TESTA (cm) 12.5 12.5

Sviluppo psicomotorio
 SCALA DI VALUTAZIONE DEL NEONATO di BRAZELTON

• Si tratta di un esame del

Lo sviluppo psicomotorio del
comportamento del neonato a
bambino si misura attraverso la
scala di valutazione del termine, utilizzabile dalle 37
comportamento del neonato, settimane di EG fino ai 2 mesi,
anche detta NBAS. Si tratta di consiste nel sottoporre il
una valutazione clinica e neonato a una serie di
neurologica, strutturata in prove osservazioni e stimoli in stato di
con un ordine di esecuzione sonno, dormiveglia, veglia.
progressivo, ma non fisso.valuta
le capacità del bambino in
diverse aree di sviluppo
 Permette di ottenere informazioni su:
• Sistema Nervoso autonomo: presenza o assenza di tremori
e sussulti, cambiamento del colore della pelle
• Organizzazione motoria: tono muscolare, grado di attività
motoria, riflessi neurologici, capacità di portare la mano
alla bocca
• Organizzazione degli stati comportamentali: stato di
sonno-dormiveglia-veglia, loro labilità, grado di irritabilità,
capacità di escludere gli stimoli disturbanti, consolabilità,
capacità di auto-calmarsi
• Qualità dell'attenzione e dell'interazione del neonato agli
stimoli visivi, uditivi, tattili
•
 SCALA DI VALUTAZIONE DEL NEONATO di BRAZELTON
Risposta:
1. al sonaglio
2. alla luce
3. al campanello
4. alla puntura
Orientamento:
5. Stimoli visivi inanimati
6. Stimoli visivi animati
7. Stimoli uditivi inanimati
8. Stimoli uditivi animati
9. Stim. visivi e uditivi animati
10. Vigilanza
11. Tono predominante
12. Maturità motoria
13. Posizione seduta
14. Rannicchiarsi
15. Movimenti di difesa
16. Consolabilità
17. Stato massima agitazione
18. Rapidità cambiamento stato
19. Irritabilità
20. Attività
21. Tremori
22. Sussulti
23. Labilità colorito cutaneo
24. Labilità degli stati
25. Capacità di auto-calmarsi
26. Mano alla bocca
27. Sorrisi
 Esame Obiettivo del Neonato:
ATTEGGIAMENTO CORPOREO E SISTEMA NERVOSO

• Nel nato a termine si osserva un atteggiamento in ipertono

dei muscoli flessori degli arti, probabilmente legato alla
posizione mantenuta nelle ultime settimane della vita
intrauterina (posizione fetale).
• Al contrario i muscoli del collo sono ipotonici come anche
quelli del tronco, per cui in trazione nella posizione seduta
il capo ciondola indietro o rimane flesso sul torace.
• La peculiarità del neonato sono particolari RIFLESSI la cui
normalità ci permette di verificare l’integrità del sistema
nervoso.
• Infatti il neonato normale presenta alcune peculiari
risposte riflesse automatiche (riflessi neonatali o arcaici) la
cui assenza nei primi giorni e mesi di vita ci indica una
situazione di anormalità.
• Questi riflessi hanno un’epoca di scomparsa variabile.
 RIFLESSI NEONATALI
• Possono essere evocati numerosi riflessi arcaici, specie quando il neonato è nello
stato di veglia quieta.
• È da tener presente, che nel pretermine, la difficoltà
ad evocare i riflessi aumenta con il diminuire
dell’età gestazionale.
Riflesso di Moro (presente fino al 5° mese di vita):
Col neonato tenuto in posizione supina, si lascia
cadere la testa per pochi centimetri, rapidamente
ma delicatamente, nelle mani dell’esaminatore; la
prima risposta del neonato è l’abduzione e
l’estensione delle braccia e l’apertura delle mani; ad
essa segue l’adduzione e la flessione delle braccia sul
corpo
Marcia automatica
Riflesso tonico asimmetrico del collo
Riflesso di suzione
Riflesso di prensione palmare
Riflesso tonico asimmetrico del collo (tonic neck reflex):
Con il paziente supino, ruotando la testa da un lato, si otterrà
l’estensione degli arti di quel lato e la flessione del gomito e del
ginocchio controlaterali (“posizione dello schermidore”)
Può essere presente sino ai 7 mesi, anormale dopo tale età.
Riflesso di prensione palmare (grasp reflex):
Prevede la chiusura della mano quando un dito viene appoggiato
sulla parte interna della mano del neonato
Riflesso della marcia automatica (step reflex):
Il neonato simula i movimenti del cammino se tenuto in posizione
eretta, inclinato in avanti o se le piante toccano delicatamente una
superficie piana.
 Normale tono muscolare in un neonato a termine.
A. Postura a riposo in flessione. B. Risposta alla trazione.
C. Sospensione verticale. D. Sospensione orizzontale.
 Segni di immaturità neuromuscolare

