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VALUTAZIONE DELLA

DISFAGIA
Metodi, obiettivi e primi interventi

Definizione di disfagia:
La disfagia viene definita come un alterazione della
deglutizione.

Compromissione della deglutizione


Definizione:
Anormale funzionamento del meccanismo della
deglutizione associato a deficit strutturali o
funzionali orali, farinfei o esofagei
(J.M.Wilkinson)
2012/2013

Lucia Doro

La deglutizione un atto complesso in parte


volontario e in parte riflesso che permette la
propulsione dei cibi dal cavo orale allo stomaco.

2012/2013

Lucia Doro

Fase orale,
volontaria, il cibo viene modificato, con la
salivazione e masticazione, fino ad essere
trasformato in bolo. ( chiusura dello sfintere
labiale, movimenti laterali e rotatori della
lingua e mandibola ), trasferimento
posteriore del bolo con azione di
schiacciamento della lingua contro il palato(
a tubo di dentifricio)
innesco del
riflesso deglutitorio.
2012/2013

Lucia Doro

DISFAGIA
Fase faringea:
il canale faringeo passa da una configurazione
respiratoria ad una deglutitoria),involontaria
molto complessa, si attua una serie di
meccanismi coordinati, precisi e sequenziali,
affinch il bolo si diriga nella giusta
direzione e la deglutizione avvenga
correttamente.
2012/2013

Lucia Doro

DISFAGIA
CAUSE
LOCALI;
PATOLOGIE DEI DISTRETTI COINVOLTI;
NEUROLOGICHE CENTRALI;
la disfagia pu essere suddivisa principalmente in tre gruppi:
difetto della deglutizione;
unione di alterazioni funzionali e difetti cognitivi;
con riguardo alle sole alterazioni funzionali, a cui
seguono valutazioni complete relativamente anche a
coscienza, attenzione, comunicazione e collaborazione.
2012/2013

Lucia Doro

Disfagia neurologica
Nervi cranici:
Trigemino v, facciale vII, glosso-faringeo IX, vago X,
accessorio XI, ipoglosso XII
Muscolatura della deglutizione
Recettori periferici del tratto orofaringeo

2012/2013

Lucia Doro

DISFAGIA
Organizzazione funzionale di controllo

Corteccia cerebrale lobo frontale, lobo dellinsula


Strutture di connessione (talamo, ipotalamo,

cervelletto, nuclei della base)


Bulbo
Nervi cranici

2012/2013

Lucia Doro

FATTORI CORRELATI

Fattori fisiopatologici
Ictus cerebrale/danno cerebrale (30-35%)
Danno dei nervi ( paralisi cerebrale, distrofia,

SLA, parkinsonismo, miastenia, sindrome di


Guillain-Barr, poliomelite)
Demenza
Encefalopatie metaboliche
Neoplasie

2012/2013

Lucia Doro

FATTORI CORRELATI
Fattori fisiopatologici
Correlata a tumore o edema tracheoesofago
Correlata a irritazione della cavit orofaringea
Correlata a diminuzione della saliva

2012/2013

Lucia Doro

FATTORI CORRELATI
TRATTAMENTI
Correlato a ricostruzione chirurgica della bocca,

faringe, mandibola.
Correlata a ostruzione meccanica secondaria a
cannula tracheostomica
Correlata a esofagite secondaria a radioterapia
Correlata a riduzione della coscienza secondaria ad
anestesia
Correlata ad aumento della viscosit e diminuzione
della quantit della saliva (per esempio secondari a
farmaci o radiazioni)

2012/2013

Lucia Doro

FATTORI CORRELATI
SITUAZIONALI

Correlata a fatigue
Correlata a limitata consapevolezza o a tendenza a
distrarsi

2012/2013

Lucia Doro

Principale causa di disabilit post-ictus:


Lincidenza della disfagia nello stroke varia dal 20-67%
entro 72% ore dallevento; 43% dopo 7 gg; 6 mesi
11%; 4% dopo 1 anno.
COMPLICANZE:
Malnutrizione (13-14%)
Decremento ponderale
Ridotte difese immunitarie
Facilit di sviluppo infezioni
Disidratazione
Aspirazione (soffocamento-polmoniti),oltre il 50%
2012/2013

Lucia Doro

Quali segni e sintomi devono far


pensare ad un disturbo della
deglutizione ?
La presenza di
TOSSE
E
VOCE GORGOGLIANTE

