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NEFROLOGIA

Sommario
Introduzione ............................................................................................................................... 1
Malattia renale............................................................................................................................ 2
Nefropatia diabetica ................................................................................................................... 6
Nefropatie vascolari ................................................................................................................... 8
Insufficienza renale cronica...................................................................................................... 13
Insufficienza renale acuta ......................................................................................................... 19
Nefropatie glomerulari ............................................................................................................. 24
Sindrome nefrosica .................................................................................................................. 29
Pielonefrite e infezioni delle vie urinarie.................................................................................. 31
Dialisi e trapianto renale .......................................................................................................... 33
Il trapianto ...................................................................................................................... 34

Prof.Carraro

Libro: Harrison; Malattie del rene e delle vie urinarie, Schena, Selvaggi, Ed.McGraw Hill.

11.10.10
Introduzione
Che funzioni ha il rene?
1.Si può riassumere in parte considerando che si parla di insufficienza renale quando viene meno la
capacità fisiologica di filtro del rene, di depurazione del sangue dalle sostanze di scarto.
Si avrà accumulo dei metaboliti (per es creatinina: sarà misurabile per valutare la funzionalità
renale); oppure si potrà monitorare la VFG (Velocità di Filtrazione Glomerulare).
2.Un altro ruolo fisiologico del rene è regolare l'escrezione di acqua e e soluti come sodio, potassio,
idrogeno...
3.Il rene è poi un organo endocrino (e paracrino per alcuni punti di vista: per regolare
l'emodinamica locale), in quanto secerne renina, da cui deriva dopo un paio di passaggi
l'angiotensina II.
4.Regola l'eritropoiesi con un meccanismo sempre di tipo endocrino, tramite secrezione di
eritropoietina.
5.Regola metabolismo di Ca e fosforo tramite la vitamina D, calcio e fosforo.
6.Produce un ultrafiltrato privo di proteine o comunque con scarsi quantitativi proteici. In caso di
insufficienza renale si avrà quindi non solo riduzione del filtrato ma anche per es proteinuria.

Si ricorda dalla fisiologia che i nefroni juxtamidollari sono ad ansa lunga, viceversa per quelli
corticali.
Il nefrone è formato dal glomerulo, caratterizzato da capillari sottili, da arteriole afferente ed
efferente, da appositi podociti...
E' circondato dalla capsula di Bowman; da qui l'ultrafiltrato passa nei vari tubuli, prima contorto
prossimale (S1 ed S2), poi S3, ansa di Henle, tubulo distale che diviene contorto e dotto collettore.
Il prodotto finale, derivato dall'ultrafiltrato formato nello spazio di Bowman è l'urina, che è circa
l'1% dell'ultrafiltrato.
La VFG fisiologica è di 120 ml/min.

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Malattia renale

Cos'è la malattia renale?


L'insufficienza funzionale è spesso asintomatica, o comunque le alterazioni non sono percepite
chiaramente dal paziente.

Sintomi di una patologia renale:


1.Edema:per es nella sindrome nefrosica o nella indrome nefritica;
2.Dolore: spesso non significativo o evidente;
3.Poliuria:diabete insipido nefrogenico per insensibilità renale all'ormone ADH (raro);
4.Nicturia: spesso non ben interpretato dal paziente, si ha per es nell'insufficienza renale cronica, si
perde la capacità di concentrare le urine. La vera nicturia è definita quando il paziente si SVEGLIA
per andare a mingere. Sarà bene istruire il paziente a reintegrare, soprattutto d'esate, i liquidi persi.
5.Oliguria: significativa riduzione del volume delle urine: 500-100 ml/die.
6.Anuria: assenza di urine.

Quando si verificano sintomi chiari? in condizioni acute, come tumori renali, nefrocalcinosi,
pielonefrite acuta.
Talvolta però anche in insufficienza renale acuta potrebbe essere asintomatica.
Raramente anche la nefropatia ostruttiva è asintomatica (si verifica per ostruzione alle "vie di
uscita" delle urine: la problematica non sarà renale, ma più a valle).

Esami di laboratorio-segni che possono testimoniare alterazioni renali:


1.Ematuria (macroscopica o microscopica);
2.Proteinuria ed urine schiumose, dovute all'alterazione dal PDV pressorio causata dalle proteine
stesse;
3.Leucocituria;
4.Piuria:urine torbide e lattescenti.

A seguito di ciò l'anamnesi sarà molto utile per una corretta diagnosi di patologia renale: per es:
Anamnesi familiare: nefropatie in famiglia, malattie sistemiche (diabete, ipertensione, neoplasie...)
Anamnesi fisiologica: attività lavorativa, alvo, diuresi, farmaci, viaggi, dieta, fumo: molte sostanze
sono pericolose per la funzionalità e struttura renale.
Anamnesi patologica prossima...

Cos'è la malattia renale cronica (MRC)?


1. un danno renale, presente da almeno 3 mesi (tale periodo vale per tutte le patologie croniche),
che consiste nella presenza di una a nomalia strutturale o funzionale renale, con o senza alterazione
della filtrazione glomerulare come:
a.Lesioni anatomiche o istologiche, congenite o acquisite;
b.Presenza di indici di danno renale, laboratoristici (anomalie in composizione
sangue/urine), oppure strumentali (con diagnostica per immagine: eco doppler, eco color
doppler...).
2.Presenza per almeno 3 mesi di VFG < o uguale a 60 ml/min/1.73 m 2.

E' caratterizzata da:


1.Un quadro che evolve nel tempo con progressivo peggioramento della funzione renale;
2.Un quadro che decorre per lungo tempo in modo asintomatico o con segni trascurati.
3.Quadro che, pur partendo da differenti patologie (primitive o secondarie), presenta meccanismi
patogenetici secondari (iperfiltrazione dei nefroni residui, coinvolgimento tubulo-interstiziale), ed
aspetti clinici del tutto simili.

Come si valuta la funzione renale?


La VFG o la GFR è il metodo accertato come misuratore della funzione renale tramite marcatori
esogeni:inulina per es: più precise ma non usate in clinica, per motivo di tempo, costi, necessità
spesso di ricovero in ospedale...) o endogeni (creatinina, cistatina C: più comodi e pratici. Una volta

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si usava l'urea ma varia molto in base all'alimentazione).

Le caratteristiche di tali sostanze sono:


a.Costanza nella concentrazione
b.Molecola facilmente identificabile, economicamente;
c.Che sia eliminata effettivamente solo dal rene, e che non sia riassorbita nè secreta: si deve
studiare la capacità dell'organo di depurare il sangue da tale sostanza nel tempo, cioè la clearance.

1.La creatinina
Deriva da un aminoacido (creatina), è filtrata liberamente dal glomerulo, ma viene secreta dalle
cellule del tubulo prossimale. La secrezione è variabile da soggetto a soggetto, aumenta in
insufficienza renale: infatti, più c'è insufficienza, e più c'è una sovrastima, questo per motivi
correlati alla formula matematica:
(UxV)/P
Con:
U: concentrazione urinaria di creatinina, in mg/ml.
V: volume di urine emesse nell'unità di tempo (ml/min)
P: concentrazione plasmatica della creatinina in mg/dl

In IRC sovrastimato il VFG perchè la creatinina è eliminata non solo tramite la filtrazione ma
anche con secrezione: viene filtrata meno creatinina, e in tal modo ne resta di più nel sangue: nel
capillare vicino al tubulo, la creatinina passa dal sangue al tubulo per la concentrazione. Quindi
resta per secrezione, e causa l'errore

A parità di valori di P e U ogni riduzione di 100 ml di volume totale emesso porta ad una riduzione
delle Clearance del 5%.
La formula corretta dovrebbe essere normalizzata per superficie corporea standard (1,73 m2)

Si ricorda che la creatinina varia in base alla massa muscolare, al sesso, all'età, alla razza, alla
dieta, eventuali amputazioni, patologie croniche come malnutrizione, infiammazioni...
E' quindi una metodica imperfetta.
• E' importante sapere che un semplice passaggio di creatinina da 1 a 2 si ha perso già più del
50% della funzionalità renale.

2.La cistatina
Proteina filtrata dal glomerulo, e quasi completamente riassorbita dal tubulo, quindi non consente
la valutazione diretta della VFG attraverso una clearance.
Si è iniziato ad usarla da non troppo tempo.

A seguito di tutto ciò, dati i lati negativi dei vari metodi impiegabili, si preferisce utilizzare delle
formule matematiche in cui sono considerate le diverse variabili in gioco. Non dovrebbero essere
usate quando ci si attende una funzione renale normale.
Si usano:
1.La formula di Cockroft-Gault: VFG = [(140-età) x peso/72 x creatininemia]
(il tutto x 0,85* *se sesso femminile)
2.La formula MDRD, un po' più complessa. Sta per modification of date on real disease.
Si sviluppa a partire da uno studio eseguito per vedere se una dieta a basso contenuto proteico
fosse capace di rallentare la progressione dell'insufficienza renale.

