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X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica


Dir. Prof. M. Agresti

ERNIA

DEFINIZIONE

ERNIA un sostantivo di
origine greca ( -, ),
che

significa

germoglio,

bocciolo ed legato allaspetto


della tumefazione erniaria

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ERNIA
DEFINIZIONE

Si definisce ernia la fuoriuscita di un


viscere

(o di una parte di viscere,

anche un tessuto), rivestito dai suoi


tegumenti

dalla

normalmente

cavit

contenuto,

in

cui

attraverso

unarea di debolezza della parete, o


attraverso un orifizio o un canale
naturale

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ERNIE ADDOMINALI
Incidenza

5% DELLA POPOLAZIONE

Massima incidenza nel


neonato e nellanziano

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ERNIE ADDOMINALI
Classificazione
Eziopatogenetica

Ernie

congenite

(arresto

dello

sviluppo della parete: ad es. ernia


ombelicale,

inguinale

obliqua

esterna, ecc.)
Ernie acquisite (da debolezza o da
sforzo)

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ERNIE ADDOMINALI
Classificazione
Eziopatogenetica

Cause predisponenti
a) Malformazioni congenite
b) Gravidanza
c) Fattori ereditari di debolezza
della parete
d) Et
e) Dimagramento

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ERNIE ADDOMINALI
Classificazione
Eziopatogenetica

Cause determinanti
a) Sforzi
b)Traumi

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ERNIE ADDOMINALI
ZONE ERNIARIE
di maggiore interesse chirurgico
Regione inguinale
Regione crurale
Regione ombelicale e la linea alba
La linea semilunare di Spigelio
La regione lombare
La regione otturatoria

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ERNIE ADDOMINALI
Ernie femorali o della regione crurale

La regione crurale quella


zona di debolezza limitata in
alto dalla piega inguinale e
in basso da una linea
orizzontale che passa per
lapice del Triangolo dello
Scarpa

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ERNIE ADDOMINALI

Ernie della
regione crurale

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ERNIE ADDOMINALI
ERNIE
OMBELICALI

Erniazione del contenuto della cavit


addominale attraverso lombelico
Congenite
Onfalocele
Exonfalo fetale
Acquisite
Del bambino
Delladulto

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ERNIE ADDOMINALI
ERNIE EPIGASTIRCHE

Ernia localizzata in sede


mediana, lungo la linea alba
e si estende tra il processo
xifoideo e lombelico e si
impegna
nelle
fessure
vascolari della stessa linea

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ERNIE ADDOMINALI
ERNIE DI SPIGELIO

Ernia che fuoriesce lungo la


linea semilunare, che si viene a
disegnare sulla faccia interna
della
parete
anteriore
delladdome lungo il margine
laterale dei muscoli retti

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ERNIE ADDOMINALI
ZONE
ERNIARIE
di maggiore
interesse
chirurgico

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ERNIE ADDOMINALI
ERNIE LOMBARE
Le linee di incrocio delle diverse
muscolature determinano aree di
debolezza
La sede elettiva di queste ernie
nella parete postero-laterale:
Quadrilatero di Grynfelt spazio
costo-lombare
Triangolo di Petit

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ERNIE ADDOMINALI
ERNIE OTTURATORIE
Prende il nome dalla struttura
anatomica che delimita il forame
otturatorio, alla radice della
coscia, nel comparto mediale.
Nel canale otturatorio si descrive
un anello interno o pelvico e uno
anteriore o femorale

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ERNIE ADDOMINALI

Ernia lombare
ed otturatoria

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ERNIE ADDOMINALI
INCIDENZA DEI DIVERSI TIPI
DI ERNIA
Ernia inguinale obliqua 50%
Ernia inguinale diretta 25%
Ernia crurale 15%
Ernia ombelicale 5%
Ernie epigastriche 3%
Altri tipi 2%

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ERNIA INGUINALE
CENNI
STORICI

Durante limpervio percorso compiuto


dalluomo dalla situazione quadrupede
(il cercopiteco) alla stazione eretta, alla
volta della conquista del pianeta, la
forza di gravit operante inizialmente
sui quadranti centrali delladdome
intorno allombelico, si sarebbe
progressivamente spostata verso le
regioni inguinali laddove minore la
resistenza opposta alla pressione
addominale e dove quindi maggiore la
possibilit dellernia
Campanelli e Annibali 1990

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ERNIA INGUINALE
CENNI
STORICI

In un papiro egiziano
vengono riportati dei metodi
di bendaggio stretto usati
in seguito anche dalla
Scuola Alessandrina per la
cura dellernia
papiro egizio del 1550 a.c.

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ERNIA INGUINALE
CENNI
STORICI

quelle nella regione inguinale


di solito arrecano pochi disturbi,
ma quelle che hanno la loro sede a
destra e sopra lombelico, causano
dolori, senso di malessere, e
vomito stercoraceo come nel caso
di Pittaco: queste ernie possono
derivare da un urto, da una
tensione dei muscoli, o dal fatto
che
qualcuno
sia
montato
sulladdome
Ippocrate nel De Epidemie

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ERNIA INGUINALE

CENNI
STORICI

Utilizza per primo la transillumunazione e la manovra


di Taxis
Celso nel I sec. nel libro VII di De Medicina
Studi anatomici della parete addominale
Galeno nel II sec. nel De Semine
Cauterio per la sezione del sacco e consensuale legatura
del funicolo
Scuola Bizantina con Paolo DEgina e Oribase 690 d.c.
Scuola Salernitana con Ruggero da Salerno 1200 d.c.
Isolamento e legatura del sacco con fili doro (point
dor)
Geraldo di Metz
Dissezione del sacco preservando il funicolo ( Sutura
Reale)
Girolamo Fabrici Dacquapendente 1600 d.c.

