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CPN

Cardiologia e Cardiochirurgia

Cardiologia
Cardiopatie congenite
L'incidenza delle cardiopatie congenite di 8/1000 nati vivi (circa 1%), l'incidenza sale a 4% in neonati di madri con cardiopatie congenite. Le patologie pi frequenti sono: 1. Difetto interatriale: la pi frequente. Il difetto si chiude da solo o rimane asintomatico, solo raramente il paziente necessita un intervento chirurgico. Il paziente ha bisogno comunque di una profilassi dell'endocardite (2 gr amoxicillina 1 h prima di manovre odontoiatriche o endoscopiche). 2. Difetto interventricolare 3. Stenosi polmonare 4. Dotto arterioso pervio ecc. Le cardiopatie congenite sono cardiopatie malformative dovute ad anomalie strutturali semplici o complesse, isolate o associate. Le anomalie strutturali possono essere: difetti di settazione anomalie di connessione ostruzione agli efflussi/afflussi associazioni delle precedenti situs viscero-atriale (mirror image), spesso associato alle precedenti Il 25-30% delle cardiopatie congenite sono un'emergenza neonatale per incompatibilit con la vita. Classificazioni: La classificazione clinica distingue cardiopatie congenite cianogene non cianogene con scompenso senza scompenso Classificazione fisiopatologica: con iperafflusso polmonare (normalmente sono non cianogene) con ipoafflusso polmonare (normalmente sono cianogene) con normoafflusso polmonare L'espressione clinica variabile e pu essere urgenze neonatali manifestazione nella 1 infanzia presentazione in et successiva I segni sono cianosi, scompenso, soffio cardiaco (o click, toni, polsi)

Difetti Settali
Sono comunicazioni interatriali, interventricolari o tra aorta e arteria polmonare. Tali shunts comportano il passaggio di sangue dal cuore sn al cuore dx, cio nel circolo polmonare che presenta minori resistenze. Perci si crea un iperafflusso polmonare (aumento della portata polmonare). L'entit dello shunt determinata da: dimensioni dello shunt gradiente di P tra il cuore sn e quello dx rapporto tra le resistenze nei due circoli Se per una vasculite dei vasi polmonari la P polmonare supera quella sistemica la direzione del flusso si inverte (da dx a sn) e il paziente diventa cianotico (ipoafflusso polmonare).

Difetti Interatriali
Sono difetti della formazione del setto. Sono pi frequenti nelle femmine. La sede pi frequente la fossa ovale (difetto tipo ostium secundum), altre sedi possibili sono il seno venoso (sbocco di vene polmonari nell'atrio dx), seno coronarico, giunzione atrioventricolare (ostium primum associato sempre a insufficienza mitralica). Fisiopatologia: Shunt sn-dx con conseguente iperafflusso polmonare, tipicamente compare anche un blocco della branca dx per dilatazione del cuore dx. Eccezionalmente compare l'ipertensione polmonare. Sintomatologia assente nel neonato, a/paucisintomatico nel bambino. I sintomi compaiono nella 2-3 decade e sono sintomi legati alla dilatazione

cardiaca pi frequentemente fibrillazione atriale, ma possono comparire anche ipertensione polmonare, scompenso cardiaco. Esame obiettivo: Nel difetto tipo ostium secundum soffio da eiezione (sistolico), di origine polmonare (stenosi relativa) 2-3/6 L (Levin). Sdoppiamento fisso del secondo tono Nel difetto tipo ostium primum ai segni di prima si aggiunge un soffio pansistolico da insufficienza mitralica (con possibile soffietto diastolico). In entrambi i casi si possono avere delle rientranze della parete toracica. Nell'adulto ci possono essere i segni dello scompenso come epatomegalia. Esami strumentali: ECG: deviazione dell'asse verso dx, ipertrofia del Vdx , frequentemente fibrillazione atriale, RBBB (Right Bundle Branch Block). ECO: dilatazione del cuore dx, il difetto visibile sopratutto con Doppler. Rx: ombra cardiovascolare (OCV) ingrandita, possibile visualizzazione dei vasi polmonari ingranditi per l'iperafflusso arteria polmonare dilatata e aumento della trama vascolare polmonare.

Difetti Interventricolari (DIV)


Sono difetti di diversi tipi anatomici: membranosi o perimembranosi (muscolari, in contatto con il setto membranoso), e di diversa estensione. Inoltre possono essere singoli o multipli. Di solito il difetto singolo e situato in corrispondenza della porzione membranosa del setto. Dal punto di vista fisiopatologico si crea uno shunt sx-dx la cui entit dipender dal calibro del difetto e dalle resistenze polmonari (Rpo). In base alla severit del difetto si determinano i sintomi del paziente, cio i difetti piccoli danno solo un soffio mentre i difetti grandi danno un quadro di scompenso (per iperafflusso polmonare) nei primi mesi di vita.

Nel neonato i sintomi compaiono dal 20 al 40 giorno di vita in relazione alla diminuzione progressiva delle Rpo. La grande maggioranza dei difetti non sono gravi e si chiudono da soli gi nel lattante. I DIV grandi necessitano di una correzione chirurgica. Nel bambino il DIV asintomatico ma necessita di una profilassi dell'endocardite; a lungo andare il difetto pu portare alla stenosi infundibolare polmonare (5-10%) da ipertrofia o all'insufficienza aortica (5%) per un "risucchiamento" della valvola nel difetto. Esame obiettivo: Soffio pansistolico: il soffio pi pronunciato nei difetti piccoli mentre pi smorzato nei difetti grandi nei quali le pressioni nei due ventricoli sono pressoch uguali. Segni di scompenso come epatomegalia nei difetti medi e grandi. Esami strumentali: ECG: normale nei DIV piccoli, nei DIV medi/grandi si nota un'ipertrofia Vsx o biventricolare Rx: normale in DIV piccoli, nei DIV medi/grandi ingrandimento dell'OCV (cardiomegalia: rapporto cuore/torace trasversalmente >0.6), segni di iperafflusso polmonare (dilatazione uniforme dei vasi polmonari). In casi di DIV in ipertensione polmonare non c' cardiomegalia percui ECG e Rx sono normali (si dilata solo l'arteria polmonare). ECO: l'esame diagnostico, come lo l'angiografia. Terapia: I difetti piccoli non richiedono terapia. La terapia medica volta al supporto del paziente fino all'intervento chirurgico e consiste in diuretici e a volte ACEinibitori. I difetti medi/grandi sono trattati chirurgicamente.

Coartazione Aortica
E' un restringimento di un qualsiasi segmento dell'aorta dall'arco in poi. Ci occuperemo del pi frequente la coartazione dell'istmo (5-6% di tutte le cardiopatie congenite). L'istmo di Stael la zona dell'aorta compresa tra l'arteria succlavia sx e il dotto di Botallo. La suscettibilit dell'istmo alla coartazione pu essere spiegata 6

dalla fisiologica retrazione del dotto di Botallo oppure dai fattori emodinamici: il ventricolo sx (Vsx) durante la vita fetale mantiene il 35% della gittata cardiaca mentre il resto sostenuto dal Vdx percui solo una piccola parte del flusso attraversa l'istmo. Classificazione: Infantile: preduttale Adulta: postduttale (rara) Anatomicamente la coartazione pu essere dovuta a un diaframma luminale o a una ipoplasia tubulare di tutto l'arco aortico (istmo incluso). Anomalie associate: Alla coartazione aortica sono frequentemente associate altre anomalie tanto che si pu parlare di una sindrome di coartazione aortica. Le possibili anomalie associate: Bicuspidia aortica (85%) Perviet del dotto arterioso (22%) Difetto interventricolare Anomalie mitraliche (30%) Stenosi efflusso sx (atrio, ventricolo, mitrale o aortica) Origine anomala dell'arteria succlavia dx e/o sx (5%) Aneurismi del circolo di Willis Sd. di Turner Sintomi: Una coartazione lieve (gradiente P transistmico < 30 mmHg) asintomatica. Pi severa la coartazione pi severi e precoci sono i sintomi fino al quadro di scompenso nei primi giorni di vita. I sintomi includono: Ipertrofia Vsx Ipotensione arteriosa distale Ipertensione polmonare (effetto retrogrado dell'alta P nel Asx) Ipoperfusione renale con oliguria/anuria: un sintomo infantile in quanto nell'adulto i circoli collaterali sviluppati assicurano una perfusione soddisfacente. Circoli collaterali: Grazie allo sviluppo di circoli collaterali nell'adulto non ci sono sintomi da ipoperfusione nonostante la permanenza di una bassa P aortica con la conseguente iposfigmia degli arti inferiori. I circoli collaterali coinvolgono le arterie mammarie interne, le intercostali, le vertebrali, il tronco 7

tireocervicale (via arterie scapolari) e le costocervicali. I vasi coinvolti sono ingranditi e possono essere visibili alla radiografia del torace. All'Rx si possono vedere delle erosioni costali ("notching") dovute alle pulsazioni delle arterie intercostali. Clinica: Nelle coartazioni severe compare il quadro dello scompenso: Tachicardia, tachipnea, dispnea Circolazione dotto-dipendente (bisogna mantenere il dotto di Botallo pervio) Collasso circolatorio alla chiusura del dotto con sintomi da ipoperfusione (oliguria, ischemia intestinale) La presentazione tardiva caratterizzata da Segni di malperfusione periferica, claudicatio da sforzo, estremit fredde Ipertensione a riposo o da sforzo Epistassi, cefalea Pu essere asintomatica Esame obiettivo: Polsi degli arti inferiori iposfigmici o assenti Estremit fredde Soffio interscapolare Esami strumentali: ECG: (poco utile nel neonato per la fisiologica ipertrofia dx relativa) tachicardia sinusale, deviazione assiale dx, ipertrofia del Vsx. Rx: OCV ingrandita (cardiomegalia) a causa dell'ipertrofia del Vsx, dilatazione dell'aorta ascendente, possibili erosioni costali ("notching"), aumento della trama vascolare polmonare, ombra aortica anomala (segno del 3: dilatazioni pre- e poststenotica in posizione paramediastinica sx a carico dell'esofago). ECO: visualizza il difetto e permette di stimare il gradiente con il Doppler. RM, TC, Angiografia: visualizzano la coartazione. Storia clinica: A lungo andare la coartazione aortica pu portare a: Ipertensione arteriosa: aneurismi cerebrali, dissezione/rottura dell'aorta, aterosclerosi coronarica precoce Scompenso cardiaco Insufficienza aortica (specie se la valvola bicuspide) Accresce il rischio di endocardite Terapia: 8

In alcuni casi selezionati (non neonati) indicata la dilatazione percutanea con/senza stent. In altri casi sintomatici la terapia chirurgica con alcune soluzioni possibili: 1. Anastomosi end-to-end (neonati, bambini): il metodo preferito che prevede la resezione dell'istmo e la ricongiunzione termino-terminale. 2. Flap proveniente dall'origine della succlavia usato per allargare l'istmo (neonati). 3. Istmoplastica (bambini,ragazzi): allargamento dell'istmo con un graft. 4. Innesto protesico (adulti). Fasi dell'intervento (anastomosi end-to-end): Preparazione: paziente in decubito laterale dx con monitoraggio delle funzioni vitali (termometro rettale, ossimetro, manometro, catetere vescicale ecc.) Incisione sottoscapolare a livello del 3-4 spazio intercostale (ICS: intercostal space) Isolamento dei vasi Legatura del dotto di Botallo Clampaggio dell'arco aortico e dell'aorta toracica Resezione del segmento coartato Anastomosi termino-terminale Le complicanze dell'intervento chirurgico sono divise in precoci e tardive. Le complicanze precoci comprendono: Rischio chirurgico 1-4% Paraplegia 0.4-1.5% (non nei neonati, dovuta all'interruzione del flusso sistemico) Enterite necrotizzante Emorragie post-operatorie Ipertensione post-operatoria precoce (<48 ore) dovuta all'iperattivazione dei barocettori aortici e carotidei al ripristino del flusso. Le complicanze tardive sono: Ipertensione tardiva per incremento nel circolo di renina e di angiotensina Ricoartazione: il gradiente supera i 20 mmHg, viene trattata con angioplastica con 90% di successo Aneurismi spuri nell'istmoplastica a causa della differente elasticit dell'aorta e del patch usato

Tetralogia di Fallot
E' un'associazione di 4 difetti: 1. DIV ampio sottoaortico 2. Stenosi infundibolare polmonare (ostruzione all'efflusso dx)

3. Aorta cavaliere (a cavallo del difetto interventricolare) 4. Ipertrofia marcata del Vdx (se non trattato) Il 25% dei Fallot hanno arco aortico dx e aorta dx. L'origine embriologica dell'anomalia risiede nella deviazione del setto infundibolare tra l'aorta e l'arteria polmonare. Si viene a creare uno shunt dx-sx attraverso il DIV percui questa anomalia cianogena ma si presenta con gradi diversi di severit determinati dal grado di ostruzione infundibolare: Emergenza cardiochirurgica: cianosi severa Cianosi lieve ma ingravescente (in relazione alla progressione della stenosi infundibolare) Subcianosi con crisi ipossiche: dovute verosimilmente a degli spasmi dell'infundibolo, alleviate dall'accovacciamento ("squatting") Cianosi assente Fallot rosa Esame obiettivo: Cianosi pi o meno intensa Ippocratismo digitale nei Fallot non trattati Possibili anomalie viscerali come atresia anale Soffio sistolico 3/6 L : pi severa la stenosi polmonare pi piccolo il soffio Esami strumentali: ECG: ipertrofia Vdx Rx: ipoafflusso polomonare, coure a forma di stivalo ("coeur en sabot"), eventualmente aorta e arco a dx ECO, angiografia: evidenziano il DIV e gli altri difetti Terapia: Le crisi ipossiche sono trattate con morfina e -bloccanti. In neonati sotto i 6kg si esegue un intervento palliativo shunt aortopolmonare (dotto di Botallo artificiale di goretex dalla succlavia all'arteria polmonare). Bambini pi grandi vengono sottoposti ad un intervento correttivo.

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Scompenso Cardiaco
E' una condizione di patologia cardiaca del pi frequente riscontro in medicina generale. Lo scompenso la fase terminale nell'evoluzione di molte patologie cardiache, in ordine di frequenza eziologica: Cardiopatia ischemica Cardiopatia dilatativa Cardiopatia ipertensiva Valvulopatie Cardiomiopatie secondarie Cardiopatie congenite Dopo i 25 anni la prevalenza di 3,9/100 e l'incidenza di 1,3/1000 nuovi casi all'anno (11,6/1000 dopo gli 85 anni). Definizione: Lo scompenso cardiaco pu essere definito a due livelli un livello fisiopatologico (errori funzionali del sistema cardiovascolare) e un livello clinico (le manifestazioni rilevabili). Definizione fisiopatologica: incapacit del cuore ad adeguare la portata al variare dello stato metabolico dei tessuti, o nell'adeguarla solo a condizione di pressione di riempimento ventricolare o di frequenza cardiaca superiori ai limiti fisiologici. Definizione clinica: lo scompenso non una malattia ma una sindrome un insieme di sintomi e segni clinici la cui importanza ed evidenza dipende sopratutto dall'eziologia dello scompenso e quindi anche dai meccanismi fisiopatologici di compensazione messi in atto. Fisiopatologia: Il cuore ha un comportamento idrodinamico paragonabile ad una pompa premente di tipo volumetrico (che varia cio il suo volume), capace di variare la sua gittata in accordo allo stato funzionale dell'organismo. Questa regolazione viene fatta con 3 meccanismi le variazioni di Pre-carico Post-carico Contrattilit

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Questi meccanismi sono attivi in condizioni fisiologiche per adeguare la portata alle necessit; gli stessi meccanismi sono attivi in condizioni patologiche per cercare di reagire e ripristinare il compenso. Dal punto di vista della meccanica cardiaca lo scompenso caratterizzato da: Contrattilit: miocardiopatia dilatativa (nella quale il meccanismo principale), valvulopatie, alcune cardiopatie congenite, cardiopatia ischemica e ipertensiva; la riduzione della contrattilit interviene nel meccanismo fisiopatologico di quasi tutti gli scompensi. Pre-carico: pericardite essudativa, stenosi tricuspidale o mitralica e altre. Post-carico (acuta): crisi ipertensive, insufficienza valvolare aortica o mitralica acuta. Insufficienza circolatoria: shock ipovolemico, emorragia acuta, vasodilatazione acuta. Gli adattamenti che avvengono nelle condizioni patologiche possono essere distinti in due tipi adattamenti rapidi e adattamenti lenti: Rapidi: o Ricorso alla riserva di pre-carico o Aumento della contrattilit Lenti: o Rimodellamento ventricolare: ipertrofia concentrica (ispessimento, da cause ipertensive) o eccentrica (dilatazione, da sovraccarico volumetrico) Il rimodellamento ventricolare si riferisce ad un'ipertrofia patologica e va distinto dall'ipertrofia in un cuore atletico in cui le fibrocellule cardiache sono normali. Adattamenti rapidi: Pre-carico: forza che determina il grado di distensione del ventricolo in telediastole, ne sono indici o il volume telediastolico (VTD) e o la pressione telediastolica (PTD) Il pre-carico influenzato da diversi parametri che fungono da stime del precarico stesso: o il volume ematico o il ritorno venoso o clino/ortostatismo Contrattilit: la qualit di interazione tra i filamenti di actina e quelli di miosina, rappresentata dalla curva di Frank-Starling. La contrattilit dipende da: o Disponobilit di Ca++ o Frequenza cardiaca o Catecolamine o Farmaci inotropi positivi o Acidosi o Ipossia

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o Ipercapnia o Farmaci inotropi negativi Post-carico: la forza che il ventricolo deve generare durante la contrazione; secondo la legge di Laplace dipende anche dal raggio, cio dal volume del ventricolo. Il post-carico influenza negativamente la gittata. Le stime cliniche del post-carico sono: o Pressione arteriosa o Volume sistolico del ventricolo I fattori che possono influenzare questi parametri sono: o R (resistenze) arteriolari o Impedenza aortica o Viscosit Un cuore sano adatta il precarico per fare fronte a bruschi aumenti di post-carico, cio all'aumentare brusco del post-carico il ventricolo espelle meno sangue percui cresce il pre-carico (riempimento ventricolare) per il battito successivo. In questo modo l'effetto negativo del post-carico viene neutralizzato dall'effetto positivo del pre-carico e la gittata non viene modificata. Questo il cosidetto fenomeno di concordanza del post-carico. Nello scompenso cardiaco avanzato viene consumata la riserva del pre-carico e la gittata non pu essere corretta, quindi pu solo diminuire all'aumentare del post-carico la discordanza del post-carico. Adattamenti lenti: 1. Ipertrofia: un adattamento cronico del cuore in cui la cellula sottoposta ad uno stimolo esterno va incontro a una delle due modificazioni in base alla natura dello stimolo scatenante: Sovraccarico pressorio: ipertrofia concentrica, nella cellula cresce il contenuto in DNA (spesso compaiono pi nuclei), aumenta il volume cellulare, aumenta il numero dei sarcomeri. La morfologia cellulare viene mantenuta. Sovraccarico di volume: ipertrofia eccentrica in cui la cellula si allunga ("slittage"), il contenuto in DNA rimane lo stesso e la cellula viene semplicemente stirata. L'ipertrofia ha in s aspetti negativi e aspetti positivi. Tra quelli positivi ci sono: massa miocardica ( capacit di svolgere lavoro) Normalizzazione dello stress parietale definito dalla legge di Laplace e quindi diminuzione del danno meccanico provocato. L'aumento di spessore contrasta la crescita della pressione. Gli aspetti negativi sono:

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contrattilit nella singola cellula distensibilit: la rigidit fa s che aumenti la P diastolica e quindi la P a monte del cuore congestione venosa Instabilit elettrica che porta ad aritmie e morte cardiaca improvvisa 2. Meccanismi neuroumorali: lo scompenso una sindrome che un insieme cronico di problemi da attivazione di meccanismi volti ad ovviare al problema ma a lungo andare determinano danni. I meccanismi neuroumorali attivati sono essenzialmente 3: Attivazione del sistema adrenergico (simpatico): GC, P arteriosa, R vascolari, frequenza cardiaca. Il sistema simpatico viene attivato da recettori aortici e carotidei (attivati dalla riduzione della P inibiscono i nuclei inibenti il centro vasomotore) e da barocettori situati nel miocardio stesso che attivano il centro vasomotore. Nello scompenso la P arteriosa tende a calare e la P nel cuore tende ad aumentare in modo tale da attivare il sistema adrenergico. Attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone: la tendenza alla riduzione della perfusione renale stimola la secrezione di renina dall'apparato iuxtaglomerulare. La renina attiva l'angiotensinogeno trasformandolo in angiotensina I (ANG-I) la quale viene succesivamente digerita ad ANG-II (dall'ACE) che ha una serie di effetti: o Vasocostrittore o Costrizione dell'arteriola afferente renale o Stimolazione del senso della sete o assorbimento di Na+ sia nel tubulo prossimale che distale o Induce un'ipertrofia cardiaca e vasale o secrezione di aldosterone, di noradrenalina (NoA) e di ADH Meccanismo dei peptidi atriali Evoluzione e stadi clinici: Gli stadi clinici dello scompenso cardiaco possono essere riassunti come: 1. Normale: o No sintomi o Esercizio fisico senza limitazioni o Normale funzione del Vsx 2. Disfunzione asintomatica del Vsx: vengono attivati i meccanismi di compensazione o No sintomi o Esercizio fisico senza limitazioni o Anormale funzione del Vsx 3. Scompenso compensato: o No sintomi o Limitata capacit di esercizio o Anormale funzione del Vsx 4. SC scompensato: o Sintomi o Severamente ridotta capacit di esercizio fisico

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SC refrattario a terapia: o Sintomi presenti a minimo sforzo o Paziente allettato La classificazione NYHA (New York Heart Association) distingue 4 classi di SC in base alla sola presentazione clinica dalla classe I con cardiopatia organica ma senza limitazioni dell'attivit fisica, via classi II e III con crescente limitazione dell'attivit fisica, fino alla classe IV con sintomi al minimo sforzo (paziente allettato). Ci sono diversi elementi che contribuiscoino a definire il profilo del quadro clinico: Cardiopatia di base (eziologia dello scompenso) Modalit di insorgenza (acuta, subacuta, cronica) della cardiopatia di base Coesistenza di altre patologie extracardiache polmonari, renali ecc. Causa/e precipitante/i: o Variazioni inappropriate della terapia o Aritmie o Infezioni sistemiche o Farmaci o agenti inotropi negativi o Alimentazione inappropriata o Anemia o Ipertiroidismo o Attivit fisica eccessiva o Embolia polmonare o Climaterio In base al quadro clinico lo scompenso pu essere distinto in: SC retrogrado: sintomi e segni della congestione venosa polmonare e/o periferica. SC anterogrado: sintomi e segni da basso flusso anterogrado ipoperfusione renale, splancnica, cerebrale, muscolare. Un vero e proprio SC anterogrado prevede rallentamento del flusso da entrambe le camere cardiache senza aumenti pressori a monte. In base alla porzione del cuore colpita distinguiamo: SC dx: ristagno venoso sistemico con ascite, edemi, epatomegalia, distensione delle giugulari, cianosi, dilatazione dell'Adx, cardiomegalia, campi polmonari liberi. SC sx: ridotta portata aortica, P nel letto polmonare con difficolt negli scambi gassosi fino all'edema polmonare. Il quadro comprende: cardiomegalia, dispnea, ortopnea (respirazione facilitata in ortostatismo), congestione polmonare. Sintomi: Sintomi dello scompenso e la loro fisiopatologia: Difficolt respiratorie: sono dovute all'imbibizione dell'interstizio polmonare percui la muscolatura respiratoria viene

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sovraccaricata e non riesce ad espandere adeguatamente la gabbia toracica. La presenza di liquidi nell'interstizio aumenta le R elastiche e il paziente costretto ad atti respiratori superficiali e frequenti. Inoltre i liquidi penetrano nella mucosa bronchiale e questo edema della mucosa provoca il restringimento del lume. Assieme alla dispnea spesso compare anche la tosse. Possono esserci episodi di emottisi per rottura (con il colpo di tosse) di vene sottomucose bronchiali congeste (si aprono delle anastomosi tra il circolo bronchiale e quello polmonare). L'edema compromette gli scambi gassosi e compare l'ipossia (ipercapnia molto tardiva perche CO2 molto pi diffusibile dell'ossigeno). o Dispnea: da sforzo o a riposo o Ortopnea o DPN (dispnea parossistica notturna): episodi di affanno respiratorio notturno dovuti alla facilitazione notturna dell'assorbimento degli edemi interstiziali raccoltisi durante il giorno per l'annullamento della P idrostatica. Perci aumenta la congestione polmonare e la diffusione dell'edema dall'interstizio polmonare alla mucosa bronchiale riducendo il lume delle vie aeree. Infatti possono essere apprezzati fischi e sibili. o Asma cardiaco (edema polmonare) Nicturia: definita come V urinario notturno uguale o maggiore di quello diurno. A differenza del prostatismo il volume urinario non ristretto. La spiegazione sta nel fatto che durante il giorno la portata cardiaca deficiente distribuita preferenzialmente ai muscoli e al circolo splancnico a scapito del rene, mentre di notte cresce la quota destinata al rene e aumenta di conseguenza la produzione di urina. Oliguria: dovuta alla globalmente ridotta perfusione renale. Debolezza (astenia): mancanza di forze muscolari dovuta all'ipoperfusione tissutale (SC anterogrado). Epatalgia, edemi e ascite: causati dal ristagno venoso sistemico, se la distensione della glissoniana acuta compare anche il dolore. Meteorismo: la congestione venosa intestinale altera il metabolismo. Sintomi cerebrali: da bassa perfusione cerebrale. Segni obiettivi: P venosa giugulare (v.n. 4-5 mmHg): riflette l'aumento della P venosa centrale (PVC) come espressione di un deficit primitivo o sviluppato del Vdx. La pressione venosa giugulare si misura facilmente sfruttando il fatto che in diastole si crea una comunicazione diretta tra Vdx, Adx, v. cava superiore e la v. giugulare percui si pu vedere il livello creato dal sangue che distende le giugulari. Il paziente viene messo semiseduto (con lo schienale a 45) e vengono osservati i livelli che normalmente raggiungono 4-5cm sopra l'angolo di Louis e questo corrispondea circa 8-10

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cmH2O dall'Adx (pari a 4-5 mmHg). In alcuni casi la P giugulare pu essere molto alta e i limiti di riempimento non visibili in quanto scompaiono dietro la mastoide. frequenza cardiaca: la frequenza tendenzialmente alta a causa della forte attivazione adrenergica. P arteriosa sistolica: parametro poco informativo, a volte pu essere aumentata. P differenziale (P sistolica P diastolica): la P diastolica tende ad aumentare per effetto adrenergico mentre la sistolica tende a calare per lo SC. un parametro migliore della sola pressione sistolica. Polso piccolo: ridotta portata, ridotti volumi di eiezione. frequenza respiratoria (v.n. 16-18/min) Vsx/Vdx: reperti patologici alla palpazione spostamento dell'itto a sx (Vsx) o in alto in posizione parasternale (Vdx). Ritmo di galoppo (T3/T4) T1 spesso ridotto: riduzione della forza contrattile del ventricolo. Reperti toracici: o crepitii alle basi (insp/exp): dovuti al passaggio di liquidi nelle cavit bronchiali. o sibili e fischi: possono essere dovuti anche a broncospasmi. o rantoli a piccole/medie bolle: liquidi nelle vie aeree. o idrotorace: versamento pleurico di natura trassudatizia. Cute fredda, sudata: tono adrenergico con vasocostrizione. Epatomegalia, a volte splenomegalia. Edema: 5 litri di ritenzione idrica, compaiono i tipici edemi pretibiali e presacrali con il segno della fovea. Cianosi: se il flusso notevolmente compromesso. Esami strumentali: Rx torace: o Cardiomegalia (rapporto cuore/torace0.6). o Ipertensione polmonare: addensati ilari (dilatazione delle vene polmonari), redistribuzione del flusso tra apici e basi (l'opacit vascolare non pi concentrata alle basi ma uniforme o addirittura invertita l'edema della base polmonare comprime i vasi e

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si verifica una redistribuzione del flusso che ottimizza il rapporto ventilazione/perfusione). o Edema interstiziale/alveolare. o Edema interstiziale cronico (strie di Kerley). ECG: voltaggi le raccolte liquide polmonari riducono i potenziali rilevati. ECO: l'esame cardine; dilatazione, ipocinesia. Emodinamica: non essenziale ma pu aiutare nella gestione del paziente. Bilancio elettrolitico (Na+, K+), ed esami di funzionalit renale (creatinina, urea, peso specifico): sono importanti nel monitoraggio. Diagnosi: 1. anamnesi 2. esame obiettivo 3. Rx torace 4. ECG 5. ECO-Doppler: esame cardinale. ? test da sforzo: utile nel determinare l'idoneit al trapianto, utilit clinica nel determinare oggettivamente il grado della limitazione. ? angioscintigrafia con sforzo: come precedente. ? angiografia: un esame informativo, ma ECO pi semplice La diagnosi di SC posta quando Rilievo di 1 o pi sintomi o segni clinici di SC e Documentazione oggettiva di una disfunzione ventricolare (ECO, Rx ecc.) Edema Polmonare L'edema polmonare si instaura allorquando liquidi passano dalla porzione lassa dell'interstizio (contenente vasi sanguigni e linfatici) alla porzione stretta dalla quale si riversano negli alveoli. L'edema polmonare acuto una condizione critica, il paziente si presenta con:

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Dispnea Ortopnea obbligata Agitato, sudato (attivazione adrenergica) Cianotico, estremit fredde Tosse con escreato schiumoso roseo, talvolta emottisi Tachicardia E' una condizione particolarmente grave dello scompenso cardiaco e va trattata tempestivamente: mettere il paziente in posizione seduta (ortopnoica) O2 in maschera o sotto pressione (CPAP Continuos Positive Air Pressure) riduzione del ritorno venoso farmacologicamente o con flebotomia (almeno 500ml) o con lacci agli arti inferiori trattamento farmacologico: o furosemide 2-3 fl endovena (20-40mg) o morfina: depressione dell'inutile tachipnea e riduzione dell'agitazione (contrasta l'effetto adrenergico) o nitroderivato sotto la lingua o aminofillina (broncodilatatore) o digossina se in tachicardia o in fibrillazione atriale (FA) trattamento della malattia di base Prognosi (storia naturale) dello SC: La prognosi dipende largamente dal tipo dello scompenso ma in linea generale possiamo tracciare la mortalit a 1 anno prognosi in base alla SC severo (IV NYHA) 50-60% severit dello SC: SC moderato (II-III NYHA) 15-30% La prognosi dello SC lieve/asintomatico (I NYHA) 10% scompenso cardiaco dipende da vari fattori: classe funzionale NYHA e test cardiorespiratorio profilo emodinamico alterazioni biochimiche e bioumorali: o catecolamine o elettroliti aritmie (extrasistole ventricolari, tachicardia ventricolare): dovute sia all'effetto delle catecolamine sia all'instabilit elettrica intrinseca. Lo Shock: Detto anche MOFS (MultiOrgan Failure Syndrome) o sindrome da bassa portata. E' un evento acuto con cedimento della funzione circolatoria storicamente

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identificato nella riduzione della P arteriosa. Lo shock cardiogeno una sindrome di insufficienza circolatoria acuta con: perfusione tissutale alterazioni cellulari funzionali e strutturali morte cellulare (nella progressione dello shock) Lo shock pu essere classificato in: Shock ipovolemico: brusca della volemia (di almeno 30%). Le cause possono essere emorragie, ustioni estese, flogosi con importante edema interstiziale. Shock distributivo: brusco della capacit venosa. Le resistenze arteriose sistemiche possono essere normali (sepsi da gram-, sovraddosaggio di sedativi o narcotici, lesioni dell'SNC, vasodilatatori venosi) o ridotte per apertura di shunts arterovenosi (vasodilatazione da infezione). Shock ostruttivo: brusco blocco della circolazione. Le cause possibili sono: o tamponamento cardiaco o massiva embolia polmonare o mixoma atriale o trombosi di una protesi valvolare o dissezione aortica o ventilazione a pressione positiva Shock cardiogeno: tra le cause la parte del leone spetta all'infarto miocardico acuto (IMA) : o IMA: 50-60% di mortalit. Circa il 7% degli IMA causano shock, questi sono di solito infarti che: Interessano il ramo interventricolare anteriore (IVA) che ha il pi ampio territorio di irrorazione Coinvolgono >40% del tessuto ventricolare Insorgono su IMA pregressi Provocano insufficienza mitralica acuta (rottura di un muscolo papillare), DIV, tamponamento o Aritmie o Distacco di una protesi valvolare o Scompenso cardiaco, sopratutto se a bassa portata anterograda Lo shock pu essere considerato un particolare tipo di scompenso. Si possono per tracciare delle SC shock caratteristiche contrattilit sempre non sempre differenziali tra insorgenza ed evoluzione progressiva acuta lo shock portata comunemente perfusione tissutale adeguata a a riposo inteso e lo SC: riposo alterazioni e morte cellulare no s Nello shock la riduzione della perfusione tissutale causa: sintesi di ATP passaggio a metabolismo anaerobio acido lattico

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deplezione di Ca++ intracellulare danno alla membrana, rigonfiamento e morte cellulare I sintomi e i segni dello shock sono sintomi da ridotta portata: ipoperfusione dell'SNC: disorientamento, respiro di Cheyne-Stokes, respiro di Kussmaul. tachipnea tachicardia, aritmie ipotensione (<90 mmHg) oliguria (<20 ml/ora) sudorazione, estremit fredde polso piccolo e accelerato La prognosi dello shock in funzione del danno cellulare che pu essere dedotto da: lattato sierico, ALT, AST, creatinina, urea, alterazioni elettrolitiche. Terapia dello SC: Terapia eziologica se possibile: o Chirurgia valvolare o del difetto congenito o Terapia dell'ipertensione Correzione delle cause precipitanti: o Correzione dell'anemia (marker prognostico molto valido) o Infezioni ricorrenti o Sd. climaterica Terapia vera e propria: farmaci e provvedimenti collaterali Terapia particolare: o Trapianto cardiaco o Ultrafiltrazione o Anticoagulanti (prevengono complicanze tromboemboliche), specie se presente cardiomegalia e FA La terapia medico-farmacologica mira a 3 obiettivi: 1. corregere i sintomi 2. agire sul supporto morfofunzionale 3. allungare la sopravvivenza La terapia quindi agisce sulla componente centrale e su quella periferica dello scompenso con vasodilatatori che riducono il postcarico e le resistenze (ACEinibitori), sartanici che contrastano l'effetto adrenergico (sono diretti contro il recettore dell'ANG-II), diuretici per ristabilire l'equilibrio idrico-salino.

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I farmaci usati: -bloccanti selettivi per i recettori miocardici ACE-inibitori Anti-ANG-I Anti-ANG-IIR (anti-recettore) Anti-aldosterone Solo per 3 classi di farmaci stato dimostrato un significativo prolungamento della vita del paziente: -bloccanti, ACE-inibitori e anti-aldosterone.

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Valvulopatie
Insufficienza Mitralica
Definizione: Incompetenza della valvola mitralica con reflusso sistolico dal Vsx all'Asx. L'insufficienza pu essere acuta o cronica. Eziologia: Dilatazione del Vsx post-infartuale: dilatazione dell'anello valvolare (lembi normali). Malattia reumatica: caratteristicamente si nota un ispessimento con retrazione delle cuspidi, col tempo si osservano calcificazioni. Si possono osservare corde tendinee fuse. Endocardite infettiva: perforazioni e lacerazioni dei lembi valvolari. Sd. di Marfan: lassit e ridondanza dell'apparato mitralico, sopratutto dei lembi. Insufficienza mitralica ischemica: deficit di contrattilit del muscolo papillare che permette lo sbandieramento di un lembo nell'Asx. Fisiopatologia: La fisiopatologia e la sintomatologia dipendono largamente dall'entit di insufficienza e dal modo di insorgenza. Nell'insufficienza acuta si ha un brusco aumento della pressione atriale che si trasmette a monte nel letto vascolare polmonare. Se la P nei capillari polmonari supera i 25mmHg si ha la trassudazione di liquidi negli alveoli e si instaura l'edema polmonare. I due meccanismi fisiopatologici acuti sono: Calo della gittata sistolica anterograda, quindi calo della P aortica. Aumento notevole della P sistolica atriale che si riflette in una grande onda v della pressione giugulare. Nell'insufficienza cronica la dilatazione dell'Asx (che quindi accresce la sua compliance) sposta la curva V/P verso dx e non si osservano bruschi aumenti pressori anche se i volumi atriali sono notevolmente espansi. (Nell'invecchiamento ad esempio la curva viene spostata a sx, cio cresce la stiffness rigidit - del cuore, in altre parole la compliance si riduce).

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L'esistenza di due vie di efflusso di sangue dal Vsx (portata anterograda verso l'aorta e la portata retrograda verso l'Asx) crea un paradosso: mentre c' un calo nella contrattilit complessiva la frazione di eiezione (FE=gittata sistolica/volume telediastolico) rimane nella norma perche la seconda via di uscita dal Vsx una via a bassa resistenza (verso l'Asx) e quindi la sua presenza riduce l'impedenza totale al flusso. Visto ci, nell'insufficienza mitralica la FE non rispecchia lo stato di contrattilit. Clinica: I sintomi tipici dell'insufficienza mitralica sono: Cardiopalmo: o Extrasistoli ventricolari o Fibrillazione atriale o Contrazione ipercinetica del Vsx Dispnea: PAsx, comparsa di insufficienza del Vsx per sovraccarico volumetrico. Tromboembolia a partenza dall'Asx E.O.: Soffio sistolico: di durata variabile, meglio ascoltabile sull'area mitralica. Pu essere preceduto dal click del prolasso. I reperti ascoltatori sono accentuati e anticipati in ortostatismo. L'entit del soffio non correla con la gravit dell'insufficienza: soffio piccolo pu essere dovuto ad un rigurgito trascurabile o da un acuto P nell'atrio sinistro percui il soffio piccolo a causa del piccolo gradiente pressorio tra Vsx e Asx. Polso celere e piccolo se si giunti allo SC

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T3 e flow murmur diastolico da stenosi relativa

Prolasso mitralico: Definizione: lembi ridondanti della mitrale prolassano cospicuamente (floppy valve) o sbandierano (flail valve), a causa di un'abnorme lassit delle corde tendinee, nell'atrio sinistro durante la sistole ventricolare. Anatomopatologicamente una degenerazione mixedematosa dei lembi. E' presente nel 23% della popolazione come variante normale, sono maggiormente soggetti gli individui longilinei, magri e di sesso femminile e con seni poco grandi (sd. della top model). Il prolasso pu essere isolato o associato alla sd. di Marfan o alla sd. di Ehlers-Danlos. Il prolasso pu dare come complicanza un'insuffiienza mitralica acuta o cronica. Bisogna ricordare che un prolasso associato all'insufficienza mitrale necessita di una profilassi dell'endocardite prima di manovre odontoiatriche. Sintomi di insufficienza con prolasso: asintomatico, cardiopalmo, astenia, dolore toracico, dispnea (sospirosa, compare in insufficienze importanti). All'esame obiettivo si apprezza un click mesosistolico seguito da un soffio telesistolico. Questi reperti sono soggetti alla variabilit tra orto- e clinostatismo essendo accentuati in ortostatismo a causa della riduzione del ritorno venoso, inoltre nel passaggio all'ortostatismo sia il click che il soffio vengono anticipati.

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Stenosi Aortica
Definizione: Restringimento delle semilunari aortiche e sviluppo di un gradiente pressorio transvalvolare con ipertrofia concentrica del Vsx proporzionale all'entit del restringimento. Area aortica: v.n. 2,5-3,5cm2, stenosi <2,4cm2. dal punto di vista anatomopatologico il getto sviato dal difetto valvolare provoca delle lesioni nella parete aortica jet lesions. Eziologia: Congenita: bicuspide (due semilunari fuse), monocuspide con un foro centrale. La stenosi pu essere valvolare, sottovalvolare (diaframma fibroso) o sopravalvolare (si associa frequentemente alla sd. di Williams sd. ipercalcemica) Reumatica Degenerativa (senile): la pi frequente assieme alla congenita. Fisiopatologia:

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La riduzione dell'area aortica un processo lento e l'evoluzione (e quindi la comparsa dei sintomi) tardiva. Viene definita come area critica che necessita di una correzione chirurgica urgente un'area di 0,6-0,8cm2. La riduzione dell'area aortica porta all'aumento della P nel Vsx e quindi all'ipertrofia concentrica (sovraccarico di pressione) percui aumenta la stiffness ( compliance) della camera sinistra. Di conseguenza ci sono delle ripercussioni a monte cresce la pressione nell'Asx e nel letto polmonare portando alla congestione polmonare e alla comparsa di dispnea. Per superare la stenosi aortica il Vsx sviluppa un'elevata pressione sistolica. L'ipertrofia miocardica e l'elevata pressione nel Vsx ostacolano il flusso coronarico spiegando episodi di angina. In sistole la P aortica sale lentamente percui il polso piccolo e tardo. La P sistemica tender ad essere bassa e la differenziale ridotta ( della sistolica e della diastolica). Sintomi: I sintomi sono assenti per un lungo periodo di malattia compensata. Astenia, debolezza muscolare: ridotta P di perfusione Dispnea da sforzo, tardivamente anche a riposo Dolore anginoso: dovuto a o flusso coronarico o massa miocardica o P sistolica o P diastolica Sincope da sforzo o a riposo: da aritmie che possono dare anche cardiopalmo e morte improvvisa. Correlazione tra sintomi e stadio clinico (prognosi): Angina: il paziente vicino allo scompenso Sincope: non da ridotta portata ma da vasodilatazione riflessa o da aritmie Aritmie: tipiche dell'et avanzata Morte improvvisa: rara Il paziente sintomatico a rischio di endocardite infettiva ed candidato alla chirurgia valvolare sostitutiva. E.O. segni: Polso tardo e piccolo P differenziale Itto iperdinamico 27

Soffio/fremito sistolico con irradiazione alle carotidi: soffio a diamante. Nella stenosi lieve/moderata si pu apprezzare il click di apertura, questo scompare nelle stenosi severe (valvole calcificate non schioccano pi) definite come gradiente P >50mmHg. Esami strumentali: ECG: ipertrofia Vsx e sovraccarico nelle stenosi severe ECODoppler: tipo anatomico, caratteristiche valvolari, grado di ipertrofia, gradiente sistolico medio (un basso gradiente pu indicare una ridotta contrattilit) Rx torace: dilatazione aortica post-stenotica, calcificazioni valvolari, congestione polmonare Terapia: Le forme lievi vengono seguite con ECO 1 volta/anno. Se la stenosi sintomatica oppure ha raggiunto l'area critica la terapia chirurgica: Sostituzione Valvuloplastica: sopratutto nel bambino/giovane.

Insufficienza Aortica
Definizione: Chiusura incompleta dell'orifizio aortico nella diastole con conseguente reflusso nel Vsx che aumenta la P diastolica del ventricolo provocandone l'ipertrofia parietale (con tendenza alla dilatazione). Eziologia: L'insufficienza pu derivare da un difetto delle cuspidi, dell'anello o della radice aortica. Cause: Malattia reumatica: colpisce le cuspidi

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Artrite Reumatoide, Spondilite Anchilosante, endocardite: colpiscono le cuspidi Congenita: valvola bicuspide, DIV alto con prolasso (risucchiamento) di una cuspide nel difetto Aneurisma del seno di Valsalva Dissezione aortica, trauma, aortosclerosi, medionecrosi cistica (associata alla sd. di Marfan), aortite luetica (colpisce le cuspidi e la parete aortica) Distacco di protesi valvolari Fisiopatologia: L'incontinenza e il rigurgito portano al sovraccarico volumetrico del Vsx (quindi V telediastolico) e ipertrofia parietale e dilatazione (nelle fasi tardive). Ci porta ad un aumento di P nell'Asx risultando in una congestione polmonare quando il Vsx perde il compenso. Il sovraccarico di volume la gittata sistolica e quindi la P sistolica; il rigurgito invece la P diastolica con il risultato di un'ampia P differenziale che si osserva nelle forme croniche. Nel cronico l'aumentata compliance fa s che il sovraccarico di volume non aumenti bruscamente la P telediastolica, cio la curva P/V spostata a dx ed meno ripida. Nelle forme acute non c' l'adattamento della compliance e quindi si ha una severa congestione ed edema polmonare (come nell'insufficienza mitralica acuta). Lo sforzo tollerato bene perche: della frequenza cardiaca riduce il tempo della diastole e quindi l'entit del rigurgito delle resistenze periferiche aumentano la gittata cardiaca del volume telesistolico aumenta la FE Anche se lo sforzo ben tollerato, col tempo il deterioramento progressivo della funzione ventricolare ( dei volumi e dei valori pressori ventricolari e atriali, della FE e della gittata) porta allo scompenso con la comparsa dei sintomi quali dispnea, astenia. E.O.: Polso ampio e celere (bisferiens, di Corrigan, a martello idraulico) Ampia P differenziale (toni a colpo di pistola) Itto ipercinetico spostato a sx (dilatazione Vsx) Soffio diastolico in decrescendo, pu esserci un click, inoltre ci pu essere un piccolo soffio sistolico di accompagnamento. Infine pu presentarsi un soffio di AustinFlint: soffio diastolico di origine

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mitralica dovuto alla tendenza del flusso rigurgitante di chiudere il lembo mitralico durante il riempimento ventricolare. Esami strumentali: ECG: ipertrofia Vsx Rx torace: cardiomegalia, tardivamente congestione polmonare ECO-Doppler: tutta la morfologia e la valutazione del rigurgito Angioscintigrafia Cateterismo cardiaco e aortografia Storia naturale: L'insufficienza aortica cronica ha evoluzione lunga ed ben sopportata, ma declina rapidamente con la comparsa di sintomi dovuti ad aumenti della P telesistolica nel Vsx. I pazienti necessitano comunque di profilassi dell'endocardite. L'insufficienza acuta un'emergenza e va trattata tempestivamente. Terapia: Controlli annuali, se l'insufficienza sintomatica o severa va considerato l'approccio chirurgico.

Endocardite Infettiva
Definizione e eziologia: Infezione dell'endocardio valvolare o parietale, di eziologia perlopi batterica. L'endocardite classificata in base al decorso e all'eziologia in: Endocardite subacuta: evoluzione lenta (settimane, mesi), in genere dovuta a germi poco virulenti come Streptococcus viridans, Stafilococcus epidermidis. Endocardite acuta: a decorso pi rapido, in genere da germi virulenti quali Stafilococcus aureus, Streptococcus pyogenes. Le categorie di pazienti a rischio dell'endocardite batterica sono: 85% cardiopatie congenite, valvulopatie acquisite, prolasso con insufficienza

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10-15% dopo cardiochirurgia su protesi o correzione di difetti congeniti IVDA (IntraVenous Drug Abusers) l'endocardite colpisce quasi sempre la tricuspide Gli agenti microbiologici pi rilevanti sono streptococchi (50-70%), seguiti da enterococchi (sopratutto nell'anziano) e da stafilococchi (25%) che sono piuttosto frequenti nel post-cardiochirurgico. Altri germi sono rari. Patogenesi: Il momento clue della patogenesi una batteriemia transitoria in paziente portatore di una lesione endocardica sulla quale si impiantono i germi dando origine a vegetazioni. Anatomopatologicamente sono vegetazioni verruciformi (di dimensioni di alcuni mm-cm) che possono provocare erosioni, perforazioni valvolari, rottura di corde tendinee, ascessi dell'anulus (in genere da S. aureus). Le complicanze dell'endocardite sono essenzialmente di natura tromboembolica a partenza dalle vegetazioni (infarti periferici, ictus ecc.). Quadro clinico: Il quadro caratterizzato dalla triade sintomatica: 1. febbre settica e duratura 2. pallore, astenia, calo ponderale 3. soffio cardiaco organico E.O.: Il reperto pi caratteristico il soffio presente nel 99% dei casi, altri segni possibili includono splenomegalia, petecchie emboliche, noduli do Osler (emboli cutanei) e vasculite. Esami di laboratorio: Principalmente sono aumenti degli indici flogistici: VES, proteina C (PCR) Anemia, leucocitosi A volte ematuria, proteinuria Diagnosi: 1. ECO: vegetazioni 2. Emocoltura: 3 campioni in 3 ore o 4 in 24 ore distanziati tra loro, meglio se prelevati da punti diversi. Terapia: Alte dosi di antibiotici (sotto la guida delle emocolture) per 4-6 settimane. Profilassi: per soggetti a rischio 2gr amoxicillina 1 ora prima di manovre che provocano batteriemie transitorie (tipicamente le manovre odontoiatriche).

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Cardiopatia Ischemica
Definizione: La cardiopatia ischemica consiste in: Alterazioni funzionali ed anatomiche del miocardio, o meglio, del cuore, cio non solamente delle miocellule. Manifestazioni cliniche che ne conseguono quando il flusso coronarico diviene insufficiente (ischemia), cio inadeguato rispetto al consumo miocardico di O2 (MVO2). Dal momento che l'estrazione di ossigeno da parte del miocardio massima anche in condizioni normali il miocardio vulnerabile alle riduzioni di flusso. Eziologia: Arteriosclerosi coronarica (aterosclerosi) e le sue complicanze: l'eziologia principale. Anomalie funzionali: o Spasmo coronarico o Disfunzioni dei piccoli vasi Varie: o Embolie coronariche o Coronariti o Ipertrofia Vsx o ecc Fisiopatologia: La riduzione del flusso coronarico pu essere: Transitoria e/o di breve durata: provocando ischemia reversibile. Permanente o di lunga durata: ischemia con danno strutturale ai miociti. Ateroclerosi: La malattia aterosclerotica coinvolge molti fattori con un ruolo attivo nella sua patogenesi, alcuni fissi, gli altri modificabili: Fumo di sigaretta Ipertensione arteriosa Ipercolesterolemia Sesso: i maschi sono colpiti pi delle femmine Famigliarit Et: l'incidenza cresce con l'et Fattori emostatici: alterazioni dei vari fattori di coagulazione (iperfibrinogenemia ad esempio, come accade nei fumatori) o dei loro inibitori (proteina C, proteina S, inibitori dell'attivatore del plasminogeno PAI). Ipertrigliceridemia Iperomocisteinemia Anomalie genetiche ecc

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L'aterosclerosi una malattia generalizzata, multidistrettuale che pu provocare oltre all'infarto di miocardio anche ictus, infarti splancnici, aneurismi aortici. La teoria patogenetica pi accreditata la teoria della risposta al danno che sia meccanico, chimico, tossico,virale o batterico (Chlamydia), immune ecc. Secondo questa teoria i processi di difesa portano alla formazione dell'ateroma che, per deposizioni successive di fibrina e tentativi di endotelizzazione cresce e si trasforma in una placca ateromasica. La lesione primaria la stria lipidica una lesione che perlopi regredisce ma talvolta, e in presenza di fattori favorenti progredisce all'ateroma. L'ateroma di solito non tende a ridurre il lume del vaso ma si accresce deformandone la parete, solo tardivamente per deposizioni sequenziali di fibrina e endotelio la placca tende alla crescita verso l'interno. La complicanza pi frequente della placca, e quella che ha maggior rilevanza clinica la trombosi con o senza la rottura della placca stessa ma per denudazione dall'endotelio (lesione endoteliale) che la ricopre. L'endotelio ha due funzioni principali: regolazione del tono vasale mediante sostanze prodotte dall'endotelio: il tono vasale regolato in funzione dello shear stress al quale soggetto l'endotelio: o vasocostrittori: endotelina-1, prostaglandine, ANGII o vasodilatatori: prostaciclina, NO, EDRF-like factors regolazione dell'emostasi: o procoagulanti: vWF, PAF, PAI o anticoagulanti: tPA, urochinasi, heparinic-like factors, AT (antitrombina), prostaciclina, trombomodulina L'endotelio pu diventare disfunzionante per azione di fattori danneggianti come lipidi ossidati, shear stress, a altri. Reagendo al danno l'endotelio esprime molecole di adesione per i monociti che penetrano nell'intima riempendosi di lipidi e diventando cellule schiumose. La produzione di fattori di crescita di origine endoteliale richiama dalla media cellule muscolari lisce che a loro volta producono delle sostanze procoagulanti che contribuiscono alla formazione della placca. Le placche "giovani" sono fragili sia per il sottile cappuccio fibroso sia per l'alto contenuto in lipidi e possono fessurarsi dando il via ad un evento trombotico seguito dalla riendotelizzazione (con un endotelio immaturo e fragile) in un circolo vizioso in modo da spiegare la progressione della placca. Se l'evento trombotico massivo potr dare sintomi a carico del distretto irrorato come la malattia ischemica acuta, mentre evoluzione lenta porta all'angina pectoris. Fisiologia del flusso coronarico: La regolazione del flusso sta nell'equilibrare la domanda all'offerta. L'offerta dipende essenzialmente dal flusso coronarico il quale a sua volta dipende dalle resistenze riscontrate. Le resistenze sono influenzate da: 33

Durata della diastole. Autoregolazione: che riesce a mantenere un flusso stabile nonostante i balzi pressori. Controllo metabolico: principalmente attraverso la vasodilatazione mediata dall'adenosina. Fattori neuroumorali. Compressione exravascolare: maggiore sul subendocardio. Inoltre i sarcomeri subendocardici hanno un'escursione maggiore di quelli subepicardici, quindi un consumo di O2 maggiore. Da tutti questi fatti emerge che il subendocardio pi vulnerabile all'ischemia del subepicardio perche precario. L'effetto della stenosi delle coronarie non cos immediato come sembrerebbe perche a riposo bisogna che la stenosi interessi l'80% del vaso perch i meccanismi regolatori si esauriscano. E' pi chiaro l'influenza stenosante sul flusso aumentato (sotto sforzo) dove comunque necessaria una stenosi del 50% perch siano esauriti i meccanismi di regolazione del flusso coronarico che possano adeguare il flusso alla domanda. In altre parole pi grave la lesione stenotica meno rimane della riserva funzionale di mantenimento del flusso coronarico. Le complicanze acute della placca come rotture ed erosioni sono facilitati dall'esistenza di processi infiammatori e sopratutto dalle metalloproteasi secrete dai macrofagi, metalloproteasi che indeboliscono il cappuccio fibroso che ricopre sostanze altamente trombogeniche contenute nella placca. Le conseguenze dell'ischemia: Le conseguenze dell'ischemia possono essere suddivise in: Meccaniche: rilasciamento, contrattilit Elettriche Metaboliche Le conseguenze meccaniche sono anomalie di movimento nel miocardio ischemico che persistono al ripristino del flusso coronarico. La funzione contrattile torna gradualmente alla normalit entro ore o giorni. I due fenomeni meccanici nel miocardio ischemico sono detti: Stordimento: difetto contrattile temporaneo post-ischemico nonostante il ripristino del flusso. Ibernazione: deficit contrattile reversibile da ischemia cronica (cio non da occlusione ma da una riduzione del flusso con perviet delle coronarie), pu risolversi quando il flusso viene normalizzato. Al pedurare dell'occlusione ischemica le funzioni miocardiche vengono colpite in succesione: 1. rilasciamento: il deficit di rilasciamento il primo a comparire 2. contrattilit 3. riempimento 4. ECG: anomalie elettriche

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5. dolore: si noti che un paziente che lamenti angina ha un miocardio che gi ischemico da un po' di tempo Se il flusso non viene ripristinato tempestivamente compaiono danni irreversibili nella zona irrorata a partire dall'endocardio (che pi vulnerabile) verso l'epicardio. Adesso passiamo alla descrizione dei quadri clinici distinti in sindromi acute (infarto, angina instabile, morte improvvisa) e croniche come l'angina stabile.

