1)sindromul inceputului de sarcina, disgravidia precoce: def, clasificare, TC, fiziopatologie, etiopatogenie, tratament.

def:se mai numesc si disgravidie de prim trimestru, pt a sublinia o fisfunctionalitate a sarcinii in primul trimstru, hyperemesis
gravidarum sau varsaturile grave de sarcina.
clasificare:-forma clinica usoara:cracterizat prin varsaturi matinale,rare, fara scadere ponderala si tulb metabolice.
-forma clinica de gravitate medie: greturi si varsaturi multiple, scadere ponderala, tulb metabolice acidobazice.
-forma clinica severa- nu se mai intalneste in prezent
TC: -greturi si varsaturi matinale, pot fi ocazionale, rare, permitand un aport alimentar si hidric suficient, asigurand necesitatile
organismului. Varsaturile pernicioase =varsaturi frecvente care impiedica alimentatia si dezechilibreaza economia organismului.
etiopatogenia si fiziopatologia.
-sa observat aparitia mai frecventa la femei cu un teren psihoemotional mai labil.
-disgravidia de prim trimestru reprezinta traducerea clinica a modificarilor biologice induse de prezenta grefei zigotice in
organsimul matern. Zigotul reprezinta un element se semnalizare biochimica, metabolica si imunologica, semnale integrate central
in organismul matern. Aceste semnale determina reactii de raspuns si de adaptare a organismului matern la noua stare fiziologica.
TR: -obiective: oprirea varsaturilor, reechilibrare hidroelectrolitica, acidobazica si metabolica.
-asigurarea repausului la pat, climat de liniste si incredere, scoaterea din mediul familiar sau profesional;
-administrarea de alimente usor digerabile, alimentatie fractionata. Consumarea alimentelor reci adesea amelioreaza toleranta
digestiva.
-in forme usore antiemetice usoare fara actiuni nefavorabil asupra fatului: scobutil, atropina. Mai rar derivati
fenotiazidici:clorprozamina, prometazina.
-in formele medii : antiemetice mai puternice: torecan sau metoclopramid. In formele cu tolerabta scazuta se administreaza solutii
cu ser fiziologic, soluti glucozate, vit B1- B 6 si sedative.
-in formele severe: cu cetoacidoza, scadere ponderala si dezechilibre hidroelectrolitice si metabolice. Se va suprima aportul
alimentar digestiv si se va institui alimentatia parenterala. Se va administra torecan, metroclopramid, corectie vitaminica vitC 5001000mg, vit B1 100-200mg, vitamina B6 150-200
-reechilibrarea volemica si hidroelectrolitica va fi condusa dupa starea tegumentelor si mucoaselor, volumul pierderilor, ionograma
sanghina si urinara.
2)HTA indusa de sarcina(disgravidia de ultim trimestru):def, terminologie, clasificare, criterii de incadrare si diagnostic:
def: reprezinta un sindrom clinic caracteristic sarcinii, care apare de cele mai multe ori in ultimul trimestru al acesteia,la o gravida
indemna de obicei afectiune renala sau vasculara preexistenta sarcinii si care se manifesta prin triada :HTA, proteinurie si retentie
excesiva de hidrosalina.
terminologie: in literatura de specialitate =b terminologiilor.
-in cea anglo-saxona =preeclampsie si eclampsie
-in cea franceza =disgravidie de ultim trimestru., iar in cea german=gestoza.
-in literatura romana= disgravidie de ultim trimestru, gestoza, sdr vasculo gravidic.
Acum se foloseste HTA indusa de sarcina.
clasificare: -grup A HT indusa de sarcina: preeclampsie si eclampsie
-grup B: HT cronica de orice cauza.
-grup C: preeclampsie sau eclampsie supradaugata HT cronice.
-grup D: HT tranzitorie
-grup E: HT neclasificabile.
criterii de incadrare si diagnostic
a)

HT indusa de sarcina=reprezinta un sdr care complica evolutia sarcinii, pe parcursul ultimului trimestru, la o femeie
primipara, fara afectiuni vasculare sau renale preexistente si se manifesta prin triada: edem, HT, proteinurie.

HT consta in : cresterea presiunii sistolice cu 30 mmHg, cresterea pres diastolice cu 15mmHg,

Preeclampsia : cresteri a TA care survin tardiv dupa 20SG, pot fi acompaniate de proteinurie si/sau edeme, sau crestere
ponderala anormala .
Eclampisa :aparitia convulsilor tonico-clonice la o gravida cu preeclampsie.
b) HTA cr. Reprezinta cresterea TA la 140/90mmHg. Se asociaza cu sarcina HTA esentiala.
c)

Preeclampsia sau eclampsia supraadaugata HT cr.

Se caracterizeaza prin aparitia alaturi de valorile tensionale crescute preexistente sarcinii, a semnelor carcteristice
preeclampsie si eclampsie: cresterea pres arteriale distolice cu 30mmHg, proteinurie si edeme generalizate. Accese
convulsive eclamptice.

d) HTA tranzitorie: reprezinta aparitia HTA la o gravida dupa 20SG, TA revenind la normal in 10 zile.
e)

HT neclasificabile

3)preecalmpsia: incidenta, simptomatologie, forme clinice de graviditate:

incidenta: exista variatii mari in raport cu factorii geografici si rasiali, cu alimentatia. In SUA 0,5-15%, in Franta 5% o, in Romania:
0,5-12%.
-o incidenta crescuta se intalneste la pirmipare, in special la cele foarte tinere. Apare la gravide ale caror antecedente au prezentat
aceasta afectiune. Apare la femei cu nivel socio economic scazut, subnutritie, cu carente vitaminice, sau in aport excesiv de sare.
-apare mai frecvent lla femei cu hidramnios, la obese, sarcina multipla, afectiuni hipertensive, renale cronice, diabet.
clinica:
a)HTA : cresterea TA sistolice peste 140mmHg iar cea distolice la 85mmHg sau mai mult.
-p. usoara: TA=130-140/85-90 mmHg
-p. medie: TA = 140-160/90-100 mmHg
-p. severa: mai mare de 160/110 mmHg
b)proteinuria: este considerata patologica daca valorile ei depasesc 0,3-0,5g pe 24ore. Apare dupa edeme si HTA.
-proteinuria gravidica se caract prin prezenta albuminuriei cu modificari raport 1/2-globuline care devine supraunitar si prezenta
inconstanta a globulinelor, gama-globuline in cantitati mici.
-in p. Usorara proetinuria=0,5-1g, in cele medii 2-3g, iar in cele severe 4-5g pe 24ore.
c)edemele si cresterea ponderala:
-cresterea ponderala cu peste 500g/sapt sau 2-3 kg/luna in ultimul trimestru este semn de dezvoltare a preeclamsiei. Cresterea
ponderala brusca are semnificatiea unei tulb majore a metabolismului hidroelectrolitic, cu retentie mare de apa si Na.
-edemele sunt o retentie hidrosodata in spatiul interstitial. Sunt considerata patologice dor cela care persista o perioda de 12-24 ore
de repaus la pat. Edemele persistente dupa decubit, insotite de retentie hidrosodata de peste 500g/sapt sunt semnificative clinic.
-edeme posturale care dispar dupa decubit reprezinta un femomen normal in sarcina, si dunt datorate compresiunii uterului gravid
asupra venei cave inferioare.
-edem grd I crestere ponderala peste limita de 12 kg.
-edem grd II in zonele declive si la niv degetelor de la maini.
-edem de grd III - cuprinde in totalitate membrele pelvine, reg suprapubiana si dorsala, sunt edeme generalizate.
In concluzie se poate spune ca tabloul clinic al preeclampsiei severe este dominat de HTA, de crestere ponderala, de
edeme, proteinurie aparute dupa sapt 20-24.
Alaturi de simptomele principale (HTA , proteinurie, edem) mai sunt si: cefalee frontala sau occipitale, durerei epigastrice sub
forma de bara sau in hipocondrul drept, reducerea acuitatii vizuale, acufene, vertij.
4)eclampsia:definitie, simptomatologie.

