Corso di laurea Infermieristica 1 anno Studente: Luca Dicosta Obbiettivo:

LINEE GUIDA DI PROFILASSI TROMBOEMBOLICA

NECESSITA' DI UNA PROFILASSI TROMBOEMBOLICA Incidenza della trombosi venosa profonda (TVP), senza profilassi (secondo metanalisi pubblicate in letteratura) - in chirurgia generale - 25% (chirurgia laparotomica maggiore o mastectomia , in paz di et > 40 anni, durata dell'intervento > 30 minuti) - nella chirurgia protesica dell'anca - 51% - in chirurgia ortopedica per frattura di femore - 48% - nell' artroprotesi del ginocchio - 60-80% Incidenza dell'embolia polmonare (EP) clinicamente manifesta ed embolia polmonare fatale rispetto al grado di rischio tromboembolico in chirurgia e condizioni mediche grado di rischio EP clinic. manif . / EP fatale - rischio basso - 0.2% / 0.002% - rischio moderato - 1-2% / 0.1-0.4% - rischio elevato - 2-4% / 0.4-1% - rischio elevatissimo -4-10% / 1-5% FATTORI DA CUI DIPENDE IL RISCHIO TROMBOEMBOLICO Relativi al paziente: a - et (et >60 aa considerata un rischio aggiuntivo) b - costituzione (obesit) c - uso di estroprogestinici (vanno sospesi almeno un mese prima) d - altre patologie presentate dal paziente - cardiopatie: - protesi valvolari cardiache - fibrillazione atriale - difetti valvolari - cardiopatia ischemica - miocardiopatia dilatativa - pregressi episodi tromboembolici - alterazioni ematologiche con tendenza alla trombofilia (poliglobulia, trombocitosi, malattie mieloproliferative , deficit di proteina C, S, LAC/APLA, AT III, etc.) - varici arti inferiori - BOC severa - patologia neoplastica maligna - patologie che impediscono la mobilit degli arti inferiori (es. ictus, lesioni del midollo spinale. politraumi). Relativi alla patologia che richiede l'intervento chirurgico ed al tipo di intervento - patologia neoplastica maligna, stato settico - chirurgia maggiore (anche laparoscopica) e chirurgia complicata (ad es. settica, emorragica) - estese dissezioni (esempio alcuni interventi di chirurgia plastica, ampie dissezioni linfonodali) - sede dell'intervento ( esempio tutta la chirurgia pelvica: urologica prostatica e vescicale, ginecologica, ortopedica) - durata dell'intervento (> 30 min) - interventi che presuppongono una immobilizzazione prolungata (oppure una deambulazione tardiva e/o DEFINIZIONE DELL'ENTITA' DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO NEL PAZIENTE CHIRURGICO - basso - moderato - elevato et < 40 aa et < 40 aa et 40 60 aa qualunque (* *) et 40 60 aa > 60 aa senza fattori di rischio (*) senza fattori di rischio senza fattori di rischio con fattori di rischio con fattori di rischio senza fattori di rischio agg. chirurgia minore non complicata chirurgia maggiore/malignit oppure chirurgia di ogni tipo chirurgia minore chirurgia maggiore/malignit oppure chirurgia maggiore/malignit oppure

insufficiente)

- elevatissimo

et > 40 aa et > 40 aa qualsiasi qualsiasi

pregressa tromboembolia stato ipercoagulativo

chirurgia maggiore/malignit oppure chirurgia maggiore/malignit oppure chirurgia maggiore ortopedica in elezione dell'anca e del ginocchio oppure chirurgia ortopedica d'urgenza per frattura dell'anca/pelvi, patellectomia

