Scuola Allieve Infermiere Volontarie CRI – ASSISTENZA INFANTILE

PEDIATRIA
Apparato cardio-respiratorio

DOTT.SSA MELE ELISABETTA

Presidente AIDM Taranto
 Adattamento Neonatale

• respirazione
• circolazione
• scambi gassosi
• termoregolazione
• alimentazione
 Adattamento Neonatale
Al momento della nascita, il feto deve interrompere la sua vita di
parassita e adattarsi ad una esistenza indipendente, con tutte le
difficoltà legate alle condizioni dell’ambiente esterno.
Le modificazioni del sistema circolatorio e polmonare,
costituiscono la principale forma di adattamento rapido, in quanto
da essa dipenderà la sopravvivenza del neonato.
Per capire ciò, necessita di una breve premessa riguardante la
«circolazione fetale» e la «funzione del polmone durante la vita
uterina».
La circolazione fetale è estremamente complessa, specialmente in termini diadattamento
alle condizioni fisiologiche di ipossia come il travaglio di parto. Infatti,  finalisticamente
tutte le modificazioni anatomiche e funzionali della circolazione fetale  sono programmate
per il travaglio, che costituisce un momento di ipossia.
L'apparato cardiocircolatorio dell'embrione raggiunge lo sviluppo anatomico, che sarà 
fondamentalmente quello definitivo fetale (diverso da quello neonatale e dell'adulto),  alla
10a settimana di età gestazionale.
Nella circolazione fetale la vena ombelicale porta il sangue arterioso dalla placenta al 
feto. Questo sangue è diventato arterioso attraversando i villi coriali, dove assume 
ossigeno dal sangue materno ed elimina l'anidride carbonica. La vena ombelicale  penetra,
attraverso l'ombelico, nel corpo fetale.
Attraverso la vena cava inferiore il sangue penetra nell'atrio destro del cuore. L'atrio 
destro fetale, in corrispondenza dello sbocco della vena cava inferiore, presenta una 
formazione chiamata “valvola di Eustachio”. Per mezzo di essa la corrente sanguigna 
proveniente dalla vena cava inferiore viene avviata verso il setto interatriale, nel quale è 
presente il foro ovale o di Botallo che mette in comunicazione i due atri.
Di conseguenza, il sangue proveniente dalla vena cava inferiore passa direttamente 
dall'atrio destro all'atrio sinistro. Nell'atrio sinistro giunge anche il sangue che proviene 
dai polmoni mediante le quattro vene polmonari. Questo viene convogliato tutto nel 
ventricolo sinistro e da qui passa nell'aorta. Dall'aorta il sangue si distribuisce poi a  tutto il
corpo.
Dal ventricolo destro, attraverso l'arteria polmonare, una piccola quantità di sangue
arriva ai polmoni del feto (collabiti ed ancora privi di funzione). Essi pertanto offrono
una notevole resistenza al flusso del sangue. La maggior parte del sangue viene quindi
deviata verso il dotto arterioso di Botallo che sbocca nell'aorta, dove si unisce al
sangue che proviene dal ventricolo sinistro. Il sangue che è nell'aorta viene convogliato
nelle arterie iliache interne e quindi nelle arterie ombelicali, percorrerà il funicolo
ombelicale dopo che le arterie ombelicali sono fuoriuscite dal corpo fetale a livello
dell'ombelico e si distribuirà nei villi coriali per subirvi il processo di ossigenazione ed
eliminazione dell'anidride carbonica.
E' importante sottolineare come nell'organismo fetale nessun apparato è nutrito dal
sangue esclusivamente arterioso, in quanto il sangue arterioso proveniente dalla
placenta per mezzo della vena ombelicale si mescola:
-nella vena cava inferiore, con il sangue venoso proveniente dalla parte inferiore del
corpo attraverso la vena cava inferiore stessa e con il sangue convogliato dal sistema
portale mediante le vene sovraepatiche;
- nell'atrio destro, con il sangue venoso proveniente dalla metà superiore del corpo (la
commistione è solo parziale);
-nell'atrio sinistro, dopo aver attraversato l'atrio destro ed il foro di Botallo, allo scarso
sangue venoso proveniente dalle vene polmonari;
-a valle dello sbocco nell'aorta del dotto di Botallo, dopo aver attraversato il
ventricolo sinistro, al sangue, prevalentemente venoso, proveniente dal ventricolo
destro.
Dopo il parto si hanno radicali modificazioni
nell'apparato cardiocircolatorio neonatale:
obliterazione del dotto di Botallo, chiusura del dotto
venoso di Aranzio, chiusura del forame ovale.Il feto
a 6-7 settimane ha una frequenza cardiaca di 160-170
battiti per minuto (bpm), mentre alla nascita di 130-
140 bpm.
Il sistema di controllo è molto sensibile alle
variazioni di pressione parziale di ossigeno,
di conseguenza la frequenza cardiaca fetale
rappresenta  un precoce sistema  di allarme per
l'identificazione  dell'ipossia in atto.