def: cea mai grava forma de HTA indusa de sarcina si se caract prin aparitia convulsilor tonicoclonice asemanatoare celor din
epilepsie, la o gravida care nu a mai prezentat anterior patologie convulsivanta.
spt: - are 4 faze si poate fi precedata de o stare prodromala :cresterea brusca a TA, cefalee, manif senzoriale, vertij, tulb vizuale si
dureri epigastrice in bara.
I)perioada de invazie: se produce pe neasteptate, fara aura, dureaza cateva sec si apar contractii scurte ale muschilor fetei,
pleoapele se deschid, si se inchid convulsiv, fruntea se increteste, limba scoasa si retrasa din gura, capul executa miscari laterale, iar
membrele superioare contractii mici si scurte.
II)perioada convulsilor tonice: urmeaza rapid dupa prima, se caracterizeaza prin convulsile ale fetei, in timp ce toti
muschii corpului inpreuna cu diafragmul si muschii respiratori sunt prinsi intro contractura puternica care va dura 10-30 sec. Ochii
sunt fixati in sus si lateral, iar corpul este rigid in opistotonus. In acest timp respiratia se opreste, fata se gongestioneaza, se
coloreaza violaceu-negricios, limba este proiectata innafara cavitatii bucale, fiind muscta; in acesta faza TA creste la 250-270/140150 mmHg.
III)perioada convulsilor clonice: se caracterizeaza prin aparitia unei inspiratii prelungite zgomotoase, urmata de expir
lung, dupa care toti muschii corpului intra in contractii clonice, adica miscari convulsive si rapide.
-muschii ochilor, ai gurii, umerii au miscari de ridicare si coborare, iar bratele lovesc corpul, antebratele executa miscari de tobosar,
contracile membrelor pelvine sunt asemanatoare cu miscarile de innot. Dureaza 2-4 minute.
IV)coma: gravida este complet insensibila, fara cunostiinta, cu fata violacee,cu pupilele dilatate,reflex cornean abolit.
Respiratie zgomotoasa, musculatura este total relaxata, flasca. Somnul linistit, apare incomntenenta de urinara si fecale.
5)HTA indusa de sarcina:etiopatogenie; elemente de risc maternofetal.
etiopatogenie apar mai multe teori. Teoriile actuale privesc geneza afectiunii ca pe o patologie de adaptare, in special vasculra,
inadecvata la starea de gestatie, a unei anumite gravide.
-adaptara vasculara si renala:

-vasodilatatie generalizata musculotropa.

-creste debitul cardiac si frecventa cardiaca.
-cresterea volemiei
-scaderea TA in special diastolica, mai accentuata in trim II
- scaderea sensibilitatii vasculare la stimulii presori
- retentie hidrosalina marcata
-cresterea generalizata a debitelor sanghine viscerale si renale.

-sistemele reglatoare ale modificarilor vasculare in sarcina normala.

-in sarcina normala exista activitatea crescuta vasoconstrictiva, realizata prin:
- cresterea activitatii reninei plasmatice;
- cresterea enzimei de conversie a angiotensinei I si II
- cresterea unui presor plasmatic;
- aldosteronul creste pana in L4, ramane in platou pana in trimestrul III si apoi apare o crestere
-hormonul antidiuretic creste in raport cu valorile din afara sarcinii.
Toate aceste modificari hormonale si umorale cu rol vasoconstrictiv si de retentie hidrosalina sunt declansate pt mentinerea
tonusului unei vascularizatii cu continut ridicat.
Echilibrul este obtinut prin sistemul antagonist vasodilatator reprezentat de:
-

Producerea crescuta de prostaglandine vasodilatatoare PgE2 si PgI2 care se opun actiunii angiotensinei II.

Producerea progesteronului, cu rol de relaxarea musculaturii.

Activitatea enzimatica placentara crescuta de conjugarea catecolaminelor.

Cresterea productiei de angiotensinaza.

Cresterea bradikininei.

Echilibrul de secretie intre tromboxan A2 si PgI2 si natriuretic

elemente de risc maternofetal:

-elemente de risc matern:sunt complicatii date in special de ecalmpsie: hemoragia cerebrala, insuficienta renalas si hepatica, edem
pulmonar, insuf cardiaca, decolare de retine, apopexie utero-placentara, hemoragii postpartum, CID, ruptura de ficat,
-mortalitate crescuta in eclampsie, iar gravidele care supravietuiesc : tulburari vasculare cerebrale, insuf renala cr, HT.
-elemente de risc fetal: modificarile materne si placentare determina insuficienta placentare cr sau ac, care duce la intarzierea in
cresterea fetala intrauterina si chiar deces fetal intrauterin.
6)diagnostic pozitiv (clinic si para clinic ) si diferential al preeclampsiei si ecalmpsiei.
clinic: HTA si reflecta intensitatea vasospasmului. Se considerea valori patologice cele maimai de 140/90mmHg, persistente la
examinari repetate
Proteinuria este considerata patologica daca valorile ei depasesc 0,3-0,5g pe 24ore. In rapoturi cu valorile TA si proteinuriei au
fost descrise forme: -p. usoara: TA=130-140/85-90 mmHg si proteinurie 0,3-1 g/24ore
-p. medie: TA = 140-160/90-100 mmHg si proteinurie 1-3 g/24ore
-p. severa: mai mare de 160/110 mmHg si proteinurie >5 g/24ore
Edemele: -cresterea ponderala cu peste 500g/sapt sau 2-3 kg/luna in ultimul trimestru este semn de dezvoltare a preeclamsiei.
Alte semne: oligurie, cefalee frontala sau occipitale, durerei epigastrice sub forma de bara sau in hipocondrul drept, reducerea
acuitatii vizuale, acufene, vertij
paraclinic: in formele usoare examinarile de lp nu arata modificari esentiale, modificarile apare doar la cele medii si severe.
-cresterea Ht si Hb (hemoconc)
-scaderea nr de trombocite
-scaderea concentratiei principalilor ioni plasmatici si a ph-ului
-cresterea acidului uric si creatininei
-scaderea niv proteinelor plasmatice.
-scaderea fibrinogenului, aparitia monomeri de fibrina, creste TQ
-cresterea TGO , TGP
-cresterea bilirubinei
-ex urinei arata: crestere densitatii, proteinuiri dozabila, scaderea excretiei urinare a principalilor electroliti, a acidului uric,
creatininei, ureei
diag diferential:
-in preeclampsie: cu afectiuni care se insotesc HTA (HTA esentiala, coarctatia si hipoplazia aortica, boala arteriala renala
unilaterala,feocromocitomul, hiperaldosteronism) si /sau proteinurie (glomerulonefrita, pielonefrita, sdr nefrotic, insuficienta renala,
lupus eritematos.)
- in eclampsie: diag dif al convulsilor se face cu cele epileptice din tumori cerebrale si tromboze,
-diag dif al comei eclamptice se face cu toate comele: come epileptice, vasculare, metabolice, toxice.
7)tratamentul si conduita obstreticala in HTA induza de sarcina.(obiective, principii si mijloace terapeutice, conduita
obstreticala.)
- pt prevenire este necesar o consultatie prenatala corecta si complecta pt a depista factorii favorizanta, de mediu, alimentari,
prezenta de afestiuni vasculare sau renale, este necesar depistarea factori obstreticali.
-elemente de urmarit obligatoriu: controlul valorilor TA, greutatea gravidei, ex sumar de urina, dozarea acidului uric din sg, dozarea
transaminazelor, trombocitelor, efectuarea test pozitional, monitorizarea eco a sarcinii.
-obiective:1)prevenirea eclamsiei
2)reducerea vasospasmului generalizat

3)nasterea sa se desfasoare inbune conditii.

Conduita in HTA indusa de sarcina realizeaza obiectivele terapeutice propuse :
a) Delimitarea lotului de risc se face in cadrul consultatiei prenatale prin studii prospective, si va cuprinde toate gravidele cu
risc: gravide cu situatie socio-eco precara, primiparele foarte tinere, , gravide cu exces ponderal, cu sarcina
gemelara,diabet, cu utere malformate.
b) Masuri profilactice si igienodietetice:
-repaus la pat: la multe gravide repausul la pat duce la normalizarea TA si rezorbtia edemelor.
-regim alimentar echilibrat, hiperproteic si normosodat. La gravide obese regim hipocaloric.
-aport lichidian si de electroliti se va face normal.
c)

Tratamentul medicamentos
I)

Sedative si tranchilizante se adm impotriva anxietatii. Ele favorizeaza rapausul la pat a bolnavelor. Se
utilizeaza barbiturice (CICLOBARBITAL, FENOBARBITAL), benzodiazepine (DIAZEPAM),
meprobamat

II)

Hipotensoarele: nu trebuie facut brutal, sa nu se reduca TA sub cea normala, sau sa scada f rapid.
Presiunea art nu va fi mai scazuta decat 130/85mmHg. TR hipotensor urmareste: prevenirea
hemoragiilor cerebrale, a insuf ventriculare stg, profilaxia accidente eclamptice.
hidralazina (HIPOPRESOL 100-200mg/24ore): actioneaza periferic pe musc neteda vasculara
producand vasodilatatie, reduce rezistenta periferica, creste frecventa si debitul cardiac, creste fluxul
sanghin
alfametildopa (DOPEGYT) simpaticolitic central.
betablocanti (ATENOLOL, PROPRANOLOL, OXIPRELOL) diminueaza debitul cardiac si reduce
consumul de oxigen
blocanti ai canalelor de Ca (VERAPAMIL)

III)

Anticonvulsivante:
sulfat de magneziu :efecte: anitconvulsivant; hipotensor, produce vasodilatatie periferica si scaderea
debitului cardiac; diuretic si tocolitic; hipermagnezemia poate fi depistata prin disparitia reflex rotulian.
benzodiazepine: diazepamul
barbiturice: pentotalul se utilieaza in caz de esec al celorlalte anticonvulsivante.
curalizante

IV)

Diuretice :administrarea lor in urmatoarele situatii:

edeme generalizate
prevenirea si tratam insuficientei cardiace congestive, sau edem pulm acut.
HTA esentiala si sarcina
oligoanurie

V)

