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Fluidi & Elettroliti

Fluidi & Elettroliti


nel
nel
Paziente Chirurgico
Paziente Chirurgico
Prof.T.Guastella Prof.T.Guastella
Obiettivi
Obiettivi
G
Fabbisogno idroelettrolitico dellorganismo e sua
distribuzione corporea
G
Distribuzione cellulare dellacqua ed osmolarit
G
Distribuzione corporea dellacqua nei tessuti ed
edema
G
Valutazione delle differenze nel fabbisogno nel
paziente chirurgico
G
Impostazione di una terapia infusionale
Equilibrio idroelettrolitico
Equilibrio idroelettrolitico
G
Bere uno dei fabbisogni vitali dell!uomo" cos#
importante che la sospensione dell!accesso ai liquidi in
grado di determinare rapidamente la morte dell!individuo$
G
%ella cura dei nostri pazienti fondamentale la
comprensione e valutazione della composizione di fluidi
ed elettroliti dell!organismo$
G
Il trauma e la malattia modificano gravemente la
composizione di fluidi ed elettroliti dell!organismo$
&ontenuto corporeo di acqua
G
'acqua costituisce il ()*+), del corpo
G
Et- il contenuto di acqua si riduce con let
G
.esso- il contenuto di acqua maggiore nei
maschi
G
.uperficie corporea / massa corporea
0cqua &orporea
0cqua &orporea
1otale
1otale
body wt%
body wt%
Total body
Total body
water%
water%
Totale
Totale
60
60
100
100
Intracell.
Intracell.
40
40
67
67
Extracell.
Extracell.
20
20
33
33
Intravasc.
Intravasc.
5
5
8
8
Intersti.
Intersti.
15
15
25
25
&omposizione dei Fluidi
&omposizione dei Fluidi
plasma plasma interstiziale interstiziale intracellulare intracellulare
!ationi !ationi
"a "a 140 140 146 146 12 12
# # 4 4 4 4 150 150
!a !a 5 5 3 3 10 10
$% $% 2 2 1 1 7 7
&nioni &nioni
!l !l 103 103 104 104 3 3
'!( '!( 24 24 27 27 10 10
)(4 )(4 1 1 1 1 * *
'+(4 '+(4 2 2 2 2 116 116
+rotein +rotein 16 16 5 5 40 40
(s,-,(s, indicano il n.,ero di /articelle
disciolte nell0ac1.a
G
2mol di %a&l * 3 osm
G
Osmolarita * mOsm/'
G
Osmolalit * mOsm/4g di acqua
G
1onicit definisce leffetto osmotico dellacqua sul
volume cellulare
0ttivit Osmotica dei Fluidi
0ttivit Osmotica dei Fluidi
G
280 * 225 ,(s,-l
G
3s.al,ente 4 d.e volte il valore di sodie,ia
G
256"a7,E1-l89: 6;lice,ia7,%%8-189:
63rea7,%%8-69
G
3526)72))/2+789/9: 3;2mOsm
G
Tenere /resente il <%a/ os,olare=
'osmolarit plasmatica
'osmolarit plasmatica
Organi di
Organi di
&ontrollo
&ontrollo
G
(s,olarit> e ?ole,ia
G
).rrene@ 0ldosterone" glucocorticoidi
G
Aene@ <enina" =ressione di perfusione
G
BienceCalo- .ete ed 0diuretina >0D?@
&ontrollo della
&ontrollo della
Volemia
Volemia
G
Barocettori
A risposta neurale
A risposta ormonale
G
Volume effettivo circolante
A porzione di E&F che realmente perfonde gli organi
A solitamente corrisponde alla volemia
G
=erdite nel terzo spazio
A sono le perdite dallo spazio intravasale ai tessuti" e nello spazio
transcellulare come in peritoneo o nelle pleure es$ pancreatite
&ontrollo della
&ontrollo della
osmolarit
osmolarit
G
Osmocettori diencefalici nel nucleo
Osmocettori diencefalici nel nucleo
sovraottico e paraventricolare
sovraottico e paraventricolare
G
&ontrollo della sete e della secrezione di 0D?
&ontrollo della sete e della secrezione di 0D?
neuroipofisaria
neuroipofisaria
G
=iccoli cambiamenti dellosmolarit
=iccoli cambiamenti dellosmolarit
determinano grandi risposte
determinano grandi risposte
Osmoregolazione
Osmoregolazione
Eccesso di ac1.a libera 6+os, 2809
Eccesso di ac1.a libera 6+os, 2809
.
Inibizione della sete
Inibizione della sete
.
<iduzione dell0D?
<iduzione dell0D?
.
Diluizione delle urine fino a Bosm 2))
Diluizione delle urine fino a Bosm 2))
Osmoregolazione
Osmoregolazione
Aid.ione dell0ac1.a libera 6+os, 2259
Aid.ione dell0ac1.a libera 6+os, 2259
!
0umento della sete
0umento della sete
!
0umento dell0D?
0umento dell0D?
!
&oncentrazione urine fino a Bosm 23))
&oncentrazione urine fino a Bosm 23))
Osmoregolazione
Osmoregolazione
!a,bio in .(s,
!a,bio in .(s,
D 25 x ca,bio in +os,
D 25 x ca,bio in +os,
G
$eccanis,o ne.rale
$eccanis,o ne.rale
.tiramento dei recettori
Distensione atriale dC
1achicardia
0umento della perfusione renale
<iduzione del riassorbimento di sodio
Barocettori
Barocettori
Barocettori
Barocettori
G
Dediatori ormonali
Dediatori ormonali
renina
renina
aldosterone
aldosterone
peptide natriuretico atriale
peptide natriuretico atriale
dopamina
dopamina
G
Effetti ormonali
Effetti ormonali