Il sistema di regolazione della frequenza cardiaca 

fetale non può essere scisso dai concetti circolatori. 
Un errore che è stato fatto in passato è stato quello
di  considerare le modificazioni della frequenza
cardiaca  legate direttamente all'irrorazione centrale.
Questo è  vero solo nei casi estremi, cioè quando il
feto sta  molto bene o molto male. Quindi, le
modificazioni  della frequenza cardiaca fetale sono
correlate ai  livelli di ossigenazione solo agli estremi.
CIRCOLAZIONE FETALE CIRCOLAZIONE POSTNATALE
Adattamento del neonato alla vita
extrauterina
• Sistema cardiovascolare

– Circolazione periferica ancora non del tutto

efficiente

acrocianosi

– Polso 120-160 bpm (100 bpm nel sonno)

– PA 72/47 mmHg (64/39 nel pretermine)

Adattamento del neonato alla vita
extrauterina
• Sistema respiratorio
– Il feto inizia alcuni atti respiratori ancora in utero

– Durante la vita intrauterina, l’ossigeno viene

fornito col sangue placentare e la circolazione
fetale

– Gli atti respiratori in utero non hanno

valore funzionale

– Durante il parto vaginale, la compressione sul

torace fa espellere i fluidi contenuti nei polmoni,
ma può determinare inalazione di muco e meconio
 Caratteristiche della respirazione
neonatale
• FR 30-60
atti/ minuto
• Respiro periodico
• …pauses di 5-15
sec., senza
significato clinico
• Pause >20 sec
sono patologiche
Respirazione
 SURFACTANTE
ALVEOLARE
• Costituito da:
– 90% miscela di lipidi (fosfolipidi, lecitine)
– 10% proteine (stabilizzanti alveolari)
• Prodotto da pneumociti di II tipo (10% delle cellule
alveolari; 90% pneumociti di I tipo con funzioni di rivestimento alveolare
• Funzione di riduzione della tensione superficiale (contrasta il
collasso alveoli a fine espirazione, riduce il lavoro inspiratorio)
• Deficit nel pretermine e in condizioni patologiche (asfissia, sepsi, acidosi)
• Quadro clinico da carenza: distress respiratorio del pretermine (malattia
con membrane ialine)
• Prevenzione: somministrazione di cortisone nelle gravide a rischio di parto
pretermine
• Somministrazione di surfattante artificiale (estrattivo) nei neonati con
RDS
DIABETE MATERNO: Determina un sovrappeso del feto. Il neonato nasce con una
ipoglicemia che però non è una evenienza rara, può dipendere da altre condizioni
morbose. Per definizione è ipoglicemico un neonato con valori di glucosio nel sangue
inferiore a 30mg/dl dopo digiuno di ¾ ore.

Sintomi:
• di apnea / cianosi
• Tremore
• Scosse cloniche negli arti
• Difficoltà ad alimentarsi

Normalmente queste condizioni di ipoglicemia, se legate esclusivamente al diabete

materno, si risolvono spontaneamente. Se ciò non avviene bisogna indagare la causa che
va cercata in altri stati di morbilità.
 Adattamento del neonato alla vita
extrauterina
• Sistema respiratorio– surfattante polmonare
– Diminuisce la tensione superficiale degli alveoli

– Permette agli alveoli di riempirsi di aria

– Previene il collasso degli alveoli durante

l’espirazione

– Mantiene il volume residuo

– Viene sintetizzato in quantità sufficienti solo a partire

dalla 36a settimana di età gestazionale
• Sistema cardiovascolare
Con il clamping del cordone ombelicale e la
stimolazione dei termocettori (freddo):

