Ernia Inguinale

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X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica

Dir. Prof. M. Agresti
ERNIA
DEFINIZIONE
ERNIA un sostantivo di
origine greca ( -, ),
che
significa
germoglio,
bocciolo ed legato allaspetto

della tumefazione erniaria

ERNIA
DEFINIZIONE
Si definisce ernia la fuoriuscita di un

viscere
(o di una parte di viscere,
anche un tessuto), rivestito dai suoi

tegumenti
dalla
normalmente
cavit
contenuto,
in
cui
attraverso
unarea di debolezza della parete, o

attraverso un orifizio o un canale
naturale
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ERNIE ADDOMINALI
Incidenza
5% DELLA POPOLAZIONE
Massima incidenza nel

neonato e nellanziano

ERNIE ADDOMINALI
Classificazione
Eziopatogenetica
Ernie
congenite
(arresto
dello
sviluppo della parete: ad es. ernia

ombelicale,
inguinale
obliqua
esterna, ecc.)
Ernie acquisite (da debolezza o da
sforzo)

ERNIE ADDOMINALI
Classificazione
Eziopatogenetica
Cause predisponenti
a) Malformazioni congenite
b) Gravidanza
c) Fattori ereditari di debolezza
della parete
d) Et
e) Dimagramento

ERNIE ADDOMINALI
Classificazione
Eziopatogenetica
Cause determinanti
a) Sforzi
b)Traumi

ERNIE ADDOMINALI
ZONE ERNIARIE
di maggiore interesse chirurgico
Regione inguinale
Regione crurale
Regione ombelicale e la linea alba
La linea semilunare di Spigelio
La regione lombare
La regione otturatoria

ERNIE ADDOMINALI
Ernie femorali o della regione crurale
La regione crurale quella

zona di debolezza limitata in
alto dalla piega inguinale e
in basso da una linea
orizzontale che passa per
lapice del Triangolo dello
Scarpa

ERNIE ADDOMINALI
Ernie della
regione crurale

ERNIE ADDOMINALI
ERNIE
OMBELICALI
Erniazione del contenuto della cavit

addominale attraverso lombelico
Congenite
Onfalocele
Exonfalo fetale
Acquisite
Del bambino
Delladulto

ERNIE ADDOMINALI
ERNIE EPIGASTIRCHE
Ernia localizzata in sede

mediana, lungo la linea alba
e si estende tra il processo
xifoideo e lombelico e si
impegna
nelle
fessure
vascolari della stessa linea

ERNIE ADDOMINALI
ERNIE DI SPIGELIO
Ernia che fuoriesce lungo la

linea semilunare, che si viene a
disegnare sulla faccia interna
della
parete
anteriore
delladdome lungo il margine
laterale dei muscoli retti

ERNIE ADDOMINALI
ZONE
ERNIARIE
di maggiore
interesse
chirurgico

ERNIE ADDOMINALI
ERNIE LOMBARE
Le linee di incrocio delle diverse
muscolature determinano aree di
debolezza
La sede elettiva di queste ernie
nella parete postero-laterale:
Quadrilatero di Grynfelt spazio
costo-lombare
Triangolo di Petit

ERNIE ADDOMINALI
ERNIE OTTURATORIE
Prende il nome dalla struttura
anatomica che delimita il forame
otturatorio, alla radice della
coscia, nel comparto mediale.
Nel canale otturatorio si descrive
un anello interno o pelvico e uno
anteriore o femorale

ERNIE ADDOMINALI
Ernia lombare
ed otturatoria

ERNIE ADDOMINALI
INCIDENZA DEI DIVERSI TIPI
DI ERNIA
Ernia inguinale obliqua 50%
Ernia inguinale diretta 25%
Ernia crurale 15%
Ernia ombelicale 5%
Ernie epigastriche 3%
Altri tipi 2%

ERNIA INGUINALE
CENNI
STORICI
Durante limpervio percorso compiuto

dalluomo dalla situazione quadrupede
(il cercopiteco) alla stazione eretta, alla
volta della conquista del pianeta, la
forza di gravit operante inizialmente
sui quadranti centrali delladdome
intorno allombelico, si sarebbe
progressivamente spostata verso le
regioni inguinali laddove minore la
resistenza opposta alla pressione
addominale e dove quindi maggiore la
possibilit dellernia
Campanelli e Annibali 1990

ERNIA INGUINALE
CENNI
STORICI
In un papiro egiziano
vengono riportati dei metodi
di bendaggio stretto usati
in seguito anche dalla
Scuola Alessandrina per la
cura dellernia
papiro egizio del 1550 a.c.

ERNIA INGUINALE
CENNI
STORICI
quelle nella regione inguinale

di solito arrecano pochi disturbi,
ma quelle che hanno la loro sede a
destra e sopra lombelico, causano
dolori, senso di malessere, e
vomito stercoraceo come nel caso
di Pittaco: queste ernie possono
derivare da un urto, da una
tensione dei muscoli, o dal fatto
che
qualcuno
sia
montato
sulladdome
Ippocrate nel De Epidemie
10

ERNIA INGUINALE
CENNI
STORICI
Utilizza per primo la transillumunazione e la manovra

di Taxis
Celso nel I sec. nel libro VII di De Medicina
Studi anatomici della parete addominale
Galeno nel II sec. nel De Semine
Cauterio per la sezione del sacco e consensuale legatura
del funicolo
Scuola Bizantina con Paolo DEgina e Oribase 690 d.c.
Scuola Salernitana con Ruggero da Salerno 1200 d.c.
Isolamento e legatura del sacco con fili doro (point
dor)
Geraldo di Metz
Dissezione del sacco preservando il funicolo ( Sutura
Reale)
Girolamo Fabrici Dacquapendente 1600 d.c.

