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DICHIARAZIONE SULLA CHIRURGIA PEDIATRICA

I bambini non sono semplicemente piccoli adulti, ma presentano problemi medici o chirurgici ed esigenze spesso del tutto diversi da quelli incontrati dai medici degli adulti. Lattanti e bambini hanno diritto a fruire delle migliori cure mediche possibili. Ogni lattante o bambino che soffra di indisposizione o di una malattia ha il diritto di essere curato in un ambiente dedicato alla sua assistenza da parte di uno specialista pediatra, medico o chirurgo.. ..Al fine di offrire la migliore assistenza chirurgica a lattanti e bambini, le procedure complesse di chirurgia pediatrica dovrebbero essere praticate in Centri specialistici pediatrici con strutture di terapia intensiva appropriatamente equipaggiate con moderna tecnologia. Oltre a specialisti Chirurghi Pediatri, queste strutture dovrebbero poter disporre di altri specialisti pediatri quali radiologi, anestesisti e anatomo-patologi..
Kyoto, 7 Aprile 2001, Consiglio Generale della World Federation of Paediatric Surgical Associations (WOFAPS)

PATOLOGIA DEL DOTTO PERITONEO-VAGINALE

DOTTO PERITONEO-VAGINALE Estroflessione peritoneale determinata, verso la fine della vita embrionale, nel maschio dalla discesa del testicolo che dalla cavit addominale scende nello scroto e nella femmina dal legamento rotondo dellutero che si porta nel grande labbro

Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Universit degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

PATOLOGIA DEL DOTTO PERITONEO-VAGINALE


Mancata chiusura (totale o parziale) del dotto peritoneo-vaginale
1. Ernia inguinale 2. Ernia inguino-scrotale

3. Idrocele 4. Cisti del funicolo spermatico

Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Universit degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

PATOLOGIA DEL DOTTO PERITONEO-VAGINALE


Incidenza

3-5 % dei nati a termine Pi frequente nei prematuri Lato dx pi colpito (60%) Bilaterale nel 15% dei casi

Et e sesso
Fin dalla nascita particolarmente nei prematuri Tardivamente, solitamente entro i 3 anni di et M:F=9:1

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PATOLOGIA DEL DOTTO PERITONEO-VAGINALE


IDROCELE ERNIA INGUINALE

Clinica

Tumefazione, spesso intermittente, lungo il decorso del canale inguinale

Variabilit di volume durante la giornata


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PATOLOGIA DEL DOTTO PERITONEO-VAGINALE


COMPLICANZE
Incarceramento erniario
Anse intestinali intrappolate nel sacco erniario non pi riducibili in addome

Strozzamento erniario
Tumefazione tesa e dolente Pianto inconsolabile Rifiuto dellalimentazione Vomito Compromissione dellapporto vascolare intestinale

Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Universit degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

PATOLOGIA DEL DOTTO PERITONEO-VAGINALE


DIAGNOSI Clinica

Ispezione Palpazione

Strumentale Transilluminazione Ecografia

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PATOLOGIA DEL DOTTO PERITONEO-VAGINALE

TRATTAMENTO dellernia inguinale


Chirurgico alla diagnosi

Deve essere considerata una semi urgenza chirurgica per le elevate possibilita di complicanze (incarceramento o strozzamento erniario), maggiormente nei neonati prematuri e a termine e nei bambini fino al primo anno di eta
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PATOLOGIA DEL DOTTO PERITONEO-VAGINALE


TRATTAMENTO
Isolamento, legatura e sezione del dotto peritoneo-vaginale

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PATOLOGIA DEL DOTTO PERITONEO-VAGINALE


TRATTAMENTO
Isolamento, legatura e sezione del dotto peritoneo-vaginale

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PATOLOGIA DEL DOTTO PERITONEO-VAGINALE


TRATTAMENTO Idrocele non complicato: Attesa (12 mesi)
Idrocele sotto tensione: Chirurgia precoce?

Cisti del funicolo: Chirurgia non urgente


Isolamento, legatura e sezione del dotto peritoneo-vaginale Svuotamento dellidrocele Escissione della cisti
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PATOLOGIA DEL DOTTO PERITONEO-VAGINALE

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CRIPTORCHIDISMO
Parziale o totale arresto del processo di migrazione della gonade maschile dalla cavita addominale al sacco scrotale.