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ERNIA INGUINALE
CENNI
STORICI

Riparazione del difetto erniario


ideato e realizzato nella notte di
Natale del 1884 da Edoardo
Bassini
ricostruire il canale nelle condizioni
in modo di essere propri dello stato
sanoformato
dallapertura
addominale e sottocutanea,e da due
pareti, una posteriore e laltra
anteriore, in mezzo a cui passa
obliquamente il cordone spermatico

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ERNIA INGUINALE
CENNI
STORICI

Il problema si
progressivamente
spostato dalla cura
dellernia alla
prevenzione delle sue
recidive
Shouldice Hospital di Toronto 1940

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ERNIA INGUINALE
CENNI
STORICI

Nel 1958 Usher utilizza una rete di


rinforzo preperitoneale per un
intervento di recidiva di ernia:
COMINCIA LERA PROTESICA
La pi grande rivoluzione
tecnologica nella storia moderna
della chirurgia generale
Prof. Massimo Agresti

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ERNIA INGUINALE
ANATOMIA

LIMITI

La regione inguino addominale occupa


la parte antero-inferiore della parete
addominale ed ha forma triangolare a
base mediale.
I lati
In alto dal segmento della linea bispinoiliaca che unisce la spina iliaca
anteriore-superiore al margine laterale
del muscolo retto;
In basso dalla piega dellinguine;
Medialmente dal margine laterale del
muscolo retto addominale

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ERNIA INGUINALE
ANATOMIA
Canale
inguinale

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ERNIA INGUINALE
ANATOMIA

PROCEDENDO PER PIANI


INCONTRIAMO:
Cute
Sottocute
Fascia di Scarpa
Fascia Innominata
Parete anteriore del canale
inguinale

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ERNIA INGUINALE
ANATOMIA
Aponeurosi di inserzione
PARETE
ANTERIORE
DEL CANALE
INGUINALE

del muscolo obliquo esterno:


Fasci superiori
Fasci inferiori
Fasci intermedi

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ERNIA INGUINALE
ANATOMIA
PARETE
ANTERIORE
DEL CANALE
INGUINALE

Aponeurosi di inserzione del


muscolo obliquo esterno:
I fasci superiori partecipano
alla guaina del muscolo retto

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ERNIA INGUINALE
ANATOMIA
PARETE
ANTERIORE DEL
CANALE
INGUINALE

Aponeurosi di inserzione del muscolo obliquo


esterno:
I fasci inferiori, obliqui, costituiscono il
legamento inguinale, che teso tra la spina
iliaca anteriore-superiore ed il tubercolo del
pube;
i fasci pi caudali del legamento si inseriscono
sulla cresta pettinea, costituendo il legamento
lacunare di Gimbernat. Lungo questa linea di
inserzione il legamento inguinale viene
rinforzato dalle fibre trasversali del legamento
pettineo di Cooper

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ERNIA INGUINALE
ANATOMIA

PARETE
ANTERIORE DEL
CANALE
INGUINALE

I fasci intermedi si dirigono verso il pube , e


dividendosi in 3 porzioni formano i pilastri
(fibre arciformi) dellanello inguinale esterno:
laterale, mediale e profonda:
i primi si fissano al tubercolo del pube,
i secondi si fissano sulla sinfisi pubica ed
infine
i terzi vanno ad inserirsi sul ramo orizzontale
del pube ed in parte sulla cresta pettinea
controlaterale (legamento di Colles)

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ERNIA INGUINALE

ANATOMIA Il

PARETE
SUPERIORE
DEL CANALE
INGUINALE

margine
libero,
inferiore,
dellaponeurosi del m. trasverso e del m.
obliquo interno che passa a ponte sul
tragitto inguinale di cui contribuisce a
delimitarne la volta.
I fasci tendinei dellaponeurosi del m.
obliquo interno nella met inferiore della
regione si fondono con laponeurosi del m.
trasverso per formare il tendine congiunto
I fasci del m. obliquo interno si continuano
medialmemte con i fasci del m. cremastere

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ERNIA INGUINALE
ANATOMIA La parete profonda del m. trasverso
rivestita dalla fascia trasversalis;

PARETE
POSTERIORE DEL
CANALE
INGUINALE

Questultima rinforzata in senso lateromediale da


Il legamento interfoveolare di Hesselbach
poi seguono subito al di sotto i vasi
epigastrici, segue la fossetta media e viene
quindi rinforzata ad un tempo nella sua
porzione pi mediale dalla falce inguinale di
Henle,
dal
tendine
congiunto
dal
legamento
di
Colles
e dalla benderella ileo-pubica di Thompson

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ERNIA INGUINALE
ANATOMIA

PARETE
INFERIORE DEL
CANALE
INGUINALE

Doccia a concavit diretta in alto,


formata dalla porzione mediale
dellarcata crurale ossia dal
legamento inguinale foggiato a
doccia legamento di Gimbernat
nella
porzione
anteriore
dallaponeurosi del m.obliquo
esterno che viene ad inserirsi sul
pecten pubis e nella sua porzione
posteriore dalla benderella ileopubica di Thompson

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ERNIA INGUINALE
ANATOMIA
QUESTE STRUTTURE
DELIMITANO UN
ANELLO INGUINALE
INTERNO ED UN
ANELLO INGUINALE
ESTERNO

I due anelli permettono il passaggio


degli elementi del funicolo:
Nelluomo: Dotto deferente, vasi
deferenziali, vasi testicolari, vasi
funicolari, vasi linfatici, filuzzi nervosi
simpatici;
Nella donna dal legamento rotondo
dellutero con i suoi vasi e da eventuali
residui fibrosi del dotto peritoneo
vaginale o canale di Nuck, avvolti dalla
tonaca vaginale comune

