MACHETA PROPUSA PT PLAN DE INGRIJIRI

PLAN DE INGRIJIRI( macheta propusa)

Pacient Evaluare primara

Nume si prenume Data/ora

CNP
Sectie/salon/pat Asistent
Medical
Modul de internare
(urgenta/BT/transfer)
Semnatura

Telefon apartinatori

CONSIMTAMANT: Subsemnatul…………................................................ sunt de acord sa

colaborez cu asistentul medical pentru intocmirea planului de ingrijire.

Data Semnatura pacient/apartinator Semnatura asistent medical

PARAMETRII LA INTERNARE( TRANSFER)

Temperatura Puls(valori si TA Respiratie(valori Greutate/inaltime Stare generala

caracteristici) si caracteristici)

GRILA NORTON DE EVALUARE A ESCARELOR

Stare fizica Stare mentala Mobilitate Activitatea Incontinenta Scor

1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da <12Risc f
2 mediocra 2 confuzie 2 limitata 2 ajutor des 2 des inalt
3 medie 3 apatic 3 usor afectata 3 ajutor rar 3 ocazional 14-12Risc
4 buna 4 alert 4 completa 4 independent 4 nu inalt
16-14Risc
scazut
Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor

1
 EVALUAREA
N RISCULUI DE CADERE ( STRATIFY-Oliver M Britton) Total
r
.

c
r
t

A
1 fost pacientul internat pt. cadere sau a cazut in salon dupa internare ?
Da=1
. , Nu=0

Este
2 pacientul agitat ?
Da=1
. , Nu=0

Sunt
3 functiile zilnice afectate de vederea deficitara ?
Da=1
. , Nu=0

Solicita
4 frecvent sa mearga la toaleta ?
Da=1
. , Nu=0

E
5 necesar ajutorul/ supravegherea pentru a se deplasa ?
Da=1
. , Nu=0

SCOR TOTAL ( > 2 = risc de cadere)

SCOR DE DEPENDENTA LA INTERNARE : □ 1=INDEPENDENT, □ 2 =DEPENDENTA

MODERATA,□ 3= DEPENDENTA MAJORA,□ 4 = DEPENDENTA TOTALA
MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ

RESPIRATIA/CIRCULATIA
□ dispnee □ tuse
□ tiraj □cornaj □wheezing □protezat respirator
□ HTA □hTA □tahicardie □bradicardie
□puls aritmic □paloare □cianoza □ monitorizat
□ altele___________________________
CURATENIA/TEGUMENTELE
□ carență de igienă:
□ tegumente murdare
□păduchi □altele:__________
□ necesita ajutor/suplinire la igiena corporala
□aspectul pielii:_________________________
□escară de decubit:______________________
□plagă:_________________________________

COMUNICARE A EVITA PERICOLELE

stare mentală:
□anxietate □obnubilat
□orientat /dezorientat temporo-spațial
capacitate senzorială: □cecitate □surditate
□hipoacuzie □protezare auditivă comunicare verbala:
□ limbă vorbită_________________________
□afazie □dizartrie □surdo-mut
altele: __________________________
□alergii:_______________________________
□comportament agresiv □autoagresiune
Durere: □Nu □DA => evaluarea durerii:
□localizare:____________________________
□iradiere:______________________________
□intensitate:__________________________
□caracter:______________________________
□factori care îi cresc/diminuează intensitatea: _______
□altele:_________________________________

2
 ELIMINARE MISCARE/POSTURA
□ Mobilizare cu ajutor: __________________
Urină: Sacun: Dificultate de deplasare - deplasare cu: □baston/cârjă
□poliurie □polachiurie (nr.scaune/zi; aspect) □cadru □cărucior
□oligurie □disurie □diaree: Mobilitate redusă sau absentă:
□anurie □hematurie _______________ □ Paralizie: ________________
□retenție de urină □constipație: □ Parze:___________________
□glob vezical _______________ □Distrofie musculară
□incontinență urinară □melenă □rectoragie Poziții vicioase ale corpului/ membrelor:
□cateterizare uretero- □altele:_________ Deformări ale coloanei vertebrale:
vezicală □cifoză □ scolioză □ lordoză
□altele: Vărsături (nr./aspect): Deformări ale membrelor:
_____________ ______________ □genu valgum □genu varum □altele:________
□hematemeză □Echilibru pierdut/ vertij
□altele: □Poziție antalgică: _______________________
_____________ □Poziție impusă terapeutic: _________________