Sindromi Ischemiche Acute


Infarto
Definizione: Necrosi ischemica del miocardio. Quasi tutti i casi hanno un'eziologia da aterosclerosi, mentre solo il 2% (16% sotto i 35 anni) sono i cosidetti infarti a coronarie indenni, ovvero non presentano evidenze di eventi aterosclerotici maggiori. Almeno una parte di questi casi si spiega con lo scioglimento del trombo responsabile dell'infarto percui le coronarie appaiono macroscopicamente indenni. Patogenesi: L'80% dei casi ha evidenza angiografica di trombosi occlusiva sovrapposta su una placca coronarica, placca che di per s non provoca una severa stenosi). Quanto maggiore la distanza temporale dall'evento tanto minore la probabilit di evidenziare il trombo responsabile. Strutturalmente l'infarto distinto in: Infarto transmurale: a tutto spessore del miocardio, causato essenzialmente da un trombo occlusivo, clinicamente un tipico infarto Q (all'ECG compare in 24-48 ore un'onda Q indice di una zona miocardica necrotica). Infarto subendocardico: causato da coronaropatie diffuse e severe, in genere in assenza di occlusioni (con perviet coronarica). Questi sono detti infarti non-Q perche assente in ECG questa onda patologica. Quadro clinico: Dolore: >20-30min, precordiale o retrosternale, non sensibile ai nitroderivati sublinguali, irradiazioni possibili a: braccio sx (lato ulnare),

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entrambe le braccia, collo, mandibola, epigastrio, zana interscapolare. Il dolore assente nel 15-20% dei casi (nei diabetici ad esempio). Sintomi neurovegetativi: sono spesso sintomi precoci che precedono il dolore: o Ipertono vagale: frequente in infarti inferiori (a carico della coronaria dx). Sintomi: bradicardia, ipotensione, sudorazione, nausea e vomito. o Ipertono simpatico: frequente in infarti anteriori a carico della coronaria sx. Sintomi: nausea, vomito, tachicardia, ansiet, orripilazione, cute pallida. Dolore all'ipocondrio dx: pu essere dovuto ad un IMA (infarto miocardico acuto) del Vdx percui c' stasi acuta a monte con stasi epatica e distensione acuta della glissonniana percui compare epatalgia. Sincope: da aritmie. Morte improvvisa: aritmie (fibrillazione ventricolare FV). Altro: possono essereci delle presentazioni atipiche dell'infarto. E.O.: I segni obiettivi dell'infarto miocardico dipendono da diversi fattori: Sede dell'IMA: l'anteriore di solito pi severo Estensione: IMA anteriore pi esteso Reazione neurovegetativa: ipertono vagale (50%, nasce da un meccanismo riflesso a partenza dal cuore) o adrenergico Presenza di complicanze: aritmie, rottura del cuore I segni pi frequenti osservabili in un infartuato sono: Dolore intenso Ansia, irrequietezza, sudorazione Bradicardia: sopretutto in IMA inferiore Tachicardia: sopratutto in IMA anteriore e/o molto esteso P arteriosa normale, alta o bassa in relazione all'ipertono vagale o adrenergico, non contribuisce molto alla diagnosi ma utile nell'inquadramento dello stato generale del paziente

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Reperti polmonari: possono essere normali o patologici da ipeventilazione a crepitii, rantoli, fino all'edema polmonare acuto (EPA) in relazione alla gravit della situazione. Nel 1967 fu proposta da Killip la classificazione di IMA in base ai soli reperti ascoltatori polmonari e alle 4 classi di Killip corrispondono profili prognostici differenti: o Classe I: no rantoli, no T3 o Classe II: rantoli su <50% dei campi polmonari, con/senza T3 o Classe III: rantoli estesi al >50% dei campi polmonari (EPA) o Classe IV: shock cardiogeno Febbricola: dovuta a flogosi e liberazione di sostanze pirogene dal focolaio di necrosi Discinesia precordiale palpabile: sollevamento precordiale pi ampio del normale T4>>T3: T4 rispecchia la distensibilit ventricolare (che viene colpita per prima), T3 un indice dell'efficienza ionotropa P venosa giugulare: causata dallo scompenso o da un IMA del Vdx con insufficienza tricuspidale Soffio sistolico: compare dopo alcuni giorni se dovuto a insufficienza mitralica, rottura del setto interventricolare, oppure nell'acuto per deficit dei muscoli papillari. Sfregamenti pericardici: al 2-3 giorno Tamponamento caridaco da emopericardio con shock cardiogeno Obnubilamento, coma: da bassa portata (shock) ECG: Nella fase acuta le alterazioni, che sono quasi sempre presenti, riguardano il tratto ST e l'onda T, mentre il complesso QRS si modifica a distanza di alcune ore. Nella fase iperacuta: sopraslivellamento ST, onda T alta e appuntita. Nell'acuto: ST sopraslivellato e, a distanza di alcune ore, accentuazione dell'onda Q con la comparsa di onda Q larga la cosidetta onda di necrosi. L'onda Q di necrosi permane a vita.

Nel caso di IMA inferiore riportato le alterazioni sono meglio evidenziate in DII, DIII e aVF (derivazioni inferiori). Esami di laboratorio: Nella necrosi vengono rilasciati in circolo dei componenti cellulari

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enzimatici e non che normalmente sono intracellulari e fungono quindi da markers del danno miocardico: CPK totale: aumenta nel siero nelle prime 24 ore ma poco specifica (traumi, patologie muscolari, sforzi fisici, embolia polmonare) CK-MB: dosato ogni 4 ore nelle prime 24 ore e poi ogni 12 ore per controllo. Troponine I e T: elevazione persistente per 5-10 giorni LDH: aumenta entro 48 ore e raggiunge il picco in 3-6 giorni. E' utile in diagnosi tardive perche permane a lungo nel siero. Miosina: a portata di pochi laboratori ma un indice molto precoce.

Angina Instabile
Definizione: Per angina instabile si intende: Angina in crescendo per: o Frequenza o Durata o Intensit o soglia dello sforzo o effetto/efficacia di TNT sublinguale Angina a riposo o per sforzi minimi Angina di recente insorgenza (<1-2 mesi) Come ogni sindrome coronarica acuta l'angina instabile dovuta a modificazioni della placca aterosclerotica (instabilit strutturale della placca). A differenza dell'infarto in cui l'occlusione trombotica totale e prolungata, nell'angina instabile siamo di fronte ad un'occlusione breve o non totale del ramo coronarico interessato. Queste modificazioni della placca ateromasica devono essere intese come condizioni dinamiche di variazioni rapide del calibro del lume coronarico. D.D. e algoritmo diagnosticoterapeutico: Entrambi i quadri(infarto e angina instabile) seguono lo stesso algoritmo in un paziente che manifesti i sintomi: E.O., ECG, dosaggio enzimi. Nell'inquadramento diagnostico importante l'eventuale slivellamento dell'ST. Se presente le possibilit sono due: perlopi evolve in un classico infarto con l'onda Q (QwMI Q wave Myocardial Infarction) oppure l'onda di necrosi non comparir (NQMI Non-Q Myocardial Infarction). Se non presente 38

lo slivellamento ST si pu trattare di angina instabile oppure possiamo avere un'evoluzione verso un infarto vero e proprio (Non ST Elevation MI) con o senza l'onda Q. L'algoritmo terapeutico varia in base alla localit ma in generale le linee guida sono illustrate a fianco. L'angioplastica un'opzione valida quando fatta da un'equipe esperta ed entro 90 minuti dalla diagnosi (o dal sospetto clinico fondato). Per riassumere la terapia di un paziente ad alto rischio: Il gruppo ad alto rischio include pazienti con: Segni di ischemia ricorrente nonostante i primi provvedimenti terapeutici Dolore toracico ricorrente nonostante la prima terapia Cambiamenti dinamici del tratto ST: sotto/sopraslivellamenti, inversione dell'onda T Pazienti a maggior rischio clinico: diabete, instabilit emodinamica, ecc. Complicanze dell'IMA: Le complicanze di una sindrome coronarica acuta (infarto) sono divise in complicanze aritmiche e non aritmiche. Complicanze aritmiche: Extrasistoli ventricolari: 90-95% dei casi nelle prime 24 ore dall'episodio acuto. Le extrasistoli ventricolari sono spesso preludio ad aritmie pi severe (tachicardia ventricolare - TV, fibrillazione ventricolare - FV). Sovente sono frutto di iperattivazione adrenergica e i -bloccanti sono di solito sufficienti a risolverle. Bisogna per accertarsi dell'assenza di cause alternative di queste aritmie: o Ipopotassiemia o Intossicazione da digitale o SC, ipossiemia o Irritazione meccanica da catetere cardiaco: fatto raro ma possibile TV: tachicardia ventricolare definita come 3-5 battiti di origine ventricolare in successione. Le TV possono essere o Non sostenute: interruzione spontanea entro 30 secondi o Sostenute: durata >30sec o gravi alterazioni emodinamiche. Va corretta con la cardioversione elettrica

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FV: fibrillazione ventricolare, va corretta tempestivamente con la cardioversione elettrica. La FV frequente in condizioni di ipopotassiemia Blocchi AV: i blocchi atrio-ventricolari sono bradiaritmie e la loro terapia diversa in base al grado di blocco: o 1-2 grado: vagolitici (atropina) o 3 grado: pacemaker temporaneo Le complicanze non aritmiche includono: Pericardite: pu essere precoce (1-3 giorni) o tardiva (2sett-3mesi) che va sotto il nome di sd. di Dressler questa una flogosi pericardica su probabile base autoimmune come reazione al danno subito dal miocardio, pu coinvolgere anche le pleure con versamenti e pleuriti. Insufficienza mitralica Perforazione del setto interventricolare: entro le prime 2 settimane Rottura del cuore, aneurisma del ventricolo o pseudoaneurisma (rottura della parete con versamento circoscritto dalla rapida coagulazione) Scompenso cardiaco Shock Trattamento dell'IMA: Fibrinolisi, eparina, aspirina, -bloccanti, clopidogrel, infusione di nitroderivati (nitroglicerina) Monitoraggio dei parametri vitali ed emodinamici mediante catetere: P arteriosa, PVC, saturazione, polso, ECG, portata cardiaca ecc. Permette di governare meglio la terapia e diagnosticare tempestivamente le complicanze. Terapia in base alle singole situazioni: o Terapia emodinamica in SC (diuretici) o Antiaritmici o Antianginosi (nitroderivati) o Terapia chirurgica delle complicanze o Sedazione del dolore Riabilitazione: dopo 48 ore in media, esercizio fisico passivo, in poltrona e cos via in reparto. Dimissione in genere al 10 giorno. Prognosi: La mortalit ospedaliera attualmente (grazie alle unit coronariche e all'angioplastica) scesa al 6,5%, ma questi numeri rispecchiano solo coloro che sono riusciti ad arrivare in ospedale. Si stima che la mortalit complessiva di infarto sia attorno al 40%. Ci sono alcuni provvedimenti obbligatori nel paziente dopo un IMA, sono provvedimenti MUST DO: -bloccanti: utili non solo nell'acuto ma anche come trattamento domiciliare nel cronico, provata la loro efficienza nell'allungare la sopravvivenza. Vanno dati salvo controindicazioni (bradicardia, asma bronchiale, ipotensione) ACE-inibitori: utili sia nell'acuto, sia nel trattamento cronico di SC e di post-IMA. Antiaggreganti: aspirina 100mg/die (dosi pediatriche)

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Statine: non solo riducono la colesterolemia ma hanno anche un effetto antiinfiammatorio e quindi stabilizzante sulla placca (possono venire impiegate quindi anche nella fase acuta).

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Cardiopatia Ischemica Cronica


Definizione: Ischemia miocardica cronica senza recrudescenze, angina stabile o ricorrenza di eventi acuti oppure postumi di eventi acuti subiti. L'orientamento diagnostico facilitato da: anamnesi, valutazione dei fattori di rischio, sintomi, rilievi fisici, rilievi strumentali. Angina pectoris: L'angina la manifestazione principale della cardiopatia ischemica cronica, tipicamente un'angina da sforzo. Per definire meglio l'appartenenza cardiaca del dolore devono essere approfonditi alcuni aspetti dell'angina: Qualit del dolore: costrizione, peso, raramente bruciore. Talora associato a o mascherato da dispnea. Localizzazione: retrosternale la pi frequente, meno frequenti epigastrica, faringea. Il segno di Levine pu essere utile (il paziente descrive il dolore appoggiando un pugno chiuso sulla regione sternale) nel discriminare un'angina vera. Bisogna diffidare delle localizzazioni del dolore in punti precisi. Le irradiazioni possono essere: arti superiori (lato ulnare), collo, mandibola, spalla, regione interscapolare. Durata: 30sec-15min. Fattori scatenanti: sforzo fisico (sopratutto di arti superiori), freddo, camminare controvento o dopo un pasto abbondante, fattori emozionali, intercorso sessuale. Effetto della nitroglicerina: risoluzione dell'angina entro 45sec-5min. Le d.d. pi importanti (che vanno escluse prima di definire l'angina) del dolore anginoso sono: Dissezione aortica Pericardite acuta Embolia polmonare d.d. minori: esofagite, ernia iatale,patologie muscolo-scheletriche Esame obiettivo: Non ci sono segni obiettivi specifici per la cardiopatia ischemica cronica, ma ci possono essere dei segni orientativi sia cardiaci che extracardiaci. I segni extracardiaci sono: xantomi palpebrali

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gerontoxon (arco corneale): alone biancastro della cornea dovuto a deposizione di lipidi e colesterolo. segni di arteropatia: o soffi vascolari o anormalit dei polsi arteriosi elevata pressione arteriosa I segni obiettivi cardiaci sono segni di eventi acuti pregressi: 3 e/o 4 tono sdoppiamento paradosso del 2 tono durante l'episodio anginoso: l'ischemia prolunga la sistole sinistra. "Bulging" precordiale (discinesie palpabili) ad esempio da cardiomegalia post-infartuale. aritmie In base ai parametri clinici stata proposta nel 1972 la classificazione clinica CCS (Canadian Cardiovascular Society) dell'angina che tuttora valida: CCS 1: nessuna limitazione dell'attivit fisica, angina solo per sforzi prolungati/intensi. CCS 2: moderata limitazione dell'attivit fisica, angina solo per sforzi moderati-intensi. CCS 3: angina per sforzi modesti con compromissione dell'attivit fisica abituale. CCS 4: angina per minimi sforzi, attivit fisica gravemente compromessa. Esami strumentali: Gli esami strumentali sono distinti in quelli utili per l'orientamento diagnostico e quelli da eseguire solo con un fondato sospetto di cardiopatia ischemica. Gli esami di orientamento diagnostico sono banali: Misurazione della pressione arteriosa ECG: pu essere normale o presentare delle alterazioni varie: o Alterazioni di ripolarizzazione o Aritmie o Ipertrofia o Difetti di conduzione o Pregresso infarto Ematochimica: glicemia, colesterolo (HDL, LDL), trigliceridi, ecc. Al sospetto di cardiopatia ischemica sono indicati le seguenti indagini: ECG da sforzo (Treadmill test): le alterazioni del tracciato possono comparire durante o subito dopo lo sforzo. L'alterazione tipica un sottoslivellamento del tratto ST (ritenuto significativo se di almeno 1mV [1

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quadretto] e dura per almeno 0,08 sec [2 quadretti]). Nelle ischemie pi gravi il tratto ST oltre ad essere sottoslivellato pu presentarsi discendente. Il riscontro di ST ascendente invece non un buon indicatore di ischemia in quanto pu essere presente in una notevole percentuale di soggetti sani durante lo sforzo. Le indicazioni della positivit alla prova da sforzo devono essere accompagnate dall'indicazione dell'entit e del tempo di sforzo eseguito dal paziente nonch della durata delle anomalie del tracciato fino alla sua rinormalizzazione. Durante il test utile misurare la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca. Il mancato aumento della P o addirittura la sua riduzione durante lo sforzo depone per una maggiore gravit della patologia (probabile malattia del tronco comune). I criteri di maggior rischio alla prova da sforzo sono: o Sottoslivellamento ST >2mV o ST discendente o Persistenza delle alterazioni a lungo dopo lo sforzo o P arteriosa <10mmHg per sforzo di livello II o Comparsa di aritmie ventricolari La prova da sforzo usata anche per definire la prognosi del paziente. In alcuni casi la specificit delle alterazioni nalla prova da sforzo insoddisfacente, ad esempio in casi di stesse alterazioni presenti anche a riposo: o Farmaci come la digitale o Sd. di Wolff-Parkinson-White (pre-eccitazione) o Ipopotassiemia o Blocchi di branca o Alterazioni che compaiono prima dello sforzo, ad esempio in seguito a iperventilazione o Varie cardiopatie: tutte quelle che hanno ipertrofia del Vsx o anomalie di ripolarizzazione Come accennato prima le alterazioni specifiche possono far propendere per una patologia specifica: ST discendente dovuto nel >50% dei casi a malattia dei tre vasi e nel 34% a malattie dei due vasi; comunque un'alterazione molto sensibile e specifica di una patologia coronarica. La prova da sforzo complessivamente ha 60-70% di sensibilit e 90-95% di specificit (pochi falsi positivi). Scintigrafia: una metodica radioisotopica che impiega il tallio (Ta201) o il tecnezio (Te99) che sono cationi con comportamento che simula quello del K+. Perci questi materiali radioattivi vengono captati da tessuti vitali e perfusi. Nella cardiopatia ischemica all'apice dello sforzo si possono rilevare dei deficit di captazione (per un insufficiente flusso coronarico) compatibili con il quadro di ischemia transitoria. E' fondamentale osservare la buona captazione a riposo e insufficienza durante lo sforzo (quando i meccanismi di riserva del flusso coronarico non riescono pi a compensare il deficit). La scintigrafia ha sensibilit di 82% (pochi falsi negativi) e specificit di 60%. Non un esame routinario come ECG da sforzo (per i suoi costi) percui la scintigrafia non indicata in: o Casi con ECG da sforzo positivo: casi sicuramente positivi o Casi sicuramente negativi, cio mancanti di segni clinici L'indicazione della scintigrafia sussite quando:

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o o o

ECG da sforzo non fattibile o poco attendibile La probabilit a priori non definita Per caratterizzare pazienti coronaropatici: Post-IMA Post-bypass Post-PTCA Per accertare il significato funzionale di una stenosi moderata Ricerca di miocardio vitale post-IMA per decidere sull'utilit di un'eventuale rivascolarizzazione

Coronarografia: caratterizza bene le lesioni dal punto di vista anatomico ma non d informazioni sull'ischemia provocata. La coronarografia indicata per: o Quantificare le lesioni coronariche o Stabilire l'indicazione chirurgica o Protocolli di trattamento delle sindromi coronariche acute

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Cardiomiopatie
Le cardiomiopatie sono distinte in cardiomiopatie secondarie o specifiche (conseguenti a malattie sistemiche con coinvolgimento miocardico, a valvulopatie, a ipertensione, a malattie infiammatorie) e primarie che interessano esclusivamente il miocardio. Le cardiomiopatie primarie sono distinte in: Ipertrofica: riduzione del volume del Vsx. E' la causa principale di morte improvvisa nell'atleta. Dilatativa: Vsx dilatato e ipocinetico (deficit di pompa). Restrittiva: deficit di riempimento. Aritmogena del Vdx: sostituzione del miocardio destro con tessuto fibroadiposo.

Cardiomiopatia Ipertrofica
E' caratterizzata da: Ipertrofia del Vsx: l'ipertrofia di solito (70% dei casi) asimmetrica e coinvolge di pi il setto interventricolare. Il risultato dell'ipertrofia una riduzione della cavit ventricolare che si riflette in un deficit sistolico. Disarray: disorganizzazione delle miofibrocellule sul piano istologico. Il disarray predispone al rientro (aritmie). Ischemia miocardica da discrepanza. Nel 30% dei casi esiste un'ostruzione dinamica all'efflusso. La distribuzione dell'insorgenza per le fasce di et relativamente equa, con picchi tra la 2a e la 5a decade di vita. Gli alberi genealogici mostrano una trasmissione autosomica dominante. Eziopatogenesi: La cardiopatia ipertrofica una patologia determinata geneticamente un risultato di mutazioni dei geni che codificano per le proteine del sarcomero (actina, miosina, troponine, tropomiosina, proteina C legante miosina). Nel 35% dei casi la causa sta in una mutazione della catena pesante della miosina, altre mutazioni frequenti coinvolgono la proteina C legante miosina e la troponina T. I filamenti proteici mutati hanno prestazioni contrattili inefficaci e queste in qualche modo vengono compensate

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dalla sovraespressione di altre proteine del sarcomero con il risultato di ipertrofia e miglioramento della contrattilit in toto. Ostruzione dinamica dell'efflusso: L'ipertrofia della parete ventricolare restringe il canale dell'efflusso aumentando pertanto la velocit del flusso. La riduzione del calibro assieme all'aumento di velocit creano un effetto Venturi riduzione della pressione laterale percui si viene a creare un effetto aspirativo sul lembo anteriore dell valvola mitrale (SAM systolic anterior movement). L'ostruzione dinamica innanzitutto perche compare in mesosistole in corrispondenza della massima energia cinetica del sangue. Le conseguenze dell'ostruzione del flusso da parte del lembo anteriore della mitrale si riscontrano nel polso carotideo caratterizzato da una rapida salita seguita da un'incisura corrispondente al SAM. L'ostruzione crea un gradiente pressorio tra il Vsx e l'aorta creando le premesse per un soffio sistolico. Il soffio di variabile intensit in rapporto al variabile grado si ostruzione : Il soffio rinforzato in tutte le condizioni che aumentano il gradiente: o precarico: manovra di Valsalva, ortostatismo, diuretici. Ridotto precarico riduce il volume della cavit ventricolare aumentando il grado di ostruzione e quindi l'intensit del soffio. o contrattilit: esercizio fisico, farmaci inotropi. Un aumento di contrattilit si riflette in un aumento del gradiente pressorio e quindi della velocit del sangue intensificando il soffio. o postcarico: ortostatismo, diuretici, antiipertensivi. Una ridotta pressione aortica aumenta il gradiente e quindi soffio. Il soffio indebolito in condizioni opposte: o precarico: sollevamento degli arti inferiori, iperidratazione. o contrattilit: propranololo e tutti i -bloccanti che sono il cardine della terapia di questa cardiomiopatia. o postcarico: squatting. Clinica e storia naturale: Nei pazienti senza la complicanza ostruttiva la clinica assente, in quelli ostruttivi (30%) c' il reperto del soffio sistolico. All'ECG si riscontra l'ipertrofia del Vsx e aspetti di pregresso infarto (onde Q) percui questa patologia una delle grandi simulatrici assieme alla dissezione aortica e altre.

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La storia naturale della cardiomiopatia ipertrofica relativamente benigna in quanto l'80% degli affetti moriranno di altre cause. Nel restante 20% ci sono delle complicanze: Scompenso Sincopi Morte improvvisa, sopratutto per aritmie (3-4%/anno) La presenza di almeno uno dei seguenti fattori pone il paziente nel gruppo ad alto rischio di complicanze e sopratutto di morte improvvisa: Pregresso arresto cardiaco Tachicardia ventricolare non sostenuta da sforzo o registrata con Holter. Risposta pressoria anormale allo sforzo (ipotensione) Sincopi ricorrenti Un famigliare deceduto per morte improvvisa da giovane Massive hypertrophy (setto >3cm) La terapia pu contrastare solo il fattore ostruttivo della cardiomiopatia con i bloccanti. La prevenzione della morte improvvisa e delle complicanze aritmiche pu essere affidata all'impianto di un defibrillatore. Un sottogruppo (5-10%) dei pazienti va incontro ad una dilatazione ipocinetica del ventricolo (ridotto spessore parietale, ridotta FE). La soluzione in questi casi rappresentata dal trapianto cardiaco.

Cardiomiopatia Dilatativa
La fisiopatologia caratterizzata da dilatazione e ipocinesia, quindi con l'evoluzione in scompenso cardiaco congestizio. Diversamente dall'ipertrofica, la cardiomiopatia dilatativa riconosce famigliarit solo nel 30% dei casi e in questi sono coinvolte le proteine di connessione tra il sarcomero e la matrice extracellulare (distrofina, desmina, lamina, tafazina). La biologia molecolare delle forme famigliari poco conosciuta. Nel 20% dei casi la cardiomiopatia dilatativa un risultato di una miocardite (virale perlopi), l'ipotesi patogenetica in questo caso tiene conto dei fattori flogistici e immunitari con una componente autoimmune plausibile. Salvo nella fase acuta della miocardite non ci sono terapie eziologiche della patologia percui la terapia quella dello scompenso cardiaco.

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I pazienti giovani sono candidabili al trapianto cardiaco. L'ECG mostra spesso caratteristiche di blocco della branca destra.

Dissezione Aortica
La dissezione aortica una malattia della parete aortica che consiste in uno slaminamento della media che porta alla creazione di un falso lume ripieno di sangue a partire da una lacerazione dell'intima. una patologia rara con incidenza del 3/100.000 all'anno ma gravata da una mortalit dell'1% all'ora di diagnosi ritardata nella fase acuta. Il picco d'insorgenza si osserva a 60-70 anni, con prevalenza maschile 2/1. I 3/4 dei pazienti con dissezione aortica presenta una storia di ipertensione, il 5-7% ha una valvola aortica bicuspide. Classificazione: La lacerazione intimale predilige due sedi dell'aorta subito sopra la valvola aortica e a livello dell'istmo (subito dopo l'origine della succlavia sinistra), che sono sedi sottoposte a stress emodinamico maggiore: per il getto intermittente di sangue nel primo caso e nel secondo caso perche l'istmo aortico il punto di passaggio dall'aorta mobile (arco) all'aorta fissa (aorta toracica). In base alla topografia del falso lume nella media le dissezioni sono classificate in Dissezioni prossimali: dette anche di tipo A; la lacerazione a livello sopravalvolare o Tipo I: coinvolge l'aorta ascendente e l'aorta discendente o Tipo II: coinvolge solo l'aorta ascendente Dissezioni distali: dette anche di tipo B; la lacerazione a livello dell'istmo. Sono classificate come tipo III dal momento che coinvolgono l'aorta discendente.

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La prognosi sostanzialmente diversa tra i vari tipi di dissezione, quelle prossimali sono pi pericolose perche possono rompersi nel sacco pericardico e determinare il tamponamento pericardico con morte improvvisa. Temporalmente la dissezione pu essere classificata in Acuta: diagnosticata entro 2 settimane dall'esordio dei sintomi Cronica: diagnosticata dopo 2 settimane dall'esordio dei sintomi. La prognosi nettamente migliore (se il paziente vivo fino a quel momento vuol dire che la dissezione non ha avuto delle gravi conseguenze). Fisiopatologia: Ci sono due meccanismi ipotizzabili per la genesi della dissezione: Trauma e lacerazione dell'intima espone una media danneggiata dalla necrosi cistica mediale (sd. di Marfan, Ehlers-Danlos) percui la media viene slaminata facilmente. Emorragia dai vasi della media (vasa vasorum) che si crea una strada tra i piani muscolari. Tra i fattori predisponenti alla dissezione aortica vengono nominati: Valvola aortica bicuspide: espone la parete sopravalvolare a maggiori stress da getto. Necrosi cistica mediale: sindromi del collagene (Marfan, EhlersDanlos). In questi casi il picco di insorgenza pi precoce. Ipertensione arteriosa Et Gravidanza per motivi sconosciuti: contribuisce forse l'ipertensione gestazionale. La dissezione esordisce in genere al 3 trimestre o nell'immediato post-partum. Coartazione aortica Abuso di cocaina: per i suoi effetti ipertensivi Valvole meccaniche Cateterismi cardiaci: traumatismi parietali Traumi chirurgici, traumi toracici chiusi

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Arteriti coinvolgenti l'aorta (arterite a cellule giganti)

Sintomi: Dolore toracico: 96%, dolore improvviso, molto intenso, descritto come lacerante o pugnalante, spesso insopportabile. Il dolore tende a migrare con la progressione della dissezione. Nelle dissezioni croniche il dolore scompare. SC congestizio: 7%, dovuto ad un'insufficienza aortica acuta nelle dissezioni prossimali che allontanano i lembi semilunari. Sincope: 13%, per tamponamento o per ischemia cerebrale da occlusione del tronco carotideo. Paraplegia o neuropatia periferica: su base ischemica Arresto cardiaco e morte improvvisa Segni all'esame obiettivo: Generalmente i segni rilevati riflettono la localizzazione della dissezione: Ipertensione: generalmente nelle dissezioni distali (70%) Ipotensione: generalmente nelle dissezioni prossimali (30%) Pseudoipotensione: alterazioni dei polsi per occlusione di rami dell'aorta (prevalentemente nelle dissezioni prossimali) Soffio da insufficienza aortica: 30% delle dissezioni prossimali IMA: 1-2%, la diagnosi differenziale diventa particolarmente complicata Ischemia renale, mesenterica, degli arti inferiori, sintomi neurologici: tutti dovuti all'occlusione dei rispettivi rami aortici. Ci possono essere anche dei sintomi minori dovuti a effetti compressivi del falso lume sulle strutture circostanti: disfagia, tosse eccetera. Diagnosi differenziale: Entrano in diagnosi differenziale con la dissezione tutte le patologie che si presentano con dolore toracico acuto: Sindromi coronariche acute Pericardite, pleurite Embolia polmonare Aneurisma aortico Dolore muscolo-scheletrico Insufficienza aortica preesistente Altre patologie Esami strumentali: Gli esami di primo livello che possono aiutare a porre il sospetto di dissezione sono: Rx torace: allargamento del bottone aortico

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ECG: pu escludere un infarto Posto il sospetto di dissezione gli esami che potranno confermare la diagnosi sono 4 e sono grossomodo sovrapponibili come sensibilit e specificit. Praticamente si impiegano quelli di pi facile e immediata esecuzione: Ecocardiografia transtoracica e transesofagea (molto pi sensibile e specifica) TAC con m.d.c.: evidenzia il flap slaminato della parete aortica. RMN Aortografia tradizionale Terapia: La terapia della dissezione aortica volta a rallentare la progressione della dissezione: antiipertensivi, nelle dissezioni stabili e non complicate. La terapia chirurgica la scelta di elezione in tutte le dissezioni prossimali e in alcuni casi scelti di dissezione distale (con estensione prossimale, con dolore continuo, nella sd. di Marfan). L'approccio chirurgico consiste nel sostituire la porzione aortica dissecata, comprendendo nella sostituzione la lacerazione intimale. Eventualmente si sostituisce anche la valvola aortica e si reimpiantano le coronarie sulla protesi aortica.

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Malattie del Pericardio


Fisiopatologia del pericardio: Il pericardio un sacco molto compliante che permette minimi aumenti di pressione interna per aumenti acuti di volume fino a 200cc, superato questo volume per il pericardio si comporta come un sacco rigido con grandi aumenti di pressione per piccoli aumenti di volume interno. Per versamenti acuti quindi la distensibilit buona solo per versamenti di volume contenuto. Nel cronico il pericardio si adatta e cede permettendo l'accumulo di grandi quantit di liquido in assenza di sintomatologia compressiva sul cuore. Nei versamenti cronici per questa ragione di frequente riscontro l'aumento dell'ombra cardiaca dovuta alla distensione del sacco pericardico. Patologie del pericardio: Pericardite acuta: in genere idiopatica o infettiva. una patologia di regola autolimitantesi. Versamento pericardico e tamponamento cardiaco: emergenza clinica. Insorge come complicanza grave di alcune patologie (dissezione aortica per esempio). Pericardite cronica costrittiva: ispessimento fibroso del pericardio. Versamento pericardico cronico: in genere asintomatico in quanto cronico.

Pericardite Acuta
Definizione: La pericardite definita acuta quando i sintomi durano meno di 2 settimane. L'eziologia : Idiopatica: ipotesi virale e autoimmune. l'evenienza pi frequente. Virale: i virus noti sono ECHOvirus, coxsackie, adenovirus, CMV, virus epatitici e altri Batterica: rara ma pi grave perche sono frequenti i versamenti abbondanti. Malattie del connettivo: LES, sclerodermia

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Sindrome di Dressler: pericardite acuta (autoimmune) 1-2 settimane dopo infarto miocardico acuto (in seguito a liberazione di componenti cellulari). Da farmaci Neoplastica: da colonizzazione. Le neoplasie pi frequentemente coinvolte sono: o Ca. polmonare o Ca. mammario o Linfomi o Leucemie Da radiazioni Traumatica e post-CPR (CardioPulmonary Resuscitation) Fisiopatologia: L'irritazione o l'infezione del pericardio provoca l'essudazione nella cavit pericardica di un essudato fibrinoso che sta alla base degli sfregamenti. La flogosi d ragione del dolore toracico. L'infiammazione pu interessare secondariamente gli strati superficiali del miocardio; questo fatto si riflette in un modesto innalzamento degli enzimi cardiaci. Sono invece rare le miopericarditi in cui l'interessamento primario sia miocardico e secondariamente venga coinvolto il pericardio. Quadro clinico: Dolore toracico: pu essere intenso, con caratteristiche di dolore pleurico (varia con gli atti respiratori). In genere il dolore retrosternale, talvolta si pu irradiare alla spalla. Il dolore spesso attenuato dal paziente che seduto si china in avanti. Dispnea e tosse: irritazione dolorosa nella respirazione. Sintomi influenzali: spesso precedono la pericardite di alcuni giorni (artralgie, febbre, astenia). Questa associazione depone per un'eziologia virale. Anamnesi: o Neoplasie pregresse o Malattie autoimmuni Diagnosi differenziale: Entrano in d.d. tutte le patologie che si presentano con dolore toracico, tra cui

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Polmonite con o senza pleurite Embolia polmonare Sindrome coronarica acuta Dissezione aortica GERD Dolore muscholo-scheletrico Pneumotorace Herpes Zoster

Esame obiettivo: Paziente ansioso, febbrile, tachicardico Sfregamenti pericardici all'auscultazione: i sfregamenti si ascoltano meglio con il paziente seduto a torace eretto perche l'essudato si accumula in basso e favorisce cos il contatto tra i due foglietti pericardici nelle posizioni alte. Sono meglio apprezzati al focolaio della punta del cuore. Caratteristica degli sfregamenti la loro possibile presentazione in tutte le fasi del ciclo cardiaco. Sono rumori aspri che possono comparire, scomparire e ricomparire durante il decorso: compaiono all'inizio, scompaiono nel decorso perche l'essudato separa i foglietti e ricompaiono nella fase di guarigione quando l'essudato viene riassorbito. Generalmente dopo la guarigione non sono pi auscultabili (a differenza degli sfregamenti pleurici che tendono a permanere). ECG: caratteristico un diffuso sopraslivellamento del tratto ST ubiquitario (in tutte le derivazioni), inolte spesso presente la depressione del segmento PR:

Laboratorio: Leucocitosi (conseguenza della virosi) Modesto innalzamento CPK-MB, troponina Valutazione per malattie autoimmuni si impone nelle giovani donne (sopratutto per il LES) Ecocardiografia: pu essere normale o evidenziare un aumento del contenuto liquido del pericardio. utile comunque nella diagnosi differenziale con IMA. Storia naturale:

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Non ci sono studi clinici perche la maggioranza passa senza attenzione medica. Le complicanze importanti sono una rarit, la malattia si autolimita nella maggioranza di casi. Terapia e prognosi: La terapia sintomatica con FANS a dosi piene per 2 settimane. Se non sufficiente terapia cortisonica. Raramente la pericardite acuta idiopatica pu complicarsi con un tamponamento cardiaco. La pericardite acuta recidiva nel 15-30% dei casi a distanza di alcuni mesi. Sembra che queste recidive siano su base autoimmune per la liberazione di componenti cellulari durante l'episodi primari idiopatici. Molto raramente si ha necessit di una pericardiectomia (che comporta una leggera dilatazione del cuore).

Versamento Pericadico e Tamponamento Cardiaco


Definizione: Il versamento pericardico definito come accumulo di liquido pericardico oltre i limiti fisiologici. Il tamponamento cardiaco un'emergenza clinica in cui la pressione del liquido pericardico compromette il riempimento diastolico delle camere cardiache e quindi causa una caduta di portata. Si ha quindi un quadro di scompenso congestizio (deficit diastolico) con una normale frazione di eiezione (la contrattilit normale). Nei versamenti acuti anche volumi contenuti possono portare a tamponamento in quanto dopo i 200cc aumenta bruscamente la pressione sul cuore. Versamenti cronici possono arrivare a 500-1000cc prima di dare segni di compromissione diastolica. Il tamponamento quindi funzione della pressione generata all'interno del sacco pericardico. Eziologia: Tra le possibili cause di tamponamento si annoverano tutte le condizioni di essudazione o emorragia all'interno del sacco pericardico. L'eziologia pi frequente : Pericardite batterica o micotica: sopratutto in immunodepressi, in soggetti con AIDS o pre-AIDS la pericardite stessa pu essere sostenuta da HIV. Pericardite neoplastica: colonizzazione neoplastica del pericardio Emorragia nel pericardio: dissezione aortica, post-cardiochirurgia Pericardite acuta idiopatica: una complicanza rara ma la pericardite acuta stessa frequente.

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Quadro clinico: Il quadro clinico drammatico con shock ipotensione, sudorazione profusa, tachicardia, cianosi. Sono presenti due caratteristiche peculiari: Giugulari molto turgide: a differenza di uno shock ipovolemico. Polso paradosso: caduta pressoria >10mmHg in ispirazione (accentuazione della lieve riduzione fisiologica). Questo dovuto all'abbassamento del diaframma che stira il sacco pericardico in inspirazione aumentando ancora la pressione al suo interno (allontanandolo dalla forma sferica con migliore rapporto volume/pressione). Diagnosi differenziale: Scompenso cardiaco severo IMA destro Altre condizioni con ipertensione polmonare Esami strumentali: ECG: alternanza elettrica presenza di complessi che cambiano di ampiezza per movimenti pendolanti del cuore immerso nel liquido pericardico.

Rx: cardiomegalia nei versamenti cronici

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Ecocardiografia: evidenzia il liquido accumulato, lo pu quantificare come stadio del versamento (il liquido si accumula prima nelle porzioni posteriori). Inoltre pu evidenziare i movimenti pendolanti del cuore nel sacco.

Terapia: La terapia di scelta la pericardiocentesi evacuativa che migiora immediatamente il quadro clinico in modo eclatante. Nel caso di emopericardio il dubbio di aver perforato il cuore con l'ago risolto con una guida ecografica. La pericardiocentesi effettuata a paziente semiseduto con il busto inclinato a 45 gradi (per favorire 58

l'accumulo del liquido nelle porzioni inferoanteriori del sacco). La puntura eseguita dall'angolo xifo-costale a 45 gradi rispetto alla superficie guidando l'ago nella direzione della spalla. Alternativamente si pu migliorare la funzionalit cardiaca aumentando la pressione di riempimento delle camere cardiache con la somministrazione dei liquidi ma in questo caso la diagnosi deve essere assolutamente provata per non sovraccaricare di liquidi un paziente con scompenso congestizio. Il liquido pericardico drenato pu essere analizzato (microbiologia, citologia) per appurare la causa del versamento (infezione, neoplasia eccetera).

Pericardite Cronica Costrittiva


Definizione: E' una patologia rara sostenuta prevalentemente dal M. tubercolosis (altre eziologie possibili: virale, batterica, post-attinica). La pericardite cronica costrittiva definita come fusione e ispessimento dei due foglietti pericardici con formazione di un sacco pericardico rigido che ostacola la dilatazione diastolica del cuore. Fisiopatologia: Essendo una patologia cronica lo scompenso cardiaco in primo piano del quadro clinico. Il deficit diastolico comporta un deficit di riempimento e quindi aumentate pressioni di riempimento ventricolare che si riflettono in un ristagno polmonare e sistemico. Non si presenta l'edema polmonare perche il ristagno bilanciato in entrambi i distretti. Le pressioni di riempimento di entrambi i ventricoli si eguagliano creando l'aspetto della curva pressoria a plateau in diastole. Quadro clinico: Scompenso cardiaco (prevalentemente sistemico) con frazione di eiezione normale dal momento che non compromessa la contrattilit (come in miocardiopatia restrittiva). Ritenzione idrica importante fino all'anasarca Esami strumentali: Rx torace: in proiezione laterale sono visibili le calcificazioni pericardiche RMN: visualizza un patognomonico ispessimento del pericardio

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Terapia: La terapia consiste in una pericardiectomia.

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Cardiochirurgia
Chirurgia Valvolare: Protesi e Plastiche
Indicazioni: La cardiochirurgia pu intervenire su tutte le valvole ma interventi sulla polmonare sono molto rari (solo nei difetti congeniti). L'indicazione al trattamento chirurgico varia a seconda del difetto valvolare: in linea generale l'indicazione alla chirurgia si pone quando il rischio del trattamento medico supera il rischio chirurgico, cio la mortalit nei primi 30 giorni dopo l'intervento che di 2-4% per la sostituzione della valvola aortica 4-5% per la mitrale 0,5-1% per la tricuspide Qualsiasi difetto valvolare sintomatico candidato all'intervento. Tra quelli asintomatici i criteri sono: Stenosi aortica: gradiente pressorio transvalvolare >70mmHg o area valvolare <0,7cm2. Insufficienza mitralica: dimensioni del Vsx in telesistole >45mm Tricuspide: quadro clinico di congestione venosa periferica Opzioni: Le opzioni di chirurgia valvolare sono: Sostituzione della valvola Riparazione (plastica) del difetto valvolare Ci sono due categorie di protesi valvolari: o Biologiche: bovine, porcine, pericardiche. Hanno un'ottima funzionalit emodinamica, lo svantaggio principale la loro limitata durata nel tempo - ~10 anni per l'aortica, 10-15 per la mitrale. o Meccaniche: lo svantaggio principale consiste nella loro trombogenicit percui il paziente avr bisogno di terapia anticoagulante orale (TAO) per tutta la vita. Il criterio principale di scelta tra protesi biologica e meccanica l'et del paziente: biologica se >70 anni, meccanica se <65 anni, 65-70 anni l'area grigia in cui bisogna ponderare l'aspettativa di vita del paziente. Le eccezioni alla scelta della protesi in base all'et sono condizioni di: o Comorbidit o Controindicazioni alla TAO

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Preferenze del paziente

Protesi biologiche: Possono essere di 2 tipologie a prescindere dalla loro origine (porcina, pericardica ecc.): Stented: provviste di un supporto rigido (ingombrante quando il box valvolare piccolo di per s, il problema non esiste per l'orifizio mitralico che grande). Stentless: senza supporto rigido. L'impianto richiede pi tempo di ischemia cardiaca intraoperatoria rispetto alle valvole stented. Le protesi pericardiche sembrano avere maggior successo di quelle porcine. La nuova frontiera sono le valvole artificiali biologiche con buone garanzie meccaniche e poca trombogenecit. Homograft: sono valvole crioconservate prelevate da cadavere. In teoria sono l'opzione migliore per la sostituzione ma la criopreservazione provoca delle alterazioni microstrutturali percui entro 8-10 anni compaiono delle calcificazioni degenerative sulla valvola. Non essendo composte da materiale inerte sono indicate in endocardite e in chirurgia pediatrica (possono crescere con lo sviluppo). Homografts non necessitano TAO e presentano buone propriet emodinamiche, gli svantaggi sono la bassa disponibilit e la limitata durata. Autograft: usati nell'operazione di Ross di correzione di difetti congeniti (sd. di Marfan, aortica bicuspide) in pazienti giovani. Nell'intervento la valvola polmonare del paziente viene posta al posto dell'aortica difettosa e la polmonare sostituita da un'homograft o da una protesi stentless che in posizione polmonare, essendo sottoposte a meno stress, danno buone garanzie. Complicanze: o Tromboembolia o Emorragia (complicanza della TAO) o Endocardite su protesi o Disfunzioni valvolari strutturali: o Usura, logorio, frattura di un lembo o Lacerazioni, calcificazioni delle protesi biologiche

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Disfunzioni valvolari non strutturali: o Distacco della valvola: leak paravalvolare o Neoendotelizzazione esuberante che blocca la valvola o Anemia emolitica (anche come conseguenza del precedente)

Approccio chirurgico: Valvola aortica: Paziente in circolazione extracorporea con cardioplegia indotta. L'aorta viene clampata pi in alto possibile, viene eseguita un'aortotomia e visualizzazione della valvola. L'aortica viene escissa e l'anulus aortico misurato per le misure del graft. Nel posizionamento del graft bisogna far attenzione a non occludere gli osti delle coronarie. Sulla valvola aortica difficile eseguire interventi riparativi in quanto le lesioni pi piccole dei lembi portano a insufficienze importanti. La chirurgia riparativa indicata nella dilatazione dell'aorta ascendente che causa la dilatazione dell'anulus e quindi insufficienza aortica con valvola peraltro perfetta. In questo caso si esegue la sostituzione dell'aorta ascendente secondo David senza toccare la valvola. Valvola mitralica: L'accesso alla mitrale si guadagna con l'incisione trasversale dell'atrio sx sopra le vene polmonari. La sostituzione della valvola richiede l'escissione dei lembi e dell'apparato valvolare. Ma la prima scelta di intervento la plastica mitrale. La mitrale si presta bene alla chirurgia riparativa dal momento che i lembi sono ridondanti e grandi. Le stenosi sono riparate con commissurotomia. Tecniche per la riparazione del prolasso includono: accorciamento o trasposizione delle corde tendinee, riduzione di un lembo con l'escissione di un segmento ridondante, e altre.

La Rivascolarizzazione Miocardica
Essenzialmente si parla di bypass aortocoronarico (CABG). Oggigiorno l'et media del paziente candidato 65-70 anni, i pazienti candidati sono spesso portatori di comorbidit importante (diabete, dialisi, SC, malattie coronariche ecc). Perci il rischio ospedaliero si alzato fino a 3-4%. Gli obiettivi della ricascolarizzazione sono: Ripristinare/migliorare l'aspettativa di vita Ripristinare/migliorare la qualit di vita Diagnostica: La diagnostica riveste importanza cruciale per il chirurgo consentendo uno studio anatomico durante la preparazione dell'intervento e si avvale sopratutto della

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coronarografia che l'esame principale. Sta emergendo la tecnica di CoroTC che una TAC ad alta risoluzione che permette di ricostruire in tridimensionale il circolo coronarico. Sono necessari degli esami strumentali per stratificare il rischio per il paziente di subire l'intervento: Prova da sforzo (Treadmill test) Scintigrafia a riposo e sotto sforzo Ecocardiogramma a riposo e sotto sforzo. Questi ultimi due esami permettono di valutare le zone ischemiche del miocardio. Indicazioni alla chirurgia: Le indicazioni sono stratificate per classi da 1 a 3 (classe 1 stabilisce che la procedura la strategia terapeutica migliore) e per livelli di evidenza (A il massimo tutte le prove indicano l'approccio). Vediamo le indicazioni per le diversi classi di pazienti riportando solo indicazioni di classe 1 e livello di evidenza A: Angina asintomatica o lieve: o Malattia severa del tronco comune (stenosi >50%) o Malattia equivalente al tronco comune stenosi dei rami prossimali del tronco comune (discendente anteriore e circonflessa) >70%. o (livello di evidenza C il beneficio dal trattamento non univoco) stenosi di tutte e tre le coronarie. Angina stabile (da sforzo): o Stenosi severa del tronco comune >50% o Stenosi equivalente al tronco comune >70% o Malattia dei tre vasi o Malattia di 2 vasi uno dei quali la discendente anteriore, sopratutto se la FE<50% o (livello B la procedura va discussa) stenosi prossimale della discendente anteriore o Angina che non permette una buona qualit di vita al paziente in assenza di comorbidit importante Angina instabile/NSTEMI: o Stenosi severa del tronco comune >50% o Stenosi tronco comune equivalente >70% o (livello B) ischemia in atto che non risponde ai trattamenti non chirurgici STEMI: o Nessuna indicazione per un paziente con infarto in atto o (B) fallimento dell'angioplastica e persistenza dell'angina o dell'instabilit emodinamica o (B) ischemia refrattaria a terapia medica o non arruolabile per l'angioplastica o (B) complicanze acute: rottura del setto IV o del muscolo papillare o (A) shock cardiogeno con et <75 anni, entro 36 ore dall'infarto, la rivascolarizzazione pu essere eseguita entro 18 ore dall'insorgenza dello shock

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Disfunzioni del Vsx (poor ventricle): si riferisce ai sopravvissuti all'IMA con FE<30%. L'obiettivo in questi pazienti di recuperare il miocardio ibernante o (B) stenosi del tronco comune >70% o (B) malattia tronco comune equivalente o Stenosi della discendente anteriore con la malattia di 2 o 3 vasi Tecnica chirurgica: Ci sono due possibilit di eseguire l'intervento: in circolazione extracorporea (CEC) oppure a cuore battente. In entrambi i casi l'accesso pu essere: Sternotomia Miniaccessi Endoscopico (robotica) I condotti da utilizzare come bypass possono essere: Vena safena autologa Arteria mammaria interna (in prevalenza sinistra): d i risultati migliori Arteria gastroepiploica Arteria radiale Terapia post-intervento: Terapia medica: FANS (aspirina), statine, -bloccanti. Inoltre bisogna controllare i fattori di rischio. Un'altra possibilit di intervento la SCS (Spinal Cord Stimulation) in cui si impianta un elettrostimolatore che riduce il dolore percepito. Questo tipo di intervento pu essere fatto in pazienti con malattia coronarica non a rischio di vita ma con angina che altera severamente la qualit di vit.

Chirurgia dello Scompenso Cardiaco


Oltre alla terapia medica sono disponibili alcune tecniche chirurgiche convenzionali e il trapianto cardiaco. Chirurgia convenzionale: Rivascolarizzazione miocardica: il miocardio ibernato (stordito) pu essere rivascolarizzato e recuperato per migliorare la funzionalit cardiaca. La vitalit del miocardio valutata con la scintigrafia al Tallio, PET e test evocativo a dobutamina. La rivascolarizzazione pu essere indicata in SC con frazione di eiezione minore del 20%. La chirurgia pu essere in circolazione extracorporea o a cuore battente. Rimodellamento ventricolare: o Ventricolotomia sinistra parziale: escissione della zona miocardica non vitale (in genere della parete posterolaterale). Questa metodica riduce il diametro ventricolare e migliora la funzionalit cardiaca (per la legge di Laplace). Questo 65

intervento si chiama intervento di Battista e pu essere considerato solo in casi estremi in quanto gravato da un'alta mortalit. o Cardioplastica: il muscolo gran dorsale viene staccato dalla sua inserzione alta e portato ad avvolgere il cuore come supporto contrattile. Questa tecnica stata abbandonata in virt dell'alta mortalit e dubbi benefici. Anuloplastica: in insufficienza mitralica associata. Viene inserito un supporto anulare sottodimensionato per riavvicinare i lembi valvolari (allontanati dalla dilatazione ventricolare). VAD (Ventricular Assist Device): si tratta di un ventricolo artificiale impiantato in casi estremi per guadagnare tempo per un eventuale trapianto cardiaco. Non una risoluzione permanente in quanto permette circa 1 anno di sopravvivenza. Nuove frontiere: Xenotrapianto: al giorno d'oggi non ancora praticabile per i problemi del rigetto (arriva a 3 mesi di sopravvivenza) oltre alle questioni etiche, morali e sociali. Multisite Pacing: in condizioni di alterata conduzione elettrica (10% dei casi di SC) si pu impiantare uno stimolatore che sincronizzi l'attivit elettrica del cuore. Acorn Cardiac Support Device: una rete elastica di supporto applicata al miocardio. Evita la dilatazione cardiaca con il meccanismo delle calze elastiche. I risultati sono incoraggianti 80% di sopravvivenza a 3 anni in associazione ad altre tecniche. Trapianto di cellule staminali: le cellule staminali sono iniettate nelle zone fibrotiche del miocardio dove recuperano una certa contrattilit. Sul piano clinico l'efficacia per ora nulla.

Trapianto Cardiaco
La differenza tra un trapianto e un innesto sta nella confezione di anastomosi vascolari assenti nell'innesto. Il trapianto pu essere: Isologo: tra gemelli omozigoti Omologo: tra individui della stessa specie geneticamente diversi (in ogni caso c' il rigetto) Eterologo: xenologo tra due specie diverse Il trapianto cardiaco migliora notevolmente la sopravvivenza dei pazienti con lo scompenso che passa dal 30% a 3 anni all'80% a 3 anni in trapiantati. 66

Indicazioni al trapianto: Inefficace terapia medica Sopravvivenza stimata <50% a 1 anno Indicazioni cliniche al trapianto: NYHA III o IV FE <20% Alte pressioni di riempimento Consumo di ossigeno (MVO2) <14ml/kg/min : uno dei criteri pi importanti Le cause principali che portano al trapianto sono la cardiopatia ischemica e la cardiomiopatia dilatativa. Per entrare in lista per il trapianto il paziente deve eseguire una serie di esami (richiede circa 2 mesi). Una volta stabilita l'idoneit al trapianto viene determinato lo status del paziente relativo alla priorit del caso: Status 1: attesa a casa Status 2: attesa in ospedale Status 3: continua somministrazione di inotropi e.v. in ospedale Status 4: ventilazione meccanica Controindicazioni: Assolute: o Gradiente transpolmonare >15mmHg (ipertensione polmonare con resistenze fisse) o Diabete insulino-dipendente con microangiopatia o Neoplasie Relative (temporanee): o Et >65 anni (et massima per entrare nelle liste d'attesa) o Insufficienza multiorgano o Infarto polmonare recente o Infezione sistemica o Malattie vascolari sistemiche o cerebrali Tecnica chirurgica: Il cuore viene prelevato lasciando in situ le pareti atriali posteriori. Il cuore del donatore viene inciso posteriormente (atrio sinistro e atrio destro) per confezionare le anastomosi atriali della ricostruzione. Successivamente si confezionano le anastomosi dei grossi vasi. Donatore:

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Il donatore un soggetto in morte cerebrale che implica: Stato di incoscienza Assenza di riflessi Assenza di respiro spontaneo EEG piatto assenza di attivit elettrica cerebrale Naturalmente necessario il consenso dei parenti.

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Angiologia e Chirurgia Vascolare

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Angiologia
TEV: Tromboembolia Venosa
La TEV comprende due situazioni cliniche la trombosi venosa profonda (TVP) e l'embolia polmonare (EP) che sono manifestazioni della stessa malattia dal momento che EP (anche se subclinica) coesiste nel 70% dei casi con TVP (e nel 3050% di TVP si verifica EP). La TVP distinta in base alla sede in: TVP degli arti inferiori: l'evenienza pi frequente. Questa a sua volta distinta in: o Prossimale: dalla vena poplitea in s, ha aumentato rischio di embolia polmonare. o Distale: dalla vena poplitea in gi, pi spesso a risoluzione spontanea, ha minor rischio di embolia polmonare. TVS (superficiale) TV in sedi inusuali: vene viscerali, seni venosi cerebrali. Epidemiologia: L'incidenza nella popolazione generale di circa 1-2 casi per 1000 anche se si ritiene che solo 1/3 dei casi sia diagnosticato. Nella popolazione ospedalizzata invece l'incidenza arriva al 16% e i sintomi sono spesso sfumati o adirrittura assenti percui la manifestazione primaria pu essere una massiva embolia polmonare con esito fatale. Alcuni autori documentano picchi invernali di incidenza della TEV in corrispondenza forse ai picchi stagionali di flogosi acute. Le differenze razziali nell'incidenza sono sostenute dall'alta frequenza (5%) del fattore V di Leiden nella popolazione caucasica. Patogenesi: La triade di Virchow riassume i fattori predisponenti alla trombosi: Stasi: fattore molto importante nella trombosi venosa e nei ricoverati Ipercoagulabilit Danno parietale: pi importante per la trombosi arteriosa che per quella venosa Stasi venosa: ci sono alcuni fattori che favoriscono l'insufficienza della pompa muscolare del polpaccio favorendo cos la trombosi, tra questi: Et: TEV raramente compare prima dei 50 anni, dopo i quali l'incidenza cresce in maniera esponenziale: o <40 anni: 1/10.000 o 40-60 anni: 1/1.000 o >75 anni: 1/100 Obesit Ridotta mobilit, allettamento, ingessature Vene varicose Traumi Sd. della classe economica (sd. dei lunghi viaggi) Ipercoagulabilit: fattori predisponenti:

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Et: con l'et aumenta la sintesi delle proteine della coagulazione, fibrinogeno in primis Chirurgia: ipercoagulabilit reattiva all'emorragia Trombofilie Cancro Terapia ormonale anticoncezionale/sostitutiva Gravidanza e puerperio (post-partum): RR=10 con picco di incidenza 40-50 giorni dopo il parto Policitemia e iperviscosit Malattie flogistiche: aumentata sintesi delle proteine della fase acuta comprendenti proteine coagulative come il fibrinogeno Sedi e cause: TVP distale: nelle vene del polpaccio. E' la sede pi frequente e perlopi i coaguli si sciolgono spontaneamente. In alcuni casi il trombo si accresce in direzione prossimale, cos come la trombosi delle vene superficiali (sopratutto del grande safena) possono accrescersi fino a interessare le vene profonde e conferire un rischio embolico. In gravidanza vengono coinvolte dalla trombosi primariamente le vene iliache per la compressione esercitata dall'utero gravido, oppure con lo stesso meccanismo la trombosi pu originare nei plessi venosi pelvici. Nei ricoverati l'80% delle TVP riguardano isolatamente le vene distali del polpaccio, risolvendosi di solito spontaneamente. Le trombosi intracraniche hanno una forte associazione con le condizioni di trombofilia e con l'uso della pillola anticoncezionale. In base alle cause le trombosi possono essere distinte in idiopatiche (primarie) e secondarie. Le trombosi secondarie a loro volta sono divise in base al fattore primario in: Trombosi secondarie a fattori rimuovibili Trombosi secondarie a fattori non rimuovibili Sintomi e segni: I sintomi della TVP sono aspecifici e non permettono la diagnosi ma solo lo stabilire della probabilit che si tratti effettivamente di TVP. I sintomi pi frequentemente accusati sono: Dolore spontaneo e alla dorsiflessione Edema comprimibile Alterazioni del colorito cutaneo Pronunciato reticolo venoso superficiale Clinicamente possiamo stimare la probabilit che ci sia TVP in atto in base a uno score composto da 8 domande con un punto per ogni fattore presente (salvo -2 punti per l'ultimo fattore):

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Cancro in atto Immobilizzazione Allettamento di almeno 3 giorni, chirurgia maggiore nell'ultimo mese Dolorabilit Edema a tutto arto Gonfiore del polpaccio Edema improntabile Circoli venosi collaterali Possibilit di diagnosi alternativa (-2 punti in caso di risposta affermativa) Alta probabilit se lo score 3 (indicazione a esami strumentali urgenti e in attesa inizio di terapia), probabilit intermedia con score 1-2, bassa probabilit con lo score 0. Esami strumentali: Ci sono 3 strumenti usati per fare diagnosi di TVP: Probabilit clinica basata sullo score illustrato in precedenza Eco-Doppler: l'unico esame strumentale in grado di porre diagnosi di TVP comprimendo la vena con la sonda la vena trombotica non collabisce diagnostico. Questa manovra ha molti limiti quando si tratta della TVP distale delle piccole vene del polpaccio, in questi casi gioca un ruolo fonamentale l'abilit dell'operatore. D-dimeri: il dosaggio di questi prodotti di degradazione della fibrina pu escludere (ma non confermare) il sospetto di TVP. Valori normali portano all'esclusione della diagnosi, valori elevati supportano il sospetto ma non sono diagnostici. Escludere la TVP di fondamentale importranza per non perdere il paziente a causa di embolia da TVP non diagnosticata. Terapia: La terapia della TVP si attua in due stadi la terapia dell'evento acuto e prevenzione delle complicanze e la terapia cronica della prevenzione secondaria delle recidive e delle complicanze. La terapia acuta consiste nella somministrazione di eparina e questo pu essere fatto in due modi: Eparina non frazionata: somministrata in pompa endovena e preceduta da infusione di bolo eparinico, questo per saturare i siti di legame per questa eparina ad alto peso molecolare che tendenzialmente si lega alle proteine plasmatiche, flogistiche e alle cellule leucocitarie e endoteliali. Il bolo (1ml) somministrato satura i siti eparinici percui l'eparina in infusione continua (800-1200U/ora) non viene inattivata. Esiste una grande variabilit di risposta

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individuale e quindi la dose deve essere attentamente monitorata e corretta in base all'aPTT ratio che viene mantenuto a valori 1,5-2,5. Eparina frazionata a basso peso molecolare: una miscela di derivati eparinici piccoli che non si legano alle proteine plasmatiche o componenti cellulari e hanno un effetto pi costante percui la dose viene calcolata semplicemente in base al peso corporeo (1000U o 0,1ml per ogni 10kg 2 volte al giorno). La somministrazione sottocutanea. L'emivit dell'eparina frazionata di 12 ore rispetto alle 1,5-3 ore dell'eparina non frazionata. Il vantaggio sta nel fatto che l'effetto terapeutico immediato e non ha bisogno di monitoraggio laboratoristico (aPTT ratio) e la somministrazione sottocutanea. L'eparina (sia frazionata che non) viene escreta dal rene e pertanto trattamento eparinico con eparina frazionata che non allunga l'aPTT e quindi "invisibile" controindicato in insufficienza renale (creatinina >2). Un'altra controindicazione all'eparina a basso peso posta in previsione di manovre invasive perche l'eparina frazionata non viene completamente e rapidamente inattivata dalla protamina come l'eparina non frazionata. La terapia di mantenimento volta alla prevenzione dell'estensione della trombosi e alla prevenzione della sd. post-trombotica (gonfiore, discromia cutanea, ulcere) e delle recidive di TVP.