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ERNIA INGUINALE
ANATOMIA
CANALE
INGUINALE

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ERNIA INGUINALE
ANATOMIA

PERITONEO
PARIETALE
ANTERIORE

Sulla linea mediana si trova


la piega peritoneale mediana
residuo delluraco lateralmente vi
la piega peritoneale mediale
residuo delle a.ombelicali tra le
due pieghe vi la fossetta
inguinale mediale
Ernia inguinale obliquo-interna

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ERNIA INGUINALE
ANATOMIA

PERITONEO
PARIETALE
ANTERIORE

Tra la piega peritoneale mediale


residuo delle a.ombelicali e
ancora pi lateralmente la piega
peritoneale laterale a. e v.
epigastriche inf. vi la fossetta
inguinale media
Ernia inguinale diretta

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ERNIA INGUINALE
ANATOMIA

PERITONEO
PARIETALE
ANTERIORE

Lateralmente
alla
piega
laterale

situata
in
corrispondenza
dellanello
inguinale interno la fossetta
inguinale laterale
Ernia inguinale obliquo-esterna

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ERNIA INGUINALE
ANATOMIA

FOSSETTE
INGUINALI

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ERNIA INGUINALE
ANATOMIA

STRUTTURE
NERVOSE

1.

3a vertebra lombare

2.

m. quadrato

3.

n. ileo-ipogastrico

4.

n. ileo-inguinale

5.

n. genito-femorale

6.

n. cutaneo laterale
del femore

7.

n. otturatore

8.

n. femorale

9.

n. iliaco

10. m. obliquo interno

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ERNIA INGUINALE
ANATOMIA

STRUTTURE
NERVOSE

Il nervo ileo-ipogastrico sensitivo


origina dal T12-L1, si affonda
nellinguine,
attraversando
il
muscolo trasverso e si divide in una
branca anteriore che percorre lo
spazio tra obliquo interno e
trasverso e perfora lobliquo interno
a 2cm dalla spinailiaca anterosuperiore

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ERNIA INGUINALE
ANATOMIA

STRUTTURE
NERVOSE

Il
nervo
ileo-inguinale
sensitivo, origina da L1, si
posiziona
anteriormente
rispetto al funicolo spermatico
e trafigge il muscolo trasverso
in vicinanza della spina iliaca
antero-superiore

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ERNIA INGUINALE
ANATOMIA Il nervo genito-femorale o genitocrurale sensitivo e parzialmente
motorio per i fasci cremasterici ed
implicato nel riflesso cremasterico,
origina da L1-L2 percorre la
STRUTTURE
superficie anteriore del muscolo
NERVOSE
psoas e si divide in 2 branche:
La branca genitale perfora il tratto
ileo-pubico lateralmente allanello
inguinale interno
La branca femorale passa dietro

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ERNIA INGUINALE

ANATOMIA

STRUTTURE
NERVOSE

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ERNIA INGUINALE
MECCANISMI
PATOGENETICI

I muscoli della parete addominale


svolgono una funzione a coppie
contrastate:
Il muscolo retto si contrappone al
trasverso
Lobliquo esterno allobliquo interno
dello stesso lato
La parete addominale mantiene il suo
tono fisiologico

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ERNIA INGUINALE
MECCANISMI
PATOGENETICI

L insieme dei muscoli addominali


forma con il diaframma unaltra
coppia funzionale fondamentale per la
dinamica respiratoria
Il diaframma funge da mobilizzatore
delle ultime sei coste
I muscoli addominali da stabilizzatori
del centro frenico
Durante
la
respirazione,
i muscoli addominali si contraggono,
il
diaframma
si
abbassa
e i visceri si schiacciano contro
questultimo

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ERNIA INGUINALE
MECCANISMI
PATOGENETICI

La conquista della stazione


eretta nellevoluzione umana
condiziona
il
primo
meccanismo
patogenetico
dellernia inguinale perch
questa regione diviene il punto
pi declive della parete
addominale e vi si esercita la
massima pressione viscerale

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ERNIA INGUINALE
MECCANISMI
PATOGENETICI

Lo sviluppo trasversale del bacino


aumenta la superficie della regione
inguinale ed allontana le aponeurosi
terminali
dei
muscoli
larghi
rendendo sottili i bordi muscolari
intorno al funicolo ed evidenziando
una vasta zona debole tra il bordo
inferiore dell obliquo interno e la
cresta pettinea
Fruchaud

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ERNIA INGUINALE
MECCANISMI
PATOGENETICI

Tra il margine esterno


verticale del muscolo retto e
la cresta pettinea si forma un
angolo aperto largamente
con obliquit in dentro e in
fuori, il forame muscolopettineo.

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ERNIA INGUINALE
MECCANISMI
PATOGENETICI

La
fascia
trasversalis
rappresenterebbe lelemento di
resistenza o di debolezza a
seconda
della
condizione
anatomica insieme con la parete
muscolare posteriore costituita
da piccolo obliquo e trasverso
uniti inferiormente nel tendine
congiunto che, se non esiste come
tale, determina una zona debole

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ERNIA INGUINALE
MECCANISMI
PATOGENETICI

Il
canale
inguinale
in
fisiologica
normalit
presenta elementi anatomici
passivi e meccanismi attivi e
dinamici di sostegno che
divengono
essenziali
in
situazioni a rischio per
aumento
di
pressione
addominale: sforzi tosse
particolari posizioni

