Università Studi di Cagliari
Peritonite acuta Chirurgia Generale I
Tit. Prof. Gian Paolo Farina
La peritonite acuta è una infiammazione
acuta della cavità peritoneale causata in
genere da una invasione batterica
Primitiva Secondaria
Infiammazione del peritoneo
Infiammazione del peritoneo dovuta ad una invasione
non attribuibile ad un focolaio batterica o a un insulto chimico
Infettivo a partenza da un del peritoneo a partenza da un
organo addominale né ad una focolaio tossico-infettivo del
contaminazione dall’esterno tubo gastroenterico, del sistema
epato-bilio-pancreatico,
dell’apparato uro-genitale.
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Circoscritta o generalizzata
Settica
Batterica o virale
Asettica
Acuta o cronica
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Fisiologia cenni
Il peritoneo è una membrana sierosa che ricopre le pareti interne della cavità
addomino-pelvica e completamente o in parte gli organi in essa contenuti
Superficie peritoneale: 1,5 – 2 Mt2
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Fisiologia, cenni
Il peritoneo permette con la possibilità di scivolamento,
l’adattamento dei visceri in rapporto al ritmo
dell’alimentazione e al loro stato di replezione
Secerne un liquido , simile al siero, (20 – 30 cc nelle 24 ore)
Assorbe eventuali liquidi attraverso la via portale, cavale,
linfatica
Funziona come una barriera contro le infezioni, grazie agli
istiociti ed alla formazione di aderenze
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Vie di penetrazione
•Attraverso il peritoneo parietale
Ferite penetranti nell’addome
•Per rottura traumatica o patologica di visceri endoperitoneali
Rotture contusive e ferite intestinali
•Per propagazione
Flemmone appendicolare, salpingite, diverticolite
•Per trasporto ematogeno
Setticopiemie, bateriemie
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Anatomia patologica
• Scomparsa della normale lucentezza peritoneale
• Comparsa di essudato*
• Iperemia della rete sottosierosa
• Distensione intestinale (paralisi muscolatura)
• Il grande epiploon è attratto nella sede della flogosi
* I caratteri variano in rapporto all’azione patogena dei batteri
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Fattori condizionanti l’evoluzione della peritonite
Carica batterica Diapedesi di polimofonucleati
Specie batterica Immunità plasmatica e cellulare
Virulenza del ceppo Reattività peritoneale essudatizia
Durata della contaminazione con deposito di fibrina e di
Presenza di adiuvanti Aderenze
(Sali biliari, Hb, urine)
Peritonite purulenta Peritonite saccata per
diffusa delimitazione del focolaio
infettivo
Risoluzione del
focolaio infiammatorio
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Fisiopatologia
La gravità delle peritoniti acute diffuse è
dovuta alla grande estensione della
superficie peritoneale, per cui può
avvenire un grande assorbimento di
tossine per via linfatica ed ematica
Tossiemia
Superficie peritoneale: 1,5 – 2 Mt2
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L’attivazione diffusa dei macrofagi porta all’immissione in
circolo di elevate quantità di linfokine (interleukine, TNF,
ecc) di derivati dell’acido arachidonico e di altri mediatori
dell’infiammazione.
Il rapido assorbimento di tossine e di batteri dal peritoneo
spiega come tali modificazioni siano particolarmente precoci
e marcate in corso di sepsi a partenza addominale. Sono
possibili 2 effetti sistemici principali:
Permeabilizzazione capillare Azione periferica con riduzione del
generalizzata o prevalente su metabolismo ossidativo per danno
alcuni organi diretto sulle cellule da parte delle
Ipovolemia+alte resistenze tossine e dei batteri circolanti
periferiche riduzione gittata Aumento gittata + diminuzione
cardiaca resistenze vascolari
Shock freddo Shock caldo
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Fisiopatologia
La stimolazione della ricca innervazione
simpatica del peritoneo viscerale in stretto
rapporto con la regolazione vasomotoria
della massa di sangue circolante
splancnica, spiegano i precoci disturbi
circolatori
Ipovolemia relativa
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Fisiopatologia
L’ileo paralitico determina il passaggio di
acqua ed elettroliti dal letto circolatorio al lume
intestinale
L’iperemia della sierosa peritoneale con
aumento della permeabilità capillare
determinano un aumento dell’essudato
endocavitario
Ipovolemia assoluta
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Fisiopatologia
S H O C K
1. Ipovolemia relativa
vasoparalisi splancnica
2. Ipovolemia assoluta
versamento peritoneale
da essudato
Versamento endoluminale
da paresi intestinale
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Danni tossici su organi principali
Apparato cardiovascolare Apparato urinario
Paralisi del metabolismo ossidativo Riduzione flusso ematico renale
periferico Riduzione del filtrato glomerulare
Alterazione del microcircolo Necrosi tubulare da tossine e Ab
Acidosi metabolica I.R.A.