ERNIA INGUINALE
CENNI
STORICI
Riparazione del difetto erniario

ideato e realizzato nella notte di
Natale del 1884 da Edoardo
Bassini
ricostruire il canale nelle condizioni
in modo di essere propri dello stato
sanoformato
dallapertura
addominale e sottocutanea,e da due
pareti, una posteriore e laltra
anteriore, in mezzo a cui passa
obliquamente il cordone spermatico
11

ERNIA INGUINALE
CENNI
STORICI
Il problema si
progressivamente
spostato dalla cura
dellernia alla
prevenzione delle sue
recidive
Shouldice Hospital di Toronto 1940

ERNIA INGUINALE
CENNI
STORICI
Nel 1958 Usher utilizza una rete di

rinforzo preperitoneale per un
intervento di recidiva di ernia:
COMINCIA LERA PROTESICA
La pi grande rivoluzione
tecnologica nella storia moderna
della chirurgia generale
Prof. Massimo Agresti
12

ERNIA INGUINALE
ANATOMIA
LIMITI
La regione inguino addominale occupa

la parte antero-inferiore della parete
addominale ed ha forma triangolare a
base mediale.
I lati
In alto dal segmento della linea bispinoiliaca che unisce la spina iliaca
anteriore-superiore al margine laterale
del muscolo retto;
In basso dalla piega dellinguine;
Medialmente dal margine laterale del
muscolo retto addominale

ERNIA INGUINALE
ANATOMIA
Canale
inguinale
13

ERNIA INGUINALE
ANATOMIA
PROCEDENDO PER PIANI

INCONTRIAMO:
Cute
Sottocute
Fascia di Scarpa
Fascia Innominata
Parete anteriore del canale
inguinale

ERNIA INGUINALE
ANATOMIA
Aponeurosi di inserzione
PARETE
ANTERIORE
DEL CANALE
INGUINALE
del muscolo obliquo esterno:

Fasci superiori
Fasci inferiori
Fasci intermedi
14

ERNIA INGUINALE
ANATOMIA
PARETE
ANTERIORE
DEL CANALE
INGUINALE
Aponeurosi di inserzione del

muscolo obliquo esterno:
I fasci superiori partecipano
alla guaina del muscolo retto

ERNIA INGUINALE
ANATOMIA
PARETE
ANTERIORE DEL
CANALE
INGUINALE
Aponeurosi di inserzione del muscolo obliquo

esterno:
I fasci inferiori, obliqui, costituiscono il
legamento inguinale, che teso tra la spina
iliaca anteriore-superiore ed il tubercolo del
pube;
i fasci pi caudali del legamento si inseriscono
sulla cresta pettinea, costituendo il legamento
lacunare di Gimbernat. Lungo questa linea di
inserzione il legamento inguinale viene
rinforzato dalle fibre trasversali del legamento
pettineo di Cooper
15

ERNIA INGUINALE
ANATOMIA
PARETE
ANTERIORE DEL
CANALE
INGUINALE
I fasci intermedi si dirigono verso il pube , e

dividendosi in 3 porzioni formano i pilastri
(fibre arciformi) dellanello inguinale esterno:
laterale, mediale e profonda:
i primi si fissano al tubercolo del pube,
i secondi si fissano sulla sinfisi pubica ed
infine
i terzi vanno ad inserirsi sul ramo orizzontale
del pube ed in parte sulla cresta pettinea
controlaterale (legamento di Colles)

ERNIA INGUINALE
ANATOMIA Il
PARETE
SUPERIORE
DEL CANALE
INGUINALE
margine
libero,
inferiore,
dellaponeurosi del m. trasverso e del m.
obliquo interno che passa a ponte sul
tragitto inguinale di cui contribuisce a
delimitarne la volta.
I fasci tendinei dellaponeurosi del m.
obliquo interno nella met inferiore della
regione si fondono con laponeurosi del m.
trasverso per formare il tendine congiunto
I fasci del m. obliquo interno si continuano
medialmemte con i fasci del m. cremastere
16

ERNIA INGUINALE
ANATOMIA La parete profonda del m. trasverso
rivestita dalla fascia trasversalis;
PARETE
POSTERIORE DEL
CANALE
INGUINALE
Questultima rinforzata in senso lateromediale da

Il legamento interfoveolare di Hesselbach
poi seguono subito al di sotto i vasi
epigastrici, segue la fossetta media e viene
quindi rinforzata ad un tempo nella sua
porzione pi mediale dalla falce inguinale di
Henle,
dal
tendine
congiunto
dal
legamento
di
Colles
e dalla benderella ileo-pubica di Thompson

ERNIA INGUINALE
ANATOMIA
PARETE
INFERIORE DEL
CANALE
INGUINALE
Doccia a concavit diretta in alto,

formata dalla porzione mediale
dellarcata crurale ossia dal
legamento inguinale foggiato a
doccia legamento di Gimbernat
nella
porzione
anteriore
dallaponeurosi del m.obliquo
esterno che viene ad inserirsi sul
pecten pubis e nella sua porzione
posteriore dalla benderella ileopubica di Thompson
17

ERNIA INGUINALE
ANATOMIA
QUESTE STRUTTURE
DELIMITANO UN
ANELLO INGUINALE
INTERNO ED UN
ANELLO INGUINALE
ESTERNO
I due anelli permettono il passaggio

degli elementi del funicolo:
Nelluomo: Dotto deferente, vasi
deferenziali, vasi testicolari, vasi
funicolari, vasi linfatici, filuzzi nervosi
simpatici;
Nella donna dal legamento rotondo
dellutero con i suoi vasi e da eventuali
residui fibrosi del dotto peritoneo
vaginale o canale di Nuck, avvolti dalla
tonaca vaginale comune