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18.10.10
Malattia renale cronica
E' possibile classificare la malattia renale cronica: serve per sostituire definizioni come
insufficienza renale cronica, severa, grave...
Esistono diversi stadi:

1.Stadio I e II:
pazienti che hanno alterazioni strutturali o funzionali da più di 3 mesi.
Lo stadio I è caratterizzato da una VFG<90, la funzione è quasi normale. Lo stadio II invece da una
VFG >60 e >90 ml/min.
2.Stadio III: VFG >30 e < 59 ml/min.
3.Stadio III: da 59 ml/min fino a 30 ml/min: correlato a insufficienza renale: dovrò monitorare
una eventuale insorgenza di ipertensione, puà venire meno il metabolismo calcio fosforo-asse EPO,
alterazione del controllo dell'equilibrio acido-base.
4.Stadio IV: nefropatia progredisce, ed è probabile che, se non si ha morte, evolva al V stadio.
5.Stadio V:VFG < 15 ml/min: si prepara il paziente alla dialisi, e si inserisce il paziente in lista per il
trapianto.
Un medico di medicina generale deve conoscere tale terminologia.

Un paziente nefropatico ha una notevole incidenza sui costi per la spesa sanitaria, perchè necessita
di un trattamento sostituivo, ossia l'emodialisi, per 3 volte la settimana (350 euro a seduta).
MRC costa molto ed è quindi importante evitarla il più possibile.
Prevalenza: quanti sono i soggetti in dialisi - tende ad aumentare.
Incidenza: quanti sono entrati in dialisi in un tempo, per es 1 anno - sta aumentando.
A Trieste c'è un altissima prevalenza:1233 per milione,e alta incidenza: 237 x milione: questo
perchè è una città con molti anziani, soli e poco assistiti.
Per questi versi Trieste potrebbe essere considerata la città prototipo del nuovo millennio.

Ci sono molti pazienti al III stadio che i medici non sanno sempre gestire correttamente.
Inoltre è da sottolineare il fatto che è possibile che in tali soggetti la morte sopraggiunga alquanto
precocemente per l'effetto deleterio che l'IRC ha sugli altri organi.
Marker per capire se ci sarà o meno evoluzione negativa della patologia può essere l'analisi della
vascolarizzazione del tessuto renale, tramite colordoppler e tramite parametri come indice di
resistenza del vaso, che aumenta al progredire del danno aterosclerotico.
Si scopre che l'incidenza di eventi di comorbidità e patologia cardiovascolare, nei pazienti con
indice superiore a 0,8 è di 5 volte superiore a chi ha questo parametro normale.

• Essere giovani e con una malattia renale cronica aumenta notevolmente la mortalità.
• Studio inglese dal New England: se il valore di rischio è pari a 1 per pazienti con VFG
superioe a 60 ml/min, già una riduzione di filtrato tra 59 e 45 comporta un rischio di morte
superiore al 20%. Qualsiasi evento cardio vascolare in un pazienti con insufficienza renale
allo stadio 3 porta ad un rischio di morte del 40% superiore. Nella porzione di stadio 3
basso l’incidenza delle malattia cardio vascolare è del 100%. => rischiano di non arrivare
alla dialisi.
• Studio Gubbio: cutoff sopra o sotto 60 ml di filtrato: è stata studiata l'incidenza di malattia
cardiovascolare nei pazienti nei 2 casi.

Si deve evitare di conseguenza che i pazienti più giovani vadano allo stadio 3: si dovranno
correggere quindi dei fattori di rischio "tradizionali":
1.Ipertensione;
2.Aumento di LDL;
3.Riduzione di HDL;
4.Fumo;
5.Sedentarietà;
6.Stress;

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Fattori di rischio "specifici"
1.Albuminuria-proteinuria: il grande caratterizzatore di progrnosi infausta per la progressione
dell'IR;
2.Aumento del volume extracellulare;
3.Squilibri elettrolitici
4.Ipertrigliceridemia
5.Ipertensione arteriosa legata all'insufficienza renale è detta anche nefroparenchimale: si ha
perdita della capacità di un controllo costante dell'equilibrio idroelettrolitico: ipertensione
arteriosa di volume.

Cosa induce MalattiaRC?


45% dei pazienti che entrano in dialasi negli US sono malati di diabete mellito, questo perchè non
si è riusciti a regolare tale patologia.
27%: malattie cardiovascolari.

In conclusione, si può dire che il danno renale amplifica l'incidenza delle problematiche
cardiovascolari.

Proteinuria
Proteinuria: positività per le proteine allo stick per le urine : normale se <300 mg/24 ore.
Se lo stick diventa positivo significa che la proteinura sarà >300 mg in 24 ore.
Microalbuminuria: se albumina non è visibile con lo stick.

L'esame della proteinuria tramite stick può andare incontro a dei piccoli errori in quanto può
risultare lievemente positivo se il pH è alcalino: cioè in caso di eritrocituria o con urine molto
concentrate.

Al posto di fare una raccolta urine nelle 24 ore è possibile rapportare l'albuminuria con la
creatinuria: valori normali sono: < 0,017 (M) e < 0,025 (F).

Si ricorda che l'albumina è al limite del passaggio glomerulare, cioè può talvolta passare il filtro, e
viene riassorbita nel tubulo prossimale. Se si potesse analizzare preurina, si troverebbe albumina
quindi.

Scoperta di microalbuminuria è legata a dei test relativi alla malattia diabetica: si scoprì che nei
diabetici dopo 10-15 anni c'era albuminuria: poi si scoprì che tali pazienti mostravano nel tempo
insufficienza renale e peggioramenti.
Inoltre si notò che soggetti ipertesi non diabetici e con funzione renale normale ma con
microalbuminuria avevano complicanze cardiovascolari notevolmente maggiori.

Nel paziente con IRC posso studiare la filtrazione nel nefrone integro: la GFR sarà aumentata-->di
conseguenza la frazione di filtrazione aumenta e quindi--> microalbuminuria.
Quindi la microalbuminuria nel paziente con IRC non serve, se non quando valuto le modificazioni
nel tempo.
Se studio la microalbuminuria nel paziente nefroctomizzato è perchè voglio conoscere il valore
della VFG nel rene rimasto.
Se si nota aumenti dell'albuminuria, si deve cercare di ridurla, ossia far "lavorare meno" i nefroni
rimasti, altrimenti si avrebbe aumento della velocità del danneggiamento.

La microalbuminuria è una perdita di una piccola quota di albumina: esprime un problema di


filtrazione glomerulare.
La microproteinuria, ossia perdita con le urine di piccole proteine con peso inferiore all'albumina,
invece suggerisce un danno specifico a livello del tubulo, che non riesce a riassorbire tali proteine.
In questo caso sarà necessario utilizzare dei sistemi specifici, infatti i test classici non dosano bene
le proteine diverse dalle albumine.

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25.10.10
Nefropatia diabetica
Come detto precedentemente, il 75% degli ingressi in dialisi è una conseguenza di malattie come
diabete ed ipertensione arteriosa.
Può essere colpito il micro o macrocircolo o entrambi.
La vera e propria nefropatia diabetica colpisce il microcircolo e in particolare il glomerulo,
portando il paziente all'insufficienza renale.
Anche il macrocircolo può interessare il rene: i vasi più grandi come arteria renale oppure quelli
intraparenchimali: il quadro sarà sovrapponibile a quelllo di una nefroangiosclerosi.
I 2 aspetti non sono sempre co-presenti, ma è possibile che lo siano.

Qual'è il primo segno della nefropatia?


1.Microalbuminuria;
2.Microangiopatia diabetica;
3.Macroangiopatia diabetica.

Gli studi su nefropatia diabetica partono da 2 filoni di ricerca: quello sperimentale, sui ratti, un po'
limitati per alcuni punti di vista, e quello della pratica clinica: soprattutto su pazienti con diabete
mellito di tipo I, gli unici pazienti in cui è possibile stabilire con precisione l'inizio.
La metà anni 80 rappresenta una data importante: si conducono studi cruciali per la nefrologia: si
è infatti elaborato un sistema di dosaggio della microalbuminuria, a basso costo.

La stadiazione

I stadio
• Iperfiltrazione (aumento di funzione renale) che si associa ad aumento di grandezza
glomerulare e dei reni. Si manifesta con i primi livelli di aumento della glicemia;
• Poliuria, glicosuria-->polidipsia;
• VFG: >160 ml/min.
Poi il quadro evolve se non si adottano terapie: si parte dallo scompenso metabolico
(l'iperglicemia).

II stadio
• Dopo 2 anni da insorgenza del diabete;
• Comparsa di microalbuminuria in caso di stress fisico come attività fisica o infezione,
oppure dieta abbondante;
• Ispessimento di membrana basale e mesangio.

III stadio
• Dopo 1o anni da insorgenza del diabete;
• Può iniziare una ipertensione arteriosa moderata senza sforzo;
• Si ha importante modifica della struttura glomerulare, con morte successivamente dei
glomeruli e nefroni.;
• Riduzione del VFG;
• Microalbuminuria, con valori notevolmente sopra la norma.

IV stadio (definito una volta nefropatia diabetica)


• Proteinuria;
• Ipertensione arteriosa;
• Insufficienza renale;
• Tutto ciò porta ad uremia.