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ERNIA INGUINALE
MECCANISMI
PATOGENETICI

Lanello inguinale interno


viene
tutelato
da
un
meccanismo sfinterico dei
muscoli obliquo interno e
trasverso rinforzati da una
fionda della fascia in alto e
lateralmente
chiudendo
lanello interno intorno al
funicolo

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ERNIA INGUINALE
MECCANISMI
PATOGENETICI

Lazione di saracinesca o di
barriera o leffetto palpebra
(inguinal shutter di Keith)
determinato dallarco del muscolo
trasverso che durante il riposo
convesso in alto, mentre in fase di
contrazione si stende e diviene
diritto chiudendosi verso, la
benderella ileo-pubica , coprendo
il funicolo e rinforzando il
pavimento del canale inguinale

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ERNIA INGUINALE
MECCANISMI
PATOGENETICI

Si attribuisce ad un difetto
anatomico anche lernia diretta
dellanziano per assenza di
adeguato supporto muscolare della
porzione inferiore del canale
inguinale da mancanza delle fibre
inferiori del m.obliquo interno
Zimmerman e Anson

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ERNIA INGUINALE
MECCANISMI
PATOGENETICI

Manca un rinforzo della fascia


trasversalis nel triangolo di
Hesselbach
tra
arteria
epigastrica
inferiore,
legamento inguinale e margine
laterale della guaina del retto.
Condon

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ERNIA INGUINALE
MECCANISMI
PATOGENETICI

Ruolo non trascurabile rivestono i


lipomi pre-erniari che possono essere
fusi intimamente al funicolo del quale
aumentano
volume
a
livello
dellorificio inguinale interno.
Vanno ricercati ed asportati per
evidenziare e correggere lestensione
allinterno della debolezza parietale ed
impedire che continuino ad esercitare
una funzione di cono di attrazione e
dilatazione

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ERNIA INGUINALE
Lipomi
preerniari

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ERNIA INGUINALE

MECCANISMI
PATOGENETICI

In alcune ernie acquisite particolarmente evidente lo


squilibrio anatomo-fisiologico tra spinta addominale e
affidabilit delle strutture muscolo-aponeurotiche
inguinali:
Dimagramento con ipotonia ed ipotrofia muscolare
Obesit che orientalizza la parete inguinale in basso
Gli aumenti della spinta addominale (sforzi e tosse)
La perdita del tono muscolare degli anziani e delle
pluripare
Danni allinnervazione
chirurgici

parietale

per

interventi

Voluminose tumefazioni addominali


Ascite, Prostatismo
Sforzi lavorativi

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ERNIA INGUINALE
MECCANISMI
PATOGENETICI

Distrofia muscoloaponeurotica e tendinea


Cause biologiche tissutali
rappresentate
dalla
senescenza e dalle patologie
degenerative del Collagene
Wagh e Read

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ERNIA INGUINALE
MECCANISMI
PATOGENETICI

Lernia malattia meccanica per


errore di luogo o di spostamento di
viscere
addominale:
ora
per
raggiungere la cura radicale
indispensabile rimettere la regione
che sede dellapertura erniaria
nelle condizioni e modo di essere
propri dello stato sano
Memoria originale di Bassini 30-7-1889

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ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI

Gli elementi costitutivi


fondamentali di unernia
sono:
la porta
il sacco con gli involucri
accessori
il contenuto

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ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI

La porta
Orifizio o tragitto attraverso il
quale fuoriesce il viscere
erniato,
anello
muscoloaponeurotico, i cui margini
sono denominati i pilastri della
porta erniaria

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ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI

Il sacco
Rivestimento del viscere erniato,
estroflessione peritoneale parietale
al quale si associano gli involucri
accessori, cio porzioni di tessuto
muscolare,
aponeurotico,
connettivale ed adiposo sospinti
dal sacco ed ad esso aderenti
Il sacco presenta 3 parti:
Il colletto
Il corpo
Il fondo

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ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI

Il sacco
Talora il sacco pu mancare
completamente
(ernia della
porzione extraperitoneale della
vescica)
o
rivestire
solo
parzialmente i visceri erniati in
relazione al fatto che normalmente
una parte della superficie di tali
visceri extraperitoneale ( sigma )
Lernia si definisce da
scivolamento

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ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI

Il contenuto
Visceri erniati, quasi tutti i visceri
addominali possono erniare eccetto
quelli saldamente fissi in posizione
extraperitoneale ( pancreas ):
Anse del piccolo intestino
Omento
Raramente colon o vescica

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ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI

Il contenuto
Lernia viene definita riducibile se
possibile riposizionare nella cavit
addominale il contenuto
irriducibile nel caso contrario
Per enorme volume del contenuto
erniario nelle ernie di vecchia data; in
tal caso i visceri hanno perso il diritto di
domicilio
Per incarceramento
periviscerali

da

aderenze

Per strozzamento

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ERNIA INGUINALE

STRUTTURA
DELLERNIA

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ERNIA INGUINALE

STRUTTURA
DELLERNIA

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ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI

Ernia obliqua esterna 60%


Ernia diretta 39,98%
Ernia obliqua interna 0,02%

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ERNIA INGUINALE
DIAGNOSI

Esplorazione del
canale inguinale

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ERNIA INGUINALE

Obliquo-esterna

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ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI
Ernia
obliqua
esterna

Pu essere determinata da una


perviet o da un residuo del
dotto peritoneo-vaginale nella
prima infanzia o in giovane
et, mentre in et adulta
riconosce un meccanismo di
alterazione muscolare da
sforzo-ipotonia

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ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI

Ernia
obliqua
esterna

Perviet
del dotto
peritoneovaginale

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ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI
Ernia
obliqua
esterna