ERNIA INGUINALE
ANATOMIA
CANALE
INGUINALE
18

ERNIA INGUINALE
ANATOMIA
PERITONEO
PARIETALE
ANTERIORE
Sulla linea mediana si trova

la piega peritoneale mediana
residuo delluraco lateralmente vi
la piega peritoneale mediale
residuo delle a.ombelicali tra le
due pieghe vi la fossetta
inguinale mediale
Ernia inguinale obliquo-interna

ERNIA INGUINALE
ANATOMIA
PERITONEO
PARIETALE
ANTERIORE
Tra la piega peritoneale mediale

residuo delle a.ombelicali e
ancora pi lateralmente la piega
peritoneale laterale a. e v.
epigastriche inf. vi la fossetta
inguinale media
Ernia inguinale diretta
19

ERNIA INGUINALE
ANATOMIA
PERITONEO
PARIETALE
ANTERIORE
Lateralmente
alla
piega
laterale
situata
in
corrispondenza
dellanello
inguinale interno la fossetta
inguinale laterale
Ernia inguinale obliquo-esterna

ERNIA INGUINALE
ANATOMIA
FOSSETTE
INGUINALI
20

ERNIA INGUINALE
ANATOMIA
STRUTTURE
NERVOSE
1.
3a vertebra lombare
2.
m. quadrato
3.
n. ileo-ipogastrico
4.
n. ileo-inguinale
5.
n. genito-femorale
6.
n. cutaneo laterale
del femore
7.
n. otturatore
8.
n. femorale
9.
n. iliaco
10. m. obliquo interno

ERNIA INGUINALE
ANATOMIA
STRUTTURE
NERVOSE
Il nervo ileo-ipogastrico sensitivo

origina dal T12-L1, si affonda
nellinguine,
attraversando
il
muscolo trasverso e si divide in una
branca anteriore che percorre lo
spazio tra obliquo interno e
trasverso e perfora lobliquo interno
a 2cm dalla spinailiaca anterosuperiore
21

ERNIA INGUINALE
ANATOMIA
STRUTTURE
NERVOSE
Il
nervo
ileo-inguinale
sensitivo, origina da L1, si
posiziona
anteriormente
rispetto al funicolo spermatico
e trafigge il muscolo trasverso
in vicinanza della spina iliaca
antero-superiore

ERNIA INGUINALE
ANATOMIA Il nervo genito-femorale o genitocrurale sensitivo e parzialmente
motorio per i fasci cremasterici ed
implicato nel riflesso cremasterico,
origina da L1-L2 percorre la
STRUTTURE
superficie anteriore del muscolo
NERVOSE
psoas e si divide in 2 branche:
La branca genitale perfora il tratto
ileo-pubico lateralmente allanello
inguinale interno
La branca femorale passa dietro
22

ERNIA INGUINALE
ANATOMIA
STRUTTURE
NERVOSE

ERNIA INGUINALE
MECCANISMI
PATOGENETICI
I muscoli della parete addominale

svolgono una funzione a coppie
contrastate:
Il muscolo retto si contrappone al
trasverso
Lobliquo esterno allobliquo interno
dello stesso lato
La parete addominale mantiene il suo
tono fisiologico
23

ERNIA INGUINALE
MECCANISMI
PATOGENETICI
L insieme dei muscoli addominali

forma con il diaframma unaltra
coppia funzionale fondamentale per la
dinamica respiratoria
Il diaframma funge da mobilizzatore
delle ultime sei coste
I muscoli addominali da stabilizzatori
del centro frenico
Durante
la
respirazione,
i muscoli addominali si contraggono,
il
diaframma
si
abbassa
e i visceri si schiacciano contro
questultimo

ERNIA INGUINALE
MECCANISMI
PATOGENETICI
La conquista della stazione

eretta nellevoluzione umana
condiziona
il
primo
meccanismo
patogenetico
dellernia inguinale perch
questa regione diviene il punto
pi declive della parete
addominale e vi si esercita la
massima pressione viscerale
24

ERNIA INGUINALE
MECCANISMI
PATOGENETICI
Lo sviluppo trasversale del bacino

aumenta la superficie della regione
inguinale ed allontana le aponeurosi
terminali
dei
muscoli
larghi
rendendo sottili i bordi muscolari
intorno al funicolo ed evidenziando
una vasta zona debole tra il bordo
inferiore dell obliquo interno e la
cresta pettinea
Fruchaud

ERNIA INGUINALE
MECCANISMI
PATOGENETICI
Tra il margine esterno

verticale del muscolo retto e
la cresta pettinea si forma un
angolo aperto largamente
con obliquit in dentro e in
fuori, il forame muscolopettineo.
25

ERNIA INGUINALE
MECCANISMI
PATOGENETICI
La
fascia
trasversalis
rappresenterebbe lelemento di
resistenza o di debolezza a
seconda
della
condizione
anatomica insieme con la parete
muscolare posteriore costituita
da piccolo obliquo e trasverso
uniti inferiormente nel tendine
congiunto che, se non esiste come
tale, determina una zona debole

ERNIA INGUINALE
MECCANISMI
PATOGENETICI
Il
canale
inguinale
in
fisiologica
normalit
presenta elementi anatomici
passivi e meccanismi attivi e
dinamici di sostegno che
divengono
essenziali
in
situazioni a rischio per
aumento
di
pressione
addominale: sforzi tosse
particolari posizioni
26

ERNIA INGUINALE
MECCANISMI
PATOGENETICI
Lanello inguinale interno

viene
tutelato
da
un
meccanismo sfinterico dei
muscoli obliquo interno e
trasverso rinforzati da una
fionda della fascia in alto e
lateralmente
chiudendo
lanello interno intorno al
funicolo