E&F
E&F

riassorbimento di %a ed acqua
riassorbimento di %a ed acqua

<enina*
<enina*
angiotensina
angiotensina
'a <enina secreta quando
G
cade la pressione arteriosa
G
si riduce il %a a livello renale
G
aumenta il tono simpatico
0ngiotensina
0ngiotensina
II
II
G
0umenta il tono vasale
0umenta il tono vasale
G
Incrementa il rilascio di catecolamine
Incrementa il rilascio di catecolamine
G
<iduce la perfusione renale
<iduce la perfusione renale
G
0umenta il riassorbimento di %a
0umenta il riassorbimento di %a
G
.timola la secrezione di aldosterone
.timola la secrezione di aldosterone
0ldosteron
0ldosteron
e
e
.otto il controllo di-
.otto il controllo di-
!
0ngiotensina II
0ngiotensina II
!
Incremento del 4
Incremento del 4
!
0&1?
0&1?
Effetti
Effetti
!
0ssorbimento di %a ed
0ssorbimento di %a ed
acqua
acqua
!
1ubulo contorto distale
1ubulo contorto distale
=erdite
=erdite
idriche
idriche
G
Bi.resi
Bi.resi
- 2(*3(ml/Eg" ovvero 8)*+)ml/h!
- 2(*3(ml/Eg" ovvero 8)*+)ml/h!
G
+ers/iraio e s.dore
+ers/iraio e s.dore
- ())ml/die" aumentabili
- ())ml/die" aumentabili
di 3()ml per ogni grado di aumento della
di 3()ml per ogni grado di aumento della
temperatura
temperatura
G
?a/ore ac1.eo /ol,onare
?a/ore ac1.eo /ol,onare
- circa 6))ml/die
- circa 6))ml/die
G
+erdita Cecale
+erdita Cecale
- circa 2()ml
- circa 2()ml
variabili a
variabili a
seconda della funzione intestinale
seconda della funzione intestinale
.ecrezioni
.ecrezioni
gastroenteriche
gastroenteriche
G
)ecreioni intestinali@
)ecreioni intestinali@
+3))ml
+3))ml
G
)aliva@
)aliva@
2())ml
2())ml
G
).cco %astrico@
).cco %astrico@
3())ml
3())ml
G
Eile@
Eile@
())ml
())ml
G
).cco /ancreatico@
).cco /ancreatico@
F))ml
F))ml
G
)ecreione intestinale@
)ecreione intestinale@
8)))ml
8)))ml
G
"on v> ,ai /erd.to /iF del 2%
"on v> ,ai /erd.to /iF del 2%
Fabbisogno
Fabbisogno
idrico
idrico
G
30*50,l-#%-die per un uomo adulto di F) 4g
G
50*80,l-#%-die per un bambino fino a 8) 4g
G
Gi1.idi- bevande" latte" succhi$$$
G
!ibi solidi o se,isolidi- brodi" carne" frutta$$$
G
&c1.a di ossidaione giacchG &9?23O9 7 9O3 da
origine a 9&O3 79 ?3O
=erdite idrosaline
=erdite idrosaline
patologiche
patologiche
G
!.tanea@ ustioni" febbre" iperventilazione"
temperatura elevata
G
$.cosa@ diarrea" fistole enterocutanee" vomito
profuso" occlusioni
G
Aenale@ Diabete insipido" diabete mellito"
insufficienza renale compensata" iatrogena
G
Interstiiale@ pleurica" peritoneale" cardiogena"
epatica" renale" flogistica
=aziente
=aziente
chirurgico
chirurgico