La terapia di mantenimento si avvale degli anticoagulanti orali (warfarin - coumadin, acenocumarolo - Sintron). Viene utilizzato pi frequentemente il coumadin perche ha emivita pi lunga (24 ore rispetto a 12 di acenocumarolo). Entrambi i farmaci sono antagonisti della vit.K e quindi impediscono la carbossilazione di fattori di coagulazione II, IX, X, VII (e delle proteine C e S). Per raggiungere il loro effetto massimale gli anticoagulanti orali necessitano di 4-5 giorni in relazione alla degradazione fisiologica dei fattori preesistenti in circolo (carbossilati). L'efficacia

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della TAO (terapia anticoagulante orale) saggiata con INR che deve essere mantenuto tra 2-3 (>4,5 conferisce un serio rischio emorragico). La TAO pu avere dosi diverse da individuo a individuo in ragione della grande variabilit di risposta e nel tempo in relazione ai cambiamenti dietetici (vit.K, alcool) o malattie intercorrenti (sopratutto epatiche). Quindi sono necessari controlli periodici dell'INR per un'eventuale correzione del dosaggio. La TAO continuata per almeno 3 mesi se la causa precipitante della trombosi nota ed stata rimossa (gesso ad esempio). Se la causa non nota (TVP idiopatica) o non stata rimossa (neoplasie diffuse) la terapia deve continuare per almeno 6 mesi superando di solito ampiamente quel margine. Il paziente deve indossare calze elastiche robuste (di II classe) e deve essere invitato a camminare per non favorire l'estensione del trombo. La necessit di ricovero in casi non complicati si limita al tempo necessario per spiegare al paziente la terapia domiciliare e la sua importanza. TEV in gravidanza: Il rischio relativo di TVP in gravidanza ammonta a 7-10 rispetto alle donne non gravide. L'incidenza distribuita equamente tra i trimestri della gestazione e il picco di incidenza si osserva nel periodo puerperale. Pi del 90% dei casi di TVP in gravidanza coinvolge i vasi di sinistra, pi specificamente la vena iliaca sinistra, probabilmente a causa dell'incrocio dell'arteria sulla vena e della compressione esercitata dall'utero gravido. Non infrequente la trombosi iliaca isolata, senza cio un coinvolgimento pi distale delle vene dell'arto inferiore. Pertanto eco-Doppler negativo dell'arto inferiore non esclude TVP in gravidanza; il sospetto di trombosi iliaca isolata fondato qualora i sintomi (gonfiore dell'arto, dolore al fianco) siano presenti anche con Doppler negativo dal momento che le vene addominali sono difficilmente esplorabili con l'ecografia. L'esame diagnostico in questo caso RMN o flebografia. La terapia della TVP in gravidanza complessa ma si basa sui principi generali di eparina e anticoagulanti orali. Gli anticoagulanti orali attraversano la placenta e hanno rischi teratogenici, sopratutto nelle settimane 6a-12a, perci in questo periodo gestazionale viene controidicata assolutamente la TAO. Dopo la 12a settimana di gestazione la controindicazione non esiste e quindi gli anticoagulanti orali possono essere utilizzati. La controindicazione ricompare nell'ultimo mese di gravidanza per rischi di emorragia fetale (sopratutto cerebrale in relazione al trauma del parto). Tutte le donne in et fertile in TAO devono essere avvertite dei rischi teratogenici e la TAO deve essere sospesa in caso di mestruazioni mancate. Le eparine (sia quella calcica che quella a basso peso molecolare) non attraversano la placenta e quindi possono essere usate nel periodo tra la 6a e la 12a settimana. Il trattamento eparinico deve essere sospeso nel periodo del parto. Se il parto previsto prima di 1 mese dall'episodio trombotico si tratta con l'eparina non frazionata che viene neutralizzata con la protamina 4-5 ore prima del travaglio. Come strategia di prevenzione alternativa pu venire posizionato un filtro nella vena cava (sotto le

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vene renali) che pu essere un filtro temporaneo con il suo catetere (con rischio trombogenico a sua volta) oppure un filtro permanente rimuovibile (il tipo pi usato in quanto non necessita di un catetere in situ).

N le eparine n gli anticoagulanti orali non compaiono nel latte materno e quindi non ci sono controindicazioni all'allattamento al seno. Nel 1 mese dopo l'episodio acuto il rischio di recidiva/estensione del trombo molto alto (1% al giorno), nei mesi successivi al primo significativamente pi basso.

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Embolia Polmonare
La TVP e l'embolia polmonare (EP) sono manifestazioni di un'unica malattia la tromboembolia venosa (TEV). Nel 70% di EP documentabile la coesistenza di TVP, e nel 30-50% di TVP documentabile l'EP anche se asintomatica. La maggioranza degli episodi di EP asintomatica, solo una piccola parte presenta dei sintomi ma il 10% dei casi sintomatici sono fatali. Da studi autoptici risulta che l'incidenza di EP come causa di morte molto frequente in reparti internistici, probabilmente per insufficiente attenzione alla profilassi della TEV (rispetto ai reparti chirurgici). Inoltre in pazienti compromessi dal punto di vista respiratorio anche un piccolo embolo pu produrre effetti devastanti. Quadro clinico: La gravit dell'episodio embolico dipende (oltre che dalle condizioni respiratorie del paziente) dal numero degli emboli, ma sopratutto dalle dimensioni di questi. Pi piccolo l'embolo pi perifericamente viene spinto nell'albero vascolare polmonare e quindi meno esteso il danno provocato. Gli emboli grandi possono ostruire i rami maggiori delle arterie polmonari sovraccaricando il ventricolo destro con la conseguente comparsa di shock emodinamico. Ovviamente il cuneo di parenchima polmonare a valle dell'ostruzione va in ischemia (infarto rosso per l'esistenza della circolazione bronchiale). L'EP sintomatica distinta in base alla gravit del quadro in: EP submassiva: senza riflessi sulle condizioni emodinamiche del paziente. Indicata terapia con eparina e TAO. EP massiva: ipotensione, shock. In questi casi esiste l'indicazione per terapia trombolitica seguita da terapia anticoagulante. Esiste una fascia grigia di EP submassive ma con effetti sull'emodinamica e sulla terapia di questi casi non c' un consenso largo. La terapia trombolitica conferisce un rischio non irrelevante di emorragie (sopratutto cerebrali), pertanto la scelta della terapia della fascia grigia va ponderata con attenzione. Fisiopatologia: L'embolia polmonare ha un effetto sul parenchima a valle dell'ostruzione che va in necrosi (infarto rosso), un effetto sul cuore destro che viene sovraccaricato (il coinvolgimento cardiaco pu essere valutato con l'ecocardiografia). Il cuneo di parenchima polmonare nelle fasi iniziali solo ischemico ma rimane ventilato, ma dopo le fasi iniziali dell'infarto va in atelettasia apprezzabile 76

all'Rx (che nelle fasi iniziali assolutamente normale e comunque non specifico). Frequentemente coesiste un interessamento pleurico siero-emorragico. In soggetti giovani l'unico segno di EP pu essere l'affaticabilit, la tosse o le alterazioni dell'emogasanalisi (EGA) che non sono n sensibili n specifici per EP. Diagnosi: La diagnosi di embolia polmonare viene posta sfruttando alcuni esami strumentali e di laboratorio. Scintigrafia polmonare: consiste in due fasi di indagine la fase perfusionale e la fase ventilatoria eseguite mediante introduzione di mezzi di contrasto. La fase perfusionale eseguita con l'infusione in vena del mezzo di contrasto (m.d.c.) e la valutazione della perfusione dei campi polmonari. Un risultato negativo della fase perfusionale (vale a dire perfusione normale) esclude l'EP, mentre un risultato positivo entra in d.d. con focolai infiammatori, neoplastici ecc. La fase ventilatoria consiste nella respirazione di una miscela gassosa marcata con radioisotopi e permette di valutare la ventilazione dei campi polmonari. Nelle fasi iniziali dell'EP la ventilazione rimane inalterata e quindi una discordanza o mismatch perfusione/ventilazione (area ventilata ma non perfusa) alla scintigrafia diagnostica di EP. TAC con m.d.c.: il limite di questa indagine la sua risoluzione che normalmente riesce ad esplorare fino ai rami arteriosi segmentali (la TAC multi-slice anche poco oltre). Positivit alla TAC (presenza di embolo) pone la diagnosi di EP. Al contrario, la negativit della TAC non esclude un'EP dal momento che i rami sottosegmentali dell'albero vascolare non sono esplorati. D-dimeri: questo test laboratoristico pu escludere l'EP se negativo (come per la TVP) ma non pu confermarla. Riassumendo la diagnosi di EP equivale a diagnosi di TVP dal momento che la terapia ha gli stessi obiettivi di prevenire l'estensione della trombosi e di prevenire l'embolia, e usa gli stessi mezzi eparina e TAO, salvo l'impiego di trombolitici nell'embolia polmonare massiva.

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Cardioembolismo
Definizione: Per cardioembolismo si intende l'embolizzazione nel circolo sistemico di materiale proveniente dalle camere cardiache. L'embolo pu essere costituito da materiale trombotico (ed questa l'evenienza pi frequente), frammenti di valvole calcifiche o frammenti di masse tumorali. Nel 90% dei casi l'embolo interessa il circolo cerebrale anteriore (carotideo) provocando TIA o ictus veri e propri. Eziopatogenesi: L'eziologia dell'embolo pu essere: Affezioni vascolari Trombosi murali endoventricolari Trombosi atriali Tumori cardiaci (fondamentalmente il mixoma atriale) Forame ovale pervio (PFO Patent Foramen Ovale) con embolia paradossa Cause varie, perlopi iatrogene da traumi di cateterismo o da valvuloplastica Le condizioni ad alto rischio di cardioembolismo sono FA (fibrillazione atriale), protesi valvolari, IMA recenti, stenosi mitrale, cardiomiopatia dilatativa, endocarditi, mixoma atriale. A basso rischio di embolismo sono le patologie seguenti: prolasso mitrale, calcificazioni, stenosi aortica, PFO. La sorgente dell'embolo cardiaco pu essere evidenziata con ecografia transtoracica o transesofagea. Quest'ultima pi efficiente nell'esplorare gli atri e l'arco aortico (PFO, aneurismi del setto interatriale, mixoma atriale eccetera). Fibrillazione atriale: E' la causa principale di cardioembolismo, in parte per l'elevata frequenza di FA presente nell'1% della popolazione generale, nel 5% >70 anni e 10% >80 anni. La presenza di FA nel paziente conferisce un rischio relativo di embolismo pari a 5. Il rischio embolico vale anche per le fibrillazioni atriali parossistiche. Il rischio annuo di un episodio embolico stimato attorno a 4,5-12%/anno e dipende da altre condizioni coesistenti percui i pazienti vengono stratificati in gruppi a basso, medio e alto rischio. I fattori che influenzano il rischio embolico in presenza di FA sono: TIA o stroke precedente: RR=2,5 Diabete mellito: RR=1,7 Ipertensione: RR=1,6 Et >70 anni: RR=1,4 per ogni 10 anni oltre i 70 SC congestizio: RR=1,4 La stratificazione del rischio ha riflessi sulla terapia del singolo paziente, ad esempio in caso di FA isolata basta una terapia antiaggregante (aspirina) a basso dosaggio mentre in situazioni di rischio pi consistenti la TAO ha una grande efficacia di ridurre il rischio embolico del 70% circa. Valvulopatie:

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La principale valvulopatia a rischio di embolismo la stenosi mitralica reumatica 1 paziente su 5 destinato a subire un episodio embolico se non trattato. Il rischio cresce ancora se associata una fibrillazione atriale (come spesso accade). La diagnosi di stenosi mitralica reumatica impone terapia anticoagulante a lungo termine, anche dopo un'eventuale valvuloplastica. Protesi valvolari: Il rischio dipende dal tipo di protesi. Una protesi meccanica necessita di una TAO permanente (12-24%/anno di embolie in protesi meccaniche senza TAO) e anche in trattamento il rischio non si azzera rimanendo sul 2-4%. Le protesi biologiche hanno un rischio pi basso (0,2-2,9%) e richiedono anticoagulazione per soli primi tre mesi del postoperatorio. Endocardite infettiva: Il rischio di embolie per distacco delle vegetazioni (possibilmente infette) del 20%, ma la terapia anticoagulante controindiacata per il notevole rischio di emorragia cerebrale che possa favorire l'espansione del processo infettivo da un'embolo infetto. Nell'endocardite trombotica non batterica la controindicazione non c' e la TAO il trattamento d'elezione. IMA: L'infarto miocardico gravato dal 2% di ictus nei primi 3 mesi successivi all'evento acuto. E' ancora discusso il rischio effettivo di aneurismi ventricolari quali complicanze dell'infarto. Bisogna tener presente che uno scompenso congestizio concomitante aumenta ulteriormente il rischio di cardioembolismo. Forame ovale pervio: La prevalenza di questo difetto interatriale del 25% nella popolazione generale. Generalmente la responsabilit del PFO dell'embolia pu essere sospettata in soggetti giovani (sotto i 50) in mancanza di altri fattori di rischio e nei casi in cui l'episodio embolico sia stato definito come criptogenico. Il rischio embolico in presenza di PFO correlato alle dimensioni del difetto e all'entit di shunt sx-dx presente, oltre che alla presenza o meno di un aneurisma del setto interatriale. Il forame ovale pervio giustifica anche i casi di embolia paradossa: embolo proveniente dal

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distretto venoso (TVP ad esempio) che passa dall'atrio dx all'atrio sx e finisce nella circolazione sistemica. L'incompleto accollamento dei foglietti del setto interaltriale a livello del forame ovale crea una zona (tra i foglietti appunto) di stasi ematica favorendo la formazione di trombi. La manovra di Valsalva favorisce lo shunt attraverso il forame pervio, scatenando talvolta l'episodio embolico. Per la diagnosi di PFO ci sono due metodi: Ecocardiografia transesofagea: la visualizzazione del forame pervio favorita chiedendo al paziente di eseguire una manovra di Valsalva che appalesa il flusso attraverso il difetto. Doppler transcranico: la sonda viene focalizzata sull'arteria cerebrale media e rileva i segnali. In una vena periferica viene iniettata una miscela di sangue, soluzione fisiologica e aria e al paziente viene chiesto fare una manovra di Valsalva. In caso di presenza di PFO le microbolle di aria passano nell'atrio sx e sono rilevate e quantificate dalla sonda a livello della cerebrale media. La quantit delle bolle proporzionale all'entit dello shunt. L'embolia da PFO interessa spesso soggetti giovani e tende a recidivare. Il rischio di recidiva influenzato da diversi fattori: Pi di un evento embolico nella storia del paziente Trombofilia coesistente Notevole entit dello shunt Evento embolico conseguente ad una manovra di Valsalva Questi casi possono venire trattati in diversi modi in base al rischio embolico stimato per il singolo paziente: Nei casi lievi a basso rischio: terapia antiaggregante a basso dosaggio Nei casi ad alto rischio: o TAO o Chiusura del forame ovale tramite cateterismo cardiaco e posizionamento di un patch.

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Chirurgia Vascolare
Approccio Generale alle Malattie delle Arterie:
Le patologie delle arterie si distinguono in Forme steno-ostruttive: o Ischemie acute: conseguenza di traumi o emboli in arterie apparentemente sane o come conseguenza di trombosi acute (quasi sempre insorge su arterie patologiche). o Ischemie croniche: essenzialmente su base aterosclerotica. Questa la categoria maggiormente rappresentata di cui ci occuppiamo. Forme dilatative: aneurismi dissecanti o non dissecanti. Le ischemie croniche hanno una base aterosclerotica nel 95% dei casi, la loro incidenza aumenta con l'et fino a diventare quasi parafisiologica in et avanzata. In base al distretto colpito si distinguono in: AOCP: arteropatie obliteranti croniche periferiche, coinvolgono in modo predominante gli arti inferiori. ICV: insufficienza cerebro-vascolare. IR: insufficienza reno-vascolare. ICM: insufficienza celiaco-mesenterica. Dal momento che i diversi tessuti hanno una diversa capacit di resistenza all'ischemia la filosofia chirurgica attuale : Interventi preventivi: effettuati cio prima dell'insorgenza dell'evento ischemico acuto, si eseguono in patologie dell'aorta addominale in s ICM, IR, ICV dal momento che curare un eventuale evento acuto sarebbe impossibile. Interventi curativi: sotto l'aorta addominale ostruzioni aorto-iliache o femoro-poplitee per la maggiore capacit dei tessuti dell'arto inferiore a sopportare l'ischemia. Anche se l'aterosclerosi l'eziologia principale ci sono altri casi rari che portano alle forme ischemiche croniche: Malattie funzionali: la malattia e la sd. di Raynaud Arteropatie da compressione: malattia cistica dell'arteria poplitea o la popliteal trapping da inserzioni muscolari anomale che intrappolano l'arteria nel suo decorso nella fossa poplitea. Arteriti: di Takayasu e di Buerger (arteropatia periferica spesso legata al fumo).

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Malformazioni vascolari. Linfedemi.

Malattia aterosclerotica: L'evoluzione della placca aumenta gradualmente la stenosi. Le complicanze della placca possono essere: Microemboli periferici a partenza dalla placca, emboli (cristalli di colesterolo, frammenti della placca) che si fermano frequentemente nelle dita. Ostruzione acuta da trombosi o da emorragia intraplacca. La sintomatologia sostenuta dalle placche compare solo nelle stenosi gravi (>80-85%) anche se la stenosi in s provoca un'accelerazione del flusso. Nelle stenosi gravi il flusso accelerato diventa vorticoso aumentando lo stress parietale che favorisce le dilatazioni post-stenotiche e rottura di placche a valle. Dal momento che la stenosi riduce il flusso viene favorita la trombosi (gli episodi trombotici sono generalmente scatenati da episodi di bassa portata). Circoli collaterali: Quando la stenosi diventa serrata entrano in funzione i circoli collaterali preformati (circolo di Willis, la femorale profonda) ed eventualmente quelli sviluppatisi in seguito a ischemia cronica. Ischemia: L'ischemia pu essere asintomatica, sopratutto in presenza di lesioni lievi, pu comparire da sforzo e in tal caso coinvolge organi muscolari (arti inferiori, angina pectoris) o l'intestino (sforzo = digestione). L'ischemia assoluta da occlusione completa pu avere due tipi di presentazione: Accessionale e reversibile: ICV, AOCP in presenza di circoli collaterali funzionanti. Il tessuto a valle dell'ostruzione recupera la funzionalit. Morte del tessuto: infarti e gangrene. Diagnosi delle malattie vascolari: La diagnosi essenzialmente clinica per quanto riguarda gli arti inferiori. Le indagini strumentali sono utili perlopi per confermare la diagnosi e indirizzare il chirurgo. Le indagini a disposizione sono eco-Doppler, angiografia, RM, TAC e Angio-TAC. Terapia medica: Gli obiettivi della terapia medica sono Limitare la progressione dell'aterosclerosi mediante o Regole di vita: fumo, stress, attivit fisica o Antiaggreganti piastrinici o Lipochiarificanti per la riduzione della colesterolemia Prevenire estensione ed embolia nell'episodio acuto: o anticoagulanti Trombolisi mediante sostanze fibrinolitiche Terapia chirurgica:

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Ci sono diverse metodiche a disposizione: TEA (Trombo-Endo-Arteriectomia): escissione dell'intima che lascia l'avventizia e la parte esterna della media e che non compromette la resistenza della parete. Questo metodo adatto per ostruzioni limitate, spesso scelto nelle ostruzioni della biforcazione carotidea. Bypass o sostituzione arteriosa: utilizzo di protesi sintetiche, da cadaveri o vene autologhe (v. safena). Disostruzioni con Fogarty: catetere con palloncino usato nelle embolie degli arti. Il catetere oltrepassa l'embolo, il palloncino viene gonfiato e l'embolo trascinato fuori. L'impiego di questa tecnica necessita di arterie sane o poco ammalate per non traumatizzare eventuali placche. PTA: Percutaneous Transluminal Angioplasty. Dilatazione della stenosi con catetere a palloncino. Pu essere usato solo in stenosi segmentarie. PTA + stent: dopo la dilatazione viene posizionata un'endoprotesi che mantiene il segmento dilatato. Gli stents possono essere usati anche nelle patologie dilatative.

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AOCP - Arteriopatie Obliteranti Croniche Periferiche


Le lesioni obliteranti sono nella maggior parte dei casi sono multidistrettuali e non si limitano ad una singola arteria. L'eziologia: 95% aterosclerosi 5% arteriti 0,5% da compressione: entrapment della poplitea, degenerazione cistica. Questa eziologia frequente nel giovane. L'ateriopatia interessa prevalentemente gli arti inferiori ed esordisce in et medio-avanzata. Una diagnosi semiquantitativa possibile con valutazione della pressione a vari livelli dell'arto inferiore (coscia e gamba) e della pressione aortica (arteria brachiale). A valle dell'ostruzione la pressione cala ed valutabile con il pocket Doppler che permette una stima attendibile della pressione sistolica massima. Le sedi pi comuni delle ostruzioni sono l'asse aorto-iliaco e l'arteropatia dei vasi del polpaccio nel diabete. Clinica: La classificazione di Fontaine d una buona descrizione delle possibili manifestazioni: Stadio I: asintomatico, sono stenosi modeste (30-40%) documentabili con esami strumentali. Stadio II: claudicatio intermittens (ischemia da sforzo) Stadio III: dolori a riposo. Sono tipici i dolori della 2a met della notte. Stadio IV: gangrena parcellare (uno o pi dita) o dell'arto in toto. Una menzione merita la sd. di Leriche: occlusione dell'aorta sottorenale con claudicatio delle natiche (claudicatio modesta per l'abbondanza di collaterali) e impotenza erigendi nel maschio. Claudicatio: dolore crampiforme alle natiche, polpaccio o piede caratterizzato da un intervallo libero (entit di sforzo dopo la quale compare il dolore) e da lateralit (sono rare le claudicatio bilaterali. Il dolore recede (entro secondi o pochi minuti) a riposo a differenza della claudicatio neurologica dovuta a compressione nervosa (da un'ernia del disco ad esempio) in cui il dolore compare in ortostatismo e scompare in clinostatismo. La claudicatio intermittens caratterizzata inoltre da un tempo di

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recupero fisso a breve termine. Nel tempo e con esercizio fisico il quadro clinico migliora grazie allo sviluppo di vasi collaterali stimolato dall'ischemia cronica. Storia naturale: Il decorso a gradini, cio la progressione non graduale ma brusca dallo stadio asintomatico alla claudicatio e all'ischemia a riposo. Con la comparsa di ischemia a riposo il paziente assume molto spesso degli atteggiamenti caratteristici (dorme seduto ad esempio) il cui effetto favorevole per alcuni giorni dopo i quali compare edema molle (d.d. insufficienza venosa da scompenso: se il paziente dorme sdraiato non lo scompenso, se dorme seduto l'arteropatia). L'edema strozza la microcircolazione complicando il quadro doloroso ulteriormente percui la riduzione dell'edema spesso allevia il dolore. La progressione in ischemia estrema improvvisa e si presenta con: Pallore e dolore Alterazioni nervose: insensibilit tattile, impotenza funzionale Contrattura muscolare: abolita la funzionalit passiva (rigor mortis) irreversibile, porta a gangrena. Gangrena: pu essere massiva e interessare tutto l'arto (da amputare) oppure (pi frequentemente) pu essere parcellare interessando uno o pi dita. Entrambe le situazioni possono essere: Gangrena secca: normale scarico venoso e linfatico. Non comporta rischi aggiuntivi per il paziente. Gangrena umida: ostacolo allo scarico venoso/linfatico che crea un terreno favorevole a germi e quindi rischi generali morte compresa. Diagnosi: La diagnosi basata su: Anamnesi famigliare Anamnesi personale: per scoprire altre localizzazioni Esame obiettivo: palpazione di tutti i polsi Indagini strumentali: o Doppler a onda continua (Continuous Wave CW) o TAC e angio-TAC o Angiografia o RMN Terapia: Nella AOCP non si eseguono interventi profilattici come nelle arteropatie superiori e la terapia medica. La terapia chirurgica entra in gioco in:

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Claudicatio invalidante: che impedisce una vita normale Dolori a riposo resistenti alla terapia medica L'intervento chirurgico pu essere convenzionale (bypass aortobifemorale o femoro-popliteo) o endovascolare (PTA con o senza stent) possibile nelle ostruzioni meno gravi. Ci sono complicanze precoci e tardive: Amputazioni postoperatorie Infezioni Fistole aortoenteriche Aneurismi spuri nel punto dell'anastomosi Follow up: Controllo specialistico della rimarginazione della ferita nell'immediato postoperatorio. Controllo clinico semestrale o annuo per 3-6 anni. Controllo specialistico approfondito ecografico/TAC ogni 5 anni per evidenziare eventuali dilatazioni delle protesi (aneurismi spuri dilatazione della protesi). L'indicazione alla rioperazione sussiste solo in base ai parametri clinici come nella presentazione primaria o in caso di un aneurisma spurio che predispone a rottura e a trombosi. La dilatazione della protesi una complicanza tardiva di solito compare 8-10 anni dopo l'intervento. La complicanza pi seria a breve termine (primi mesi) l'infezione della protesi (sepsi latente) che richiede un'asportazione della protesi e la sua sostituzione con un homograft.

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Arteriopatia Ostruttiva del Diabetico


Nel diabetico l'arteropatia coinvolge pi frequentemente gli arti inferiori. La stenosi arteriosa pu portare al piede diabetico ischemia che esita in gangrena la cui terapia fino agli anni 90 era una sola: amputazione maggiore. Oggigiorno ancora pochi sono i centri che si occupano della rivascolarizzazione nel diabetico. Clinica: Le arteropatie ostruttive degli arti inferiori vengono classificate secondo Fontaine in 4 stadi clinici di gravit: Stadio I: asintomatico Stadio II: claudicatio intermittens da sforzo Stadio III: dolore a riposo (perche viene a mancare la spinta della gravit che porta sangue all'arto inferiore in ortostatismo), indica ischemia critica Stadio IV: ischemia critica lesioni trofiche (gangrena) Nel paziente diabetico la neuropatia periferica abolisce il dolore e fa s che la presentazione dell'arteropatia avvenga gi nel IV stadio di lesioni trofiche saltando i primi stadi con sintomatologia dolorosa. L'iperglicemia coesistente inoltre favorisce la sovrinfezione delle lesioni complicando ulteriormente il quadro clinico. La distribuzione topografica delle lesioni trofiche nel diabetico peculiare le zone pi predisposte sono le parti distali del piede ma questo non dovuto alla microangiopatia diabetica (occlusione dei piccoli vasi che non esiste) ma alla creazione di shunts arterovenosi prima dei piccoli vasi del piede. L'arteropatia diabetica coinvolge preferenzialmente i rami dell'arteria poplitea: tibiale anteriore, tibiale posteriore e interossea mentre le arterie del pide (pedidea e dorsale) vengono spesso risparmiate. Le lesioni arteriose diabetiche sono caratterizzate da: Aterosclerosi Fibrosi intimale diffusa Sclerosi calcifica mediana abbondante: talvolta le calcificazioni possono essere visibili alla semplice radiografia.

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L'approccio terapeutico alternativo all'amputazione consiste in un intervento di bypass, cio una rivascolarizzazione del territorio distale dell'arto colpito collegando i vasi illesi a monte (sopra il ginocchio) e a valle (caviglia). Terapia: Le indicazioni alla rivascolarizzazione sussitono in ischemie critiche che, non operate, portano all'amputazione dell'arto, cio: Stadio III: dolore a riposo Stadio IV: lesioni trofiche Il principio di base del trattamento portare alla rivascolarizzazione del piede per favorire la cicatrizzazione delle lesioni trofiche. Le possibilit di intervento sono due: PTA (Percutaneous Transluminal Angioplasty) o bypass. La scelta di una tecnica o altra si basa sulla natura delle lesioni occlusive sono candidate all'angioplastica percutanea lesioni segmentarie corte (<34cm) in cui la PTA d maggiori garanzie di successo. Lesioni pi estese (>3-4cm) richiedono un bypass che viene attaccato a una delle arterie sane che portano sangue al piede: tibiale anteriore o posteriore, dorsale del piede o plantare. La prima scelta come condotto del bypass la vena safena autologa (la grande safena). Se questa non disponibile (gi usata per bypass coronarici o patologica) ci sono altre possibilit: le vene superficiali dell'arto superiore. Bisogna ricordare che la funzionalit del bypass non d garanzie di miglioramento clinico percui l'intervento deve essere integrato con una successiva riabilitazione funzionale dell'arto.

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Ischemia Acuta degli Arti


Definizione: L'ischemia acuta degli arti definita come un'improvvisa perdita di perfusione dell'arto (inferiore o superiore) con minaccia alla sopravvivenza dell'arto stesso. Eziopatogenesi: Le cause pi frequenti di ischemia acuta sono: Embolia: materiale estraneo alla circolazione ostruisce il lume del vaso. L'origine dell'embolo pu essere: o Cardiaca: la pi frequente (da infarto o FA) o Ateroma aorto-iliaco-femorale o Aneurisma aorto-iliaco-femorale: trombosi murale dell'aneurisma Trombosi: dovuta ad alterazioni patologiche della parete vasale percui si ha la sovrapposizione di un trombo. Le cause possono essere: o AOCP scompensata: complicanze acute della placca ateromasica come emorragia intraplacca, ulcerazione con trombosi, rottura e trombosi. o Aneurisma periferico: aneurismi di arterie periferiche tendono ad avere trombi che crescono ostruendo il lume arterioso. o Traumi: la lesione traumatica (schiacciamento di solito) della parete del vaso crea lesioni intimali ed espone la media al flusso condizioni trombogeniche. Dissecazione: il lume del vaso viene occluso dall'espansione del canale creato nella parete del vaso. Clinica: La clinica ischemica eclatante: Dolore improvviso, violento Cute pallida e fredda Assenza di polsi periferici nell'arto colpito Alterazioni della sensibilit e della motilit: si sviluppano dopo un certo tempo di ischemia e sono un indice di irrecuperabilit dell'arto. La presenza di paralisi e anestesia depone per l'amputazione. Diagnosi: 90

La diagnosi prevalentemente clinica dal momento che il quadro eclatante. Esami accessori sono volti alla precisazione dell'eziologia dell'ischemia acuta per instaurare la terapia giusta in base all'eziologia (gli emboli vengono asportati chirurgicamente, la trombosi deve essere trattata alla sua origine). Nel capire l'eziologia dell'episodio d'aiuto l'anamnesi: AOCP, aneurismi noti al paziente Claudicatio depone per l'origine da AOCP Gli esami strumentali possono altres aiutare nel chiarire l'eziologia: eco-Doppler, angiografia, angio-RMN, angio-TAC. La diagnosi clinica deve essere comunque tempestiva per l'urgente necessit di ristabilire la perfusione in modo chirurgico. Terapia: Nella terapia dell'ischemia acuta dell'arto ci sono tre possibili gruppi di approcci: Chirurgia convenzionale Chirurgia endovascolare Terapia medica La scelta dell'approcio dipende in parte dall'eziologia dell'episodio: Embolo: si presta a tromboembolectomia l'embolo oltrepassato con il catetere, viene gonfiato il palloncino e l'embolo viene trascinato fuori dal vaso retraendo il catetere. Trombosi: in caso di trombosi indicata una terapia medica seguita o meno dalla chirurgia. Il trombo viene sciolto da farmaci fibrinolitici (urochinasi) infusi localmente vicino al trombo per mezzo di un catetere portato in loco. Sciolto il trombo si appalesa la patologia di basa che lo ha causato placca o aneurisma. Gli aneurismi vengono sottoposti a bypass.

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Aneurismi dell'Aorta Addominale (AAA)


Definizione: L'aneurisma una dilatazione permanente di un'arteria che presenta aumento di almeno il 50% del suo diametro normale. I diametri normali dell'aorta addominale variano tra i due sessi: 2,1-2,4cm nel maschio 1,7-2cm nella femmina Perci aneurisma dell'aorta definito come diametro maggiore di 3cm in entrambi i sessi. Epidemiologia: L'incidenza di AAA aumentata negli ultimi decenni e questo dovuto, almeno in parte, ai miglioramenti diagnostici. Negli studi autoptici l'incidenza di AAA aggira attorno 1,1-4,5% per i maschi e 0,5-2,1% per le femmine. In et avanzata (sopra i 65 anni) l'incidenza raggiunge il 9,5%. Tra i fattori di richio per AAA i pi importanti sono: Et (>75 anni) e sesso maschile Fumo: RR=2-7 Famigliarit: RR=2-23. L'incidenza in fratelli di persone affette del 13-29%, ed maggiore nelle sorelle di persone affette. L'AAA fa parte delle vasculopatie che sono malattie multidistrettuali e si associa ad altre patologie vascolari, sia restrittive che dilatative come arteropatia ostruttiva periferica, insufficienza cerebrovascolare (stenosi carotidea). Eziopatogenesi: In base all'origine patogenetica gli AAA sono distinti in: Degenerativi: il 90-95% di tutti gli AAA, dovuti all'azione di enzimi litici (elastasi, collagenasi e altre metalloproteasi) sulla media della parete vasale che viene indebolita. Congeniti: in sindromi di Ehlers-Danlos e di Marfan. Micotici Traumatici Infiammatori: in malattie infiammatorie sistemiche Bisogna aggiungere che esistono delle predisposizioni genetiche allo sviluppo di AAA (loci mappati sul cr.16), sono alterazioni che portano ad un'incrementata attivit litica nella parete vasale. La predisposizione genetica predilige le donne, cio nei casi famigliari le femmine sono pi frequentemente colpite dei maschi. Morfologia e sede: In base morfologica gli aneurismi sono distinti in fusiformi e sacciformi. In base alla sede dell'aneurisma rispetto alle arterie renali vengono distinti in soprarenali (10%) e sottorenali (90%). Una distinzione pi fine che tiene conto del coinvolgimento delle arterie viscerali suddivide gli AAA sottorenali in: Soprarenali: non coinvolge le arterie renali. Pararenale: a cavallo degli osti renali. 92

Sottorenali: divisi a loro volta in: o Iuxtarenali: adiacenti agli osti delle arterie renali. o Sottorenali: separati dalle arterie renali da un tratto di parete normale. L'AAA pu essere associato ad altri aneurismi in altre sedi, le associazioni pi frequenti sono con: ATA: aneurisma dell'aorta toracica. I due aneurismi (AAA e ATA) possono essere distaccati o continui e in questo caso sono detti aneurisma toraco-addominale. Aneurismi delle arterie viscerali. Aneurismi delle arterie iliache. Aneurismi femoro-poplitei. Storia naturale: Gli aneurismi non sono entit statiche in quanto tendono ad accrescersi annualmente di 0,4-0,5cm in media. Alla fine della loro storia naturale avviene la rottura dell'aneurisma che gravata da una mortalit dell'88% (100% in et superiore a 85 anni). La rottura pu avvenire in una delle strutture contigue: Nel retroperitoneo Nell'intestino: fistola aorto-enterica Nella vena cava: fistola aorto-cavale Possiamo prevedere clinicamente il rischio di rottura di un aneurisma dal momento che questo strettamente correlato alle dimensioni dell'AAA: 5-5,9cm: 25% a 5 anni >6cm: 75% a 5 anni Pertanto aneurismi maggiori di 4,5-5cm sono candidati alla chirurgia. Anche se il diametro dell'aneurisma il parametro principale nella scelta della strategia terapeutica intervengono anche altri fattori: Sesso femminile: nelle donne il rischio di rottura maggiore. Pressione aortica: al crescere di questa cresce il rischio di rottura. Fumo Insufficienza respiratoria Blister: una bozza sulla parete aortica come un piccolo aneurisma che costituisce il locus minor resistentiae. I blisters possono comparire sull'aneurisma o, meno frequentemente su aorte peraltro normali. Queste formazioni dilatative hanno un rischio di rottura molto alto. Clinica: La stragrande maggioranza degli aneurismi aortici asintomatica e viene diagnosticata per caso (eseguendo un'ecografia per altri motivi). I possibili sintomi del'AAA sono sintomi da compressione: Dolore lombare: da erosione dei corpi vertebrali. Ischemia acuta periferica degli arti inferiori: dovuta a tromboembolia a partenza dall'aneurisma parzialmente trombizzato. La rottura dell'aneurisma si manifesta acutamente con la triade clinica di Shock Dolore addominale improvviso (dolore trafittivo) Massa pulsante alla palpazione

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Il quadro clinico poi diverso in base alla sede di rottura: Retroperitoneale: dolore addominale/lombare. Intestinale: emorragia intestinale massiva senza dolori acuti per la distensibilit delle anse intestinali. Vena cava: scompenso cardiaco, cianosi ed edema degli arti inferiori. Diagnosi: Esame obiettivo: pu apprezzare una pulsazione addominale (d.d. neoformazioni, lordosi che spinge l'aorta in avanti). La pulsazione aortica in tutte le direzioni mentre una massa posta davanti all'aorta pulsa solo in avanti. Esami strumentali: o Eco-Doppler: l'esame di primo livello. o Angiografia: usato poco nella diagnostica perche definisce solo il lume e non la parete aneurismatica. o TAC, RMN: per la migliore definizione anatomica e chirurgica dell'AAA. Terapia: La terapia chirurgica viene indicata seguendo principalmente due criteri: il quadro clinico e le dimensioni dell'aneurisma (diametro). Sussistono le indicazioni alla terapia chirurgica in casi di: AAA rotto: va operato d'urgenza AAA in elezione: va operato quando o Diametro 4,5cm. o Diametro <4,5 con rottura tamponata, blister, BPCO (associata ad aumento di elastasi e collagenasi percui cresce il rischio di rottura) o con accrescimento annuo >0,5cm. Gli interventi di elezione richiedono la valutazione del rischio chirurgico, cio le condizioni generali del paziente, con particolare attenzione all'apparato respiratorio e alla funzione cardiaca. Le tecniche chirurgiche attualmente disponibili sono due: Chirurgia convenzionale: sostituzione del segmento aneurismatico con una protesi. Questo metodo richiede ovviamente anestesia generale e comporta un trauma chirurgico addominale importante. Chirurgia endovascolare: inserimento di endoprotesi tramite accesso inguinale. Comporta un minore stress chirurgico (due incisioni inguinali di 34cm), anestesia locoregionale. Lo svantaggio di questa tecnica consiste nel fatto che non tutti i casi sono operabili per via endovascolare (30-60% secondo le casistiche). I fattori condizionanti la scelta della tecnica endovascolare sono fattori anatomici: Colletto dell'aneurisma (la porzione non dilatata a monte dell'aneurisma) deve permettere l'attacco della protesi. Perci deve essere lungo almeno 1,5cm Asse iliaco-femorale pervio e sufficientemente ampio per l'inserzione degli

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strumenti. Diametro necessario dell'asse iliaco-femorale >7,5mm (il calibro degli strumenti di 7,5-8mm) Chirurgia endovascolare: La maggioranza delle protesi conformata a due gambette per le arterie iliache. Una delle due gambette separata ed da inserire sulla protesi posizionata. La forma ad Y rovesciata della protesi deriva dal fatto che la maggioranza degli aneurismi non hanno un segmento a valle che permetta l'adesione e quindi le gambette fissano la protesi distalmente alla parete delle arterie iliache. Fasi dell'intervento: Incisione inguinale bilaterale di 3-4cm Angiogarfia intraoperatoria Posizionamento del corpo dell'endoprotesi Posizionamento della gamba sx dell'endoprotesi Angiografia di controllo

I vantaggi dell'endoprotesi sono: Minore invasivit Minore morbidit e mortalit Ridotti tempi di ospedalizzazione Pi rapidi tempi di recupero per il paziente Chirurgia convenzionale: Laparotomia mediana (di solito xifopubica) Incisione del retroperitoneo e isolamento dell'aneurisma Clampaggio dell'aorta Apertura longitudinale dell'aneurisma Inserzione protesi end-to-end Copertura con il sacco aneurismatico La protesi pu essere biforcata o retta dal momento che l'aggancio assicurato dai punti di sutura.

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ICV Ischemia Cerebro-Vascolare


L'ICV la 3a causa di morte mondiale dopo malattie cardiache e tumori. Nel 70% dei casi la lesione chirurgicamente corregibile a carico dei vasi che originano dal'arco aortico e nello specifico della carotide. Nella maggioranza dei casi la lesione ha sede a livello della biforcazione carotidea. La causa degli eventi acuti (ictus e TIA Transient Ischemic Accident) non sembra essere una cronica riduzione del flusso bens un evento embolico a partenza dalla placca carotidea, anche se un'occlusione acuta della carotide stessa pu provocare infarto cerebrale in quanto l'entrata in piena funzionalit del circolo di Willis richiede un certo tempo. Le stenosi serrate e le placche ulcerate a livello delle affluenti cerebrali vengono operate in modo preventivo. Diagnosi: Dal momento che la patologia nella maggioranza dei casi asintomatica di grande valore lo screening con eco-Doppler che deve essere proposto a: Pazienti potenzialmente a rischio: periodicamente dopo i 50 anni e in occasioni di previsti eventi di bassa portata (prima di interventi chirurgici maggiori). Pazienti che hanno avuto un TIA La diagnosi clinica fatta fondamentalmente a fatto avvenuto: TIA o ictus (CVA Cerebro-Vascular Accident). La natura della lesione cerebrale pu condurre alla sede della lesione vascolare sopratutto se si tratta di TIA: Lesioni carotidee: emiparesi (o monoparesi) controlaterale alla lesione, amaurosi (perdita di visione) ipsilaterale. Lesioni vertebrobasilari: disturbi di equilibrio, vertigini, Drop Attacks mancamento do forze agli arti inferiori senza perdita di coscienza il paziente cade a terra rimanendo assolutamente lucido. I TIA si risolvono in poche ore fino al massimo di 20 giorni e la TAC cerebrale risulta negativa per lesioni infartuali. Se non si riscontrano lesioni alla TAC ma clinicamente c' un deficit resuduo l'episodio denominato RIND (Residual Ischemical Neurological Deficit). Lo screening pu essere iniziato gi con l'ascoltazione della carotide (soffi monolaterali depongono per una stenosi), riscontro di un pulsus differens (stenosi della succlavia), e

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completato con eco-Doppler carotideo. In caso di positivit all'eco-Doppler l'indagine viene approfondita con: Angiografia Angio-TAC Angio-RMN Studio cardiologico per escludere un'eventuale partenza dell'embolo dal cuore. Bisogna aggiungere che carotidi ostruite completamente non si operano in quanto non rappresentano un rischio embolico. Indicazioni chirurgiche: L'intervento chirurgico indicato in caso di: Stenosi serrata >70%, anche se asintomatica Placche ulcerate sintomatiche, anche se non stenosanti: o TIA rari: intervento in elezione o TIA subentranti: intervento in urgenza Uno dei rischi chirurgici specifici per questa patologia connesso con la tolleranza al clampaggio della carotide che pu provocare eventi ischemici fino all'ictus. Per prevenire questa complicanza pu essere monitorata la pressione nel moncone arterioso a valle che riflette la pressione del circolo di Willis. Un altro modo per ridurre questo rischio l'impiego di shunt tra i due monconi durante alcune fasi dell'intervento ma non scevro di complicanze a sua volta. Morbilit neurologica post-operatoria: Lesioni nervose centrali <2%: o Embolie gassose o solide o Danni ischemici da clampaggio Emiparesi definitive: 2% Emiparesi regredite: 2% Lesioni dei nervi periferici: sono lesioni temporanee per stiramento eccessivo dei nervi o Glossofaringeo: deficit di deglutizione o Laringeo superiore: voce bitonale o Ipoglosso: deviazione linguale Le ristenosi sono possibili e sono distinte in precoci e tardive: Precoci: entro 2 anni. Ipertrofia connettivale dopo la rimozione dell'intima. E' indicata la dilatazione con PTA. Tardive: dopo 5 anni. Dovute a riformazione delle placche, indicato un reintervento. Follow up: Eco-Doppler ogni 6 mesi per 2 anni Eco-Doppler ogni anno dopo i 2 anni

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Attualmente entrano in uso le tecniche di dilatazione percutanea delle stenosi carotidee che hanno mostrato una buona efficienza e accettabili complicanze del metodo. E' plausibile che nei prossimi anni la tecnica percutanea concorrer assieme alla chirurgia convenzionale nel trattamento di ICV.

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Insufficienza Venosa Cronica degli Arti Inferiori


E' una patologia molto frequente e il suo trattamento corretto pu essere fatto dal medico curante senza ricorrere a grosse spese sanitarie. Le varici venose sono una patologia della cute e del sottocute (che non si riflette mai in impotenza funzionale) dovuta ad incontinenza delle vene sottocutanee vena safena esterna e vena safena interna.

Fisiopatologia: Le vene perforanti, quelle profonde e quelle superficiali dell'arto inferiore sono dotate di valvole che garantiscono un flusso unidirezionale verso il circolo profondo (due vene satelliti per ogni arteria). La progressione del sangue contro la forza di gravit nelle vene profonde garantita da due fattori: Contrazione muscolare che spreme le vene e garantisce la progressione del sangue in senso prossimale Pulsazione dell'arteria In caso di incontinenza delle vene superficiali (o le perforanti) il flusso si inverte soggiogato alla forza di gravit provocando an aumento di pressione a livello del

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piede. L'aumento di pressione a livello delle venule postcapillari impediscce il riassorbimento del fluido filtrato dai capillari e sovraccarica il sistema di drenaggio linfatico. Quando la quantit di liquido eccede la capacit di drenaggio dei vasi linfatici compare l'edema. Eziologia: Le vene varicose possono essere: Essenziali: famigliari, con predisposizione genetica allo sfiancamento della parete venosa. Di solito sono varici simmetriche e guariscono con il trattamento giusto. Sintomatiche o secondarie a: o Fistole artero-venose: molto rare, di pertinenza pediatrica perche insorgono su arti grossolanamente malformati. o Ostruzione del circolo profondo: Da compressione: tumori o aneurismi Da trombosi (TVP): sono anche dette varici postflebitiche. La TVP in fase acuta ostacola lo scarico venoso e vengono sfondate le valvole delle vene perforanti e vengono dilatate le vene superficiali. Anche se la TVP di solito va incontro a ricanalizzazione la dilatazione (e quindi insufficienza delle vene superficiali) permanente. Le varici post-TVP migliorano con il trattamento ma non guariscono del tutto e necessitano spesso di cure periodiche. Le varici postflebititche sono di solito monolaterali. In entrambe le forme varicose nella fase cronica si pongono gli stessi problemi diagnostici e terapeutici. Diagnosi: La diagnosi di insufficienza venosa una diagnosi clinica (non necessita di eco-Doppler o altro), viene posta osservando il paziente in piedi ad arto sgonfio al riscontro di uno dei due criteri diagnostici: Vene visibili in sede diversa dal piede Vene safene palpabili o voluminose (le vene safene sono sottofasciali e di norma non sono palpabili, se lo sono indicano una grave insufficienza venosa). E' importante esaminare il paziente ad arto sgonfio perche l'edema tende a mascherare le dilatazioni varicose. L'Eco-Doppler indicato solo quando la clinica non conclusiva o al sospetto di TVP o avalvulia congenita.

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Clinica: I sintomi possibili sono fondamentalmente due: Edema molle: edema o gonfiore serotino che scompare con il riposo notturno nelle fasi iniziali (compenso linfatico). L'edema indolente e molle. Il perdurare cronico dell'edema scompensato pu causare fenomeni irritativi del sottocute ipodermite varicosa che pu portare a ulcera o emorragie per la fragilit della cute soprastante. L'ipodermite presenta tutti i segni flogistici (dolore e arrossamento inclusi) di pertinenza del tessuto molle circostante la varice. Entrano in d.d.: o Linfedema: edema duro o Edemi cardiaci: scompenso cardiaco se il paziente dorme sdraiato non il caso di SC. o Edemi discrasici (ipoalbuminemia): insufficienza epatica o renale basta un esame di sangue. Dolore alle gambe: dolore, pesantezza o fastidio serale che scompare camminando. Ha prevalenza stagionale in primavera-estate. Possono comparire crampi muscolari notturni (non da sforzo). Entrano in d.d.: o Sciatalgia: dolore acuto o Artrosi: dolori mattutini e non serotini Storia naturale: Progredendo l'insufficienza d quadri di: Varici asintomatiche (essenziali) Varici scompensate: edema declive serale Ipodermite da stasi venosa: edema sub-continuo Lesioni ulcerative (trofiche) su cute interessata dall'ipodermite. Complicanze: Varicoflebite: flebite a carico delle varici, ben visibile e localizzata. Le varicoflebiti non embolizzano praticamente mai. Non richiedono ricovero o trattamento specifico. Le varicoflebiti sono ben visibili in superficie e non lasciano esiti permanenti, anzi possono guarire (sclerosando) le varici. La prevenzione della varicoflebite non altro che una cura radicale delle varici. La terapia consiste in fasciature contenenti, impacchi caldo-umidi, antiflogistici, o evacuazione dell'ematoma. Entrano in diagnosi differenziale:

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o Ipodermite: nella maggioranza dei casi interessa il 1/3 inferiore della gamba e la dolenzia distribuita attorno alla vena centrale (il punto pi dolente non la vena centrale). o Erisipela: febbre, leucocitosi, importante estensione della flogosi. o TVP: la d.d. con tromboflebite profonda deve essere considerata in pazienti a rischio. Ulcere o emorragia su ipodermite per minimi traumatismi Terapia medica: Regole igieniche: calzature, evitare sovrappeso Farmaci: correggono i sintomi ma non agiscono sulla causa la dilatazione Terapia contentiva: calze elastiche adeguate al grado di insufficienza Bisogna ricordare che le varici sono una patologia assolutamente benigna e curabile. Terapia radicale: Le indicazioni alla terapia radicale sono: Varici voluminose anche se asintomatiche perche conferiscono un rischio di varicoflebite. Varici sintomatiche Indicazioni estetiche Le modalit di intervento possono essere diverse ma in ogni caso bisogna tentare a risparmiare le safene in vista di un eventuale loro utilizzo a scopi di bypass (coronarico o femoropopliteo): Intervento chirurgico di asportazione delle vene superficiali Intervento sclerosante: obliterazione delle vene superficiali con sostanze chimiche sclerosanti. Pu essere eseguito ambulatoriamente. Intervento combinato.

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Ipertensione Renovascolare
Definizione: L'ipertensione arteriosa distinta in base all'eziologia in: Essenziale (idiopatica): la diagnosi posta escludendo la secondariet Secondaria: divisa a sua volta in o Renoparenchimale: la pi frequente, di pertinenza nefrologica o Renovascolare: dovuta a difetti di perfusione renale fino all'ischemia renale e atrofia dell'organo o Da tumori surrenalici: feocromocitoma, iperaldosteronismo primario, eccesso di corticosteroidi o Da coartazione aortica: di interesse prevalentemente pediatrico Eziologia e patogenesi: Il 95% dei casi di stenosi dell'arteria renale ha eziologia aterosclerotica mentre sono rari i casi di ipertrofia muscolare o altre patologie. Sebbene ci possano instaurarsi dei circoli collaterali che suppliscano all'ostruzione dell'arteria renale (arterie ureterali, arterie capsulari) questa evenienza rara, percui le stenosi dell'arteria renale (perlopi alla sua origine) provocano un'importante ipertensione attraverso l'attivazione del meccanismo renina-angiotensina-aldosterone. Stenosi ischemizzanti a lungo andare portano alla nefroangiosclerosi e all'atrofia renale. L'ipertensione renovascolare renino-dipendente solo nelle sue fasi iniziali, successivamente diventa renoparenchimale per le lesioni ischemiche provocate al parenchima. Diagnosi e terapia: Il trattamento pu essere chirurgico convenzionale o PTA ed indicato in tutti i casi di stenosi ischemizzanti definite tali alla scintigrafia renale che evidenzia una ridotta perfusione (e quindi rallentata comparsa del segnale del tracciante). La scelta della metodica chirurgica fatta in base all'estensione e alla localizzazione delle lesioni stenosanti: lesioni piccole segmentarie facilmente aggredibili endovascolarmente possono essere dialtate con PTA, lesioni pi estese necessitano di un bypass che esclude funzionalmente il tratto leso.