ERNIA INGUINALE
MECCANISMI
PATOGENETICI
Lazione di saracinesca o di
barriera o leffetto palpebra
(inguinal shutter di Keith)
determinato dallarco del muscolo
trasverso che durante il riposo
convesso in alto, mentre in fase di
contrazione si stende e diviene
diritto chiudendosi verso, la
benderella ileo-pubica , coprendo
il funicolo e rinforzando il
pavimento del canale inguinale
27

ERNIA INGUINALE
MECCANISMI
PATOGENETICI
Si attribuisce ad un difetto
anatomico anche lernia diretta
dellanziano per assenza di
adeguato supporto muscolare della
porzione inferiore del canale
inguinale da mancanza delle fibre
inferiori del m.obliquo interno
Zimmerman e Anson

ERNIA INGUINALE
MECCANISMI
PATOGENETICI
Manca un rinforzo della fascia

trasversalis nel triangolo di
Hesselbach
tra
arteria
epigastrica
inferiore,
legamento inguinale e margine
laterale della guaina del retto.
Condon
28

ERNIA INGUINALE
MECCANISMI
PATOGENETICI
Ruolo non trascurabile rivestono i

lipomi pre-erniari che possono essere
fusi intimamente al funicolo del quale
aumentano
volume
a
livello
dellorificio inguinale interno.
Vanno ricercati ed asportati per
evidenziare e correggere lestensione
allinterno della debolezza parietale ed
impedire che continuino ad esercitare
una funzione di cono di attrazione e
dilatazione

ERNIA INGUINALE
Lipomi
preerniari
29

ERNIA INGUINALE
MECCANISMI
PATOGENETICI
In alcune ernie acquisite particolarmente evidente lo

squilibrio anatomo-fisiologico tra spinta addominale e
affidabilit delle strutture muscolo-aponeurotiche
inguinali:
Dimagramento con ipotonia ed ipotrofia muscolare
Obesit che orientalizza la parete inguinale in basso
Gli aumenti della spinta addominale (sforzi e tosse)
La perdita del tono muscolare degli anziani e delle
pluripare
Danni allinnervazione
chirurgici
parietale
per
interventi
Voluminose tumefazioni addominali

Ascite, Prostatismo
Sforzi lavorativi

ERNIA INGUINALE
MECCANISMI
PATOGENETICI
Distrofia muscoloaponeurotica e tendinea

Cause biologiche tissutali
rappresentate
dalla
senescenza e dalle patologie
degenerative del Collagene
Wagh e Read
30

ERNIA INGUINALE
MECCANISMI
PATOGENETICI
Lernia malattia meccanica per

errore di luogo o di spostamento di
viscere
addominale:
ora
per
raggiungere la cura radicale
indispensabile rimettere la regione
che sede dellapertura erniaria
nelle condizioni e modo di essere
propri dello stato sano
Memoria originale di Bassini 30-7-1889

ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI
Gli elementi costitutivi

fondamentali di unernia
sono:
la porta
il sacco con gli involucri
accessori
il contenuto
31

ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI
La porta
Orifizio o tragitto attraverso il
quale fuoriesce il viscere
erniato,
anello
muscoloaponeurotico, i cui margini
sono denominati i pilastri della
porta erniaria

ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI
Il sacco
Rivestimento del viscere erniato,
estroflessione peritoneale parietale
al quale si associano gli involucri
accessori, cio porzioni di tessuto
muscolare,
aponeurotico,
connettivale ed adiposo sospinti
dal sacco ed ad esso aderenti
Il sacco presenta 3 parti:
Il colletto
Il corpo
Il fondo
32

ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI
Il sacco
Talora il sacco pu mancare
completamente
(ernia della
porzione extraperitoneale della
vescica)
o
rivestire
solo
parzialmente i visceri erniati in
relazione al fatto che normalmente
una parte della superficie di tali
visceri extraperitoneale ( sigma )
Lernia si definisce da
scivolamento

ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI
Il contenuto
Visceri erniati, quasi tutti i visceri
addominali possono erniare eccetto
quelli saldamente fissi in posizione
extraperitoneale ( pancreas ):
Anse del piccolo intestino
Omento
Raramente colon o vescica
33

ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI
Il contenuto
Lernia viene definita riducibile se
possibile riposizionare nella cavit
addominale il contenuto
irriducibile nel caso contrario
Per enorme volume del contenuto
erniario nelle ernie di vecchia data; in
tal caso i visceri hanno perso il diritto di
domicilio
Per incarceramento
periviscerali
da
aderenze
Per strozzamento

ERNIA INGUINALE
STRUTTURA
DELLERNIA
34

ERNIA INGUINALE
STRUTTURA
DELLERNIA

ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI
Ernia obliqua esterna 60%

Ernia diretta 39,98%
Ernia obliqua interna 0,02%
35

ERNIA INGUINALE
DIAGNOSI
Esplorazione del
canale inguinale

ERNIA INGUINALE
Obliquo-esterna
36

ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI
Ernia
obliqua
esterna
Pu essere determinata da una

perviet o da un residuo del
dotto peritoneo-vaginale nella
prima infanzia o in giovane
et, mentre in et adulta
riconosce un meccanismo di
alterazione muscolare da
sforzo-ipotonia

ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI
Ernia
obliqua
esterna
Perviet
del dotto
peritoneovaginale
37

ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI
Ernia
obliqua
esterna
Il livello cui giunge il fondo del

sacco nel tragitto che esso percorre
verso lemiscroto omolaterale,
dopo aver superato lanello
inguinale interno caratterizzano 4
diverse variet cliniche:
Punta dernia
Ernia interstiziale
Bubbonocele
Ernia inguino-scrotale

ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI
Ernia
obliqua
esterna
Punta dernia
Il sacco attraversa appena lanello
inguinale interno e diventa
apprezzabile come un impulso
elastico, che si evidenzia alla
manovra di Valsalva, al dito che
viene
introdotto
dallesterno,
invaginando nel canale inguinale la
cute della radice dellemiscroto.
Diagnosi differenziale: cisti del
dotto peritoneo-vaginale o con
eventuali tumefazioni neoplastiche
(linfoma)
38

ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI
Ernia
obliqua
esterna
Ernia interstiziale
Ernia che discende fino allanello
inguinale esterno senza superarlo;
si presenta come una tumefazione
presente al di sopra della piega
inguinale,
che
aumenta
in
ortostatismo o con laumento della
pressione
endoaddominale,
e
tuttavia riducibile con la
manovra di Taxis
Diagnosi
differenziale:
cisti
funicolari e del dotto peritoneovaginale, testicolo ritenuto, lipoma
o liposarcoma retroperitoneale

ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI
Ernia
obliqua
esterna
Bubbonocele
Il sacco erniario supera lanello
inguinale esterno, occupando la
radice dellemiscroto o la parete
superiore del grande labbro;
presenta
caratteristiche
sovrapponibili a quelle dellernia
interstiziale, ma pi netti ed evidenti
Diagnosi differenziale: dausilio la
riducibilit e la sua tendenza ad
interessare
anche
lemiscroto
corrispondente
39

ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI
Ernia
obliqua
esterna
Ernia inguino-scrotale
Ultimo stadio dellernia obliqua esterna
costituito dalla variet che la semeiotica
chirurgica definisce come
ernia inguinofunicolare nella quale il testicolo ben
apprezzabile al fondo del sacco e quella
inguino-testicolare
nella quale la gonade spostata e
compressa dal sacco anteriormente e
posteriormente
Le dimensioni molto cospicue che tale tipo di
ernia pu raggiungere giustificano il termine
di ernia permagna
Diagnosi
differenziale
:
utile
la
transilluminazione e lecografia testicolare

ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI
40

ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI

ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI
Ernia
diretta
Fuoriesce
dalla
fossetta
inguinale
media
ed
indipendente dal cordone, pu

uscire dallorificio inguinale
esterno per un meccanismo di
debolezza acquisita della parete
posteriore (fascia trasversalis)
da
senescenza,
variazioni
ponderali, pulsioni ripetute,
B.P.C.O.
41

ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI
Ernia
diretta
Si sviluppa nel triangolo

di Hesselbach e comporta
una tumefazione della
parete posteriore del
canale, che, nel caso di
ernie
voluminose,
apprezzabile
anche
allispezione clinica

ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI
Ernia
diretta
Interessa prevalentemente il sesso

maschile, spesso bilaterale,
formata da un sacco contenente
intestino o parete vescicale con un
colletto ampio (tranne nei rari casi
di ernia diverticolare), con rapido
passaggio dei visceri erniati
allesterno ed altrettanto facile
riduzione.
Pu associarsi con un ernia
obliquo-esterna
per
formare
unernia a pantalone
42

ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI
Ernia
diretta
Lesplorazione digitale del canale

inguinale evidenzia la pulsazione
dellarteria epigastrica lateralmente
alla tumefazione erniaria, ma
soprattutto
il
cedimento
del
pavimento del canale al di sotto del
margine inferiore del muscolo
obliquo interno.
Lesplorazione digitale permette di
apprezzare una pulsazione ai colpi di
tosse sul lato del dito esploratore

ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI
Ernia
obliqua
interna
Rara, se non eccezionale ben

visibile,
in
visione
intraperitoneale, passando tra
uraco
e
cordone
residuo
dellarteria ombelicale, in sede
paravescicale e riconosce identico
meccanismo di debolezza della
fascia trasversalis e della parete
posteriore del canale stesso, a
volte con anomala inserzione del
m.obliquo interno e del trasverso.
43

ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI
Ernia
obliqua
interna
Non supera mai il volume di

una noce.
Si distingue da quella diretta
per la sua difficile ed
incompleta riducibilit, per
lunilateralit e limpossibilit
di evidenziare un rapporto con
i vasi epigastrici

ERNIA INGUINALE
Classificazione
Classificazione di Halverson e
McVay - 1970
Divide le ernie in 4 classi:
Classe 1
piccola ernia indiretta
Classe 2
media ernia indiretta
Classe 3
grossa ernia indiretta oppure
ernia diretta
Classe 4
ernia femorale
44

ERNIA INGUINALE
Classificazione
Classificazione di Nyhus
Riconosce 4 tipi di ernie:
Tipo I
Ernia indiretta, obliqua esterna, con

anello interno normale. E anche
definita ernia pediatrica o punta
dernia.
Tipo II
Ernia indiretta, obliqua esterna, con

anello inguinale interno dilatato, parete
posteriore intatta e vasi epigastrici non
dislocati.

ERNIA INGUINALE
Classificazione di Nyhus
Classificazione
Tipo III
Difetto della parete inguinale

associato a:
- ernia indiretta
inguinale interno
ed
anello
intatto (sottotipo III A)

- completa distruzione della parete
posteriore
con ernia indiretta ed
anello inguinale interno
dilatato
(sottotipo III B)
- ernia femorale (sottotipo III C)
Tipo IV
Tutte le recidive
45

ERNIA INGUINALE
Classificazione
Classificazione di Gilbert
Modificata secondo Rutkow e Robins
Tipo 1:
ernia indiretta, obliqua esterna, con

anello interno normale.
Tipo 2: ernia indiretta, anello lievemente

allargato e parete posteriore intatta.
Tipo 3: ernia indiretta, con anello interno
allargato
e
parete
posteriore
completamente distrutta (inguinoscrotale)
Tipo 4: ernia diretta, anello interno intatto e
parete posteriore distrutta.