Solutii hiperosmolare plasmaexpanderii- pt refacerea volemiei.

conduita obstreticala:
-este important de stabilit modalitatea de declansara a travaliului, precum si momentul nasterii. Se tine cont de 3 parametrii:
a)severitatea afectiunii
b)varsta gestationala: innainte de 33-35SG, este indicat tratamentul medical, pt a prelungii sarcina in speranat scadreii
morbiditatii si mortalitatii. Dupa 35SG daca TA este stabilizata se lasa sarcina sa evolueze in continuare , monitorizand fatul si
mama.
c)starea fatului

metode de nastere: 1) declansarea travaliului prin perfuzie ocitocica sau prostaglandine, fara ruperea artificiala a membranelor.
2) operatia cezariana.
8)avortul spontan: def, clasificare, etiopatogenie;
def: avortul reprezinta intreruperea interpestiva a cursului normal al sarcinii innainte ca produsul de conceptie sa atinga un grad
suficient de maturitate morfofunctionala care sa ii permita o dezvoltare autonoma dupa conexiunile cu organismul matern.
cauze ale avortului spontan:
-ovulare, embriofetale, anexiali:anomalii genetice, conditii anormale de nidatie, patologie trofoblastica, anomalii
embrionare, moartea oului sau fatului intrauterin, anomalii placentare. Cauze anexiale: placenta jos inserata, inflamatiele
placentare, patologia de cordon., hidramniosul.
-materne generale:stari toxice(tutun, alcool, droguri), dismetabolice (dz), disendocrinii (insuf ovariana, hiperhipotiriodism), stari alergice, infectii, stari psihice, boli cronice, traumatisme abd. sau locale: endometrioze, endometrita, distrofia
endometriala, malformatii uterine.
-mixte.
Mecanismul avortului: contractilitatea uterina crescuta duce la deschiderea canalului cervical, apoi la evacuarea sarcinii din
cavitatea uterina deci avort.
9)entitatile clinic ale avortului spontan.
I)avort de origine endocrina.
-primare: consecutive -insuficientei secretorii ovariene (insuficnta a corpului galben gestational) apar in primul trimestru de sarcina
-insuficienta hormonala placentare(secretie insuficienta de hormoni steroizi, estrogen, si progesteron)- apar
in al doilea trimestru.

-secundar: este datora unor modificari endocrine pluriglandulare.

Mecanism: prin scaderea progesteronului, eventual cresterea estrogenilor apare o activitate contractile uterina crescuta, conditionata
si de aparitia secretiei hipotalamice crescute a ocitocinei, determinand dilatatia colului uterin si evacuarea cavitatii uterine.
II)avort genetic:
-sunt datorate deficientelor echipamentului cromozomial al embrionului, devieri de la cariotipul normal al speciei si se traduc prin
intreruperile cele mai precoce ale sarcinii.
III)avort de origine imunologica:
Este rezultatul lipsei realizarii normale a integrarii imunologice a sarcinii sau a unor fenomene de incompatibilitate imunologica
maternofetala (Rh)
10)avortul provocat delictual:modalitati de provocare, complicatii, simptomatologie, clasificare avort septic.
modalitati de provocare:
-substante chimice (ergomet, ocitocine, hormoni, chinina), sau combinatii de substante(permanganat de k, alcool iodat, sapun, )
-mijloace mecanice: introducerea in cavitatea uterina a diferitelor obiecte: sonde metalice sau de cauciuc, radacini de plante,
andrele cu sau fara instilarea de substane in cavitatea uterina, in scopul lezarii oului sau declansarii contractiei uterine.
-mijloace fizice extreme: masajele abdominale si uterine, bai fierbinti, ultrasunete, curenti dinamici.
complicatii:
-traumatice: perforatii ale uterului si org vecine (vezica ; rect; anse intestinale), rupturi de col,leziuni vaginale
-hemoragice: mergand de la anemie posthemoragica pana la hemoragie severa.
-infectioase
-divere: moarte subita, embolie gazoasa sau cu lichid amniotic, insufucienta renala sau hepatita ac toxica.
clasificare

1)avort infectat stadiu I in care infectia este strict localizata la continutul uterin (structurile ovulare si endometru). Uter
mobil, nedureros, marin in volum corespunzator varstei sarcinii, consistenta relativ ferma. Infectia releva :febra, leucocitoza,
scurgeri vaginale modificate, culturi din secretiea endouterina evidentiaza ag etiologic.
2)avort infectat stadiul II: infectia a depasit bariera endometriala, interesand partial miometrul, extinzanduse la anexe. Uter
dureros la palpare si mobilizare, anexe marite in volum, impastate, dureroase. TC este al unei infectii periuterine cu febra 38-40
3)avort infectat stadiul III procesul infectios intereseaza miometrul in totalitate, extensia fiind si la peritoneul visceral, ce
al cavitatii pelvine sau la peritoneul al cavitatii abd.
simptomatologie:
-semne clinice generate de infectie: febra, stare generala alterata.
-semne locale: secretii vaginale care se scurg din cavitatea uterina, hemoragice, purulente, fetide, uter marit in volum, sensibil,
dureros la palpare si mobilizare, colul este uneori permeaabil pana in cavitatea uterina, reactie peritoneala cu aparare musculara,
sistarea tranzit intestinal. Soc septic sau endotoxic se caract prin alterarea starii generale, febra 39-40, frisoane, mialgii, transpiratii,
tahicardie, puls filiform, polipnee. Tegum palide, marmorate, umede, reci. Poate prezenta varsaturi, scaune diareice

11)clinica avort spontan: clasificare, etape clinice ale desfasurarii avortului.

clasificare: in raport cu varsta gestationala:-avort menstrual
-avort ovular (in primele 3-5sapt)
-avort embrionar (in primele 14SG)
-avort tardiv (dupa 14 sapt de gertatie)
etape clinice ale desfasurarii avortului:
I)tendinta la avort: caract prin dureri lombo-abd si contractilitatea uterina crescuta., fara sangerare vaginala.
II)amenintare de avort: caract prin contractii uterina crescuta, sangerare din uter redusa, iar colul este ferm, inchis.
III)iminenta de avort: sangerare abundenta, modificari avansate ale colului uterin,
IV)avort in curs de efectuare, se caract prin contractii uterine dureroase frecvente si intermitente, deschiderea colului uterin,
ruperea membranelor, evacuarea continut uterin.
V)avort incomplet efectuat: este acela la care doar o parte a continutului uterina fost evacuata, in interiorul cavitatii uterine fiind
retinute fragmente ovulare.
VI)avort complet , placenta, caduca si embrionul sau fatul fiind complet evacuate din uter.
12)avortul spontan: diagnostic, evolutie, complicatii, prognostic, tratament.
diagnostic: a)diagnosticul de avort ca entitate clinica
b)diagnostic etiologic al avortului.
c)diagnosticul momentului evolutiv, de desfasurare a avortului
a)diag avortului ca entitate si ca etapa de desfasurare:
-anamneza: femeie tanara, cu amenoree sau sarcina cunoscuta, dureri lomboabdominale, metroragie, febra, frisoane,
-ex clinic genital: modificari de marime, forma, consistenta uterina in raport cu varsta gestationala, contractilitate uterina crescuta,
sangerare din uter pe cale vaginala, modificari ale colului uterin, prezenta sau absenta sarcinii in cavitatea uterina.
-exoploarari paraclinic si de lp: dinamica hormonala, factori imunologici, genetici, echilibru fluido-coagulant,
evolutie: disparitia contractilitatii uterine, sistarea sangerarii si continuarea evolutiei sarcinii sau spre producerea avortului
-in evolutia avortului incoplet apar si complicatii :hemoragie si infectie. Complicatii frecvente: endometrite, miometrita, anexita,
pelviperitonite, peritonita generalizata.
tratament:
a) in iminenta de avort:

-repaus la pat
-asigurarea unui regim de liniste, prin utilizarea sedativelor.
-combaterea medicamentoasa a contractilor uterine crescute: TR hormonal:se utilizeaza preparate progestative: progesteron natural
in injectii im, sau preparate de sinteza: gestanon. Antispastice: papaverina , scobutil, Tocolitice: salbutamol.
b) in avortul in curs de efectuare(se grabeste efectuarea lui prin perfuzie ocitocica.) si cel incomplet efectuat(evacuarea intregului
continut uterin prin chiuretaj uterin.
-pt combaterea infectilor se vor administra ATB.
13)nasterea spontana prematura: def, frcv, etiopatogenie, evaluare risc de nastere prematura.
def: entitatea clinica caracterizata ca intreruperea intempestiva a cursului sarcinii prin declansarea contractilitatii uterine la o
varsta gestationala cuprinsa intre 29 si 36 sapt, rezultand un produs de conceptie cu greutatea cuprinsa intre 1000-2500g.
frecv:este variabila, fiind in medie de 10%
etiopatogenie:
a)factori socio-eco:grad scazut de cultura, lipsa igiena, spatiul redus de locuit, venit familial redus, carente alimentare, conditii
profesionale nefavorabile, efort fizic crescut.
b)factori medicali materni : -cauze locale:anomalii anatomice ale uterului si colului, uter tumoral, infectia polului distal
-cauze generale:anemii prin deficit de fe si acid folic, afectiuni cardiace, HTA, afectiuni renale, endocrine, intoxicatii voluntare
c)factori fetoplacentari:sarcina gemelara si multipla, hipertrofiile fetale, malformatii fetale,, hidramnios, prezentatii distocice,
placenta jos inserata, ruperea prematura a membranelor, infectia amniotica, insuficienta placentara.
Alti factori: numarul avorturilor spontane, gravide sub 16 ani, alcolism,
evaluare risc de nastere prematura
-cel mai cunoscut scor de evaluare a riscului de nastere prematura este denumit coeficientul de risc al naterii premature: CRNP
Pt evaluare sunt utilizati 35 de factori de risc cuantificati fiecare cu un punctaj de la 1 la 5 in raport cu gradul de risc determinat.
Factorii evaluati sunt:
-caract sociobiologice ale gravidei:talie, paritate, varsta, conditii socioeconomice.
-antecedente patologice obstreticale: avort, nasteri premature repetate, malformatii uterine, insuficienta cervico-istmica, uter
cicatricial
-complicatii gravidice: hemoragii obstreticale, disgravidii, sarcina gemelara, hidramnios.
Scorul se calculeaza in sapt 32 de sarcina.
- CRNP intre 1-5 exclude pericolul prematuritatii;
- CRNP intre 5-10 puncte- semnifica risc potential de nastere prematura.
- CRNP de 10 saumai multe puncte- risc iredutabil.
14)clinica si diagnosticul iminentei de nastere prematura si a travaliului declansat prematur.
iminentei de nastere prematura:
Semne subiective:
-contractilitatea uterine excesiva semnalata de gravida prin dureri lombo-abd care preced cu zileledeclansarea nasterii premature;
-senzatia de presiune perineala relatata de gravida, si senzatia de coborare a copilului.
Semne obiective:
-pierderea dopului gelatinos sau scurgeri mucoase excesive;
-scurtarea si dilatarea colului inainte de declansarea contractilitatii uterine.

-formarea precoce a segmentului inferior este un semn de contractilitate uterina crescuta se excesiva. Formarea lui innainte de 37
sapt anunta iminenta unui travalui prematur.
-ocuparea segmentului inferior de catre prezentatie.
travaliului declansat prematur
-dupa sapt 28 si innainte de 37 SG ducand la nasterea unui fat cu carcteristic de prematuritate.
Diag:-sarcina cu varsta gestationala intre 29-36sapt.
-prezenta contractilitatii uterine sistematizate;
-membrane rupte sau intacte;
-scurtarea colului su col sters si dilatat minim 2cm.
16)sarcina extrauterina: def, clasificare, etiopatologie.
def: reprezinta nidarea si dezvoltarea oului in afara cavitati uterine.
clasificare: -tubara : interstitiala, istmica, ampulara, pavilionara, bilaterala
-uterina: cornuara, angulara, in diverticul uterin, in cornul rudimentar,
-cervicala
-intraligamentara
-ovariana: intrafoliculara si extrafoliculara.
-abd : primara si secundara.
-sarcina extrauterina dupa histerectomie subtotala sau totala.
etiopatologie:
-modificarea fiziologiei tubare, sau a procesului de dezvoltare a oului, poate crea premizele unei nidatii ectopice.
-principalii factori etiologici ai sarcinii extrauterine:
-anomaliile ovulare (oul mare),
-intarzierea de captare a ovulului,
-intarzierea migrarii oului datorita unor cauze locale (cauzate de salpingia cr, endometrioza tubara, tuberculoza tubara,
malformatii uterine sau tubare, chiuretaje uterine)
-iinfluenta hormonilor este acceptata ca foactor etiologic accesoriu, fiind cunoscuta influenta progesteronului de accelerare a
migrarii oului (creste motilitatea trompei si activitatea ciliara si scade fluidul tubar) si cea de frenare a estrogenilor.
17)sarcina tubara necomplicata si complicata: simptomatologie.
necomplicata:
-amenoree
-sangerare vaginala
-tulburari neurovegetative, estompate,
-durerea, colicativa, intermitenta, situata in fosele iliace.
-TA si pulsul nu sunt modificate.
-tegumentele si mucoasele usor palide.
-tactul vaginal arata uter usor marit de volum, mai moale, pastos, col usor catifelat, neconcordanta intre amenoreei si marirea
uterului, in una din lojile anexiale o impastare dureroasa, o formatiune anexiala de marime variabila, elastica., dureroasa. Douglas
sensibil.
-tempratura normala sau putin peste 37
-leucocitoza normala

complicata: in afara semnelor mentionate la sarcina tubara ecomplicata apar unele modifcari: durerea devine colicativa, uneori
imbracand un aspect sincopal. Poate duce la formarea unui hematosalpinx, la un hematocel peritubar, in aceste cazuri durerea se
asociaza si cu semne de compresiune si de irittie peritoneului pelvian
18)sarcina tubara: diag si tratament.
-diag paraclinic:
-punctia vaginala, efectuata in fundul de sac a lui douglas poate fi pozitiva, extragand sange negru, cu microcheaguri, dar poate fi si
negativa.
-reactia de sarcina: este pozitiva , salb pozitiva sau negativa in caz de ou mort
-dozarile HCG si HCS arata valori crescute.
-chiuretajul uterin biopsic, evidentiaza modificarile deciduei, ale endometrului,
-histerosalpingografia: poate arata unele aspecte caracteristice:absenta opacificierii trompei afectate, umplerea neregulata a trompei.
-ecografia: este utile pt excluderea sarcinii intrauterine.
In general ex clinic, eco, reactia imunologica de sarcina si punctionarea douglasului lamuresc diagnosticul.
tratament:
-este chirurgical, se opereaza in anestezie generala. Cele rupte cu inundaie peritoneala si soc hemoragic, se va intra in eoperatie
dupa echilibrare volemica.
-tr chi poate fi impartit in 2 mare grupe:
-metode de exereza -salpingectomia clasica
-anexectomia este indicata doar in sarcina tuboovariana.
-histerctomia: numai in cazuri grave de ruptura uterina extinsa.
-metode conservatoare: -expresiunea tubara simpla: indicata in sarcini mici, cu trompa supla. Prezinta ris de sangerare sec.
.

-salpingotomia: se poate practica intr-o sarcina tubara mica, cu trompa integra, sau trompe rupte, si
consta in evacuarea si suturarea trompei, laterala sau terminoterminala.

-alegerea procedeului chir depinde de starea trompei afectate, de starea trompei contralaterale, de antecedentele obstreticale ale
femeii, de dorinta de a mai avea sau nu copii.
19)placenta previa:def, incidenta, clasificare, etiopatologie.
def: totalitatea sarcinilor la care placenta se insera la nivelul segmentului inferior al uterului, cu sau fara obstructia orificiului
cervical intern, caracterizata prin posibilitatea generarii unor hemoragii importante in sarcina si in travaliu.
incidenta: are o frecventa de 1% si se intalneste mai frecvent la marile multipare, in sarcinile gemelare, la gravide cu varsta peste
30 ani, la cele cu un trecut patologic genital (avort, chiuretaje)
clasificare: a)placenta previa completa, sau previa totala, este aceea care acopera orificiul cervical intern in totalitate
b)placenta previa incompleta:-partial centrala: acopera doar partial orificiul cervical intern.
-marginala: unde marginea cea mai decliva coboara pana la limita orificiului cervical intern.
-laterala, unde marginea placentei se situeaza la 2-5cm de OCI
-anatomica.
etiopatologie. O serei de factori determinanti si favorizanti:
-multiparitatea, varsta peste 35 ani, avorturi si chiuretaje in antecedente, cicatricile uterine, endometrite, fibroame sau polipi
submucosi, malformatii si hipoplazii uterine, placenta previa la o sarcina anterioara, placentele voluminoase.
patogeneza: insertia joasa se explica prin:
1)pregatirea hormonala sidecidualizarea necorespunzatoare a endometrului.
2)migrarea rapida a oului spre zonele declive ale uterului intr-o cavitate uterina marita.