Equilibrio compromesso dalla


Equilibrio compromesso dalla
malattia
malattia

%ulla per bocca


%ulla per bocca

Effetti dellanestesia
Effetti dellanestesia

Effetti del trauma chirurgico


Effetti del trauma chirurgico

=resenza di fistole e/o drenaggi


=resenza di fistole e/o drenaggi

.tato settico
.tato settico
=aziente
=aziente
chirurgico
chirurgico
Dantenimento del fabbisogno basale
Dantenimento del fabbisogno basale
idrosalino
idrosalino
<ipristino delle perdite patologiche
<ipristino delle perdite patologiche
<iequilibrio delle alterazioni di volume
<iequilibrio delle alterazioni di volume
<iequilibrio delle alterazioni elettrolitiche
<iequilibrio delle alterazioni elettrolitiche
Fabbisogno
Fabbisogno
idrico
idrico
Peso corporeo Volume infuso Peso corporeo Volume infuso
0-10 kg 100ml/kg/die
10-20 kg 50ml/kg/die
>20 kg 20ml/kg/die
nellanziano oltre i 20kg 15ml/kg/die
Fabbisogno basale-
Fabbisogno basale-
esempi
esempi
Bomo F)Eg Bambino 2+Eg
Bomo F)Eg Bambino 2+Eg
2) 52)) : 2)))ml 2) 52)) : 2)))ml

2) 5 () : ())ml + 5 () : 6))ml
() 5 3) : 2)))ml
3()) ml 26)) ml
=aziente
=aziente
chirurgico
chirurgico
Drenaggi
.ondino naso*gastrico
Fistole
=erdite nel terzo spazio
&omposizione simile al plasma da rimpiazzare
con soluzioni isotoniche saline
I/ovole,ia ac.ta
G
Dodificazione dei parametri vitali
Dodificazione dei parametri vitali
G
=ressione arteriosa
G
Frequenza cardiaca
G
&olorito cute
G
=ressione venosa centrale
G
=oco evidenti i cambiamenti di cute e mucose =oco evidenti i cambiamenti di cute e mucose
G
.i riduce acutamente la diuresi .i riduce acutamente la diuresi
I/ovole,ia
cronica
G
Oliguria
G
=erdita di peso
G
Ipotensione ortostatica
G
<idotto turgore cuteneo
G
Occhi rientrati con ridotto tono oculare
G
Elevato rapporto 0zotemia/&reatininemia
G
Incremento dellematocrito di F punti per litro di
deficit
G
.odiemia normale
I/ervole,ia /.ra
Iperidratazione
Iperidratazione
Insufficenza renale
Insufficenza renale
G
aumento ponderale
G
tachicardia con ritmo da galoppo .8
G
ipertensione
G
edema polmonare
G
edemi periferici
G
versamento pleurico
G
ascite
I/ervole,ia
i/os,olare
Eccessivo introito
di ?
3
O nellE&
1 2
&aduta della =ressione
osmotica dellE&F
3
?
3
O si sposta per
osmosi allinterno
della cellula
I/ervole,ia
i/os,olare
Iperidratazione Iperidratazione
S. di Schwartz- Bartter S. di Schwartz- Bartter
G
ipotonia plasmatica ipotonia plasmatica
G
iponatremia iponatremia
G
iponatriuria iponatriuria
G
nausea e vomito nausea e vomito
G
edema cerebrale con cefalea edema cerebrale con cefalea
G
stato confusionale fino al coma stato confusionale fino al coma
G
aumento del volume globulare eritrocitario aumento del volume globulare eritrocitario
Ede,a
Abnorme accumulo di acqua ed Abnorme accumulo di acqua ed
elettroliti nello spazio elettroliti nello spazio
interstiziale interstiziale
In condizioni fisiologiche lo In condizioni fisiologiche lo
scambio di liquido tra scambio di liquido tra
plasma sanguigno e liquido plasma sanguigno e liquido
interstiziale regolato dalla interstiziale regolato dalla
legge di Starling. legge di Starling.
Ede,a
G
Legge di Starling Legge di Starling: la quantit di liquido che filtra : la quantit di liquido che filtra
allesterno allestremit arteriolare dei capillari equivale allesterno allestremit arteriolare dei capillari equivale
allincirca alla quantit di liquido che viene riassorbita allincirca alla quantit di liquido che viene riassorbita
allestremit venulare. allestremit venulare.
G
Lequilibrio mantenuto da due gruppi opposti di forze: Lequilibrio mantenuto da due gruppi opposti di forze:

quelle che causano quelle che causano USCITA USCITA di liquido dal letto di liquido dal letto
vascolare: vascolare:
I
pressione idrostatica intravasale pressione idrostatica intravasale
I
pressione osmotica del liquido interstiziale pressione osmotica del liquido interstiziale

quelle che causano quelle che causano ENTRATA ENTRATA di liquido nel letto di liquido nel letto
vascolare: vascolare:
I
pressione osmotica delle proteine plasmatiche pressione osmotica delle proteine plasmatiche
(pressione oncotica) (pressione oncotica)
G
Questo vero per circa il 90% del liquido. Il restante Questo vero per circa il 90% del liquido. Il restante
10% viene drenato dai 10% viene drenato dai vasi linfatici vasi linfatici per poi tornare nel per poi tornare nel
circolo sanguigno. circolo sanguigno.
Ede,a
Ede,a
G
Anasarca Anasarca: Grave forma generalizzata di edema, con : Grave forma generalizzata di edema, con
profondo rigonfiamento dei tessuti sottocutanei profondo rigonfiamento dei tessuti sottocutanei
G
Solo nel caso del Solo nel caso del cervello cervello si parla di edema sia che si parla di edema sia che
laccumulo sia intracellulare che extracellulare essendo laccumulo sia intracellulare che extracellulare essendo
assente un sistema di drenaggio e la possibilit di assente un sistema di drenaggio e la possibilit di
espandersi nel cranio. espandersi nel cranio.
G
Edema pu essere: Edema pu essere:
G
a) localizzato: a) localizzato:

ostruzione venosa localizzata (ingessature stretta, trombo ostruzione venosa localizzata (ingessature stretta, trombo
venoso) venoso)

ostruzione linfatica (linfedema) (post-operatoria-iatrogena-, ostruzione linfatica (linfedema) (post-operatoria-iatrogena-,


paraplegia, filariasi) paraplegia, filariasi)

edema infiammatorio acuto (segni cardinali della flogosi, edema infiammatorio acuto (segni cardinali della flogosi,
fossetta assente) fossetta assente)
G
b) Generalizzato: b) Generalizzato:

aumento della pressione idrostatica (scompenso cardiaco) aumento della pressione idrostatica (scompenso cardiaco)