Caduta delle resistenze periferiche
Aumento gittata cardiaca
Apparato respiratorio
Ipomobilità diaframmatica
Atelettasie
Diminuzione del rapporto V/P
Edema interstiziale
Alcalosi respiratoria
Clinica
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Clinica
Il quadro clinico della sindrome peritonitica è caratterizzato dai seguenti elementi:
Dati anamnestici 1 Dati di laboratorio 4 Reperti strumentali 5
Età
Ferite - traumi Emocromo RX addome
Patologie addominali presistenti Funz. renale Ecografia
Altre patologie esistenti Elettroliti TAC addome
Terapie in atto VES, PCR
Alimentazione
Sintomi soggettivi 2
Segni obiettivi 3
Dolore Locali Generali
Tipo - modalità di insorgenza mobilità addominale febbre
perdurata trattabilità respiro superficiale
regressione segni di peritonismo ipotensione
contrattura di difesa tachipnea
Disturbi neuro-vegetativi di Assenza peristalsi tachicardia
accompagnamento
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Anamnesi L’età
Pediatrica Giovanile Adulta Senile
• Appendicite • Appendicite • Colecistite • Diverticolite
• Ulcera • Colecistite
• Adenomesent • Rottura di
erite peptica • K ascesso
cisti ovarica
perforata •
• Corpo luteo Ulcera
• Meckelite emorragico • Appendicite peptica
• Annessite • Pancreatite perforata
• Ulcera • Diverticolite • Infarto
peptica • Crohn mesenterico
perforata • Appendicite
• Ferite
• Ferite
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Anamnesi
• Ferite • Traumi
– Arma bianca – Traumi stradali
– Arma da fuoco – Caduta da scale,
alberi, tettoie
– Corpi estranei nel retto
– IVG, isteroscopie…
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Anamnesi Domande chiave
1 patologie preesistenti Soffre di qualche malattia?
È mai stato ricoverato?
È stato mai operato?
Prende medicine
2 Terapie in atto per qualche motivo?
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Anamnesi
Soffre di qualche malattia?
Chiedere:
Ha calcoli biliari?
Ha sofferto di gastrite o di ulcera?
Soffre di diverticoli al colon?
Ha problemi cardiologici?
Ha sofferto di problemi ginecologici?
Soffre di Fibrillazione atriale?
Soffre di calcoli renali?
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Sintomi
DOLORE
Spontaneo e precoce
Si aggrava con la palpazione
La sede d’origine può indirizzare sul focolaio di partenza
Può successivamente estendersi a tutto l’addome
Dolore viscerale Dolore somatico (o epicritico)
• Colico (intestino, colecisti, Stimolazione del peritoneo parietale
utero, uretere) Segno di Blumberg
• Ischemico (violento, intenso, Segno di Murphy, spontaneo-provocato
terebrante, continuo)
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Sintomi
Sintomi neuro vegetativi
Vomito
Segno di irritazione peritoneale
e di occlusione intestinale
Nausea
Diarrea
Segno iniziale di iperperistaltismo
Singhiozzo
Segno di irritazione diaframmatica
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Segni
Contrattura
È una resistenza o difesa al palmo della mano
Sintomo caratteristico di peritonite
Inizialmente limitato ad una regione
(contrattura a quadrante)
Successivamente diffuso a tutto l’addome
(addome ligneo o a barca, decubito a cane di fucile)
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• Contrattura di difesa • Peritonismo
– Non trattabilità – Scarsa trattabilità
– Dolorabilità – Dolorabilità
– Contrattura muscolare – Assenza di contrattura
– Blumberg positivo – Blumberg positivo
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Segni
Segno di Blumberg
… la mano, ben riscaldata, posta a piatto
sull’addome, palpa molto dolcemente
l’addome cominciando dalle zone
spontaneamente meno dolorose. Tipico è il
dolore di rimbalzo cioè un dolore che si
risveglia o si accentua quando si solleva
improvvisamente la mano dall’addome del
paziente…
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Segni
Febbre
Utile doppia misurazione ascellare e rettale
Frequente la dissociazione
Es: T° ascellare 37,2; T° rettale 38,7
(Oltre 1 grado di discrepanza è fortemente significativo)
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Segni
Facies hippocratica
Espressione di stato di shock
Volto pallido, madido, tendenza al livido,
occhi affondati, secchezza delle labbra,
alitazione pinne nasali.
