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dott.

ssa Sabrina DAL FIOR


S.C.D.O. Medicina Fisica e NeuroRiabilitazione

Corso di Laurea in “Fisioterapia” 2°anno 2°semestre


Insegnamento “Scienze interdisciplinari e Riabilitazione”
Modulo “Medicina Fisica e Riabilitativa 5”
a.a. 2019-2020
TOSSE COMUNICAZIONE

ALIMENTAZIONE PERVIETA’ vie aeree

STIMOLATORI DEL PROCESSO DI RECUPERO


aereo-digestivo
FARINGE
Funzione respiratoria Funzione alimentare

Conformazione respiratoria Conformazione deglutitoria


apnea
Interrelazioni fra sistema respiratorio e alimentare :
durante la deglutizione le vie aeree sono protette
dall’aspirazione di materiale ingerito
da una breve chiusura della LARINGE
e cessazione del respiro.

epiglottide epiglottide

Conformazione respiratoria Conformazione deglutitoria


apnea
deglutizione

fonazione ventilazione
tosse

cannula

cognitività mobilità
comunicare
comunicazione

scuffiatura

voce & tosse

gestione secrezioni
deglutizione

alimentazione
comunicazione
la comunicazione
• verbale
• paraverbale (tono della voce, la velocità
con cui parli, il volume e il timbro vocale)
• non verbale (mimica, sguardo, gestualità)
scuffiatura
voce
dispositivi di chiusura per
• comunicazione
• motricità cordale per protezione vie aeree
• pressione sopra / subglottica per la funzionalità
respiratoria
• sensibilità laringea
• recupero di gusto e olfatto

VALVOLA TAPPO
voce in ventilazione meccanica !

Vocal cord movement were not impaired during TLOV because patients
were able to speak

TLOV can mantain gas exchange in patients with neuromuscolar


restrictive disorders

The comfort score was higher during TLOV than during conventional
ventilation
tosse
TOSSE

Meccanismo Indicatore
di difesa di aspirazione

VOLONTARIA INVOLONTARIA

MISURARE VICARIARE
INSPIRAZIONE
90% VC

ADDUZIONE CCVV CONTR MM ESP

ABDUZIONE rapida CCVV

ESPULSIONE TOSSE
gestione secrezioni
PICCO DI FLUSSO ESPIRATORIO DURANTE TOSSE
• PCEF 400-1200 L/min valore normale in relazione al sesso, altezza ed età
• PCEF ≥ 270 L/min TOSSE EFFICACE
• PCEF <270 l/min pz a rischio: iniziare terapia di assistenza alla tosse
• PCEF >180 l/min predittivo per il successo della decannulazione

TOSSE efficace = valida chiusura sfintere laringeo + valida contrazione addominali

misuratore picco di flusso espiratorio


Allegato D.G.R. 13-14538 del 10.1.2005
La fase di essuflazione puo aumentare la limitazione al
flusso aereo promuovendo il collasso delle vie aeree.
Tuttavia nei pazienti con patologia neuromuscolare la
limitazione al flusso espiratorio e presente solo in una
percentuale ridotta di pazienti e sembra scomparire
quando si applica alla fase espiratoria una compressione
addominale
tosse e deglutizione …
ADATTAMENTO
RECETTORIALE

recuperabile

• la presenza di elementi estranei


(es SNG, secrezioni) determina
una stimolazione recettoriale
continua con conseguente
desensibilizzazione
• l’esclusione del passaggio
translaringeo dell’aria in
presenza di cannula cuffiata
riduce la propriocezione locale
deglutizione
deglutizione e CET…

1 Swallowing difficulties may be caused by many factors.


2 The presence of a tracheostomy tube may impair swallowing and can
compromise patients’ nutritional status. All healthcare practitioners, and
registered nurses, and dietitians in particular, have an important role in ensuring
the provision of good nutritional care for the patient with a tracheostomy.
3 Patients with a tracheostomy may experience loss of appetite due to the altered
airway, which causes reduction in the ability to smell.
4 Patients undergoing radiotherapy may experience altered taste sensations
and/or a painful, ulcerated mouth.
5 Patients should not be fed when they have an inflated cuff.
DEGLUTIZIONE

Nel training della deglutizione di pazienti portatori


di tracheostomia si raccomanda, in assenza di
controindicazioni, l’uso della valvola fonatoria.
Si consigliano studi sulla modalità di valutazione
clinica della disfagia nelle sottopopolazioni GCA:
tracheostomizzata / non tracheo.
Nella valutazione il 75,86% utilizza test blu metilene
Resta da definire il valore di sensibilità dei test clinici.

G.C.A. VENTILAZIONE / RESPIRAZIONE


Mancano risposte sull’uso della cuffiatura e
sull’interferenza della tracheostomia per
recupero della disfagia.
Si consigliano studi mirati a valutare il rapporto
rischio/ beneficio dei vari tipi di cannula anche
riguardo alla rieducazione della disfagia.
2014
problema n°1 : la cannula …

« non si scuffia la cannula


perché c’è inalazione »

« non si lavora sulla deglutizione


perché la cannula è cuffiata »
Aliberti - Master Deglutologia 2014
E’ stata accertata l’assenza di relazione causale diretta
tra la presenza di cannula tracheale ed aspirazione di
alimento nelle vie aeree (Leder SB et al., 2010; J.Y.Kang
et al., 2012).

