La

pianificazione terapeutica

Giovanni Ruoppolo
Dipartimento Testa e Collo
Università “Sapienza”
ROMA
pianificazione terapeutica

A] paziente
!
diagnosi medica f. resp. / cavo orale / stato nutrizionale
! !
prognosi
! stabile / remissiva / degenerativa
!
! ! !
!
diagnosi “deglutologica”
!
!
!
funzioni cognitive / motivazione
!
!
B] struttura sanitaria
!
!
!
pianificazione terapeutica

cognitive function
!
nutritional status
!
gross motor function
dysphagia
!
! lung function
!
oral health
!
comorbidities

pianificazione terapeutica
!
- il trattamento della disfagia deve essere pianificato in termini
di rimediazione / riabilitazione in base a:
- possibilità di collaborazione del soggetto
- possibilità di recupero funzionale
- deficit [gli elementi del trattamento dovrebbero essere
scelti solo ed esclusivamente sulla base delle alterazioni
fisiopatologiche emerse nel corso della valutazione]
!
!
!
!
pianificazione terapeutica

!
✓ non deve esistere una “pratica abituale”
✓ I riabilitatori utilizzano comunemente tecniche di riabilitazione
della disfagia non direttamente legate ai sintomi specifici / alle
alterazioni patologiche proprie del singolo paziente, così come
osservate nel corso dell’esame strumentale
presa in carico riabilitativa: strumenti

AREA GENERALE

attenzione

controllo volontario

FKT respiratoria difesa vie aeree

FKT neuromotoria posture

presa in carico riabilitativa: strumenti

AREA ASPECIFICA recupero

funzionale

potenziamento attività muscolare

tecniche di stimolazione

coordinazione respirazione deglutizione

presa in carico riabilitativa: strumenti

AREA SPECIFICA

prove alimentazione
manovre tecniche posturali

modificazioni
tecniche di
caratteristiche compenso
reologiche del bolo
pianificazione: modalità esordio

GCA PATOLOGIE
danno cerebrale da TCE NEURODEGENERATIVE
o altra causa (anossia /
Parkinson
emorragia) coma > 24
ore Sclerosi Multipla
PATOLOGIE SLA
CEREBROVASCOLARI
CHE NON
DETERMINANO STATO
DI COMA

insorgenza acuta insorgenza graduale

insorgenza acuta: pianificazione in intensiva
!
INTENSIVA A] valutazione (FEES):
- prove di alimentazione se paziente
in adeguate condizioni di
mantenimento del coscienza (minima protrusione
paziente in condizioni di volontaria della lingua)
sicurezza: - valutazione della motricità orale
- identificazione disfagia volontaria
e fattori rischio - morfologia e motilità (volontaria)
e riflessa velo e laringe / ristagni
- prevenzione
aspirazione - riflesso deglutizione / adduzione
laringea
insorgenza acuta: pianificazione in intensiva
!
INTENSIVA B] gestione vie aeree:
- cannula tracheale
- corrette modalità di
mantenimento del aspirazione
paziente in condizioni di - scuffiatura per tempi crescenti
sicurezza: - diminuzione diametro
- identificazione disfagia - rimozione
e fattori rischio
!
- prevenzione !
aspirazione
!
insorgenza acuta: pianificazione in intensiva
!
INTENSIVA C] riabilitazione:
- igiene orale
- postura
mantenimento del - stimolazione tattile e termica per
paziente in condizioni di riafferenziare il paziente e
sicurezza: stimolarne la motricità
- identificazione disfagia - stimolazioni gustative
e fattori rischio - tecniche di desensibilizzazione
- prevenzione riflessi orali patologici
aspirazione !
insorgenza acuta: pianificazione in intensiva

NUTRIZIONE ENTERALE

▪ necessaria per mantenere

adeguati nutrizione / idratazione
▪ ricadute favorevoli in termini
mimmunitari

PEG
se dopo 14 gg n.e. non previsto
recupero alimentazione os entro 30
gg ?
insorgenza acuta: pianificazione in intensiva

NUTRIZIONE PER OS

MODIFICAZIONI BOLO + POSTURE

- volume
- viscosità
- temperatura

!
assistenza al pasto !
!
addestramento care-givers !
insorgenza acuta: pianificazione in estensiva
!
ESTENSIVA
A] valutazione:
- FEES: identificazione delle
alterazioni neuromotorie /
recupero funzionalità
deglutitoria / sensoriali che causano disfagia,
deglutizione funzionale valutazione efficacia compensi
posturali e reologici, valutazione
- accurata valutazione funzionalità tosse
funzione deglutitoria
- decisione su modalità
- rimediazione / alimentazione (os, enterale o
riabilitazione mista)
!
insorgenza acuta: pianificazione in estensiva
!
ESTENSIVA
A] valutazione:
- se alimentazione orale stabilire:
recupero funzionalità - esclusioni consistenze
deglutitoria / - necessità supervisione
deglutizione funzionale - valutazione stato di coscienza,
- accurata valutazione funzionalità comunicative e
funzione deglutitoria motivazione
- rimediazione / - attività riabilitative / compensative
riabilitazione - counselling care givers
!
insorgenza acuta: pianificazione in estensiva