Sede: Addominale: 10%


Intracanalicolare: 17% Extra Inguinale: 70%

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CRIPTORCHIDISMO

SEDE ECTOPICA: 3%

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CRIPTORCHIDISMO
Embriologia
3^-5^ settimana di gestazione: inizia la differenziazione della gonade. 6^ Settimana di gestazione: avviene la migrazione delle cellule germinali primordiali. Subito dopo si sviluppano le cellule del Sertoli la cui secrezione del fattore inibente le strutture mulleriane (MIF) determina la loro regressione. 9^ settimana di gestazione: sviluppo delle cellule di Leydig ed inizio della secrezione del testosterone. 28^ settimana dio gestazione: inizia la migrazione del testicolo. 28^-40^ settimana di gestazione: completa discesa transinguinale del testicolo.

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CRIPTORCHIDISMO
Eziopatogenesi
Alterazione dei meccanismi che determinano la discesa del testicolo (migrazione del gubernaculum testis, spinta ormonale)

Anomalie e condizioni cliniche associate


Dotto peritoneo-vaginale pervio Anomalie dellepididimo Ritardo mentale Paralisi di origine centrale Tumore di Wilms Difetti della parete addominale Ipospadia
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CRIPTORCHIDISMO

Clinica Assenza del testicolo nella borsa scrotale Testicolo palpabile? Scroto ipoplasico? Ipertrofia testicolare controlaterale?

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CRIPTORCHIDISMO

DIAGNOSI
Clinica
Strumentale Ecografia

Ispezione Palpazione

LAPAROSCOPIA (testicolo non palpabile)


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CRIPTORCHIDISMO
TRATTAMENTO
CHIRURGICO Alla diagnosi se associato ad ernia Tra i 9 e 14 mesi gli altri casi

MEDICO Terapia ormonale nel periodo postoperatorio per migliorare il trofismo della gonade

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CRIPTORCHIDISMO
TRATTAMENTO

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CRIPTORCHIDISMO
TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO (testicolo non palpabile)

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CRIPTORCHIDISMO
Classificazione anatomica basata sull'aspetto laparoscopico dell'anello inguinale interno
DISTALE: i vasi lasciano l'addome attraverso l'anello inguinale interno, il deferente si impegna attraverso l'anello inguinale interno, il testicolo si trovera' lungo il decorso del canale inguinale
Anello inguinale interno
Deferente

Vasi spermatici

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CRIPTORCHIDISMO
Classificazione anatomica Distale
vasi femorali

anello inguinale interno

deferente

riflessione peritoneale

vasi spermatici
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CRIPTORCHIDISMO
Classificazione anatomica basata sull'aspetto laparoscopico dell'anello inguinale interno
TRANSINGUINALE: vasi e deferente si impegnano nel canale inguinale attraverso l'anello interno, il testicolo e' visibile attraverso l'anello inguinale interno

Testicolo

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CRIPTORCHIDISMO
Classificazione anatomica Trans-inguinale
anello inguinale interno vasi femorali

deferente

riflessione peritoneale

vasi spermatici

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CRIPTORCHIDISMO
Classificazione anatomica basata sull'aspetto laparoscopico dell'anello inguinale interno

PRECANALICOLARE: i vasi non entrano nell'anello inguinale interno, il deferente non si impegna, o puo' impegnarsi attraverso l'anello inguinale interno

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CRIPTORCHIDISMO
Classificazione anatomica Precanalicolare
anello inguinale interno vasi femorali

deferente riflessione peritoneale

vasi spermatici
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SCROTO ACUTO

Patologia acuta a carico dello scroto caratterizzata da dolore, tumefazione, edema ed eritema, che pu richiedere lintervento chirurgico immediato.

CAUSE Torsione del funicolo spermatico Torsione delle appendici testicolari Orchiepididimite

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SCROTO ACUTO

6%

94%

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SCROTO ACUTO

Residui embrionari del dotto mesonefrico e del dotto di Muller


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SCROTO ACUTO CLINICA


Sintomatologia
TORSIONE DEL FUNICOLO: esordio improvviso dolore locale intenso e, talora, irradiato alla regione inguinale omolaterale testicolo tumefatto ed aumentato di volume e risalito nausea e vomito TORSIONE DELLIDATIDE: esordio graduale paziente meno sofferente dolore intenso ma localizzato solitamente al polo superiore del testicolo
ORCHIEPIDIDIMITE: esordio lento dolore non molto intenso che contrasta con la tumefazione dello scroto che edematoso ed arrossato
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SCROTO ACUTO CLINICA


Obiettivit
TORSIONE DEL FUNICOLO: scroto edematoso ed arrossato palpazione molto dolorosa riflesso cremasterico assente
TORSIONE DELLIDATIDE: edema ed eritema scrotale appena apprezzabili palpazoine dolorosa solo localmente riflesso cremasterico conservato tumefazione bluastra e transillumiabile al polo superiore del testicolo (segno incostante) ORCHIEPIDIDIMITE: tumefazione scrotale evidente palpazione dolorosa
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SCROTO ACUTO
DIAGNOSI
Clinica Strumentale Ecografia associata al Doppler

DIFFICILE DIAGNOSI DIFFERENZIALE INTERVENTO CHIRURGICO URGENTE


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VARICOCELE
Vena renale

Dilatazione delle vene del plesso pampiniforme del testicolo e della vene spermatica interna

VCI
VSI

Vena deferenziale Vena cremasterica

VSE

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VARICOCELE

Forme essenziali o primitive


Forme sintomatiche o secondarie: compressione endoaddominale (tumore retroperitoneale o pelvico)

Maggior parte dei casi a sn


1-2% dei casi a dx

Situazione emodinamica sfavorevole della vena spermatica sx

Situazione emodinamica favorevole della vena spermatica dx.