Il livello cui giunge il fondo del


sacco nel tragitto che esso percorre
verso lemiscroto omolaterale,
dopo aver superato lanello
inguinale interno caratterizzano 4
diverse variet cliniche:
Punta dernia
Ernia interstiziale
Bubbonocele
Ernia inguino-scrotale

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ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI
Ernia
obliqua
esterna

Punta dernia
Il sacco attraversa appena lanello
inguinale interno e diventa
apprezzabile come un impulso
elastico, che si evidenzia alla
manovra di Valsalva, al dito che
viene
introdotto
dallesterno,
invaginando nel canale inguinale la
cute della radice dellemiscroto.
Diagnosi differenziale: cisti del
dotto peritoneo-vaginale o con
eventuali tumefazioni neoplastiche
(linfoma)

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ERNIA INGUINALE

ASPETTI
ANATOMOCLINICI
Ernia
obliqua
esterna

Ernia interstiziale
Ernia che discende fino allanello
inguinale esterno senza superarlo;
si presenta come una tumefazione
presente al di sopra della piega
inguinale,
che
aumenta
in
ortostatismo o con laumento della
pressione
endoaddominale,
e
tuttavia riducibile con la
manovra di Taxis
Diagnosi
differenziale:
cisti
funicolari e del dotto peritoneovaginale, testicolo ritenuto, lipoma
o liposarcoma retroperitoneale

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ERNIA INGUINALE

ASPETTI
ANATOMOCLINICI
Ernia
obliqua
esterna

Bubbonocele
Il sacco erniario supera lanello
inguinale esterno, occupando la
radice dellemiscroto o la parete
superiore del grande labbro;
presenta
caratteristiche
sovrapponibili a quelle dellernia
interstiziale, ma pi netti ed evidenti
Diagnosi differenziale: dausilio la
riducibilit e la sua tendenza ad
interessare
anche
lemiscroto
corrispondente

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ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI
Ernia
obliqua
esterna

Ernia inguino-scrotale
Ultimo stadio dellernia obliqua esterna
costituito dalla variet che la semeiotica
chirurgica definisce come
ernia inguinofunicolare nella quale il testicolo ben
apprezzabile al fondo del sacco e quella
inguino-testicolare
nella quale la gonade spostata e
compressa dal sacco anteriormente e
posteriormente
Le dimensioni molto cospicue che tale tipo di
ernia pu raggiungere giustificano il termine
di ernia permagna
Diagnosi
differenziale
:
utile
la
transilluminazione e lecografia testicolare

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ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI

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ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI

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ERNIA INGUINALE

ASPETTI
ANATOMOCLINICI

Ernia
diretta

Fuoriesce
dalla
fossetta
inguinale
media
ed

indipendente dal cordone, pu


uscire dallorificio inguinale
esterno per un meccanismo di
debolezza acquisita della parete
posteriore (fascia trasversalis)
da
senescenza,
variazioni
ponderali, pulsioni ripetute,
B.P.C.O.

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ERNIA INGUINALE

ASPETTI
ANATOMOCLINICI

Ernia
diretta

Si sviluppa nel triangolo


di Hesselbach e comporta
una tumefazione della
parete posteriore del
canale, che, nel caso di
ernie
voluminose,

apprezzabile
anche
allispezione clinica

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ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI

Ernia
diretta

Interessa prevalentemente il sesso


maschile, spesso bilaterale,
formata da un sacco contenente
intestino o parete vescicale con un
colletto ampio (tranne nei rari casi
di ernia diverticolare), con rapido
passaggio dei visceri erniati
allesterno ed altrettanto facile
riduzione.
Pu associarsi con un ernia
obliquo-esterna
per
formare
unernia a pantalone

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ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI

Ernia
diretta

Lesplorazione digitale del canale


inguinale evidenzia la pulsazione
dellarteria epigastrica lateralmente
alla tumefazione erniaria, ma
soprattutto
il
cedimento
del
pavimento del canale al di sotto del
margine inferiore del muscolo
obliquo interno.
Lesplorazione digitale permette di
apprezzare una pulsazione ai colpi di
tosse sul lato del dito esploratore

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ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI
Ernia
obliqua
interna

Rara, se non eccezionale ben


visibile,
in
visione
intraperitoneale, passando tra
uraco
e
cordone
residuo
dellarteria ombelicale, in sede
paravescicale e riconosce identico
meccanismo di debolezza della
fascia trasversalis e della parete
posteriore del canale stesso, a
volte con anomala inserzione del
m.obliquo interno e del trasverso.

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ERNIA INGUINALE
ASPETTI
ANATOMOCLINICI
Ernia
obliqua
interna

Non supera mai il volume di


una noce.
Si distingue da quella diretta
per la sua difficile ed
incompleta riducibilit, per
lunilateralit e limpossibilit
di evidenziare un rapporto con
i vasi epigastrici

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ERNIA INGUINALE
Classificazione

Classificazione di Halverson e
McVay - 1970
Divide le ernie in 4 classi:
Classe 1

piccola ernia indiretta

Classe 2

media ernia indiretta

Classe 3
grossa ernia indiretta oppure
ernia diretta
Classe 4

ernia femorale

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ERNIA INGUINALE
Classificazione

Classificazione di Nyhus
Riconosce 4 tipi di ernie:
Tipo I

Ernia indiretta, obliqua esterna, con


anello interno normale. E anche
definita ernia pediatrica o punta
dernia.

Tipo II

Ernia indiretta, obliqua esterna, con


anello inguinale interno dilatato, parete
posteriore intatta e vasi epigastrici non
dislocati.