10

3)fecundarea tardiva a oului

4)contractilitaea crescuta determina migrarea rapida a oului pana la zona decliva a uterului.
20)fiziopatologia sangerarii in placenta previa: mecanims de producere in sarcina, travaliu, delivrenta, lauzie:
in sarcina: in sarcina precoce sangerarea se condunda cu cea produsa in iminenta de avort sau avort. In trim II sangerarile saunt
rare. Sangerarile produse de placenta previa sunt caracteristice trim III. Rolul esential in producerea hemoragiilro in au formarea si
amplierea segmentului inferior. Pana in L6 cresterea uterului si a placentei sunt paralele, apoi aria de insertie a placentei nu mai
creste, si apoi apare decolarea placentei, cu ruperea vilozitatilor crampon si a vaselor utero-placentare, cu sangerarre consecutiva.
in travaliu: 1)ruperea vilozitatilor crampon, urmata de decolarea placentara si ruperea vaselor uteroplacentare.
2)teoria tractiunii membranelor explica ssangerarea prin tractiunea asupra membranelor exercitata in timpul
contractiei uterine la nivelul polului inferior, cu tractiunea asupra placentei, deziliprea marginilor si hemoragie.
3)in placentele centrale sau partial centrale dilatarea colului uterin produce decolari ale placentei si rupturi vasculare.
in timpul delivrentei si dupa:
-decolare incompleta fie prin aderenta anormala, fie prin aria excesiv de intinsa a insertiei placentei, cu dificultati de clivare si
decolare;
-resturi placentare sau membrane ramase in cavitatea uterina.
-contractie deficitara a segm inferior.
-existenta unei solutii de continuitate la nivelul deciduei, corespunzatoare locului de insertie a placentei.
-tulb de coagulare.
21)simpotmatologia, diag pozitiv si dif al placentei previa.
simptomatologie: -hemoragia, care prezinta particularitati: spontana, nedureroasa, sange proaspat, de culaore rosie (din arterele
uteroplacentae rupte), abundenta sangerarii, este recidivanta.
diag clinic: -sangerarea indolora aparuta in ultimul trimestru de sarcina este datorata palcentei previa de cele mai multe ori.
Sangerarea apare brusc, survine noapte, cu sange proaspat, coagulabil, se repata cu intensitate crescuta,
-ex obstretical: evidentiaza de cele mai multe ori prezentaii inalte, rau acomodate la stramtoarea superioara, sau prezentatia pelvina.
-diagnosticul poate fi confirmat prin examenul vaginal. Examenul cu valve arata sangerare din canalul cervical, iar tuseul vaginal
poate constataa devierea colului uterin, segmentul inferior gros, neformat.
diag paraclinic: ecogradia bidimensionala. Se considera ecografic o placenta previa atunci cand aceasta acopera in totalitaea
orificiul cervical intern. Se considera placenta jos inserata localizarea pe corpul si segmentul inferior uterin, marginea inferioara a
placentei nemaiajungand pana la orificiul cervical intern.
-alte metode: tehnici radiologice: placentografia directa, cistografia, aminografia. Localizarea radioizotopica: Rmn; CT
diag dif: este cel al sangerarii vaginale cu alte sangerari din trim III.
a)cauze de sangerare independente de starea de gestatie: hemoragiile prin tulb ale crazei sanghine (coagulopatii. vasculopati).
Hemoragiile determinate de leziuni maligne sau benigne vulvo-vagino-cervicale.
b)cauze obstreticale: iminenta de nastere prematura, decolarea prematura de placenta normal inserata si apoplexia uteroplacentara,
ruptura uterina, ruptura unui vas al cordonului ombilical, melena fetala intrauterina, ruptura sinus marginal al placentei.
22)conduita terapeutica si obstreticala in placenta jos inserata:
-toate gravidele cu sangerari in ultimul trimestru vor fi internate in spital.
- conduita terapeutica si obstreticala in placenta jos inserata este in raport cu o multitudine de factori:
-imoprtanta hemoragiei: abundenta, repetitie;
-starea generala a gravidei: anemie, soc hemoragic;
-paritate, varsta gestationale, prezentatie, cicatrici uterine.
-starea fatului: viu, mort, varsta de gestatie;

11

a)mijloace medicale: reapus la pat, tocolitice, reechilibrare volemica si hemoragica. Se aplica daca: hemoragie putin abundenta,
varsta gestationala nu este mare. Daca varsta gestational este mica se administreaza: glucocorticoizi pt prevenirea mb hialine.
b)mijloace obstreticale:
-ruperea membranelor are ca efect oprirea sau diminuarea sangerarii. Este indicata la multipare.
-metoda Willet-Gaus consta in aplicarea unei pense pe scalpul fetal si a unei greutati pt a efectua tractiunea continua pt
comprimarea placentei pana la realizarea expulziei.
- versiunea mixta Braxton Hicks
c)mijloace chir: operatia cezariana si la histerectomie de hemostaza pt rezolvarea hemoragiei si a nasterii
23)decolarea prematura de placenta normal inserata (DPPNI)si apoplexia uteroplacentara: def, incadrare nosologica,
etiopatogenie si fiziopatogenie, aspecte anatomo patologice.
def: dezlipirea partiala sau totala a placentei de pe suprafata de insertie uterina inainte de expulzia fatului.
incadrare nosologica: sunt incluse totalitatea cazurilor care prezinta hematom retroplacentar apa
etiopatogenie: sunt descrise o serie de circumstante etiologice favorizante:
-terenul discravidic. HTA este prezenta la jumatate din gravide.
-carente vitaminice C,P,E si acid folic.
-carentele proteice;
-gravidele fumatoare, tulburarle endocrine, factori traumatici, psihici, obstacol in drenajul venos, dupa rahianestezii.
fiziopatogenie: -dezlipirea placentei este consecinta hemoragiei in grosimea deciduei. Hemoragia duce la constituirea
hemoatoame deciduale, care cresc si rezulta separarea progresiva a placentei de pe perete uterin cu rupturi vasc care maresc
sangerarea. Factorul declansator: puseu acut hipertensiv, scaderea brusca a rezistentei vasculare;
-in apoplexie uteroplacentara se produc un spasm artriolar cu ischemie arteriala in caduca, in muschiul uterin si vasoplegie venoasa.
Ischemia si vasoplegia determina scaderea rezistentei vasculare, edem, diapedeza elemente figurate sanghine si ruperea peretilor
vasculari. Procesul se extinde in peretele muscular uterin, la trompe si ovare. Sufuziunile sanghine de la nivelul deciduei bazale se
extind , detasand insertia palcentara, impreuna cu o parte din caduca, formand un hematom retroplacentar.
anatomie patologica:
-macroscopc: decolarea placentara pe o intindere variabila, si prezenta unui hematom retroplacentar. In zona hematomului masa
placentara este comprimata prezentand numeroase infarcte si depuneri de fibrina.
-microscopic: modificari vasc deciduale, arterio-capilare de tip necroza si hemoragic infiltrative de tip infarctizate.
24) decolarea prematura de placenta normal inserata (DPPNI)si apoplexia uteroplacentara:simptomatologie, forme clinice,
diagnostic.
simptomatologie:
-semne functionale:-durerea este intensa, cu instalare brusca si evolutie rapid progresiva, continua, localizata subombilical
cu radiere lombosacrata;
-sangerarea vaginala: variabila, de la o hemoragie minima la una dramatica, de culoare rosu la negricos
-semne generale: paloare, astenie, traspiratii, modificarie de coloratie tegumentare si de temperatura a extremitatilor, tulb
hemodinamice. Puls frecvent si filiform, alteori bradicardic.
-semne fizice: la examenul obiectiv obstretical se constata:
-contractura uterina permanenta
-alterarea profunda sau disparitia BCF
-cresterea inaltimii fundului uterin, de la o examinare la alta
la examenul cu valve evidentiaza sangerarea din col

12

la tactul vaginal da informatii de varsta gestatiei, de momentul aparitiei accidentului, de starea membranelor.
forme clinice:
autorii anglosaxoni descriu mai multe grade de decolare placentara:
-gradul 0 , forma asimptomatica
-gradul I in care este decolata 1/3 din placenta, sagerare externa si contractura uterina medie.
-gradul II prezinta hemoragie, ext/int, contractura uterina intensa, iar decolarea ajunge la 2/3
-gradul III decolare placentare aproape totala, cu/fara hemoragie, contractura uterina intensa, moarte fetala intrauterina
forme clinice de gravitate, in raport cu marimea hematomului retroplacentar:
-gradul I :asimptomatic, fat viu, hematom intre 100-150ml.
-gradul II : hematom retroplacentar de 150-500ml
-gradul III: fat mort, fenomene apoplectice extinse, tulb de coadulare, soc
dupa aspectul TC:
-forme severe: cu TC zgomotos:soc, fat mort
-forme usoare: cu durere si contractura redusa, suferinta fetala incipienta;
-forme letale;
-forme atipice; -forme asociate cu placenta previa;
diagnostic:
diag clinic se pune pe simptomatologie clinica descrisa mai innainte, si de modificarile obiective constatate la ex clinic generale si
genital(uter de lemn, sangerare vaginala, durere, ascensionarea fund uterin, etc.)
-exploarari paraclinic: esografie:permite localizarea si decelarea hematomului; evaluarea in dinamica a teste de coagulare pt CID
sau fibrinoliza.
diag diferential:-sangerarile din trimestru al treilea (placenta previa, ruptura uterina); -diferentierea sangerarii prin CID de cea
fibrinolitica; -cu stari de soc de alte origini;
25)conduita obstreticala si terapeutica in decolarea prematura de placenta normal inserata si apoplexia uteroplacentara
- in sarcina se recomanda un regim dietetic bogat in proteine si vitamine., evitarea socurilor psihice, tratamenul disgravidiilor
principii terapeutice generale:
-evacuarea sarcinii in cel mai scurt timp posibil.
-ruperea artificiala a membranelor, intrucat prin scaderea presiunii intrauterine se elimina intrarea in circulatie a tromboplastinelor
din zona hematomului.
-obiective terapeutice:
-corectarea tulburarilor date de sindromul hipovolemic, de pierdereile sanghine, de IRA,si starea de soc. TR socului : echilibrarea
volemica si hematologice. Se administreaza sg iozgrup Rh sau masa eritrocitara. Se administreaza solutii micro- si
macromoleculare. In perioadele incipiente cu CID se va adminsitra Heparina pana la cresterea fibrinogenului si a trombocitelor. In
perioada de fibrinoliza se va administra inhibitori de fibrinoliza(Trasylol)
conduita obstreticala: golirea cat mai rapida a cavitatii uterine;
-in cazul in care travaliul inceput, in care sa obtinut o dilatare suficienta a colului, se vor rupe membranele si se va grabi terminarea
nasterii prin aplicarea de forceps.
-in cazurile grave, cu hipertonie marcata, cu cuprimarea contractilitatii uterine, travaliul nu poate progresa se efectueaza operatia
cezariana.
-in cazurile grave cu fat mort si tulburari de coagulare este indicata operatia cezariana.
41)complicatii traumatice ale nasterii:ruptura uterina: def, frecventa, clasificare, etiopatogenie