2012/2013

Lucia Doro

RACCOMANDAZIONI PER LA VALUTAZIONE


DELLA DISFAGIA

Mantenere i pazienti con ictus in regime di nulla per via


orale, compresa la terapia, fino a che non sia stato
effettuato uno screening della disfagia entro 24 ore dalla
ripresa della coscienza e allerta del paziente.
Valutazione dello stato di coscienza e collaborazione,
livello di attenzione
Osservazione diretta dei segni di difficolt nella
deglutizione:
-Tempi prolungati per il pasto, ristagno secrezioni orali, tosse,
voce bagnata, soffocamento

2012/2013

Lucia Doro

RACCOMANDAZIONI PER LA VALUTAZIONE


DELLA DISFAGIA

Forza, movimento e simmetria di muscoli facciali, della lingua e bocca


Riflesso della tosse (volontaria e riflessa)
Qualit della voce
Test dellacqua
Monitoraggio della funzione deglutitoria
Abilit comunicative e capacit decisionale

2012/2013

Lucia Doro

Risposta alla deglutizione e capacit di eseguire

la deglutizione volontaria, lentezza o ritardo,


oltre 5 secondi, ( per valutare il movimento
laringeo e il tempo di deglutizione appoggiare
due dita sopra e due dita sotto la cartilagine
tiroidea)
Storia di disturbi alimentari
Dieta (cambiamenti nel modo di alimentarsi)

(LIVELLO IV)
2012/2013

Lucia Doro

VALUTAZIONE ENTRO 24 ORE

Valutare lo stato di allerta e coscienza


Valutare la possibilit di mantenere la posizione seduta o semiseduta per almeno 15 minuti
Valutare la presenza di tosse volontaria
Il paziente pu star seduto almeno 15 minuti?
SI
NO

La bocca pulita?

Nessuna alimentazione per bocca


Mantenere ligiene orale
Supporto artificiale
dietologo

no

Promuovere ligiene orale

si
Far sedere il paziente e
somm.re 1 cucchiaino di acqua
per 3 volte.(10ml)

si

Nessuna somm.re per bocca


Valutazione specialistica

Nessuna somm.ne per bocca


Valutazione specialistica
(foniatra, neurologo, log ecc

si

Se si presentano segni quali


Tosse, tosse ritardata,
alterazione della qualit della
fonazione
(a/e)

2012/2013

no

Osservare il paz mentre beve


Un bicchiere dacqua (50ml) sono presenti:
Assenza di deglutizione
Tosse, ritardata
Alterazione della qualit della fonazione
Voce gorgogliante o rauca
Lucia Doro
sbavamento

no

iniziare lalimentazione
con cibi morbidi
Continuando losservazione
Della postura e dimensione
del bolo
segni/sintomi

Valutazione stato nutrizionale del paziente


disfagico e del percorso terapeutico pi
idoneo -raccomandazioni
Entro 48 ore valutare dallarrivo
Valutazione dello stato fisico(debolezza muscolare, magrezza
ecc)
Valutazione di un recente calo di peso
Assunzione di cibo
Condizioni di comorbilit ( diabete, AIDS, IRC)
presenza di un gruppo multidisciplinare
Valutazione del rischio nutrizionale ( fase acuta che
riabilitativa)utilizzando il nutritional Risk Screening NRS

NRS_italian.pdf
2012/2013

Lucia Doro

Valutazione stato nutrizionale del paziente


disfagico e del percorso terapeutico pi
idoneo -raccomandazioni

Preferire la nutrizione enterale( la parenterale


come supporto dellenterale)
Posizionamento SNG dopo 2/3 giorni
dallevento ictale
Posizionamento ma non pima di 4 settimane
dallevento)

2012/2013

Lucia Doro

Disfagia un disturbo della


deglutizione che pu colpire:

liquidi
solidi
entrambi le consistenze

2012/2013

Lucia Doro

DISFAGIA:

ASSENTE
LIEVE
LIEVE-MODERATA
MODERATA
MODERATA-SEVERA
SEVERA

2012/2013

Lucia Doro

DISFAGIA:
Lieve: supervisione a distanza, necessit di restrizioni nella
consistenza ( aspirazione di liquidi sottili ma presenza di
tosse, o ristagno faringeo pulito spontaneamente)
Lieve-moderata: supervisione/indicazioni/uso di strategie
compensatori e, necessit di evitare una o due tipi di
consistenze ( ristagno faringeo pulito su indicazione,
aspirazione con una consistenza con tosse debole o non
riflessa, )