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ERNIA INGUINALE
Classificazione di Nyhus

Classificazione
Tipo III

Difetto della parete inguinale


associato a:
- ernia indiretta
inguinale interno

ed

anello

intatto (sottotipo III A)


- completa distruzione della parete
posteriore
con ernia indiretta ed
anello inguinale interno
dilatato
(sottotipo III B)
- ernia femorale (sottotipo III C)
Tipo IV

Tutte le recidive

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ERNIA INGUINALE
Classificazione

Classificazione di Gilbert
Modificata secondo Rutkow e Robins
Tipo 1:

ernia indiretta, obliqua esterna, con


anello interno normale.

Tipo 2: ernia indiretta, anello lievemente


allargato e parete posteriore intatta.
Tipo 3: ernia indiretta, con anello interno
allargato
e
parete
posteriore
completamente distrutta (inguinoscrotale)
Tipo 4: ernia diretta, anello interno intatto e
parete posteriore distrutta.

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ERNIA INGUINALE
Classificazione

Classificazione di Gilbert
Modificata secondo Rutkow e Robins

Tipo 5: ernia diretta, anello interno


intatto e coesistenza di un
difetto diverticolare della
parete posteriore.
Tipo 6:
ernia doppia a
pantalone.
Tipo 7: ernia crurale

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ERNIA INGUINALE
Ernie
complicate

Incarceramento

Infiammazione

Intasamento

Strozzamento

Rottura

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ERNIA INGUINALE
Ernie
complicate

Incarceramento
Irriducibilit che si manifesta in
seguito

alla

formazione

di

aderenze tra contenuto, sacco e


porta erniaria

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ERNIA INGUINALE
Ernie
complicate

Infiammazione
- Acuta
- Cronica
- Traumatica
- Infezione batterica

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ERNIA INGUINALE
Ernie
complicate

Intasamento
Accumulo di contenuto intestinale nelle
anse dellintestino erniato, che per la
particolare

disposizione

dellansa

intestinale nel sacco, non pu progredire


nel lume. Tale complicanza determina
linsorgenza di occlusione intestinale
meccanica

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ERNIA INGUINALE
Ernie
complicate

Strozzamento
Costrizione del peduncolo del contenuto
erniario a livello della porta, con grave
ostacolo circolatorio a livello del viscere
erniato, stasi linfatica, venosa, arteriosa.
Evolve verso la gangrena, flemmone
piostercoraceo, la peritonite

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ERNIA INGUINALE
Ernie
complicate

Rottura
Complicanza rara che si verifica in
seguito a grave trauma a carico
dellernia, che pu causare lo
scoppio

di

unansa

intestinale

erniata o la rottura dellomento


erniato

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ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico

1. Senza
lutilizzo
materiale protesico

di

2. Con
lutilizzo
materiale protesico

di

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ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico

Senza lutilizzo di materiale protesico


Tecnica di Bassini
Ha perseguito il fine del rafforzamento
della parete inguinale posteriore,
polarizzando la sua attenzione sulla
funzione di determinate strutture che
rappresentano i punti di riferimento della
sua tecnica: prevede la sutura a punti
staccati del triplice strato obliquo interno
- trasverso - fascia trasversalis al
legamento inguinale

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ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico

Senza lutilizzo di
materiale protesico

Tecnica
di Bassini

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ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico
Razionale della
chirurgia
protesica

La recidiva di unernia
inguinale pi spesso il
risultato del persistere di una
malattia
(del
collageno)
piuttosto che di uninadeguata
tecnica chirurgica
Peacock e Madden 1974

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ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico
Razionale della
chirurgia
protesica

Libera da tensione (tension


free)
Ha permesso la riduzione del
tasso di recidive che
passato dall 8% allo 0.8%.

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ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico

Motivazioni di tipo fisiopatologico alla base del


trattamento protesico
Assenza di tensioni

Razionale della
chirurgia
protesica

Assenza completa di
(sutureless techniques)

punti

di

sutura

Rinforzo permanente di parete legato alla


colonizzazione del materiale e alla resistenza
intrinseca del materiale
Possibilit di copertura totale di difetti di
qualsiasi grandezza
Rispetto dei piani anatomici

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ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico
Razionale della
chirurgia
protesica

Vantaggi clinici nella scelta del


trattamento protesico
Diminuzione del dolore postoperatorio
Diminuzione
nevralgia
Possibilit di
anestesia locale

del

rischio

di

esecuzione

in

Possibilit di trattamento in day


surgery

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ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico

I materiali protesici utilizzati in passato sono:


-materiali protesici metallici:

Razionale della
chirurgia
protesica

rete dargento in filigrana (uno dei


primi materiali utilizzati)
Billroth 1896
rete in tantalio (fenomeni di rigetto)
rete in acciaio (reazioni elettrolitiche
indesiderate)
rete in titanio e polipropilene (rete di
nuova generazione)

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ERNIA INGUINALE

Trattamento
chirurgico

I materiali protesici maggiormente utilizzati


sono:
-materiali protesici non metallici:
nylon 1944 (ormai abbandonato)

Razionale della
chirurgia
protesica

polietilene 1958
polipropilene 1962 (attualmente
maggiormente commercializzato)
poliestere 1984
ePTFE (minima adesione, si
utilizza intraperitonealmente
acido poliglicolico e polyglactin
910 (riassorbibile)

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ERNIA INGUINALE

Trattamento
chirurgico

La protesi ideale
Fisicamente immutabile dai fluidi tissutali
Chimicamente inerte (linerzia biologica non esiste)
A bassissimo rischio di rigetto
Non cancerogena
Non allergogena e non ipersensibilizzante
Resistente alle sollecitazioni meccaniche
Modellabile
Sterilizzabile
In grado di stimolare la reazione fibrocitica e
permeabile ai fibroblasti
Criteri proposti da Cumberland e Scales

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ERNIA INGUINALE

Trattamento
chirurgico

Classificazione delle protesi secondo Wantz


Tipo 1: totalmente
polipropilene)

macroporosa

(75

Tipo 2: totalmente microporosa (10 m ePTFE)


Tipo 3: protesi macroporose multifilamento o con
componenti
microporosa Teflon e Dacron
Tipo 4: biomateriali con grandezza dei pori
submicronica come
Silastic. Si utilizzano in
genere in combinazione con
protesi di tipo 1
(protesi composite Parietex)
Protesi miste, per met riassorbibili (Vicryl) e per
met non riassorbibili (Polipropilene) e dispositivi
protesici medicati (Clorexidina).