13

def: aparitia unei solutii de continuitate care afecteaza integritatea uterului gravid, prin factori etiologici obstreticali.
frecventa: sunt rare in tarile dezvoltate.
clasificare:
a)dupa momentul producerii rupturile uterine pot fi: aparute in sarcina, in travaliu.
b)dupa modalitatea de producere: spontane, provocate;
c)starea uterului: indemn, cicatricial.
d)dupa topografie: ruptura corporeala, cervico-segmentara.
e)dupa extensie: ruptura limitata, propagata.
f)dupa tipul de prezentatie: eutocice, distocice.
etiopatogenie:
-in timpul sarcinii ruptura uterina poate fi favorizata de:
a)anomalii in dezvoltarea sarcinii: sarcina angulara, hidramnios, sarcina gemelara, placenta previa
b)malformatii uterine: uter unicorn, bicorn
c)cicatrici uterine preexistente
d)existenta unor defecte oculte in structura uterului
e)utere fragilizate
-in travaliu:
a)rupturile spontane:-factori materni: varsta gravidei, paritatea, antecedente obstreticale si ginecologice,
-factori obstreticali: bazine distocice, distociile de parti moi(malformatii, atrezii, cicatrici), de
dinmaica(hipertonii si hiperchineziile), de prezentatie(transversala, frontala), factori fetali(malformatii fetale, gemelaritate,
macrosomie fetala), uterul cu cicatrici.
b)rupturi provocate: prin manevre obstreticale interpestive(aplicare de forceps, versiune interne, mare extractie pelvina,
embriotomii, extractie manuala de placenta), prin administrare necontrolata a ocitocinelor sau prostglandinelor.
42)clinica rupturii uterine: sdr de preruptura si ruptura uterina pe uter indemn si cicatricial, diag pozitiv si diferential.
ruptura uterului indemn:
a)sdr de preruptura uterina: apare la o gravida cu o distocie de bazin, exces de volum fetal, prezentatii defelctate, variatii de pozitie
posterioara, cu un travaliu eclansat prin perfuzie ocitocica. Simptome:
-tulb de dinamica:hipertonie, hiperkinezie
-dureri intense lomboabdominale si suprasimfizare.
-stare de agitatie si anxietate a parturientei
-puls rapid si respiratie frecvente, limba si buze uscate.
La ex obstretical: uter hiperton, retractat pe fat, cu distensie mare si subtierea segm inferior. Apar deformari ale uterului: corpul
uterin este gros; ligamnetele rotunde se palpeaza in tensiune.
Tuseul vaginal: asngerare redusa,, col uterin dur, edematiat, dilatatie stationara, craniu fetal prezinta bosa,
b)simptomatologia rupturii uterine:
-dureri intense, violente, suprasimfizar si lombo-abd.

14

-diminuarea contractilitatii uterine

-aparitia starii de soc hemoragic:paloare, dispnee, tahicardie.
-edem suprasimfizar, fat mort, sangerare vaginala
-sondajul vezical arata urina hematurica.
ruptura uterelor cicatriciale: simptomatologie stearsa, tulb de dinamica nesemnificative, durerea supra sinfizara mica
diag:
-anamneza: poate evidentia nasteri dificile in antecedente, existenta cicatricilor uterine dupa diferite interventii chir
-ex obiectiv obstretical: modificari minime ale bazinului, prezentatii distocice, feti voluminosi
-ex clinic general arata in special semnele socului hemoragic,
-ex cu valve se poate evidentia sangerarea vaginala.
diag dif diferentierea trebuie facuta in special de patologia placentare: decolarea prematura de placenta normal inserata, apoplexia
utero-placentara. Starea de soc hemoragic din placenta previa.
43)ruptura uterina: evolutie, complicatii, prognostic, tratament.
Evolutie: este in raport cu o serie de factori:
-teren biologic al parturientei,
-sediul si intinderea rupturii;
-leziunile viscerale sau vasculare asociate
Complicatii: locale:hematoame subperitoneale, ruptura vezicii urinare sau a rectului, hemoragii, infectarea hematoamelor
generale:anemie secundara posthemoragiei, stare de soc hemoragic, septicemie, peritonita generalizata., CID
Prognostic: cel fetal rezervat. Mortalitatea fetala este mare iar prognosticul matern este rezervat
TR: -este intotdeauna chir indiferent daca fatul a fost sau nu expulzat.
-Trebuie precedat de masuri energetice de reanimare( sa se tina seama de starea de soc, volumul pierderilor,) si reechilibrare
volemica si hematologica cu sange izo-rh.
-Anestezia va fi generala.
-Uterul va fi suturat in 1 sau 2 straturi sau va fi extirpat prin histerectomie totala cu pastrarea anexelor.
-tratamentul chir al organelor vecine lezate.
-evacuarea hematoamelor, hemostaza, drenaj abd /vaginal
44)leziuni traumatice ale canalului de nastere:
a)plagi si rupturi perineale:
plagile perineale repreninta incizii efectuate la nivelul perineului in scopul usurarii degajarii fatului. Includ: perineotomia si
epiziotomia.
-perineotomia =inzizia dintre comisura vulvara posterioara si orificiul anal practicata in timpul expulziei. (incizia mediana a
perineului). Indicatii ale perineotomiei:
-lipsa de elasiticitate a partilor moi materne la primipare in special la cele invarsta, cu cicatrici perineale
-fat macrosom, degajarea craniului fetal in occipito-sacrata;

15

-procidenta sau laterocidenta unui brat.

-necesitarea scurtarii efortului expulziv.
-epiziotomia:se executa dupa efectuarea unei infiltratii cu xilina 1% in cantitate de 40-60 ml. Sectionarea perineului se face pe o
portiune de 3-5 cm, inceputa la nivelul comisurii valvulare post, apoi orientata intr0un unghi de 45 fata de verticala care uneste
anusul cu comisura vulvara post. Suturile se vor face in mai multe planuri.
rupturile perineului intereseaza perineul post sau obstretical, adica zona cuprinsa intre comisura vulvara post si orificiul anal.
Factori: perinee inalte, rigide, cicatriciale, feti voluminosi, expulzie precipitatat, protejare incorecta a perineului.
b)rupturi vulvare: mai ales la primipare cu perineu rigid si inalt. Intereseaza mucoasa labilor mici, la nivel inel himenal, al fosetei
naviculare.
c)rupturile vaginuluisi ale fundurilor de sac vaginale
d)rupturile colului uterin: survin in urmatoare circumstante:
-lipsa de elasticitate a colului la primipare in varsta.
-in cursul travalilor precipitate
-dupa aplicatii dificile de forceps sau degajari greoaie.
-manevre de dilatatie fortata digitala a colului.
-cand se exercita presiuni exagerate aspura fundului uterin in expulzie.
e)hematoamele vulvovginale puerperale:
-acumularea sangelui in tesutul conjunctiv lax vulvar, perivaginal sau pelvi-subperitoneal.
-hemotoamlele vulvare: se localizeaza la nivelul vulvei, care este violacee, tumefiata, cu infiltrar subtegumentar
-hematoamele pelvine sunt datorate unor ramuri imoprtante a arterelor uterine. TC grav cu anemie acuta posthemoragica si soc
hemoragic. Hematomul este voluminos, poate fi palpat deasupra ligamentului inghinal sub forma unei tumori de consistenta moale,
bine circumscrisa, care impunge corpul uterin in partea opusa.
Complicatii: anemie, stare de soc hemoragic, suptura si supra infectia.
TR: reechilibrarea volemica si hemoatologica. Incizare sub anestezie generala si evacuare.
45)complicatiile hemoragice ale perioadelor III si IV al nasterii: def, factori de risc hemoragic, etiopatogenie.
def: se considera patologica o pierdere de sange mai mare de 500 ml in primele 24 ore dupa o nastere pe cai naturale si mai mult
de 1000ml dupa o operatie cezariana.
factori de risc hemoragic:
-factori obstreticali: fatul mort, marea multiparitate, apoplexia uteroplacentara, placenta previa, distocia de dinamica si mecanica,
hidramniosul, sarcina gemelara, travaliul prelungit, preeclampsia si eclampsia, administrarea de tocolitice, perfuzii ocitocice
prelungite, administrare de sulfat de magneziu.
-factori medicali: tulburari de coagubilitate, insificienta hepatica, administrare de anticoagulante,anemie, deficiente nutritionale.
etiopatogenie: factorii care pot produce sangerari in perioada III si IV sunt:
A)factori favorizanti:
1)cauze preexistente nasterii:
-fat mort si retinut peste 14-21 zile determina tulb de coagubilitate.
-dimensiunile mari ale fatului pot deremina hemoargie prin rupturi de parti moi si prin distensie uterina exagerata.
-sarcina multipara si hidramniosul

16

-multiparitatea prin scaderea calitatii fibrei miometriale.