V stadio
• Inizio dialisi;

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• Uremia;
• Rene grinzo;
• Lesioni avanzate.
---

• Tramite una serie di studi si è scoperto che anche con il diabete mellito di tipo II c'è
nefropatia diabetica vera e propria: istologicamente si verificano dei noduli, non specifici,
ma tipici di diverse malattie diabetiche, e testimoniano la sclerosi glomerulare.
• Associazione di malattia diabetica e malattia renale cronica porta con se notevoli problemi
dal punto di vista cardiovascolare, come cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca, ictus,
TIA...

Fisiopatologicamente

Stadio I:
Si è studiato che si verifica:
1.Iperfiltrazione: corrlata a iperglicemia: si ha glicosuria, poliuria e sodiuria, nonchè aumento del
riassorbimento a livello del tubulo prossimale di acqua e sodio-->riduzione del sodio a livello della
macula densa-->attivazione del feedback tubulo glomerulare.
L'aumento di filtrazione è indotto dall'incremento della pressione idrostatica a causa del sistema
RAS che induce un maggior tono di arteriola afferente.

• Lavoro su diabetici indiani degli USA: valutazione della GRF tramite diverse metodiche:
progressiva perdita di funzionalità renale.

Stadi II e III:
Si nota la tipica microalbuminuria, soprattutto sotto stress fisici, psichici con valori di:
AER = 20-200 µg/min
AER = 30-300 mg/die
RAC (albuminuria/creatininuria):
– 2,9-20 mg/mmol
– 0,03-0,25

La microalbuminuria sarà rilevata tramite metodi immunoenzimatici: se individuata in paziente


con ipertensione arteriosa e dislipidemici, con elevati livelli di fibrinogeno, con quadri di
insulinoresistenza (esplicazione massima nel diabete) indica che c'è un interessamento sistemico.
Essa inoltre dà informazioni anche sullo stato generale, cioè il rene evidenzia un epifenomeno che
si verifica anche in altri distretti dell'organismo.

Si è cercato di studiare delle terapie per contrastare il danneggiamento renale:


in un trial si è preso in considerazione dei pazienti con una ipertensione arteriosa severa (sistolica
150, diastolica 87), e microalbuminuria: sono stati trattati in parte con placebo, altri con
associazione di un calcioantagonista non diidropiridinico (si è usato il deramipril) e con ACE
inibitore: nel tempo di 48 mesi, i paziente con diabete mellito II hanno sviluppato per il 15%
microalbuminuria, trattati con placebo, e solo 5% quelli sottoposti ad ACE inibitore.
Calcioantagonista non era stato molto utile; in ogni caso il calo di casi di albuminuria non erano
dovuti al calo pressorio, ma all'effetto dell'ACE inibitore a livello glomerulare, che avrà degli effetti
protettivi.
Alcune differenze: captapril non dura più di 8 ore, mentre gli altri durano di più; posinopril:già
attivo come farmaco e non come profarmaco: utile in paziente con insufficienza epatica.

In caso di paziente con diabete di tipo I si deve subito correggere glicemia e osservare il VFG.
Assieme alla glicemia si deve monitorare il controllo della filtrazione regolando il RAS.
E' possibile tornare indietro se presa in tempo.

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Allo stadio IV:
la situazione è preoccupante: si è già in uno stadio di sclerosi: è possibile ancora mutare il target,
non si frena la progressione verso l'insufficienza renale, ma si riduce la velocità delgli eventi.
Già nei primi anni 80 si capì che riducendo significativamente la pressione arteriosa in pazienti con
nefropatia diabetica si poteva contrastare gli eventi, tramite diuretici, betabloccanti e
calcioantagonisti.
Ora i farmaci d'elezione per questo trattamento sono i sartanici e ACE inibitori: trattare il paziente
con ACE i riduce l'ospedalizzazione, la proteinuria non aumenta e la VFG cala.
In base a diverse ricerche quindi, contrariamente a quello che si pensava, si è capito che si può
arrestare la progressione deella malattia dopo lo stadio III: questo contrasta con la precedente idea
che con il tempo il paziente andava necessariamente in uremia e dialisi.

• Si ricorda che PA media =pressione arteriosa differenziale + 1/3 (PAS-PAD).

Stadio V:
disastro, i glomeruli sono morti.
Si è scoperto però che i pazienti con macro o microalbuminuria, se sottoposti a trapianto di
pancreas portavano a una conseguente euglicemia: la risoluzione della malattia diabetica incide
sulla funzione renale e sovverte dei concetti quali "dove c'è sclerosi c'è morte": si è studiato e capito
che i glomeruli danneggiati sono tornati normali (tramite misurazione a microscopia elettronica:
c'è stato un calo dello spessore della membrana basale glomerulare e tubulare: il calo fa tornare le
strutture nei limiti di norma).
La nefropatia diabetica non è irreversibile quindi: si deve intervenire con:
1.Farmaci per terapia renale;
2.Farmaci per la terapia diabetica;
3.Modificazioni dello stile di vita.

Nefropatie vascolari
Epidemilogicamente importanti, rappresentano il 25% circa dei nuovi ingressi in dialisi.
Si distinguono:
1.Nefropatie vascolari ipertensive:
a.Nefroangiosclerosi arteriolare benigna, lenta nel tempo;
b.Nefroangiosclerosi arteriolare maligna: ipertensione importante, crisi ipertensive con PA
alta, emicrania, vomito per ipertensione endocranica, retinopatia diabetica...
c.Ipertensione nefrovascolare: ipertensione causata da una alterazione di calibro e poi di
flusso a livello delle arterie renali. Ciò causa una ipertensione sistemica e dei glomeruli a
basse pressioni-->attivazione di RAS.
d.Ipertensione nefroparenchimale: legata all'alterazione del controllo dell'escrezione di
acqua ed elettroliti osservabile in pazienti con insufficenza renale cronica.
Il 90-95% dei pazienti che sono in dialisi sono tutti ipertesi e usano furosemide: si diventa
ipertesi perchè non viene più gestito bene il pool di acqua e sodio.

2.Nefropatie vascolari ischemiche:


a.Infarto renale: non frequente: si hanno alterazioni di flusso a livello dei vasi, che portano
sangue al tubulo, struttura che necessita di energia.
b.Malattia ateroembolica delle arterie renali.

3.Nefropatie vascolari associate a discoagulopatia con microangiopatia trombotica: forme non


correlate a ipertensione arteriosa, il danno parte da una alterazione della struttura del vaso: ossia
danno a endotelio:
a.Sindrome uremio emolitica;
b.Porpora trombotica trombocitopenica;
c.Sindrome preeclamptica in donna gravida.

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08.11.10
Nefropatia ipertensiva
Ipertensione arteriosa contribuisce per il 25% ai nuovi ingressi in dialisi in USA come detto, e in
termini di incidenza è un valore stabile.
Inoltre, la prevalenza è minore di incidenza: non si ha una riduzione, nonostante le terapie
farmacologiche recenti.

Classificazione
1.Nefroangiosclerosi benigna: decorso lungo nel tempo (arteriolosclerosi);
2.Nefroangiosclerosi maligna: a decorso accelerato (arteriolonecrosi).

Si ricorda che l'ipertensione arteriosa è un elevato assetto di valori pressori sistolici e/o diastolici.
La definizione varia nel tempo, non è fissa, ma muta in base alle nuove scoperte.
Valori <140 / 90 una volta erano normali, ora si parla di ipertensione normale/alta: in termini
terapeutici il controllo dei valori varia da soggetto a soggetto: tutto dipende dal paziente e dal
quadro clinico che si sta considerando.

Si ricorda che:
1.L'ipertensione essenziale, o di tipo I: è dovuta a una gestione errata nel sodio, e rappresenta l'80-
90% delle ipertensioni;
2.L'ipertensione secondaria rappresenta il 10-20% dei casi: esistono molte cause che la scatenano.

Tali accorgimenti possono essere utili soprattutto nell'ipertensione di tipo I, ove in quella di II tipo
non ci sia una evidente e severa manifestazione dei problemi: modifiche dello stile di vita possono
essere rilevanti nella terapia: per es:
1.Una perdita di peso in un soggetto obeso (MBI>25 Kg/m2);
2.Approccio dietetico per fermare l'ipertensione + riduzione dell'introito sodico, ossia non solo
ridurre il sale da cucina, ma anche tutti gli alimenti che lo contengono nella preparazione o
conservazione;
3.Attività fisica, in particolare sforzi di tipo isotonico e non isometrico, per ridurre le resistenze
vascolari periferiche. Attività fisica regolare coopera nella normalizzazione del peso corporeo.

Ipertensione essenziale
Può portare a nefroangiosclerosi benigna.
Non si conosce una causa precisa: sicuramente c'è una trasmissione genetica e/o familiarità;
possono esserci delle patologie che secondariamente inducono una ipertensione renale: sarà bene
andare a fondo ed esaminare con attenzione il caso per trovare la causa principale.