2012/2013

Lucia Doro

DISFAGIA
moderata: assistenza totale, supervisione, o
uso di strategie compensatori e, evitare uno o
due tipi di consistenze ( moderato ristagno
faringeo pulito su indicazione, penetrazione
a livello corde vocali di due tipi di
consistenze con tosse , penetrazione a livello
corde vocali di una consistenza ma senza
tosse)
2012/2013

Lucia Doro

Moderata-severa: massima assistenza, nutrizione


solo parziale (cibi con una consistenza con totale
uso di strategie)
( severo ristagno faringeo, incapace di pulire,
severa perdita o ristagno del bolo a livello
orale, incapace di pulire, aspirazione con due o
pi consistenze, non tosse riflessa, apirazione
con una o pi consistenze senza tosse e
penetrazione fino a livello delle corde vovali di
una o pi consistenze senza tosse )

2012/2013

Lucia Doro

DISFAGIA:
severa: vietata ogni somministrazione per via
orale ( severo ristagno faringeo, aspirazione
silente con due o pi consistenze, tosse
volontaria non funzionale, impossibile
deglutire

2012/2013

Lucia Doro

DISFAGIA:

deglutizione se non
fisiologica, almeno
funzionale

PROGRAMMA
ASS.LE/TERAPEUTICO

La deglutizione funzionale caratterizzato da


Maggiore durata
Limitazione dietetiche
Posture facilitanti
MA PERMETTE UNALIMENTAZIONE SICURA
2012/2013

Lucia Doro

Competenze infermieristiche
gestione infermieristica
OBIETTIVI

Ridurre il rischio di aspirazioni


Mantenere lidratazione e nutrizione per bocca
con tecniche di alimentazioni sicure
Favorire il ripristino della funzione
danneggiata
2012/2013

Lucia Doro

Tecniche di compenso

Modifica delle caratteristiche degli alimenti


Adeguamento posturale
Modalit di somministrazione
Acquisizione di manovre di difesa ( tosse e
raschio volontario, buona detersione del cavo
orale alla fine del pasto)

2012/2013

Lucia Doro

Tecniche di compenso
Modifica delle caratteristiche degli
alimenti

Consistenza degli alimenti permessi:


semi-liquidi (creme, passati di verdura,
omogeneizzati di frutta, yogurt)
semi-solidi (polente, creme di farine e cereali,
passato e frullati densi, omogeneizzati di carne e
pesce, carni frullate, formaggi cremosi, budini, etc)
solidi morbidi (pasta ben cotta con sugo omogeneo,
pesce lesso, verdure cotte non filamentose, frutta
cotta)
2012/2013

Lucia Doro

Tecniche di compenso
La viscosit, cio la capacit di scivolamento di un
alimento, (..attenzione! alcuni alimenti hanno la
tendenza ad incollarsi e utilizzati de soli non
favoriscono il transito(stracchino))
Lomogeneit: uniformit di un alimento( la
disomogeneit rende complessa la deglutizione: riso,
carne trita,)
La consistenza si pu modificare con aggiunta di addensanti,
o di sostanze liquide

Lacqua gelificata utilizzata per diversi scopi:


Prove di deglutizione
Somm.ne terapia
Idratazione.
2012/2013

Lucia Doro

2012/2013

Lucia Doro

2012/2013

Lucia Doro

ALIMENTI DA EVITARE:
Cibi e bevande a temperature estreme, ma

temperatura calda per stimolare gli organi


deputati alla fase orale e faringea
Liquidi
Latte, perch potrebbe favorire uneccessiva
produzione di muco
Prodotti che si sciolgono in bocca ( gelato,
alcuni prodotti in gelatina)

2012/2013

Lucia Doro

ALIMENTI DA EVITARE:
Alimenti con consistenza mista (parte solida e
liquida insieme: minestre)
Alimenti secchi e friabili, filamentosi
Alimenti che impastano la bocca (banane, pane
bianco morbido)
Alimenti che si suddividono in tante piccole
unit(riso, pane secco)
2012/2013

Lucia Doro

Caratteristiche indispensabili per


procedere allalimentazione (livello IV)
Adeguato stato di vigilanza
Protesi dentaria e igiene orale perch pu stimolare la salivazione e
il gusto
Creare un ambiente tranquillo, piacevole senza distrazioni
Controllare che il paziente sia vigile e reattivo, ben riposato e senza
dolore
Controllare che sia in grado di comunicare la difficolt di
deglutizione durante il pasto
Dare cibi o liquidi salati prima del pasto per stimolare la produzione
di saliva e mantenere cos la bocca idratata
2012/2013