riduzione della pressione oncotica delle proteine plasmatiche riduzione della pressione oncotica delle proteine plasmatiche
ipoproteinemia- (sindrome ipoproteinemia- (sindrome nefrosica)
Ti/o di ede,a
G
Edema distrettuale
Edema distrettuale
G
Edema generalizzato
Edema generalizzato
G
Myxedema
Myxedema
Ede,a
Ede,a
distrett.ale
distrett.ale
0rti 0rti Localizzato Peritoneale Localizzato Peritoneale (ascite) (ascite) Pleurico Pleurico (idrotorace) (idrotorace)
Bisidrataione ed
i/eros,olarit>
Eccessiva perdita di ?
3
O
dallE&F
Incremento della pressione
osmotica dellE&F
<iduzione del volume
cellulare
per perdita di ?
3
O
Bisidrataione ed
i/eros,olarit>
G
<idotta assunzione di acqua-
<idotta assunzione di acqua- da
mancata disponibilit"da soppressione dello
stimolo della sete >anziani" pazienti chirurgici"
lesioni cerebrali@
G
Eccessiva eliminazione
Eccessiva eliminazione
-
- cutanea e
mucosa
G
Diabete insipido-
Diabete insipido- renale o diencefalico
0ltre cause di iperosmolarit
0ltre cause di iperosmolarit
G
I/er%lice,ia con coma iperosmolare
G
I/eraote,ia con poliuria ipostenurica
G
Iatro%ena da somministrazione di
soluzioni ipertoniche
G
BeCicit di ac1.a D )"95 =eso
corporeo5>%atremia *26)@
1erapia
1erapia
G
Disurare tutte le perdite ed annotarle quotidianamente Disurare tutte le perdite ed annotarle quotidianamente
in cartella in cartella
G
Valutare con attenzione la diuresi oraria e giornaliera Valutare con attenzione la diuresi oraria e giornaliera
G
&ontrollare le condizioni ambientali e la temperatura &ontrollare le condizioni ambientali e la temperatura
corporea corporea
G
Valutare lematocrito" lelettrolitemia e la =V& Valutare lematocrito" lelettrolitemia e la =V&
G
Valutare cute e mucose" frequenza cardiaca e pressione Valutare cute e mucose" frequenza cardiaca e pressione
arteriosa arteriosa
G
Infondere sulla base del peso corporeo ed aggiungere le Infondere sulla base del peso corporeo ed aggiungere le
perdite perdite
Metabolismo del Na
Metabolismo del Na
G
E il principale ione eCtracellulare ed il suo accumulo determina espansione E il principale ione eCtracellulare ed il suo accumulo determina espansione
dellE&V dellE&V
G
=erdita renale obbligata di 2mEq/die =erdita renale obbligata di 2mEq/die
G
Fabbisogno medio di 2*2"( mEq/Eg >;)mEq/die@ Fabbisogno medio di 2*2"( mEq/Eg >;)mEq/die@
G
Valori inferiori a 23) mEq influenzano negativamente la diuresi Valori inferiori a 23) mEq influenzano negativamente la diuresi
G
Il %a perso col sudore varia tra i 2( ed i 9) mEq/l >+*8) mEq/die@ Il %a perso col sudore varia tra i 2( ed i 9) mEq/l >+*8) mEq/die@
G
'a natremia si riduce di 2"9 mEq/l per ogni 2)) mg di aumento della glicemia 'a natremia si riduce di 2"9 mEq/l per ogni 2)) mg di aumento della glicemia
G
%elle nefropatie %a disperdenti oltre 3))mEq/die possono essere perduti in %elle nefropatie %a disperdenti oltre 3))mEq/die possono essere perduti in
assenza di ipersodiemia assenza di ipersodiemia
G
%ellimmediato postoperatorio o dopo un trauma il %a viene sequestrato %ellimmediato postoperatorio o dopo un trauma il %a viene sequestrato
nellinterstizio con incremento del suo fabbisogno che v corretto nellinterstizio con incremento del suo fabbisogno che v corretto
G
=er 2litro di %a&l all )";, lespansione dellE&V di 3() ml =er 2litro di %a&l all )";, lespansione dellE&V di 3() ml
Metabolismo del K
Metabolismo del K
G
?a una concentrazione intracellulare 8) volte H di quella eCtracellulare >8";*( ?a una concentrazione intracellulare 8) volte H di quella eCtracellulare >8";*(
mEq/l@ mEq/l@
G