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VARICOCELE

Tipo
I II

Meccanismo eziopatogenetico
Ectasia venosa dovuta solo al reflusso di sangue attraverso la vena spermatica interna (75-80% dei casi)

Reflusso attraverso la vena spermatica esterna e le vene deferenziali e scrotali (15-20% dei casi)
La stasi venosa testicolare risulta dalla concomitanza delle due precedenti

III

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VARICOCELE

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VARICOCELE

Incidenza
16-18% nelladolescenza Localizzazione sn nel 90% dei casi Bilateralit nel 9% dei casi Varicocele dx isolato raro (1-2%)

Et media di esordio > 12 anni

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VARICOCELE CLINICA
Sintomatologia
nessun sintomo nelle forme iniziali senso di pesantezza e dolore scrotale nelle forme pi avanzate

Obiettivit
ispezione in ortostatismo e clinostatismo esecuzione della manovra di Valsalva palpazione per dimensioni e consistenza testicolare e caratteristiche del plesso pampiniforme

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VARICOCELE
Grado
0 I

Reperto obiettivo
Varicocele subclinico, non apprezzabile allesame obiettivo, scoperto occasionalmente allecografia Dilatazione del plesso pampiniforme apprezzabile alla palpazione solo dopo manovra di Valsalva Dilatazione apprezzabile alla palpazione anche senza manovra di Valsalva Dilatazione cos importante da essere gi evidente alla sola ispezione in ortostatismno

II
III

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VARICOCELE
Reperto obiettivo
Varicocele II-III grado

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VARICOCELE DIAGNOSI
Clinica Esami di laboratorio
Dosaggi ormonali (LHRH e FSH bassi. FSH basale elevato) Test di stimolazione al GnRH (varicocele di III grado pu determinare aumento di LH e FSH) Spermiogramma

Esami strumentali
Ecografia addomino-scrotale Ecocolor doppler dei vasi spermatici TC solo nei casi di varicocele ostruttivo dx
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VARICOCELE

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VARICOCELE

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VARICOCELE
TRATTAMENTO
CHIRURGIA TRADIZIONALE
Legatura retroperitoneale (Palomo) Legatura inguinale (Ivanissevich) Legatura bassa

MICROCHIRURGIA
Deviazione del deflusso venoso in altri distretti mediante anastomosi microchirurgiche (VSI-safena; plesso pampiniforme-vena epigastrica superficiale; VSI- vena
epigastrica inferiore)

LAPAROSCOPIA
Approccio transperitoneale Approccio retroperitoneale TERAPIA SCLEROSANTE della vena spermatica interna
Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Universit degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

VARICOCELE

Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Universit degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

VARICOCELE

Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Universit degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

Negli ultimi anni la chirurgia laparoscopica ha dimostrato i suoi vantaggi su pazienti di ogni et. In campo pediatrico la chirurgia mininvasiva, pur dimostrando dei grandi vantaggi (piccole incisioni, precoce canalizzazione, ridotta ospedalizzazione, assenza di complicanze infiammatorie), presenta pur tuttavia dei limiti essenzialmente legati ad un ridotto spazio di movimento a causa delle posizioni fisse dei trocar, alla difficolt di eseguire microsuture di precisione, ai limiti dellazione delloperatore dovuti alla visione bidimensionale ed alla dissociazione fra controllo ottico e meccanico. Tutto ci, nonostante lelevato livello di manualit raggiunto dalloperatore e laffidabilit della tecnologia di cui oggi disponiamo.

In un futuro, che gi possibile intravedere, questi limiti potranno essere superati dai robot che consentiranno, grazie allestrema mobilit della braccia meccaniche, di eseguire suture di alta precisione in posizioni estreme e con labolizione dei tremori fisiologici della mano del chirurgo. Se tutto ci rappresenta il futuribile in questo campo altamente tecnologico, resta sempre valido il principio della preparazione di base e della maturit del chirurgo che, grazie alle tecniche tradizionali open dovr acquisire quellesperienza necessaria al conseguimento dei risultati migliori.