ERNIA INGUINALE
Classificazione
Classificazione di Gilbert
Modificata secondo Rutkow e Robins
Tipo 5: ernia diretta, anello interno

intatto e coesistenza di un
difetto diverticolare della
parete posteriore.
Tipo 6:
ernia doppia a
pantalone.
Tipo 7: ernia crurale
46

ERNIA INGUINALE
Ernie
complicate
Incarceramento
Infiammazione
Intasamento
Strozzamento
Rottura

ERNIA INGUINALE
Ernie
complicate
Incarceramento
Irriducibilit che si manifesta in
seguito
alla
formazione
di
aderenze tra contenuto, sacco e

porta erniaria
47

ERNIA INGUINALE
Ernie
complicate
Infiammazione
- Acuta
- Cronica
- Traumatica
- Infezione batterica

ERNIA INGUINALE
Ernie
complicate
Intasamento
Accumulo di contenuto intestinale nelle
anse dellintestino erniato, che per la
particolare
disposizione
dellansa
intestinale nel sacco, non pu progredire

nel lume. Tale complicanza determina
linsorgenza di occlusione intestinale
meccanica
48

ERNIA INGUINALE
Ernie
complicate
Strozzamento
Costrizione del peduncolo del contenuto
erniario a livello della porta, con grave
ostacolo circolatorio a livello del viscere
erniato, stasi linfatica, venosa, arteriosa.
Evolve verso la gangrena, flemmone
piostercoraceo, la peritonite

ERNIA INGUINALE
Ernie
complicate
Rottura
Complicanza rara che si verifica in
seguito a grave trauma a carico
dellernia, che pu causare lo
scoppio
di
unansa
intestinale
erniata o la rottura dellomento

erniato
49

ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico
1. Senza
lutilizzo
materiale protesico
di
2. Con
lutilizzo
materiale protesico
di

ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico
Senza lutilizzo di materiale protesico

Tecnica di Bassini
Ha perseguito il fine del rafforzamento
della parete inguinale posteriore,
polarizzando la sua attenzione sulla
funzione di determinate strutture che
rappresentano i punti di riferimento della
sua tecnica: prevede la sutura a punti
staccati del triplice strato obliquo interno
- trasverso - fascia trasversalis al
legamento inguinale
50

ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico
Senza lutilizzo di
materiale protesico
Tecnica
di Bassini

ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico
Razionale della
chirurgia
protesica
La recidiva di unernia
inguinale pi spesso il
risultato del persistere di una
malattia
(del
collageno)
piuttosto che di uninadeguata
tecnica chirurgica
Peacock e Madden 1974
51

ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico
Razionale della
chirurgia
protesica
Libera da tensione (tension

free)
Ha permesso la riduzione del
tasso di recidive che
passato dall 8% allo 0.8%.

ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico
Motivazioni di tipo fisiopatologico alla base del

trattamento protesico
Assenza di tensioni
Razionale della
chirurgia
protesica
Assenza completa di
(sutureless techniques)
punti
di
sutura
Rinforzo permanente di parete legato alla

colonizzazione del materiale e alla resistenza
intrinseca del materiale
Possibilit di copertura totale di difetti di
qualsiasi grandezza
Rispetto dei piani anatomici
52

ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico
Razionale della
chirurgia
protesica
Vantaggi clinici nella scelta del

trattamento protesico
Diminuzione del dolore postoperatorio
Diminuzione
nevralgia
Possibilit di
anestesia locale
del
rischio
di
esecuzione
in
Possibilit di trattamento in day

surgery

ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico
I materiali protesici utilizzati in passato sono:

-materiali protesici metallici:
Razionale della
chirurgia
protesica
rete dargento in filigrana (uno dei

primi materiali utilizzati)
Billroth 1896
rete in tantalio (fenomeni di rigetto)
rete in acciaio (reazioni elettrolitiche
indesiderate)
rete in titanio e polipropilene (rete di
nuova generazione)
53

ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico
I materiali protesici maggiormente utilizzati

sono:
-materiali protesici non metallici:
nylon 1944 (ormai abbandonato)
Razionale della
chirurgia
protesica
polietilene 1958
polipropilene 1962 (attualmente
maggiormente commercializzato)
poliestere 1984
ePTFE (minima adesione, si
utilizza intraperitonealmente
acido poliglicolico e polyglactin
910 (riassorbibile)

ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico
La protesi ideale
Fisicamente immutabile dai fluidi tissutali
Chimicamente inerte (linerzia biologica non esiste)
A bassissimo rischio di rigetto
Non cancerogena
Non allergogena e non ipersensibilizzante
Resistente alle sollecitazioni meccaniche
Modellabile
Sterilizzabile
In grado di stimolare la reazione fibrocitica e
permeabile ai fibroblasti
Criteri proposti da Cumberland e Scales
54

ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico
Classificazione delle protesi secondo Wantz

Tipo 1: totalmente
polipropilene)
macroporosa
(75
Tipo 2: totalmente microporosa (10 m ePTFE)

Tipo 3: protesi macroporose multifilamento o con
componenti
microporosa Teflon e Dacron
Tipo 4: biomateriali con grandezza dei pori
submicronica come
Silastic. Si utilizzano in
genere in combinazione con
protesi di tipo 1
(protesi composite Parietex)
Protesi miste, per met riassorbibili (Vicryl) e per
met non riassorbibili (Polipropilene) e dispositivi
protesici medicati (Clorexidina).

ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico
Morfologia delle protesi nella tre

dimensioni
Protesi presagomate
-PPM (Preformed Prosthetic

Materials)
-Plugs
-Bilayered patch devices
55

ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico
Controindicazioni assolute
allutilizzo di materiale protesico
Infezioni in atto della parete od
intraddominali
Rifiuto psicologico
Et pediatrica

ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico
Controindicazioni relative
allutilizzo di materiale protesico
Associazione
con
interventi
contaminati
Strozzamento erniario
56

ERNIA INGUINALE
Tecniche di ernioalloplastica per via
anteriore
Trattamento
chirurgico
Rispetta perfettamente i piani anatomici
Non si incontrano durante il taglio, la

dissezione e la
preparazione del sacco
strutture anatomiche nervose o
vascolari
importanti e quelle incontrate sono facilmente
riconoscibili ed evitabili
La dissezione viene eseguita con

infiltrazione anestetica
minima
rispetto
alle tecniche properitoneali
Il canale inguinale viene aperto e

preparato

ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico
Trattamento
chirurgico per
via anteriore
Tecniche di Lichtenstein (Lichtenstein

Tension-free Hernioplasty)
Consiste nella riparazione e rafforzamento, in
anestesia locale, del pavimento del canale
inguinale
utilizzando
una
protesi
in
polipropilene, tale da garantire un margine di
contatto protesi tessuto sufficientemente oltre il
difetto
57

ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico
Trattamento
chirurgico per
via anteriore
Incisione di 5-6cm a partire dal tubercolo pubico.

Apertura della fascia del m.obliquo-esterno
Il funicolo viene liberato dalla fascia trasversalis del canale
inguinale
Dissezione del funicolo spermatico va eseguita medialmente (2
cm)
Incisione longitudinale per ca. 3cm del m. cremasterico
Viene isolato il sacco e ridotto senza legatura, n apertura
La protesi viene posizionata nel rispetto dellanatomia del
paziente
Tecniche di Lichtenstein (Lichtenstein Tensionfree Hernioplasty)

La protesi viene fissata ca. 2cm medialmente al
tubercolo del pube
Il margine inferiore della protesi viene suturato in
continua al legamento inguinale

ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico
LICHTENSTEIN
58

ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico
Trattamento
chirurgico per
via anteriore
Trabucco repair (pre-shaped sutureless

tension free hernioplasty)
Si isola il sacco erniario con accurata dissezione , in caso
di ernie voluminose si pu procedere alla sua legatura e
sezione
Riduzione dellernia con lutilizzo di un tappo-plug che
pu essere di 3 tipi:
Il plug T1 un tappo a punta senza base, a forma di dardo
preparato manualmente con un quadrato di polipropilene
che pu essere di varie dimensioni (si impiega nelle ernie
indirette)
Il plug T2 costituito da un plug T1 fissato con 4 punti di
polipropilene ad una base sempre di polipropilene pi larga
di 4 cm (ernie inguinali recidive di piccole dimensioni)
Il plug T3 formato da una base di polipropilene di
10x14cm adagiato posteriormente ad uno pi plug di tipo
T2 (si utilizza nei disastri parietali)

ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico
Trattamento
chirurgico per
via anteriore
Trabucco repair (pre-shaped sutureless tension

free hernioplasty)
Viene quindi posizionata la protesi, lestremit
mediale della rete deve ricoprire il tubercolo
pubico per almeno 1 cm, mentre quella laterale
termina a 3-4cm dalla spina iliaca antero-superiore
Viene occhiellata per dare passaggio
al funicolo
La rete viene posizionata
senza punti di sutura
59

ERNIA INGUINALE
Trattamento chirurgico con protesi
Trattamento
chirurgico
Altre procedure
tecniche per via
anteriore
Riparazione con patch a doppio strato

(Bilayer Patch Repair)
Plug and patch repair di Rutkow e
Robbins 1989
Tecnica di Kugel
Protesi
(P.A.D.)
Autoregolantesi
Dinamica

ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico
POSIZIONAMENTO
DI
PLUG
60

ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico
Trattamento
chirurgico con
protesi
Procedure tecniche per via

preperitoneale
Una rete posizionata fra la parete
addominale ed il peritoneo riceve una
forza da parte dei visceri addominali che
si distribuisce uniformemente su tutta la
superficie in maniera uniforme secondo
la legge di Pascal e tale concetto
costituisce la pietra miliare delle tecniche
tension free

ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico
Trattamento
chirurgico con
protesi

preperitoneale
Intervento di Nyhus
Intervento di Rives
Intervento di Stoppa
Intervento di Wantz
61

ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico

laparoscopica
Intraperitoneal
Onlay
Mesh
Trattamento
chirurgico con
protesi
Technique (IPOM)
Transabdominal
Preperitoneal
Repair Method (TAPP)

Totally Extra-peritoneal Repair

ERNIA INGUINALE
COMPLICANZE
DELLA CHIRURGIA
PROTESICA
ERNIARIA
Generali
Intra-operatorie
Post-operatorie
Locali
Intra-operatorie
Post-operatorie
Correlate allatto chirurgico
Correlate ai biomateriali
62

ERNIA INGUINALE
COMPLICANZE
DELLA CHIRURGIA
PROTESICA
ERNIARIA
Generali
Intraoperatorie
Complicanze cardiocircolatorie:
- bradicardia
- ipotensione
< 2.4 %
Complicanze idiosincrasiche
temibili < 0.1%

ERNIA INGUINALE
COMPLICANZE
DELLA CHIRURGIA
PROTESICA
ERNIARIA
Generali
Postoperatorie
- Cefalea postoperatoria
rara, pi frequente
dopo anestesia spinale

- Complicanze cardiorespiratorie
rare, pi
frequente dopo intubazione oro-tracheale