* la coesistenza di uno o pi fattori aggiuntivi di rischio sposta i pazienti dalla categoria inferiore di rischio immediatamente a quella superiore. * * l'et > 60 aa considerata fattore di rischio per gli interventi in anestesia generale o spinale/epidurale SCELTA DEL TIPO DI PROFILASSI Dipende: - entit del rischio - controindicazioni alle singole metodiche PROFILASSI ANTITROMBOTICA CONSIGLIATA NEL PAZIENTE DI CHIRURGIA ORTOPEDICA Paziente a basso rischio (interventi minori del ginocchio, es artroscopia, e degli arti superiori in assenza di rischi aggiuntivi): , - eparina a basso peso molecolare (LMWH = Low Molecular Weight Heparin), ad un dosaggio minore (*), da praticare preferibilmente 12 ore prima dell'intervento, oppure - eparina calcica a basse dosi (LDH = Low Dose Heparin): calciparina 5.000 UI x 2 s.c , oppure - la sola mobilizzazione precoce ad inizio dalla stessa giornata dell'intervento pu essere ritenuta sufficiente, se effettivamente possibile per la sede ed il tipo di intervento chirurgico, solo nel paziente a basso rischio (pertanto senza rischi aggiuntivi tromboembolici) sottoposto ad intervento di durata 30 minuti (generalmente interventi degli arti superiori in regime ambulatoriale od in regime di Day Surgery in anestesia locale). Paziente a rischio moderato: - eparina a basso peso molecolare (LMWH = Low Molecular Weight Heparin), ad un dosaggio minore (*), da praticare preferibilmente 12 ore prima dell'intervento + calza antitrombo o bendaggio fisso degli arti inferiori o compressione pneumatica intermittente degli arti inferiori(CPI). * enoxaparina 2.000 o dosaggi equivalenti delle altre eparine a basso peso molecolare: nadroparina 2.850 UI, dalteparina 2.500 UI, tinzaparina 3.500 UI, reviparina 1.750 UI Paziente a rischio elevato: - eparina a basso peso molecolare ad un dosaggio maggiore (**) (es: enoxaparina 4.000 UI/die o dosaggi ancora superiori) oppure - compressione pneumatica intermittente degli arti inferiori, eventualmente associata alle calze antitrombo, nei casi in cui sia controindicato l'uso delle eparine. ** enoxaparina 4.000 UI o dosaggi equivalenti delle altre eparine a basso peso molecolare: nadroparina 40 - 60 UI/kg (il dosaggio deve essere modificato secondo la giornata post-operatoria, vedi scheda tecnica), dalteparina 5.000UI, tinzaparina 75 UI/kg, reviparina 4.200 UI/die Pazienti ad elevatissimo rischio (flebotrombosi in atto, flebotrombosi recidivanti, pregressa embolia polmonare recidivante, stati trombofilici): - eparina a basso peso molecolare ad un dosaggio maggiore (es: enoxaparina 4.000 UI/die o dosaggi ancora superiori) + calza antitrombo o bendaggio fisso degli arti inferiori oppure compressione pneumatica intermittente - compressione pneumatica intermittente degli arti inferiori, associata alle calze antitrombo, nei casi in cui sia controindicato l'uso delle eparine. NB: Nei pazienti ad altissimo rischio tromboembolico (pregressi episodi tromboembolici, stati trombofilici) le modalit di profilassi vanno attuate secondo indicazioni ben precise, valutate caso per caso, concordate dal chirurgo con lo specialista angiologo e/o cardiologo e/o radiologo vascolare. Comunque non meno di 4000 UI di Clexane (enoxaparina od equivalenti), talvolta dosaggi ancora superiori, se non controindicati, associato a calze antitrombo o bendaggio fisso degli arti inferiori o compressione pneumatica intermittente. Il filtro cavale riservato ad alcuni casi ben selezionati di paziente a rischio elevatissimo (con flebotrombosi in atto, chirurgia ortopedica maggiore dell'anca emorragica in paziente ad altro rischio tromboembolico) La profilassi con eparina andr protratta per almeno tre settimane o, comunque, fino ad una accettabile deambulazione. GESTIONE DELLE CALZE ANTITROMBO Esistono pochissime evidenze relative alla gestione postoperatoria dei pazienti, che indossano le calze compressive, e ci si riflette nella grande variabilit della pratica corrente. Tuttavia, data la natura delle calze a compressione e delle potenziali complicanze, i maggiori problemi di gestione sono legati alla necessit di assicurare che: le calze siano della misura giusta ed indossate correttamente, le condizioni e la perfusione della cute del paziente siano monitorizzate e che siano seguiti. In relazione alle potenziali complicanze dovute alluso di calze di una misura sbagliata, deve essere riposta particolare cura nella scelta della taglia giusta. Per essere certi che la misura sia corretta, la misurazione della taglia deve avvenire in accordo con le raccomandazioni del produttore. Le

misurazioni delle gambe e la taglia della calza devono essere documentate, in modo che costituiscano il punto di riferimento per i successivi controlli delle gambe del paziente e per la verifica della corretta misura delle calze. Va sottolineato che le calze a compressione graduata sono impiegate anche per linsufficienza venosa, ma in questo caso possiedono capacit compressive maggiori. Ci sono poche informazioni rispetto a quale sia il momento pi appropriato per iniziare luso della calze, sebbene sia stato suggerito che dovrebbero essere indossate 2 ore prima dellintervento e mantenute durante e dopo lintervento, fino a quando il paziente non abbia riacquistato la completa motilit. RACCOMANDAZIONI Le calze a compressione graduata al di sopra del ginocchio sono efficaci per la prevenzione della TVP post-operatoria nei pazienti a moderato rischio chirurgico. Livello I A causa della mancanza di evidenze relative alla gestione dei pazienti, che utilizzano calze a compressione graduata, vengono proposti i seguenti suggerimenti da parte un gruppo di esperti, perch fungano da principi guida per la pratica clinica. Questa evidenza stata classificata al Livello IV (opinione di esperti). Se le calze compressive devono fare parte della assistenza postoperatoria del paziente, allora devono essere indossate prima dellintervento ogni qualvolta sia possibile. Per assicurare che le calze siano della taglia corretta, la misurazione deve avvenire in accordo con le raccomandazioni del produttore. Documentare le misurazioni e la taglia delle calze, quando indossate per la prima volta, perch servano come misure di riferimento. Pu essere necessario riprendere regolarmente la misura degli arti inferiori, per evitare potenziali complicanze, correlate al fatto che ledema della gamba determina una eccessiva pressione da parte delle calze. I piedi e le gambe devono essere asciugati, prima che siano posizionate le calze. Le calze dovrebbero essere rimosse almeno una volta al giorno per la cura, ligiene e la valutazione della pelle. Per alcuni pazienti pu rendersi necessario rimuovere le calze pi frequentemente. Per un uso a lungo termine delle calze compressive, pu esserne richiesto pi di un paio, per consentirne il lavaggio. Le calze compressive devono essere controllate regolarmente, per garantirne il posizionamento corretto e per evitare che vi siano arrotolamenti o restrizioni al circolo. Lo stato neurovascolare deve essere controllato regolarmente durante la cura della cute ed in altri momenti, tramite il foro per lispezione nella calza compressiva. Monitorare i pazienti che siedono fuori dal letto, per accertarsi che le calze non stiano compromettendo il flusso ematico, agendo da laccio emostatico intorno al ginocchio. Leducazione del paziente deve essere una parte importante dellassistenza prestata e deve contemplare temi come il loro razionale, il posizionamento e la corretta misura delle calze elastiche, la cura della cute e la necessit di monitorare ledema delle gambe.