Si pensa anche che esista un resetting del rapporto tra eliminazione del Na e Cl circolante: esistono
diverse teorie a riguardo:
1.L'ipertensione di volume è data dall'incapacità relativa di controllo della natriuresi;
2.Altri pensano che il problema sia una scorretta attivazione del feedback tubulo glomerulare che
implica la macula densa;
3.Altri hanno segnalato che un soggetto con una minor possibilità di benessere (cause genetiche,
congenite, problemi in vita fetale...) possa ereditare una certa debolezza del rene, per riduzione
delle unità nefroniche totali: i nefroni devono resettare l'attività-->nefrone ipertrofico con vita
media minore;
4.Infine rientra tra le possibili cause anche una errata attivazione del sistema simpatico.

Pare che in ogni caso ci siano delle implicazioni con l'endotelio: fonte di produzione di mediatori di
controllo, vasoattivi (endotelina per es) dilatatori o costrittori.

• Studio di funzione renale e PAS (studio RENAAL): ipertensione sistolica: pazienti che
arrivano allo stadio 5 della MalattiaRenaleCronica; anche nei pazienti con modesta
insufficienza renale (quadri border line) è possibile vedere che la PA modifica notevolmente
la situazione clinica.

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1.Nefroangiosclerosi benigna
Legata forse a problematiche arteriose: piccolo circolo renale induce arteriolosclerosi-->aumento
della pressione endoluminale con vasospasmo ed edema intramurale-->induzione di ipertrofia
tonaca muscolare--> e quindi di fibrosi e riduzione compliance dei piccoli vasi (minore di quella
dei grossi vasi) e riduzione del flusso che si traduce in ischemia.

A livello renale si possono studiare le resistenze vascolari intraparenchimali, che danno una buona
testimonianza dello stato dei vasi interni al rene: si ha aumento delle resistenze e della pressione
con riduzione del flusso.

Clinica
Ipertensione essenziale manifesta la sua problematica interessando:
1.Rene;
2.Cuore: ipertrofia ventricolare prima concentrico e poi eccentrico, dilatativo;
3.Alterazioni di circolo microcircolo più diffuse, esplorate a livello del fondo oculare, portando a
danno retinico.

Si può dividere il quadro classico in 2 momenti:

1.Fase iniziale:
a.Comparsa di proteinuria, segno di danno del filtro glomerulare: la spiegazione della proteinuria è
correlata al ruolo del podocita, cellula con digitazioni a livello dei capillari glomerulari: essi
controbilanciano la pressione idrostatica del capillare: agiscono contro una pressione.
Tale forte interazione tra podocita e vaso è testimoniata anche dal fatto che, dal PDV dello svilppo
del podocita, che nasce dal bottone mesenchimale, si ha sua modifica quando viene a contatto con
l'abbozzo vascolare.
Si ha stress e danno di tale cellula quando lo stimolo pressorio è continuo: la citoarchitettonica
viene alterata, ed è perso il ruolo dei podociti, con comparsa di albuminuria.

La microalbuminuria negli ipertresi è un rischio di complicanza del'ipertensione: curiosamente, si


possono avere pazienti ipertesi con albuminuria e altri che non la presentano: c'è una estrema
variabilità.

b.Danno ischemico a livello renale: il problema si esplica a livello tubulare, che necessita di molte
energie: se cala il flusso ematico e i tubuli non sono messe in condizione di lavorare, si ha
ipostenuria, ossia difficoltà di concentrare le urine-->nicturia.

(Riduzione del flusso riduce la portata renale plasmatica, e quindi riduzione della VFG: si ha un
aumento del termine netto della frazione di filtrazione, ma non è importante).

Una proteinuria in un paziente iperteso è un segnale d'allarme: basta una proteinuria evidente, la
struttura inizia ad essere alterata.
In fase avanzata, se non si interviene, VFG si riduce, FrazioneFiltrazione si riduce molto, aumenta
proteinuria, aumenta il danno renale e si ha IR.
Prognosi di nefroangiosclerosi benigna è buona, dato l'andamento nel tempo di tale patologia.

Il quadro è simile a quello che si verifica nel rapporto tra diabete e rene, in cui si ha da un lato
microangiopatia, che quando sia ha IR, fa si che aumenti la proteinuria;
mentre dal PDV del danno macroangiopatico la proteinuria è assente o molto modesta, l'evoluzione
dell'IR è più lenta.

2.Fase avanzata:
a.Notevole riduzione di VFG, FF e PRP;
b.Proteinuria evidente;
c.Insufficienza renale e uremia.

Nefrologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 10


2.Nefroangiosclerosi maligna
L'ipertensione è molto importante, e può derivare o dal peggioramento di uno status ipertensivo
precedente oppure ex novo: il danno è acuto, non cronico, e dipende da una rapida alterazione
pressoria: si ha:
1.Iperplasia di endotelio;
2.Riduzione del lume nei piccoli vasi.
Avviene rapidamente perchè si ha aumento notevole di pressioni periferiche sistemiche e del
microcircolo renale.

Meccanismo patogenetico
Ipertrofia e iperplasia di endotelio-->con sovrapposizione di strati di endotelio-->riduzione del
lume vascolare, e riscontro di elevata pressione diastolica-->aumento delle resistenze periferiche e
aumento della pressione diastolica.

Tale quadro porta a ischemia e necrosi, con ulteriore restringimento del lume: se tale fenomeno
avviene prima dell'arteriola afferente: resetting di RAS che induce ulteriore aumento dei valori
pressori.

Clinica
Evidenti segni di danno:
1.Encefalopatia: da cefalea fino al coma, aumento della pressione endocranica fino al vomito a
getto;
2.Retionopatia;
3.Cardiopatia ipertensiva, fino a scompenso.

Prognosi dipende dall'azione del medico: in caso di segni eclatanti di insofferenza multiorgano, si
deve interventire prontamente.
E' severa se non si corregge prontamente la pressione arteriosa.
In caso di notevole ipertensione arteriosa, si avrà prima o poi un danno vasale con attivazione
dell'endotelio-->ciò porta a modifiche di parete del vaso e della permeabilità, con trasudazione
della componente plasmatica, di fluidi ed elementi corpuscolati.
Questo perchè tali fluidi che trasudano, "trascinano" fibrinogeno, piastrine, GR e si depositano, e
non essendo "inerti" ma elementi attivi, possono portare a:
1.Microangiopatia trombotica: avviene disgregazione GR+emolisi intravascolare, deposizione delle
piastrine, che danneggiano un endotelio già protrombotico;
2.Necrosi fibrinoide che induce obliterazione del lume.

Tale quadro è simile a quello della sclerodermia, in cui si ha alterazione dell'endotelio e di intima
per alterazioni immunologiche: in tale patologia si può verificare la cosidetta crisi sclerodermica:
caratterizzata da attivazione del RAS-->crisi ipertensiva multiorgano.

Se avviene riduzione del flusso, cala il lume dei capillari perchè c'è riduzione di pressione--
>aumenta lo spazio libero dove si raccoglie la preurina.

In tali ipertensioni il rene è "vittima" del fenomeno. In più, praticamente il 99% dei pazienti, verso
la fine dalla patologia renale è iperteso: si curano con lasix.

Ipertensione nefroparenchimale
In questo caso il danno funzionale renale è correlato a un errato smaltimento di acqua e sodio: si ha
una ipertensione di volume, che è secondaria all'insufficienza renale.
La ritenzione idrosalina è correlata a riduzione della compliance del letto periferico, a cui si somma
uno squilibrio tra sostanze vasodilatatrici e vasocostrittrici: il meccanismo dell'ipertensione
nefroparenchimale è un meccanismo di volume.
Si verifica nella IRC e nell'IRA, soprattutto nella glomerulonefrite.

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Patogenesi
Si ha aumento del volume plasmatico + aumento della GC + aumento del RAS + calo
prostaglandine vasodilatatrici: di conseguenza, somministrare FANS ad un paziente con
insufficienza renale ha una forte attività nefrotossica intrinseca: le prostaglandine infatti sono
fondamentali per equilibrare le spinte del sistema RAS in soggetti con danno renale.

Tutti questi aspetti portano ad un bilancio salino positivo: necessario il lasix.

Ipertensione nefrovascolare
La parziale stenosi di una arteria renale causa un aumento dell'attività del RAS, che genera
aumento della pressione arteriosa.
Di solito sono pazienti con età >45 anni, con altre patologie come diabete, cardiopatie, oppure
lesioni ateromasiche...Potevano essere anche precedentemente ipertesi, magari per es per obesità.

Patogenesi
Il rene riceve meno sangue, si ha una ridotta pressione glomerulare-->avviene restringimento
dell'arteriola afferente per mantenere la pressione, tramite RAS per avere una VFG normale-->il
calo del flusso fa si che la macula densa recepisca meno Na-->anche questo porta ad attivazioned el
RAS: aumenta lo scambio a livello del tubulo tra K/Na-->ipokaliemia e potassiuria per attivazione
di aldosterone.

Può essere avvertibile un soffio peri o para ombelicale: segno di lesione stenotica di arteria renale
ma non solo, è un segno aspecifico.
La diagnostica mi aiuta molto in questo caso, soprattutto ecocolordoppler.