- Complicanze urinarie comprese tra il 2-4.6%
- Complicanze tromboemboliche 1 caso/2281
pazienti ( Riber )
63

ERNIA INGUINALE
COMPLICANZE
DELLA CHIRURGIA
PROTESICA
ERNIARIA
Locali
Correlate alluso dei biomateriali
- Infezione
- Rigetto
- Sieromi
- Adesivit ad organi cavi
- Occlusione
- Fistole periprotesiche
- Retrazione della protesi

ERNIA INGUINALE
COMPLICANZE
DELLA CHIRURGIA
PROTESICA
ERNIARIA
Locali
Relative allapproccio chirurgico per via
anteriore
Intraoperatorie
Lesioni vascolari (epigastrici, deferenziali,

femorali)
Lesioni nervose (ileo-inguinale,ileoipogastrico,genito-crurale)
Lesioni del funicolo spermatico

(a.spermatica e dotto deferente)
Lesioni viscerali (intestinali e vescicali)
64

ERNIA INGUINALE
Locali
COMPLICANZE
DELLA CHIRURGIA
PROTESICA
ERNIARIA

anteriore
Postoperatorie
Infezioni della ferita 0,3-2,5%
Ematomi
0,3-1,5%
Sieromi
1,4%
Orchite ischemica
0,5-1%
Edema
0,7%
Idrocele
0,1-0,35%
Emorragia
0,1-0,3%
Atrofia testicolare
0,3%

ERNIA INGUINALE
COMPLICANZE
DELLA CHIRURGIA
PROTESICA
ERNIARIA
Locali
properitoneale
Intraoperatorie
Rare lesioni vascolari dei vasi iliaci
Rare lesioni nervose relative a lesioni della
branca crurale del genito-crurale
Postoperatorie
Nevralgia 4%
Ematoma 2-3,2%
Infezione della ferita 2-3%
Orchite 3%
Sieroma
65

ERNIA INGUINALE
COMPLICANZE
DELLA CHIRURGIA
PROTESICA
ERNIARIA
Locali
laparoscopica
Intraoperatorie
Pericolose lesioni da penetrazione dellago di
Verres e dei trocars
Postoperatorie
Ecchimosi 7-11%
Tumefazioni inguinali 11%
Sieromi 5-7%
Orchite-funicolite 6%
Neuralgia 1-2%
Ematoma scrotale 1,3%
Ematoma preperitoneale 0,2%

ERNIA INGUINALE
COMPLICANZE
DELLA CHIRURGIA
PROTESICA
ERNIARIA
Recidiva
Non protesiche 8%
Protesiche 0,8%
66

ERNIA INGUINALE
COMPLICANZE
DELLA CHIRURGIA
PROTESICA
ERNIARIA
Recidiva Non protesica

Punti critici
Apertura della fascia trasversalis
Riduzione del sacco erniario
Posizionamento del primo punto sul
tubercolo del pube
Posizionamento del punto sul
legamento di Cooper
Posizionamento dei punti della
plastica

ERNIA INGUINALE
COMPLICANZE
DELLA CHIRURGIA
PROTESICA
ERNIARIA
Recidiva protecica Tension free

Punti critici
Isolamento del sacco erniario
dalle strutture circostanti
Posizionamento del plug
Over-lap della rete sul tubercolo
pubico
Appianamento della rete
67

ERNIA INGUINALE
COMPLICANZE
DELLA CHIRURGIA
PROTESICA
ERNIARIA
Recidiva
Classificazione di Campanelli
R1
Ernie inguinali prime recidive, alte, oblique esterne,
riducibili, con difetto erniario di diametro < 2 cm, in
paziente magro
R2
Ernie inguinali prime recidive, basse, sovrapubiche,
dirette riducibili, con difetto erniario di diametro <
2cm; prime recidive femorali riducibili in paziente
magro
R3
Ernie recidive femorali ed ernie recidive inguinali con
difetto di grosse dimensioni a tutta parete, ernie
plurirecidive o irriducibili. Ernie bilaterali

ERNIA INGUINALE
Recidiva
68

ERNIA INGUINALE
ANESTESIA LOCALE
Il blocco dei nervi ileo-inguinale e ileoipogastrico pu essere praticato, in
associazione al blocco del genitofemorale, per ottenere anestesia
operatoria
per
interventi
di
ernioplastica inguinale
Gli anestetici pi utilizzati:
Mepivacaina 0,5-1%
Ropivacaina 0,75%

ERNIA INGUINALE
ANESTESIA
LOCALE
Blocco dei nervi
ileo-inguinale
ed ileoipogastrico
69

ERNIA INGUINALE
ANESTESIA
LOCALE
Blocco del nervo
genito-femorale
70

Ernia Inguinale

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bocciolo ed legato allaspetto

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Si definisce ernia la fuoriuscita di un

(o di una parte di viscere,

anche un tessuto), rivestito dai suoi

unarea di debolezza della parete, o

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Massima incidenza nel

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sviluppo della parete: ad es. ernia

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La regione crurale quella

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Erniazione del contenuto della cavit

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Ernia localizzata in sede

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Ernia che fuoriesce lungo la

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Durante limpervio percorso compiuto

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quelle nella regione inguinale

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Utilizza per primo la transillumunazione e la manovra

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Riparazione del difetto erniario

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Nel 1958 Usher utilizza una rete di

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La regione inguino addominale occupa

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PROCEDENDO PER PIANI

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del muscolo obliquo esterno:

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Aponeurosi di inserzione del

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Aponeurosi di inserzione del muscolo obliquo

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I fasci intermedi si dirigono verso il pube , e

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Questultima rinforzata in senso lateromediale da

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Doccia a concavit diretta in alto,

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I due anelli permettono il passaggio

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