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ICM Ischemia Celiaco-Mesenterica


Definizione: E' una sindrome vascolare ischemica rara che si presenta con forte dolore addominale dopo ogni pasto, seguito da un rapido dimagrimento, che porta ad infarto intestinale e a morte se non diagnosticata tempestivamente. Fisiopatologia: L'intestino irrorato da tre arterie principali (tripode celiaco, arteria mesenterica superiore e arteria mesenterica inferiore) ampiamente anastomizzate tra loro e con il circolo sistemico. L'arteria mesenterica superiore irrora tutto il tenue a partire dalla prima ansa libera fino al colon trasverso percui viene considerata l'arteria fondamentale. In alto si anastomizza per mezzo dell'arteria duodenopancreatica con il tripode celiaco, in basso con l'arteria iliaca interna per mezzo dei plessi emorroidari medio e inferiore. Questi vasti circoli collaterali fanno s che perfino un'occlusione di tutti e tre i vasi pu essere asintomatica. Clinica: Dolore centroaddominale che compare 20-40 minuti dopo il pasto ed in funzione della quantit del cibo e non della qualit (d.d. colelitiasi esacerbazione per cibi grassi). E' un tipico dolore da claudicatio. Di solito non ci sono difetti assorbitivi (d.d. steatorrea in pancreatite) Dimagrimento importante per rifiuto del cibo come causa del dolore. Il dimagrimento pu far sospettare una patologia neopastica avanzata. 105

Diagnosi: Il riscontro di stenosi arteriose rinforza il sospetto ma non conferma la diagnosi di ICM. L'unica conferma della diagnosi la risoluzione della sintomatologia con il successo dell'intervento di rivascolarizzazione. Alcuni esami strumentali sono usati per definire l'anatomia della stenosi: Angio-TAC, TAC, AngioRMN. L'angiografia tradizionale ha il vantaggio di poter intervenire subito sulla stenosi evidenziata (bisogna solo cambiare catetere). Infarto intestinale: Sono mortali nel 50-70% dei casi. L'eziologia pu essere: Ostruzione arteriosa: sono i casi pi gravi e pi estesi la cui mortalit arriva quasi alla totalit dei casi perche sono infarti massivi di tutto l'intestino tenue e del colon ascendente. Questi infarti sono pi frequenti in persone anziane. Ostruzione venosa o senza ostruzione: sono infarti meno gravi perche segmentari la cui terapia la resezione del segmento necrotico. La vitalit dell'intestino in ischemia si limita a 5-6 ore tempo minimo per diagnosticare, ospedalizzare, intervenire e avere un bypass aperto e funzionante. L'unica chance in caso di infarto massivo (il 1/3 dei casi) la resezione totale e il rinvio al trapianto d'intestino tecnica tutt'altro che consolidata.

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Nefrologia e Urologia

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Nefrologia
Generalit sulle Nefropatie
Storia naturale: La storia naturale delle nefropatie una progressione verso un'insufficienza renale cronica (IRC) che rappresenta l'end-stage, il campanello d'allarme per la progressione sono i valori di creatinina che superano 1,4mg/dL. Percui sul piano terapeutico possiamo agire in tre punti: Prevenzione Trattamento della nefropatia Rallentamento della sua evoluzione Una volta giunti all'IRC le opzioni per mantenere in vita il paziente sono emodialisi, dialisi peritoneale o trapianto renale. Diagnosi: Gli elementi diagnostici fondamentali per le nefropatie sono: Esame delle urine: indica presenza/assenza di patologia renale, un esame fondamentale nell'inquadramento delle nefropatie. In condizioni di norma sono assenti emazie, proteine o sedimenti. Biopsia renale: l'esame chiave per chiarire la natura della patologia Clearance di creatinina: stabilisce l'entit del danno renale, cio la funzionalit residua. Misura la velocit del flusso glomerulare (VFG) i cui valori normali sono 100-120ml/min e la creatinina plasmatica (v.n. 0,81,4mg/dL). Classificazione: La classificazione pi utile delle nefropatie quella basata su criteri morfologico-anatomici che divide le nefropatie in Glomerulari Vascolari Tubulari Interstiziali Semeiotica renale: Le nefropatie possono essere asintomatiche o presentarsi con sintomi dovuti alla nefropatia stessa o con sintomi e segni di una patologia sistemica con coinvolgimento renale. I sintomi fondamentali sono: Dolore: pu essere distinto in o Dolore renale puro: dolore sordo lombare simile a dolori muscolari. Alla pressione di punti lungo il decorso delle ultime coste e su processi spinosi delle vertebre toraciche si evoca un vivo dolore. Nelle infezioni renali (pielonefriti e ascessi pararenali) vi positivit intesa come evocazione di dolore vivo alla manovra di Giordano colpo alla loggia lombare. o Colica renale: dovuta a dilatazione acuta delle vie urinarie. Il dolore proporzionale all'entit della dilatazione e alla rapidit di insorgenza (dilatazioni croniche possono essere asintomatiche). 108

L'irritazione ureterale si pu trasmettere al peritoneo sovrastante evocando un certo grado di peritonismo con distensione addominale e timpanismo, riduzione della peristalsi (ileo dinamico) e reazioni di difesa addominale. Il paziente con colica renale non sta fermo non trovando una posizione che allevi il dolore a differenza del quadro di peritonite in cui il paziente disteso e non si muove. Sintomi della minzione: o Stranguria: dolore alla minzione o Pollachiuria: minzione frequente di basso volume urinario o Tenesmo: sensazione di svuotamento incompleto della vescica alla fine della minzione o Minzione imperiosa: sensazione di un bisogno urgente di urinare Sintomi della diuresi: o Oliguria: volume urinario <500cc nelle 24 ore o Anuria: <50cc/24 ore o Poliuria: >3L/die, dovuta di solito ad alterazioni della capacit di concentrazione delle urine: Diuresi idrica: deficit di ADH, etanolo, da freddo, da farmaci o da esagerato introito di liquidi Diuresi osmotica: per eccesso di soluti urinari: azoto, glucosio, diuretici osmotici (mannitolo, glicerolo) e altri diuretici Diuresi mista o Nicturia: necessit di urinare pi volte in una notte. Pu essere un indice di una severa compromissione della funzionalit renale (>70%), compare quando vengono compromesse le capacit renali di concentrazione. La nicturia pu comparire anche in corso di un'insufficienza cardiaca per meccanismi dello scompenso stesso. o Enuresi: emissione involontaria (perlopi notturna) di urina con una funzionalit vescicale diurna perfettamente conservata. o Incontinenza urinaria: dovuta ad alterazioni dell'interazione tra il detrusore e lo sfintere. E' un disturbo prevalentemente femminile. o Ritenzione urinaria: perlopi un disturbo maschile da prostatismo che consiste in un residuo urinario vescicale postminzionale.

Esame delle urine: Questo esame rappresenta il metodo pi facile per valutare la funzionalit renale. La raccolta delle urine deve essere fatta al mattino scartando le prime urine (influenzate dal ristagno notturno). Per la clearance di creatinina vengono raccolte le urine delle 24 ore. L'esame delle urine valuta alcuni aspetti: Aspetto fisico: o Abitualmente le urine sono limpide o Torbido: dovuto a sali minerali, cellule di sfaldamento, muco, leucociti, globuli rossi. Odore: sui generis, l'odore pi marcato in infezioni e in presenza di arginina. 109

Colore: o Giallo paglierino: normale. Varia a sfumature pi chiare o pi scure in base alla concentrazione delle urine. o Rosso: rosso vivo in emorragie basse, rosso scuro (Coca-Cola) in emorragie alte. Il colore rosso pu essere dovuto a mestruazioni, mioglobinuria, emoglobinuria, porfirinuria, particolari alimenti come le barbabietole. o Arancione: bilirubina o Verde: ittero intenso, farmaci o Nero: emoglobinuria, alcaptonuria, melaninuria (metastasi da melanoma) o Blu: blu di metilene o Bianco: piuria, chiluria pH: pu essere saggiato con gli sticks: o normale 5-6, l'acidit dovuta ad acidi liberi e al fosfato monobasico o alcalino: IRC Peso specifico (p.s.): o Normale: 1015-1025 con oscillazioni in base alla concentrazione (introito di liquidi) o Iperstenuria: p.s. >1030 indica un rene sano con insufficienza renale acuta (il rene ancora capace di reagire con la concentrazione delle urine). o Ipostenuria: p.s. <1010 (del tutto simile al plasma) IR parenchimale in cui il parenchima danneggiato e non riesce a svolgere la funzione di concentrazione delle urine. Glicosuria: sempre patologica, consegue a iperglicemia oppure ad alterazioni tubulari che riducono il riassorbimento del glucosio dal lume. Proteinuria: sempre patologica (>20mg/dL). In base alla sua origine la proteinuria pu essere glomerulare, tubulare o dovuta a flogosi delle vie escretrici. In base al contenuto proteico si distinguono: o Proteinuria selettiva: prevalentemente albumina o Proteinuria non selettiva: anche proteine a pi alto peso molecolare Ematuria: presenza di sangue nelle urine. Pu essere macroematuria o microematuria, pu avere cause renali o extrarenali. Pigmenturia: Hb, Mb, Blr Piuria: urine torbide contenenti pus (leucociti) Sedimento urinario: vengono esaminati al microscopio 10cc centrifugati a 2000 giri per 10 minuti. Nel sedimento possiamo trovare: o Cellule o Cilindri o Cristalli o Batteri o Miceti o Parassiti

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Insufficienza Renale Acuta


Definizione: L'insufficienza renale definita come sindrome dovuta ad una riduzione della capacit renale di espletare la funzione escretoria ed endocrina. In base alla velocit di insorgenza si distingue in Insuffcienza renale acuta (IRA): 80% dei casi di insufficienza. Insorge in ore o giorni, pu essere reversibile. Definita come rapido declino del filtrato glomerulare e ritenzione dei prodotti di rifiuto del catabolismo azotato (azoto ureico, creatinina eccetera). Insufficienza renale cronica (IRC): insorge in mesi o anni ed sempre irreversibile. Epidemiologia: L'IRA responsabile dell'1-2% dei ricoveri, interessa il 5% di tutti i ricoverati, complica il decorso del 30% dei ricoverati in unit intensive. L'insufficienza renale acuta un'importante causa di morbidit e di mortalit che pu presentarsi primitivamente o aggravare la prognosi di altre patologie. Classificazione: In base al meccanismo patogenetico l'IRA divisa in: IRA pre-renale (o funzionale): 70-80% dei casi. Le funzioni renali vengono danneggiate da patologie sistemiche e conseguono a riduzioni della pressione arteriosa o del volume circolante. IRA post-renale (ostruttiva): 10-20%. Consegue ad una ostruzione del deflusso dell'urina. IRA renale (parenchimale): 5-10%. la forma pi severa, dovuta a lesioni organiche del parenchima renale (glomeruli, vasi, tubuli o interstizio percui tutte le nefropatie possono presentarsi con insufficienza renale acuta).

IRA Pre-renale
Eziopatogenesi: L'insufficienza prerenale pu essere dovuta a una delle due condizioni: P arteriosa: IMA, aritmie, shock V circolante: emorragia, perdita plasmatica (ustioni), disidratazione (specie in anziani e bambini - sudorazione, vomito, diarrea), sequestro di liquidi in 3 spazio (ascite, edemi). L'insufficienza renale in questi casi dovuta all'incapacit del rene di mantenere un'adeguata perfusione e filtrazione mediante i meccanismi di autoregolazione (riescono a mantenere fissa la perfusione glomerulare nel range di P arteriosa 60180mmHg di sistolica). L'autoregolazione renale si basa principalmente su due meccanismi: Meccanismo miogeno: aumenti della pressione sistemica provocano vasocostrizione dell'arteriola afferente e viceversa. Feedback tubulo-glomerulare: [NaCl] a livello della macula densa provoca un'attivazione del sistema renina-angiotensina, e l'ANGII ha un effetto di vasocostrizione dell'arteriola efferente aumentando la filtrazione.

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In questo modo la pressione di filtrazione rimane costante entro i limiti suddetti. Quando il flusso ematico al rene viene ridotto e i meccanismi non riescono pi a compensare la caduta pressoria i glomeruli corticali vengono esclusi dalla circolazione in modo che tutto il sangue arrivi ai glomeruli iuxta-midollari, i quali, avendo anse di Henle pi lunghe, riescono a concentrare in misura maggiore l'urina con la finalit di risparmio idrico (e riassorbimento di NaCl). Fondamentalmente l'insufficienza renale acuta prerenale non una patologia dell'organo ma una normale risposta del rene a condizioni di stress. Clinica: La clinica del paziente variabile in base alla patologia sottostante la caduta pressoria o volemica. La diuresi ridotta a <500cc (vasocostrizione corticale percui si riduce anche la VFG e la stimolazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone favorisce il riassorbimento idrico-salino). Si osserva quindi: Oliguria Urine concentrate: peso specifico (p.s. >1020) Laboratorio: Sangue: o azotemia (urea) v.n. <30mg/dL o creatinina Urine: o peso specifico o osmolarit o Na urinario <20mEq/L Diagnosi e terapia: La diagnosi si basa sui soliti fondamenti: anamnesi, clinica ed esami di laboratorio. La terapia consiste nella restituzione dei liquidi persi per ristabilire la pressione e la volemia. Prognosi: Con un intervento tempestivo la guarigione la regola, altrimenti si ha un'evoluzione in IRA renale (organica) per lesioni parenchimali renali e sucessivamente in IRC.

IRA Post-renale
Eziopatogenesi: L'elemento patogenetico di questo tipo di insufficienza renale un'ostruzione del deflusso urinario (vie superiori o vie inferiori). Ostruzioni superiori: ostruzioni di entrambi i reni o dell'unico rene funzionante. L'ostruzione pu essere intrinseca data da calcoli, coaguli, necrosi papillare, tumori (carcinoma transizionale), da reflusso vescicoureterale o da anomalie congenite (valvole ureterali). Le ostruzioni estrinseche sono appunto dovute a effetti compressivi dall'esterno.

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Ostruzioni inferiori: stenosi uretrali, ipertrofia o carcinoma della prostata, vescica neurogena, anomalie congenite (valvole uretrali) o semplicemente da un catetere vescicale malposizionato. Clinica: La clinica variabile in base alla malattia di base (litiasi, tumore). La diuresi pu essere: Nella maggioranza dei casi anuria improvvisa A volte oliguria A volte oliguria seguita da poliuria (causata dalla transizione in IRC) Laboratorio: Sangue: o azotemia o creatinina Urine: aspecifico, alterazioni variabili Terapia: Rimozione dell'ostacolo. Il primo obiettivo rimane comunque la limitazione del danno percui l'urina viene drenata in qualsiasi modo (catetere vescicale, derivazione sovrapubica o nefrostomia). Diagnosi: Al sospetto clinico sono utili gli esami strumentali e sopratutto l'ecografia che evidenzia facilmente dilatazioni dei calici renali. La diagnosi si basa sull'anamnesi e sulla clinica del paziente: Globo vescicale: timpanismo alla percussione sovrappubica per dilatazione vescicale in ostruzioni basse (ipertrofia prostatica ad esempio) Segno di Giordano, peritonismo, distensione addominale, dolore lombare (da irritazione peritoneale a partenza dall'uretere). I dati di laboratorio possono aiutare ma il ruolo fondamentale nella diagnosi rivestito dalle tecniche di imaging: Ecografia: la tecnica pi semplice e meno pericolosa Rx addome diretto: pu evidenziare calcoli radiopachi (di calcio) ma non i calcoli di acido urico che sono radiotrasparenti. Associato all'ecografia d buona sensibilit e specificit. Urografia o pielografia: solo quando c' un certo grado di urinazione per non far ristagnare il mezzo di contrasto. TC con/senza mezzo di contrasto (m.d.c.) Prognosi: La rimozione dell'ostacolo porta alla guarigione, altrimenti si ha l'evoluzione in IRC.

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IRA Renale (Organica)


Eziologia: Le cause di questo tipo di insufficienza renale acuta sono lesioni organiche a livello del parenchima renale glomeruli (15%), vasi (10%), tubuli (70%), interstizio (5%). Vediamo i quadri pi importanti:

Necrosi Tubulare Acuta


La necrosi tubulare acuta la causa pi frequente di IRA renale (70%), viene distinta in base all'eziologia del danno in necrosi tubulare acuta ischemica e necrosi tubulare acuta tossica. Dal momento che l'epitelio tubulare pu rigenerare esiste la possibilit di guarigione una volta rimosse le noxae scatenanti. Necrosi Tubulare Acuta Ischemica (NTAI): Ha come cause le stesse cause dell'IRA prerenale che non vengono rimosse percui le cellule parenchimali si avviano gradualmente verso la necrosi. Le cause sono quindi due: ridotta pressione arteriosa (IMA, shock, aritmie, traumi) e ridotta volemia (emorragie, ustioni, disidratazione, sequestro nel 3 spazio). La causa predominante rappresentata dalla disidratazione, specie in bambini e anziani. Dal punto di vista patogenetico la riduzione della pressione o del volume circolante porta ad una vasocostrizione corticale che viene successivamente estesa alla midollare. La riduzione del flusso midollare pone l'epitelio tubulare in condizoni di ischemia e quindi porta a necrosi e sfaldamento delle cellule tubulari nel lume che viene cos ostruito. Pertanto compare l'an/oliguria con peso specifico urinario ridotto (per il ridotto volume di filtrazione). Necrosi Tubulare Acuta Tossica (NTAT): Le noxae tossiche possono essere esogene (antibiotici, antiblastici, anestetici, mezzo di contrasto radiologico, solventi organici come CCl4 o glicole etilenico, veleni fungini, diserbanti o insetticidi, metalli pesanti, eroina, anfetamine) o endogene: o Hb libera: emolisi o Mioglobina: traumi, tetania, (rabdomiolisi) o Bilirubina: epatite acuta, ittero ostruttivo Il meccanismo patogenetico della necrosi tossica legato all'azione diretta delle sostanze sull'epitelio tubulare.

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Decorso clinico NTA: Il decorso clinico variabile per la variabile durata delle 4 fasi componenti: Fase oligurica: caratterizzata da o Oliguria o Ritenzione dei cataboliti azotati o Ritenzione idrica: aumento ponderale improvviso o Iperkalemia e acidosi. L'iperkaliemia la complicanza pi frequente e deve essere tempestivamente contrastata (dialisi indicata con K+>6mEq/L). Le comlicanze della fase oligurica sono infezioni, complicanze cardiache, neurologiche, gastrointestinali e alterazioni ematologiche. La diuresi caratterizzata in questa fase da p.s.<1013, osmolarit <350mosm/L e da rapporto osmolare urina/plasma (osmU/P) <1,1 Fase fase diuretica precoce: aumento della diuresi a 1-2L/die per un periodo di 4-5 giorni con l'eliminazione dell'acqua libera accumulata. I tubuli non sono ancora completamente funzionali ma si osserva un calo nell'azoto uremico e nella creatinina plasmatici. Fase diuretica tardiva: aumento della diuresi a 4-5L/die per altri 4-5 giorni. I tubuli acquisiscono in parte la loro competenza funzionale ma la diuresi essenzialmente osmotica e si ha perdita si acqua e di elettroliti con rischi di iponatremia, ipokalemia e di disidratazione percui il paziente deve essere attentamente osservato. La diuresi diventa almeno parzialmente efficace e si ha una riduzione significativa dei livelli plasmatici di creatinina e di azoto ureico. Fase di convalescenza: dura settimane o mesi, caratterizzata da una normalizzazione emodinamica e dei valori della filtrazione glomerulare che tendono alla normalit. Terapia NTA: La terapia pu essere conservativa e/o sostitutiva (emodialisi o dialisi peritoneale fino alla ripresa delle funzioni renali). Le indicazioni alla dialisi sono: Iperidratazione che rischi di provocare scompenso cardiaco o edema polmonare Iperkalemia: [K+]>6mEq/L Azoto ureico >200mg/dL Uremia clinicamente manifesta

Necrosi Corticale Acuta


Anche se rappresenta solo il 2% delle IRA la forma pi grave di insufficienza renale acuta organica. caratterizzata da: Necrosi ischemica della corticale: sono colpiti i glomeruli che non hanno capacit rigenerative come i tubuli nella necrosi tubulare acuta. Oliguria/anuria prolungata e talora irreversibile perdita della funzionalit renale. 115

Eziologia:

Gravidanza: o Distacco precoce della placenta con microtromboembolie a livello dei vasi intrarenali nel quadro di CID o Emorragia post-partum o Aborto settico Infezioni: specie sepsi da germi gramPancreatiti Gastroenteriti acute in et pediatrica Crisi emolitiche Rigetto iperacuto nel trapianto renale

Patogenesi: Ischemia prolungata con coagulazione intravasale renale che porta ad occlusione vascolare parenchimale e quindi a necrosi ischemica massiva del parenchima renale. Clinica: L'insorgenza dell'IRA in questo caso improvvisa con Oliguria marcata o anuria franca per 1-6 mesi CID con trombocitopenia, ipofibrinogenemia, riduzione dei livelli di AT-III Sindrome uremica acuta Complicanze: Come nella NTA e della necrosi corticale acuta infezioni, complicanze cardiologiche, neurologiche eccetera. Terapia: Terapia sostitutiva dialisi associata a terapia specifica delle eventuali complicanze (antibiotici in caso di sepsi ad esempio). Prognosi: Prima della dialisi la mortalit giungeva al 90%. Attualmente l'80% evolve in IRC e solo il 15% riprende un'attivit renale sufficiente.

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Nefropatie Glomerulari
Generalit
Classificazione: Le nefropatie glomerulari sono distinte in Primitive: lesioni glomerulari indipendenti da patologie extrarenali Secondarie: secondarie a patologie sistemiche, divise a loro volta in o Forme immuni: LES, crioglobulinemia, porpora di SchnleinHenoch o Forme non immuni: DM, gravidanza Congenite/ereditarie Le glomerulopatie secondarie sono distinte in base al meccanismo patogenetico in Forme immunologiche: o Da immunocomplessi: i depositi sono evidenti all'immunofluorescenza come depositi granulari. Solo raramente si pu chiarire la natura dell'antigene percui la maggior parte rimane idiopatica. Le forme conosciute sono dovute ad antigeni: Batterici Virali Protozoari Farmaci Antigeni self: nucleari, citoplasmatici, tireoglobulina, IgG (fattore reumatoide), antigeni tumorali o antigeni tubulari (dell'orletto a spazzola) o Da anticorpi anti-membrana basale glomerulare (anti-MBG): sono forme rarissime, appannaggio di particolari popolazioni (anglosassoni). Sono caratteristici i depositi lineari che riproducono la membrana basale all'immunofluorescenza ("a fumo di sigaretta"). o Da alterata immunit cellulare Forme non immunologiche Clinica: Sul piano clinico i quadri che possono essere determinati dalle nefropatie glomerulari sono: Sindrome nefrosica Sindrome nefritica Sindrome nefritica a rapida evoluzione Reperti urinari isolati: riscontro occasionale di modesta proteinuria o microematuria senza tuttavia segni clinici di malattia Macroematuria ricorrente Sindrome glomerulare cronica: clinica di nefropatia glomerulare nel contesto di un'insufficienza renale cronica preesistente.

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Sindrome Nefrosica
Definizione: Quadro clinico-laboratoristico caratterizzato sopratutto da proteinuria eclatante. Quadro di presentazione: Proteinuria: o Adulto: >3,5gr/die o Bambino: >40mg/h per m2 di superficie corporea Ipoprotidemia: conseguente alla perdita con le urine. o Proteine totali <6gr/dL (v.n. 7gr/dL) o Albumina <3,5gr/dL. Consegue una riduzione del picco di albumina e l'aumento dei picchi 2 e all'elettroforesi delle proteine sieriche. Le cause dell'ipoalbuminemia sono diverse: Aumentata perdita urinaria Inadeguata sintesi epatica (normalmente il fegato produce 12-14gr/die e pu aumentare la produzione fino a 3 volte) Catabolismo di albumina captata nel tubulo prossimale che normalmente riassorbe e catabolizza 2-4gr/die Edema: edema discrasico dovuto all'ipoalbuminemia. L'edema si automantiene a causa della riduzione del volume efficace per il sequestro di liquidi nel 3 spazio. Inizialmente l'edema solo pretibiale (molle, improntabile) ma progredendo coinvolge tutti i tessuti molli fino al coinvolgimento delle sierose e anasarca. Iperlipidemia: trigliceridi, LDL, VLDL che crescono in relazione al calo albuminemico. L'iperlipidemia dovuta a due fattori o Aumento della sintesi epatica o Perdita renale di fattori di regolazione della sintesi Un'iperlipidemia importante va corretta dal momento che aumenta significativamente il rischio cardiovascolare e favorisce la progressione delle lesioni renali. Lipiduria: consensuale all'iperlipidemia. Nel sedimento urinario si trovano cilindri con gocce lipidiche all'interno (assieme a cilindri proteici trasparenti ialini). Il materiale del cilindro sempre di provenienza parenchimale perche i cilindri si formano nei tubuli. Complicanze: Infezioni: a causa di o Perdita di immunoglobuline nella proteinuria o Edema rappresenta un terreno di coltura per germi o Alterazioni di immunit cellulare alla base della nefropatia Tromboembolia: sopratutto a carico delle vene profonde e in modo speciale a carico della vena renale. Aumenti bruschi della proteinuria con aggravamento clinico improvviso del paziente devono far sospettare la trombosi della vena renale. Cause:

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o Perdita di fattori anticoagulanti nella proteinuria (specie ATIII) o Aumentata sintesi epatica di fattori coagulanti Alterazioni ormonali: per perdita delle proteine leganti Sd. di malnutrizione: severa perdita proteica, oggigiorno rara Passiamo a trattare le singole glomerulonefriti che possono presentarsi con una sindrome nefrosica. Glomrulonefrite a Lesioni Minime Si manifesta con una sindrome nefrosica completa ma al microscopio ottico (MO) non ci sono lesioni evidenti. tipica della prima infanzia rappresentando l'80% di cause della sindrome nefrosica nel bambino. Nell'adulto la percentuale scende al 10-15%. La proteinuria una proteinuria importante (4-20gr/die), glomerulare (dovuta ad alterazioni della barriera di filtrazione) e selettiva (perdita di proteine a basso peso molecolare, prevalentemente albumina indice di modeste lesioni glomerulari). La selettivit della proteinuria agevolmente stabilita all'elettroforesi delle proteine urinarie. La funzione renale normale a meno che non coesista un'ipovolemia grave con IRA prerenale. Patogenesi: La glomerulonefrite (GN) a lesioni minime dovuta ad alterazioni di immunit cellulare e questo in base ad alcune osservazioni come pronta risposta a corticosteroidi, associazione in alcuni casi al linfoma di Hodgkin. Si pensa che alterazioni delle cellule T portino alla secrezione di fattori capaci di aumentare la permeabilit capillare. La GN a lesioni minime pu essere correlata a Linfoma di Hodgkin FANS: sopratutto nell'adulto Allergeni Infezioni: l'infezione pu scatenare la GN o guarirla (morbillo) interagendo in qualche modo con l'immunit cellulare. Fattori genetici: sono diversi in diverse popolazioni Anatomia patologica: MO: normale IF: immunofluorescenza negativa per depositi ME: in microscopia elettronica si osserva la fusione dei pedicelli (come in ogni proteinuria) Decorso clinico: La prognosi della GN a lesioni minime favorevole nella stragrande maggioranza dei casi. La terapia steroidea provoca la regressione della GN in pochi giorni con la normalizzazione della proteinuria e delle alterazioni plasmatiche. Fattori prognostici favorevoli: Pronta risposta agli steroidi Et infantile Assenza o rarit di recidive Lunga durata dei periodi di remissione (scomparsa della proteinuria) 119

Una steroido-dipendenza (ricaduta con le riduzioni del dosaggio) o steroido-resistenza devono far sospettare la glomerulosclerosi focale segmentale.

Glomerulosclerosi Focale Segmentale - GSFS Esistono diverse forme della GSFS. La pi importante la forma classica primitiva. Le lesioni iniziali compaiono nei glomeruli iuxtamidollari non raggiunti di solito dalla biopsia, perci la glomerusclerosi focale segmentale deve essere sospettata in GN a lesioni minime steroido-dipendente o steroido-resistente. Epidemiologia: Picco di incidenza tra 10-20 anni. Rappresenta il 20% circa delle cause di sd. nefrosica in questa fascia di et (10% in adulto e anziano). Nella razza nera la GSFS pi frequente e ad andamento pi grave. Sono documentati inoltre dei casi famigliari. Terminologia: Focale: interessa solo alcuni glomeruli Diffusa: interessa tutti i glomeruli Segmentale: interessa solo porzioni del glomerulo Globale: interessa tutte le anse capillari glomerulari Patogenesi: Oltre ai fattori genetici sono coinvolte nella patogenesi le alterazioni dell'immunit cellulare con produzione linfocitaria di fattori permeabilizzanti i capillari. Quest'ipotesi sostenuta dalle recidive di GSFS in reni trapiantati, comparsa nel neonato da madre affetta e risoluzione dopo alcuni giorni. Attualmente alcuni laboratori sono in grado di identificare questi fattori nel siero dei pazienti. Anatomia patologica: MO: La GSFS caratterizzata dal collasso delle anse capillari con aumento segmentale della matrice mesangiale PAS+. La lesione iniziale di solito ilare. Accanto alle lesioni glomerulari tipiche si osserva un grado variabile di lesioni tubulo-interstiziali per

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occlusione del circolo peritubulare dipendente dalle anse glomerulari collassate. IF: depositi C3 e IgM nelle lesioni segmentarie. Questi depositi non hanno ruolo patogenetico ma sono risultato di intrappolamento casuale di macromolecole. ME: scomparsa dei pedicelli e accumulo di matrice mesangiale. Decorso e prognosi: Nella maggioranza dei casi esordisce con una proteinuria modesta e evolve in una franca sd. nefrosica con proteinuria non selettiva. Il 30% dei casi sviluppa ipertensione, il 60% evolve in IRC entro 3-10 anni. Il 30% dei casi recidiva dopo trapianto. Tra i fattori prognostici sfavorevoli annoveriamo Proteinuria nefrosica all'esordio Ipertensione precoce Scarsa risposta agli steroidi Presenza di importanti lesioni tubulo-interstiziali Glomerulonefrite Membranosa GNM la pi frequente causa di sd. nefrosica nell'adulto. Picco di insorgenza 40-60 anni. La glomerulonefrite membranosa caratterizzata da depositi di IgG e C nella parete capillare che si traduce in un ispessimento della parete capillare al microscopio ottico. Eziologia: Nel 75% dei casi idiopatica. Nel restante 25% la possiamo associare a Infezioni virali: spratutto HBV e HCV Farmaci: sali d'oro, penicillammina impiegati nel trattamento dell'artrite reumatoide. L'interruzione dei farmaci porta a guarigione della GNM Neoplasie: ca. del colon, ca. bronchiale Fattori genetici: aplotipi HLA diversi in diverse popolazioni. Riassumendo le associazioni pi frequenti della GNM sono con LES, neoplasie polmonari e coliche, e farmaci. Patogenesi: Patogenesi di risposta immune ad antigeni con formazione di immunocomplessi (IC) in situ (non intrappolamento) antigeni localizzati a livello della parete capillare vengono legati da anticorpi circolanti formando l'IC.

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Anatomia patologica: MO: o Pareti capillari ispessite o Presenza di "spikes" proiezioni della membrana basale della parete capillare che circondano i depositi di immunocomplessi. IF: depositi granulari che disegnano il contorno dei capillari ME: depositi elettrodensi inglobati nella membrana basale. I depositi vengono riassorbiti nelle fasi avanzate lasciando la membrana basale "bucherellata". Clinica: Esordio con proteinuria modesta ed evoluzione in una franca sd. nefrosica con proteinuria non selettiva. frequente la trombosi della vena renale. La prognosi mista: 25% remissione spontanea entro 3-5 anni 25% remissione parziale 50% evoluzione in IRC Questa storia naturale migliorata notevolmente dalla terapia.

Sindrome Nefritica
La sindrome nefritica caratterizzata da Ematuria: quasi sempre macroematuria con urine scure color Coca Cola, dovuta alla lisi dei globuli rossi (GR) e la liberazione dell'Hb trasformata in ematina nelle urine. Nel sedimento urinario sono visibili GR alterati. Oliguria: presente almeno nella fase iniziale. Se non oliguria c' sempre una contrazione della diuresi per una riduzione della filtrazione glomerulare un'insufficienza renale transitoria. Edema: da ritenzione di H2O e Na+ (a causa della ridotta filtrazione) con frequente ipertensione arteriosa. Se non corretta la ritenzione idrico-salina porta a sovraccarico circolatorio: o Edema polmonare o Edema cerebrale (sopratutto nel bambino) Proteinuria: glomerulare (0,52gr/die) che non rientra nei parametri nefrosici Cilindruria: cilindri di emazie nel sedimento. I cilindri indicano la provenienza renale parenchimale del materiale incluso (GR). L'ematuria distinta dall'emoglobinuria dalla presenza di emazie deformate nelle urine. Le nefropatie che si manifestano con sindrome nefritica sono: Glomerulonefrite post-infettiva Glomerulonefrite rapidamente evolutiva Lupus nefrite, vasculiti, porpora di Schnlein-Henoch

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Glomerulonefrite membrano-proliferativa (rarissima) GN Acuta Post-Infettiva

Il caso classico una GN post-streptococcica che attualmente in calo dal punto di vista epidemiologico ed rara nel mondo occidentale. La glomerulonefrite post-streptococcica insorge con una latenza dopo l'infezione (perlopi streptococcica nel bambino, altri germi nell'adulto) e rappresenta il 50% dei casi di sd. nefritica nel bambino con picco di incidenza in et scolare. Eziologia: Il germe pi frequentemente coinvolto lo streptococco -emolitico del gruppo A (sopratutto tipo 12). Il focus primario dell'infezione dato di solito da una tonsillite o da una piodermite. In base alla localizzazione primaria varia il periodo di latenza Dopo tonsillite: 10-15 giorni (fino a 3 settimane) Dopo piodermite: 3-4 settimane La latenza dovuta al periodo necessario allo sviluppo di anticorpi specifici una GN immunologica con alto TAS (titolo anti-streptolisina). Gli IC si formano in circolo o nel rene. Patogenesi: La formazione degli immunocomplessi in situ o il loro intrappolamento nel glomerulo stimola una forte flogosi percui si riscontrano grandi quantit di neutrofili nel glomerulo. Clinica: La manifestazione una sindrome nefritica acuta con contrazione della diuresi, macroematuria (tutte manifestazioni dovute alla flogosi glomerulare), edema, ipertensione con possibili complicanze cardiocircolatorie se non viene corretto il sovraccarico. Laboratorio: Urine: ematuria, cilindruria (cilindri di GR) VFG ridotta ma mai <50%, riscontro di VFG<50% deve far sospettare una glomerulonefrite rapidamente evolutiva TAS e streptozyme test positivi C3 del complemento gli IC attivano il complemento per via alterna percui viene consumato il C3. Anatomia patologica: MO: il quadro di una glomerulonefrite proliferativa diffusa con aumentata cellularit e volume

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glomerulare per l'infiltrazione flogistica acuta. questo ingorgo cellulare ad essere responsabile della riduzione della filtrazione glomerulare IF: depositi granulari diffusi di C3 detti "a cielo stellato" o "a ghirlanda" ME: humps creati dai depositi di IC a livello della membrana basale sul versante epiteliale (dei podociti) Decorso e prognosi: Prognosi favorevole nella stragrande maggioranza dei casi il 90% guarisce in 3-6 settimane- recidive sono molto rare per l'instaurarsi di un'immunit persistente. Fattori prognostici negativi: IR persistente: in genere dovuta a GN rapidamente evolutiva. Terapia: Restrizione idrico-salina Antiipertensivi Diuretici Glomerulonefrite Rapidamente Evolutiva GNRE Detta anche Crescentic Glomerulonephritis. Insorge acutamente e non ha tendenze a risoluzione. La diagnosi precisa pu portare ad un miglioramento e arresto dell'evoluzione. La diagnosi morfologica basata sulla presenza di crescents (semilune) formazioni dovute ad una rapida proliferazione concentrica di cellule epiteliali glomerulari e inglobamento nella formazione di macrofagi. L'evoluzione sclerotica del crescent molto rapida. Esistono 3 forme di GN rapidamente evolutiva: Da immunocomplessi: depositi granulari di IC. Pu essere forma severa di lupus nefrite o di una grave GN post-infettiva. 20-30% di GNRE. Da Ac anti-MB: depositi lineari, rappresenta il 10-20% dei casi di glomerulonefrite rapidamente evolutiva. Associata ad ANCA: vasculiti con coinvolgimento renale. In questa forma non ci sono depositi percui stata anche denominata pauciimmune. Evoluzione del crescent: Attraverso soluzioni di continuit della parete capillare penetra e si deposita nello spazio di Bowmann la fibrina seguita da altro materiale flogistico che attiva, cio stimola la proliferazione delle cellule epiteliali che diventano da piatte cuboidi e si moltiplicano rapidamente. Le fasi evolutive del crescent sono

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Crescent fibrinosa: depositi di fibrina nella capsula Crescent epiteliale (cellulare): proliferazione cellulare di monociti/macrofagi e delle cellule capsulari epiteliali Crescent fibrosa: deposizione di matrice fibrosa nella capsula Sclerosi glomerulare: il completarsi di questa sequenza richiede poche settimane. GNRE da Ac anti-MB: E' pi frequente nella popolazione anglosassona e rappresenta il 10-20% dei casi di GNRE. Gli anticorpi sono IgG dirette contro il dominio non collagenoso della catena 3 del collagene tipo IV. Nel 70% dei casi coesiste un interessamento polmonare di tipo emorragico e questa associazione detta sd. di Goodpasture. Sono stati individuati locus di suscettibilit HLA-DR4,15 mentre DR1,7 sono protettivi. Questa forma di GNRE pi frequente nei maschi e ha due picchi di incidenza 20-30 anni e 60-70 anni di et. La formazione di questi autoanticorpi stata messa in correlazione al fumo, all'esposizione a idrocarburi policiclici e alle infezioni polmonari percui c' un picco stagionale invernale. L'immunofluorescenza evidenzia depositi lineari "a fumo di sigareta" di IgG. Terapia: Plasmaferesi: per eliminare gli anticorpi Immunosoppressori: per ridurre la loro produzione Corticosteroidi: per limitare i fenomeni flogistici La regressione clinica in terapia la regola. GNRE da Immunocomplessi: Rappresenta il 20-30% dei casi di GNRE. Pu essere l'evoluzione sfavorevole di ogni glomerulonefrite da IC ma le pi frequenti sono GN post-infettiva e lupus nefrite. Raramente complica una GN da IgA (malattia di Berger) o GN in corso di porpora di SchnleinHenoch. Clinica: sd. nefritica acuta a rapida evoluzione con insufficienza renale che si protrae. Morfologia:

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MO: crescents in almeno 50% dei glomeruli, evidente ipercellularit e presenza di neutrofili, macrofagi. IF: depositi massivi granulari di C3 Glomerulonefrite a Depositi di IgA pi frequente nel mondo industrializzato e quasi sconosciuta nei paesi in via di sviluppo. La diagnosi posta al riscontro all'IF di depositi mesangiali di IgA. anche detta GN di Berger al nome di colui che la descrisse nel 1968. Epidemiologia: La GN a IgA rappresenta il 40% di tutte le glomerulonefriti accertate all'immunofluorescenza. Prevale in et adulto-giovanile (20-30 anni) ma pu colpire in tutte le et. Clinica: Macroematuria scura ricorrente: nella maggioranza dei casi. Insorge di solito durante (senza latenza d.d. post-infettiva) episodi infettivi o subito dopo sforzi fisici. Negli intervalli liberi da macroematuria persiste una microematuria. Raramente pu presentarsi con una proteinuria importante 5% sd. nefrosica. Patogenesi: La patogenesi ha radici immuni da una risposta anomala ad antigeni presumibilmente alimentari presenti nel mondo industrializzato ma assenti nei paesi in via di sviluppo ("malattia da merendine"). Si osserva una produzione anomala midollare di IgA che invece di essere prevalentemente IgA monomeriche diventano IgA polimeriche tipiche della secrezione mucosale. Quindi si ha una produzione midollare di IgA di tipo mucoso. Anatomia patologica: MO: reperti aspecifici, pi frequentemente proliferazione mesangiale con aumento pi o meno evidente della matrice mesangiale. IF: depositi mesangiali di IgA che sono quasi sempre associati a C3 attivato per via alterna. I depositi mesangiali sono diffusi mentre le eventuali lesioni al MO possono coinvolgere solo alcuni glomeruli. I depositi disegnano in negativo le anse capillari (depositi "a rami d'albero"). ME: depositi mesangiali e subendoteliali elettrodensi Decorso e prognosi:

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Dopo la diagnosi gli episodi macroematurici diventano meno frequenti. <10% dei casi ha una risoluzione spontanea, un terzo circa evolve nel giro di 20-25 anni in IRC. I depositi di IgA recidivano nel rene trapiantato ma permettono altri 20-30 anni di funzionalit renale. Terapia: Terapia steroidea a basso dosaggio rallenta l'evoluzione della malattia. GN in porpora di Schnlein-Henoch una glomerulonefrite secondaria a differenza delle precedenti. La porpora di Schnlein-Henoch una vasculite dei piccoli vasi con un frequente interessamento renale con depositi mesangiali e cutanei di IgA. La sindrome completa prevede Porpora cutanea: a livello dei glutei, cosce e superfici estensori degli avambracci. Artralgie a carico delle grosse articolazioni, specie caviglia e ginocchio Sintomi gastrointestinali: dolori addominali che possono simulare un addome acuto, melena. Glomerulonefrite Epidemiologia: Prevale in et infantile (4-5 anni) ma pu presentarsi in tutte le et. Ha picchi invernali di incidenza. In genere la glomerulonefrite preceduta da infezioni respiratorie (varicella, Hi). Clinica: Porpora cutanea: 90% dei casi Dolore addominale: 50-60% Artralgie Manifestazioni renali: a seconda delle casistiche specialistiche 20-100%, i segni renali consistono in o Macroematuria: 45% o Microematuria: 50% o Proteinuria: 80% (sd. nefrosica 20%) o IR transitoria: 20% Laboratorio: La diagnosi della porpora di Schnlein-Henoch una diagnosi clinica. Per confermare la natura della glomerulonefrite:

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Elevate IgA circcolanti nel 50% (come nella nefropatia da IgA) IC circolanti IgA e IgG nella fase acuta Fattore reumatoide IgA pu essere presente nella fase acuta Anatomia patologica: MO: necrosi glomerulare segmentaria della matassa capillare (tipica delle microvasculiti), possibili crescents. Le zone necrotiche vanno in guarigione per sclerosi. IF: depositi granulari o a zolle di IgA prevalentemente a carico del mesangio. ME: depositi mesangiali elettrodensi. Prognosi: Generalmente una patologia autolimitante ma il 2-5% evolve in IRC. Fattori prognostici sfavorevoli sono IR persistente, sd. nefritica acuta all'esordio. Proteinuria nefrosica persistente Lupus Nefrite La lupus nefrite (nefrite associata a 30-80% dei casi di LES) una nefropatia molto frequente e molto importante. Il Lupus Eritematoso Sistemico colpisce le femmine in et riproduttiva 12 volte pi frequentemente rispetto ai maschi e ci riflette il ruolo degli estrogeni nell'attivit, se non nell'insorgenza, della malattia (pertanto la gravidanza a rischio e deve essere attentamente monitorata mentre la somminisrazione di estrogeni controindicata). La fascia di et pi colpita 25-30 anni, il LES raro in et infantile e in et avanzata. La prevalenza maggiore nella razza nera. La lupus nefrite caratterizzata da eterogeneit delle lesioni che variano da paziente a paziente e nello stesso paziente possono essere evidenziate lesioni diverse in tempi successivi o addirittura in glomeruli diversi della stessa biopsia. Questo dovuto alla moltitudine di autoanticorpi prodotti nel LES che vengono prodotti a livelli diversi in modo che la formazione di immunocomplessi varia sia per qualit che per quantit. Le lesioni renali della lupus nefrite sono classificati secondo WHO in 6 classi in base alla severit delle lesioni e la prognosi relativa: Classe I: assenza di lesioni (no glomerulopatia)

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Classe IIa e IIb: lesioni minime in MO ma l'IF (e ME) evidenzia depositi glomerulari di IC. Classe III e IV: accomunate dalla prognosi severa e caratterizzate da o Proliferazione segmentaria (III) o diffusa (IV) di cellule mesangiali o Accumulo di cellule infiammatorie (NE sopratutto) o Necrosi segmentaria della matassa capillare o Ispessimento delle pareti capillari a wire loop dovuta alla presenza di materiale (depositi di IC) su entrambi i versanti della membrana basale in vari strati. L'immunofluorescenza evidenzia un'intensit unica per la lupus nefrite di depositi che sono composti da tutti i tipi di Ig e tutte le frazioni (precoci e tardive) del complemento. La clase IV pu presentarsi come GN rapidamente evolutiva con presenza di fenomeni di proliferazione capsulare. Non rara l'IRA per occlusione delle anse capillari dalle cellule infiammatorie. o Classe V: GN membranosa indistinguibile dalla sua forma primaria, pittosto rara. Quadro clinico: Il quadro clinico dipende dalla gravit delle lesioni, pi gravi sono le lesioni pi severa la clinica: Lesioni modeste: microematuria con modesta proteinuria Lesioni classe III/IV: sindrome nefrosica, sindrome nefritica o una combinazione delle due. utile ricordare che l'attivit del LES pu essere fedelmente monitorata dai livelli del complemento circolanti (specie C3). Una bassa complementemia correla con una forte attivit della malattia. GN in Crioglobulinemia Le crioglobuline sono proteine (immunoglobuline) caratterizzate dalla propriet di precipitare a temperature basse (anche 15C). La crioglobulinemia si riscontra in varie sindromi linfoproliferative tipiche dell'anziano. La precipitazione avviene di solito nei piccoli vasi (vasculite) delle estremit pi esposti alle riduzioni della temperatura.

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Esistono diversi tipi di crioglobulinemia distinti dal tipo di crioglobuline presenti: Tipo I: Ig monoclonali, rara Tipo II: Ig monoclonali anti IgG. anche detta crioglobulinemia mista essenziale. Questa la variet pi rilevante dal punto di vista clinico. Tipo III: Ig monoclonali e antigeni policlonali. Questo tipo di crioglobulinemia compare in infezioni e nel LES Crioglobulinemia di tipo II: Gli anticorpi coinvolti sono pi spesso IgM e sono diretti contro IgG policlonali (sono quindi un tipo di fattore reumatoide ma la malattia non ha correlazioni con l'artrite reumatoide). Nel 90% dei casi esiste un'associazione stretta con l'infezione da HCV. La clinica che si appalesa con l'esposizione al freddo comprende: Porpora 70% Artralgie 50% Neuropatie Fenomeno di Rayanud Epatosplenomegalia Il quadro laboratoristico comprende: Crioglobuline circolanti Bassa complementemia (da consumo) DNA virale pu essere isolato dal precipitato Le manifestazioni renali sono frequenti (pi del 50%) e sono: 30-40% si manifesta con una sindrome nefritica, istologicamente sostenuta da una GN rapidamente evolutiva 20% sindrome nefrosica 40-50% ha reperti aspecifici: proteinuria, microematuria, ipertensione, insufficienza renale progressiva Morfologia: MO: marcata ipercellularit glomerulare (NE), quadro molto simile alla GN post-infettiva ma contrassegnato da alcuni reperti peculiari: o Microtrombi formati da crioglobuline precipitate o All'IF i microtrombi sono facilmente fluorescenti con sieri antiIg

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Nefropatia Diabetica Definizione: La nefropatia diabetica una complicanza del diabete mellito caratterizzata dalla presenza di una persistente proteinuria modesta (<300mg/die) in un paziente affetto da diabete mellito in assenza di altre nefropatie, infezioni urinarie o insufficienza cardiaca che possano essere responsabili del quadro. Epidemiologia: La nefropatia diabetica pu complicare nel 40% dei casi sia il DM tipo I che il DM tipo II. Nel caso del diabete di tipo I si conosce il picco di esordio (15-20 anni dopo l'esordio del diabete) dal momento che la prima manifestazione eclatante e non sfugge al clinico. La comparsa della nefropatia in periodi minori di 10 anni o maggiori di 30 anni dall'esordio estremamente improbabile. Nel caso di DM tipo II difficile mappare esattamente l'esordio del diabete percui la ricostruzione temporanea della comparsa della nefropatia impossibile. Clinica: La probabilit di comparsa della nefropatia diabetica pu essere prevista dai dosaggi della microalbuminuria proteinuria selettiva di 30-300mg/die. Episodi microalbuminurici possono essere scatenati dall'iperglicemia (infatti la sua presenza un indice di scompenso glicemico), dallo sforzo ( un campanello d'allarme) oppure pu essere presente a riposo. La presenza di microalbuminuria a riposo definita come nefropatia incipiente la cui unica prevenzione un accurato controllo glicemico. Il passaggio dalla microalbuminuria alla proteinuria indica l'imbocco di una strada irreversibile nefropatia diabetica - che porta all'IRC nel giro di alcuni anni. La nefropatia caratterizzata sul piano clinico da: Proteinuria dosabile persistente (con frequente sd. nefrosica) Riduzione progressiva della filtrazione glomerulare (progressione verso IRC) Comparsa di ipertensione arteriosa Morfologia: Dal punto di vista anatomopatologico caratteristico l'ispessimento della parete capillare (e dell'arteriola afferente) e accumulo di sostanza amorfa (o sotto forma di noduli abbastanza caratteristici) in sede mesangiale. Nello sviluppo della nefropatia diabetica giocano un ruolo evidente fattori genetici non meglio precisati percui alcuni diabetici (predisposti geneticamente) sviluppano la nefropatia mentre altri no.

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Al microscopio ottico si apprezza un notevole trassudato amorfo nel mesangio che porta lentamente alla sclerosi del glomerulo. Questo materiale PAS+ si deposita sulle pareti dei vasi (capillari e arteriole) e pu assumere una conformazione nodulare degenerazione ialina.

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Danno Renale in Malattie Sistemiche


Danno Renale da Mieloma
Il danno renale nel corso di mieloma mediato dalla precipitazione delle componenti delle immunoglobuline, pi specificamente dalla precipitazione delle catene leggere (catene L, sopratutto ) di peso molecolare di 22kD complessate nei tubuli distali con la proteina di Tamm-Horsefal. La precipitazione porta a IRA o IRC da ostruzione. La patologia renale compare quando viene superata la capacit di riassorbimento e di degradazione. Bisogna ricordare che la proteinuria Bence-Jones (di catene L) non viene evidenziata da normali strisce reattive. Nel passato la proteinuria Bence-Jones veniva messa alla luce mediante riscaldamento: le proteine flocculano a 60C (conferendo alle urine un aspetto di miele) e le urine ridiventano limpide sopra i 90C. Un altro metodo rilevatore l'aggiunta di acido tricloroacetico che causa la flocculazione proteica. Le patologie renali in corso di mieloma possono essere: Rene da mieloma Disfunzione tubulare Amiloidosi Rene da mieloma: Myeloma Cast Nephropathy. Ostruzioni tubulari da parte dei precipitati che portano all'insufficienza renale acuta o cronica. La precipitazione prevenibile con un appropriato trattamento. La patologia si appalesa con la presenza di larghi cilindri vitrei ed omogenei nei tubuli distali circondati da una reazione gigantocellulare (di verosimile origine monocito-macrofagica). I cilindri possono apparire frammentati e sono caratteristicamente metacromatici. La deposizione delle catene si verifica in malattie proliferative di una certa entit, di solito clinicamente manifeste. L'aggregazione dei cilindri facilitata da alcuni fattori (sui quali possiamo agire con lo scopo di prevenzione): Diuretici dell'ansa (furosemide): perche aumentano la concentrazione di Na+ nel tubulo distale. Disidratazione pH acido Aumentata concentrazione di Ca++ Di conseguenza la precipitazione pu essere prevenuta e almeno parzialmente trattata (solubilizzazione dei precipitati) con dei semplici provvedimenti quali:

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Idratazione Restrizione dell'apporto do Na+ Alcalinizzazione dell'urina Evitare diuretici dell'ansa e farmaci nefrotossici quali amminoglicosidi, FANS e mezzi di contrasto. Correzione di ipercalcemia, iperuricemia e dell'iperprotidemia Disfunzione tubulare: Detta anche sindrome di Fanconi e consiste in una tubulopatia prossimale caratterizzata da: Aumentata escrezione di HCO3 Glicosuria Iperfosfaturia La patogenesi della disfunzione legata alla tossicit diretta delle catene L nei confronti del tubulo prossimale. Amiloidosi: Patologia sistemica dovuta a deposizione di materiale fibrillare proteico non aggredibile dalle proteasi. Le proteine che possono dar luogo a depositi di amiloide sono diverse, tra queste: Amiloidosi AL: catene L (mieloma) Amiloidosi AA: serum amyloid A protein (flogosi croniche, sopratutto frequente in corso di Artrite Reumatoide e di febbre mediterranea), una proteina flogistica di sintesi epatica. In passato questa amiloidosi era frequentemente causata da tbc, bronchiectasie, osteomielite. L'amiloide caratterizzata dalla positivit alla colorazione con il Rosso Congo e dalla birifrangenza alla luce polarizzata. Nel rene la deposizione avviene nella parete dei vasi glomeruli e vasi interstiziali.

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Nefropatie Interstiziali
Definizione: Sono nefropatie caratterizzate da alterazioni interstiziali con una variabile compromissione tubulare. Le nefropatie interstiziali sono responsabili del 20-30% dei casi di insufficienza renale. Classificazione: Le nefropatie interstiziali vengono distinte in Acute: si presentano con segni e sintomi importanti. Morfologia tipica: o Edema interstiziale o Infiltrato flogistico acuto (NE, a volte EO) o Necrosi tubulare Croniche: esordio e decorso insidiosi, perlopi paucisintomatico fino alla IRC. Morfologia: o Fibrosi intestiziale o Infiltrato cronico (MO, LY, PLA) o Atrofia tubulare Eziologia: Acute: o Infettive: sopratutto batteriche ma anche virali e micotiche o Da farmaci o In corso di malattie immunologiche (LES, crioglobulinemia, rigetto di trapianto) o Idiopatiche Croniche: o Infettive o Da ostruzione o Da reflusso o Da farmaci o Da agenti tossici, metalli pesanti o Da radiazioni o Da alterazioni metaboliche o immunologiche o eccetera

Nefropatie Interstiziali Infettive


Infezioni delle Vie Urinarie
Definizione ed epidemiologia: Presenza persistente di microorganismi nelle urine. una patollogia tipicamente femminile (compare nei maschi quasi esclusivamente in infanzia e in et "prostatica") con diversi picchi infanzia, et prescolare, "periodo della luna di miele". L'introduzione del catetere vescicale eguaglia l'incidenza nei due sessi e aumenta il rischio di infezione.

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Eziologia:

90% germi enterici gram-: E.coli, Proteus, Klebsiella 2-3% enterococchi, stafilococchi

Clinica: Ampia variabilit di manifestazioni, spesso asintomatiche. Laboratorio: Batteriuria >100,000microorganismi/ml Leucocituria nel sedimento urinario Patogenesi: Sono perlopi infezioni ascendenti favorite dalla corta uretra femminile. L'infezione favorita da eventuali modificazioni delle propriet antibatteriche della vescica: Incompleto svuotamento vescicale con residuo urinario stagnante Carenza di sostanze batteriostatiche (acidi grassi) o insufficiente acidificazione delle urine Alterazioni delle caratteristiche della mucosa vescicale Terapia: Antibiotici in base all'antibiogramma a cicli sostenuti e ripetuti fino alla negativizzazione dell'urinocoltura.