Ciò tuttavia non esclude una possibile interferenza


complicante la deglutizione da parte della CT ,sia
cuffiata (Amathieu R. et al. 2012) sia non cuffiata, in
caso di condizioni quali grave astenia, ridotta elevazione
laringea, ridotta apertura dell’UES.
cioè
- assenza di fonazione
- manometro 20 mmHg

Indicazione:
• garanzia di adeguati volumi
in VMI e M I-E
• protezione ab ingestis
per inalazione massiva
da reflusso gastrico o
bronchiale

se il paziente inala

microinalazioni di saliva ad alto contenuto batterico (Morris 2014)


una prescrizione discutibile
• Si chiede al paziente di deglutire nelle peggiori condizioni
per quanto riguarda l’elevazione della laringe, il gioco
delle P e dei Flussi di aria sovra/sottoglottica, il
meccanismo della tosse, la compressione esofagea, la
desensibilizzazione del laringe.
• Il paziente deglutisce e sembra che tutto vada bene:
possiamo impostare in questo modo un programma di
recupero? al momento della decannulazione ci fideremo
delle sue abilità deglutitorie ?
• Siamo sicuri che sia tecnicamente corretto?

Nash 1988; Tippet 1991; Dikemann 1995; Higgins 1997; Goldsmith 2000;
Davis 2002; Ding 2005; Winklmaier 2007; Gregoretti 2015
un po’
deglutizione in ventilazione meccanica…
Si diceva….

Se il paziente non è in respiro spontaneo o


non può essere scollegato dal respiratore
almeno il tempo necessario
per l’intervento logopedico,
non è consigliabile procedere con
la Valutazione dell’Atto Deglutitorio
Goldsmith et al, 2000;
Accornero et al, 2001
Ding et al, 2005
Reverberi et al, 2007
Raimondo et al, 2008
Aliberti et al, 2008
Di Rosa et al 2009
Tuttavia,

a partire dal recupero dello stato di vigilanza,


se il paziente non è in respiro spontaneo
ma è anche solo parzialmente responsivo (LCF 4)
è possibile effettuare un intervento indiretto
comprendente stimolazioni sensoriali orali,
attivazione di automatismi orali e promozione di interventi
volti alla prevenzione di danni secondari

(Ho Hwang et al, 2007; Di Rosa et al 2009)


Se la deglutizione è preservata, gli infanti e i bambini
sono in grado di mangiare e bere
anche durante la ventilazione meccanica.
THE RELATIONSHIP BETWEEN
DYSPHAGIA AND ASPIRATION PNEUMONIA
WE DON’T KNOW THE PATHOPHYSIOLOGY OF ASPIRATION PNEUMONIA

ASPIRATION CELLULAR IMMUNE


RESPONSE DEFICIT

COUGH
IMPAIRMENT

PNEUMONIA

LIMPHATIC MUCOCILIARY
CLEARANCE ACTION
REDUCTION IMPAIRMENT
There are several causal reasons suggested which predispose
patients with a tracheostomy to aspirate
• 1 Compression of the aesophagus from inflated cuff.
• 2 Impaired laryngeal elevation as a result of a tethered larynx.
• 3 Reduction in laryngeal sensitivity as a result of diverted airflow.
• 4 Disruption of normal co-ordination between breathing and
swallowing, particularly in ventilated patients.
• 5 Reduced effectiveness of cough to clear secretions from upper airway.
• 6 Loss of subglottic positive pressure.
• 7 Neurological or mechanical disorders.
• 8 Post-operative pain and/or oedema.
• 9 Radiotherapy pain and/or oedema.
• 10 Excessively dry mouth (xerostomia) may be due to side effects of
medication.
NON E’ POSSIBILE DEGLUTIRE,
RESPIRARE E PARLARE
contemporaneamente
« non si parla mentre si mangia »

DEGLUTIZIONE in apnea 0,75 +- 0,14 sec


FONAZIONE in espirazione
RESPIRAZIONE in cicli inspirazione - esp
coordinazione RESPIRAZIONE-DEGLUTIZIONE

gestione della APNEA DEGLUTITORIA


La durata dell’apnea deglutitoria non è influenzata dalla volontà
né dallo stato di vigilanza: non c’è differenza tra la deglutizione
volontaria, quella spontanea o gli atti deglutitori durante il sonno.
L’apnea deglutitoria è determinata da input centrali «ancestrali»
influenzati da fattori periferici: è mantenuta nei pazienti con esiti
di laringectomia totale!
La durata dell’apnea deglutitoria aumenta con l’età

Hirst 2002, Kelly 2007, Hiss 2001, 2003; Leslie 2005; Martin-Harris 2005; Gregoretti 2015
quindi……

ricondizionamento respiratorio per


controllo Frequenza Respiratoria che
permetta apnea deglutitoria adeguata
La riabilitazione della

inizia in fase post-acuta precoce !


Cosa ti ricordi di quando ti sei svegliata?

Elvira: ricordo soltanto che il dottore sbatteva le


mani forte e mi diceva: “Elvira svegliati! Elvira
svegliati!”.. non ricordo nient’altro. Mi tenevano
sedata, perché avevo un tubo in bocca.. E mi
dicevano che lo mordevo [ … ] Questo finché non
hanno deciso per la tracheotomia

Cosa ricordi della tracheostomia?

Elvira: solo che quando mi sono svegliata mi sono


accorta che avevo un tubo nella gola e sentivo le
macchine che respiravano
… e della cannula?

Elvira: ricordo che ero cuffiata, non potevo


parlare… sentivo gli altri e mi dicevo “Si vede che io
non parlo più..”. È una sensazione molto brutta. Poi
un giorno un’infermiera mi ha detto: “vuoi sentire la tua
voce?” Ho pensato: “Magari…!!” Infatti mi ha
scuffiato, io ho parlato e per me è stata una gioia
immensa.. veramente! Mi sono messa a piangere quel
giorno!

Durante la deglutizione percepivi di più il sondino o la


cannula?

Elvira: della cannula mi sono accorta solo dopo. Il


sondino invece mi dava proprio fastidio! e poi mi
bruciava il naso..