E' rilevabile anche la fibrodisplasia della media: lo studio del vaso permette di rilevare molte
stenosi a corona di rosario, ossia stenosi seguita da dilatazione.

Diagnostica
Si può fare un test sopprimendo l'attività della renina, somministrando un ACE inibitore: ACE
inibitori insieme ai sartani, hanno controindicazioni in stenosi bilaterale di arteria renale: un
soggetto iperteso diventa così insufficiente renale: questo perchè arteriola efferente viene resa
insensibile, la frazione di filtrazione cale perchè la pressione a livello del capillare cala.

Invece nella stenosi monolaterale non ci si deve attendere una insufficienza renale, perchè l'altro
rene ha funzione vicariante e sopperisce al lavoro: si avrà però incremento della permeabilità alle
proteine: tutto ciò è stato valutato tramite degli esperimenti, come per es uno denominato "two
kidney one clip":
si "clippa" un vaso, si induce una stenosi: quel rene ischemizza-->produce renina e attiva RAS--> il
rene riduce il suo volume, si raggrinzisce, mentre l'altro rene auementa l'attività: se si va ad
analizzare la permeabilità alle proteine dei glomeruli, si ha normale attività del filtro, mentre l'altro
rene, non stenotico, ha perdita di proteine.

Quindi in una stenosi monolaterale si induce danno del rene controlaterale: in caso di stenosi di
arteria renale e si ha proteinuria, vuol dire che ipertensione renovascolare sta danneggiando il
rene: analizzando il rene stenotico, se esso è ridotto, le resistenze sono alte: sarà morto, non serve
dilatare i vasi: si può dare un ACE inibitore, causando nefrectomia chimica: in questo modo, si
causa costrizione di arteriola efferente, ischemizzando ancora di più il rene, che viene "sacrificato"
senza lasciare segni di necrosi per salvare quello controlaterale.
E' possibile talvolta che tale operazione non basti, e allora diviene necessaria la soluzione
chirurgica.
Se non si hanno ancora i segni in periferia (per es proteinuria), si può dilatare il rene ischemico: si
riducono i livelli di renina e si recupera il rene.

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Nefropatie vascolari ischemiche
E' possibile che tramite manovre invasive con cateterismo o per cause spontanee si verifichi
mobilizzazione di accumuli e cristalli di colesterolo, che successivamente causano un fenomeno
locale infiammatorio da corpo estraneo.
Successivamente si ha aumento delle proteine della flogosi, VES ed eosinofilia: se la quantità è
notevole, si verifica picco pressorio.

E' utile conoscere la diagnosi differenziale con nefropatia da mezzo di contrasto.

Infarto del rene


Per ostruzione di rami piuttosto grandi, con danno del parenchima; è il corrispettivo dell'infarto
miocardico, con dolore acuto, ematuria, ma non picco ipertensivo: meno frequente rispetto al
microembolismo.

Spesso sono causati da emboli a partenza dal cuore, legati a trombi, che si liberano per es nella
fibrillazione atriale cronica o parassistica con ritorno a ritmo sinusale: tali pazienti vengono messi
sotto terapia anticoagulante orale (TAO) per evitare che avvenga ristagno e formazione del trombo,
che verrebbe inviato nel circolo dal ventricolo sinistro alla ripresa del ritmo sinusale.
15.11.10
Insufficienza renale cronica
Permanente e progressiva riduzione delle funzioni globali del rene, causata da irreversibile perdita
delle funzionalità nefroniche.

Eziopatogenesi
1.Il progredire del danno è correlabile a nefropatia di base (per es LES), oppure la causa primaria di
IRC per un po' è controllata ma poi si riattiva (per es nelle vasculiti);
2.Si deve considerare anche la tipologia di nefropatia:
a.Una malattia policistica per es, conduce sempre a un danno: le cisti sostituiscono il parenchima
renale;
b.Malattie proteinuriche: induzione di costante peggioramento della funzione renale: la proteinuria
diventa la causa del danno, perchè aumenta la filtrazione glomerulare delle proteine, inducendo
danno a livello tubulare: tale danno è legato al fatto che il segmento S3 (con più elevato rapporto
afflusso di O2/consumo) deputato a riassorbimento delle proteine è sottoposto a un carico di
lavoro inusuale-->tramite proteasi, peptidasi, la proteina viene degradata in aminoacidi, oppure
sono internalizzate a livello del citoplasma tramtie pinocitosi: vengono attivati i lisosomi primari,
che degradano le proteine:
MA: se il meccanismo ha una attività esagerata, si ha rottura dei lisosomi all'interno del
citoplasma, e avviene necrosi della cellula: ecco quindi perchè si ha necrosi tubulare non di tipo
ischemico.
L'incapacità di eliminare il carico proteico fa si che esse si accumulino: si formano grossi cilindri
proteici, che poi schiacciano e rompono le cellule del tubulo.
Si ha passaggio di urina da esterno (tubulo), all'interno-->flogosi interstiziale.
Altre proteine, come la transferrina possono aumentare il danno: essa viene infatti introitata: nelle
cellule aumenta il contenuto di Fe e aumenta il danno.

• Esistono altri meccanismi di danno ma questi sono i principali.


• La proteinuria persistente è il principale attore del danno renale.
• Nel soggetto sano le proteine sono riassorbite come per es la beta 2 microglobulina,
insulina, catene leggere, e appunto albumina.

Meccanismo di autoprogressione della malattia


IRC è causata da progressiva perdita di unità nefroniche funzionanti-->i nefroni residui
rispondono con iperfiltrazione, fino a quando non riescono a vicariare nemmeno loro la funzione
renale-->più iperfiltrano, e più diminuisce la loro emivita-->si ha danno progressivo fino alla IRC,
con andamento spesso a curva logaritmica.

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ICR poi prosegue e si automantiene appunto: si hanno delle alterazioni tali per cui si ha una
malattia di tutto l'organismo: vedi per es il già studiato aumento delle malattie cardiovascolari.

L'alterata escrezione di soluti conduce a:


1.Bilancio positivo di Na e di volumi-->uso di diuretici come furosemide per es;
2.Predisposizione ad edemi e ipertensione arteriosa;
3.Uremia;
4.Incapacità di mantenere il corretto bilancio di idrogenioni-->aumento di H+ nelle cellule;
5.Comparsa di alterazioni endocrine: anemia iporigenerativa per riduzione dell'efficacia di EPO a
livello midollare;
6.Alterazione equilibrio calcio fosforo-->iperparatiroidismo secondario.
E' un malattia D'ORGANISMO quindi.

Manifestazioni cliniche dell'uremia


1.Apparato cardiovascolare: ipertensione arteriosa, pericardite, cardiomiopatia, aterosclerosi;
2.Apparato respiratorio: iperpnea, edema polmonare...
3.Sistema emopoietico: anemia, alterata chemotassi leucocitaria, immunodepressione, alterazioni
piastriniche;
4.Sistema nervoso: encefalopatia uremica;
5.Apparato gastroenterico: nausea, vomito, pancreatite cronica...
6.Apparato osteoscheletrico (Ca-fosforo-paratormone): osteite fibrosa, osteomalacia...
7.Alterazione del metabolismo: carboidrati-insulina, dislipidemia, ipercatabolismo proteico...

Tali alterazioni avvengono in un tempo lungo: il paziente ha una povera sintomatologia, evidente
solo in fasi terminali di uremia: sarà necessario follow-up stretto.
25 anni fa paziente giunto all'uremia era condannato alla dialisi: ora nel decorso della malattia lo
specialista tramite trattamenti appositi cerca di correggere le alterazioni, nonostante la dialisi sia
comunque necessaria: però è importante, si interviene infatti aumentando la qualità della vita.

1.Apparato cardiovascolare
Coinvolto tramite diversi meccanismi: oltre a ipertensione primitiva, c'è ipertensione
nefroparenchimale, che è una ipertensione di volume, caratteristica di pazienti con IRC.

Segno importante, uno degli indicatori che ci conduce a dializzare il paziente, è la pericardite:
non si manifesta con essudato o trasudato, ma è fibrinosa, con sintomatologia a cui si deve prestare
attenzione: dolore atipico, con enzimi negativi, con dati semeiologici come sfregamento a fine della
sistole e inizio diastole, o continui. Raro il tamponamento.
Ora la dialisi spesso inizia prima di giungere a tale fase.

• LA cosidetta "cardiopatia renale" (definita in un congresso a Trieste, nel 1956) è una


alterazione del cuore in conseguenza della compromissione del rene: è stata una intuizione
non banale, si è capito che è l'IRC stessa, senza altri cofattori, la causa della sofferenza
cardiovascolare.
• Tramite appositi studi si è capito che l'indice di rischio (odds ratio) è aumentato del 100%
nello stadio 3 precoce per le malattie cardiovascolari; nello stadio 3 tardivo il rischio
aumenta veramente molto, 3600 volte di più rispetto a pazienti non nefropatici.

In IRC ci sono dei fattori, anche di tipo uremico che possono indurre cardiopatia uremica: squilibri
acido base, difunzione piastrinica , iperparatiroidismo, anemia, iperparatiroidismo,dislipidemia,
presenza di cardiotossine...