Lucia Doro

Tecniche di compenso
posture
Posizione del tronco rispetto al tavolo ( tronco eretto,
con spalle, gomiti e avambracci bene appoggiati, nel
posizionamento a letto far flettere leggermente le
ginocchia con laiuto di un cuscino, per richiamare la
posizione seduta )
Posizione della testa (flessione della testa che permette
una maggiore protezione delle vie aeree),
Sorreggere, se necessario, la testa e il tronco
Sostenere la fronte con la mano se la testa instabile
2012/2013

Lucia Doro

II. Posture e comportamenti da adottare ai pasti


Le posture corrette
Da seduto:

Posizione eretta, capo in asse (cuscino),


appoggio
comodo degli avambracci e delle mani
, piedi appoggiati a
terra o sul poggiapiedi

Maugeri
2012/2013

E.Banco, B.Cattani, G.Fugazza, I DISTURBI DI DEGLUTIZIONE, Fondazione


Lucia Doro

Tecniche di compenso
posture
NELLE PARALISI UNILATERALI
Inclinare leggermente la testa dalla parte non colpita
Ruotare la testa verso la parte colpita
CAPO IPERESTESO (indicata per i pazienti con
asimmetria della rima orale e con difficolt della fase
preparatoria, perch facilita la progressione di liquidi
e semiliquidi per gravit, PERICOLOSA!
Disposizione del logopedista e/o medico
2012/2013

Lucia Doro

A letto:
Busto eretto sollevando la spalliera del letto, capo in
asse, gambe distese con le ginocchia leggermente
flesse, appoggio comodo degli avambracci e delle mani

2012/2013

Lucia Doro

TECNICHE DI ALIMENTAZIONE
La persona che d da mangiare dovrebbe sedersi tenendo

gli occhi alla stessa altezza o pi in basso di chi deve


mangiare
Evitare di chiedere di parlare mentre il paziente mangia
Dare da mezzo a un cucchiaino da t di cibi solidi o 10_15
ml di liquidi per volta
In presenza di paralisi unilaterale, porgere il cibo dal lato
sano
Evitare di mettere il cibo troppo in fondo alla bocca
Dedicare un tempo adeguato allalimentazione
Favorire la tosse dopo la deglutizione
Alternare cibi solidi e liquidi

2012/2013

Lucia Doro

TECNICHE DI ALIMENTAZIONE
Il medico e il logopedista possono raccomandare alcune

tecniche di deglutizione particolari


Se laffaticamento un problema (malattie neurodegenerative) pu essere efficace fare 6 pasti al giorno
Controllare se ci sono residui di cibo in fondo alla bocca
Dopo il pasto, tenere i soggetti alzati o seduti per 30-60
minuti

FARMACI : consultare il farmacista sul modo pi


appropriato per somministrare i farmaci (non tutte le cp
possono essere schiacciate)
2012/2013

Lucia Doro

La somministrazione dei farmaci


Problemi legati alla polverizzazione:
Dosaggio non corretto (sottodosaggio)
Inattivazione del medicinale
Formazione di composti dannosi
Creazione di un bolo a doppia consistenza (acqua + polvere)

Evitare qualsiasi manipolazione delle medicine che non sia stata


autorizzata dal
medico
Confetti e capsule non vanno mai frantumati
Le compresse possono essere sminuzzate solo quando hanno la dicitura
compressa divisibile e possibilmente non con lacqua ma inglobate in un
boccone
semisolido oppure in acqua + addensante
2012/2013

Lucia Doro

I CONTROLLI
Controllare la quantit di liquidi e cibo introdotti
Controllare i rumori della respirazione per
riconoscere i segni di aspirazione
Controllare la temperatura

Valutare regolarmente la capacit di deglutizione

2012/2013

Lucia Doro

Indicazioni specifiche per ridurre il rischio


di aspirazione
Prima di alimentare un paziente con disfagia, bisogna:
valutare lo stato di coscienza e laffaticamento
Fare attenzione agli effetti di alcuni farmaci
(tranquillanti, antiepilettici ecc)
Evitare luso di cannucce o siringhe ( difficile
controllare la q.t e il flusso del liquido aspirato)
Evitare liquidi fino a quando il medico non ha fatto la
valutazione
Non lasciare mai i soggetti con disfagia mentre
mangiano o bevono

2012/2013

Lucia Doro

Indicazioni specifiche per ridurre il rischio


di aspirazione

Evitare lestensione del collo


Assicurarsi che vengano aspirate le secrezioni
orofaringee
Essere preparati al trattamento di emergenza in
caso di soffocamento
Riconoscere i soggetti a rischio e indicarli a
tutto il personale
2012/2013

Lucia Doro

Presa in carico del paziente


disfagico
Al fine di gestire in modo efficace la disfagia
necessario un approccio multidisciplinare (livello III
e IV):
Valutazione logopedista
Consulenza dietista
Indicazioni al personale infermieristico e di supporto
Trattamento logopedico specifico.