C. COGNITIVE / GRAVITA’ DISFAGIA

POSTURALI
• vigilanza • tosse
• attenzione • gestione orale
• consapevolezza • deficit fase faringea
• capacità • ristagni
collaborazione

QUALITA’
ASSISTENZA
insorgenza acuta: pianificazione in estensiva

C. COGNITIVE / POSTUR. GRAVITA’ DISFAGIA

• attenzione adeguata • no deficit controllo orale

• pz collaborante e • scarso rischio penetraz.
consapevole semisolidi / semiliquidi
[riflesso delutitorio, elevazione laringe, se
• possibilità posizionamento ristagni mosesti e gestiti correttamente]
corretto • tosse riflessa valida

NUTRIZIONE PER OS
insorgenza acuta: pianificazione in estensiva

C. COGNITIVE / POSTUR. GRAVITA’ DISFAGIA

• deficit attenzione • deficit controllo orale

• deficit collaborazione • rischio penetrazione
• scarsa consapevolezza semisolidi / semiliquidi
[def. riflesso, def. elevazione della laringe, def.
• non possibile postura SES, ristagni con rischio asp. post-degl]
adeguata • deficit tosse riflessa

NUTRIZIONE ENTERALE
insorgenza acuta: pianificazione in estensiva
!
B] riabilitazione:
- area generale
- area aspecifica (incremento massa muscolare, flusso ematico;
riorganizzazione corticale):
- es. motricità lingua / velo (Iowa Oral Performance
Instrument)
- stimolazioni sensoriali
- es. elevazione laringe (Shaker)
- es. rinforzo muscolatura faringea: manovra di Masako /
deglutizione forzata
- stimolazione elettrica
 insorgenza acuta: pianificazione in estensiva
!
- deficit forza labiale con incontinenza di saliva / liquidi
- es. m. labiale attivi e passivi con progressivo aumento del
tempo di contrazione; es. contrazione / spremitura
- deficit forza linguale con difficoltà gestione bolo
- es. motricità linguale contro resistenza, es. manipolazione /
articolazione, rinforzo base lingua con arretramento lingua e
contatto palatale
- deficit forza faringea con rischio di aspirazione
- es. arretramento linguale, elevazione laringea, chiusura glottica
e sopraglottica. Deglutizione forzata, Manovra di Mendelshon
- deficit adduzione glottica: es pushing, es. falsetto, ecc.
!
 insorgenza acuta: pianificazione in estensiva

ESERCIZI

Shaker R 2002 (studio randomizzato) Improvement in the anteroposterior diameter of

the sphincter opening and laryngeal
excursion, decrease of postdeglutitive
residue, resolution of aspiration

Robbins JA 2007 lingual exercise enables dysphagic stroke patients

to increase lingual strength with
improvements in swallowing pressures,
airway protection.
insorgenza acuta: pianificazione in estensiva
!
B] riabilitazione:

area specifica
- prove di alimentazione con:
- volumi, modificazioni reologiche e posturali in base ai dati
ottenuti con la FEES / VFS
- corretto posizionamento
- addestramento dei care-givers
!
!
!
insorgenza acuta: pianificazione in estensiva
!
C] gestione clinica:

- controlli nutrizionali
- igiene orale
- adeguatezza eventuale protesi
- rivalutazioni deglutologiche periodiche
- istruzione dei familiari, da considerarsi membri del team
disfagia
!
!
!
insorgenza graduale: p. neurodegenerative
!
- insieme eterogeneo di malattie caratterizzate dalla
degenerazione di una o più funzioni nervose
- disabilità ingravescente , con comparsa progressiva di:
- deficit di forza muscolare,
- deficit di funzioni viscerali,
- deficit cognitivi.
- problemi psicologici e sociali
!
!
!
patologie neurodegenerative
!
- cronicità : dimensione temporale medio-lunga,
!
- dinamicità: patologia a carattere evolutivo, con modificazioni
della persona e dei suoi rapporti con gli altri e con l’ambiente,
!
- complessità della disabilità emergente che investe i vari
ambiti funzionali con impatto sulla “partecipazione”
!
!
!
!
patologie neurodegenerative
team multidisciplinare
!
- Per offrire una assistenza adeguata alle necessità dei
pazienti con malattie ad interessamento neuromuscolare, si
deve prevedere, per ogni Centro di riferimento, oltre alle
altre figure professionali già citate, la presenza di almeno
un Medico, specialista in Audiologie e Foniatria, e di almeno
un Logopedista ogni 30 pazienti trattati per tali patologie.
!
!
!
!
patologie neurodegenerative
centralità del paziente
!
- Le peculiarità del paziente affetto da malattia ad
interessamento neuromuscolare, ed in particolare la
frequente presenza di deficit motori, rendono necessario il
convergere delle diverse figure del team multidisciplinare nel
centro neurologico di riferimento.
- Il foniatra ed il logopedista dovranno recarsi dal paziente, nel
Reparto ove è seguito o a domicilio, anche a costo di un
maggiore dispendio di tempo.
!
!
patologie neurodegenerative
!
- vigilanza sulla evoluzione della malattia:
- monitoraggio dei sintomi principali (disfagia silente per
progressivo adattamento del paziente alla patologia)
- valutazione periodica del paziente
- indispensabile il lavoro in team per la complessità della
gestione clinica
!
!
!
!
!
patologie neurodegenerative: disfagia silente
disfagia silente SLA
!
! % PAZIENTI DISFAGICI ASINTOMATICI
!
! 19 %

!
33 % BULBARI 12 % SPINALI

lieve deficit linguale lieve deficit linguale

scivolamento pre-delutitorio scivolamento pre-delutitorio
penetrazione tosse no penetrazione tosse si
patologie neurodegenerative: disfagia silente
disfagia silente Parkinson?
!
• nelle fasi precoci della patologia valutazione basata su intervista al paziente o
su questionari somministrati dal Neurologo
patologie neurodegenerative: pianificazione
valutazione funzionalità deglutitoria:
!
- valutazione fasi orali mediante bedside
examination
- valutazione fase faringea mediante
FEES
- eventuale VFS
!
!
!
!
patologie neurodegenerative: pianificazione
valutazione pneumologica
!
- valutazione funzionalità respiratoria mediante
spirometria
- PCEF-Peak Cough Expiratory Flow: picco di
flusso massimale raggiunto durante la tosse
- PCEF normale nell’adulto > 360 litri/minuto
- Valori compresi tra 160 e 270 L/min indicano
ridotta efficacia della tosse
- Valori di PCEF inferiori a 160 L/min
definiscono una tosse totalmente inefficace
!
patologie neurodegenerative: pianificazione
!
obiettivo della presa in carico del paziente con
patologia neurodegenerativa:
- mantenimento alimentazione per os
- in sicurezza
- per il maggior tempo possibile
- salvaguardia qualità di vita
!
!
!
!
disfagia / QoL p. neurodegenerative
patologie neurodegenerative: pianificazione
!
!
-la gestione della disfagia nelle patologie neurodegenerative
si basa sulle modalità di compenso, sfruttando al massimo le
funzionalità residue per:
-aumentare la velocità
-facilitare il transito del bolo
-opportuno il trattamento della scialorrea
-addestramento dei care givers
!
!
patologie neurodegenerative: rimediazione

MODIFICAZIONI BOLO + POSTURE

- volume
- viscosità
- temperatura

!
assistenza al pasto !
!
addestramento care-givers !
SLA: rimediazione
patologie neurodegenerative: riabilitazione
!

- area generale
- area aspecifica (incremento massa muscolare, flusso ematico;
riorganizzazione corticale):
- es. motricità lingua / velo (Iowa Oral Performance
Instrument)
- stimolazioni sensoriali
- es. elevazione laringe (Shaker)
- es. rinforzo muscolatura faringea: manovra di Masako /
deglutizione forzata
- stimolazione elettrica
riabilitazione estensiva p.neurodegenerative
patologie neurodegenerative
!
- aumento consapevolezza del soggetto: Video-assisted
Swallowing Therapy (VAST)
!
!
!
!
!
!
!
riabilitazione estensiva p.neurodegenerative
patologie neurodegenerative
!
- rinforzo del meccansimo della tosse: Expiratory Muscle
Strength Training (EMST)

!
!
!
!
!
!
riabilitazione estensiva p.neurodegenerative

- Assistenza coordinata tra ospedali, centri di riabilitazione ed

gestione domiciliare
- Miglioramento della qualità professionale dei sanitari
coinvolti
- Disponibilità dei cittadini ad accettare soluzioni anche non
tradizionali ai loro bisogni
- Telemedicina:
- Sensori per gestione a distanza apparato
cardiorespiratorio
- Microfoni per valutazione funzionalità deglutitoria ed
articolatoria