Ci sono fattori modificabili, come per es l'anemia, che è solo uno dei quadri di coinvolgimento del
sistema emopoietico: anemia, alterata chemotassi leucocitaria, immunodepressione, alterazioni
(riduzione) aggregabilità piastrinica: il paziente uremico è spesso emorragico.
Anemia è causata soprattutto da calo di EPO, proteina sintetizzata da rene e fegato: a livello renale

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è prodotta da fibroblasti interstiziali e forse da cellule del tubulo prossimale.

Nella malattia policistica, in cui si ha aumento del numero delle cellule tubulari (cisti sono formate
da aumento della proliferazione delle cellule): forse tale crescita è correlata ad aumento delle sedi
dell'EPO: è quindi possibile che nel paziente con malattia policistica ci sia policitemia, e viceversa
nel policistico l'anemia compare praticamente mai.

Perchè l'anemia dà coinvolgimento cardiaco? Essa induce una serie di modifiche di resistenze,
viscosità, vasodilatazione che inducono aumento della portata cardiaca, di attività, di contrattilità--
>ipertrofia ventricolare (aumento del setto è il primo punto che si analizza): il miglioramento di
ematocrito porta a controllo maggiore dell'ipertrofia: infatti, l'aumento di ematocrito porta ad una
riduzione dell'indice cardiaco.

Controllo di EPO
Non si deve e può aumentaer l'Hb velocemente, tutto dipende da:
1.Efficacia del farmaco;
2.Non si può andare oltre certi limiti in caso di pazienti con IRC o dialitici:
perchè, se si va sopra 11-12 grammi in tali soggetti trattati con EPO si ha esagerato aumento di
massa muscolare, si aumenta la pressione e perdo benefici sul controllo delle complicanze
cardiovascolari: aumento il rischio di coagulazione, ottenendo un effetto paradosso nella tecnica
coagulativa-->rischio a coagulazione di tutta la linea dialitica, con perdita di 250 ml di sangue
almeno: non va bene!

Il sistema di produzione di EPO nello stadio 3 si inizia ad alterare: ecco perchè si parla di IR
quando si è in tale stato.

2.SN periferico
Come per pericardite ci sono segnali che aiutano a capire quando fare dialisi:
per es polineuropatia uremica: esistono anche nel diabete, o altre cause meno frequenti: qui è
legata al fatto che si ha IRC-->sofferenza è direttamente correlata alla lunghezza dell'assone, ecco
perchè sono colpite soprattutto gli arti inferiori.
Prima compare il danno sensitivo (disestesie, dolori, caldo paradosso... fino alla sindrome delle
gambe senza riposo, per persistente disagio degli arti inferiori che si riduce con il movimento--
>importante insommia) e successivamente quello motorio, che si manifesta anche con mioclonie o
paralisi: il danno sarà causato si dalla uremia, ma anche agli squilibri elettrolitici (paralisi
iperkaliemiche).

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Dal PDV anatomopatologico: demielinizzazione e degenerazione assonale.

Patogenesi: forse multipla: tossine uremiche, + ci sono dei case report su perdita di oligoelementi
come deficiti di tiamina, zinco, biotina... Anche aumento paratormone può essere causa.

3.Alterazione del metabolismo


Perdita funzionale vera e propria dle rene:
a.Insulina: aumenta o iduce insulinoresistenza:
Patogenesi: è comune, a carico di diversi organi: one d'organo: auemnto paratormone, vitamina D,
anemia, che portano a insulinoresistenza.
Dall'altro lato si ha un quadro di pseudoguarigione di pazienti diabetici in trattamento
insulinico e non: IRC aumenta emivita e farmacocinetica dei pazienti trattati (tramite metformina),
fino a ipoglicemia, per accumulo della sostanza farmaceutica
Insulina è metabolizzata e degradata a a livello renale: ecco perchè pseudo guarigione.
Una ulteriore spiegazione della pseudoguarigione, è data dak fatto che si possono avere delle
modifiche di apparato digerente che porta a riduzione dell'appetito: il paziente mangia di meno.

4.Alterazione metabolismo di Ca, fosforo, vitamina D


a.In IRC manca la 1 idrossilazione del calcitriolo: vitamina D meno attiva;
b.In più si ha riduzione della filtrazione, per definizione di IRC-->accumulo di diverse sostanze, tra
cui fosforo, perchè c'è meno fosfaturia.
A+B= ipocalcemia: viene bloccato il riassorbimento intestinale di Ca, perchè la ritenzione di fosforo
blocca la vitamina D atttiva.

Ipocalcemia non si ha per iper-calciuria, che è normale-bassa in IRC: le urine sono ipo/
isostenuriche-->nelle urine non ci saranno sostanze prolitogene che formano i calcoli.

Effetto sulle paratiroidi


L'ipocalcemia dovuta a ridotta vitamina D e alla ritenzione di fosforo è un segnale per le ghiandole
paratirotidi alla produzione di paratormone: infatti, nella situazione fisiologica il recettore per il
calcio, presente sulla ghiandola, inibisce l'organo stesso, se la calcemia è corretta.
Più calcio c'è-->meno PTH viene prodotto: Ca mimetici possono così ridurre farmacologicamente
l'attività.

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Fosforo e vitamina D hanno anche loro dei recettori a livello ghiandolare:
Fosforo-->recettore per produrre PTH;
Vitamina D-->recettore per bloccare produzione PTH.

La simultanea riduzione delle sostanze bloccanti, e l'aumento di quelle stimolanti fa si che si abbia
una grande produzione di PTH, che dovrebbe indurre normocalcemia: nel paziente con IRC è
problematico:
si ha calcificazione di vasi, miocardio ed endocardio, per precipitazione dei fosfati di calcio: se
aumenta il rapporto tra calcio e fosforo, aumenta la precitabilità del fosfato di Ca: si deve tenere il
calcio alto ma il fosforo basso.

A questo si aggiunge un altro meccanismo di danno:


IRC-->calo nefroni-->calo escrezione H+ e fosforo + calo idrossilazione e livelli di 1,25
diidrossicolecalciferolo-->calo asorbimento intestinale di Ca: il dato finale è ipocalcemia, che fa
aumentare, per il meccanismo visto precedentemente, l'attività delle paratiroidi, + stimolo della
proliferazione delle cellule: ghiandola diventa un adenoma, non più sensibile alle variazioni di Ca e
fosforo: si parla di iperparatiroidismo terziario:

I: iperparatiroidismo primitivo: adenoma non sensibile ai recettori e aumento produzione :


calcemia alta e fosfatemia bassa;
II: secondario, dovuto a IR: alterazioni circolanti che influiscono sui recettori: situazione opposta a
prima, Ca basso e fosforo alto;
III: non c'è più sensibilità dei recettori alla normalizzazione dei valori di vitamina,Ca e fosforo).

Iperplasia e ipertrofia delle cellule della ghiandola portano ad aumento di volume: si rende
necessaria l'ablazione chirurgica o necrosi della ghiandola con ecografia interventistica.
Ora, come anticipato, si sfruttano i calciomimetici, costosi, che sono usati in pazienti non eleggibili
per intervento chirurgico.

Si ricorda che gli effetti del PTH sono numerosi: aumento calcemia, riduzione fosfatemia:
1.Osso: aumento turnover cellule osso;
2.Rene: attivazione vitamina D, assorbimento Ca ed escrezione foforo;
E' un sistema perchè tutto è connesso e integrato.

• Si fanno dei dosaggi anche di vitamina D per essere sicuri che non ci siano delle (rare)
forme di avitaminosi.
• Iperparatiroidismo agisce in diversi settori dell'organismo: è prototipico di IRC, in fase 2.

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Si perdono minerali dalle ossa, ma di contro si ha calcificazione parti molli e vasi, questo per
precipitazione di Ca nei piccoli vasi:
un quadro grave è rappresentato dalla arteriolopatia uremica ipercalicemia, in cui la calicifilassi,
ossia la precipitazione, si ha in tutti i distretti, in particolare microcircolo, che porta a ulcere
necrotiche cutanee: quadro raro e con mortalità alta.

Il livello di sicurezza per il Ca e il fosforo è:


1.< di 5.5 mg/dl per fosforo;
2.Ca*fosforo non > a 55: utile per analizzare la precipitabilità: si deve porre molta attenzione alla
concentrazione dei fosfati perchè si avrà aumento del rapporto.

Per ridurre il fosforo si potrà:


1.Correggere con la dieta--><700 mg/die: vedi seminario dell'associazione Amare il rene;
2.Assunzione di chelanti per aumentare escrezione: idrossido di alluminio, farmaci chelanti a base
di calcio: carbonato di calcio, calcio acetato, che non aumentano tanto la calcemia, o lantanio,
costoso.