Pielonefrite: NP Interstiziale Batterica


Definizione: Nefropatia acuta o cronica causata dalla diretta localizzazione di batteri nel parenchima renale: nell'interstizio o nel sistema calicopielico. Eziopatogenesi: Dal momento che la pielonefrite deriva per via ascendente da infezioni delle vie urinarie i germi responsabili sono gli stessi prevalemtemente gram- quali E.coli, Proteus, Klebsiella, pi rari sono enterococchi e stafilococchi. Le vie di infezione possibili sono: Infezioni ascendenti: la via pi comune Via ematogena: in condizioni di sepsi o grave compromissione con batteriemia Alla patogenesi della pielonefrite concorrono fattori predisponenti e fattori determinanti. I fattori determinanti sono Setticemia Infezione delle vie urinarie Stasi urinaria La midollare renale di per s un ambiente favorevole alla crescita batterica per alcuni motivi: Ridotto flusso ematico Bassa tensione di ossigeno Alta concentrazione di soluti Produzione locale di NH4 I fattori predisponenti alla pielonefrite sono:

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Fattori meccanici: reflusso vescicoureterale, stasi urinaria eccetera Fattori metabolici: diabete mellito, gotta Fattori fisiologici: gravidanza, et Fattori iatrogeni: catetere vescicale, FANS, steroidi, lassativi Pielonefrite Acuta

Definizione ed epidemiologia: Flogosi acuta del parenchima renale. Colpisce prevalentemente le femmine in et giovane (15-40 anni), i maschi sono colpiti di solito dopo i 40 anni. Clinica: La presentazione clinica inequivocabile: Febbre elevata con brividi Dolori lombari Distrubi minzionali: tenesmo, stranguria, disuria, pollachiuria Nausea e vomito Urine torbide e maleodoranti Laboratorio: Leucocitosi neutrofila nel sangue Leucocituria, piuria, batteriuria Cilindri leucocitari Urinocoltura positiva

Funzione renale: La funzione renale di solito normale anche se a volte pu presentarsi con un'IRA (necrosi papillare acuta). Morfologia: Il quadro anatomopatologico non di solito omogeneo ma a zone, pertanto la biopsia renale pu non essere diagnostica. Aspetti microscopici: Edema interstiziale Infiltrato acuto Microascessi Cilindri leucocitari nei tubuli Necrosi tubulare locale, emorragie Glomeruli e arteriole indenni Pielonefrite Cronica

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Definizione: Nefropatia infettiva paucisintomatica e a lenta evoluzione dovuta a infezione batterica associata a condizioni favorenti quali reflusso, nefropatia ostruttiva. Reflusso vescicoureterale: Risalita di urina negli ureteri durante la minzione. Pu essere mono- o bilaterale ed gradato in 5 gradi in base all'entit del reflusso: Grado I: risalita nel 1/3 distale dell'uretere Grado II: reflusso completo (fino alla pelvi renale) senza distensione delle vie urinarie. Grado III: reflusso completo con dilatazione delle vie urinarie Grado IV: reflusso completo con dilatazione che interessa anche i calici Grado V: reflusso con megauretere. Nefropatia ostruttiva: Ostacolo al deflusso urinario con stasi urinaria a monte. Le cause possibili sono molteplici, le pi importanti sono calcoli, ipertrofia prostatica, neoplasie (compressione ab estrinseco). Clinica pielonefrite cronica: 30% asintomatico, no segni tipici e chiari fino a IRC avanzata 30% pregresse o recidivanti infezioni delle vie urinarie I segni possibili sono aspecifici e includono poliuria, nicturia, anemia precoce (EPO), ipertensione arteriosa. Laboratorio: Leucocituria A volte microematuria Proteinuria <1gr/die Urinocoltura di solito positiva Funzionalit renale: compromessa o Glicosuria o concentrazione delle urine o acidificazione (urine alcaline) Morfologia:

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Macroscopicamente i reni appaiono di ridotto volume e con contorni alterati da cicatrici che sostituiscono il parenchima. Al microscopio Infiltrato cronico mononucleato Fibrosi interstiziale che porta alla sclerosi dei glomeruli Tubuli atrofici pieni di sostanza ialina amorfa (simil-colloidale) Irregolare distribuzione delle lesioni percui la biopsia pu non essere diagnostica. Terapia: Terapia antibiotica a cicli ripetuti guidata dall'antibiogramma con attenzione alla funzionalit renale Correzione del reflusso o rimozione dell'ostacolo al deflusso

Nefropatia Interstiziale Acuta da Farmaci


Definizione: Nefropatia acuta tubulo-interstiziale su base immuno-allergica. Eziologia: Antibiotici -lattamici Diuretici FANS Anticonvulsivanti Molti altri

Patogenesi: La patogenesi immune di questa nefropatia interstiziale sostenuta sia dalla componente cellulare (linfociti T) che dalla componente umorale (Ac anti-MB tubulare). L'ipotesi che il danno sia pi immune che tossico sostenuta da alcune oservazioni: Presenza di manifestazioni sistemiche Non c' rapporto dose-effetto Eosinofilia periferica La nefropatia regredisce alla sospensione del farmaco Latenza di alcuni giorni tra l'assunzione del farmaco e la manifestazione del danno. Morfologia: Edema interstiziale Infiltrato LY, PLA, EO Tubulite: LY su entrambi i lati della MB dei tubuli Degenerazione del rivestimento tubulare Rotture focali della membrana basale tubulare Depositi di Ac anti-membrana basale tubulare all'IF Sostanzialmente questo quadro simile (eccetto la presenza di eosinofili) al quadro del rigetto acuto di un trapianto. Clinica: 139

Manifestazioni sistemiche: o Rash o Febbre o Eosinofilia o Artralgie o Dolore lombare o Linfoadenopatie Manifestazioni renali: o Ematuria o Proteinuria (anche intensa da FANS) o Leucocituria con eosinofili o Variabile compromissione della funzionalit renale

Terapia e prognosi: La terapia consiste nella rimozione dell'agente nocivo e nella limitazione dei danni flogistici con steroidi. La prognosi dipende dall'entit del danno pu guarire completamente o portare ad IRC.

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Nefropatia Ischemica
Definizione ed eziologia: La nefropatia ischemica comprende una moltitudine di quadri di nefropatia ad andamento cronico causati da un persistentemente ridotto apporto di sangue al distretto renale. L'insufficienza di apporto pu essere dovuta a Nefroangiosclerosi ipertensiva 55% Scompenso cardiaco 15% Ateroembolia colesterinica 10% Ipertensione renovascolare

Ipertensione Renovascolare
Definizione: E' una sindrome caratterizzata da ipertensione arteriosa dovuta ad una riduzione della perfusione renale dovuta a sua volta a lesioni stenosanti dell'arteria renale o dei suoi rami principali. Eziologia: La lesione stenosante pu essere rappresentata fondamentalmente da Fibrodisplasia muscolare: lesioni non coinvolgenti l'ostio. Il decorso lungo e asintomatico percui l'evoluzione ultima l'atrofia renale. Prevale nelle femmine (80%). Et di insorgenza giovane <40 anni, la progressione delle lesioni a ostruzione completa non frequente. Stenosi ateromasica: lesioni di solito ostiali, porta ad una nefropatia ischemica sintomatica. Prevale nei maschi (90%). Isorgenza in et >45 anni, frequente progressione delle lesioni fino a ostruzioni complete. La stenosi diventa sintomatica, cio emodinamicamente significativa, quando riduce il lume dell'80% almeno (salvo condizioni cardiopatiche in cui anche stenosi minori possono causare sintomi ischemici). Patogenesi: Le condizioni di stenosi possibili nel paziente sono bene simulate dai modelli di Goldblatt (1938) sui cani con la stenosi iatrogena renale per mezzo di clips: Modello 1 clip 1 kidney: o Stenosi dell'arteria renale in un unico rene funzionante o Stenosi dell'arteria renale in pazienti con trapianto di rene o Stenosi bilaterale delle arterie renali o Coartazione aortica (simula stenosi bilaterali) Modello 1 clip 2 kidneys: o Stenosi ateromasica o fibromuscolare unilaterale o Aneurisma dell'aorta addominale renale con trombosi stenosante o Subocclusione embolica o Fistola arterovenosa o Subocclusione segmentaria traumatica dell'arteria renale o Compressione estrinseca (ematoma, feocromocitoma eccetera)

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La stenosi dell'arteria renale riduce la pressione a valle e quindi determina una riduzione della pressione di filtrazione glomerulare. La conseguente riduzione della filtrazione attiva il meccanismo di compenso (renina-ANG) che agisce a livello renale costringendo l'arteriola efferente e riportando la filtrazione a livelli normali a scapito per degli effetti sistemici e a lungo termine dell'attivazione di questo meccanismo di compenso. Nel modello di Goldblatt applicando la clip la pressione arteriosa aumentava subito (cos come i livelli ematici di renina) per calare dopo una rimozione immediata della clip stessa. Se invece la clip veniva tenuta in situ per un periodo intermedio (1 mese la renina era solo leggermente aumentata) la rimozione della stenosi non riportava subito la pressione a valori normali ma richiedeva un tempo di recupero. Lasciando la stenosi artificiale per periodi lunghi (6 mesi) i livelli di renina erano solo leggermente sopra la norma ma rimuovendo la clip la pressione arteriosa non si normalizzava. Questo modello osservabile anche nell'uomo percui possiamo distinguere 3 fasi della nefropatia ischemica: Fase I: ipertensione iper-reninica Fase II: ipertensione conseguente agli effetti lenti di ANG-II Fase III: ipertensione conseguente a nefroangiosclerosi (irreversibile) La fase due dovuta agli effetti lenti di ANG-II che agisce a lungo termine come fattore di crescita stimolando: La proliferazione mesangiale e glomerulare Deposizione di matrice extracellulare Attivazione e proliferazione delle cellule infiammatorie (la flogosi causata provoca la proteinuria osservata) A lungo andare queste alterazioni sfociano nella fibrosi renale. Nella fase II gli effetti lenti dell'ANG-II sono ancora reversibili - rimuovendo la stenosi (la causa) scompare l'ipercellularit e il quadro renale torna alla norma. Nella fase III invece la fibrosclerosi non pi reversibile e quindi l'ipertensione non regredisce con la rimozione della causa. Bisogna tener presente che nel rene sano controlaterale gli effetti dell'ipertensione (HTN da hypertension) portano a danni vascolari permanenti contribuendo alla permanenza dell'ipertensione. I fattori patogenetici pi importanti sono quindi 3 e sono variamente associati nei vari casi: Stenosi arteria renale (RAS Renal Artery Stenosis)

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Ipertensione arteriosa (HTN): l'ipertensione non necessariamente presente mentre gli altri due fattori sono sempre presenti nella genesi del quadro Isufficienza renale cronica (CRF Chronic Renal Failure)

Sospetto clinico di RAS: La tipica anamnesi di un paziente con RAS include: Anamnesi famigliare negativa per HTN Forte fumatore (diretta correlazione con la quantit di sigarette per die) Razza bianca I tipici elementi clinici che portano al sospetto sono HTN severa Inizio improvviso in et estreme: <20 anni o >50 anni Deterioramento funzionale renale con o senza HTN o in trattamento con ACE-inibitori (non permettono il compenso instaurato della filtrazione glomerulare). Peggioramento paradosso dell'HTN in terapia diuretica (riducono il volume filtrato) Edemi polmonari ricorrenti per effetti di ritenzione idrico-salina dell'ANG-II (diretti e mediati dall'aldosterone). Diagnostica strumentale: Eco-color-Doppler delle arterie renali: l'esame di screening, se ci sono reperti patologici si approfondisce il quadro con gli esami successivi.

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Angio-RM Arteriografia con/senza PTA: non si ricorre subito all'angiografia per evitare il rischio di nefropatia da m.d.c.

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Neforpatia Ateroembolica
Definizione ed eziologia: IRA conseguente all'ostruzione ateroembolica delle arterie renali. Il rilascio di ateroemboli pu avere diverse cause: Rilascio spontaneo 39-61% dei casi Trauma accidentale Iatrogeno: radiologia interventiva (angiografie, PTA ecc.), terapia anticoagulante orale, trauma chirurgico eccetera. Patogenesi: L'occlusione embolica di un vaso (di solito le arteriole rami dopo le arterie arciformi) provoca una flogosi con proliferazione endoteliale volta ad inglobare l'embolo colesterinico con una reazione granulomatosa da corpo estraneo alla quale spesso partecipano eosinofili e cellule giganti. Laboratorio: I reperti pi costanti di laboratorio sono Ipersedimetria 100% Leucocitosi 70% Elevata PCR 95% Clinica: Quadro di insufficienza renale acuta con possibili lesioni ischemiche periferiche che si manifestano con Cianosi, ulcere, gangrena TIA, ictus Infarto intestinale e cos via Terapia: Prostacicline, dopamina, pentossifilina (migliorano il microcircolo) Statine: stabilizzazione della placca LDL aferesi: rimozione intensiva dei lipidi dal circolo Corticosteroidi: attenuazione dei fenomeni infiammatori. I FANS sono controindicati perche contribuiscono alla vasocostrizione.

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Nefropatie Vascolari
Le Vasculiti
Definizione: Le vasculiti sono definite come lesioni flogistiche dei vasi con necrosi e infiammazione sia della parete vasale sia dei tessuti perivascolari. Le vasculiti sono classificate in base al calibro dei vasi interessati e al quadro clinico-laboratoristico. Si distinguono: Vasculiti dei grossi vasi: o Aretrite di Takayasu o Arterite temporale (a cellule giganti) Vasculiti dei vasi di medio calibro: o Poliarterite nodosa o Arerite di Kawasaki Vasculiti dei piccoli vasi: o Granulomatosi di Wegener o Malattia di Churg-Strauss o Poliangite microscopica o Altre

In base al quadro laboratoristico si possono distiguere le vasculiti ANCA associate e non ANCA associate.

Le vasculiti ANCA-associate
Le vasculiti ANCA-associate sono la granulomatosi di Wegener, la Churg-Strauss e la poliangite microscopica. Gli ANCA sono anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili. La loro disposizione spaziale nel citoplasma dei neutrofili pu avere due patterns: c-ANCA: pattern citoplasmatico, sono Ac diretti contro la proteinasi 3

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p-ANCA: pattern perinucleare, Ac anti-MPO (mieloperossidasi neutrofila) I sintomi generali delle vasculiti sono febbre, astenia, artralgie, porpora cutanea, calo ponderale, sintomi cardiovascolari e sintomi neurologici. Granulomatosi di Wegener L'esordio non renale ma a carico delle prime vie aeree (naso, bocca) con ulcere, sinusite, secrezioni purulenti o ematiche recidivanti. Le alterazioni polmonari possono essere cavitazioni, tosse,infiltrati polmonari, emoftoe, dolore toracico. Le manifestazioni di questo genere pongono il sospetto di una vasculite. Alla biopsia si vede la positivit agli c-ANCA. Poliangite Microscopica simile alla granulomatosi di Wegener ma il coinvolgimento delle vie aeree meno frequente e la positivit anticorpale del pattern p-ANCA. Churg-Strauss Disease Questa vasculite caratterizzata da asma, eosinofilia, neuropatie e manifestazioni polmonari. Positivo a p-ANCA. Poliangite Microscopica 40% 50% 35% 60% 30% 50% 90% Granulomatosi di Wegener 40% 90% 90% 60% 50% 50% 80% Churg-Strauss 60% 70% 50% 80% 70% 80% 45%

porpora cutanea sintomi polmonari naso,orecchio, bocca sintomi muscolo-scheletrici sintomi neurologici sintomi gastrointestinali manifestazioni renali

Manifestazioni renali: IRA con istologia di una glomerulonefrite rapidamente evolutiva Proteinuria o ematuria con funzione renale conservata IR lentamente progressiva. La latenza delle manifestazioni renali rispetto a quelle polmonari pu essere di mesi.

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Morfologia: MO: vasculite necrotizzante fibronoide dei piccoli vasi attorno ai quali si nota un infiltrato flogistico con granulomi, talvolta con crescents epiteliali. Accanto a queste ci possono essere delle lesioni croniche (fibrosi, sclerosi) frammiste alle lesioni "fresche". IF: C3+ e IgG+ sulla parete vasale. Nei glomeruli e nei crescents depositi di fibrinogeno (che indicano lesioni necrotiche recenti). Decorso clinico: Se non trattate conducono alla morte nel 70-80% dei casi entro 1 anno dalla diagnosi. La terapia (steroidi, immunosoppressori) d una sopravvivenza del >50% a 5 anni. Le cause di morte sono interessamento polmonare, seguito da cause cardiache, pancreatiche e gastrointestinali.

Microangiopatia Trombotica
Definizione: Condizione di emolisi, microangiopatia trombotica, piastrinopenia da consumo con manifestazioni polidistrettuali. La microangiopatia si pu manifestare con due quadri diversi: Sindrome uremico-emolitica: prevale in infanzia-adolescenza e le manifestazioni renali sono in primo piano. Porpora trombotica trombocitopenica (TTP dall'inglese): si manifesta in genere in giovani donne. Ci sono gravi manifestazioni cardiache e neurologiche. Sd. Uremico-Emolitica La sindrome consiste in anemia emolitica, trombocitopenia, IRA da trombizzazione della corticale renale (anuria). Il picco di indicenza prima dei 5 anni. La sindrome uremico-emolitica la causa pi frequente di IRA nel bambino. Eziopatogenesi: Nella patogenesi della sindrome concorrono infezioni e fattori genetici. Il 90% dei casi preceduto da sintomi gastrointestinali, sopratutto enterite da E. coli O157:H7 o Shigella, ceppi produttori di verotossine. La verotossina trova i suoi recettori a livello endoteliale e ha maggiore affinit per l'endotelio renale. Il danno endoteliale provocato dalla tossina attiva l'aggregazione piastrinica e la coagulazione. Questo porta alla coagulazione intravascolare e frammentazione dei globuli rossi intrappolati nelle maglie di fibrina. Clinica: L'insufficienza renale si manifesta entro pochi giorni dopo i prodromi intestinali. In alcuni casi i prodromi sono di tipo respiratorio. 7-10 giorni dall'esordio compare il quadro sindromico: Anemizzazione e astenia Porpora diffusa Rapida oligo/anuria Dolori addominali (da microtrombi nel circolo mesenterico)

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Manifestazioni neurologiche HTN, a volte incontrollabile Ittero e epatosplenomegalia

Laboratorio: Anemia emolitica: o Calo dell'aptoglobina o Schistociti in striscio o Iperbilirubinemia CID: o Calo del fibrinogeno o D-dimeri e prodotti di degradazione della fibrina (FDP) o Piastrinopenia IRA: o Oligo/anuria o Uremia o Elevata creatinemia, alto acido urico Morfologia: MO: rigonfiamento dell'endotelio e della parete capillare e arteriolare. L'intima appare iperplastica, sono visibili trombi arteriolari e necrosi glomerulare. IF: negativa. ME: endotelio staccato dalla MB, accumulo di PLT, residui di globuli rossi, depositi di fibrina. Evoluzione: La sopravvivenza del 90% e il recupero della funzionalit renale totale quando la condizione viene trattata tempestivamente. Fattori prognostici sfavorevoli sono: Anuria persistente HTN Manifestazioni neurologiche

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Terapia:

Infusione di plasma fresco Farmaci antitrombotici e antiipertensivi Dialisi in IRA Porpora Trombotica Trombocitopenica

Ha un quadro istopatologico identico alla sindrome uremico-emolitica ma la patogenesi e l'eziologia sono diverse. La causa della TTP una riduzione dell'attivit plasmatica di un enzima (ADAMS13) una proteasi deputata a scindere i multimeri di fattore di Von Willebrand. I multimeri non clivati provocano ingombro fisico nel vaso dove si formano. Sono riporate alcune cause di deficit di attivit di ADAMS13: Mutazioni genetiche: rare AutoAc anti-ADAMS13: la causa pi frequente. La comparsa di questi autoAc a volte pu essere associata a somministrazione di clopidogrel (antiaggregante). Terapia: Infusione di plasma fresco (somministrazione di ADAMS13) Plasmaferesi: rimozione degli autoAc e di eventuali polimeri di fVW. Necrosi Corticale Acuta Bilaterale Naturalmente si manifesta con IRA. In base all'estensione della necrosi si definisce: Focale: interessa alcune zone Parcellare: interessa <2/3 della corticale Diffusa: interessa tutta la corticale Vengono risparmiati solo i glomeruli iuxtamidollari e quelli sottocapsulari. Eziologia: Distacco della placenta Shock settico Emorragia post-partum Pancreatite acuta Sostanze tossiche emolizzanti Grave disidratazione in infanzia

Patogenesi: Una prolungata ischemia (da ridotta perfusione) porta all'attivazione della cascata coagulativa e evolve in coagulazione intravasale disseminata. Clinica e decorso: IRA oligo/anurica, a volte preceduta da micro- o macroematuria. La diuresi pu essere ripresa dopo mesi con possibile recupero parziale della funzione renale. La severit della prognosi dipende dalla severit delle condizioni generali (CID, shock).

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Morfologia: Nella forma focale si ha necrosi glomerulare con lesioni trombotiche dell'ilo, necrosi tubulare e infiltrato flogistico acuto.

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Nefropatie Ereditarie Glomerulari


Le patologie renali ereditarie si dividono in: Glomerulari: o Sd. di Alport o Malattia a membrane sottili o Malattia di Fabry o Sd. nefrosica congenita (tipo finnico) o Nail-Patella syndrome (osteoonicodisplasia) o Sclerosi mesangiale o Altre rare Tubulopatie ereditarie Nefropatie cistiche: o Rene policistico AD o Rene policistico AR o Sclerosi tuberosa o Malattia di Von Hippel-Lindau o Nefronoftisi o Malattia cistica midollare o Rene a spugna Altre nefropatie ereditarie

Sindrome di Alport
Definizione: Sindrome dovuta ad alterazioni delle membrane basali glomerulari che colpisce oltre il rene anche l'occhio e l'orecchio. responsabile dell'1-2% di casi di IRC. La sindrome composta da: Nefropatia progressiva Sordit sensoriale di vario grado Alterazioni oculari modeste Eziopatogenesi: La trasmissione della sindrome eterogenea, ne esistono diverse modalit: X-linked: la modalit pi frequente (80%) descritte oltre 200 mutazioni del Col-IV-5 AR (cr. 2): rara (15%) AD: molto rara La patogenesi legata ad alterazioni della composizione del collagene di tipo IV che normalmente composto da 6 catene codificate da cromosomi 2, 13 e X. Le catene 1 e 2 sono espresse in tutte le membrane basali e le loro mutazioni sono letali gi nel feto. Le catene 3 e 4 si trovano nelle membrane basali del rene (glomeruli e tubuli), dell'occhio e dell'orecchio. Le catene 5 e 6 sono espresse come le precedenti e in pi sono presenti anche nell'epidermide. Clinica renale: Micro- o macroematuria: persistente nella forma AR, nella forma Xlinked nelle femmine una microematuria non sempre presente mentre nei

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maschi una microematuria nel 1 anno di vita che poi diventa macroematuria in occasioni di infezioni respiratorie. Proteinuria: compare dopo i primi anni di vita, solo raramente intensa. Ipertensione: costantemente presente dopo 20-30 anni di et, la sua comparsa un fattore prognostico sfavorevole. IRC: in tutti i casi X-linked maschi e nell'autosomica recessiva ma con velocit differenti. Generalmente l'IRC manifesta a 30-40 anni (dopo i 40 anni il 90% in IRC). Clinica extrarenale: Deficit uditivo: 50% circa (pi frequente nei maschi 55%), si manifesta pi spesso in et scolare. La sordit non grave ma all'audiometria si riscontra un deficit a frequenze alte 2000-8000Hz. rara la sordit franca. Manifestazioni oculari: 15-40% o Lenticono anteriore: protrusione conica o sferica del cristallino. In genere compare a 20-30 anni e porta ad una progressiva miopia. o Chiazze retiniche Una biopsia cutanea pu confermare la diagnosi evidenziando le alterazioni del collagene (5). Morfologia: MO: lesioni aspecifiche con irregolarit della MB, aumento della matrice e cellule schiumose. In fase avanzata la microscopia ottica evidenzia fibrosi, sclerosi e atrofia. IF: positiva a catene ME: diagnostica perche evidenzia ispessimenti (fino a 1200nm) e assotigliamenti (fino a 100nm) della membrana basale (spessore normale 350nm) con slamellamento della lamina densa. I tratti ispessiti e assotigliati si possono alternare. Tra le lamellature si possono trovare granuli di degenerazione. Terapia: Non c'.

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Nefropatia a Membrane Sottili


E' caratterizzata dall'assotigliamento delle membrane basali (<250nm nell'adulto) senza slamellamento tipico della sd. di Alport. una malattia AD con un'ipotizzata associazione ai geni 3 e 4 del collagene IV. La clinica dominata da ematuria (micro o macro) in infanzia. La prognosi favorevole. La morfologia: MO e IF negative, alla microscopia elettronica la misurazione dello spessore della membrana basale diagnostica.

Rene Policistico AD (ADPKD)


E' una patologia abbastanza frequente (1/200-1/1000 nati) ed responsabile del 10-15% di IRC. Si manifesta in et adulta attorno ai 30-40 anni. Genetica: ADPKD-1: 16p, alterazioni della policistina 1 che interviene nelle interazioni cellula-matrice. ADPKD-2: 4q, policistina 2 (le due policistine interagiscono tra di loro) ADPKD-3: sconosciuti la sede e il prodotto genico Fisiopatologia: Le mutazioni delle policistine comportano alterazioni della polarizzazione delle cellule tubulari con fenotipo immaturo che proliferano formando cavit cistiche che crescono progresivamente fino a diventare cisti macroscopiche piene di fluido secreto. Manifestazioni renali: Gi a 15-20 anni sono visibili all'ecografia le cisti che originano dall'epitelio tubulare ma fino a 30-35 anni la malattia rimane asintomatica. All'esordio: Dolore: 20-30% all'esordio. Il dolore pu essere acuto (da infezione, emorragia, ostruzione delle vie urinarie) o cronico gravativo da stiramento della capsula renale. Ematuria: 15-30%, origina da rottura delle cisti Ipertensione: per riduzione della velocit di filtrazione glomerulare e l'attivazione del sistema renina-ANG. IR: per compressione del parenchima circostante. Nefromegalia: che pu essere eclatante e i reni possono essere palpabili come masse lombari bozzolute, talvolta dolenti.

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Manifestazioni extrarenali: Cisti epatiche: >80% dopo i 60 anni. Le cisti epatiche sono pi precoci e pi numerose nelle femmine. Talora le cisti possono portare alla necessit di trapianto di fegato. Aneurismi intracranici: 8% Alterazioni cardiovascolari: circa 25%, sopratutto prolasso della mitrale. Diverticoli del colon, ernie.

Rene Policistico AR (ARPKD)


Questa una patologia rara (1/20.000) dovuta a mutazioni sul 6p ed associata invariabilmente ad ectasia biliare. La patogenesi dipende da un arresto maturativo delle cellule tubulari renali e delle cellule biliari. ARPKD presente in due forme: Letale nel feto o nel periodo neonatale per le associate alterazioni polmonari e nervose. Forma che permette la sopravvivenza oltre il periodo neonatale. trattata con il trapianto di rene perche evolve progressivamente in IRC con ipertensione, frequenti infezioni delle vie urinarie e una variabile compromissione epatica dovuta all'ectasia biliare.

Nefronoftisi Malattia Cistica Midollare


La malattia cistica midollare la causa pi frequente di IRC nell'infanzia. Ne esistono due forme con differenti modalit di trasmissione: AR: a manifestazione infantile AD: a manifestazione in et adulta (20-30 anni) Nell'85% coinvolto il gene NPHP (codifica per la nefrocistina) sul 2q13. Le manifestazioni renali sono Poliuria, polidipsia dovuta ad una carente capacit di concentrazione Anemia per deficit di EPO IRC progressiva con evoluzione temporale molto variabile (3-23 anni) Iperuricemia nella forma AD

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Ci sono anche delle manifestazioni extrarenali: Retina: retinite pigmentosa Fegato: fibrosi epatica La morfologia: reni di volume ridotto con fibrosi e atrofia tubulare con cisti alla giunzione cortico-midollare.

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Nefropatie Ereditarie Tubulari


Le tubulopatie congenite vengono classificate in base alla sede del difetto in prossimali e distali. In base all'entit del difetto si distinguono tubulopatie da difetto singolo e quelle da difetto multiplo.

Diabete Insipido
Il diabete insipido si presenta con poliuria imponente e polidipsia secondaria alla perdita di liquidi. dovuto ad un difetto nell'azione di ADH la cui secrezione fisiologicamente stimolata da Stimoli osmotici: innalzamento dell'osmolalit sopra il 280290mOsm/kg. La secrezione di ADH stimolata da variazioni minime di osmolalit, anche minori dell'1%. Stimoli non osmotici: recettori V1a vascolari ed epatici, recettori V1b ipofisari, recettori V2 renali. Il secondo meccanismo omeostatico la sete - attivato sopratutto da stimoli osmotici quali innalzamenti dell'osmolalit plasmatica sopra il 290-295mOsm/kg. Le variazioni osmotiche sono percepite in entrambi i casi da propriocettori ipotalamici. Classificazione: Il diabete insipido pu comparire sotto diverse forme: Centrale Nefrogenico congenito Nefrogenico acquisito Diabete insipido centrale: Caratterizzato dall'assenza di ADH nel plasma. La natura centrale appurata con una somministrazione di ADH che contrae efficacemente la diuresi. La terapia naturalmente sostitutiva. Diabete insipido nefrogenico congenito: Dovuto a difetti tubulari ereditari (X-linked, raramente AR) che comportano insensibilit all'ADH. La clinica la stessa. La terapia consiste in reidratazione, somministrazione di soluzioni ipotoniche e di diuretici. Diabete insipido nefrogenico acquisito: E' meno severo della forma congenita, la poliuria meno marcata (4-5L rispetto ai 12-20L del congenito) ed dovuto ad una soppresione della produzione di ADH da varie cause.

Acidosi Tubulare Renale


Le acidosi tubulari fanno parte di patologie da deficit di trasporto tubulare e si manifestano con acidosi metabolica ipercloremica (cio con gap anionico conservato) in assenza di insufficienza renale cronica. La patogenesi duplice in quanto pu essere dovuta a

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Ridotto riassorbimento di HCO3-: a carico del tubulo prossimale (tipo II) Ridotta escrezione di H+: a carico del tubulo distale (tipo I) Ridotta secrezione di NH4+ per assenza o insensibilit all'aldosterone. Caratteristicamente si presenta con iperpotassiemia (tipo IV). Acidosi tubulari prosimali: Possono essere patologie isolate o far parte di quadri sindromici (tipici sono i deficit multipli dell'anemia di Fanconi). Le isolate possono essere transitorie dell'infanzia AD persistenti AR secondarie a farmaci o tossine Clinica: Acidosi tubulare prossimale: da ridotto riassorbimento di HCO3 pH urinario sotto il 5,3 ipopotasiemia esiste una forma associata ad osteoporosi da deficit dell'anidrasi carbonica (AR rarissima). Terapia: Supplemento di bicarbonati per os o endovena. Acidosi tubulare distale: Pu essere primitiva (sporadica o ereditaria AD o AR) o secondaria a: ipercalciuria farmaci malattie autoimmuni sindromi genetiche Il momento patogenetico consiste nell'incapacit di eliminare gli equivalenti acidi (1mEq/kg/die). Le diverse trasmissioni ereditarie sono distinte anche per le mutazioni genetiche: AD: mut scambiatore Cl/HCO3 AR: mut H+-ATPasi Clinica: Acidosi ipercloremica Ipopotassiemia pH urinario alto Ipercalciuria e litiasi renale Terapia: Supplemento di citrato di K. Acidosi tubulare distale iperpotassiemica: Dovuta a deficit dell'azione dell'aldosterone per ridotta sintesi di aldosterone, per resistenza periferica oppure per alterazioni del voltaggio della membrana cellulare. Il tratto distintivo l'iperpotassiemia e il pH urinario acido (<5,3) mentre i bicarbonati sono quasi normali (>17mEq/L).

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Rene e Gravidanza
Per capire le nefropatie gradiviche essenziale capire gli addattamenti fisiologici del rene alla gravidanza. Gli adattamenti gravidici nel loro complesso possono essere schematizzati come segue Modificazioni anatomiche: o Macrostrutturali: dimensioni renali (di circa 1cm) lunghezza tubulo prossimale Dilatazione delle vie escretrici o Microstrutturali: Neoangiogenesi Stimolazione della produzione di globuli rossi Neocitogenesi in generale Modificazioni della fisiologia cardiaca: o pressione arteriosa media: 105/60 normale in gravidanza. La riduzione della presione dovuta alla creazione dello shunt placentare che salta il circolo capillare e non soggetto quindi alle resistenze sistemiche. o gittata cardiaca del 30-40% o Espansione del volume circolante e quindi riduzione dell'osmolarit dei liquidi. L'espansione volumetrica dovuta a ritenzione idrico-salina mediata dal sistema renina-angiotensinaaldosterone Modificazioni della fisiologia renale: o Emodinamiche: flusso plasmatico renale, cresce del 40-50% filtrato glomerulare, pertanto i valori normali di urea, creatinina e acido urico sono pi bassi Modificazioni della funzione tubulare o Biochimiche: esaltata sintesi di PG, Tx e altri mediatori che nel complesso comportrano una vasodilatazione periferica e quindi una riduzione delle resistenze. Modificazioni ormonali: L'increzione di relaxina da parte del corpo luteo determina: o Vasodilatazione renale NO-dipendente (aumentata sintesi NO) o Antagonismo dei recettori da prostaglandine e progesterone Gli effetti emodinamici di vasodilatazione e espansione del volume favoriscono la formazione di edemi. La patologia renale gravidica si articola in due momenti: Anomalie renali e urinarie Ipertensione arteriosa Anomalie renali e urinarie: I reperti possono essere: Reperti aspecifici come glicosuria, tracce di proteinuria Ostruzione delle vie urinarie da parte dell'utero (compressione ureterale), pu provocare colica renale in assenza di calcolo. 159

Uropatia ostruttiva e litiasi renale sono le complicanze evolutive dell'ostruzione. Infezioni favorite dalla stasi urinaria: cistiti, cistopieliti, pielonefriti. Nefropatia (IRA) prerenale da iperemesi gravidica: il vomito incoercibile pu ridurre significativamente la volemia e provocare un quadro di IRA da ipovolemia. In casi pi gravi pu evolvere in necrosi tubulare acuta. Necrosi tubulare o corticale da distacco della placenta o da placenta pervia. Ipertensione in gravidanza: Le forme ipertensive in gravidanza possono essere distinte come 4 quadri: HTN primitiva o secondaria preesistente, naturalmente pu essere un'HTN essenziale o secondaria (nefrovascolare, da feocromocitoma, da iperaldosteronismo primitivo, da coartazione aortica) HTN gestazionale: l'ipertensione compare in gravidanza e scompare a termine della stessa. Pi frequentemente insorge in donne predisposte obese, con famigliarit positiva eccetera. Questa forma pu esssere considerata non come un quadro distinto ma come una forma lieve di gestosi (preeclampsia) oppure una slatentizzazione di HTN essenziale latente. Gestosi gravidica (preeclampsia): trattata in seguito. Preeclampsia su malattia cronica predisponente: LES, endometriosi. Preeclampsia Gestosi Gradivica: L'insorgenza di questa condizione clinica limitata al 3 trimestre della gravidanza. Il quadro caratterizzato dalla comparsa graduale di ipertensione, proteinuria ed edemi con decorso ingravescente fino alla crisi eclamptica (con miocloni). La preeclampsia compare nel 2,5% di gravidanze, ha insorgenza bimodale per l'et (25 e 35 anni), il 20% recidiva ma una patologia tipica della prima gravidanza. L'evoluzione in eclampsia rara. Sebbene la patologia conclamata compaia attorno alla 20a settimana di gestazione i primi segni possono essere evidenziati gi dalla 9a-12a settimana. Patogenesi: La patogenesi del quadro non chiara ma si ipotizzano i seguenti fattori: Anomala vasocostrizione Attivazione del sistema coagulativo Attivazione immunologica inaproppriata Le tappe della genesi della preeclampsia sarebbero: Inadeguata penetrazione del trofoblasto del miometrio (insufficiente contatto con le arterie) Ipoperfusione placentare e una conseguente ischemia placentare 160

Ischemia fetale. Queste condizioni ischemico verosimilmente provocano il rilascio di fattori attivanti l'endotelio e determinano un danno endoteliale che spiegherebbe la proteinuria, gli edemi e l'aumento della pressione arteriosa. Quindi la preeclampsia sembra essere un'endoteliopatia generalizzata i cui segni precoci sono a carico del rene. Quando al quadro clinico preeclamptico si aggiungono sintomi da coinvolgimento epatico si parla della sindrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) nella quale passano in primo piano le alterazioni coagulative (CID) e un'astenia neurogena. La terapia di questi quadri consiste nell'induzione del parto e riduzione della pressione arteriosa.

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IRC Insufficienza Renale Cronica


Definizione: L'insufficienza renale cronica definita come riduzione della capacit dei reni di espletare le loro funzioni metaboliche ed escretrici. In altre parole L'IRC una sindrome clinico-metabolica conseguente ad una cronica e irreversibile riduzione delle strutture renali funzionanti. Eziologia: 31% diabete mellito 20% nefropatie vascolari 16% nefropatie glomerulari 13% nefropatie tubulo-interstiziali 6% malattia cistica renale 4% malattie sistemiche

Decorso: Ci sono 3 fasi nel decorso dell'insuficienza renale cronica: Fase di compenso: VFG50%, creatinina 1-2mg/dL Fase di scompenso: VFG 10-50%, creatinina alta (fino a 7mg/dL) Fase uremica terminale: VFG<10%, creatinina molto alta (fino a 15mg/dL) I livelli creatininemici sono un indice dell'urgenza del trattamento percui importante sapere che la creatinina plasmatica non cresce linearmente con la riduzione della filtrazione glomerulare, infatti per riduzioni grandi del VFG (fino al 50%) la creatinina plasmatica cresce di poco mentre per ulteriori riduzioni della filtrazione la crescita diventa esponenziale. Fisiopatologia: L'IRC dovuta ad una progressiva perdita di nefroni. Secondo la teoria di Brenner la perdita (l'esclusione) di interi nefroni provoca un sovraccarico dei nefroni residui ( flusso plasmatico e pressione idrostatica) che compensano le unit funzionali perse. A lungo andare per il sovraccarico determina il deterioramento dei nefroni sani con aumentata permeabilit, microtrombi e microaneurismi che inducono la reazione del mesangio che aumenta la deposizione di matrice causando la sclerosi di ulteriori nefroni un circolo vizioso. I fattori che accelerano la perdita dei nefroni possono essere: Riduzione del numero dei nefroni (meno nefroni ci sono pi velocemente vengono distrutti) Iperfiltrazione dei nefroni residui secondo la teoria di Brenner Lesioni tubulo-intestiziali Ipertensione sistemica, iperlipidemia: favoriscono il danno vascolare Iperfosforemia: provoca depositi di Ca++ a livello renale (alterazioni del bilancio Ca/P) Elevato apporto proteico: sovraccarico di escrezione Infezioni Altre: come disidratazione ad esempio

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Sono molteplici le sostanze non eliminate (che quindi si accumulano in circolo) in insuficienza renale che sono dette nel loro insieme tossine uremiche. Le sostanze pi importanti che si accumulano sono Urea Creatinina Acido urico Paratormone (PTH) L'accumulo di queste sostanze in circolo responsabile del danno tissutale. Uremia: L'uremia la fase terminale dell'IRC e il quadro simile (eccetto sfumature) nelle varie cause eziologiche del quadro. I momenti fisiopatogenetici dell'uremia sono: Alterazioni del bilancio idrico-salino e acido-base o Alterata capacit di concentrazione/diluzione delle urine o Iperdiuresi osmotica o Nicturia o Bilancio negativo di Na+ - poliuria per mancato riassorbimento tubulare. Nelle fasi terminali (VFG<5%) il bilancio diventa positivo per ritenzione (mancata filtrazione). o Bilancio del K+ normale fino alle fasi terminali in cui compare l'iperkalemia (onde T appuntite all'ECG). o Non eliminazione di acidi e perdita HCO3- percui si instaura un'acidosi metabolica con urine alcaline. o Ca++ e fosforo: il rene non riesce a eliminare il fosforo in eccesso provocando iperparatiroidismo secondario Mancata eliminazione dei metaboliti azotati i cui livelli aumentano nel plasma e si riducono nelle urine: o Urea o Acido urico o Creatinina Sintomi uremici: I sintomi sono polidistrettuali: Alterazioni cardiovascolari: o Ipertensione per iperproduzione di renina e ritenzione di sodio o Scompenso cardiaco dovuto a sovraccarico (iperidratazione) o Pericardite fibrinoso-emorragica dovuta a effetti irritativi sulle sierose dei metaboliti accumulati Alterazioni ematologiche: o Anemia: sia per effetti tossici che riducono la vita media dei globuli rossi, sia per ridotta increzione di EPO, sia a causa della gastrite uremica (emorragie). o Alterazioni coagulative: piastrinopenia e ipofunzionalit delle stesse o Alterazioni leucocitarie: probabilmente a causa degli effetti tossici sui leucociti. Alterazioni sia umorali che cellulari suscettibilit alle infezioni.

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Edema polmonare acuto, versamento pericardico (e tamponamento cardiaco) Alterazioni gastrointestinali: gastrite uremica (di solito emorragica) Alterazioni neurologiche: o Encefalopatia uremica: insonnia, irritazione, coma o Neuropatia periferica sensitivo-motoria dovuta a demielinizzazione tossica. Provoca la sindrome delle gambe senza riposo. Alterazioni ossee: osteodistrofia uremica riassorbimento osseo sia per mancanza di 1,25-D3 sia per il conseguente aumento di PTH. Alterazioni metaboliche: o Resistenza all'insulina: iperinsulinemia, iperglucagonemia, ipertrigliceridemia. o Ipertrigliceridemia, iperVLDL o Alterazioni del metabolismo proteico: amminoacidi essenziali, alterazioni () del rapporto T/F. Alterazioni endocrine: riduzione dei livelli di ormoni o Tiroidei o Gonadici o Surrenali Alterazioni oculari: o Occhi rossi per depositi di Ca++ o Unghie e capelli fragili Osteodistrofia renale: Si riferisce alle alterazioni osteo-endocrine osservate in corso di insufficienza renale cronica. La caratteristica principale dell'osteodistrofia l'iperparatiroidismo secondario a deficit di formazione di 1,25(OH)2D3 da parte del rene. Sotto lo stimolo del PTH il calcio viene mobilizzato dall'osso e depositato nei tessuti molli. Caratteristicamente i dati di laboratorio indicano ipercalcemia e iperparatiroidismo. Esistono diversi quadri di osteodistrofia: Quadri ad alto turn-over osseo: o Osteite fibrosa: esaltato rimodellamento osseo con fibrosi midollare e deposizione di osteoide variamente calcifica (non lamellare) Quadri a basso turn-over osseo: o Osteomalacia: ridotta attivit osteoclastica e osteoblastica, aumento di osteoide non mineralizzata. o Adinamia dell'osso: osteoide non mineralizzata, ridotta o assente attivit osteocellulare. Terapia: Terapia conservativa: dieta personalizzata ipoproteica e iposodica. Instaurata nella fase di compenso rallenta la progressione dell'insufficienza. Proteine: 0,6-0,8gr/die, aumento di apporto calorico con grassi poliinsaturi e zuccheri complessi. Si deve prestare particolare attenzione al bilancio idrico e ai livelli di K+, nonch all'equilibrio acido-base (tendenza all'acidosi) e rapporto Ca/P.

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Dialisi Trapianto renale

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La Dialisi
Definizione: Metodica di depurazione del sangue mediante membrane semipermeabili e soluzioni apposite. La dialisi elimina sopratutto i metaboliti azotati e il potassio. Le due metodiche di dialisi sono l'emodialisi e la dialisi peritoneale. Indicazioni alla dialisi: Le indicazioni principali sono le prime due che si riferiscono all'insufficienza renale: Clearance di creatinina (CCr<20-25ml/min) associata a uno dei seguenti quadri sintomatologici: o Sintomi uremici: Nausea e vomito Encefalopatia uremica fino al coma Pericardite Diatesi emorragiche o Sovraccarico idrico: in insufficienza renale e in alcuni casi di scompenso cardiaco (inefficacia dei diuretici a ridurre il sovraccarico) o Iperpotassiemia incontrollabile di qualsiasi origine o Severa acidosi metabolica associata ad oligo-anuria CCr<15-20, azotemia >1gr/L anche se asintomatico Indicazioni particolari: o Intossicazione da farmaci o Ipercalcemia (neoplastica) o iperuricemia o Alcalosi metabolica o Ipotermia (la soluzione dialitica pu essere riscaldata opportunatamente) Scopi della dialisi: Depurare da sostanze tossiche Rimuovere liquidi in eccesso (il 95% dei pazienti dializzati sono anurici) Ripristinare l'equilibrio acido-base Depurazione: Il principio fisico sfruttato dalla dialisi la diffusione (secondo la legge di Fick) attraverso una membrana semipermeabile (filtro artificiale o peritoneo) di sostanze dal sangue verso la soluzione dialitica con basse concentrazioni di queste sostanze. In pratica una soluzione senza le tossine richiama dal sangue le sostanze tossiche per riequilibrare la loro concentrazione attraverso la membrana.

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Il liquido di dialisi ha una composizione peculiare: Non contiene urea, creatinina o acido urico per favorire la massima depurazione da quste sostanze 2-2,5mEq/L di K+ onde evitare ipokalemia la potassiemia si stabilisce a 4mEq/L assumendo la potassiemia del paziente di 6mEq/L. Na+ : 135-142mEq/L per non sottrarre molto sodio Concentrazioni fisiologiche di Mg++ e Ca++ che non devono essere rimossi HCO3- 30-40mEq/L per infondere bicarbonato nel sangue del paziente con lo scopo di correggere l'acidosi metabolica. Rimozione dei liquidi in eccesso: la rimozione dei liquidi sfrutta il principio dell'ultrafilatrazione viene creato un gradiente pressorio tra il sangue e la soluzione, ma invece di aumentare la pressione del sangue viene creata una pressione negativa (60mmHg) nella soluzione. La membrana semipermeabile usata ha pori delle dimensioni dell'albumina le quali rappresentano il cut-off di dimensioni di molecole filtrabili. Per non creare situazioni di ipovolemia severa la sottrazione dei liquidi non deve superare 1kg/ora, cio in una seduta di 4 ore non si sottraggono pi di 4kg.

Emodialisi
Il circuito: A scopo della dialisi viene creato uno shunt artero-venoso periferico dal quale il sangue passa per il filtro esterno. L'accesso al sangue pu essere eseguito in modi diversi: In urgenza: catetere venoso centrale temporaneo o Giugulare o Femorale o Succlavio In dialisi cronica: o Fistola artero-venosa o Catetere venoso centrale permanente (tunnel sottocutaneo per evitare il passagio diretto dalla cute al sangue di eventuali germi)

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La fistola artero-venosa creata mediante un'anastomosi termino-laterale o latero-laterale tra un'arteria e una vena dell'avambraccio. In questo modo il flusso arterioso deviato nella vena che pi facilmente maneggiabile a scopi della dialisi. Un approccio alternativo e un'anastomosi mediante un graft vascolare. Quest'ultima tecnica non dimostra per risultati migliori rispetto all'anastomosi laterolaterale. Il filtro: Il filtro della dialisi un filtro a fibre cave (detto filtro capillare) di diametro di 200 micron. Nelle fibre semipermeabili scorre il sangue mentre le fibre sono immerse nella soluzione della dialisi. In questo modo il volume del filtro rimane contenuto mentre la superficie di contatto tra i due liquidi raggiunge 1,6m2. Il sangue immesso nel sistema di fibre cave viene ovviamente eparinizzato. Lo schema di trattamento generalmente di 2-3 sedute settimanali di 3-4 ore ciascuna. Complicanze: Complicanze legate alla procedura: o Alterazioni elettrolitiche: Iponatremia Ipokalemia Ipermagnesemia Ipercalcemia o Emolisi o Embolia gassosa o Reazioni da ipersensibilit (reazioni al contatto con la membrana semipermeabile) o Reazioni febbrili o Diatesi emorragiche Complicanze dell'interazione rene-paziente: o Instabilit vascolare: Ipotensione intradialitica Ipertensione intra- o interdialitica o Sindrome da disequilibrio: rapida rimozione di soluti provoca una caduta di osmolarit e quindi rigonfiamento cellulare per osmosi (risentito sopratutto a livello cerebrale) Complicanze immunologiche: da contatto sangue/membrana: o Attivazione immunologica o Attivazione del sistema coagulativo e dell'aggregazione piastrinica

Dialisi Peritoneale
Questa metodica depurativa utilizza come filtro una membrana naturale il peritoneo. L'accesso peritoneale dato da un catetere di Tenckoff che viene ancorato alla parete addominale. Vengono infusi 2L di soluzione di dialisi che

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vengono drenati dopo 4-6 ore (il tempo necessario per permettere efficaci scambi con il sangue). La rimozione di liquidi con la dialisi peritoneale pu essere effettuata mediante l'uso di soluzioni ipertoniche che richiamano acqua essendo impraticabile la creazione di una pressione negativa nel peritoneo del paziente. La tonicit della soluzione non interferisce con la diffusione delle sostanze da eliminare essendo quest'iltima guidata dalle concentrazioni delle sostanze stesse. La dialisi peritoneale pu essere effettuata a domicilio (con adeguata istruzione del paziente) e non richiede attrezzature ospedaliere. Ci sono attualmente dei macchinari che permettono di eseguire la dialisi in modo automatizzato durante la notte caricando 3-4 sacche che devono essere utilizzate durante il giorno. Complicanze: Peritonite: non infrequente Malposizione del catetere di Tenckoff Infezioni del tunnel Perdite ematiche nel liquido peritoneale Sclerosi del peritoneo: la qualit di membrana del peritoneo va deteriorandosi con il tempo per fenomenni di fibrosi e sclerosi. Scelta della dialisi: Nell'acuto indicata l'emodialisi nel paziente adulto. Nel bambino viene preferita la dialisi peritoneale. Per la dialisi cronica non esistono controindicazioni assolute a nessuno dei due tipi di dialisi percui la scelta sta fondamentalmente al paziente, anche se in alcuni casi il consiglio medico deve propendere verso l'emodialisi (pazienti con peritoniti ricorrenti ad esempio). Attualmente circa il 20% dei pazienti usa la dialisi peritoneale e l'80% l'emodialisi. Questo probabilmente dovuto a fattori psicologici quali la necessit del paziente di essere seguito da personale sanitario.

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Trapianto Renale
Il trapianto una terapia sostitutiva naturale (a differenza della dialisi terapia sostitutiva artificiale) che sostituisce tutte le funzioni renali normali: sia quella escretrice sia quella metabolico-endocrina. Ci possono essere diversi tipi di trapianto: Autologo Isogenico (isotrapianto): tra due individui geneticamente identici, come gemelli omozigoti. Allogenico: tra individui della stessa specie ma geneticamente diversi. Xenogenico (xenotrapianto): tra soggetti di specie diverse Il donatore nel caso del trapianto renale pu essere: Donatore vivente: o Consanguineo: fratelli, genitori, figli o Non consaguineo legalmente apparentato: moglie, marito o Non consanguineo non apparentato: amico, conoscente Donatore cadavere: morte cerebrale. In questo caso si possono eseguire trapianti di 1 o 2 reni oppure trapianti multiorgano: rene e cuore, rene e pancreas, rene e fegato. Criteri di esclusione del donatore: Et >70 anni (sotto i 18 anni si richiede il consenso dei parenti) Biopsia renale patologica Malattie croniche avanzate Neoplasia in corso Malattia sistemica Infezione attiva Positivit a HIV, HBV, HCV, sifilide eccetera Alterazioni urologiche Criteri di esclusione del ricevente: Et: <5 o >70 anni Infezioni in atto Neoplasie Grave osteodistrofia Ulcera peptica attiva Alterazioni cardiovascolari Alterazioni urologiche Malattie sistemiche Abuso di farmaci Psicosi incontrollabile (smettono di prendere i farmaci immunodepressivi) Valutazione di compatibilit: Sono tre i parametri valutati per la compatibilit donatore-ricevente: Gruppo sanguigno: vengono effettuati solo trapianti isogruppo Tipizzazione HLA: vengono scelti i pi compatibili 170

Sede:

Cross-match di anticorpi preformati per scongiurare il rigetto iperacuto

Il trapianto renale eseguito in sede eterotopica retroperitoneale in fossa iliaca con anastomosi ai vasi iliaci. Il rene originale pu essere rimosso o lasciato in situ. L'anastomosi ureterale pu essere uretero-uretere (termino-terminale o termino-laterale) oppure si pu confezionare l'impianto dell'uretere sulla vescica con plastica anti-reflusso. Complicanze: Le complicanze vengono distinte in complicanze chirurgiche e immunologiche: Complicanze chirurgiche: o Vascolari: Trombosi arteria o vena renale Stenosi dell'arteria renale o Linfatiche: raccolte linfatiche, linfocele o Delle vie urinarie: Ostruzione ureterale Fistola urinosa Stenosi ureterali Complicanze immunologiche: il rigetto il risultato di eventi immunologici a seguito del riconoscimento del trapianto come non self. Nel rigetto sono coinvolti i vari antigeni HLA A, B, C, DR, DQ, DP. Modalit di rigetto: o Rigetto iperacuto: entro minuti o ore. Dovuto alla presenza di anticorpi preformati contro il trapianto. o Rigetto acuto: entro giorni o settimane. Dovuto all'attivazione dei linfociti T. Morfologicamente caratterizzato da infiltrato mononucleato dominato da linfociti generando il quadro di nefropatia interstiziale acuta. o Rigetto cronico: si esplica in mesi o anni e vede coinvolti sia meccanismi cellulari T che meccanismi umorali. Morfologicamente una lenta ma progressiva distruzione caratterizzata da fibrosi e sclerosi con infiltrato flogistico cronico. Immunosoppressione:

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I principali farmaci usati sono la ciclosporina e il tacrolimus ma ci sono molti altri. Grazie ai farmaci di questo tipo la sopravvivenza del trapianto molto alta e raggiunge il 91% a 5 anni in trapianti da vivente. Complicanze cliniche del trapianto: Complicanze legate alla terapia immunosoppressiva: o Infezioni Infezioni precoci: di solito nosocomiali, 10% nella sede dell'intervento 30% infezioni delle vie urinarie 30% infezioni delle vie respiratorie Infezioni opportunistiche: Virus: CMV, EBV, HBV, HDV, HCV, VZV Miceti: aspergillo, criptosporidio e altri o Neoplasie: favorite da un'eccessiva immunosoppressione. Sono frequenti i tumori cutanei, sarcoma di Kaposi, linfomi, tumori renali (specie del rene nativo lasciato in situ) e tumori delle labbra. Possono essere tumori De novo Tumori guariti o latenti Tumori trasmessi dal donatore Recidiva della nefropatia di base: le pi frequenti sono o GN sclerosante segmentaria focale (GSFS) o GN membranosa (GNM) o GN membrano-proliferativa (sopratuto di tipo II) o GN a IgA Complicanze clinico-metaboliche: o Cardiovascolari o Osteoarticolari o Ipertensione o Epatopatie o Gastrointestinali o DM

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Urologia
Ematuria
Definizione: L'ematuria (presenza di sangue nelle urine) un sintomo comune a diverse malattie di cui pu essere la manifestazione di esordio (75% dei tumori vescicali esordisce infatti con ematuria). L'eziologia dell'ematuria deve essere considerata neoplastica fino a prova contraria. L'ematuria pu essere distinta in microematuria (3-5 emazie per campo) e macroematuria che modifica il colore macroscopico delle urine. L'ematuria inoltre distinta in medica (nefrologica) e chirurgica (urologica). La macroematuria non da confondere con l'uretrorragia e con il sanguinamento vaginale in cui la perdita di sangue si ha anche al di fuori della minzione. Con il termine di pseudoematuria si indicano condizioni che simulano macroematuria per la colorazione urinaria ma sono dovute a sostanze singole e non a sanguinamenti: Pigmenturie: porfirinurie, emoglobinurie, mioglobinurie Cause alimentari: barbabietole, rabarbaro Farmaci: rifampicina, metronidazolo Eziologia: Ematuria medica: pu essere o Prerenale: coagulopatie, emoglobinopatie o Renale: glomerulonefriti Ematuria urologica: pu essere dovuta a o Patologie del parenchima renale: neoplasie, tbc, traumi, alterazioni vascolari o Patologie delle vie escretrici: neoplasie, litiasi, malformazioni, ipertrofia prostatica, infezioni, corpi estranei In base alla sua origine la macroematuria urologica divisa in: Ematuria delle alte vie urinarie (parenchima renale, pelvi e ureteri): 12% dei casi di ematuria o 42% litiasi o 28% nefropatie mediche o 10% k rene o 9% k vie escretrici Ematuria delle basse vie urinarie (vescica, uretra): sono le pi frequenti (88% dei casi di ematuria). o 40% infezioni o 20% ipertrofia prostatica benigna (IPB) Microematuria: La microematuria frequente nella popolazione (prevalenza 4,2%) e deve essere indagata per escludere cause organiche. Di solito un reperto occasionale e le possibili cause possono essere:

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Nefropatie Traumi Esercizio fisico strenuo Infezioni Neoplasie Bisogna ricordare che la terapia anticoagulante orale non giustifica la presenza di microematuria la cui origine dovr quindi essere attentamente studiata. Diagnosi: Dip stick test: reagisce positivamente in presenza di Hb o Mb ma non distingue tra le due. Sedimento urinario: emazie presenti in casi di ematuria. L'esame del sedimento urinario pu aiutare nella diagnosi eziologica o Cilindri proteici e globuli rossi deformati in ematuria glomerulare o Coaguli e globuli rossi conservati in ematuria delle basse vie urinarie Esite comunque una macroematuria detta essenziale la cui causa incerta (angioma papillare, nefrite localizzata) che peraltro rarissima. Iter diagnostico: Anamnesi: bisogna appurare se esistono dei sintomi associati (disuria, colica o altro); in base al rapporto con la fase di minzione: o Ematuria iniziale: depone per un'origine prostatica o uretrale o Ematuria terminale: uretra posteriore o trigono vescicale o Totale: renale, ureterale, vescicale Laboratorio: o Esame completo delle urine o Urinocoltura: sopratutto se presente bruciore alla minzione che depone per una cistite o Esame citologico per la ricerca di cellule neoplastiche Esami strumentali: esami di primo livello (se sono negativi si passa a urografia o cistoscopia) o Ecografia addomino-pelvica o Urografia e cistoscopia (indicate in sospetto di lesioni basse) o TAC (indicato per sospette lesioni renali)

Uropatia Ostruttiva
Definizione: Quadro clinico conseguente ad un ostacolo al deflusso urinario in qualsiasi tratto delle vie escretrici. La stasi urinaria porta a dilatazione a monte e, se non corretta, ad atrofia renale (IRC postrenale). L'uropatia ostruttiva classificata in base ai seguenti parametri Sede: alta o bassa Insorgenza: acuta o cronica Grado: completa o incompleta (parziale) Causa: intrinseca o estrinseca (compressione) 174

Estensione: mono- o bilaterale

Eziologia: Le ostruzioni urinarie possono essere di natura funzionale o di natura organica. Cause funzionali: Adinamia di segmenti ureterali Patologie neuromuscolari Farmaci (antispastici per esempio) Gravidanza (effetto del progesterone) Le cause organiche principali sono: Congenite: valvole ureterali o uretrali, agenesie varie Acquisite: litiasi, IPB, neoplasie Fisiologia: Alcuni dati fisiologici: P di filtrazione glomerulare: 50-60cmH2O Peristalsi ureterale: 2-6Hz, velocit fino a 6cm/sec P nella pelvi renale: 5-10cmH2O Pressione endoureterale: 80cmH2O Visionando questi dati si pu capire che la forza motrice dell'urina verso la vescica sia la peristalsi ureterale che aiutata dai meccanismi giuntali antireflusso quali Giunzione pieloureterale Giunzione vescicoureterale: il meccanismo principale e funziona da valvola unidirezionale. Riassumendo la progressione urinaria verso la vescica favorita da: pressione di filtrazione, peristalsi ureterale, bassa pressione nella vescica e pressione idrostatica in ortostatismo. Fisiopatologia: Nella fisiopatologia dobbiamo distinguere due fasi: Fase iniziale: l'ostruzione aumenta la pressione pieloureterale e provoca un'accentuazione della peristalsi ureterale riflessa. Il glomerulo reagisce a questo aumento pressorio che si ripercuote sul bilancio pressorio di filtrazione con aumento della pressione arteriosa in ingresso (dilatazione arteriola afferente e costrizione dell'arteriola efferente) fino ad arrivare ad un equilibrio che permetta un'efficace filtrazione glomerulare. Fase tardiva: le pressioni della pelvi renale e del glomerulo si equilibrano e cessa la filtrazione glomerulare il rene viene funzionalmente escluso. Minimi circoli di reflusso urinario mantengono una minima filtrazione e permettono l'ibernazione del rene per 2-3 mesi entro i quali la rimozione dell'ostacolo pu recuperare la funzionalit dell'organo.