– pCO2, pO2, acidosi inizio respirazione

– pressione arterie polmonari

– L’aumento di pO2 favorisce la chiusura del forame ovale (pressione

cuore sx >pressione cuore dx)

– L’aumento della pO2 favorisce la chiusura del dotto di Botallo

 Sintomi bambino cardiopatico e
con insufficienza respiratoria
1.  CIANOSI
2. DISPNEA
3. TACHICARDIA
4. FREQUANZA DI EPISODI BRONCOPNEUMONICI
5. FACILE STANCABILITA’
6. DISTURBI DELL'ACCRESCIMENTO
7. MANI CON DITA A BACCHETTA DI TAMBURO
 Cardiopatie Congenite
Le cardiopatie congenite sono malformazioni semplice o complesse che interessano  l'apparato
cardiovascolare (il cuore e i grossi vasi).
Le cardiopatie sono semplici quando la malformazione riguarda un difetto dei setti (difetto
interatriale, difetto interventricolare, dotto di Botallo) o una malformazione valvolare.
Le cardiopatie sono complesse quando si presentano più difetti.

La causa delle cardiopatie congenite non è completamente conosciuta anche se alcune  malformazioni
possano essere causate da alterazioni di piccole parti dei cromosomi.
Si chiamano congenite perché sono presenti già nella vita intrauterina.
L'origine di tutte le cardiopatie è un'anomalia nella formazione e nello sviluppo del cuore  durante la vita
embrionale e fetale, tra la seconda e la nona settimana di gestazione.

Queste malformazioni, la maggior parte delle volte, sono ben tollerate durante la vita fetale
e cominciano a provocare problemi dopo la nascita.

Con i recenti progressi della medicina è possibile fare diagnosi durante la vita fetale con un  semplice
ecocardiogramma fetale. Se un lattante si affatica o suda durante i pasti o un  bimbo più grande si affatica
costantemente con gli sforzi fisici, è opportuno sottoporlo a  una visita presso un Centro di riferimento
pediatrico per le cardiopatie congenite per  escludere la malattia.
Tutte le cardiopatie congenite
possono essere curate
con elevate probabilità di successo, con:

- Interventi di chirurgia convenzionale;

- Emodinamica interventistica;

- Terapia ibrida, trattamento può essere eseguito, a seconda dei

casi, anche nelle prime ore o nei primi giorni di vita.
Il trattamento chirurgico convenzionale utilizza tecniche raffinate di correzione della maggior parte delle cardiopatie,
eseguite con l'ausilio della circolazione extracorporea.
Il trattamento con cateterismo cardiaco interventistico,invece, consiste in procedure eseguite sotto
monitoraggio
fluoroscopico, che permettono di curare difetti cardiaci semplici o di perfezionare precedenti interventi chirurgici.
La terapia ibrida consiste nella possibilità di combinare l'intervento chirurgico convenzionale con il cateterismo cardiaco.

Il moderno trattamento delle cardiopatie congenite, specie nei bambini con malformazioni che coinvolgono entrambi i
ventricoli, permette il ripristino di una buona funzione cardiaca e il ritorno a un normale stile di vita.
In alcuni casi di cardiopatie congenite - nelle quali la chirurgia ha ricreato una normalità anatomica e funzionale - i
bambini potranno praticare anche attività sportiva agonistica.
Nei casi più complessi la chirurgia spesso non può ricreare una normale anatomia, ma la scelta è di dar vita a modalità di
funzionamento che rendano la cardiopatia compatibile con la vita.