E' possibile somministrare vitamina D3, anche in forme 1,25 calcitriolo: non è un trattamento
maneggevole, spetta solo al nefrologo: ci sono dei livelli da mantenere e preservare: infatti non si
può ridurre troppo il livello di paratormone, questo perchè si deve manterenere un buon turnover
osseo, deve avere uno stimolo continuo:
una riduzione del PTH a livelli inferiori di 80 picogrammi/litro può condurre a malattia adinamica
dell'osso.
Infine, i livelli di paratormone (e calcio) sono fondamentali per:
a.Evitare acidosi;
b.PTH agisce anche a livello muscolare e cardiaco, controllando l'efflusso e afflusso di Ca a livello
delle cellule;
c.Fondamentale per contrazione;
d.Controlla anche l'apoptosi;
e.Ipertrofizzante nei confronti del ventricolo sinistro....

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29.11.10
Insufficienza renale acuta
(IRA o AcuteRenalFailure ).

Perdita improvvisa della funzione renale con ritenzione di urea e sostanze eliminate di solito dal
rene, e disregolazione del volume extracellulare e degli elettroliti.

Si parla di:
1.IRA intraospedaliera: indotta, per rimediare ad altri problemi;
2.Acquisita in comunità.

IRA è una complicanza seria in pazienti ospedalizzati, soprattutto in quelli critici con MOF, ossia
multipla disfunzione d'organo.
IRA è associata ad aumento di mortalità, dei giorni di degenza e dei costi.

Per es: intervento di cardiochirurgia in paziente con problemi renali:


IRA + situazione di base più o meno normale: a maggior alterazione del rene corrisponde un
maggior tempo di ospedalizzazione ma anche di rischio di mortalità: si arriva a un odds ratio di 9.5
in caso di AKI3 (AcuteKidneyIngiury).

In paziente in uno stato di non equilibrio, l'aumento della creatinina può verificarsi in un secondo
tempo, ossia può essere bassa anche se il VFG misurato è ridotto, perchè non c'è stato un tempo
sufficiente a indurre un aumento misurabile della creatinina.
Inoltre, non si sa bene quale sia il cutoff per sapere se c'è una IRA: ma viene suggerito di
monitorare l'andamento nel tempo, cioè le modifiche nel tempo della creatinina per es.

Classificazione
Grazie agli studi eseguiti in terapia intensiva, in cui si verifica spesso IRA: studio RIFLE (
RiskIngiuryFailureLossEndStageKidneyDisease).

Non sempre IRA è sinonimo di oliguria, ossia può esserci IRA con diuresi conservata.
I parametri usati sono molto sensibili.

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Studi in terapia intensiva che hanno applicato tale divisione: RIF (RiskIngiuryFailure)

RIFLE modificata: AKIN: semplificata in 3 stadi:


1.Aumento creatininemia, con riduzione modesta di urine, con valore da 35 a 210 ml in 6 ore;
2.Aumenti creatininemia con peggioramento di output urinario;
3.Anuria.

AcuteKidneyIngiury:
1.Repentino (entro 48 ore) incremento assoluto della creatininemia di 0,3 mg/dl rispetto al valore
di base;
2.Aumento ≥ 50% della creatininemia;
3.Oliguria (≤ 0,5 mL/h per più di 6 ore).

IRA che induce un calo di VFG può insorgere per motivi:


1.Prerenale;
2.Renali;
3.Postrenale od ostruttiva.

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1.Cause prerenali
1.L'azione del rene è attiva entro un range pressorio di normalità, al di sotto del quale il rene non
lavora più: le cause prerenali comportano quindi tutte una riduzione del volume circolante globale
(riduzione effettiva del volume extracellulare):
a.Emorragia;
b.Disidratazione;
c.Vomito, diarrea;
d.Ustioni diffuse;
e.Diuretici somministrati in modo errato.

2.Riduzione relativa del volume intravascolare: non si è perso globalmente volume ma si è perso
volume circolante, perchè il pool di sodio e acqua è redistribuito:
a.Cirrosi scompensata: liquidi in addome (ascite), sindrome nefrosica, occlusione intestinale,
pancreatite, peritonite, severa malnutrizione (ipodisprotinemia)...;
2.Ridotta gittata cardiaca: shock cardiogeno, valvulopatia, miocardite, IMA, insufficienza cardiaca
congestizia, embolia polmonare, tamponamento pericardico;
3.Vasodilatazione periferica: ipotensione, sepsi, ipossiemia, shock anafilattico;
4.Vasocostrizione renale: ipercalcemia, sepsi, inibizione sintesi di prostaglandine (assunzione di
FANS blocca la produzione di PG che difendono dall'attivazione del sistema RAS in pazienti già con
patologia renale), sindrome epatorenale: modello tipico.

Poco volume + rene funzionante = aumento creatinina ma oligoanuria.

2.Cause parenchimali
Cause che creano danno al rene: più frequentemente:

a.Danno a livello tubulare-interstiziale: a seguito di ischemia o sostanze tossiche, oppure


ipersensibilità ad un farmaco.
Nel dano diretto si ha necrosi tubulare di intensità differente: tubulo può compensare un danno,
cosa che il glomerulo non può fare: un danno tubulare necrotico deve essere rilevante affinchè sia
evidente una IRA.
Le cause possono essere:

1.Emodinamiche: in una situazione di ridotto volume, il rene compensa attivando il RAS, a cui
segue-->poco volume di perfusione del rene e vasocostrizione arteriola efferente-->riduzione del
flusso midollare-->calo del nutrimento per il tubulo, che sfrutta molta energia e ossigeno, il rene
lavora più di tutto l'organismo da questo punto di vista;

2.Tossiche: anche i farmaci: da antimicrobici, a mezzi di contrasto iodati e per RMN, anestetici,
immunosoppressori, antineoplastici, prodotti di erboristeria...;

3.Ostruttive:
a.Mieloma (mieloma cast nefropathy);
b.Farmaci che precipitano e causano cristallizzazione (chinolonici per es, soprattutto in
popolazione pediatrica);
c.Crash syndrome, in caso di gravi traumatismi e catastrofi, oppure in soggetti con perdita di
conoscenza per molto tempo, senza tono muscolare che causa schiacciamento: acidosi +
liberazione di mioglobina che occludono il lume tubulare: è una causa non banale;
d.Cilindri di emoglobina (rottura di GR per favismo, avvelenamenti, valvole protesiche...);

4.Nefriti tubulo-interstiziali acute dovute a ipersensibilità: a livello renale allergie ai farmaci


possono causare un IRA. Non è prevedibile, tranne per alcuni farmaci più "pericolosi" di altri;

Nefrologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 21


5.Cause vascolari: eventi trombo embolici a livello renale: si consiglia anticoagulanti nei pazienti
con fibrillazione atriale; malattia ateroembolica, anche post cateterizzazione di vasi...;

6.Sclerodermia: riduzione del lume e induzione di un evento ischemico per occlusione del vaso;

Molte cause sono quindi collegate alla necrosi tubulare: può causare contrazione della diuresi ma
non sempre: viene persa la capacità di concentrare le urine, quindi la diuresi potrebbe esser
normale.

b.Malattie glomerulari: glomerulonefrite acuta o rapidamente progressiva (porpora di Schonlein


Henoch: deve essere ben conosciuta come causa), post infezione (per es streptococchi), LES,
nefropatia da IgA...;

3.Cause ostruttive
a.La più frequente è adenomatosi della prostata:la sintomatologia può non essere facile da
riconoscere: può esserci la formazione di globi vescicali (visibili come tumefazioni addominali): il
globo farà si che ci sia un progressivo aumento della pressione nel sistema di escrezione:
urina risale, dilata ureteri, dilata pelvi e bacinetto, aumenta pressione a livello dei tubuli, fino alla
capsula di Bowman: quando la pressione idrostatica è maggiore rispetto a quella dei capillari, non
si ha più filtrazione.
La dilatazione prostatica a seguito di adenomatosi, porta ad alterazioni degli sfinteri: si avrà iscuria
paradossa;
Una ecografia permetterà di visualizzare la presenza dell'ostruzione.

b.Un altra causa: ipertrofia della muscolatura vescicale, con formazione talvolta di diverticoli;

c.Colica renale: monolaterale;

d.Ostruzione da esteno:fibrosi retroperitoneale o neoplasie di grosso intestino che inglobano e


occludono gli ureteri: saranno soggetti oligoanurici, perchè non arriva l'urina;

b.Danno glomerulare;

c.Più raro: evento ischemico acuto come complicanza soprattutto di aborti spontanei... .

Quindi:
1.Forme prerenali e ostruttive: oligoanuriche;
2.Forme nefroparenchimali: 50% sono a diuresi conservata;
Il parametro riduzione delle urine non è quindi sufficiente da solo.

Epidemiologia
• Incidenza in aumento nei paesi occidentali.
• Paziente anziano con comorbidità è un modello classico: aumento progressivo di IRA.

Diagnosi
1.Anamnesi accurata in base ai farmaci assunti, lavoro, comorbidità, esposizione a fattori di rischio,
recenti fenomeni di vomito, diarrea...;
Nei pazienti ricoverati è più facile, perchè sono monitorati in continuazione.
Negli altri?
In pazienti con storia di angor, cirrosi, vomito, diarrea, assunzione di diuretici, scompenso
cardiaco dovrò pensare ad un eventuale riflesso e problema renale.