-placenta previa, apoplexia uteroplacentara, travaliu prelungit
2)iatrogene:
-interventile obstreticale cresc de 3 ori incidenta hemoragiilor post partum
-anestezia generala prea profunda produce atonie uterina.
-administrare de perfuzii ocitocice prelungite, tocolitice, sulfat de magneziu.
B)factori determinanti:
1)factori care intereseaza mecanismul de realizare a hemostazei uterine
-retractia si contractia defectuoasa a miometrului, putand ajunge pana la atonie uterina. Din aceasta categorie fac parte: distensie
uterina exagerata prin hidramnios, sarcina gemelara, fat voluminos; uter care sa evacuta prea rapid; uterul marilor multipare are un
miometru de proasta calitate, retractia si contractia defectuoasa in placenta previa; uter tumoral cu fibromioame intramurale;
administrarea de tocolitice
-resturi placentare, de membrane si cheaguri in cavitatea uterina
-placente cu aderenta anormala, placenta previa, placente voluminoase.
2)cauze prin leziuni traumatice ale partilor moi
46)complicatii hemoragice ale nasterii: atonia uterina, retentia placentara (partiala sau totala); placenta cu aderenta anormala,
hemoragii prin tulburari de coagulare.
atonia uterina este un sindrom clinic care se manifesta prin hemoragie in postpartumul imediat care se produce prin perturbarea
mecanismului de hemostaza uterina, fara afectarea primar a coagularii
-atonie primara: apare la femei cu utere hipoplazice, malformate, cu tulb de functionalitate sau defecte structurale.
-atonie secundara: este consecinta unor factori obstreticali care actioneaza in travaliu(feti voluminosi, sarcina gemelara,
hidramnios, travali prelungite) si factori iatrogeni( anestezii generale profunde, perfuzi ocitocice.
Forma localizata a atoniei secundare se caract prin lipsa de contractilitate doar intr-o anumita zona a uterului. Se caracterizeaza
prin sangerarea persistenta, pe un uter aparent contractat.
retentia placentara: un sdr caract prin retentie partiala sau totala a placentei in cavitatea uterina, prin lipsa totala sau partiala de
decolare.
Procesul normal poate fi perturbat de:
-contractilitatea uterina insuficienta si ineficienta(multipare, travali lungi, epuizare postmedicamentoasa a fibrei miometriale.)
-aderenta anormala a placentei pe peretele uterin prin decidualizare incolpleta sau hiperactivare trofoblastica
-placenta previa.
Retentia placentei nedecolate nu duce la sangerari, iar decolarea partiala duce la tulburarea mecansimelor de realizare a hemostazei
uterine.
placenta cu aderenta anormala prin decidualizarea insuficienta sau incompleta sau agresivitate trofoblastica anormala, asociata
cu absenta partiala sau totala a deciduei bazale, vilozitatile coriale patrunzand in miometru.
Tipuri de plcenta aderenta : acreta(prin aderente cu miometru), percreta(vilozitai coriala patrund in miometru); increta(vilozitatile
au patruns pana la seroasa)
hemoragii prin tulburari de coagulare: hemoragii abundente, aparute postpartum, tulburarile de coagulare pot fi preexistente
sarcinii(purpura trombocitopenica idiopatica, hemofilia,)
-sunt secundare unor pierderi masive sau unor afectiuni obstreticale(apoplexie uteroplacentara, fat mort,eclampsie) care pot duce la
activarea sistemelor de coagulare CID si fibrinoliza.

17

-sunt sangerari profuze, cu sange incoagulabil, cu cheaguri moi, mici, uter bine contractat si retractat,
-teste minime pe diagnosticare: recoltare de sg fara anticoagulant intr-o eprubeta poate arata formarea unui cheag mic, cu depozit de
hematii pe fundul eprubetei.
47)diag si conduita terapeutica in hemoargiile din perioada III si IV ale nasterii.
diag pozitiz: in fata unei sangerari care depaseste limitele normale prin cantitate si durata se va cauta cauza prin :
-investigatii obstreticale: cercetarea contractiei siretractiei uterului, cercetarea integritatii filierei pelvigenitale, cercetarea vacuitatii
cavitatii uterine.
-evaluarea tablou hematologic: TQ, hemoglobina, hematocrit, fibrinogen, trombocite, monomeri de fibrina.
-evaluare tablu clinic:TA, puls, stare generale,
Diag pozitiv se refara la:
1)diag etiologic al hemoragiei:
a)in atonie uter moale si neretractat, sangerare continua, abundenta, iat atunci cand uterul se contracta apare o noua sangerare.
b)in rupturile de parti moi ale canalului de nastere, diag se stabileste prin constatarea starii de contractilitate uterina, iar ex cu valve
evidentiaza rupturile perineale, vaginale si cervicale.
c)sangerarea prin decolarea partiala de placenta este discontinua, in valuri cand se apasa fundul uterin sau daca uterul se contracta.
d)in cazul resturilor de placenta sau membrane diag se face prin controlul manual al cavitatii uterine
diag dif: se face cu coagulopatiile anterioare sarcinii si nasterii si care se manifesta o data cu ocazia nasterii. (vasculopatii,
trombopatii, deficit izolat de factori ai coagularii). Diag dif trebuie facut cu tulburarile coagulabilitatii sanghine aparute in context
obstretical, astfel este necesar diag dif intre CID si fibrinoliza. In CID si fibrinoliz sunt modificate identic: timplu de sangerare
creste, timp de coagulare marit, sange incoagulabil, TQ marit, testul de fragilitate capilara este pozitiv, fibrinogen scazut.
In lipsa analizelor de finete singura confirmare a CID ramane scaderea paralela a fibrinogen plasmatic si a nr de trombocite. In
fibrinoliza este mai accentuata scaderea fibrinogenului decat a trombocitelor.
conduita terapeutica:
-TR curativ cuprinde masuri generale de reechilibrare volemica, hemodinamica si hematologica,
- masuri obstreticale pot fi diferite dupa cum placenta este sau nu decolata.
-in lipsa decolarii placentare: se trece la expulzarea naturala a placentei pe acile genitale, menevra se face pe uter contractat. Daca
dupa expulzie parturienta nu pierde sange, se poate astepta decolarea placentei 30-45min, incercand masajul uterin pt a favoriza
decolarea. Aparitia sangerarii impune extractia manuala a placentei.
-in hemoragiile cu placenta expulzata: verificarea intregritatii placentare si a membrelor dupa delivrenta, control cu valve al
intregritatii partilor moi, verificarea prin palpare a retractiei si contractiei uterului; controlul manual al cavitatii uterine.
-TR specific etiologic:
-in atonie uterina terapia consta in masaj uterin precum si administrarea de stiptice si ocitocice iv sau in perfuzie
-in ruptura de parti moi se trece la sutura lor.
-in hemoragiile date de resturile de placenta sau membrane ramase in uter, control manual sau instrumental al cavitatii uterine.
-TR tulb de coagulare:
-inlocuirea masei sanghine pierdute prin transfuzii de sange. Administrare de sg proaspat, iar daca nu este posibil , reechilibrarea se
va face cu substante micromoleculare, plasma, albumina umana, crioprecipitat, fibrinogen uman,
-heparina este contraindicata in oricepierdere masiva de sange. Daca dupa transfuzie masiva si administrare de factori de coagulare
hemoragia continua, se administreaza heparina, pana cand trombocitele si fibrinogenul incep sa creasca. Concomitent se
administreaza si Trasylol pt preintampinarea fibrinolizei.