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Esame obiettivo:
Prima di somministrare farmaci
1° ISPEZIONE 2° PALPAZIONE 3° PERCUSSIONE 4° AUSCULTAZ.
Atteggiamento Contrattura di Aumento TEC per Silenzio
generale tendente difesa parete ileo paralitico addominale
all’immobiltà per addominale.
non risvegliare il Espressione
dolore. parietale di una
Respirazione lesione Scomparsa aia di paralisi intestinale
toracica peritoneale ottusità epatica riflessa
soggiacente
A differenza della
viva agitazione Diversa da
della colica renale Peritonismo
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Esplorazione rettale
Dolorabilità del Douglas
o dello sfondato
retto-vescicale
Diagnosi
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•Clinica
•Es ematochimici
(leucocitosi)
•Rx diretta addome
•Ecografia addome
•TAC addome
Area finemente
iperecogena
Isolated Jejunal perforation after blunt trauma due to a horse’s kick.
Report of a case .
A. Baccoli; P. Sau; S. Ledda; M. Sau.
J Trauma 2006
Quadri particolari
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Quadri particolari
Dolore acuto in
epimesogastrio
Dolore acuto
prevalente in
Dolore acuto in
ipocondrio destro
ipocondrio sinistro
Dolore acuto Dolore acuto
prevalente in fossa prevalente in fossa
iliaca destra iliaca sinistra
Dolore addominale acuto prevalente in ipocondrio destro
Patologia biliare
Patologia del grosso
Colica biliare
intestino
Colecistite acuta
Empiema colecisti
K flessura destra
ascessualizzato
Patologia epatica
Scompenso cuore
destro con Ascesso subfrenico
distensione acuta
glissoniana
Epatite Polmonite basale!!!
Ascesso epatico
Rottura cisti epatica
Dolore addominale acuto prevalente in ipocondrio sinistro
Distensione capsula
splenica
Ipertensione portale
Splenite Aneurisma arteria splenica
Mononucleosi (rottura)
Infarto splenico
Tumore angolo colico
Embolico sinistro
Ascesso subfrenico
Tumore del rene
Da cause Infarto miocardio
ematologiche postero-inferiore
Dolore addominale acuto prevalente in fossa iliaca destra
Appendicite acuta
Occlusione colon sinistro
con distensione cieco
Linfadenite Pelviperitonite da
mesenterica salpingite acuta
(adenomesenterite) Torsione cisti ovarica
Gravidanza tubarica
Ileite acuta terminale Calcolosi ureterale
Ematoma Psoas
Dolore addominale acuto prevalente in epi-mesogastrio
Ulcera gastro-
Strangolamento ansa
duodenale perforata
intestinale
(volvolo, ernia interna,
torsione su briglia)
Infarto intestinale
Pancreatite acuta
Infarto del miocardio!!!
Dolore addominale acuto prevalente in fossa iliaca destra
Diverticolite
Volvolo del sigma
Neoplasia del sigma
complicata Patologia urologica
Patologia ginecologica
Colite infettiva,
ischemica, ulcerosa
Dolore addominale acuto prevalente in ipogastrio
Ritenzione vescicale acuta
cistite
Dolore addominale diffuso
Infarto mesenterico
Ascite complicata
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Cosa fare?
Far prendere una accesso venoso attraverso cui:
Prelevare esami urgenti
Prelevare per compatibilità sangue
Infondere liquidi
Infondere terapia antibiotica, antisecretiva, cardiologica…
Posizionare catetere vescicale
Per monitorare diuresi
Richiedere esami strumentali:
ECG; RX torace; Rx diretta addome; ecografia addome; TAC addome
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Terapia
Infusione di liquidi fisiologica – glucosata – elettrolitica
Bambino: 1000-1500 ml die
Adulto: 2000-3500 ml die
Anziano 2000-3000 ml die
Terapia antibiotica ampio spettro
Piperacillina, piperacillina + tazobactam, ceftazidime, …
Terapia antisecretoria gastrica
Inibitori di pompa protonica
omeprazolo, pantoprazolo, esomeprazolo… S.N.G.!!!
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Terapia
Trattamento chirurgico del caso
Accesso sec Mc Burney
Laparotomico mediano xifo-ombelicale
Xifo sottombelicale
Laparotomico mediano ombelico-pubico o sovraombelico-pubico
Laparotomico mediano xifo-pubico
pararettale