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ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico

Morfologia delle protesi nella tre


dimensioni

Protesi presagomate

-PPM (Preformed Prosthetic


Materials)
-Plugs
-Bilayered patch devices

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ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico

Controindicazioni assolute
allutilizzo di materiale protesico
Infezioni in atto della parete od
intraddominali
Rifiuto psicologico
Et pediatrica

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ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico

Controindicazioni relative
allutilizzo di materiale protesico

Associazione

con

interventi

contaminati
Strozzamento erniario

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ERNIA INGUINALE
Tecniche di ernioalloplastica per via
anteriore

Trattamento
chirurgico

Rispetta perfettamente i piani anatomici

Non si incontrano durante il taglio, la


dissezione e la
preparazione del sacco
strutture anatomiche nervose o
vascolari
importanti e quelle incontrate sono facilmente
riconoscibili ed evitabili

La dissezione viene eseguita con


infiltrazione anestetica
minima
rispetto
alle tecniche properitoneali

Il canale inguinale viene aperto e


preparato

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ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico

Trattamento
chirurgico per
via anteriore

Tecniche di Lichtenstein (Lichtenstein


Tension-free Hernioplasty)
Consiste nella riparazione e rafforzamento, in
anestesia locale, del pavimento del canale
inguinale
utilizzando
una
protesi
in
polipropilene, tale da garantire un margine di
contatto protesi tessuto sufficientemente oltre il
difetto

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ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico

Trattamento
chirurgico per
via anteriore

Incisione di 5-6cm a partire dal tubercolo pubico.


Apertura della fascia del m.obliquo-esterno
Il funicolo viene liberato dalla fascia trasversalis del canale
inguinale
Dissezione del funicolo spermatico va eseguita medialmente (2
cm)
Incisione longitudinale per ca. 3cm del m. cremasterico
Viene isolato il sacco e ridotto senza legatura, n apertura
La protesi viene posizionata nel rispetto dellanatomia del
paziente

Tecniche di Lichtenstein (Lichtenstein Tensionfree Hernioplasty)


La protesi viene fissata ca. 2cm medialmente al
tubercolo del pube
Il margine inferiore della protesi viene suturato in
continua al legamento inguinale

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ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico

LICHTENSTEIN

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ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico

Trattamento
chirurgico per
via anteriore

Trabucco repair (pre-shaped sutureless


tension free hernioplasty)
Si isola il sacco erniario con accurata dissezione , in caso
di ernie voluminose si pu procedere alla sua legatura e
sezione
Riduzione dellernia con lutilizzo di un tappo-plug che
pu essere di 3 tipi:
Il plug T1 un tappo a punta senza base, a forma di dardo
preparato manualmente con un quadrato di polipropilene
che pu essere di varie dimensioni (si impiega nelle ernie
indirette)
Il plug T2 costituito da un plug T1 fissato con 4 punti di
polipropilene ad una base sempre di polipropilene pi larga
di 4 cm (ernie inguinali recidive di piccole dimensioni)
Il plug T3 formato da una base di polipropilene di
10x14cm adagiato posteriormente ad uno pi plug di tipo
T2 (si utilizza nei disastri parietali)

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ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico

Trattamento
chirurgico per
via anteriore

Trabucco repair (pre-shaped sutureless tension


free hernioplasty)
Viene quindi posizionata la protesi, lestremit
mediale della rete deve ricoprire il tubercolo
pubico per almeno 1 cm, mentre quella laterale
termina a 3-4cm dalla spina iliaca antero-superiore
Viene occhiellata per dare passaggio
al funicolo
La rete viene posizionata
senza punti di sutura

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ERNIA INGUINALE
Trattamento chirurgico con protesi

Trattamento
chirurgico
Altre procedure
tecniche per via
anteriore

Riparazione con patch a doppio strato


(Bilayer Patch Repair)
Plug and patch repair di Rutkow e
Robbins 1989
Tecnica di Kugel
Protesi
(P.A.D.)

Autoregolantesi

Dinamica

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ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico
POSIZIONAMENTO
DI

PLUG

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ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico
Trattamento
chirurgico con
protesi

Procedure tecniche per via


preperitoneale
Una rete posizionata fra la parete
addominale ed il peritoneo riceve una
forza da parte dei visceri addominali che
si distribuisce uniformemente su tutta la
superficie in maniera uniforme secondo
la legge di Pascal e tale concetto
costituisce la pietra miliare delle tecniche
tension free

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ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico
Trattamento
chirurgico con
protesi

Procedure tecniche per via


preperitoneale

Intervento di Nyhus
Intervento di Rives
Intervento di Stoppa
Intervento di Wantz

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ERNIA INGUINALE
Trattamento
chirurgico

Procedure tecniche per via


laparoscopica
Intraperitoneal
Onlay
Mesh

Trattamento
chirurgico con
protesi

Technique (IPOM)
Transabdominal

Preperitoneal

Repair Method (TAPP)