E legato a proteinati" fosfati ed emoglobinati e la sua quantit assoluta E legato a proteinati" fosfati ed emoglobinati e la sua quantit assoluta
proporzionale alla massa cellulare" specialmente muscolare proporzionale alla massa cellulare" specialmente muscolare
G
=erdita renale obbligata di (*2) mEq/die =erdita renale obbligata di (*2) mEq/die
G
Fabbisogno medio di )"F*2"3 mEq/Eg >9)mEq/die@ Fabbisogno medio di )"F*2"3 mEq/Eg >9)mEq/die@
G
Il suo assorbimento influenzato dall0ldosterone >*@ e dallacidosi >7@ Il suo assorbimento influenzato dall0ldosterone >*@ e dallacidosi >7@
G
?a unazione sul potenziale di membrana e sulla conduzione e contrazione ?a unazione sul potenziale di membrana e sulla conduzione e contrazione
cardiaca e muscolare cardiaca e muscolare
G
'iperEaliemia determina allungamento del I<." nausea" vomito" paralisi 'iperEaliemia determina allungamento del I<." nausea" vomito" paralisi
flaccida" arresto cardiaco flaccida" arresto cardiaco
G
'iperEaliemia causata da- ridotta escrezione renale" aumento della liberazione 'iperEaliemia causata da- ridotta escrezione renale" aumento della liberazione
endogena per necrosi cellulare" iatrogena endogena per necrosi cellulare" iatrogena
Metabolismo del Ca
Metabolismo del Ca
G
'organismo ha un contenuto di calcio di oltre 23))g contenuti nellosso sotto 'organismo ha un contenuto di calcio di oltre 23))g contenuti nellosso sotto
forma di fosfato e carbonato forma di fosfato e carbonato
G
E controllato dal paratormone >7@ e dalla vit$ D8 che ne incrementano la E controllato dal paratormone >7@ e dalla vit$ D8 che ne incrementano la
mobilizzazione ed il riassorbimento ed incrementano lescrezione d fosforo mobilizzazione ed il riassorbimento ed incrementano lescrezione d fosforo
G
'a calcitonina svolge un ruolo secondario 'a calcitonina svolge un ruolo secondario
G
Fabbisogno medio di 2g die Fabbisogno medio di 2g die
G
Dantiene la stabilit neuromuscolare Dantiene la stabilit neuromuscolare
G
'ipocalcemia determina parestesie e spasmi muscolari" convulsioni ed 'ipocalcemia determina parestesie e spasmi muscolari" convulsioni ed
allungamento del I*1 allungamento del I*1
G
'ipercalcemia causa di cefalea" facile faticabilit" spossatezza" anoressia" 'ipercalcemia causa di cefalea" facile faticabilit" spossatezza" anoressia"
nausea e perdita di peso" sete ntensa nausea e perdita di peso" sete ntensa
G
%ei neoplastici con metastasi ossee presente spesso sia ipo che ipercalcemia %ei neoplastici con metastasi ossee presente spesso sia ipo che ipercalcemia
Donitoraggio
Donitoraggio
terapeutico
terapeutico
Il miglio modo per valutare le necessit
Il miglio modo per valutare le necessit
del paziente valutare la sua risposta
del paziente valutare la sua risposta
%on appena inizia la terapia vanno
%on appena inizia la terapia vanno
ripetutamente valutati
ripetutamente valutati
!
I parametri vitali
I parametri vitali
!
'a diuresi >)$(mls/4g/hr@
'a diuresi >)$(mls/4g/hr@
!
'a pressione venosa centrale
'a pressione venosa centrale
1iming
1iming
terapeutico
terapeutico
G
Distribuire il carico idrosalino in maniera
Distribuire il carico idrosalino in maniera
progressiva in 36h
progressiva in 36h
G
In pazienti gravi tale carico potr
In pazienti gravi tale carico potr
incrementare fino a 2(ml/Eg/h per le
incrementare fino a 2(ml/Eg/h per le
prime 8 ore sotto monitoraggio costante
prime 8 ore sotto monitoraggio costante
G
In pazienti anziani o cardiopatici
In pazienti anziani o cardiopatici
necessario un atteggiamento piJ prudente
necessario un atteggiamento piJ prudente
Domand
Domand
e
e
?
?