È fondamentale che i genitori - e i pazienti quando diventano adolescenti - sappiano che è molto importante seguire la
cura farmacologica ed eseguire controlli periodici (in gergo chiamati follow-up) che spesso debbono essere proseguiti
per tutta la vita quando non vi è una guarigione completa della cardiopatia.
Talora, nei casi più gravi, la malattia può diventare cronica e può rendersi necessario l'inserimento in un programma di
trapianto cardiaco.
Se l’esordio è neonatale
La maggior parte delle malformazioni cardiache con esordio neonatale si
presentano con manifestazioni cliniche importanti entro i primi 3-7
giorni di vita. Solitamente necessitano di trattamento chirurgico entro il
primo mese di vita. Le più frequenti sono:

• la trasposizione dei grandi vasi arteriosi,

• il ventricolo sinistro ipoplasico,
• la tetralogia di Fallot,
• la coartazione aortica,
• i difetti del setto interventricolare,
• la pervietà del dotto arterioso.
 Se la presentazione clinica è tardiva

Le altre cardiopatie congenite del lattante e del bambino sono malformazioni con
presentazione clinica tardiva (dopo il periodo neonatale).
Le cardiopatie congenite del lattante e del bambino non cianogene più frequenti sono:

• difetto interatriale,
• difetto interventricolare,
• dotto arterioso pervio,
• canale atrioventricolare,
• stenosi polmonare,
• stenosi aortica,
• coartazione aortica.

Tra le cardiopatie congenite del lattante e del bambino cianogene la forma più comune è la
tetralogia di Fallot ad esordio tardivo.

Forme più rare sono:

• l’atresia della tricuspide,

• l’atresia della polmonare,
• la trasposizione grandi vasi con difetto interventricolare,
• il ventricolo unico,
• il truncus arteriosus.
 Stenosi polmonare
infundibolare

Tetralogia
Aorta a Cavaliere di Fallot Comunicazione
interventricolare
(cianogena)

Ipertrofia ventricolare
destra
Ma quali sono i sintomi delle cardiopatie congenite?

In epoca neonatale il sintomo più importante è la cianosi, ma anche un ridotto accrescimento staturo-ponderale
non spiegabile con altre situazioni cliniche può essere dovuto ad una cardiopatia congenita.

Nel lattante e nel bambino più grande deve far sospettare la possibile esistenza di una cardiopatia congenita:

• la presenza di un soffio associato a crescita rallentata,

• dispnea, vomito frequente,
• tosse cronica,
• cardiopalmo o palpitazioni,
• dolore toracico (quando il bambino è in grado di riferirlo),
• infezioni respiratorie recidivanti,
• scarsa tolleranza allo sforzo fisico valutata in relazione all’età del bambino.

Se l’auscultazione pone il dubbio della presenza di un soffio patologico, il pediatra prescrive l’esecuzione di una
visita cardiologica e di una ecocardiografia color doppler che rappresenta l’esame strumentale di prima scelta.
Circa l’80% delle cardiopatie congenite si scopre nel primo anno di vita e il 50%
circa nel primo mese di vita. Le cardiopatie congenite più semplici sono di
regola del tutto asintomatiche. I bambini appaiono perfettamente sani, e
presentano una normale tolleranza allo sforzo fisico. Molte di queste non
richiedono alcun
trattamento, e, in alcuni casi, “guariscono” letteralmente da sole.

Ci sono cardiopatie che non danno sintomi per mesi o per anni.
Alcune cardiopatie devono essere diagnosticate, curate e operate immediatamente
in epoca neonatale. Per altre, dopo la diagnosi neonatale è utile attendere qualche
settimana (o qualche mese) prima dell’intervento chirurgico in modo da ottenere i
migliori risultati. In ogni caso è bene che l’intervento chirurgico sia precoce,
entro il quarto-sesto anno di vita, per permettere un pieno inserimento del
bambino nella vita di tutti i giorni.
Malattie dell'apparato respiratorio

SINDROME RESPIRATORIA SUPERIORE

RINITE FARINGITE

LARINGITE
 Malattia trachea e bronchi

1.  Asma bronchiale

2.  Bronchiectasie

3.  Mucoviscicosi
A) INFETTIVE: 
Malattia dei polmoni
• Batteriche (Tubercolosi)
• Da virus (Pneumopatie interstiziali)
• Da micoplasma
• Da funghi
• Da rickettsie
• Da protozoi

B) MECCANICHE O CHIMICHE:
• Da aspirazione di cibi FEBBRE
• Da polveri
• Meconio
• Inquinanti

C) AD EZIOLOGIA IGNOTA:
• Fibrosi Polminare

D) PNEUMOPATIE ALLEGTICHE:
• Sindrome di Loefeler
Grazie per l’attenzione

Dott.ssa Elisabetta Mele

Presidente AIDM Taranto