2012/2013

Lucia Doro

Monitoraggio e indicazioni ai familiari ( gli


infermieri devono garantire che chi assiste una
persona, abbia le conoscenze e le capacit per
dare da mangiare con sicurezza ai soggetti con
disfagia)

2012/2013

Lucia Doro

Interventi Nic suggeriti


Gestione e cura delle vie aeree,
Aspirazione delle vie aeree, monitoraggio
dellequilibrio acido-basico, precauzioni
in caso di aspirazione, posizionamento,
monitoraggio della respirazione,
ventilazione assistita

2012/2013

Lucia Doro

Obiettivi Noc suggeriti


Controllo dellaspirazione, Condizioni
respiratorie: perviet delle vie aeree e
ventilazione, Scambi gassosi.

2012/2013

Lucia Doro

..DA NON TRASCURARE:

una buona igiene orale: il cavo orale deve essere


pulito
PERCHE
La saliva non pulita, se inalata, pu favorire infezioni.
polmonari
Ligiene quotidiana diventa un trattamento di
stimolazione aspecifica
2012/2013

Lucia Doro

Gestione della protesi ortodontica


E importante favorire luso della protesi ortodontica

PERCHE
Evita il ,restringimento delle gengive;
Favorisce il recupero delle capacit di masticazione

2012/2013

Lucia Doro

Programmi educativi per le famiglie


Educare la famiglia rispetto a:

Tecniche di alimentazione;
Misure di emergenza antisoffocamento;
Dieta;
Postura:
Disfagia;
Deglutizione in sicurezza;
Segni di nutrizione e idratazione adeguata.

2012/2013

Lucia Doro

RACCOMANDAZIONI

Programma formale di gestione


multidisciplinare per il riconoscimento precoce,
gestione corretta e prevenzione delle
complicanze (livello III e IV)
Conoscenza di fattori di rischio, segni sintomi
della disfagia fondamentale per la diagnosi
precoce(livello IV)

2012/2013

Lucia Doro

RACCOMANDAZIONI
3 I protocolli infermieristici o strumenti per lo
screening possono aiutare nella diagnosi
(livello IV)
4 Un soggetto indicato come a rischio non deve
ingerire niente finch non viene valutato da un
esperto (livelloIV)
5 Gli infermieri devono controllare che la
consistenza e il tipo di alimenti siano adeguati
a quanto prescritto (livello IV)
2012/2013

Lucia Doro

RACCOMANDAZIONI
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Gli infermieri devono assicurarsi che le tecniche di


alimentazione siano quelle raccomandate dal logopedista o
specialista, conoscenza delle tecniche di alimentazione
(livello IV)
Occorre controllare lalimentazione per garantire
unadeguata nutrizione e idratazione (livello IV)
E fondamentale conoscere gli interventi che mirano a
ridurre il rischio di aspirazione (livello IV)
Gli infermieri devono garantire che tutto il personale di
assistenza abbia le conoscenze per alimentari in sicurezza i
soggetti con disfagia (livello III e IV)

2012/2013

Lucia Doro

CONCLUDENDO
La somministrazione del pasto non deve essere mai
considerata come lesecuzione automatica di un compito, ma
un impegno che necessita di competenza specifica.
Linfermiere pu, in base alla sua competenza professionale,
decidere di attribuire il compito al personale di supporto,
verificandone landamento

2012/2013

Lucia Doro

Bibliografia
Nursing in neurologia, lassistenza infermieristica al

paziente con ictus: protocolli applicativi; C.Sparaini, G.


Raganini, Ed. Carocci Faber, 2003.
Lassistenza al paziente con ictus cerebrale acuto; R.
Lauretano, Centro Scientifico Editore,
Centro Studi Evidence based nursing
Azienda Ospedaliera universitaria di BolognaPoliclinico S.Orsola Malpighi
LInfermiere, 2010;47;4:15-22
Assistenza infermieristica nella valutazione della
disfagia e nellalimentzione al paziente con ictus:
revisione della letteratura, linfermiere,2010;47;4:15-22

2012/2013

Lucia Doro