18

-TR chir: atunci cand hemoragie nu poate fi oprita,efectuarea histerectomiei toatle de hemostaza
48)infectii puerperale: def, clasificare, etiopatogenie, forme clinice, tratament:
def: reprezinta totalitatea starilor infectioase cu poarta de intrare genitala aparuta in lauzie.
etiopatogenie: sunt determinate de conflictul dintre germenii bacterieni si organsmul matern. Depasirea mijloacelor de aparare
antimicrobiene locale si generale duce la aparitia infectiilor puerperale.
mecanisme de aparare antiinfectioasa la poarta de intrare(aparatul genital)
factori de aparare antiinfectioasa:
a)bariera natomo-fizica reprezentata de integritatea mucoaselor si a tesuturilor.
b)cavitatea vaginala cu pH acid si o biocenoza vaginala speciala.
c)glera cervicala si dopul gelatinos
d)contactul permanent cu germenii saprofiti ai tractului genital.
e)descuamarea endometriala menstruala contribuie la eliminarea unor focare infectioase localizate la acest nivel.
factori care favorizeaza aparitia infectiei si care duc la scaderea apararii antiinfectioase:
1)patul vascular uterin mult hipertrofiat
2)interesarea integritatii mucoaselor si a tesuturilor
3)scaderea imunoglobulinelor IgA, IgG
4)in sarcina cresc cortizolul, estrogenii, alfa-fetoproteina care scad imunitatea.
5)membranele rupte.
6)travali prelungite, cu membrane rupte, retentie placentara sau de membrane, rupturi de parti moi.
etiologia infectiei puerperale:
-sursa exogena: cuprinde totalitatea posibilitatilor de contact cu germenii microbieni din mediul ambient, si este reprezentata de
contactul cu instrumentarul, manusile, pansamente, lenjerie contaminate microbian, prin insuficienta sterilizare. Germenii infectilor
exogene sunt reprezentati de stafilococul patogen penicilinazo-pozitiv, bacili gram negativi (E Coli, Proteus, Pseudomonas,
serratia, Enterobacter) Candida, clostridii.
-sursa endogena este reprezentata de infectile determinate de germeni saprofiti sau patogeni endogeni cu localizare tegumentara,
gastrointestinala, urinara si pe epiteliile organelor genitale. Cei mai frecventi:stafilococul coagulazo-pozitiv, proteus, bacteroides, E.
Choli, streptococul piogen, enterococ, pseudomonas, streptococ anaerob.
patogeneza: implica cauze determinante reprezentate d inocularea infectioasa exogena sau endogena si prezenta unor factori
favorizanti (nasteri soldate cu hemoragii, traumatisme ale partilor moi, examinari vaginale repetate, manevre manuale sau
instrumentale endouterine, travali prelungite in special cel cu membrane rupte de peste 12-24ore, retentile placentare sau de
membrane in cavitatea uterina, extractia manuala de placenta)
forme clinice: -infectii limitate sau loclizate la nivelul portii de intrare
-infectii propagate loco-regional
-infectii generalizate.
50)infectii puerperale localizate: forme clinice, simptomatologie, tratament.
a)infecti puerperale joase: simptomatologia in cazul infectiilor vulvare, perineale, vaginale, cervicale este reprezentata de :durere,
senzatia de arsura si tensiune locala, febra, frisoane, stare generala alterata.
b)infectiile uterine:
endometrita puerperala: infectie la nivelul endomerului.

19

-SPT: debutul afectiunii este precoce la 24-48 ore postpartum in infectile exogene si la 4-5zile in cele endogene. Febra care creste
brusc sau apre lent progresiv 38-39C, frisoane, tahicardie, cefalee.
Semne locale: subinvolutie uterina, uterul find mare, sensibil si dureros la palpare, colul ramane intredeschis, colici uterine find
frecvente si prelungite. Lohii modificate, fetide sau purulente.
Paraclinic: leucocitoza, iar culturile din lohii sunt pozitive.
Forme clinice:

-endometrita streptococica, produsa de streptococ beta hemolitic, lohile in cantitate mica, fara modificari de miros.

-gonococica, apare la 4-5zile postpartum, lohile suntpurulente, galben verzui, este produsa de propagarea unei
infectii vaginale preexistente.
-putrida data de infectia cu germeni anaerobi, lohii putride, fetide.
-dupa operatia cezariana, apare la 3-5z dupa operatie,
-lihimetrita caracterizata prin retentia si infectarea lohilor in cavitatea uterina. Clinic uter marit in volum,
subinvoluat, sensibil, iar lohile sunt absente sau se elimina in cantitate redusa, caramizii sau purulente.
metrita puerperala:propagarea infectiei de la nivelul endometru in miometru. Aceiasi SPT ca endometrite dar mai grava: febra
mare de tip septic, frisoane, tahicardie, stare toxica, facies palid, limba arsa, cefalee, oligoanurie.
Local uter subinvoluat, foarte sensibil, col larg deschis, lohii purulente, fetide cu lambouri de tesuturi necrozate.
Forme clinice: metrita parenchimatoasa; abcesul uterin; gangrena uterina.
Clinic: stare toxicoseptica, cu hemoliza, coagulopatie de consum si insuficienta multipla de organe si sisteme. Lohii modificate
brun-negricios, foarte fetide. Perete uterin foarte moale, palid, cu contractilitate redusa, cu aspect de carne fiarta.
TR: ATB in doza mare si cu spectru larg in asociatie: penicilina +kanamicina sau gentamicina + metronidazol.
-se vor administra oxitocin pt asigurarea unui bun frenaj al lohilor, se va face dilatarea colului cu hegare in caz de lohimetrie.
-evacuarea prin chiuretaj uterin a returilor de placenta sau membrane, doar in caz de endometrita si sunt adm de ATB innainte cu 12zile
53)patologia sanului in legatura cu lactatia: functionala, traumatica, infectioasa.
patologia functionala.
I)patologia de secretie lactata:
a)hipogalactiile: lactatie insuficienta cantitativa aparuta in lauzie.
b)hipergalactiile: producere excesiva a cantitatii de lapte in perioada lactatiei.
c)agalactia: lipsa completa a lactatiei aparuta dupa nastere. Incriminati sunt factori genetici, lipsa dezvoltarii unei structuri
adecvae glandei mamare, obstructia canalelor galactofore, patologia mamelonara, neuroendocrina, tulb metabolice.
II)patologia vasculocirculatorie : o patologie tranzitorie a lactatiei legata de initierea acesteia.alte denumiri:congestie mamara,
angorjare mamara, furia laptelui.
-in patogeneza intervin tulb vasculo-hemodinamice care det staza venoasa, edem tisular ducand la tulb ale procesului de secretie
lactata
-SPT: se instaleza la 48-72 ore de la nastere, dureri mamare intense, cefalee, vertij, stare gen alterata, stare febrila. Sanii mariti de
volum, turgescenti, cu consistenta elastica ferma, cu circulatie venoasa superficiala marcata.
TR consta in restrictie lichidiana, aplicarea de prisnite, analgezice, antiinflamatorii, diuretice, golirea mecanica a sanului.
III)patologia de excretie a laptelui
-galactocelul: aparitia uneia sau mai multor cavitati chistice la nivelul sanului in timpul lactatiei. Apar prin obstruarea cailor
excretorii, cu acumularea laptelui in canalele galactofore. TR consta in masaj cu evacuarea blanda a laptelui, in situatia cand
canalele galactofoare sunt insuficient dezvolate si permeabile.

20

patologia traumatica:leziuni la nivelul mamelonului sau areolei mamare si sunt datorate suptului.
-ragadele si fisurile sunt soluti de continuitate lineare aparute de obicei la niv mamelonului, sunt leziuni superficiale.
-eroziunile: lipsuri de substanta din stratul superficial epidermic, de forma rotunda sau ovalara.
Cauza: prin solicitarea mamelonului in procesul suptului, pe fondul unro mameloane nepregatite anterior pt supt. Cauze: alaptare cu
durata mare de supt, nerespectarea igienei alaptarii(spalatul sanului innainte si dupa alaptare), lipsa pregatirii mameloanelor pt
alaptare(masaj efectuat innainte cu cateva sapt innainte de nastere)
TR: suprimare a suptului, muls artificial a sanului, aplicatii cu unguente epitelizante.
patologia infectioasa : sursa de infectie o constituie mainile luzei sau ale personalului medical, bucofaringele nou-nascutului,
nerespectarea igienei lactatiei,care determina vehicularea florei microbiene la nivelui sanului.
a)limfangita: o infectie propagata de la o leziune mamelonara suprainfectata la niv vaselor limfatice superficiale ale sanului.
SPT: durere sau senzatie de tensiune, usoara modificare a starii generale. San dureros la palpare, prezinta traiecte de culoare rosie la
suprafata care corespund vaselor limfatice inflamate.
TR: suprimarea alaptarii din sanul bolnav, evacuarea artificiala a laptelui, antilagice, antipiretice, anitinflamatoare, comprese locale
reci.
b)mastitele acute nesupurate: procese inflamatorii localizate la niv glandei mamare, uni-bilatera, fenomene care cuprind tesutul
glandular mamar si celulo-grasos.
-infectia afecteaza de obicei sanul segmentar, localizandu-se la nivelul uini lob sau lobul mamar.
SPT: debut brutal cu cefalee, astenie, frisoane, febra, durere locala. La niv sanului apare semnele inflamatorii, zona indurata,
impastata, edematiata si sensibila.
c)mastite acute supurate:
abces subareolar(durere, eritem local, fluctuenta dureroasa, iar la palpare tumefiere bine delimitata )
abces subacut, abces intramamar si retromamar
TR: suprimare lactatie, adm de ATB, antiinflamatorii.
TR chir, consta in incizie si drenaj al colectilor purulente.

Lipsa : 24,25,26,27,28,32,33, 43-44 ?

21