Prostatiti
Definizione ed eziologia: La prostatite definita come flogosi del parenchima prostatico di origine infettiva o meno. La prostatite una malattia tipicamente dell'et giovane-adulta e viene classificata in

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Prostatite acuta batterica: gram- intestinali, stafilococco, Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma (di difficile diagnosi questi ultimi) Prostatite cronica abatterica: da patogeni non identificati o chimica da reflusso uretroprostatico o da litiasi dei duttuli secretori della ghiandola. Sindrome dolorosa pelvica Prostatite infiammatoria asintomatica Clinica: I sintomi tipici sono Dolori perineali LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms): o Frequenza minzionale o Ipovalidit del mitto o Stanguria Esame obiettivo: Oltre all'esplorazione rettale pu includere esami di laboratorio, TRUS (Transrectal Ultrasound), cistoscopia, esame urodinamico, TAC, RMN eccetera.

Ipertrofia Prostatica Benigna IPB


E' una patologia molto frequente che colpisce il 60-70% dei maschi oltre i 65 anni e il 90% oltre gli 80 anni. L'eziologia multifattoriale coinvolgendo fattori genetici, et, esposizione a estrogeni e androgeni. Fisiopatologia: L'ipertrofia della prostata causa ostruzione urinaria a livello dell'uretra prostatica e l'ostruzione dipende da due tipi di fattori: Ostruzione meccanica (statica) dovuta alle dimensioni della prostata. Ostruzione dinamica (funzionale) per azione sui recettori della muscolatura liscia uretrale. Bisogna dire che la gravit della patologia ostruttiva non correla con le dimensioni della prostata. Le manifestazioni cliniche sono ipovalidit del mitto, difficolt ad iniziare la minzione, minzione prolungata, gocciolamento terminale, svuotamento incompleto, mitto intermittente. L'irritazione prostatica porta ai sintomi irritativi quali pollachiuria, nicturia, urgenza e incontinenza e stanguria. Tutti questi sintomi sono alquanto aspecifici essendo comuni a tutte le patologie prostatiche e non solo. Le complicanze dell'IPB derivano dai meccanismi fisiopatologici di uropatia ostruttiva: 176

Ritenzione urinaria fino a idronefrosi e IRC Reflusso vescicoureterale

Diagnosi: PSA ER (esplorazione rettale) TRUS Entrano in d.d.: neoplasie prostatiche, malattie del collo vescicale, vescica neurogena, stenosi uretrale. Terapia: Terapia medica: o -litici o inibitori della 5-reduttasi Terapia chirurgica: o Endoscopica: Incisione prostatica transuretrale TURP (Transurethral Resection of Prostate) o Chirurgia convenzionale: adenomectomia prostatica transvescicale o laparoscopica.

Carcinoma Prostatico
Fattori di rischio sono: et (l'80% dei casi sono oltre i 65 anni), fattori ormonali, razza (pi frequente nella razza nera), fattori ereditari. Il carcinoma prostatico pu essere Manifesto Reperto accidentale (esame istologico della resezione prostatica) Occulto: presenza di metastasi senza manifesta massa primaria Latente: scoperto all'autopsia Clinica: Le manifestazioni sono tardive e aspecifiche, a volte c' ematuria, a volte dolore osseo. Il marker pi importante il PSA anche se solo organo-specifico e non tumore-specifico. I valori normali di PSA sono 0-0,4ng/ml in funzione di et e razza. Diagnosi: ER: noduli, consitenza, dimensioni e mobilit TRUS: valutazione volumetrica e morfologica Biopsia prostatica eco-guidata

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Con queste tre indagini in combinazione (aggiungendo il PSA) si raggiunge la specificit del 90%. Le indicazioni alla biopsia sono il sospetto clinico o in funzione di pianificazione del tattamento. Terapia: T1 con Gleason 2-4: o Watchful waiting o Chirurgia T1 Gleason 5-10 e tutti i T2: o Chirurgia o Ormonoterapia o Radioterapia T3: chirurgia ma sopratutto radioterapia e ormonoterapia

Litiasi
La litiasi urinaria rappresenta il 15-20% delle affezioni urologiche. Si presenta di solito come una tipica colica renale con dolore lombare che si irradia in basso verso la regione scrotale (o del grande labbro). Non esiste una posizione antalgica per la colica renale e il segno di Giordano pu essere positivo per irritazione peritoneale. La colica renale un risultato di un'occlusione (intrinseca nel caso della litiasi) acuta che porta alla distensione delle vie urinarie a monte che genera il dolore. Clinica: La clinica dominata da un dolore brusco con la tipica irradiazione, raramente accompagnato da ematuria. L'irradiazione del dolore dovuta alle connessioni tra l'innervazione ureterale con le radici dei nervi ileoipogastrico, ileoinguinale e genitofemorale irritate da prostaglandine secrete dalla muscolatura ureterale stressata dalla distensione. Esami strumentali: Ecografia: distensione delle vie urinarie, l'ecograifa ha il limite di non poter esplorare l'uretere medio-lombare che troppo profondo. Rx addome diretto: pu evidenziare calcoli radiopachi

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Esame delle urine e urinocoltura (calcoli infettivi di struvite) Urografia con m.d.c. escreto dal rene d informazioni sulla funzionalit renale. TAC addome senza m.d.c.: per l'alta risoluzione pu evidenziare anche i calcoli piccoli. Classificazione ed eziopatogenesi: Calcolosi renale (96%): patogenesi multifattoriale Calcolosi vescicale (4%): secondaria a stasi urinaria e/o infezioni Epidemiologia: La prevalenza di calcolosi significativamente pi alta nei paesi industrializzati e i maschi sono colpiti 2 volte pi frequentemente delle femmine. L'obesit e la disidratazione sono i fattori di rischio accertati. Il 50% dei pazienti presentano recidive degli episodi litasici. Il tipo di calcolo correla fortemente con l'et del paziente: Calcolosi di calcio ossalato (CaOx): 60% dei casi, distribuiti uniformemente per et. Calcolosi uratica: 25% dei casi, prevale dopo i 40 anni Calcolosi fosfatica: 14%, prevale prima dei 40 anni Calcolosi cistinica: 0,3%, ereditaria, colpisce prima dei 25 anni Patogenesi: I calcoli si formano per precipitazione di sostanze poco solubili in soluzioni sovrassature o sature (definite instabili) e possono essere favorite dai cambiamenti del pH. La precipitazione ostacolata dalla presenza nelle urine di sostanze dette inibitori della cristalizzazione (pirofosfati, glicosaminoglicani, citrati, Mg++, Zn++) la cui mancanza (ereditaria o acquisita) favorisce la calcolosi. L'acidificazione dell'urina favorisce la precipitazione dei calcoli di acido urico mentre inibisce la precipitazione di fosfati. La formazione di calcoli di ossalato di calcio non risente invece delle modificazioni del pH. La patogenesi pu essere schematizzata in alcuni passaggi fondamentali: la causa scatenante, la sovrassaturazione, la cristalizzazione e la formazione del calcolo. Calcolosi ossalocalcica: 60% dei casi. Eziologia:

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Ipercalciuria: o Renale: Ca++ non riassorbito o Riassorbitiva: iperparatiroidismo, immobilizzazione che portano al riassorbimento dell'osso o Assorbitiva: eccesso di vitamina D Iperossaluria: deficit relativo di inibitori (per competizione) Iperuricuria: idem Deficit di inibitori della cristallizzazione

Calcolosi uratica: La causa principale della calcolosi uratica la gotta con disidratazione. Nel 50% idiopatica con uricuria e uricemia normale. In questi casi idiopatici il pH urinario costantemente basso - <5. Calcolosi cistinica: Dovuta a deficit riassorbitivo di amminoacidi a livello tubulare vengono malassorbiti gli amminoacidi COLA (Cisteina, Ornitina, Lisina e Arginina). Il deficit ereditario AR mappato sul cr. 2p (espressivit e penetranza variabili). La cisteina precipita perche molto meno solubile degli altri amminoacidi. Calcolosi da struvite (da infezione): I calcoli di struvite (carbonato di apatite) si formano per idrolisi di urea da parte di microorganismi urealitici (che hanno quindi l'ureasi) quali: Proteus spp. Klebsiella Serratia Ureaplasma urealyticum Stafilococco Gli ioni NH4+ prodotti da questi germi alzano il pH e favoriscono la precipitazione di struvite. Infatti l'associazione di cristalli di struvite nel sedimento e pH>8 sono indicativi di cistite da questi germi. La calcolosi da struvite difficilmente d colica renale ma lo sviluppo del calcolo rapido e notevole. Il calcolo di struvite tende a ricalcare lo stampo delle vie urinarie. Le recidive sono frequenti. Terapia della calcolosi: Colica renale: FANS, antispastici, ADH, restrizione idrica Profilassi delle recidive: o Terapia idropinica: apporto idrico o soluti specifici: allopurinolo (inibisce la xantina ossidasi e quindi riduce la produzione di acido urico) o inibitori della cristallizzazione 180

Rimozione dei calcoli: o Terapia medica litolitica: alcalinizzazione delle urine nel caso di calcoli uratici o Litotrissia chirurgica: Extracorporea: per calcoli <2cm frantumazione dei calcoli con un'onda d'urto generata in ambiente acquoso che viene riflessa dal calcolo e lo mette in risonanza. Percutanea: indicata in calcoli grossi della pelvi renale o dei calici. Endoscopica Convenzionale a cielo aperto (2% di interventi di litotrissia): indicata in calcoli grossi a stampo o particolarmente estesi. Pu essere fatta in nefrolitotomia o in pielolitotomia (incisione attraverso il parenchima o attraverso la pelvi renale rispettivamente).

Incontinenza Urinaria
Definizione: Emissione involontaria di urina in tempo e luogo inappropriati per perdita della capacit di ritardare la minzione in base alle condizioni igienico-sociali. Epidemiologia: Prevalenza del 10-40% nelle femmine (rara nei maschi). Solo il 30% degli affetti fa ricorso al medico. Eziologia: Nei maschi: o Deficit neurologici o Post-traumatica o Iatrogena (sopratutto post-chirurgica) Nelle femmine: o Alterazioni dell'anatomia del pavimento pelvico o Alterazioni della fisiologia vescico-uretrale o Deficit neurologici

Fisiopatologia: La continenza assicurata dalla maggiore pressione di chiusura uretrale

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rispetto alla pressione vescicale ed questo il meccanismo fisiopatologico dell'incontinenza. Le strutture anatomiche coinvolte: Collo vescicale (muscolo liscio) Uretra (muscolo liscio e striato) Pavimento pelvico (striato): muscoli pubo-coccigei, ileo-coccigei, pubo-rettali, elevatore dell'ano. Classificazione: Incontinenza da urgenza (urge incontinence): perdita urinaria associata ad un forte stimolo a urinare. Incontinenza da stress o da sforzo (stress incontinence): fuga di urina secondaria ad aumenti della pressione addominale (tosse, starnuti, riso) senza sovraddistensione vescicale o contrazioni involontarie del detrusore. Incontinenza da rigurgito: con residuo post-minzionale Incontinenza riflessa: lesioni midollari Pseudoincontinenza: perdita costante o intermittente di urine attraverso la vagina a causa di una fistola vescico-vaginale (rara). Fisiopatologia: I meccanismi fisiopatologici dei due tipi principali di incontinenza possono essere schematizzati cos: Incontinenza da sforzo: o Anatomico: sfintere competente ma dislocato rispetto all'uretra o Funzionale: deficit sfinterico Incontinenza da urgenza: o Iperattivit del detrusore: contrazioni involontarie neurogeniche o di origine detrusoriale o Ipersensibilit vescicale agli stimoli Diagnosi: Anamnesi accurata Carta minzionale: diario di 2-3 giorni che annoti la frequenza, i volumi urinari, i volumi di liquidi introdotti e gli episodi di incontinenza Esame obiettivo generale e neurologico, valutazione del residuo postminzionale Test di Bonney o stress-test: test provocativo, diagnostico di incontinenza da stress Esame delle urine e urinocoltura Ecografia pelvica Esame urodinamico: studio del ciclo minzionale o Fase di riempimento: volumi e pressioni o Fase di svuotamento: idem o Cistometria: monitoraggio pressorio nelle varie fasi o Profilo uretrale: pressioni di chiusura o Valsalva leak pressure point (VLPP): identifica la minima pressione vescicale a cui si verifica l'incontinenza. Rx cistografia 182

Gradazione della stress incontinence: Grado I: a forti stimoli (forti aumenti di pressione addominale) Grado II: a minimi stimoli Grado III: incontinenza anche a riposo Terapia: Trattamento medico: utile in problemi detrusoriali o Anticolinergici o Miorilassanti o Antidepressivi triciclici (aumentano le resistenza al flusso urinario) Training comportamentale: ginnastica vescicale, esercizi per i muscoli del pavimento pelvico. Elettrostimolazione: dei muscoli del pavimento pelvico, spesso associata alla chirurgia Chirurgia: utile in casi di deficit sfinterico (ipermobilit uretrale, dislocazioni e prolassi): o Iniezioni periuretrali per aumentare il tono muscolare o Protesi uretrale meccanica (sfintere con interruttore) o Sling uretrale: detto anche TVT (tension-free vaginal tape) applicazione di una benderella di materiale autoadesivo allo scopo di limitare la mobilit uretrale. o TOT: Trans-Obturator Tape applicazione di una benderella per rialzare l'uretra e il collo vescicale rinforzando cos lo sfintere.

Tumori del Rene


I tumori del rene rappresentano il 3-6% di tutti i tumori maligni. Il picco di insorgenza 50-70 anni con prevalenza del sesso maschile 2:1. Il 90% dei tumori dato da adenocarcinomi. I fattori di rischio sono: Fumo Radiazioni Metalli pesanti Malattia renale cistica Obesit e dieta iperproteica

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Fattori ereditari: sd. di Von Hippel-Lindau (del 3p) neoplasie renali multiple. Classificazione WHO 2004: Carcinoma a cellule chiare: il pi frequente Carcinoma papillare Carcinoma a cellule cromofobe Carcinoma non classificabile Forme non comuni: o Ca. renale midollare o Ca. tubulare mucinoso o Ca. associato a neuroblastoma Adenocarcinoma: Generalmente unilaterale, 16% bilaterale (41% in Von Hippel Lindau). Dal punto di vista anatomopatologico presenta una pseudocapsula, ed di struttura disomogenea. La componente cellulare pu essere: Cellule chiare (70%) Cellule granulose (9-12%) Tubulo-papillari Sarcomatoidi La storia naturale dell'adenocarcinoma renale imprevedibile. La diffusione locale ostacolata dalla fascia di Gerota. La diffusione per via linfatica interessa i linfonodi retroaortici, para- e precavali. Nel 20-40% si osserva un'invasione della vena renale che pu estendersi alla vena cava fino all'atrio destro. I tumori renali possono essere asintomatici (e lo sono nella loro maggioranza). 60-80% si presenta con ematuria, 30-40% riferisce colica renale. Nel 10-20% si ha una massa palpabile. All'esordio possono essere presenti metastasi ossee o polmonari. Le sindromi paraneoplastiche sono rare. La diagnosi si avvale di Ecografia: spesso un reperto incidentale TAC: diagnostica e stadiazione (gold standard) RMN, urografia, angiografia I fattori prognostici pi rilevanti sono il grado e lo stadio: Grading: secondo la gradazione di Fuhrman si distinguono tre gradi G1 e G2 (basso grado) e G3 (alto grado). Stadiazione: TNM o T1: confinato al rene:

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A - <4cm B 4-7cm o T2: confinato al rene ma >7cm o T3: extracapsulare, confinato dalla fascia di Gerota A invade il grasso perirenale B invade la vena renale/vena cava C invade la vena cava sopradiaframmatica o T4: extraGerota o N1-N2: interessamento dei linfonodi regionali o N3-N4: interessamento di linfonodi extraregionali La prognosi formulata in base ai seguenti fattori: Stadio Grado Diffusione linfonodale, metastasi a distanza Coinvolgimento venoso Pattern istologico Presenza o meno di sindrome paraneoplastica Terapia: Nefrectomia radicale: rimozione "en bloc" di rene, surrene, uretere, grasso perirenale e fascia di Gerota. Nefrectomia parziale: enucleoresezione, wedge o eminefrectomia. La nefrectomia parziale pu essere di necessit (paziente monorene, insufficienza renale) o di elezione (T1, nodulo unico). Terapia adiuvante: modificatori della risposta biologica IL-2 con o senza INF-. Elevata resistenza alla chemioterapia. La tecnica chirurgica per entrambe le decisioni pu essere aperta o laparoscopica, retro- o transperitoneale. Sopravvivenza a 5 anni dipende chiaramente dallo stadio: 97% in T1, 60% in T3 (24% in T3b).

Tumori del Testicolo


I tumori testicolari si dividono in germinali (95%) e non germinali. I germinali comprendono: Seminomatosi (40%) Non seminomatosi (60%): o Ca. embrionario e tumore del sacco vitellino o Teratoma o Choriocarcinoma La crescita tumorale locale di origine testicolare limitata dalla tonaca albuginea, la diffusione avviene per via linfatica (salvo choriocarcinoma che d metastasi ematiche) ai linfonodi 185

interaortocavali, pre- e paracavali e iliaci dal testicolo destro, e ai linfonodi para- e preaortici e iliaci dal testicolo sinistro. Clinica: Di solito sono asintomatici. I sintomi possibili sono Pesantezza, graduale aumento di volume del testicolo Riscontro accidentale di un nodulo all'autopalpazione Dolore sordo (da compressione) Stadiazione: Stadio I: confinato al testicolo Stadio II: interessamento linfonodale Stadio III: interessamento extralinfonodale Esami strumentali: NO biopsia Ecografia, TAC Marcatori: AFP, HCG nei tumori non seminomatosi (il riscontro di AFP alta esclude un seminoma puro). Terapia: Orchifunicolectomia (fino all'anello interno del canale inguinale) con sostituzione protesica. Tumori non seminomatosi proseguono con chemioterapia. In interessamenti linfonodali radioterapia dei linfonodi retroperitoneali e follow up con dosaggi dei marcatori.

Neoplasie Vescicali
Prevalgono nei maschi (3/1) e sono frequenti 40% delle neoplasie maligne urologiche. Picco di incidenza 60 anni. I tumori vescicali sono pi frequenti nei paesi industrializzati in correlazione ai fattori di rischio: Fumo Ammine aromatiche Infezione da Schystosoma e cistiti croniche (predispongono al ca. squamoso, frequente in paesi non industrializzati) Il 90% delle neoplasie vescicali sono carcinomi a cellule transizionali, il 5% sono carcinomi squamosi, il 2% sono adenocarcinomi. La maggioranza dei tumori superficiale essendo confinato alla mucosa. I

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carcinomi in situ sono di solito ad alto grado mentre le neoplasie superficiali possono essere di tutti i gradi. I fattori prognostici sono lo stadio e il grado (G1-G3). La diagnosi fatta sul quadro clinico, citologia urinaria, ecografia e cistoscopia (sopratutto queste ultime). La clinica: 85% ematuria 25% sintomi irritativi simil-prostatici Terapia: I tumori superficiali vengono resecati transuretralmente (TUR transurethral resection). Tumori ad alto stadio depongono per una cistectomia radicale. Tumori a basso stadio ma alto grado sono trattati con protocolli radio- e chemioterapici.

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Andrologia
Disfunzioni Erettili
Definizione: Le disfunzioni erettili sono definite come significativa o ricorrente inabilit nell'ottenere o nel mantenere l'erezione fino al termine del rapporto sessuale. La prevalenza in Italia del 15% circa anche se la maggioranza dei casi non arriva ad accusare fastidio e non si rivolge al medico. Fisiologia: La generazione dell'erezione richiede alcuni passaggi che coinvolgono lo stimolo erotico, la corteccia cerebrale, centri elaborativi cerebrali (sopratutto l'ipotalamo), centri elaborativi del midollo e del plesso pelvico, passaggio degli stimoli attraverso i nervi al pene e il supporto anatomo-funzionale dei corpi cavernosi del pene la cui muscolatura liscia viene rilasciata. A livello dei corpi cavernosi l'attivazione nervosa porta sia alla dilatazione delle arterie cavernose che al rilasciamento della muscolatura delle caverne. Questi effetti riducono le resistenze al flusso e le caverne vengono riempite di sangue. Perdipi la dilatazione del corpo cavernoso limitata dalla tonaca albuginea schiaccia le vene drenanti intrappolando il sangue nelle caverne. Questo ultimo meccanismo detto meccanismo di veno-occlusione. Nello stato di flaccidit invece gli spazi cavernosi sono contratti offrendo resistenza al flusso e le vene del plesso subtunicale sono beanti. Il meccanismo molecolare del rilasciamento muscolare guidato da stimoli nervosi e NO che provocano un aumento dell'attivit guanilil-ciclasica e quindi innalzano i livelli intracellulari di cGMP il quale, con azione mediata da protein-

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chinasi cGMP-dipendenti, favorisce l'espulsione di Ca++ dal citosol percui si ha il rilasciamento della muscolatura liscia cavernosa. Il cGMP degradato dalla fosfodiesterasi 5 (PDE-5) in 5GMP percui l'erezione nasce da un'adeguato bilancio tra l'attivit di GC e di PDE. Ritornando a monte, lo stimolo erotico viene percepito dalla corteccia occipitale (stimolo visivo ad esempio) ed elaborato nella corteccia parietale. Lo stimolo elaborato dalla neocorteccia giunge all'ipotalamo (nuclei sopraottico e paraventricolare) e, con afferenze dopaminergiche, stimola la scarica di serotonina e di ossitocina. Le afferenze ipotalamiche giungono nei due centri midollari di elaborazione: Centro lombare (noradrenergico) inibitorio Centro sacrale eccitatorio Da questi centri le efferenze vanno al plesso pelvico dove vengono ulteriormente elaborate e inviate lungo i nervi del pene nervo pudendo e i suoi rami dorsale del pene e nervi cavernosi. Cause delle disfunzioni erettili: Le cause fondamentali sono due e possono coesistere: Psicogena Organica: dovuta a lesioni organiche di uno dei substrati per un'efficace erezione: o Vascolare o Neurogena: neuropatia nel diabete ad esempio o Endocrina: ipogonadismo, iperprolattinemia o Cavernosa: disfunzioni della muscolatura liscia ed il capitolo pi importante. o Iatrogena: farmaci o interventi chirurgici. La diagnosi differenziale tra psicogena e organica pu essere agevolmente fatta con l'anamnesi (presenza di erezioni mattutine) o in casi dubbi con un apparecchio che quantifica le erezioni spontanee notturne. Fattori di rischio: Le categorie a rischio di disfunzioni erettili sono: Anziani (50% a 70 anni) Fumatori Vasculopatici Diabetici Dislipidemici Soggetti con depressione

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Il consumo di alcuni farmaci pu provocare disfunzioni erettili: sopratutto -bloccanti e antidepressivi. Esami di laboratorio e strumentali: Laboratorio: Glicemia HbA1C Profilo lipidico Testosterone totale e free PRL TSH L'esame strumentale da eseguire l'ecocolor-Doppler per escludere cause vascolari. Terapia: Intervento sui fattori di rischio: fumo, controllo della glicemia Farmaci: o Androgeni in ipogonadismo o Inibitori della PDE-5: legano il sito catalitico prolungando l'emivita del cGMP nel citosol. Il loro uso presuppone l'integrit del meccanismo di produzione del cGMP. Gli effetti collaterali di questi farmaci sono bassi e sono sopratutto fenomeni vasomotori come cefalea, vampate di calore, dispepsia. Gli inibitori della PDE-5 si distinguono in Short-acting: 8-10 ore Viagra: sildenafil Levitra: vardenafil Long-acting: 36 ore (la pillola del weekend) Cialis: tadalafil Le controindicazioni alla somministrazione di questi farmaci sono poche: Terapia con nitroderivati o previsione di una tale necessit Retinite pigmentosa Grave insufficienza cardiaca Altre possibilit terapeutiche sono: Microiniezioni nel pene prima dei rapporti sessuali: le prostaglandine iniettate rilasciano la muscolatura liscia agendo su cAMP. Protesi idraulica gonfiabile o semirigida.

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Infertilit Maschile
Definizione: Incapacit della coppia di ottenere una gravidanza. Un terzo dei casi dovuto a problemi del maschio, un terzo a problemi della femmine e un terzo a problemi della coppia. Eziologia: Le cause dell'infertilit maschile possono essere divise schematicamente in: Cause pre-testicolari: o Ipogonadismo ipogonadotropo o Deficit isolato di FSH o di LH o Iperprolattinemia Cause testicolari: interrompono la spermatogenesi in uno dei suoi passaggi o Malattie cromosomiche o Sertoli-cell only syndrome: agenesia della linea germinale o Criptorchidismo o Varicocele (aumenta la temperatura testicolare) o Orchiti batteriche e virali o Agenti tossici Cause post-testicolari: o Agenesia o atresia delle vie seminali o Cisti prostatiche (comprimono le vie dell'eiaculazione) o Eiaculazione retrograda o Flogosi o Lesioni nervose o Lesioni organiche delle vie seminali Spermiogramma: Lo spermiogramma un esame di primo livello nella diagnostica dell'infertilit. I valori normali sono: Volume dell'eiaculato: 1,5-5ml pH: 7,2-7,8 Numero spermatozoi: >20X106/ml Motilit: >50% a 2 ore Morfologia: >30% degli spermatozoi sono apparentemente normali Fecondazione assistita: Quando le terapie convenzionali non portano alla gravidanza si pu ricorrere alla fecondazione assistita:

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Inseminazione intrauterina: metodo utile in spermiogrammi moderatamente alterati. FIVET: fecondazione in vitro e trasferimento dell'embrione. L'ovocita viene messo a contatto con gli spermatozoi e, a fecondazione avvenuta, l'embrione viene trasferito nell'utero. Utile in spermiogrammi alterati. ICSI: iniezione di spermatozoi in ovociti e trasferimento nella cavit uterina dell'embrione. Si impiega in casi estremi di quasi azoospermia. Il successo della fecondazione assistita aggira attorno al 20-30% dei casi.

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Pneumologia e Chirurgia Toracica

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Fisiopatologia Respiratoria
La funzione respiratoria intesa come un adeguato apporto di O2 e un'adeguata rimozione di CO2 dai tessuti assicurata dall'integrit dei seguenti meccanismi: SNC: centri bulbari e pontini e i centri coinvolti nel controllo dei muscoli respiratori. Vie aeree Polmone Muscoli respiratori e gabbia toracica (pompa respiratoria) Cuore, sistema vascolare e contenuto di Hb Nelle patologie polmonari pure all'EGA (emogasanalisi) si riscontra solo ipossiemia mentre in patologie del controllo respiratorio o della pompa l'EGA mostra ipossiemia e ipercapnia. Le fasi della respirazione sono: Fase ventilatoria Fase di diffusione alveolo-capillare Fase circolatoria Fase tissutale Le patologie di interesse pneumologico (insufficienza respiratorie nel senso clinico) interessano le prime due fasi.

Incapacit Ventilatoria
Si intende per incapacit ventilatoria una turba di flussi o di volumi alle prove di funzionalit respiratoria (PFR) senza riscontro di alterazioni all'EGA. una condizione preinsufficienza respiratoria nella quale non si osservano le alterazioni dello scambio gassoso e/o della ventilazione alveolare tipici dell'insufficienza respiratoria. L'incapacit ventilatoria pu essere studiata con Spirometria: curva volume/tempo Curva flusso/volume Studio dei volumi polmonari Con queste prove di funzionalit respiratoria (PFR) si possono distinguere i vari tipi di incapacit ventilatoria: Incapacit ventilatoria ostruttiva: dovuta ad un'ostruzione al flusso o Reversibile o Irreversibile Incapacit ventilatoria restrittiva: alterazioni dei volumi polmonari o Da patologie polmonari Da aumentato ritorno elastico (fibrosi interstiziale) Da occupazione di spazio (polmoniti ad esempio) o Da patologie extrapolmonari: il polmone sano e la patologia coinvolge altri organi (insufficienza della pompa) Insufficienza della pompa respiratoria Da occupazione di spazio (versamenti pleurici, pneumotorace)

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Malattie Ostruttive
Le patologie ostruttive sono caraterizzate da una prevalente componente patogenetica di ostruzione al flusso (intesi come flussi espiratori forzati). La principale difficolt espiratoria perche gi fisiologicamente in espirazione le vie aeree hanno un calibro ristretto e le resistenze dipendono dal raggio del condotto alla quarta potenza. L'ostruzione bronchiale pu essere dovuta a fattori diversi: Fattori endobronchiali: o Eccesso di secrezioni Fattori della parete bronchiale: o Ipertrofia e spasmo del muscolo liscio (asma) o Ipertrofia delle ghiandole parietali (bronchite cronica) o Infiltrazione flogistica della parete o Fibrosi parietale post-flogistica Fattori peribronchiali: o Distruzione delle fibre elastiche che sostengono e mantengono pervio il lume bronchiale dall'esterno (enfisema) L'ostruzione pu essere reversibile (secrezioni, spasmo, flogosi acuta) o irreversibile (distruzione delle fibre elastiche).

Malattie Restrittive
Sono caratterizzate da una riduzione consensuale di tutti i volumi polmonari statici con flussi espiratori forzati relativamente conservati. Le patologie restrittive possono essere dovute a cause polmonari o extrapolmonari: Da cause polmonari: o Aumentato ritorno elastico: pneumopatia intestiziale infiltrativa diffusa con fibrosi o Occupazione di spazio: polmonite lobare ad esempio Da cause extrapolmonari: o Ipostenia della pompa: miopatie, deficit respiratori o Deformazioni della gabbia toracica: una severa cifoscoliosi ad esempio o Occupazione di spazio: versamenti o pneumotorace Volumi Polmonari Volume corrente: 500cc (TD Tidal Volume) Volume residuo: 1,5L (RV) Volume di riserva espiratoria: 1,2L (ERV) Volume di riserva inspiratoria: 3L (IRV) Capacit polmonare totale: 6L (TLC) la soma di tutti i volumi Capacit inspiratoria (IC): TD+IRV=3,5L Capacit vitale (VC): TD+IRV+ERV=4,7L Capacit funzionale residua (FRC): ERV+RV=2,7L

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Flussi polmonari: FEV1 (VEMS): volume espiratorio massimo al 1 secondo di una espirazione forzata partendo dalla capacit polmonare totale (TLC), cio dopo un'inspirazione massima. FEF25-75%: flussi espiratori forzati rilevati nel tratto medio di una espirazione forzata escludendo il primo e l'ultimo 25%. PEF: picco di flusso espiratorio Spirometria: Spirometria normale: Spirometria ostruttiva: Spirometria restrittiva: Nelle malattie ostruttive il FEV1 ridotto dal momento che il momento patogenetico principale proprio la riduzione del flusso. Nelle patologie restrittive invece i volumi sono ridotti mentre il FEV1 pu restare invariato o essere poco compromesso.

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Indice di Tiffeneau: L'indice di Tiffeneau (I.T.) si riferisce al rapporto tra FEV1 e la capacit vitale forzata (FVC) I.T=FEV1/FVC. I valori normali sono considerati attorno all'80%. Sono sicuramente patologici e indicativi di patologie ostruttive indici di Tiffeneau <70%. Nelle patologie restrittive l'indice pu essere normale o anche superiore alla norma. Curva flusso/volume: La parte espiratoria della curva composta da due fasi: l'una sforzodipendente e l'altra sforzo-indipendente che funzione delle resistenze elastiche del polmone e delle resistenze delle vie aeree. Per essere refertabile il picco del flusso espiratorio deve cadere nel primo 1/3 dell'espirazione. L'inspirazione ha un andamento simmetrico dei flussi e il massimo flusso raggiunto gi con le vie aeree ristrette. L'area descritta dal grafico corrisponde alla capacit vitale forzata (FVC). Nella curva flusso/volume possiamo determinare il FEF25-75% che si riferisce alle misure del flusso a 25, 50 e 75% della capacit vitale forzata. Queste misure riflettono rispettivamente il flusso proveniente dalle grandi, medie e piccole vie aeree. Il valore di FEF25-75 alterato nei fumatori a causa della bronchiolite periferica. Nelle malattie ostruttive i flussi sono ridotti, sopratutto nella fase sforzoindipendente. Nelle malattie restrittive la curva appare morfologicamente normale ma

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l'escursione volumetrica ridotta a causa della riduzione dei volumi tipica di queste patologie. Nell'asma l'aumento delle resistenze al flusso aereo fa s che la curva assumi un aspetto "scucchiaiato" mentre nell'enfisema dopo un iniziale picco il flusso cala perche collassano le piccole vie aeree non pi sostenute dalla trama elastica. Paradossalmente nell'enfisema la curva eupnoica ha flussi pi alti della curva forzata e questo dovuto al fatto che lo sforzo aumenta le resistenze. Studio di volumi non determinabili con la spirometria: La determinazione del volume residuo e quindi delle capacit che lo comprendono utile sopratutto nella definizione delle malattie restrittive. Le metodiche sono varie: Diluzione di un gas inerte (He): si basa sul principio che mentre la concentrazione del gas cambia qundo viene aggiunto al sistema il volume polmonare del soggetto, la quantit totale del gas nel sistema resta invariata (C=Q/V). il metodo della diluzione tende a sottostimare i volumi per la presenza fisiologica di alveoli lenti (meno ventilati).

Pletismografia corporea: si basa sulla legge di Boyle (PV=costante). Il soggetto introdotto in una camera ermeticamente chiusa dove respira con un boccaglio e si misurano le variazioni di pressione nella camera. La pletismografia d misure pi accurate perche effettivamente misura l'escursione del gas realmente intrappolato. Ricostruzione tridimensionale TAC Nelle sindromi restrittive i volumi sono tutti ridotti, nelle sindromi ostruttive aumenta la quantit di gas intrappolato nel polmone percui: volume residuo (RV): indice di intrappolamento aereo capacit funzionale residua (FRC) e capacit polmonare totale (TLC)

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capacit inspiratoria (IC) perche la FRC aumenta pi della TLC. Indice di Motley (I.M.): I.M.=RV/TLC. I valori normali del rapporto tra il volume residuo e la capacit polmonare totale sono del 35-40%. Quando l'indice di Motley supera il 35-40% da considerarsi patologico e tipico delle patologie ostruttive dove si ha un aumento sproporzionato di volume residuo. Indice di gravit malattie ostruttive: FEV1: o Lieve: fino al 70% o Moderata: 50-69% o Severa:<50% Indice di Tiffeneau (FEV1/FVC): o Patologico: <70% o Lieve: 61-69% o Moderata: 45-60% o Severa: <45% TLC (indice di iperinsufflazione) o RV (indice di intrappolamento aereo): o Lieve: 121-134% o Moderata: 135-149% o Severa: >150% Indici di gravit malattie restrittive: TLC o VC (capacit vitale): o Lieve: 66-80% o Moderata: 65-51% o Severa: <50% Reversibilit dell'ostruzione test di broncodilatazione: Il test di reversibilit consiste in una misurazione flusso/volume di base a cui segue un'inalazione di 2-agonisti a rapida azione (salbutamolo) e poi si ripete la curva flusso/volume dopo circa 20 minuti. In questo modo si ottiene il valore di variazione del FEV1 (FEV1 o VEMS) tra prima e dopo il salbutamolo che rialza la parte sforzo indipendente delle curva (perche riduce le resistenze dovute alle vie aeree). Nell'asma il test di reversibilit considerato positivo quando VEMS supera il 20%. Test di provocazione bronchiale aspecifica: Questo test capace di accertare l'asma al di fuori dell'attacco (quando la curva flusso/volume nella norma). Si esegue al sospetto di asma e consiste in una provocazione di broncospasmo usando stimoli aspecifici (non allergeni specifici): Fisici: acqua distillata o soluzioni ipertoniche che sono irritanti fisici. Sono poco usati. Possono dare falsi negativi ma la specificit per l'asma molto alta. Chimici: metacolina (la pi usata), carbacolo, istamina a dosi di microgrammi. Hanno altissima sensibilit (pochi falsi negativi) ma una bassa specificit per l'asma (il test positivo anche in iperreattivit bronchiale e in COPD con una componente asmatica).

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Esercizio fisico: di solito la dispnea comincia a manifestarsi subito dopo lo sforzo. Il test a metacolina (il pi usato) pu essere svolto quando la curva basale flusso/volume dia valori di VEMS superiori all'80% (altrimenti sono gi patologici e si pu eseguire la prova della broncodilatazione per saggiare la reversibilit dell'ostruzione). Viene somministrata metacolina a piccole dosi ripetute (non si superano comunque i 1.000mcg) monitorando il VEMS. L'esame viene interrotto quando il VEMS cala del 20%. La severit dell'asma gradata in base alla dose di metacolina capace di ridurre il VEMS del 20% (PD20): Molto severa: PD20 <100mcg Severa: PD20 100-400mcg Moderata: PD20 400-800mcg

Fase dello Scambio Gassoso


Saturimetria: La misurazione della saturazione in ossigeno (SaO2) nel sangue arterioso. una misura non invasiva fatta con apparecchi ottici. da considerarsi sicuramente patologica una SaO2 <90%. La terapia la somministrazione di O2. DLCO: Diffusion Lung CO La determinazione di DLCO eseguita in concomitanza con la determinazione del volume residuo con la diluzione di He impiegando una miscela di 10% He e 0,3% CO. Il monossido di carbonio molto affine all'Hb (250 volte pi dell'O2) ed molto diffusibile. La DLCO una stima dell'inegrit della membrana alveolo-capilllare (MAC). La diffusione dei gas dipende essenzialmente dalla legge di Fick ma bisogna tener conto che il gas attraversa 5 strati: epitelio alveolare, interstizio, endotelio, interstizio e la membrana del globulo rosso percui lo studio meglio definito come TLCO (Transfer). Il test si basa sul fatto che tanto pi diffusibile il gas tanto meno di esso rimane nell'aria espirata. Il valore misurato del test va corretto per il contenuto di Hb del sangue del soggetto altrimenti porterebbe a sovrastime in poliglobulie e a sottostime in condizioni anemiche. Il DLCO un indice molto precoce di alterazioni polmonari con ispessimento delle membrane alveolo-capillari, pu presentarsi alterato quando non c' ancora ipossiemia (EGA normale). Le alterazioni della DLCO si hanno in: Malattie restrittive: o Ispessimento MAC in interstiziopatie o Alterato rapporto ventilazione/perfusione V/P o Accelerato tempo di transito Malattie ostruttive: o Alterato rapporto V/P o Riduzione della superficie del letto capillare polmonare (enfisema per esempio) Ipertensione arteriosa polmonare Il DLCO alterato quindi in patologie strettamente polmonari mentre in patologie extrapolmonari pu rimanere normale (asma bronchiale non complicato ad esempio). EGA emogasanalisi arteriosa: 200

Viene prelevato sangue arterioso sul quale vengono misurati: PaO2: pressione parziale arteriosa di ossigeno. un indice dell'efficienza degli scambi gassosi. Valore normale: >85mmHg PaCO2: efficienza della ventilazione alveolare. Valore normale: 3643mmHg. pH: indice del compenso. V.n.: 7,38-7,43 HCO3-: indice del compenso. V.n.: 22-24mEq/L Eccesso di basi: indice di compenso. V.n. 2mEq/L L'emogasanalisi non d informazioni complete sul apporto di ossigeno ai tessuti (DO2 da delivery), dal momento che il calcolo della DO2 poco pi complesso:

DO2=Q[(1,35HbSaO2)]+(quota plasmatica di O2)


Dove Q portata cardiaca, 1,35 ml O2 legati da ogni grammo di Hb nel sangue, la quota plasmatica la quota di ossigeno sciolto nel plasma (normalmente contribuisce per 0,03ml di O2).

Insufficienza Respiratoria
In relazione ai gas coinvolti e al compenso metabolico l'insufficienza pu essere classificata in: Insufficienza respiratoria parziale: solo ipossiemia Insufficienza respiratoria globale: ipossiemia e ipercapnia. Questa a sua volta pu essere: o Compensata: con pH normale o Scompensata: acidosi (molto raramente alcalosi) La terminologia non deve ingannare la parziale non meno grave della globale, il termine solamente descrittivo. In base alla modalita di insorgenza l'insufficienza respiratoria pu essere distinta in: Acuta: non necessariamente dovuta a compromissione polmonare (depressione dei centri nervosi bulbari ad esempio). caratterizzata da ipossiemmia, elevata ipercapnia ( globale), pH acido. I bicarbonati sono normali. Il compenso metabolico dell'acidosi respiratoria non immediato e richiede 24-48 ore per entrare in vigore. Cronica: si instaura progressivamente e di solito non reversibile. Perlopi e dovuta a patologie polmonari. caratterizzata da: o Ipossiemia o Moderata ipercapnia o pH normale (compensato) o elevati HCO3- (compenso attuato) Cronica riacutizzata: segue un banale raffreddore ad esempio, insorto in un paziente con insufficienza cronica. o Ipossiemia o Elevata ipercapnia o Acidosi marcata o HCO3- variabili perche si parte da livelli elevati e se c' il compenso dell'episodio acuto i bicarbonati possono essere normali o alti.

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DO2: DO2=Q X (1,35 X Hb X SaO2) + (la quota plasmatica). Normalmente la DO2 misura circa 1L/min. Visto che il consumo di ossigeno pari a circa 250ml/min chiaro che esiste una grande riserva funzionale di apporto di O2. Una riduzione della DO2 pu coesistere con normossiemia come si deduce dalla formula.

Ipossie Ipossiemiche
Le ipossie sono classificate in base alle loro cause in: Aeroipossica: ipossia da cause esterne Oligopnea: ipoventilazione da deficit della pompa Turbe V/P: da cause alveolo-capillari Turbe di diffusione: da cause alveolo-capillari Da contaminazione venosa o da shunts arterovenosi Da stasi o ischemia: da cause circolatorie Anemica Emotossica: emoglobinopatie Istotossica: cause tissutali Nei primi 5 gruppi l'ipossiemia dovuta alla riduzione della SaO2 percui cala il valore della DO2. I restanti gruppi sono le ipossie non ipossiemiche. Ipossia esogena aeroipossia: Il marker dell'aeroipossia la ridotta SaO2. Caratteristiche: PAO2 (alveolare) PaO2 (arteriosa) Variabili PaCO2 e PACO2 Le possibili cause di aeroipossia sono: Da altitudine: ad alta quota si riduce la pressione esterna e quindi la pressione parziale dei gas (Pgas=Pbarometrica X [gas secco]) percui la PAO2 che normalmente di 104-105mmHg cala. Non essendo compromessa la ventilazione degli alveoli si in presenza di normocapnia. Da respirazione in spazi chiusi: non c' il ricambio dei gas nell'aria e quindi presente ipercapnia. Da decompressione: come da alta quota. Da respirazione di miscele gassose a basso contenuto di ossigeno: in passsato poteva derivare da errori di anestesia. La terapia dell'ipossia aeroipossica consiste nella correzione della causa esterna e O2terapia. Ipossia da oligopnea ipoventilazione alveolare: Il marker di oligopnea l'ipercapnia essendo la PCO2 marker della pompa respiratoria. L'eziologia delle oligopnee sono deficit della pompa. Il volume alveolare dato dal volume corrente meno il volume dello spazio morto (VA=TV-VDS) e ammonta a circa 350ml. La ventilazione alveolare inversamente proporzionale ai valori della capnia. In acuto un'oligopnea quindi pu dare anche un'acidosi respiratoria scompensata ritenzione di CO2 e quindi spostamento a destra dell'equazione di Henderson-Hasselbank con aumento di produzione di H+ e quindi acidosi respiratoria.

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Le possibili cause delle oligopnee: Patologie del SNC o SNP Patologie neuromuscolari (DMD ad esempio) Patologie della gabbia toracica o della pleura (DMD, pneumotorace) Interessamento delle vie aeree inferiori e superiori (corpo estraneo) Fasi terminali di malattie parenchimali Obesit e sd. delle apnee ostruttive notturne La terapia delle oligopnee consiste nella ventilazione meccanica. Ipossia da alterato rapporto V/P: Questo gruppo racchiude il 90% di ipossie da patologie respiratorie. Caratteristiche: PaO2 e SaO2 PACO2 e PaCO2 variabili in funzione della ventilazione alveolare. Cause di ipossia da alterato rapporto V/P: Alveoli ipoventilati e normoperfusi: tipicamente da BPCO. Alveoli non ventilati ma perfusi: polmonite. Alveoli ventilati ma ipo- o non perfusi: embolia polmonare. Terapia: O2-terapia Ipossia da turbe di diffusione: Raramente le turbe di diffusione possono essere una causa isolata di ipossia, pi frequentemente le turbe di diffusione si associano ad un alterato rapporto V/P. Il marker di questo tipo di iposssia l'elevato gradiente alveolo-arterioso di ossigeno (di norma il gradiente del 4-5mmHg essendo la PAO2 104-105mmHg e la PaO2 di circa 100mmHg). Caratteristiche: PAO2 PaO2 e SaO2 PaCO2 e PACO2 normali o ridotte (CO2 molto diffusibile) Cause di ipossia da turbe di diffusione: Ispessimento della membrana alveolo-capillare: interstiziopatie polmonari sono una frequente eziologia di questo tipo di ipossia. superficie di scambio gassoso tempo di contatto Terapia: ossigenoterapia che favorisce la diffusione di ossigeno secondo la legge di Fick. Nei casi di BPCO all'ossigenoterapia bisogna aggiungere la ventilazione meccanica per aiutare il deficit della pompa. Ipossia da contaminazione venosa: Caratteristiche: PAO2 normale PaO2 e SaO2 PACO2 e PaCO2 variabili Cause: Cardiopatie congenite con shunt destro-sinistro (invertito) Angiomi o shunts intrapolmonari La terapia consiste nella correzione degli shunts in quanto l'ossigenoterapia migliora l'ossigenazione solo di poco.

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Ipossie Non Ipossiemiche


La caratteristica di queste iposssie l'EGA normale. Le ipossie non ipossiemiche sono frequenti e la loro patogenesi risiede nell'ipossia a livello cellulare. Ipossia da stasi venosa / ischemia: L'ipossia tessutale in questo caso dovuta a shock cardiogeno che comporta un calo della portata con la conseguente riduzione della DO2. E' caratterizzata da: PvO2 (venosa) nelle fasi iniziali che costituisce la spia di questa condizione. PaO2 e PAO2 sono normali Acidosi lattica: le cellule passano al metabolismo anaerobio in carenza di ossigeno. Ipossia anemica: E' dovuta alla riduzione del contenuto di Hb che comporta un calo della DO2. La causa del calo dei livelli di emoglobina pu essere un'emorragia. All'EGA: PaO2 e SaO2 normali PvO2 Acidosi lattica (metabolica) Ipossia emotossica: Queste sono ipossie legate a turbe del legame di O2 all'Hb (compromissione della quantit di ossigeno trasportata dall'Hb), in alcuni casi queste ipossie si ripercuotono sulla SaO2. In queste ipossie cio, sono presenti alterazioni della curva

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fisiologica dell'affinit di Hb per l'O2 modulata dall'effetto Borr.

Cause di ipossia emotossica: sono tutte emoglobinopatie HbH: 4 con altissima affinit per l'ossigeno che non viene rilasciato nei tessuti. HbS: ugualmente non cede l'ossigeno Metemoglobina carbossiHb (COHb): essendo il CO molto affine per l'Hb la curva fisiologica viene spostata a sinistra e la cessione di ossigeno a livello tessutale risulta ostacolata. L'EGA normale ma i tessuti lavorano in metabolismo anaerobio provocando un'acidosi lattica. Ipossia istotossica: In questa classe di ipossie la DO2 normale ma, nonostante il normale apporto, i tessuti sono incapaci di usare l'ossigeno. La PvO2 in questo caso d valori quasi arteriosi, presente acidosi lattica. Cause: tossicit tessutale Cianuro di potassio: inibisce i citocromi O2 puro (100%): in uso prolungato oltre le 48 ore aumentano significativamente i radicali liberi prodotti e vengono inibite le catalasi e le ossidasi che utilizzano ossigeno. Ipotermie: inibiscono attivit enzimatiche di enzimi sopraccitati Anestetici: come prima

Le Sindromi Respiratorie
Cause di Insufficienza respiratoria Cronica (IRC):

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Alterazioni a tutti i livelli della respirazione possono portare all'insufficienza respiratoria cronica. Alterazioni del controllo respiratorio: lesioni dell'SNC a livello dei centri respiratori del bulbo o del ponte: o Funzionali: ipoventilazione alveolare centrale (disfunzione del centro respiratorio che porta alla ridotta attivit respiratoria), sd. obesit-ipoventilazione (Pickwick) o Strutturali: infarto o neoplasia del tronco encefalico coinvolgente i centri respiratori o Idiopatiche: ipoventilazione alveolare primaria Malattie neuromuscolari: o Miopatie: distrofia muscolare, distrofia miotonica, polimiosite, deficit della maltasi acida o Neuropatie: lesioni e traumi del midollo cervicale (nervo frenico C2-C4), poliomielite, sclerosi a placche, sclerosi laterale amiotrofica (SLA) o Alterazioni della giunzione neuromuscolare: miastenia gravis Alterazioni della gabbia toracica Ostruzioni delle vie aeree: o Superiori: neoplasie laringee, sd delle apnee ostruttive notturne o Inferiori: BPCO, fibrosi cistica Ridotta compliance polmonare: o Pneumopatie interstiziali o Resezioni chirurgiche

Cause di Acidosi Respiratorie:


Nelle cause di acidosi respiratoria sono comprese le cause di oligopnee che aumentano la CO2 ematica: Depressione dei centri respiratori: anestetici, sedativi, oppiacei, lesioni cerebrali. Disordini neuromuscolari: come causa di insufficienza respiratoria acuta (nelle croniche invece compare il compenso renale della acidosi). Le cause possibili sono traumi midollari, botulino e tetano, sd. di Guillan-Barr, farmaci curaro-simili. Alterazioni della gabbia toracica e della pleura: traumi toraci a lembo mobile, versamenti o pneumotorace massivi

Cause di Alcalosi Respiratoria:


L'alcalosi respiratoria deriva da iperattivit dei centri respiratori e quindi da iperventilazione: SNC: o Ansia o Sd. da iperventilazione o Infiammazione: encefaliti, meningiti o Malattie cerebrovascolari, neoplasie conivolgenti i centri del respiro Farmaci: stimolanti i centri o Salicilati ad alte dosi 206

o Progesterone Batteriemia, febbre: iperventilazione e tachicardia Ipossia da alta quota: aeroipossia Malattie polmonari: o Asma o Embolia polmonare Iperventilazione da ventilatori meccanici: iatrogena Acidosi metabolica: il compenso un'alcalosi respiratoria. Le cause dell'acidosi metabolica sono: o Tossici: metanolo, etanolo o Acidosi lattica: ipossie, ipossiemie o Deficit di secrezione di H+: disfunzioni renali o Perdita di HCO3-: diarrea, fistole pancreatiche o Chetoacidosi: diabete mellito, alcolismo, denutrizione

Sd. Ipossiemica Ipercapnica Acuta


una sindrome che compare generalmente in pazienti con riacutizzazioni della preesistente insufficienza respiratoria cronica (polmoniti, virosi eccetera) oppure in casi di insufficienza respiratoria acuta. La sindrome caratterizzata da 4 fasi di gravit crescente dovute agli effetti combinati dell'ipossiemia e dell'ipercapnia. Non adeguatamente e tempestivamente riconosciuta e trattata porta il paziente a morte. Stadio I: riconoscere questo stadio permettere di arrestare la progressione verso l'exitus. Lo stadio I caratterizzato dalle reazioni fisiologiche messe in opera per tentare a compensare l'apporto di ossigeno ai tessuti da una parte e a compensare l'acidosi respiratoria: o Ipoventilazione con o senza dispnea o Tachicardia, ipertensione sistemica o Ipersecrezione bronchiale, gastrica e diaforesi: tentativo di eliminare gli H+ in eccesso. o Turbe sensoriali e caratteriali, angoscia, agitazione psicomotoria, obnubilamento del sensorio. I sedativi vanno assolutamente evitati in quanto aggravano sensibilmente la precaria ventilazione. Stadio II: caratterizzato dal fallimento del tentativo di compenso: o Ipoventilazione evidente, cianosi calda (la perfusione non compromessa) o P differenziale (ipercapnia provoca il rilasciamento degli sfinteri post-capillari), tachicardia, ipertensione venosa e arteriosa polmonare, aritmie o Aumento di qualit delle crisi ipersecretive o Oliguria o Vasodilatazione cerebrale (da ipercapnia), flapping tremor o Torpore crescente, estremit calde Stadio III: preterminale, caratterizzzato da o Gasping, cianosi marcata o Ipertensione polmonare o Eclatanti crisi ipersecretive 207

o Edema cerebrale, coma areflessico o Colasso cardiocircolatorio, shock Stadio IV: o Areflessia o Estrema bradicardia o Arresto cardiaco fondamentale riconoscere il primo stadio, quindi la distinzione principale va fatta tra il primo stadio e gli altri.