Expectorație/spută: □amenoree □dismenoree

□aspect/cantitate:______ □metroragie □menoragie
_________ □leucoree patologică:
□hemoptizie ______________ SOMN SI ODIHNA
□vomică □treziri nocturne frecvente
□altele:________ □ edeme □atipiri diurne □oboseală □astenie
□ascită □cosmar □iritabilitate □sforăit □apnee în somn
Transpirație: □anasarcă □ utilizeaza somnifere
_______________
□diaforeză
□hiperhidroză
TEMPERATURA CORPULUI A FI UTIL (A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA
□subfebrilitate □ febră moderată REALIZĂRII)
□febră ridicată □ hiperpirexie □neparticiparea la ingrijiri
□frisoane □convulsii febrile □apatie □tristete □descurajare □depresie
□hipotermie □resemnare □sentiment de inferioritate
ALIMENTATIE/HIDRATARE A INVATA SA-SI GESTIONEZE SANATATEA
□obezitate □cașexie □deshidratare □ refuz de a ști
□ inapetenta/anorexie □comportamente inadecvate
□masticatie dificila □disfagie □greață □cere informații
□bulimie/ polifagie □polidipsie
Alimentație:
□naturală: □activă □pasivă CREDINTELE RELIGIOASE
□artificială:□parenterală□sondă NG□gastrostomă □ religia …………………………………….
□regim alimentar impus:_________________ □refuzul unor proceduri ………………….
□ obisnuinte alimentare .....................................
IMBRACARE/DEZBRACARE A SE RECREA
□dificultate/incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca □obiceiuri de a se destinde ……………………
□necesita ajutor □ refuza sa se imbrace/dezbrace □dezinteres/refuz de a participa la activități recreative
□ credințe/ religie □incapacitate de a îndeplinii o activitate recreativă

Datele au fost colectate de la □ PACIENT □ APARTINATORI

3
 PROBLEME DE INGRIJIRE

RESPIRATIA/CIRCULATIA SOMN SI ODIHNA

□ Alterarea respiratiei/respiratie deficitara □ Insomnie
□ Obstructia cailor respiratorii □ Oboseala/Disconfort
□ Circulatie inadecvata □ Dificultate / incapacitate de a se odihni
□ Alterarea vocii □ Hipersomnie

COMUNICARE ELIMINARE
□ Agresivitate □ Eliminare urinara inadecvata cantitativ sau calitativ
□ Comunicare ineficienta la nivel sezorio-motor □ Incontinenta de urina/mat.fecale
□ Comunicare ineficienta la nivel intelectual □ Diaree
□ Comunicare ineficienta la nivel afectiv □ Constipatie
□ Izolare sociala □ Eliminare menstruala / vaginala inadecvata
□ Perturbarea comunicarii familiale □ Diaforeza
□ Atingerea integritatii functiei si rolului sexual □ Expectoratia
□ Deshidratarea
□ Eliminari patologice ( tub de
dren/otica/oculara/secretie din plaga ,sonda
nazogastica,varsaturi)

ALIMENTATIE/HIDRATARE EVITAREA PERICOLELOR/SA NU RANEASCA

□ Alimentatie/Hidratare inadecvata prin deficit PE ALTII
□ Alimentatie /Hidratare inadecvata prin surplus □ Durere acuta/cronica
□Dificultate /Incapacitate de a se alimenta/hidrata □ Anxietate /Frica
□ Refuz de a urma regimul(dieta) □ Stare depresiva
□ Regim alimentar impus terapeutic □ Pierderea stimei de sine
□ Pierderea imaginii de sine
□ Risc de accident/complicatii/ de violenta fata de sine
/fata de altii/ infectios fata de mediu
□ Alterarea integritatii psihice

CURATENIA/TEGUMENTELE MISCARE/POSTURA
□ Dificultate /incapacitate de a-si face ingrijirile de □ Dificultate/Incapacitate de a se misca
igiena □ Refuz de a face activitati fizice
□ Carente de igiena □ Postura inadecvata
□ Alterarea tegumentelor/mucoaselor/fanerelor □ Necoordonarea miscarilor
□ Dezinteres/Refuz fata de masurile de igiena □ Hiperactivitate
□ Repaus impus terapeutic
TEMPERATURA CORPULUI A INVATA SA-SI GESTIONEZE SANATATEA
□ Hipotermie □Cunostinte insuficiente privind gestionarea sanatatii
□ Hipertermie □ Dificultate de a invata gestionarea propriei sanatati
CREDINTELE RELIGIOASE SA SE RECREEZE
□ Dificultate de a participa la activitati religioase □ Dificultate/incapacitate/refuz de a participa la
□ Culpabilitate/Frustrare activitati recreative
□Neliniste fata de sensul propriei existente □ Dezinteres de a participa la activitati recreative

SA REALIZEZE CEVA PRIN MUNCA SA IMBRACARE/DEZBRACARE

□ Sentiment de neputinta □ Dificultate/Incapacitate de a se imbraca singur
□ Devalorizare □ Dezinteres fata de tinuta vestimentara
□ Dificultate de a-si asuma roluri sociale
4
EDUCATIE PENTRU SANATATE
□ La internare □ Pe parcursul internarii □ La externare

Data/ Obiective educationale Semnatura Semnatura celui care

celui care preia mesajul
efectueaza (pac/apartinatori)

5
 Situatia ingrijirilor la externare
Pacientul s-a internat cu urmatoarele probleme prioritare de
ingrijire:……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………….

S-au aplicat interventii autonome pentru reducerea dependentei prin ajutor/suplinire la □igiena
corporala,□ mobilizare/deplasare,□alimentatie ,□ cresterea confortului si □educatie pentru
sanatate.

Scor de dependenta la externare : □ 1=INDEPENDENT, □2 =DEPENDENTA MODERATA,

□3= DEPENDENTA MAJORA, □4 = DEPENDENTA TOTALA

Recomandari : necesita ajutor/ suplinire la □ alimentatie, □ deplasare, □ igiena

Semnatura asistentului
medical……………………………………………