Totally Extra-peritoneal Repair

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ERNIA INGUINALE
COMPLICANZE
DELLA CHIRURGIA
PROTESICA
ERNIARIA

Generali
Intra-operatorie
Post-operatorie

Locali
Intra-operatorie
Post-operatorie
Correlate allatto chirurgico
Correlate ai biomateriali

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ERNIA INGUINALE
COMPLICANZE
DELLA CHIRURGIA
PROTESICA
ERNIARIA

Generali
Intraoperatorie
Complicanze cardiocircolatorie:
- bradicardia
- ipotensione

< 2.4 %

Complicanze idiosincrasiche

temibili < 0.1%

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ERNIA INGUINALE
COMPLICANZE
DELLA CHIRURGIA
PROTESICA
ERNIARIA

Generali
Postoperatorie
- Cefalea postoperatoria

rara, pi frequente

dopo anestesia spinale


- Complicanze cardiorespiratorie

rare, pi

frequente dopo intubazione oro-tracheale


- Complicanze urinarie comprese tra il 2-4.6%
- Complicanze tromboemboliche 1 caso/2281
pazienti ( Riber )

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ERNIA INGUINALE
COMPLICANZE
DELLA CHIRURGIA
PROTESICA
ERNIARIA

Locali
Correlate alluso dei biomateriali
- Infezione
- Rigetto
- Sieromi
- Adesivit ad organi cavi
- Occlusione
- Fistole periprotesiche
- Retrazione della protesi

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ERNIA INGUINALE
COMPLICANZE
DELLA CHIRURGIA
PROTESICA
ERNIARIA

Locali
Relative allapproccio chirurgico per via
anteriore
Intraoperatorie

Lesioni vascolari (epigastrici, deferenziali,


femorali)

Lesioni nervose (ileo-inguinale,ileoipogastrico,genito-crurale)

Lesioni del funicolo spermatico


(a.spermatica e dotto deferente)

Lesioni viscerali (intestinali e vescicali)

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ERNIA INGUINALE
Locali

COMPLICANZE
DELLA CHIRURGIA
PROTESICA
ERNIARIA

Relative allapproccio chirurgico per via


anteriore
Postoperatorie

Infezioni della ferita 0,3-2,5%

Ematomi

0,3-1,5%

Sieromi

1,4%

Orchite ischemica

0,5-1%

Edema

0,7%

Idrocele

0,1-0,35%

Emorragia

0,1-0,3%

Atrofia testicolare

0,3%

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ERNIA INGUINALE
COMPLICANZE
DELLA CHIRURGIA
PROTESICA
ERNIARIA

Locali
Relative allapproccio chirurgico per via
properitoneale
Intraoperatorie
Rare lesioni vascolari dei vasi iliaci
Rare lesioni nervose relative a lesioni della
branca crurale del genito-crurale
Postoperatorie
Nevralgia 4%
Ematoma 2-3,2%
Infezione della ferita 2-3%
Orchite 3%
Sieroma

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ERNIA INGUINALE
COMPLICANZE
DELLA CHIRURGIA
PROTESICA
ERNIARIA

Locali
Relative allapproccio chirurgico per via
laparoscopica
Intraoperatorie
Pericolose lesioni da penetrazione dellago di
Verres e dei trocars
Postoperatorie
Ecchimosi 7-11%
Tumefazioni inguinali 11%
Sieromi 5-7%
Orchite-funicolite 6%
Neuralgia 1-2%
Ematoma scrotale 1,3%
Ematoma preperitoneale 0,2%

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ERNIA INGUINALE
COMPLICANZE
DELLA CHIRURGIA
PROTESICA
ERNIARIA

Recidiva
Non protesiche 8%
Protesiche 0,8%

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ERNIA INGUINALE
COMPLICANZE
DELLA CHIRURGIA
PROTESICA
ERNIARIA

Recidiva Non protesica


Punti critici
Apertura della fascia trasversalis
Riduzione del sacco erniario
Posizionamento del primo punto sul
tubercolo del pube
Posizionamento del punto sul
legamento di Cooper
Posizionamento dei punti della
plastica

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ERNIA INGUINALE
COMPLICANZE
DELLA CHIRURGIA
PROTESICA
ERNIARIA

Recidiva protecica Tension free


Punti critici
Isolamento del sacco erniario
dalle strutture circostanti
Posizionamento del plug
Over-lap della rete sul tubercolo
pubico
Appianamento della rete

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ERNIA INGUINALE
COMPLICANZE
DELLA CHIRURGIA
PROTESICA
ERNIARIA

Recidiva
Classificazione di Campanelli
R1
Ernie inguinali prime recidive, alte, oblique esterne,
riducibili, con difetto erniario di diametro < 2 cm, in
paziente magro
R2
Ernie inguinali prime recidive, basse, sovrapubiche,
dirette riducibili, con difetto erniario di diametro <
2cm; prime recidive femorali riducibili in paziente
magro
R3
Ernie recidive femorali ed ernie recidive inguinali con
difetto di grosse dimensioni a tutta parete, ernie
plurirecidive o irriducibili. Ernie bilaterali

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ERNIA INGUINALE

Recidiva

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ERNIA INGUINALE
ANESTESIA LOCALE
Il blocco dei nervi ileo-inguinale e ileoipogastrico pu essere praticato, in
associazione al blocco del genitofemorale, per ottenere anestesia
operatoria
per
interventi
di
ernioplastica inguinale
Gli anestetici pi utilizzati:
Mepivacaina 0,5-1%
Ropivacaina 0,75%

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ERNIA INGUINALE
ANESTESIA
LOCALE
Blocco dei nervi
ileo-inguinale
ed ileoipogastrico

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ERNIA INGUINALE
ANESTESIA
LOCALE
Blocco del nervo
genito-femorale

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