Ossigenoterapia
La SaO2 va mantenuta sopra il 90% dove la curva dell'Hb nella sua parte piatta che permette normali scambi gassosi in periferia dove fisiologicamente la PtessutaleO2 del 40mmHg. Bisogna distinguere tra l'ossigenoterapia in acuto e in cronico. In acuto l'ossigenoterapia deve fondamentalmente sostenere la DO2 per prevenire il danno tessutale ipossico e ridurre il lavoro cardiopolmonare. In cronico lo scopo principale dell'ossigenoterapia prevenire le complicanze dell'insuficienza respiratoria cronica quali l'ipertensione polmonare e il cuore polmonare cronico. Indicazioni in acuto: PaO2 <60mmHg e SaO <90% Arresto cardiaco/respiratorio Severo broncospasmo, insufficienza cardiaca o altra patologia cardiopolmonare instabile clinicamente Bassa portata cardiaca e acidosi metabolica Inoltre da valutare il suo impiego in: IMA non complicato Dispnea Segni e sintomi di ipossiemia acuta: Tachicardia, palpitazioni, aritmia, shock, angina Tachipnea, dispnea, cianosi Confusione, obnubilamento, delirio, coma Astenia, tremore, iperreflessia Ritenzione di Na+ e H2O, acidosi lattica

Indicazioni in cronico: L'O2-terapia in cronico volta a prevenire le complicanze suddette a carico del cuore destro. Le complicanze sono dovute all'ispessimento delle arteriole polmonari e ad alterazioni funzionali delle stesse a causa della persistente ipossia. Inoltre la poliglobulia conseguente all'ipossiemia aggrava ulteriormente il quadro sovraccaricando il circolo (aumentata viscosit). Le indicazioni alla terapia cronica si basano su una documentata persistenza di ipossiemia ricavata da una media di valori di EGA negli ultimi 3 mesi in terapia ottimale. La prescrizione di ossigenoterapia cronica riservata solo agli specialisti

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pneumologi. Le modalit della terapia sono diverse ma le indicazioni sono sostanzialmente le stesse per tutte e tre le modalit: continua, da sforzo, notturna. O2-terapia continua: o PaO2 55mmHg e SaO2 88% o PaO2 56-59mmHg o SaO289% con concomitante SC destro recidivante Cardiopatia ischemica sottostante Cuore polmonare cronico Poliglobulia: ematocrito >56% Ossigenoterapia da sforzo: viene impiegata per migliorare la tolleranza allo sforzo. Pu essere impiegata come solo da sforzo la cui indicazione controversa oppure, pi comunemente come incremento del flusso di ossigeno (continuo) per gli sforzi. Il dosaggio (il flusso da erogare) determinato con il 6min Walking Test in cui viene monitorata la saturazione. Lo scopo dell'incremento del flusso quello di mantenere una SaO2 sopra il 90% anche durante lo sforzo. Ossigenoterapia notturna: le indicazioni sono le stesse ma nella categoria di patologie concomitanti viene aggiunta una compromissione fisica o mentale attribuita a ipossiemia notturna. La persistente ipossiemia notturna (documentata ovviamente con un saturimetro per linghi periodi) frequente in BPCO. L'ipossiemia notturna viene definita come SaO2 <90% per almeno 3min che occupi almeno il 10% della notte. Effetti dell'O2-terapia: la sopravvivenza la poliglobulia la tolleranza allo sforzo e migliora la qualit di vita Migliora la funzione neuropsichica Riduce il numero e la frequenza dei ricoveri ospedalieri Fonti di O2: Le fonti possibili sono essenzialmente 3: Gassoso: pu essere prescritto da un non specialista per brevi periodi. L'apparecchio ingombrante e costoso Liquido Concentrato: apparecchio ingombrante che espelle l'azoto dall'aria ambientale concentrando cos l'ossigeno. D poca autonomia al paziente.

FiO2: La FiO2 la frazione inalata attraverso gli occhialini, viene calcolata come segue: FiO2=20+(litri di O2/min X 4), cio con un flusso di 1L/min si ha una FiO2 pari a 24mmHg, con 3L/min 32mmHg e cos via. Le maschere del Venturi sono dotate di valvole calibrate appositamente per permettere una prefissa FiO2 a seconda della valvola.

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Rischi e complicanze: Le complicanze e i rischi del'ossigenoterapia sono fondamentalmente legati a tre aspetti e sono complicanze che possono comparire con la somministrazione di alti flussi: Produzione dei radicali liberi: ad alti flussi possono venir saturati i sistemi antiossidanti. Il risultato pu variare da epistassi alla riduzione della clearance muco-ciliare, edema, atelettasia da riassorbimento fino al danno alveolare diffuso (con O2 puro al 100%) Ipoventilazione: deriva dal fatto che l'ossigenoterapia toglie lo stimolo ipossico dai centri respiratori percui si pu avere ipoventilazione con ipercapnia fino a carbonarcosi. Incendio ed esplosione

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Patologie Respiratorie
Malattie Broncoectasiche
Le broncoectasie sono definite come dilatazioni irreversibili delle vie aeree. In passato sono state spesso correlate a tbc. Le possibili cause di broncoectasie sono: Infezioni: o Pertosse nei bambini: i bronchi infantili non sono ancora completamente formati. La causa batteica comunque tipica dell'infanzia. o Morbillo infantile: per aumento di volume dei linfonodi mediastinici. Sono possibili altre cause virali. o Miceti o Micobatteri atipici Ostruzioni bronchiali: o Aspirazione di corpo estraneo o Neoplasie o Adenopatie ilari (tipica quella di tbc) o Accumulo di secreto o BPCO o Malattie tracheobronchiali acquisite Difetti anatomici: o Tracheobronchiali: broncomalacia (collasso delle vie aeree con colpi di tosse percui si accumula l'escreato) o Vascolari o Linfatici Stati di immunodeficienza: o Deficit di IgG, IgA o Disfunzioni leucocitarie (malattie granulomatose croniche) Ereditarie: o Anomalie dell'apparato ciliare: Sd. di Kartagener: ridotto numero o funzionalit ciliarecon ristagno del secreto, sinusiti, bronchiectasie, infertilit. Sd. delle cilia immobili Discinesia ciliare o Deficit di 1-antitripsina o Fibrosi cistica (mucoviscidosi): coinvolge molte ghiandole esocrine. Miscellanee: o Polmonite da aspirazione ricorrente o Inalazione di irritanti Anatomia Patologica: Si riconoscono 3 tipi fondamentali di bronchiectasie:

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Tipo I bronchiectasie cilindriche: i bronchi appaiono di contorni regolari, non ci sono dilatazioni distali ma i bronchi terminano bruscamente a fondo cieco. Il numero delle diramazioni bronchiali ridotto solo di poco (attorno a 16) rispetto al normale percui la compromissione polmonare lieve. Tipo II bronchiectasie varicoidi: sono le pi frequenti, caratterizzate da un alternarsi di restringimenti e dilatazioni dei bronchi. I bronchi terminano con delle dilatazioni a bulbo. Il numero delle diramazioni ridotto a 8 percui presente una compromissione della ventilazione del parenchima polmonare. Tipo III bronchiectasie cistiche: si ha una notevole compromissione dell'integrit delle vie aeree perche le diramazioni dell'albero aereo sono ridotte a 4-5. Quando le dilatazioni cistiche sono in contatto con un lume bronchiale pervio si possono apprezzare dei livelli idroaerei all'Rx. Patogenesi: La patogenesi delle bronchiectasie legata all'infiammazione che comporta una distruzione delle componenti della parete bronchiale da parte degli enzimi liberati dalle cellule flogistiche, principalmente neutrofili (elastasi, collagenasi, catepsina G). Di conseguenza si ha la riduzione della clearance del secreto che accumulandosi ostruisce il lume (sia a valle che a monte) e provoca la dilatazione del bronco. La conseguenza della flogosi la denudazione dei vasi bronchiali e la fibrosi peribronchiale. Frequentemente si sovrappongono delle infezioni batteriche favorite dall'accumulo del secreto e dalla ridotta clearance di questo. Naturalmente le infezioni danno ragione della flogosi perpetuando il ciclo patogenetico. Pertanto la patologia broncoectasica una patologia progressiva che si automantiene. Quadro clinico: La clinica molto variabile essendo pi evidente nelle riacutizzazioni (flogosi) bronchitiche definite come uno dei seguenti reperti clinici: Intensificazione della tosse Aumento delle secrezioni Variazioni delle caratteristiche dell'escreato Dispnea Febbre Le riacutizzazioni bronchitiche sono generalmente sostenute da P. aeruginosa: >60%. S. aureus: >20%. Sopo prolungati trattamenti con amminoglicosidi non ionfrequente lo S. aureus meticillino-resistente HiB: fino al 15%, specie in bambini con fibrosi cistica dove possono essere presenti anche enterobacteriacee, Burkholderia (Pseudomonas) cepacea. Il quadro clinico eclatante a scopi descrittivi comprende: Tosse produttiva con espettorato muco-purulento, pi abbondante al mattino (al cambio decubitale). Il colore dell'escreato pu essere verdastro (NE), giallastro o schiumoso biancastro. Emoftoe: espettorato contenente sangue rosso vivo o marrone (ossidato). Pu comparire in ogni fase della malattia ma pi frequente nelle

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riacutizzazioni per la denudazione dei vasi. Di solito l'emoftoe origina da rottura di arterie dei bronchi. Febbre Clubbing: o sd. di Pierre-Marie. Deriva da un'alterazione dei vasi delle estremit causata da alterazioni delle funzioni polmonari non respiratorie con creazione di shunts che portano sangue ossigenato a stretto contatto con il periostio provocando il quadro di ippocratismo digitale evidente a carico delle falangi distali delle dita di estremit superiori e inferiori. Ascessi cerebrali: per diffusione ematica dei germi sovrinfettanti Amiloidosi: da flogosi cronica Neuropatie Obiettivit toracica: I reperti possono variare in base all'estensione delle lesioni nell'ambito del parenchima polmonare. Ispezione: in genere gli emitoraci sono simmetrici sia nella statica che nella dinamica. Palpazione: aumentato fremito vocale tattile (FVT) Percussione: suono plesssico ottuso in corrispondenza delle lesioni Auscultazione: o Ridotto murmure vescicolare (MV) o Apprezzabile soffio bronchiale (SB) o Rumori flogistici: rantoli a piccole, medie e grandi bolle. In genere sono modificabili con la tosse (la tosse modifica i rumori di origine dalle vie aeree fino alla 6a diramazione, rumori originati pi a valle non si modificano con la tosse). Quadro funzionale: Si apprezzano le alterazioni tipiche di una sindrome ostruttiva: Aumentata capacit polmonare totale e il volume residuo Ridotto indice di Tiffeneau (VEMS/FVC) DLCO Positivit al test della metacolina: anche se il test non si esegue dal momento che la FEV1 spesso sotto l'80%. L'iperreattivit bronchiale dovuta alla stimolazione afferente da parte delle fibre C amieliniche vagali che determinano broncocostrizione e quindi iperreattivit. Alterazioni del rapporto V/P per una possibile creazione di shunts percui il rapporto scende sotto lo 0,8 fisiologico. L'alterazione del rapporto V/P comporta o iposiemia e o ipercapnia A lungo termine pu sfociare iun ipertensione polmonare e cuore polmonare cronico Diagnosi: sono Rx: in proiezione anteroposteriore e laterolaterale, i segni radiologici o Aumento della trama vascolare e del disegno bronchiale

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o Atelettasie complete con compenso (sovradistensione) del parenchima restante. o Affastellamento dei bronchi perche questi perdono il loro contenuto aereo TAC: il gold standard della diagnosi di bronchiectasie. HRCT senza m.d.c. evidenzia molto bene le ectasie Fibrobroncoscopia: non indispensabile ma utile perche permette la visualizzazione dell'ostruzione (eventuale corpo estraneo), di un eventuale sanguinamento. Inoltre permette di eseguire prelievi mirati di campioni delle secrezioni. La broncoscopia pu avere anche un ruolo terapetico: o Instillazione selettiva di farmaci o Aspirazione delle secrezioni ("toilette") Terapia:

Mantenimento del drenaggio delle secrezioni: o Fisioterapia riabilitativa o Farmaci mucomodificatori, broncodilatatori Terapia delle riacutizzazioni: o Antibioticoterapia mirata (guidata dall'antibiogramma) topica per via inalatoria o mediante instillazione selettiva in broncoscopia o Antibioticoterapia per via sistemica O2-terapia o ventilazione meccanica in insufficeinza respiratoria acuta Terapia chirurgica: exeresi dei segmenti colpiti indicata in due condizioni: o Focolai broncopneumonici recidivanti nella stessa sede broncoectasica o Emottisi grave: in questo caso si pu tentare prima l'embolizzazione per via endovascolare (in arteriografia bronchiale) Terapia delle compicanze: broncospasmo, insufficienza respiratoria parziale o globale, cuore polmonare, poliglobulia.

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BPCO Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva


La COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) comprende un gruppo di patologie caratterizzate da limitazione non completamente reversibile (con inalazione di 2-agonisti short acting) del flusso aereo. Queste patologie sono generalmente progressive nel tempo e sono associate ad una abnorme risposta infiammatoria causata e mantenuta da inalazione di particelle o gas nocivi e in particolare dal fumo di sigaretta. Anche se la BPCO una malattia essenzialmente respiratoria ha delle importanti ripercussioni sistemiche. Epidemiologia: E' presente in tutti i paesi del mondo ma la sua prevalenza pi alta nei paesi industrializzati (tabagismo e invecchiamento della popolazione). Negli USA la 4a causa di morte ed l'unica causa di morte ad essere aumentata negli ultimi 30 anni. La COPD un'importante causa di ospedalizzazione, specie in anziani. Mentre i decessi maschili per BPCO sono al loro acme, quelli femminili sono ancora in crescita. Il fumo (anche passivo) il fattore di rischio principale ma la patologia compare solo nel <25% dei fumatori e questo riflette l'importanza dei fattori individuali. Oltre al fumo sono importanti anche altri fattori come l'inquinamento ambientale (la prevalenza di BPCO cresce del 2% per ogni 10microgrammi di PM10/m3) e l'esposizione professionale a polveri, fumi o gas. Patogenesi: La patogenesi riguarda sopratutto un'ostruzione al flusso dovuta a fenomeni infiammatori bronchiali. ostruzione al flusso reversibile asma bronchiale bronchite cronica iperreattivit bronchiale interessa tutti i bronchi reversibile ? fumo ? ipersecrezione interessa i grandi bronchi (>2-3mm) potenzialmente reversibile persistente bronchiolite enfisema cronica malattia delle distruzione della piccole vie aeree trama elastica interessa i interessa gli acini bronchioli di 2polmonari 3mm pu essere irreversibile parzialmente reversibile correlazione al fumo

Nella flogosi bronchiolare (che precede una bronchite cronica) le alterazioni si osservano a carico dei bronchioli respiratori (di diametro del 2mm circa) e terminali con dilatazione degli spazi aerei e rotture dell'ancoraggio degli alveoli alla parete bronchiale. Questo comporta un enfisema centroacinare. L'enfisema panacinare invece dovuto a deficit di inibitori delle proteasi di cui la pi importante la AAT (1-antitripsina). Essendo queste due forme gli estremi dello spettro nella

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maggioranza dei casi il quadro enfisematoso non puro ma una commistione variabile tra i due. Il diagramma non parametrico mostra bene le relazioni reciproche tra le varie entit della BPCO (solo le pi importanti). Si badi bene che l'asma non fa parte delle BPCO ma la sua evoluzione nel tempo pu portare ad un quadro ostruttivo irreversibile. Si capisce bene che i quadri possono essere variamente sovrapposti.

Bronchite Cronica
La bronchite cronica definita clinicamente come presenza di tosse produttiva per almeno 3 mesi all'anno e per almeno 2 anni consecutivi quando sono state escluse altre cause di tosse (neoplasie, fibrosi cistica). La bronchite cronica una patologia ostruttiva potenzialmente reversibile caratterizzata da un'ipersecrezione mucosa nei bronchi maggiori che si complica frequentemente con ostruzioni. Le cause di bronchite cronica sono: Fumo, anche passivo Pollutanti ambientali Esposizione a vari polveri Ripetute infezioni batteriche o virali, sopratutto nell'infanzia Anatomia Patologica: Alterazioni strutturali: o Ipertrofia e iperplasia delle ghiandole bronchiali. Di conseguenza cresce l'indice di Reid il rapporto tra l'altezza ghiandolare e lo spessore totale della parete bronchiale (normalmente pari ad 1/3). L'altezza della parete si misura dalla membrana basale al pericondrio esterno. o Iperproduzione e ridotta clearance di muco o Aumentata permeabilit epiteliale alle cellule infiammatorie con la conseguente dilatazione degli spazi aerei dovuta alla distruzione enzimatica e alle noxae ossidative (gas pollutanti). o Edema della parete nelle riacutizzazioni o Membrana basale non necessariamente ispessita (d.d. asma) o Restringimenti e dilatazioni dei bronchioli Infiammazione: o Infiltrato cronico (LY, PLA, MO) con un caratteristico aumento relativo della popolazione CD8+ (questa deponerebbe per un'eziologia virale). L'incremento dei CD8+ correla con l'entit della limitazione al flusso. Clinica: Tosse con escreato mucoso abbondante

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Nelle riacutizzazioni: bruciore retrosternale, escreato purulento, dispnea Quadro funzionale: Nelle fasi precoci la limitazione del flusso a carico delle piccole vie aeree percui il FEV1 pu essere normale ma le alterazioni ostruttive si appalesano al FEV2575%. Questo fatto riflette la localizzazione del primo danno irreversibile alle piccole vie aeree (bronchiolite). Nelle fasi tardive si ha la riduzione del FEV1 e la comparsa di incapacit ventilatoria ostruttiva. Indagini strumentali: Rx: non diagnostica ma pu rilevare dei segni di sospetto della bronchite cronica quali: o Torace sporco o Ispessimento della parete bronchiale HRCT: pu evidenziale la bronchiolite e l'enfisema centroacinare tipicamente presente ma i segni di bronchite sono difficilmente visibili.

Bronchiolite Cronica
La bronchiolite cronica precede la comparsa della bronchite cronica. Colpisce i piccoli bronchi di diametro inferiore ai 3mm ed caratterizzata da aumento dello spessore parietale e dalla riduzione del lume bronchiolare. N.B. normalemente il rapporto spessore parietale/lume del 1/10. le alterazioni sono quindi riscontrabili sopratutto a carico dei bronchioli respiratori (diametro 2mm). Anatomia patologica: Alterazioni strutturali: o Riduzione numerica delle cellule di Clara che producono una componente del surfactante percui aumenta la tensione superficiale. Le cellule di Clara inoltre sono una fonte di antiproteasi e la loro riduzione contribuisce all'aumento osservato dell'attivit proteasica. o Alterazioni dovute alla flogosi cronica: Ipertrofia del muscolo liscio della parete Edema intramurale con aumento dello spessore parietale e la riduzione del lume bronchiolare Fibrosi peribronchiale Ristagno del secreto Aumento delle vie aeree di calibro <400 che non sono utili sul piano ventilatorio Distruzione degli attachi delle pareti alveolari alle pareti bronchiali con la conseguente perdita del ritorno elastico da una parte (questa in genere lieve per i concomitanti processi fibrotici) ma anche la perdita di trazione sui bronchioli che collassano pi facilmente. Infiammazione:

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o Infiltrato cronico bronchiolare con predominanza di monocitimacrofagi: bronchiolite respiratoria. Negli alveoli compaiono i tipici macrofagi pigmentati. Anche in questo caso ci sono i CD8+ che correlano ancora pi strettamente con la limitazione funzionale espressa dal calo del FEV1. o Espressione esaltata di CXCR3 da parte delle cellule epiteliali: l'espressione del recettore per le citochine facilita il danno flogistico. o Neutrofili negli alveoli resi pi permeabili e quindi facilmente raggiungibili dai granulociti.

Enfisema
Gli allargamenti degli spazi aerei sono classificati in: Semplici: o Congeniti: da iperinsufflazione congenita, nella sd. di Down o Acquisiti: compenso per perdita di parenchima dopo lobectomie ad esempio Enfisema: o Enfisema acinare prossimale: distinto in Focale Centrolobulare o Enfisema panacinare o Enfisema acinare distale Allargamenti che accompagnano le malattie dell'interstizio polmonare: questi non sono casi di enfisema perche gli allargamenti sono dovuti a effetti retrattivi della fibrosi interstiziale. L'enfisema definito come allargamento abnorme e permanente a valle dei bronchioli terminali conseguente a distruzione dei setti alveolari con distacco delle pareti alveolari dalle pareti bronchiolari in assenza di una fibrosi macroscopica. Enfisema centroacinare: E' caratterizzato da un ispessimento della parete bronchiolare. L'enfisema inizialmente interessa solo il centro dell'acino. L'incapacit di vincere le resistenze delle vie aeree in espirazione comporta un intrappolamento aereo che si ripercuote sopratutto sul centro dell'acino in prossimit dei bronchioli. Successivamente la dilatazione si espande al parenchima viciniore attraverso i pori di Cohn e i canali di Lampert in maniera centrifuga. L'enfisema centrolobulare interessa sopratutto i bronchioli respiratori di 1, 2 e 3 ordine mentre la periferia del lobulo rimane essenzialmente conservata. L'enfisema centrolobulare prevale nelle porzioni apicali (in relazione alla maggiore penetranza delle sostanze inalate a livello degli apici) e nell'ambito del parenchima le lesioni enfisematose hanno una distribuzione a zone a macchie di leopardo. Enfisema panacinare: Deriva da un deficit dell'AAT plasmatica che comporta quindi lesioni uniformemente distribuite nel parenchima ma che interessano prevalentemente le porzioni basali del polmone in rapporto alla loro maggiore perfusione (forza di gravit). 218

Le lesioni di questo tipo determinano un deficit maggiore del ritorno elastico (rispetto all'enfisema centroacinare in cui ci sono fenomeni fibrotici) e una maggiore iperinsufflazione. Enfisema perifocale: Deriva da esiti di flogosi parenchimale con fibrosi (le pneumoconiosi ad esempio) che restringe i bronchioli respiratori che determinano ostruzioni a valvola e dilatazioni distali alla lesione. Queste lesioni sono di solito asintomatiche. Enfisema parasettale: Frutto di flogosi parenchimo-pleurica con dilatazioni degli acini subpleurici per verificarsi di trazioni periferiche da esiti fibrotici. Questo tipo di solito asintomatico anche se si pu rivelare con un pneumotorace per apertura delle dilatazioni nella cavit pleurica. Eziologia: Fattori di rischio legati all'ospite: o Deficit di AAT o Iperreattivit bronchiale o Difetti dell'organogenesi e dello sviluppo del polmone Fattori ambientali: o Tabagismo: responsabile del 90% dei casi di BPCO. Il fumo riduce del 25-30ml/anno il FEV1 e la mortalit da BPCO correla con il numero di sigarette fumate. o Esposizioni occupazionali o Inquinamento o Infezioni o Basso stato socio-economico Il fumo il fattore predisponente principale in quanto in presenza del fumo e della suscettibilit la riduzione progressiva del FEV1 negli anni segue una curva molto ripida che porta ad un FEV1 del 25% del normale all'et di 75 anni e anticipa la mortalit. Smettere di fumare riporta la ripidit della curva alla norma ma non migliora gli indici ventilatori.

Patogenesi della BPCO


La patogenesi della patologia ostruttiva cronica risiede in due equilibri che vengono alterati: l'equilibrio ossidanti-antiossidanti e l'equilibrio proteasi-antiproteasi. Radicali ossidanti: I radicali liberi dell'ossigeno (ROS - radicali ossidanti come superossido, perossidrile, perossido di H) sono sostanze con un elettrone spaiato che sono estremamente reattive che si legano a molte sostanze organiche alterandole. Le fonti di radicali liberi sono il fumo di sigaretta, gli inquinanti sia outdoor che indoor, sostanze tossiche, asbesto. I radicali liberi del fumo di sigaretta sono presenti sia nella fase gassosa sia nella fase di tar (nel condensato). Mentre le sostanze gassose sono neutralizzate

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rapidamente dal liquido superficiale degli alveoli, nella fase di tar le reazioni riduttive producono a lungo dei radicali ossidanti. I radicali ossidanti danneggiano primariamente l'elastina e il collageno sia mediante il legame a questi con alterazioni strutturali conseguenti sia mediante inibizione dell aproduzione di elastina e del collageno dalle cellule fibroblastiche. Alterando la permeabilit delle pareti alveolari i ROS facilitano la penetrazione delle cellule infiammatorie nell'alveolo e rendono l'alveolo pi suscettibile al danno da fumo. La perdita delle cellule alveolari dovuta sia agli effetti tossici direti dei radicali che alla riduzione di produzione di fattori di crescita come il VEGF da attribuire ai radicali liberi. I danni determinati dai radicali liberi possono essere riassunti come Perossidazione lipidica che comporta un danno di membrana Sulfidril-ossidazione delle proteine con l'inattivazione degli enzimi intracellulari Danno al DNA In ultima analisi i radicali liberi portano ad alterazioni della matrice e alla morte cellulare. Antiossidanti: I sistemi antiossidanti che possono contrastare lo stress ossidativo sono principalmente: Enzimi riducenti: o Superossido-dismutasi (SOD): nucleare o Catalasi (Kat): perossisomico o Glutatione perossidasi (GSH): citoplasmatico Scavenger di membrana Antiossidanti interstiziali Lining alveolare contenente palmitoil-lecitina Questi sistemi inattivano i radicali e contrastano il potenziale danno cellulare. Proteasi: Gli enzimi proteolitici principali coinvolti nella patogenesi del danno nella BPCO sono: Elastasi neutrofila: prodotta dai neutrofili, basofili e mastociti. Digerisce oltre all'elastina anche la laminina, i proteoglicani, e collageno I e IV. Catepsina G: prodotta dai neutrofili, ha lo stesso spettro d'azione come l'elastasi. Metalloproteasi varie: collagenasi, gelatinasi, e altre prodotte da neutrofili, macrofagi e fibroblasti. Preoteasi prodotti dai linfociti CD8+ (si trovano principalmente nella parete bronchiale, dei vasi e nelle pareti alveolari). Il bersaglio principale delle varie proteasi l'elastina. Vari fattori tra cui i pi importanti sono il fumo, le infezioni, gli inquinanti sono capaci di alterare l'equilibrio proteasi-antiproteasi a favore delle proteasi con le conseguenze di danno al parenchima polmonare. I fattori sopraccitati attivano le cellule infiammatorie producenti le proteasi: richiamo di macrofagi tramite il MIP-1 e interazioni linfocitarie, richiamo e attivazione di neutrofili mediante IL-8 e LTB4. 220

I radicali liberi anch'essi contribuiscono allo sbilanciamento di questo equilibrio mediante l'induzione del sistema del NFB che a sua volta porta all'espressione di IL-8, TGF- e TNF- che contribuiscono al richiamo e all'attivazione di cellule flogistiche. Alcuni autori sostengono che il sistema del NFB sia indotto anche da alcune proteine degli adenovirus (specie la proteina E1A) che possano cos contribuire all'aumento relativo delle proteasi. Antiproteasi: Le antiproteasi sono numerose ma le principali sono: 1-antitripsina: (AAT): di fondamentale importanza perche inibisce l'elastasi e la catepsina G ed di basso peso molecolare percui raggiunge alte concentrazioni nel liquido di lining alveolare. L'AAT prodotta dagli epatociti. SLPI (Serum LeucoProtease Inhibitor): prevalemtemente trovata nelle grandi e medie vie aeree. Inibisce efficacemente le elastasi e la catepsina. prodotta dalle cellule dell'epitelio bronchiale. 1-antichimotripsina TIMP (Tissutal Inhibitors of MetalloProteases): non riesce a penetrare nel lining per le sue dimensioni. I TIMP sono prodotti da fibroblasti e da monociti. 2-macroglobulina: prevale a livello delle grandi vie aerei in vitr del suo alto peso molecolare. prodotta a livello epatico. Deficit di 1-antitripsina: La genesi dell'enfisema quindi dipende essenzialmente da una riduzione relativa delle antiproteasi rispetto alle proteasi come illustrato nello schema a fianco. importante sul piano clinico il deficit congenito della AAT che codificata da un gene estremamente polimorfo i cui alleli (almeno 75 varianti normali) sono desigani con le lettere dell'alfabeto. Gli alleli pi frequenti nella razza caucasica sono PiM1-4 che differiscono per sostituzioni di un singolo amminoacido. Il genotipo pi comune PiMM che presenta normali livelli sierici di AAT. Ci sono degli alleli che comportano una ridotta espressione della proteina e questi sono gli alleli S e il pi grave Z (sono possibili anche alleli nulli). I genotipi patologici in scala crescente di gravit (escludendo i genotipi nulli) sono: PiSS, PiZS, PiZZ. Sul piano clinico il deficit di AAT deve essere sospettato qualora i valori sierici di 1-antitripsina fossero inferiori a 80mg/L. Il fumo di sigaretta riduce l'affinit di legame dell' 1-antitripsina alle proteasi di 2000 volte alterandone il sito reattivo. Effetti sistemici della BPCO: Gli effetti sistemici (che possono essere considerati come complicanze della BPCO) possono essere riassunti come: Disfunzioni dei muscoli scheletrici: primariamente dei muscoli respiratori Malnutrizione e calo ponderale: dovuti agli effetti sistemici del TNF-. Alterazioni nervose Alterazioni del sistema cardiovascolare

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Osteoporosi o comunque alterazioni del metabolismo osseo.

Patogenesi della BPCO: La BPCO si presenta clinicamente come una commistione tra aspetti enfisematosi e aspetti bronchitici-bronchiolitici. Questo fatto ben comprensibile dalle vie patogenetiche in parte condivise. Ovviamente sul piano clinico frequentemente prevale l'aspetto enfisematoso o l'aspetto di bronchiolite.

Dal momento che di solito possiamo dedurre dal quadro clinico la prevalenza di una componente patogenetica sull'altra sono stati definiti due profili di pazienti con BPCO: BPCO tipo A: pink puffers. Predominanti aspetti di enfisema. L'emogasanalisi a riposo di solito normale e prevalgono aspetti di dispnea con il caratteristico atteggiamento espiratorio a labbra socchiuse. Solo tardivamente pu sopravvenire lo scompenso cardiaco destro. BPCO tipo B: blue bloaters. Sul piano clinico predominano gli aspetti bronchitici con ipossiemia (cianosi) e ipercapnia in primo piano. frequente e relativamente precoce l'evoluzione in scompenso cardiaco destro, cuore polmonare e ipertensione arteriosa polmonare, insufficienza respiratoria. Fisiopatologia dell'ostruzione: Il momento patogenetico dell'ostruzione al flusso risiede nell'aumento delle resistenze al flusso aereo percui il punto di egual pressione si sposta distalmente. Il punto di egual pressione definito come tratto di vie aeree che durante l'espirazione subisce una pressione esterna sufficiente a far collassare il lume percui il flusso diventa indipendente dallo sforzo espiratorio. Lo spostamento del punto di egual pressione dipende sopratutto dalla perdita di trazione sulla parete bronchiolare esercitata dalle pareti dei setti alveolari che vengono distrutti nella BPCO.

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Il diaframma un organo di fondamentale importanza nella meccanica respiratoria. L'aumento dei volumi polmonari appiattisce o addirittura inverte la curvatura del diaframma e pertanto riduce il contributo del diaframma alla meccanica respiratoria: P=T/r e l'appiattimento aumenta il raggio di curavtura. Funzionalit respiratoria nella BPCO: La funzionalit respiratoria compromessa e gli indici rilevati possono riflettere la prevalente componente patogenetica: bronchite enfisema FEV1/FVC (I.T.) ridotto ridotto FRC (Cap. Fun. Res.) ritorno elastico compliance Resistenze vie aeree DLCO PaO2 PaCO2 nelle riacutizzazioni Hct n.n. P arteriosa polmonare n.n. Clinica BPCO: E' utile tracciare i criteri differenziativi principali tra i due tipi di BPCO il tipo A e il tipo B:

Tipo A
pink puffers dispnea primitiva, continua ed intensa ad andamento ingravescente. La dispnea pu essere l'unico sintomo o precedere la tosse e l'escreato. cianosi scarsa o assente a riposo, no scompenso, no turgore giugulare, no poliglobulia Rx: notevole ipertrasparenza del torace diaframma abbassato Aumento della capacit polmonare totale Rapporto V/P normale o aumentato per decurtazione simmetrica sia della ventiulazione che della perfusione Ispezione: iperattivit dei muscoli accessori espirazione a labbra socchiuse allargamento degli spazi

Tipo B
blue bloaters dispnea secondaria, la tosse e l'escreato compaiono prima cianosi presente, segni di scompenso congestizio (dx) nelle fasi avanzate, turgore giugulare, poliglobulia (evidente congestione dei vasi congiuntivali) Ispezione: emitoraci simmetrici, ipomobili Percussione: aumento suono plessico

Palpazione:

FVT normale

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intercostali orizzontalizzazione delle coste no turgore giugulare, no cianosi Percussione: suono chiaro polmonare Basi abbassate Palpazione: abolizione del FVT

Auscultazione: Ridotto MV Rumori flogistici: ronchi, rantoli

Stadiazione della BPCO: L'entit della patologia ostruttiva correla meglio con alcuni parametri chiamati BODE che si riferiscono a B: BMI (Body Mass Index) O: Obstruction FEV1 D: Dyspnea E: Exercise: 6min Walking test Nel 2003 stata proposta la stadiazione GOLD della BPCO in base alla quale si seguono gli iter terapeutici proposti: Stadio 0: a rischio di BPCO: o Sintomi cronici: tosse produttiva o Anamnesi di esposizione a fattori di rischio o Spirometria normale Stadio I: BPCO lieve: o I.T. <70% o FEV1 80% (il FEV1 misurato sempre dopo il test di broncodilatazione) o Con/senza sintomi Stadio II: BPCO moderata: o I.T. <70% o FEV1 50-80% o Con/senza sintomi Stadio III: BPCO grave: o I.T. <70% o FEV1 30-50% o Con/senza sintomi Stadio IV: BPCO molto grave: o I.T. <70% o FEV1 <30% o Insufficienza respiratoria cronica o scompenso cardiaco destro Questa stadiazione non necessariamente correla con l'entit del danno anatomico valutata alla HRCT che pu tuttavia definire meglio il tipo delle lesioni e quantificarle. L'Rx pu rilevare una trachea a fodera di sciabola, riduzione della trama broncovascolare. Terapia della BPCO: 224

Il protocollo terapeutico varia in base allo stadio della patologia. Avanzando negli stadi vanno aggiunti dei presidi terapeutici ai provvedimenti degli stadi precedenti: Stadio 0: o Evitare i fattori di rischio o Vaccinazione antiinfluenzale e antipneumococcica Stadio I: o + broncodilatatori short-acting come il salbutamolo Stadio II: o + broncodilatatori long-acting: salmeterolo, formoterolo o + riabilitazione o + tiotropio bromuro (anticolinergico) Stadio III: o + steroidi per inalazione in caso di ripetute riacutizzazioni Stadio IV: o O2-terapia a lungo termine in insufficienza respiratoria cronica, eventualmente ventilazione meccanica o Considerare provvedimenti chirurgici

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Asma
Definizione: L'asma una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree nella patogenesi della quale giocano ruolo cruciale le cellule flogistiche (mastociti, EO, ME, LY e cellule epiteliali). In soggetto predisposti l'infiammazione provoca episodi di respiro sibilante, dispnea, senso di costrizione toracica e tosse che prevale di notte o nelle prime ore del mattino (perche nelle ore notturne prevale l'attivit vagale colinergica). La flogosi ccoinvolge tutte le vie aeree e causa ostruzioni diffuse di entit variabile, spesso reversibili spontaneamente o con terapia. L'infiammazione causa inoltre un ulteriore aumento dell'iperresponsivit bronchiale a molti stimoli specifici e non. L'iperresponsivit bronchiale un'esagerata broncocostrizione in risposta a stimoli esogeni ed endogeni che deriva da un'instabilit nella regolazione del tono broncomotore la cui principale causa risiede nella flogosi delle vie aeree. Epidemiologia: La prevalenza dell'asma del 2-5% ed maggiore in bambini (10-15%) per l'immaturit del sistema immunitario. L'asma 2 volte pi frequente nei maschi e negli ultimi 10 anni la prevalenza cresciuta del 20-30%. L'incidenza globale aggira attorno al 3-4/1000/anno ed pi alta nei bambini maschi, menter dopo i 25 anni di et l'incidenza p del 2/1000/anno. La mortalit bassa (3-4/100.000 in Italia) ma pu essere ulteriormente ridotta. Ostruzione delle vie aeree: Funzionalmente l'ostruzione delle vie aeree si traduce in una limitazione al flusso. I fattori causali dell'ostruzione sono: Abnorme costrizione del muscolo liscio bronco-bronchiolare Aumento di secrezioni e creazione di tappi di muco nelle vie aeree Flogosi: o Attivazione di linfociti ed eosinofili o Attivazione dei mastociti o Deposizione subepiteliale di collageno con ispessimento della membrana basale (d.d. bronchite cronica) o Denudamento dell'epitelio o Edema della mucosa Rimodellamento delle vie aeree: il rimodellamento si rivelato essere pi precoce di quanto si pensasse. Patogenesi: La patogenesi comprende una predisposizione genetica legata la cromosoma 6, fattori inducenti quali allergeni, irritanti e virus, e fattori scatenanti. Questi elementi portano all'iperresponsivit delle vie aeree. Fattori scatenanti: sono fattori capaci di indurre le riacutizzazioni asmatiche, tra questi vengono annoverati: Infezioni delle vie respiratorie Allergeni (reazioni IgE mediate) 226

Inquinamento indoor (fumo) Inquinamento outdoor Esercizio fisico Fattori meteorologici Farmaci Alimenti Cellule flogistiche e mediatori: questi hanno un ruolo patogenetico primario: Mastociti: sono fondamentali nella reazione immediata. Secernono numerosi mediatori: o Sostanze preformate: Istamina: stimola la secrezione di muco, potente vasodilatatore o Proteasi o Mediatori lipidici: LTB4: richiamo NE LTC4: vasodilatazione ed edema PAF: prodotto da NE, PLT e macrofagi alveolari stimola la produzione di PLT e EO, determina la secrezione di PDGF da parte delle piastrine. Il PDGF a sua volta importante nel rimodellamento delle vie aeree (ipertrofia del muscolo liscio e iperresponsivit bronchiale). PGD2 o Citochine: IL-3,4,5,6 GM-CSF: richiamo NE TNF- Cellule epiteliali: hanno tre funzioni fondamentali quali barriera fisica al passaggio delle sostanze nocive, clearance muco-ciliare e regolazione della risposta infiammatoria: o Citochine: IL-6,8, RANTES (richiamo EO), TGF-, GM-CSF. Nel complesso le citochine favoriscono il richiamo e l'attivazione di NE e EO. o LTC4, LTB4, PAF, PGD2, PGE2, PGF2 che favoriscono la chemiotassi o Molecole di adesione: ICAM, VCAM-1. Eosinifoli: il ruolo degli EO si esteriorizza sia nell'acuto sia nel cronico. Gli eosinofili sono richiamati da numerose sostanze quali IL-1,4,5, INF-, TNF- e molecole di adesione: ICAM, VCAM-1, ELAM. Le cellule T

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favoriscono il processo mediante la secrezione di IL-3,5, GM-CSF che attivano gli eosinofili. Una volta attivati gli EO producono: o TGF, IL-1,3,5,6,8, PAF, LTC4, varie prostaglandine o Fattore chemiotattico degli eosinofili o MBP: proteina basica maggiore o ECP: ptoreina cationica degli eosinofili o Neurotossina eosinofilica o Radicali tossici dell'ossigeno Macrofagi: tra le sostanze secrete sono importanti o ET-1: endotelina-1 o Metalloproteasi Linfociti CD4+: o Th1: IL-2,3, INF- o Th2: IL-3,4,5,13 favoriscono lo switch isotipico a IgE Sistema nervoso: Nella patogenesi dell'asma sono importanti tre sistemi: il sistema colinergico vagale, il sistema adrenergico sia simpatico che surrenale, che il sistema NANC (non adrenergico non colinergico). Sistema colinergico: (vago) Ach che si lega ai recettori M1, M2 (inibitori) e M3 Sistema adrenergico: o Simpatico: NoA attivo sopratutto su recettori recettori 1 1 o Surrenale: A agisce principalmente su recettori 2 Sistema NANC: o Inibitorio (sul sistema colinergico): VIP, PHM (peptide istidina-metionina) o Eccitatorio (sul sistema colinergico): sostanza P (SP), neurochinina (NK), sostanza correlata al gene di calcitonina (CGRP). Agisce mediante recettori P (purinergici). Attualmente si esplora la possibilit di presenza di un arco diastaltico a partenza da recettori intraepiteliali e il braccio effettore dato da fibre NANC eccitatorie che potrebbe avere ruolo nella contrazione della muscolatura bronchiale. La via inibitoria sembra essere una via centrale. Nell'infiammazione i mediatori flogistici rilasciati dalle cellule flogistiche oltre a provocare danno diretto agiscono anche stimoloando le afferenze vagali (e l'arco diastaltico NANC) con il risultato di attivazione colinergica e Ipersecrezione di muco Broncocostrizione Vasodilatazione ed edema Nel sogetto sano i mediatori flogistici sono degradati rapidamente dalla neuroendopeptidasi (NEP) prodotta

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dall'epitelio respiratorio. Danni epiteliali compromettono la sintesi della NEP aumentando pertanto gli effetti deleteri di NK, CGRP, SP. Riassunto: La patogenesi dell'asma comprende un intreccio di fattori flogistici quali le cellule e i mediatori da esse prodotti che portano in ultima analisi ad una iperresponsivit bronchiale a stimoli specifici e non derivante da un danno epiteliale primario. Rimodellamento strutturale: Il rimodellamento comprende diversi aspetti: Aumento della massa muscolare (ipertrofia ed iperplasia): maggiormente manifesto a carico delle piccole vie aeree con ispessimento della parete. Iperplasia ed ipertrofia delle ghiandole mucose e delle Goblet cells: l'aumento delle secrezioni evidente sopratutto nelle grandi vie aeree. L'ipersecrezione sovente provoca ostruzioni da tappi di muco e quindi zone atelettasiche (percui si altera il rapporto V/P che porta all'ipossiemia) Ispessimento della membrana basale: l'ispessimento a carico della lamina reticolare con aumentata presenza di miofibroblasti e deposizione di collageno I e III, reticolina e altre fibre (d.d. bronchite cronica ed enfisema). Questo aspetto compromette la reversibilit delle lesioni e contribuisce ai maggiori effetti di una stimolazione adrenergica. Nel suo complesso l'ispessimento delle piccole vie aeree comporta limitazioni al flusso perche accresce marcatamente le resistenze delle vie aeree. Clinica Esistono diverse forme cliniche dell'asma che sono comunque dovute alla stessa cascata patogenetica anche se le cause possono differire: Asma allergico o estrinseco (IgE mediato) Asma intrinseco (non IgE mediato) Asma occupazionale Asma da aspirina Asma da reflusso gastroesofageo (GERD) Asma da esercisio fisico Tosse come equivalente dell'asma Asma psichico Asma Allergico (Estrinseco): La patogenesi legata ad una reazione di ipersensibilit IgE mediata (di tipo I) e quindi ad una degranulazione dei mastociti con Liberazione dei mediatori preformati (enzimi proteolitici e istamina): comporta danno tissutale, edema e broncocostrizione. Liberazione di metaboliti dell'acido arachidonico: eicosanoidi o Via della cicloossigenasi: PGD2 e PGF2: broncocostrizione e vasodilatazione o Via della lipoossigenasi: LTB4: chemiotassi NE 229

LTC4, LTD4, LTE4: broncocostrizione, ipersecrezione, edema della mucosa Le fonti degli allergeni scatenanti sono molteplici, le pi importanti sono: Pollini: graminacee, composite (Ambrosia), urticacee (Parietaria presente tutto l'anno, prevale nelle regioni meridionali) Miceti: Candida, Aspergillo, Alternaria Derivati epidermici: cane, gatto, cavallo, bovini, ratti Acari della polvere: Dermatophagoides, Lepidoglyphus Alimenti: latte, uova, nocciole, arachidi, crostacei, vegetali freschi Veleno di imenotteri: ape, vespa, calabrone Farmaci -lattamici: penicilline, cefalosporine Nella diagnosi dell'origine allergica dell'asma sono d'aiuto i seguenti esami: Cutireazioni: o Intradermoreazione o Patch test o Dermoreazione per scarificazione Dosaggio delle IgE o IgE totali PRIST o IgE specifiche: RAST (Radio Allergo-Sorbent Test), la RAST che un metodo costoso indicata in Discrepanza tra anamnesi e test cutanei Pluripositivit ai test cutanei Asma bronchiale di sospetta origine allergica anche in assenza di anamnesi positiva In bambini sotto i 5 anni di et Nei pazienti con eczema percui i risultati dei test cutanei non sono leggibili Asma Intrinseco: E' dovuto ad una reazione immune non IgE mediata (tipo III o IV). L'anamnesi famigliare e personale per allergie di solito negativa. L'asma intrinseco caratterizzato da insorgenza in et adulta (a differenza del precedente che insorge di solito in et adolescenziale). I sintomi spesso durano pi a lungo in questo tipo di asma che inoltre tende alla cronicizzazione e pu evolvere in BPCO. L'asma intrinseco cartatterizzato dal punto di vista diagnostico da Eosinofilia ematica e nelle secrezioni Spesso si associa ad una ipersensibilit all'aspirina (che comunque non IgE mediata) RAST e cutireazioni negative Tra i fattori patogenetici non allergici possiamo nominare: Infezioni respiratorie: in particolare le virosi infantili e le malattie da raffreddamento Inquinamento atmosferico (outdoor) Fumo di tabacco: pu favorire la comparsa o aggravare i sintomi presenti Condizioni climatiche: nello specifico aria fredda e nebbia Inquinamento indoor: polveri, miceti, gas del riscaldamento Cibi e conservanti alimentari: benzoati, coloranti e addittivi alimentari. 230

D.D. tra asma estrinseco e asma intrinseco: asma estrinseco asma intrinseco anamnesi famigliare positiva frequente rara antecedenti personali in rapporto frequenti assenti all'esposizione manifestazioni atopiche nella prima frequenti rari infanzia (rinite, dermatite, esantemi) esordio prima infanzia e adulto (>35 anni) adolescenza poliposi nasale, sinusiti, ipo/anosmia frequente coesistente eosinofilia frequente evoluzione in Churg-Strauss possibile infezioni bronchiali infrequenti frequenti sensibilit all'aspirina infrequente frequente tipo di reazione tipo I tipo III/IV IgE totali (PRIST) aumentate n.n. IgE specifiche aumentate assenti test cutanei + test provocativi nasali + Valutazione clinica dell'asma: Consiste in diversi presidi volti a monitorare la patologia: Segnalazione dei sintomi: o Uso di farmaci sintomatici (2-agonisti short acting) o Sintomi notturni (prevalenza del tono colinergico) o Limitazione dell'attivit fisica Spirometria e PEF (picco del flusso espiratorio): serve sia per la valutazione iniziale che per il monitoraggio Monitoraggio domiciliare del PEF, in particolare in casi con scarsa sintomatologia. Il PEF permette di identificare un eventuale peggioramento EGA in casi gravi Asma Occupazionale: Questo tipo di asma dovuto ad agenti inalati in ambiente lavorativo. Si presenta clinicamente simile alle altre due forme trattate e se ne distinguono due tipi: Asma ocupazionale con latenza: la forma pi frequente che si manifesta dopo un periodo prolungato di esposizione all'agente asmogeno che pu essere una sostanza ad alto peso molecolare o a basso p.m. ma capace di legarsi a sostanze proteiche e fungere da aptene. Asma occupazionale senza latenza: meno frequente, si manifesta dopo esposizioni a gas irritanti o tossici. Le sostanze ad alto peso molecolare capaci di provocare un'asma occupazionale sono di solito di natura proteica: derivati animali (pelo o deiezioni), prodotti di mare, insetti, piante, enzimi, microorganismi, lattice. Le sostanze a basso peso molecolar ecoinvolte nella genesi dell'asma sono isocianati, anidridi, sostanze farmacologiche, fissanti, polveri di legno. Asma da Aspirina: 231

Il meccanismo patogenetico sta nella funzione dell'ASA inibizione della cicloossigenasi rende pi acido arachidonico disponibile all'azione della lipoossigenasi con la conseguente genesi dei cistil-leucotrieni. Sul piano clinico compare una rinite, seguita da poliposi nasale e ipo/anosmia. Successivamente pu evolvere in asma (a circa 0,5-3 ore dall'assunzione dell'aspirina). I sintomi possono persistere anche per diverse ore. Si possono avere delle reazioni crociate con altri FANS (ibuprofene ad esempio), con coloranti (tartrazina) e sostanze industriali. Asma da Esercizio Fisico: Compare dopo sforzi fisici, tipicamente dopo una corsa in piano, a 5 minuti dal termine dello sforzo. Ci sono diversi fattori patogenetici ipotizzati come un'azione irritante dell'evaporazione che altera l'osmolarit dell'epitelio respiratorio, associata ad aria fredda respirata dalla bocca. Si ipotizza che le alterazioni dell'osmolarit causino la degranulazione dei mastociti e dei basofili. Inoltre si visto che alterazioni dell'osmolarit sono in grado di alterare le giunzioni epiteliali strette e provocare danni cellulari diretti che nel complesso facilitano l'eccitazione delle fibre C amieliniche del vago. Si ipotizza anche un ruolo chemiotattico su NE e EO esercitato dalle alterazioni di osmolarit. Asma da GERD: Fino al 60% dei casi di GERD manifestano l'associazione di asma. Ci sono due ipotesi patogenetiche: irritazione causata dal materiale acido aspirato oppure attivazione delle fibre afferenti vagali (C) nella parete dell'esofago distale. Sicuramente la presenza dell'asma favoriscce la comparsa del reflusso gastroesofageo, e questo per alcuni motivi: Iperinsufflazione asmatica appiattisce la cupola diaframmatica e aumenta il gradiente pressorio toracoaddominale aumentato anche dalle vigorose inspirazioni delle crisi asmatiche. L'uso di 2-agonisti sicuramente riduce il tono dello sfintere esofageo inferiore. Tosse come equivalente asmatico: Ci si riferisce all'assenza di uno broncospasmo in presenza di una tosse violenta. Asma psichico: Potrebbe essere pi comune di quello che sembra ma resta comunque rarissimo.

Asma Quadro Clinico:


Sintomi: Il sintomo pi comune la tosse che pu essere l'unica manifestazione. La tosse pu essere secca o produttiva, a sua volta mucosa o purulenta per la presenza di abbondanti eosinofili. La tosse peggiora di notte, talora pu interferire con il sonno. Esame Obiettivo: I reperti riportati si riferiscono all'asma classico, in stato di male asmatico i reperti denunciano un quadro ostruttivo. 232

Ispezione: simmetria in statica e dinamica degli emitoraci Palpazione: FVT normotrasmesso Percussione: suono chiaro polmonare (SCP) Auscultazione: i reperti sono molto variabili in relazione all'entit della patologia: o MV n.n., fischi e sibili diffusi (o solo meso/telespiratori) che possono essere presenti anche in inspirazione (da ostruzione provocata dal secreto, dall'edema della mucosa e dal rimodellamento). In un broncospasmo diffuso si ha il silenzio respiratorio, cianosi, ortopnea obbligata. Esami strumentali: Rx: allargamento degli spazi intercosatli, iperinsufflazione che compaiono in situazioni di una certa gravit. TC: eventuali zone di microatelettasia

Classificazione di gravit dell'Asma:


L'asma distinto in intermittente e in diversi stadi di gravit di asma persistente: Step 1: asma intermittente: o Sintomi <1volta/settimana. PEF (o FEV1) normale tra le crisi. o Sintomi notturni 2v/mese o FEV1 (o PEF) 80% del predetto copn variabilit <20% Variabilit=(PEFmattina-PEFsera)/2(PEFmattina+PEFsera)% Step 2: asma persistente lieve: o Sintomi >1v/sett ma <1v/giorno o Sintomi notturni >2v/mese o FEV1 80% con variabilit 20-30% Step 3: asma persistente moderato o Sintomi quotidiani con limitazione dell'attivit abituale o Sintomi notturni >1v/sett o FEV1 60-80% del predetto con variabilit >30% Step 4: asma persistente grave: o Sintomi continui, attivit gravemente limitata o Sintomi notturni frequenti o FEV1 60% con variabilit >30% (riflette un'instabilit importante) Ci sono altre classificazioni delle quali pu essere a volte utile la semplice classificazione seguente di forme cliniche: Asma capriccioso (brittle asma): insorgenza improvvisa, fattori scatenanti non evidenti, PEF molto variabile (caotico) Asma quasi fatale: pregresso episodio con richio di morte che richiese ventilazione meccanica e terapia intensiva Asma steroido-dipendente: necessita di steroidi per via sistemica (e.v. o per os) per controllare la malattia

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Difficult asma: asma che non si riesce a controllare con i presidi terapeutici, pertanto tende ad evolvere in BPCO

Funzionalit respiratoria nell'Asma:


PEF Peak Expiratory Flow: E' un utile parametro da monitorare a domicilio per studiare la variabilit giornaliera (e settimanale) che permette di evidenziare precocemente gli eventuali peggioramenti del quadro (variabilit >20%). Il PEF misurato in L/min e quindi paragonabile al FEV1, i valori normali dipendono dal sesso, conformazione costituzionale, et, peso e altri fattori. Curva Flusso/Volume: In concomitanza delle crisi asmatiche la curva mostra un tipico andamento scuchiaiato delle patologie ostruttive. Frequentemente il FEF25-75% ridotto (specie in fumatori). La curva flusso/volume impiegata anche nel test di broncodilatazione: misurazione prima e dopo inalazione di salbutamolo. In Asma la reversibilit stabilit se la variazione del FEV1 raggiunge o supera il 20% (in enfisema il limite stabilito del 12%). Altres la curva usata nel test di provocazione bronchiale aspecifica con metacolina. Vengono monitorrati i valori di FEV1 prima e durante la somministrazione di dosi crescenti di metacolina fino a stabilire la dose necessaria per ridurre il FEV1 del 20% (PD20 la dose necessaria, pi modesta pi alta l'entit di iperattivit bronchiale). Il test provocativo serve sia per diagnosi di casi dubbi che per stabilire l'utilit di terapia con broncodilatatori rifacendo il test con somministrazione di salbutamolo.

Terapia dell'Asma:
La terapia si articola in prevenzione primaria con l'evitare l'esposizione ai fattori scatenanti, la prevenzione secondaria (desensibilizzazione agli allergeni coinvolti) e la terapia propriamente detta che guidata dal grado della patologia asmatica. La terapia farmacologica non guarisce l'asma ma riesce a controllare o ad eliminare i sintomi agendo sia direttamente sui sintomi che sul substrato patogenetico (flogosi): Step 1: o Nessun farmaco di controllo o 2-agonisti a breve durata (2-3hh) d'azione al bisogno Step 2: o Controllo: corticosteroidi in aerosol o in polvere o 2-agonisti a breve durata al bisogno Step 3: o Controllo: Corticosteroidi inalatori 2-agonisti a lunga durata d'azione (10-12hh) o 2-agonisti a breve durata al bisogno Step 4: o Controllo: Corticosteroidi inalatori 234

2-agonisti a lunga durata d'azione (10-12hh) Se occorre: Teofillina Anti-leucotrieni (agiscono sui recettori per i cistil-LT) Corticosteroidi per os (entrano in azione dopo 424 ore dall'assunzione) Una volta controllata la patologia vengono ridotti i dosaggi e la terapia per prima si riducono i 2-agonisti perche agiscono sui sintomi mentre gli steroidi agiscono sul substrato patogenetico. I nuovi presidi terapeutici che verosimilmente entreranno tra poco nei protocolli sono: Ac anti-IgE Inibitori della PDE-4 (cilomilast): inibendo la fosfodiesterasi inducono broncodilatazione, riducono la flogosi e l'edema.

Stato di Male Asmatico:


Si riferisce ad una condizione di asma gravissimo caratterizzato da sintomi e segni di una patologia ostruttiva fino a insufficienza respiratoria ipossiemicoipercapnica. Anatomia patologica: edema e broncospasmo marcati, evidente infiltrato di NE (sono presenti solo nel male asmatico e in terapia corticosteroidea), ipertrofia delle ghiandole mucipare, tappi di muco nelle vie aeree che possono provocare fenomeni atelettasici anche estesi (pu essere risolutiva una broncoscopia). Il quadro funzionale caratterizzato da ipossiemia quando FEV1<0,5L o PEF<30%, acidosi (sia ipercapnica che lattica), iperinsufflazione marcata con possibili complicanze (Pnx, atelettasie evidenziabili all'Rx). La fisiopatologia risiede in ostruzione grave delle vie aeree con riduzione del rapporto V/P (per compressione dei vasi), aumentata ventilazione dello spazio morto, aumento della pressione positiva di fine espirazione, aumento del lavoro respiratorio e ipoventilazione alveolare. Terapia: Ossigeno-terapia a flussi tali da riportare la SaO2 a circa 90% per non contribuire alla vasocostrizione ipossica. 2-agonisti con effetto immediato (i recettori 2 sono presenti in maggiore densit a livello della biforcazione tracheale)

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Le Polmoniti
Una classificazione vecchia ma utile distingue Polmoniti acquisite in comunit: o Polmonite tipica: da batteri comuni o Polmonite atipica: da batteri endocellulari quali Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o Polmonite da aspirazione Polmoniti nell'anziano: o Polmoniti acquisite in comunit o Polmoniti acquisite in strutture di assistenza a lungo termine Polmoniti nosocomiali Polmoniti in immunodepressi Epidemiologia: Negli USA ci sono circa 2-4 milioni di casi all'anno (10-12/1000) con incedenza maggiore in et estreme - <5 anni e >75 anni (fino a 30/1000), mentre in et intermedie l'incidenza bassa (1-5/1000). Patogenesi: La penetrazione avviene generalmente attraverso le vie aeree (aspirazione materiale solido o liquido, inalazione materiale gassoso contenente o meno particelle) anche se sono possibili localizzazioni polmonari per contiguit dal mediastino o attraverso il diaframma e non da escludere una colonizzazione ematogena.