E’ importante rilevare eventuali segni neurologici di allarme, che devono

indurre ad approfondire le indagini per escludere la presenza di patologie,
specialmente nei primi mesi di vita.

• Ipotonia con flaccidità e riduzione dei movimenti spontanei

• Ipertono con posture anomale
• Ipertonia generalizzata e persistente
• Irritabilità o ipereccitabilità
• Difficoltà di suzione
• Pianto a tonalità alta
• Apnee ripetute
• Tremori
• Apatia e immobilità con riduzione dei movimenti spontanei
 CONTROLLO POSTURALE
• Controllo del capo (3 mesi)
• Controllo postura seduta (6-7 mesi)
• Cammino carponi (8-9 mesi)
• Controllo postura eretta (>9 mesi)
• Passaggi posturali, rotolamento
• Le acquisizioni sono rese possibili dal graduale
perfezionamento di una serie di meccanismi
che garantiscono un tono posturale sempre
più adeguato alle esigenze di ordine
antigravitario.
• Per l’esame di tali meccanismi e della
regolarità della loro evoluzione, si ricorre ad
alcune prove.
 Reazione di Landau positiva

Se l’esaminatore sostiene il
bambino sospeso in
posizione orizzontale, con
le mani di fianco o sotto
l’addome, il capo, il tronco,
le anche e gli arti inferiori
vengono estesi.
Comparsa all’età di 3-4
mesi.
 Reazione di caduta (parachute)
Riflesso di caduta in avanti,
stimolato dall’improvvisa
flessione in avanti, in un
lattante precedentemente
mantenuto in posizione
eretta.
Il bambino si protegge
estendendo le braccia ed
allargando le dita.
 Reazione di caduta laterale

Il bambino viene spinto da un lato; tale

manovra induce una reazione posturale
positiva di sostegno del tronco e del
capo: si evidenzia nel bambino a 6-7
mesi quando, in caso di perdita di
equilibrio, allunga le braccia per
ritrovare stabilità.
 Mantenimento della normale
posizione eretta
• La postura è
simmetrica, il tronco è
mantenuto
lievemente flesso in
avanti, le anche sono
estese, e gli arti
inferiori sono
lievemente
extraruotati ed
abdotti.
SVILUPPO MENTALE DI UN BAMBINO NORMALE

• a 4-6 settimane : inizia a sorridere

• a 8-10 settimane : inizia a vocalizzare
• a 3 mesi : inizia a girarsi verso un suono
• a 6-10 mesi : inizia ad imitare
• a 10-12 mesi : inizia a pronunciare parole singole
con significato
• a 15 mesi : inizia a maneggiare una tazza senza
rovesciarla, inizia ad indicare la necessità di
svuotare la vescica
 Riassumendo le tappe…
• Nel 1° mese il bambino mantiene una posizione flessa e simmetrica. Sia
prono che supino i 4 arti sono flessi e le mani per lo più chiuse a pugno.
Attua la suzione del pollice (già in fase fetale).
• Nel 2°-3° mese di vita il bambino acquista gradualmente una posizione più
distesa e meno simmetrica. Acquisizione del controllo del capo e la
comparsa del sorriso relazionale.
• A 4-5 mesi il bambino tende ad acquisire la capacità di allineare e
disallineare il capo rispetto al tronco. Apre le mani e le osserva.
Coordinazione occhio-mano.
• A 6 mesi la tappa motoria principale è la acquisizione del controllo del
tronco e quindi della posizione seduta. Compaiono le reazioni
“paracadute”
• Tra i 9 e 10 mesi è in grado di gattonare. Mantiene la posizione eretta con
appoggio.
• Tra i gli 11 e i 12 mesi acquisisce la marcia autonoma.