Polmoniti Acquisite in Comunit


CAP Community Acquired Pneumonia. definita come infezione acuta del parenchima associata ad alcuni sintomi specifici (tosse, febbre, brividi, iper/ipotermia eccetera) e aspecifici (cefalea, astenia, mialgia, dolore addominale eccetera), quadro obiettivo compatibile, accompagnato da un riscontro di infiltrato recente all'Rx in paziente non ospedalizzato e non ospitato in strutture di assistenza a lungo termine da almeno 14 giorni (esclude l'origine nosocomiale dell'infezione). La diagnosi di polmonite clinica basata su anamnesi e esame obiettivo. Epidemiologia: L'incidenza di polmoniti che richiedono ospedalizzazione del 1/1000 abitanti, la mortalit del <1% in pazienti trattati a domicilio e raggiunge il 14% in casi che necessitano il ricovero. Sintomi: Iper/ipotermia: di solito febbre con brividi Tosse: di recente comparsa o tosse cronica con modificazione recente delle caratteristiche dell'escreato Tachipnea (aumentato ritorno elastico), possibile cianosi Senso di costrizione toracica, possibile dolore dal concomitante versamento pleurico (pleurite parapneumonica)

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Recente esordio di dispnea

Esame Obiettivo: Ottusit, FVT ipertrasmesso, MV ridotto in corrispondenza del parenchima interessato. Soffio bronchiale, rantoli crepitanti che di solito non si modificano con la tosse Se presente versamento ci saranno i reperti tipici del versamento Eziologia: L'eziologia dipende in larga misura dalle condizioni complessive del soggetto. In linea generale possiamo tracciare due profili eziologici in base al quadro generale del paziente: Et <50 anni senza comorbidit: in questo gruppo gli agenti eziologici pi frequenti sono: o Streptococcus pneumoniae (40%) o Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae o Haemophilus influenzae o Virus influenzali e parainfluenzali Et >50 anni oppure in presenza di comorbidit: o Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae o Anaerobi (da aspirazione) o Gramo Staphilococcus aureus o Legionella spp. Possiamo accennare ai patogeni specifici frequentemente associati ad alcune condizioni particolari: Alcoolismo: pneumococco, anaerobi, gram-, tbc BPCO o fumatore: pneumococco, Hi (Haemophilus influenzae), Moraxella catarrhalis, Legionella spp. Case di cura: pneumococco, gram negativi, Hi, Staphilococcus aureus, anaerobi, Chlamydia pneumoniae, tbc Scarsa igiena dentale: anaerobi del cavo orale Esposizione a pipistrelli: Hystoplasma capsulatum Zone endemiche di Legionella Esposizione ad animali di fattoria: Coxiella brunetii Contatto con uccelli: Chlamydia psitacci, H. capsulatum Contatto con conigli: Francisella tularensis Influenza attiva in comunit: virus influenzali, pneumococco, Hi, stafilococco aureo Aspirazione di grandi volumi: anaerobi, polmonite da ostruzione o chimica IVDA: stafilococco, anaerobi, tbc, Pneumocystis carinii Ostruzione endobronchiale: anaerobi Recente terapia antibiotica: pneumococchi resistenti, Pseudomonas aerugoinosa 237

La scelta del trattamento: E' fondamentale la scelta di trattare il paziente a domicilio o il ricovero. Questa scelta guidata dall'identificazione delle classi di rischio (di morte) del paziente in esame. La stratificazione del rischio basata su alcuni fattori come i fattori demografici (et, residenza in casa di cura ad esempio), comorbidit, reperti obiettivi, risultati di esami strumentali. In linea generale i casi a basso rischio vengono trattati a domicilio mentre le classi ad alto rischio necessitano di ospedalizzazione. Terapia: La terapia iniziale della polmonite sempre e comunque empirica ponderata, cio in base alla probabilit eziologica. Pertanto la terapia antibiotica impostata in base all'appartenenza del paziente al gruppo senza comorbidit o al gruppo con la stessa: Et <50 anni senza comorbidit: o Macrolide o fluorochinolonico Et >50 anni o in presenza di comorbidit: o Cefalosporina di IIIa generazione + macrolide (anti-legionella) o Amoxicillina e acido clavulanico + macrolide o Fluorochinolonico + macrolide Anche se la terapia primaria empirica in casi pi complicati utile eseguire l'esame dell'escreato per ottenere l'antibiogramma e modificare opportunamente la terapia. Forme specifiche: Polmonite da casa di cura: appartiene al gruppo di oltre50enni percui l'eziologia la stessa. La terapia segue le stesse indicazioni. Negli anziani raccomandata la vaccinazione anti-influenzale. CAP ospedalizzati: l'eziologia quella illustrata sopra, la terapia segue le linee tracciate per il gruppo presentante comorbidit. CAP virali: HSV, VZV. Terapia con acyclovir CAP ricoverati in terapia intensiva: va aggiunta una possibile eziologia da P. aeruginosa. Terapia: o Cefalosporina III + macrolide/fluorochinolonico(possibilmente attivo specificamente contro il pseudomonas come ciprofloxacina), oppure o Amoxicillina e acido clavulanico + macrolide/fluorochinolonico Esame dell'escreato: Il materiale biologico in questione pu essere ottenuto con diverse metodiche: Sputo Prelievo selettivo con fibroscopia Mediante incisione cricotiroidea L'esecuzione dell'esame dell'escreato opportuna in casi pi complicati. Per considerare il materiale ottenuto idoneo all'indagine si devono soddisfare i criteri di Berlit: >25 neutrofili per campo

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<5-10 cellule epiteliali per campo (questo assicura che il materiale non proviene dalle vie aeree di conduzione ma dal parenchima profondo) Ci sono alcune considerazioni da fare al riguardo: Il 30% dei pazienti non riesce a produrre escreato sufficiente per l'indagine Il 25% dei pazienti ha gi assunto dei farmaci antibiotici prima dell'esecuzione dell'indagine (quando possibile bisogna sospendere la terappia antibiotica per alcuni giorni) Pu essere utile eseguire la broncoscopia con BAL (lavaggioop broncoalveolare) Esami strumentali: La negativit del quadro radiologico non preclude la diagnosi di polmonite qualora la clinica e l'esame obiettivo sono compatibili percui la terapia va instaurata nonostante Rx negativa. L'Rx ionvece molto utile nel monitoraggio della patologia in quanto il quadro radiologico si modifica entro 3-4 settimane di terapia appropriata. Le polmoniti da Mycoplasma regrediscono pi velocemente, quelle da Legionella richiedono tempi pi lunghi. Risposta alla terapia: Il miglioramento clinico in terapia si percepisce dopo 2-3 giorni. Pertanto la terapia ntibiotica non va modificata nelle prime 72 ore a meno che non ci sia un marcato deterioramento del quadro clinico o insensibilit dei germi ai farmaci in uso confermata dall'antibiogramma. Prevenzione: Vaccino antiinfluenzale: raccomandato sopra i 50 anni d'et. Va rifatto ogni anno. Vaccino antipneumococcico: sopra i 65 anni e in soggetti a rischio selezionati. Va rinnovato ogni 3-5 anni. Queste due misure insieme riescono a prevenire il 53% delle polmoniti, migliorano l'eventuale polmonite e riducono il rischio di morte.

Polmoniti Nosocomiali
HAP Hospital Acquired Pneumonia. Definizione: Infezione del parenchima polmonare che compare dopo 48 ore di degenza e che non era n presente n in incubazione al momento del ricovero. Epidemiologia: Incidenza: 5-10/1000 ricoveri, aumenta di 10-20 volte in ventilazione meccanica. Le HAP aumentano la durata del ricovero di 2-3 volte e contribuiscono come causa di morte nel 60% di morti per cause infettive. Le HAP rappresentano il 13-18% delle infezioni ospedalieri. Nei pazienti operati (specie chirurgia toracoaddominale il dolore inibisce il riflesso della tosse) la polmonite compare nel 17% dei casi, nei pazienti ventilati meccanicamente 6-30%.

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Patogenesi: Nella patogenesi delle HAP intervengono alcuni momenti: Riduzione delle difese dell'ospite Superamento delle difese Germi altamente virulenti Aspirazione: il presupposto dell'aspirazione la colnizzazione gastrica o orofaringea da parte di germi patogeni. Questa favorita da inadeguata asepsi, da terapia antibiotica prolungata che seleziona germi resistenti o altamente patogeni, la ventilazione meccanica, la chirurgia toracoaddominale. L'aspirazione favorita da patologie neurologiche, dal posizionamento di un sondino nasogastrico (SNG), dall'alcoolismo e dalla sedazione (inibisce la tosse). Inalazione: favorita da inadeguata asepsi di broncoscopi, ventilatori meccanici e di pratiche asettiche inadeguate da parte del personale sanitario. Eziologia: L'eziologia varia a seconda della gravit della polmonite, degli specifici fattori di rischio e del tempo di insorgenza. In linea generale: <5 giorni dal ricovero, no fattori di rischio specifici: o Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae o Enterobatteri gramo Staphilococcus aureus meticillino-sensibile In presenza di fattori di rischio: o Aspirazione: anaerobi o Lungo ricovero: gram- quali P. aeruginosa, Acinetobacter o Terapia corticosteroidea: P. aeruginosa, Legionella, Aspergillus Quadro clinico: Febbre Tosse Escreato e le sue variazioni Dispnea di recente insorgenza o aggravamento di dispnea preesistente Ottundimento psichico: molto frequente in quanto i pazienti di solito sono gi debilitati Cianosi: frequente in pazienti con preesistenti patologie polmonari Ipertensione polmonare, scompenso destro, insufficienza resppiratoria e acidosi Diagnosi: Il sospetto di HAP posto sul quadro clinico ed rafforzato da anamnesi positiva di Terapia immunosoppressiva Condizioni favorenti aspirazione (sedazione ad esempio) Recente intervento chirurgico Ventilazione meccanica Tracheotomia o intubazione 240

In aggiunta ai sintomi della polmonite si assiste ad un peggioamento del quadro della patologia di base. Quadro radiologico: Un riscontro di consolidamento non presente al ricovero avvalora il sospetto di HAP. Inoltre depone per HAP: Aree aggiuntive di consolidamento non presenti al ricovero Estensione dell'infiltrato rispetto al quadro all'ingresso Bisogna ricordare che Rx eseguita a letto poco conclusiva. Alcuni quadri radiologici depongono per eziologie specifiche: Consolidazione lobare: oltre ai patogeni abituali ci possono essere dei patogeni specifici o altre patologie di natura non infettiva sottostanti al quadro radiologico: o Gramo S. aureus o Neoplasia o Polmonite interstiziale aspecifica Consolidamento nodulare o cavitario: o Aspergillo o Nocardia o Embolia settica Infiltrato diffuso: o Edema polmonare o CMV o Pneumocystis carinii Terapia: La diagnosi di HAP impone l'esecuzione di emocoltuire da siti diversi per escludere fonti infettive extrapolmonari. La raccolta dell'escreato pu indirizzare in modo specifico la terapia fornendo l'antibiogramma. In paziente intubato l'escreato raccolto mediante aspirazione tracheale. In casi critici si pu eseguire un prelievo invasivo. La terapia deve essere instaurata precocemente e quindi empiricamente. In sospetto specifico la terapia pu essere ragionevolmente mirata: Enterobatteri gram- o Haemophilus: cefalosporine III (non antipseudomonas) Streptococcus pneumoniae o S. aureus meticillino-sensibile: lattamico associato da acido clavulanico, se allergico a penicilline si usano i fluorochinolonici oppure clindamicina associata ad aztreonam (penicillina anti-pseudomonas) S. aureus meticillino-resistente: vancomicina o teicoplanina Anaerobi: clindamicina o piperacillina associata a tazobactan Legionella: macrolidi e rifampicina P. aeruginosa o Acinetobacter: amminoglicoside o ciprofloxacina (sono farmaci che possono dare effetti nefrotossici, danni uditivi, danni a livello delle placche neuromuscolari) Monitoraggio della risposta alla terapia:

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Monitoraggio clinico: miglioramento dopo 2-3 giorni Esami colturali ripetuti: monitoraggio delle eventuali modificazioni del pabulum infettivo che pu guidare le correzioni della terapia antibiotica Quadro radiologico La terapia antibiotica deve durare circa 2 settimane, in caso di pseudomonas o acinetobacter l'eradicazione richiede 2-3 settimane.

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Versamenti Pleurici
Il turn-over del liquido pleurico molto alto e pu raggiungere 1L/die. Il versamento pleurico, cio l'accumulo di liquido nel cavo pleurico, accompagna numerose condizioni patologiche. In linea di massima possiamo distinguere i versamenti trassudatizi da quelli essudatizi che hanno eziologie molto diverse. Pertanto fondamentale appurare la natura del versamento mediante l'analisi del liquido pleurico prelevato con la toracentesi. Eziologia: Versamenti trassudatizi: definiti tali secondo i criteri di Light. La loro diagnosi generalmente non difficile per la presenza clinica della patologia sottostante o Scompenso cardiaco congestizio: di solito il versamento bilaterale oppure solo destro. o Cirrosi epatica: dall'ascite attraverso i fasci muscolari del diaframma o Sd. nefrosica o Ostruzione della vena cava superiore o Urinotorace: da ostruzione delle vie urinarie o Dialisi peritoneale o Embolia polmonare o Atelettasia: genera una pressione negativa nel cavo pleurico a causa del parenchima retratto. o Ipoalbuminemia o Sarcoidosi o Mixedema Versamenti essudatizi: la diagnosi eziologica spesso difficile ma pu essere facilitata dall'analisi del liquido pleurico alla toracentesi. o Da neoplasie: Metastasi: ca. broncogeno, della mammella, linfoma Mesotelioma pleurico (o peritoneale) Linfomi o Da malattie infettive: il versamento pu essere parapneumonico quando accompagna la polmonite oppure metapneumonico quando persiste dopo la risoluzione della polmonite. Eziologie: Batteriche Virali Fingine Parassitarie tbc o Da embolia polmonare o Da malattie gastrointestinali: Pancreatite, specie della coda Ascessi subfrenici, epatici e splenici

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Perforazione esofagea (di solito di natura traumatica) Post-chirurgia addominale: in tale caso il versamento non necessita di terapia antibiotica Ernia diaframmatica Sclerosi di varici esofagee Trapianto di fegato o Da malattie cardiache: Post-CABG Sd. di Dressler post-IMA o post-chirurgia del pericardio. Risponde bene ai corticosteroidi Malattie del pericadio o Da malattie ostetrico-ginecologiche: Sd. da iperstimolazione ovarica Post-partum Sd. di Meigs: versamento destro associato a tumori ovarici (benigni e maligni). La citologia del versamento negativa. o Da malattie del collageno e vasculiti: possono determinare sia versamenti che malattie dell'interstizio polmonare Artrite reumatoide LES e malattie simil-Lupus Sd. di Sjgren Churg-Strauss Granulomatosi di Wegener o Versamenti da farmaci: i farmaci sono coinvolti anche nelle malattie dell'interstizio. Bisogna accertare l'assunzione nell'anamnesi Nitrofurantoina Amiodarone IL-2 Metotrexate o Altro: Asbesto Post-trapianto Radioterapia Annegamento Quadro clinico: Spesso ci sono sintomi e segni della patologia di base. Il versamento stesso pu essere asintomatico o presentarsi con sintomi flogistici, sintomi legati alla compromissione della funzionalit respiratoria o con alterazioni cardiache (specie quando concomita un versamento pericardico). La flogosi pleurica caratterizzata da o Dolore inspiratorio che talvolta pu limitare l'ampiezza degli atti respiratori. Il dolore presente sopratutto nelle fasi iniziali della flogosi e viene riferito allo spazio intercostale corrispondente. Talora pu essere presente un dolore riferito (frequente in bambini) alle cosce e all'inguine. L'interessamento della pleura diaframmatica d origine all'irradiazione all'apice della spalla omolaterale (nervo frenico). 244

o Febbre o Tosse: di origine irritativa o da compressione del parenchima che mette a contatto le pareti dei bronchioli o Dispnea: dovuta alla riduzione dei volumi polmonari o alla riduzione della funzionalit diaframmatica (ipomobilit da accumulo di liquido) All'esame obiettivo: Ispezione: nella norma se non in versamenti notevoli dove si riscontra o Emitorace slargato o Spazi intercostali protrudenti o Ipomobilit dell'emitorace interessato Palpazione: FVT ridotto in corrispondenza del versamento. Il FVT pi utile della percussione nel delimitare il versamento. Percussione: ottusit o ipofonesi in corrispoondenza del versamento Auscultazione: in corrispondenza del versamento si potr avere: o o abolito MV con presente o meno soffio bronchiale (in versamenti lievi per compressione del parenchima) o Silenzio ascoltatorio o Sfregamenti pleurici: teleespiratori o protoinspiratori (in genere) accompagnati da dolore trafittivo che talora limita i movimenti respiratori o Egofonia: trasmissione di voce belata ascoltata col fonendoscopio in corrispondenza del versamento, compare in versamenti cospicui Bisogna ricordare che un quadro obiettivo molto simile si pu riscontrare in caso di risalita di un emidiaframma (d.d. radioscopia) e atelettasia. All'Rx si riscontra un'ottusit dell'angolo costofrenico. Algoritmo diagnostico: In presenza di un versamento pleurico devono essere posti 3 quesiti: Eseguire la toracentesi? Il liquido drenato trassudato o essudato? Eziologia dell'essudato? Eseguire la toracentesi: in alcune situazioni la toracentesi meno raccomandata (controindicazioni relative): Versamento modesto: in questo caso aumentano i rischi della procedura spostando il rapporto costo/beneficio a sfavore della toracentesi. In versamenti piccoli (<10mm di spessore valutato all'ecografia) si pu comunque tentare di efettuare la toracentesi sooto la guida ecografica. Scompenso congestizio: la toracentesi controindicata in quanto il versamento si risolve con la terapia dello scompenso (fondamentalemente diuretici). In certi casi invece la toracentesi indicata: o Versamento monolaterale o di entit notevolmente diversa tra i lati o Presenza di dolore pleurico o febbre o In assenza di cardiomegalia (pu indicare un sovraccarico idrico)

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Trassudato o essudato: la definizione del liquido come essudato richiede la soddisfazione di almeno uno dei criteri di Light (in realt l'ultimo di un altro autore): Rapporto proteine pleuriche/proteine sieriche >0,5 LDHpleurico/LDHsierico >0,6 LDHpleurico >2/3 dei limiti normali sierici (200U/L) Colesterolo pleurico >50mg/dL Ricordiamo che i versamenti trassudatizi possono diventare essudatizi in seguito a ripetute toracentesi o a trattamento diuretico protratto. Eziologia dell'essudato: questa viene appurata mediante una serie di esami del liquido prelevato alla toracentesi: Caratteristiche del liquido pleurico: o Liquido ematico: si impone la valutazione dell'ematocrito (Hct), se <1% non ha significato, se 50% dell'Hct del sangue si parla di emotorace. Comunque una colorazione ematica presente nel 1015% di trassudati e nel 40% di essudati. o Torbido o lattescente: va effettuata la centrifugazione: Sopranatante chiaro: la torbidit dovuta a frammenti cellulari Sopranatante torbido: presenza di lipidi (chilotorace per lesione traumatica o neoplastica del dotto toracico o pseudochilotorace) Colture e strisce: va valutata la presenza di aerobi, anaerobi, micobatteri e funghi. Bisogna ricordare che le strisce per M. tubercolosis sono generalemente negative. Studio delle cellule: o Abbondanti neutrofili: Nei versamenti con riscontro di consolidamento polmonare: parapneumonici o empiema, embolia polmonare, carcinoma bronchiale. Senza consolidamento: polmonite virale nella fase iniziale, pleurite da asbesto o da tbc. o Abbondanti mononucleati: neoplasie, tbc, embolia polmonare, pleuriti e polmoniti vurali in via di risoluzione. Se prevalgono i linfociti: pleurite tbc o pleurite neoplastica (linfomi). o >10% di eosinofili: pneumotorace, emotorace o combinazione tra i due. Escluse queste rimangono pi probabili: asbestosi, parasittosi, malattia di Churg-Strauss, pleurite da farmaci (dantrolene, nitrofurantoina, bromocriptina) Citologia: l'indagine citologica importante in sospetto di una neoplasia ed pi utile in valutazioni ripetute. Permette la d.d. tra mesitelioma e una metastasi da adenocarcinoma. ADA: adenosin-deaminasi. Quando i valori di ADA nel liquido pleurico >50U/ml probabile la diagnosi di versamento tubercolare. Glucosio: valori bassi di glucosio (<60mg/dL) depongono per 4 patologie: o Versamento tubercolare o Versamento neoplastico o Artrite reumatoide

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o Versamento parapneumonico complicato LDH: il monitoraggio dell'LDH pleurico rispecchia bene l'andamento della flogosi. pH: la riduzione del pH deriva da riduzione del contenuto di glucosio e aumento della LDH. L'acidit del liquido pleurico si pu trovare in rotture dell'esofago, emotorace, acidosi (metabolica o respiratoria), urinotorace. pH<7 indica in genere un versamento parapneumonico complicato, un empiema o una rottura dell'esofago. Procedure diagnostiche invasive: Biopsia pleurica con ago: prelievo di un frustolo della pleura parietale e pu essere utile in versamenti maligni o tubercolari, in altre eziologie sospette non indicata. In versamenti maligni, associata alla citologia raggiunge una buona sensibilit. Pleuroscopia: permette non solo una biopsia mirata ma anche la lisi delle eventuali aderenze. Broncoscopia con biopsia: utile se il coinvolgimento pleurico secondario. Biopsia pleurica toracotomica: Diagnostica non invasiva: HRCT con/senza m.d.c. Ecografia toracica: trova la sua migliore indicazione in versamenti multiloculari e pu guidare efficacemente la toracentesi. Allo stesso modo pu essere impiegata nel monitoraggio dell'entit del versamento.

Empiema Pleurico
L'empiema definito come accumulo di essudato torbido e purulento con abbondanti neutrofili in una cavit preformata rappresentata dal cavo pleurico. Esame obiettivo: Non differenziabile da un versamento qualsiasi. Diagnosi: La diagnosi posta con la valutazione del liquido drenato alla toracentesi con la presenza di uno dei seguenti parametri: 25.000 cellule/ml con predominanza di NE Dimostrazione diretta o colturale della presenza di germi pH<7, LDH>1000U/L, glucosio <40mg/dL, lattato >45mg/dL Eziologia: In genere l'empiema associato a Polmonite, sopratutto da aspirazione Post-chirurgia Traumi con ematomi pleurici o emotorace Deiscenza di suture chirurgiche

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Patogenesi: Deriva da una sovrainfezione del liquido accumulatosi nel cavo pleurico in precedenza sterile. I germi frequentemente coinvolti sono i germi della polmonite sottostante. La flogosi attiva nella pleura determina la deposizione di fibrina e la proliferazione di fibroblasti che esita in una loculazione delle raccolte liquide che ne impedisce il riassorbimento compromettendo la nomale mobilit respiratoria dell'emitorace interessato. Gli agenti eziologici pi frequenti sono aerobi (S. aureus, S. pneumoniae), gram- (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas). Clinica: La clinica comprende febbre, tosse, dispnea, dolore pleurico, sudorazione. Nell'anamnesi spesso si rileva il rischio di aspirazione (chirurgia, piorrea eccetera). Il sospetto di empiema pleurico avvalorato dalla persistenza della raccolta nonostante la terapia della polmonite di base (versamento metapneumonico) e dalla persistente elevazione degli indici flogistici. Terapia: Terapia antibiotica mirata anche per instillazione diretta, toracentesi evacuativa, drenaggio con lavaggi pleurici. Nei casi pi severi asportazione dell'empiema in toracoscopia o toracotomia associata alla lisi dele aderenze ed eventualmente la decorticazione polmonare (asportazione della pleura).

Le Malattie dell'Interstizio Polmonare


DLD Diffuse Lung Diseases. un gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate da flogosi di tutte le componenti della parete alveolare, bronchiale e bronchiolare che pu regredire spontaneamente o con terapia oppure esitare in un deposito esuberante di tessuto connettivo con distorsione dell'architettura polmonare fino all'end-stage lung di aspetto a favo d'api (honeycomb lung) con ispessimento e fibrosi delle pareti alveolari, bronchiali e bronchiolari. Il tessuto connettivo un risultato della flogosi e pertanto non necessariamente presente in tutte le fasi della malattia. L'end-stage lung (incapacit ventilatoria di tipo restrittivo sul piano fiopatologico) comune a tutte le interstiziopatie a prescindere dalla singola entit patologica salvo le eccezioni di alcune malattie interstiziali rare che comportano un'ostruzione delle vie aeree ed esitano in un'incapacit ventilatoria di tipo ostruttivo. Classificazione: DLD di causa nota: da farmaci, malattie collageno-vascolari DLD idiopatiche: IIP Idiopathic Interstitial Pneumonia: o Fibrosi polmonare idiopatica o Altre DLD granulomatose: tubercolosi, sarcoidosi DLD rare: caratterizzate da ostruzioni bronchiali e quindi da un quadro prevalentemente ostruttivo: o Linfangioleiomiomatosi o Istiocitosi X Fondamentalmente la classificazione prevede malattie interstiziali da causa nota e quelle da eziologia non nota. 248

Malattie interstiziali da eziologia nota: Le interstiziopatie a causa nota comprendono numerose patologie: Interstiziopatie da polveri inorganiche (pneumoconiosi): queste sono a loro volta distinte in o Fibrosanti: silicosi, asbestosi, berilliosi o Fibrosanti se associate a biossido di silicio Polmoniti da ipersensibilit: dette anche alveoliti allergiche (estrinseche), possono essere scatenate da: o Derivati animali e polveri organiche: derivati animali, vegetali eccetera. Assieme alle precedenti costituiscono malattie professionali o Agenti ambientali Interstiziopatie da farmaci Interstiziopatie da agenti infettivi: sopratutto in pazienti immunocompromessi Malattie interstiziali da eziologia non nota: Sono a loro volta numerose e comprendono: Malattie collageno-vascolari Rare malattie ereditarie Fibrosi polmonare idiopatica (esiste anche una forma famigliare) Malattie eosinofile Malattie epatointestinali, cardiache e renali Vasculiti Istiocitosi X Linfangioleiomiomatosi Sarcoidosi Amiloidosi ARDS IIP Caratteristiche delle malattie interstiziali: Le caratteristiche comuni a tutte le malattie dell'interstizio nella loro fase finale (che spesso il momento della loro presentazione clinica) sono: Dispnea da sforzo e successivamente a riposo. La dispnea preseduta da tachipnea dovuta sia all'aumentato ritorno elastico (tachipnea che compensa la ventilazione alveolare) sia all'ipossiemia eventualmente presente. Infiltrati bilaterali all'Rx Incapacit ventilatoria restrittiva (con le due eccezioni sopra ricordate) DLCO per ispessimento della membrana alveolo-capillare. La DLCO si altera molto precocemente nelle interstiziopatie. Aumentato gradiente di pressione parziale di ossigeno attraverso la membrana alveolo-capillare. dovuto anche all'alterato rapporto V/P. Reperti istologici di flogosi e fibrosi con o senza granulomi, con o senza aspetti di vasculite.

Malattie ad Eziologia Nota

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Prenderemo in considerazione alcune tra le pi importanti: Da inalazione di gas/fumi/particelle: Sono associate a bronchiolite. Gli agenti responsanili sono cloro, ammonio, fosgene, biossido di zolfo, ozono, tossicit da ossigeno. Possono essere coinvolte delle polveri inorganiche quali talco, zinco, asbesto e altre. Da radiazioni o ARDS: L'ARDS pu esitare in una fibrosi diffusa. Le radiazioni a scopo oncologico (sopratutto a causa di un ca. mammario) coinvolgono i campi polmonari percui inizialmente il quadro radiologico quello di una polmonite la quale per regredisce solo con terapia steroidea e succesivamente esita in una fibrosi nei campi irradiati. Interstiziopatie da asbesto: Come anche per la silicosi e la berilliosi l'inalazione delle particelle deve essere prolungata e la latenza della comparsa dei sintomi di circa 20 anni. I quadri radiologici delle pneumoconiosi vengono classificati e gradati in base ai reperti radiologici convenzionali (Rx) in base a diverse caratteristiche delle opacit riscontrate: Dimensioni: o Piccole opacit rotonde: p, q, r in base al loro diametro crescente o Piccole opacit irregolari: s, t, u o Grandi opacit: A, B, C a seconda che siano >1cm, >3cm o che coinvolgano >1/3 di un lobo Profusione: gradata come numero di opacit per unit di superficie polmonare Presenza e grado di ispessimento pleurico Vengono segnalati eventuali altri reperti e patologie associate: k, tbc, fibrosi, versamento, cuore polmonare cronico Le fibre di asbesto sono di diverse tipologie, le pi pericolose sono le fibre dell'asbesto lavorato e pi precisamente fibre lunghe e sottili (50 di diametro) che riescono a penetrare profondamente nel parenchima polmonare e perfino di raggiungere la pleura. L'asbesto pu provocare diversi quadri patologici a carico dell'apparato respiratorio: Versamento pleurico essudatizio mono- o bilaterale, risponde a terapia corticosteroidea Placche pleuriche: si creano sulla pleura parietale e sono patognomoniche di inalazione di asbesto. Sono pi frequenti alle basi e coinvolgono frequentemente anche la pleura diaframmatica Ispessimento pleurico diffuso: pu portare a incapacit ventilatoria di tipo restrittivo Mesotelioma maligno Atelettasia rotonda Asbestosi: interstiziopatia caratterizzato da ispessimento diffuso del parenchima che per pi evidente alle basi con quadro di honeycomb lung molto marcato.

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Carcinoma polmonare: sopratutto scar cancer sulle cicatrici provocate dall'asbesto. La diagnosi facilitata con anamnesi positiva a contatto prolungato con fibre di asbesto. Alveolite allergica estrinseca: Detta anche polmonite da ipersensibilit (tipo III e IV). Spesso la causa sono polveri organiche (emblematico il caso di polmone da contadino causato da miceti del fieno umido) come miceti, frammenti vegetali o animali, fertilizzanti, reattivi chimici. I criteri diagnostici di polmonite da ipersensibilit sono: Criteri maggiori: o Anamnesi positiva di esposizione all'agente specifico o la dimostrazione (con ELISA) della presenza di Ac specifici nel siero o Quadro clinico: tosse secca, dispnea, febbre o Quadro radiologico Rx o HRCT compatibile: aspetto a vetro smerigliato e fibrosi Criteri minori o Rantoli crepitanti bibasilari che progrediscono in velcro sound o DLCO o Ipossiemia a riposo o da sforzo o Linfocitosi nel BAL con inversione del rapporto CD4+/CD8+ a favore dei CD8+ che partecipano alla composizione dei granulomi non caseificati. o Quadro istologico compatibile La terapia si basa sui corticosteroidi. Alveolite da farmaci: Anche numerosi farmaci possono provocare un'alveolite (detta linfocitaria) che pu evolvere in fibrosi. I farmaci pi importanti sono: Antibiotici: o Nitrofurantoina: disinfettante o Sulfamidici o Acido paramminosalicilico Antiinfiammatori: o Sali d'oro o Sulfasalazina o Penicillammina Anticonvulsivanti: fenitoina Farmaci cardiaci: sopratutto amiodarone e procainamide Estratti di ipofisi Dicromoglicato di sodio: stabilizzatore di membrana dei mastociti impiegato nell'asma Farmaci citotosici: metotrexate, bleomicina, busulfan. L'effetto tossico di questi farmaci potenziato da ossigeno-terapia (per aumento dei radicali liberi).

Malattie da Eziologia non Nota


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Comprendono tra le pi importanti le malattie collageno-vascolare, le vasculiti, sd. di Goodpasture, cirrosi biliare primitiva, il morbo di Crohn e molte altre alcune delle quali sono trattate in seguito: Sarcoidosi: Malattia granulomatosa sistemica di eziologia ignota con un frequente interessamento polmonare (comprende anche i linfonodi ilari e tracheali) e cutaneo (cheloidi), nonch dell'occhio ( importante l'esame del fundus). Le altre localizzazioni sono possibili ma decisamente pi rare. Colpisce prevalentemente giovani donne (<40 anni). L'interessamento polmonare presente nel 95% dei casi e i granulomi sono pi spesso localizzati in sede subpleurica e interlobulare (laddove c' una maggiore rappresentazione di strutture linfatiche) nonch nel connettivo peribronchiolare. Nella sarcoidosi polmonare vengono distinti 5 stadi della malattia: Stadio 0: no segni totacici Stadio I: adenopatie ilari Stadio II: adenopatie ilari e infiltrati parenchimali Stadio III: infiltrati polmonari in assenza di adenopatie Stadio IV: fibrosi polmonare Vasculiti: Possono evolvere in fibrosi polmonare la granulomatosi di Wegener, la sd. di Churg-Strauss, la Poliangite Microscopica. La Churg-Strauss esordisce spesso con asma che ha caratteristicamente una scarsa risposta alla terapia. Malattie collageno-vascolari: Le pi importanti sono: LES, AR, Sd. di Sjgren, Sclerosi Sistemica Progressiva, Polimiosite/Dermatomiosite. Possono determinare aspetti di bronchiolite, interessamenti pleurici, vasculiti e fibrosi. Nelle fasi avanzate spesso si riscontra un'ipertensione polmonare severa (relativamente caratteristica della Sclerosi Sistemica Progressiva). Sulla stessa logica farmaci che possono scatenare il Lupus possono portare alla fibrosi polmonare secondaria. Polmoniti eosinofile: Sono caratterizzate da infiltrati apicali, esordiscono spesso con asma e tipicamente si riscontra una spiccata eosinofilia periferica. Possono esitare in fibrosi. Fibrosi Polmonare Idiopatica: E' una patologia molto grave perche la sua prognosi di circa 3 anni o meno dal momento della diagnosi.

Diagnosi e stadiazione delle DLD


La diagnosi e la stradiazione si valutazione contemporaneamente: Anamnesi: con attenzione a quella lavorativa, ambientale e farmacologica Clinica: trattata successivamente

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Biopsia: o Transbronchiale in malattie granulomatose o In VAT: nelle altre interstiziopatie o Biopsia da altri distretti interessati: rene, cute BAL Radiologia Prove di funzionalit respiratoria

Quadri clinici: I sintomi e i segni che si possono riscontrare sono: Tachipnea: dovuta sisa all'aumento del ritorno elastico che all'ipossiemia associata Dispnea: la dispnea gradata in 5 gradi dalla classificazione di MRC (2000): o Grado 0: dispnea in attivit fisica intensa o Grado 1: dispnea in cammino veloce in piano o in un lieve pendio o Grado 2: la dispnea induce un cammino pi lento del normale oppure costringe il soggetto a fermarsi o Grado 3: la dispnea costringe il soggetto a fermarsi dopo 100m o dopo 5min di cammino in piano o Grado 4: dispnea grave che impedisce le abituali attivit Tosse secca: da stimolazione dei recettori J della mucosa bronchiale in inspirazioni profonde Cianosi: da alterazioni del rapporto V/P con riduzione del tempo di contatto Clubbing Rumori secchi inspiratori, specie meso- e teleinspiratori che non si modificano con la tosse Basi rialzate ed ipomobili, FVT conservato o accentuato, MV ridotto, presente soffio bronchiale Malessere generale con o Febbricola o Decadimento organico o Astenia o Emoftoe o Artralgie o Iponatremia o Impotenza sessuale Indagini strumentali: HRCT: il gols standard nella diagnostica delle interstiziopatie dal momento che: o Permette la valutazione bilaterale di tutti i campi polmonari o Presenta un'ottima corrispondenza al quadro anatomopatologico o Consente di valutare l'attivit della malattia e quindi permette di monitorare anche la risposta alla terapia 253

BAL: di grande valenza diagnostica in patologie fungine, virali e batteriche (specie quindi in immunodepressi). In altre eziologie pu essere utile per escludere alcune eziologie e a indirizzare l'orientamento diagnostico. Scintigrafia Ga67: captato dalle cellule flogistiche permette di rilevare i focolai attivi delle malattie infiammatorie, sopratutto nella sarcoidosi Indagini funzionali: esse rilevano: o Incapacit ventilatoria restrittiva (salvo le note eccezioni) o Precoce riduzione del DLCO o Ipossiemia a riposo (indicativa di una severa ipertensione arteriosa polmonare), correla con l'entit della fibrosi o Ipertensione polmonare, cuore polmonare cronico che compaiono nelle fasi avanzate a causa della riduzione del letto vascolare polmonare (e vasocostrizione mediata dalla ET-1) Follow up: Clinica Biopsia Indagini radiologiche BAL Scintigrafia Ga67 Esami ematochimici Prove di funzionalit respiratoria a riposo e da sforzo

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Chirurgia Toracica
Fratture Costali
Le fratture delle costole di per s non presentano problemi clinici, ma sono frequentemente complicate da emotorace, pneumotorace o un'emopneumotorace. Le fratture costali sono rare (ma pi gravi) nei bambini per la predominanza di cartilagine. Sono relativamente frequenti in adulti (30-40 anni) in correlazione alla maggiore probabilit di traumatismi. Infatti di solito le fratture costali si presentano come parte di un quadro di politrauma. Le fratture delle prime costole sono rare ma molto gravi per la vicinanza anatomica al fascio vascolonervoso succlavio. Pi frequentemente le fratture sono a carico delle coste medie-basse (5a-10a) e possono essere difficilmente visibili all'Rx. Dal punto di vista clinico si distinguono Fratture semplici: clinica di dolore localizzato, esacerbato nei movimenti respiratori (anche nella tosse e nel riso). La terapia delle fratture semplici consiste nel follow up e toilette bronchiale perche il paziente inibisce il riflesso della tosse perche provoca dolore. Fratture complicate: presentano una o pi delle seguenti complicanze: o Pneumotorace o Emotorace o Atelettasia per contusione polmonare o Complicanze rare che compaiono in fratture basse e multiple sono Gastrectasia (necessita di un SNG a scopo di drenaggio perche predispone ad aspirazione del materiale gastrico) Ileo paralitico Frattura della 1a costa: E' un'evenienza rara data la posizione anatomica. Di solito sono associate a fratture della clavicola. Possono dare complicanze a carico dei vasi succlavi o nervi del plesso brachiale. Fratture multiple e lembo mobile: Le fratture doppie delle coste possono dare origine a lembo mobile, cio una porzione distaccata dal resto della gabbia toracica. Ne conseguono movimenti autonomi del lembo dissociati rispetto al resto del torace. Pi spesso le fratture a lembo mobile sono laterali, le anteriori (molto gravi) e le posteriori (possono essere asintomatiche) sono rare. Il lembo mobile perde la solidariet di movimento con il resto della gabbia toracia percui nell'inspirazione il lembo

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viene introflesso, nell'espirazione viene estroflesso. In casi gravi (lembi grandi) pu crearsi un circolo fluttuante d'aria da un polmone all'altro (aria inefficace) con scambi gassosi con l'ambiente molto ridotti. Inoltre la presenza del lembo mobile provoca lo spostamento respiratorio dei visceri mediastinici (verso il lato illeso in inspirazione e viceversa) e pu provocare la compressione delle vene cave con un quadro di shock ostruttivo. La terapia del lembo mobile consiste nel: In urgenza: o Pressione manuale sul lembo o Decubito sul lato del lembo In ospedale: fasciatura contentiva. L'intervento chirurgico indicato solo in casi di complicanze che necessitano di esplorazione chirurgica. In casi di lembo molto ampio si pu ricorrere a: Tracheostomia: riduce il volume dello spazio morto. Respiratore meccanico

Sindromi da Occupazione dello Scavo Pleurico Pneumotorace


I seni pleurici sono: Seni costomediastinici anteriori e posteriori Seni costofrenici: essendo i pi declivi vengono interessati per primi dai versamenti Seni mediastinofrenici La pressione endopleurica pi negativa agli apici rispetto alle basi e varia durante il ciclo respiratorio: In condizioni basali: da -2 a -5 cmH2O

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In inspirazione: da -25 a -35cmH2O In espirazione: pressione positiva variabile I versamenti pleurici possono essere distinti in base alla loro composizione in trassudatizi ed essudatizi. I versamenti trassudatizi sono generalmente bilaterali e possono derivare da: Scompenso congestizio Cirrosi epatica Embolia polmonare Sd. nefrosica Dialisi peritoneale Sarcoidosi Mixedema I versamenti essudatizi invece sono in genere monolaterali e la loro eziologia pu essere: Infettiva Neoplastica Da malattie gastrointestinali Da collagenopatie Da farmaci Emotorace Chilotorace Sintomi: Segni: FVT Ipomoibilit delle basi MV frequenza respiratoria Dolore Dispnea Tosse irritativa (riflessa) Senso di peso alle basi polmonari

Radiologia: Rx in due proiezioni: opacit con livello TC, ecografia: sono esami utili in casi selezionati e per guidare l'eventuale toracentesi. La TC ha il pregio di poter agevolmente identificare eventuali raccolte saccate Esami invasivi: Le indagini invasive sono volte ad appurare la natura del versamento e sono: Toracentesi Biopsia pleurica Toracoscopia Toracotomia Toracentesi: 257

Si esegue un prelievo di 40-50ml del liquido pleurico per esami morfologico, citologico e biochimico (LDH, proteine). Il trassudato caratterizzato da <2gr/dL di proteine e dal rapporto LDHpleurico/LDHsangue<0,6. Ci sono delle controindicazioni all'esecuzione della toracentesi: Diatesi emorragica: una controindicazione assoluta Controindicazioni relative: o Versamento minimo o Paziente non collaborante Complicanze della toracentesi: Reazione vasovagale Edema polmonare ex vacuo Emotorace, pneumotorace Puntura del nervo intercostale Infezione del cavo pleurico Lesione di organi sottodiaframmatici Toracoscopia: Non un esame di prima scelta ma successivo alla toracentesi e alla biopsia pleurica. Le indicazioni alla toracoscopia diagnostica sono: Versamento pleuropericardico Esposizione all'asbesto Presenza di neoplasia exrapolmonare Controindicazioni: Fusione delle pleure Controindicazioni chirurgico-anestesiologiche generali Complicanze: Perdita aerea Mancata riespansione del polmone (la procedura si esegue in intubazione selettiva del polmone controlaterale) Infezione del cavo pleurico Contaminazione maligna (sopratutto in caso di mesotelioma) Terapia generale del versamento: Versamento trassudatizio: terapia causale della patologia di base, se refrattario si procede con o Drenaggio o Pleurodesi: induzione di fusione dei foglietti pleurici con sostanze irritanti (obliterazione del cavo pleurico) o Shunt peritoneale Versamento essudatizio: o Terapia causale o Pleurodesi Pneumotorace traumatico: Il Pnx una complicanza non rara di fratture delle coste (pi del 50% dei casi). Il pneumotorace pu essere clasificato in: Spontaneo Iatrogeno 258

Traumatico: in seguito a fratture delle coste Il Pnx traumatico pu essere chiuso (senza soluzioni di continuit della parete toracica) o aperto. una complicanza di >75% dei traumi toracici. In base all'entit del pneumotorace valutata come il volume del deficit polmonare possiamo dividerlo in Pnx minimo (o marginale) Pnx moderato: frequentemente si associa dispnea Pnx severo: pu evolvere in Pnx ipertensivo, si presenta con clinica dispnoica eclatante. Il pneumotorace pu essere a valvola quando l'aria pu penetrare dentro ma non riesce ad uscire dallo scavo pleurico percui si accumula e tende a spostare i visceri mediastinici e aumentare di pressione. La terapia il posizionamento di un drenaggio pleurico oppure, in emergenza, una toracotomia. Pneumotorace spontaneo: Il pneumotorace spontaneo frequente nei giovani dal momento che deriva da un fatto disembriogenico per cui l'inserzione della pleura viscerale sul polmone difettosa e si vengono a creare delle bolle (blebs) in superficie in corrispondenza dell'apice polmonare. Le caratteristiche del pnx spontaneo sono: Colpisce sopratutto soggetti giovani, longilinei, astenici, peraltro sani Ha decorso benigno e pu guarire spontaneamente Tende a recidivare, dal momento che la bolla raramente unica e unilaterale Il pneumotorace sponateo pu insorgere in seguito a sforzi modesti come colpi di tosse, esercizio fisico e altri episodi che tendono ad aumentare la pressione polmonare che riesce cos a sfondare la parete esile del bleb mettendo in comunicazione l'aria polmonare a pressione positiva con lo spazio pleurico a pressione negativa che comporta quindi un passaggio di aria nel cavo pleurico e la creazione di un pneumotorace. Il conseguente collasso polmonare pu essere di entit diversa ed gradato in base al volume del deficit polmonare in minimo, moderato e severo. Il sintomo principale se non unico il dolore in concomitanza della rottura del bleb, un dolore di tipo trafittivo. Al dolore pu accompagnarsi o meno un variabile grado di dispnea per la compromissione della funzionalit respiratoria. All'esame obiettivo si nota: Abolizione del MV Iperfonesi alla percussione L'esame strumentale di primo livello rappresentato da Rx torace. La terapia di un Pnx minimo consiste in un attento follow up, la guarigione spontanea la regola. Pneumotorace di

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entit maggiore (deficit polmonare >10-15%) richiedono il posizionamento di un drenaggio. La decisione della sufficienza del drenaggio (cio assenza del bisogno di intervento chirurgico) si pone quando si esclude la bilateralit del Pnx alla TC. Il drenaggio viene posizionato nel 2 spazio intercostale sull'emiclaveare tramite un'incisione in anestesia locale. Il drenaggio messo in aspirazione con pressione di circa -25cmH2O. Dopo il posizionamento viene eseguita una lastra di controllo per verificare una reale espansione del polmone. Il drenaggio mantenuto in situ per 24-48hh e la si prosegue alla sua rimozione previa verifica radiologica dopo un clampaggio del tubo drenante per alcune ore. L'intervento chirurgico (toracoscopico) consiste in una bullectomiaapicectomia cio la rimozione della porzione apicale interessata dalle formmazioni bollose. In questo modo si riesce a ridurre significativamente se non totalmente la possibilit di recidiva. Il Pnx bolloso: si riferisce ad un tipo di Pnx spontaneo che pu insorgere in pazienti enfisematosi per rottura di bolle generate per scollamento della pleura viscerale dal parenchima che si verifica sopratutto alle basi polmonari. Il trattamento del Pnx bolloso conservativo. Pnx iatrogeno: Pu essere una conseguenza spiacevole di molte procedure invasive, dal posizionamento di un CVC, al posizionamento di un pace maker, alla biopsia transbronchiale o transtoracica, eccetera. Naturalemente pu derivare da toracentesi evacuativa. Emotorace: L'emotorace definito come presenza di sangue nello scavo pleurico. Compare spesso in seguito ad un trauma toracico e pu essere associato a Pnx. La causa di emotorace pu essere una lesione parenchimale polmonare, una lesione del fascio vascolare intercostale, dei vasi mediastinicic oppure lesioni addominali (fegato, milza) da cui il sangue penetra nel torace attraverso il diaframma. L'entit dell'emotorace quantificata in base al volume di sangue contenuto: Minimo: <300cc Medio: fino a 1,5L Massivo: >1,5L L'emotorace viene costantemente e attentamente monitorato nel tempo: se dopo 1h continua a crescere indicata la toracentesi. Posizionato il drenaggio se evacua >100cc/h si procede con toracotomia per cercare la fonte del sanguinamento.

Carcinoma Polmonare
Modalit di presentazione: Il carcinoma del polmone pu in linea generale avere due tipi di presentazione: precoce e tardiva: Presentazione precoce: di solito la presentazione precoce si ha in seguito al riscontro occasionale di un nodulo polmonare a un'indagine radiologica (Rx o TC) eseguita per altri motivi. Gli eventuali segni e sintomi sono aspecifici o addirittura assenti. Presentazione tardiva: i sintomi in questo caso possono essere dovuti all'estensione della neoplasia o alla sua localizzazione peculiare: 260

Localizzazione endobronchiale: Tosse di origine irritativa Emottisi: lesione sanguinante Febbre e dispnea: ostruzioni di un bronco da parte della neoplasia sono accompagnate da atelettasia del parenchima a valle con eventuali ssovrinfezioni. Localizzazione endotoracica: Dolore: infiltrazione della parete toracica (pleura inclusa) Disfonia: infiltrazione del nervo ricorrente per cui compare la voce bitonale Disfagia: compressione ab estrinseco dell'esofago. una disfagia vera (non paradossa) a solidi, nelle fasi tardive anche ai liquidi. Sd. della vena cava superiore: da compressione Sintomi da metastasi: sopratutto cerebrali ed ossee

Diagnosi: L'algoritmo diagnostico comprende esami non invasivi, invasivi, e prove funzionali. Queste ultime sono volte a saggiare la capacit del paziente di supportare un eventuale intervento radicale. Esami non invasivi: Dosaggio di markers neoplastici: CA-19.9, NSE Rx torace in due proiezioni: le due proiezioni servono da un lato a localizzare meglio la lesione nelle tre dimensioni, dall'altro a svelare eventuali lesioni nascoste dall'ombra cardiaca nella proiezione anteroposteriore. HRCT con m.d.c.: total body. La TC necessaria per la stadiazione della neoplasia per dimensioni, interessamento linfonodale e metastatico. La ricostruzione 3D delle vie aeree permette inoltre di eseguire una broncoscopia virtuale che pu evidenziare delle sospette lesioni e guidare la broncoscopia. RMN: non utilizzata di routine, pu essere indicata per meglio precisare l'infiltrazione dei tessuti molli muscoli, tessuto adiposo della parete toracica. PET: glucosio marcato viene iniettato e.v. e viene fatta una scintigrafia che evidenzia una maggiore captazione di glucosio dalla massa tumorale. utile integrare l'immagine PET con la TC (TAC-PET) che correla i due reperti mediante una sovrapposizione computerizzata delle due immagini. Esami invasivi: Gli esami invasivi sono indagini che possono metytere il paziente a rischio di complicanze che necessitano di intervento chirurgico emorragia, pneumotorace o altro. Biopsia transbronchiale: in fibrobroncoscopia (FBS). Utilizzata per biopsiare lesioni distali ma non troppo periferiche sotto un controllo radioscopico. Biopsia transparietale: pu essere eco/TC-guidata. Esponee il paziente a rischi di Pnx, emorragia

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Fibrobroncoscopia: la FBS molto versatile in quanto permette di eseguire 3 manovre di finalit diagnostica cito/istologica: o BAL: lavaggio bronco-alveolare, d una risposta citologica o Brushing: spazzolamento della lesione con uno strumento dotato di guaina e esame citologico del prelievo o Biopsia: esame istologico del prelievo Mediastinoscopia: questa procedura invasiva permette un'accurata stadiazione linfonodale (N). una procedura chirurgica che esplora il mediastino e permette di eseguire delle biopsie mirate dei linfonodi mediastinici (fattore che pu rappresentare una controindicazione al trattamento chirurgico). Il prelievo analizzato in estempornea. Mediastinotomia: alcuni linfonodi paratracheali non sono raggiungibili dalla mediaastinoscopia ma solo dalla mediatinotomia. VAT: Video-Assisted Thoracoscopy. un intervento chirurgico (quando possibile pu essere eseguito in anestesia locale) che richiede sala operatoria e un'eventuale conversione in toracotomia. Toracotomia: esplora chirurgicamente la cavit pleurica, il prelievo analizzato in estemporanea: le metastasi vengono asporate per enucleazione, le neoplasie primitive richiedono almeno una lobectomia.

Stadiazione del Carcinoma Polmonare: La stadiazione del carcinoma del polmone segue le linee generali del sistema TNM ed necessaria per stabilire l'indicazione chirurgica: T: o Tx o T0: non evidenza del tumore primitivo o TIS: carcinoma in situ, assieme alle forme precedenti dal punto di vista clinico sono forme di carcinoma occulto o T1: <3cm e circondato da parenchima e pleura viscerale sani, senza invasione del bronco lobare (verificato alla broncoscopia) o T2: >3cm o con: Invasione del bronco lobare a pi di 2cm dalla carena Invasione della pleura viscerale

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Atelettasia polmonare o polmonite ostruttiva che non coinvolge tutto il polmone o T3: qualsiasi dimensione, infiltra le strutture vicine quali parete toracica, diaframma, pericardio parietale, pleura mediastinica, a meno di 2cm dalla carena senza invasione della stessa, atelettasia di tutto il polmone o T4: qualsiasi dimensione, infiltra gli organi mediastinici trachea, cuore, grossi vasi eccetera N: o N0: no interessamento linfonodale o N1: interessamento dei linfonodi regionali linfonodi dell'ilo lobare o polmonare o linfonodi intraparenchimali o N2: interessamento dei linfonodi mediastinici omolaterali, ln sottocarenali o N3: ln mediastinici controlaterali, sovraclaveari omo/controlaterali M: o M0: no evidenza di mtx ematogene o M1: presenza di mtx ematogene, le sedi pi frequentemente coinvolte sono: encefalo, surrene, osso, fegato, altro. Ci sono alcuni casi di stadiazione particolare: 1. Nodulo satellite nello stesso lobo: T4 indipendentemente dalle dimensioni 2. Nodulo secondario in un lobo diverso o nel polmone controlaterale M+ Non essitono controindicazioni chirurgiche per quanto riguarda l'estensione della massa primaria (T). N2-3 pu rappresentare una controindicazione alla chirurgia, assoluta o che necessita una rivalutazione dopo chemioterapia neoadiuvante per ridurre l'interessamento linfoghiandolare. In ogni caso la presenza di coinvolgimento linfonodale rappresenta un certo fattoire prognostico sfavorevole. La presenza di mtx ematogene rappresenta una controindicazione assoluta alla chirurgia salvo casi particolari che permettono la resezione radicale del secondarismo, specie metastasi singole e resecabile a livelo di: surrene, encefalo, polmone (sopratutto se collocata nelle vicinanze al focus primario). Clinicamente possiamo distinguere: Stadi precoci: T1-2N0M0, indicazione ad una lobectomia Stadi intermedi: T1-2N1, T3N0 Stadi avanzati: T3N1, T1-3N2, tutti T4, tutti N3, tutti M1 Terapia chirurgica: La chirurgia ha come scopi: Resezione del tumore: radicale, con margini liberi Trattamento dei linfonodi con tendenza all'approccio di clearance linfonodale (invece di sampling) che oprevede linfoadenomectomia radicale estesa. Il gold standard negli stadi precoci rappresentato da lobectomia o pneumectomia classici o a manicotto (sleeve procedure) che risparmia una porzione del parenchima polmonare. Anche negli stadi percoci la clearance linfonodale sembra dare maggiori garanzie di eradicazione del tumore. 263

Le possibili procedure chirurgiche: Resezioni sublobari: non sono oncologicamente radicali e pertanto vanno eseguite in casi in cui una resezione radicale non sia possibile, come ad esempio in pazienti con fuinzionalit respiratoria compromessa: o Wedge: resezione a cuneo del parenchima periferico o Segmentectomia semplice: resezione di un segmento polmonare Resezioni maggiori: sono il gold standard perche seguono i principi oncologici di radicalit: o Lobectomia: effettuata in toracotomia (incisione nel 5 ICS), di solito non prevede l'asportazione della costa adiacente. I principi chirurgici sono il controllo vascolare, isolamento e sutura del bronco corrispondente, e resezione del lobo. La lobectomia pu includere una resezione della parete toracica in caso sia infiltrata (vengono asportate le porzioni costali corrispondenti all'infiltrazione con margini di una costa sopra e una costa sotto). In questo caso prima viene effettuata la resezione del lembo di parete che, staccato dalla gabbia toracica collassa assieme al polmone omolaterale, in seguito si prosegue con la lobectomia asportando il preparato en bloc. o Bilobectomia o Pneumonectomia: i vasi vengono controllati con un accesso intrapericardico con legatura alla loro origine. Resezioni con broncoplastica: sono le resezioni sleeve, che prevedono cio un risparmio di porzioni del parenchima mediante ricongiunzione delle vie aeree a monte e a valle della resezione. Comunque le tecniche sleeve non rispettano i criteri oncologici di radicalit e pertanto sono procedure indicate qualora il paziente non possa supportare una resezione radicale. La complicanza delle sleeve resections nasce dal fatto che assieme alla porzione bronchiale vengono resecate le fibre del vago che decorrono nella parete bronchiale percui nel postoperatorio vengono meno il riflesso della tosse e la clearance muco-ciliare. Visto ci il paziente necessita di toilette broncoscopiche quotidiane nel primo postoperatorio. Le valutazioni funzionali che possono precludere l'opzione chirurgica includono spirometria, EGA, Rx e in casi dubbi la scintigrafia polmonare con fase

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perfusionale e fase ventilatoria. Possono altres costituire una controindicazione le gravi diatesi emorragiche e le gravi malattie psichiche che compromettono la collaborazione del paziente.

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