2.Si analizzeranno quindi le urine prima di tutti gli altri esami, per es diagnostica per immagini con
mezzo di contrasto: per es nel caso di alterazione prerenale: il rene è normale, riassorbe la preurina
come al solito: peso specifico alto, urine concentrate, molto gialle, no eliminazione di detriti e

Nefrologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 22


corpuscoli, limpide;
06.12.10

• Paziente con insufficienza renale acuta parenchimale, le urine non saranno giallo carico ma
giallo pallido, tendente a trasparente.
C'è una torbidità, l'esame dello stick rileverà Hb, e pure leucociti (attenzione a false
positività, per es in caso di assunzione di vitamina C per crossreattività, oppure la
mioglobina).
• Sarà utile analizzare il pH, che può essere alcalino in caso di infezione urinaria.
• E' importante osservare se ci sono cellule tubulari, o se il sedimento può suggerire presenza
di danno tubulare.

L'importanza dell'esame delle urine è dimostrata da tale studio prospettico: raccolta urine all'inizio
dell'esordio, e parte viene fatta analizzare al nefrologo, e parte al laboratorio.
Poi commissione per decidere che tipo di insufficienza renale ha il paziente.
I 2 nefrologi osservavano 1 il sedimento e 1 anche il referto del lab, e l'altro il referto del laboratorio
e poi dell'altro nefrologo, il tutto alla cieca.

Questi i risultati:

Quindi l'osservazione delle urine è fondamentale per una corretta diagnosi: il nefrologo che le
osserva è capace di distinguere la tipologia dei cilindri, dei GR, e presenza delle cellule tubulari.
L'occhio esperto e attento quindi può intervenire in maniera appropriata.

Nefrologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 23


La tipologia e il contenuto del cilindro può aiutare a capire il tipo di danno in corso (GR, GB, ialini,
cerei, di Hb o mioglobina, per es nella crash syndrome...).

• Uromodulina : secreta a livello tubulare, riveste alcune zone del tubulo, rendendolo
impermeabile all'acqua.

3.Esamino il Na:
escrezione renale del Na= clearance del Na/clearance di creatinina:

4.Ecografia renale: se i reni sono grinzi, con ridotta corticale, aumento ecogenicità...si sarà di
fronte a una forma cronica.
Se sono normali si sarà in caso di IRA.
Se c'è occlusione si avrà idroureteronefrosi a causa di ostruzione.

Quindi si partirà dagli esami più semplici, osservando chiaramente il paziente ed effettuando una
corretta anamnesi, esaminando urine, ECOgrafia renale,

Cenni di terapia
a.In caso di insufficenza acuta indotta da farmaci la terapia è la rimozione del farmaco + diuretici
tiazidici: inibendo il riassorbimento del sodio si riduce il consumo di ATP, abbassando l'attività
cellulare, "cercando di far lavorare meno" la zona interessata dal danno. Non c'è una evidenza che
possa servire, ma si interviene spesso così perchè empiricamente pare funzioni e sia utile;
b.Somministrazione di soluzione fisiologica nel caso di riduzione di volume: in questo caso la
somministrazione di un diuretico causerebbe deplezione ulteriore di Na e acqua, peggiorando
l'insufficienza renale.

Nefropatie glomerulari
• Patologie meno frequenti ma di grande interesse nefrologico, anche in tale caso c'è una
influenza sistemica, globale su tutto l'organismo.
• 8% dei nuovi ingressi in dialisi se primitive, + 2% se secondarie, quindi non + del 10-12%.

Classificazione

A.

Glomerulonefrite: non è sempre presente, in tutte le nefropatie glomerulari, un preciso nesso tra
lterazione immunologica e un danno conseguente:

1.Primitive, divise in:


a.Idiopatiche;
b.Da causa nota: ambientale per es;

2.Secondarie: per es nefropatia diabetica.

B.

Un'altra classificazione:
1.Da cause non immunologiche.

Nefrologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 24


2.Da cause immunologiche:
a.Da una risposta immune, tramite anticorpi per es, o da immunocomplessi, che possono fermarsi
facilmente a livello del filtro renale, molto poroso;
b.Da formazione "in sede" dell'immunocomplesso, anche per es perchè un antigene è positivo (il
resto del glomerulo è negativo) o perchè si incunea in tali zone, o per perdita della tolleranza
immunologica... .
Gli immunocomplessi hanno determinate caratteristiche per poter portarsi in tali zone:
a.Se troppo grosso, viene eliminato dai macrofagi;
b.Se cationico, si fissa come detto precedentemente;
c.Quadro tipico, per lo meno di una volta, è la glomerulonefrite poststreptococcica o postinfettiva,
con reumatismi articolari, molto rara ormai da noi, mentre in paesi in via di sviluppo è più
frequente, per motivazioni economiche, di cura e per lo stato generale di salute di tali soggetti.
d.Se la risposta anticorpale è molto forte, si ha una abbondante produzione di anticorpi, e
immunocomplessi grandi.
...
Ci sono delle variabilità quindi.

Complesso immune può formarsi in circolo, attraversa la membrana basale e si fissa ai podociti,
portando alla attivazione del complemento, in particolare C5C9-->viene o inglobato dai podociti,
che vengono alterati.
Oppure i podociti sviluppano antigeni su cui si ha crossreattività anticorpale...

• Glomerulonefrite membranosa: molto studiata sui topi è stata la proteina megalina: fa parte
di un sistema di trasporto a livello delle cellule del tubulo. Nell'uomo non è presente a
livello del podocita, ma nel ratto si.
• 70% delle forme idiopatiche ha reattività per il recettore della fosfolipasi A2: si è osservata
crossreazione con IgG4.
• LES porta a glomerulonefriti secondarie, e nelle varie forme c'è quella membranosa: in
questo caso non ci sono dei punti in cui il recettore della fosfolipasi A2 e le IgG sono interne
alla membrana basale.

C.

Classificazione istopatologica:

Eseguita tramite biopsie:

1.Forma diffusa: malattia si estende a tutti i glomeruli;


2.Forma focale: < del 50% dei glomeruli interessati;
3.Il danno può essere a tutto il glomerulo, ossai ispessimento a tutta la membrana basale. E' una
forma globale;
4.Oppure solo una parte del flocculo glomerulare: lesione segmentale;
5.Alterazioni glomerulari minori: GN a lesioni minime: più frequente, in molti pazienti pediatrici,
si vede alterazione della citoarchitettonica (una volta detta fusione dei podociti, come se le
digitazioni si fossero fuse, in realtà il podocita si era modificato per alterazione della
citoarchitettonica);
6.Lesioni focali: per es glomerulosclerosi focale segmentale, oppure infiammazione con infiltrato a
livello mesangiale;
7.Glomerulonefrite diffuse:
a.A livello della membrana: forma membranosa;
b.Oppure proliferative, se ci sono più cellule nel flocculo;
c.Cellule del mesangio: forme proliferative mesangiali;
d.Proliferazione della capsula di Bowman: fuori dalla matassa capillare: forme extracapillari.
IMPARA SOLO UN PO' I NOMI

Nefrologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 25


Si ricorda la differenza tra fibrosi: data da fibre di collagene, sclerosi: data da materiale fibrillare da
matrice mesangiale o condensazione della membrana basale, e ialinosi ossia precipitaizione di
glicoproteine e lipidi.

D.

Classificazione delle nefropatie glomerulari più corretta e da imparare è solo questa, ossia in base
all'espressione clinica:

1.Glomerulonefrite acuta: danno a cellule mesangiali ed endoteliali;


2.GN rapidamente progressiva: danno a cellule mesangiali ed endoteliali ma anche a livello della
parete dello spazio di Bowman;
3.GN cronica;
4.Sindrome nefrosica: danno al podicita;
5.GN oligosintomatica.

1.Sindrome nefritica acuta


Esordio improvviso;
b.Caratterizzata da eritrocituria importante, con macroematuria,
c.Proteinuria: sotto 3.5 gr in 24 ore;
d.Ipertensione arteriose;
e.Diminuzione della filtrazione;
f.Ritenzione idrosalina con edemi modesti perimalleolari, sacrali, o con connettivo più lasso (zona
periorbitaria per es).

Si possono distinguere 2 quadri:


1.Postinfettiva: da deposito di immunocomplessi: dovuta soprattutto ad esposizione a streptococco
β-emolitico di gruppo A.

Per es, un caso clinico: paziente con tonsillite, febbre si reca dal medico. Dopo cura antibiotica, e
dopo 20 giorni, si ha ematuria, leggero gonfiore in volto, piedi...
Alla visita si rilevano ipertensione, e agli esami creatinina 1.8, calo del filtrato...

Vuol dire che c'è stato carico antigenico, distruzione dei batteri, gli immunocomplessi sono stati
prima eliminati, poi però si sono depositati a livello glomerulare, attivando il complemento e
causando l'insufficienza renale: i glomeruli sono ricolmi, con PMN, con rigonfiamento del
mesangio, non ci sarà filtrazione.
I depositi al di sotto dei podociti interferiscono con l'attività del podocita, c'è perturbazione del
controllo delle proteine, e c'è proteinuria.

In questi casi in cui ci sono zone con minor filtrazione, il tubulo riassorbe di più--> incremento del
pool del sodio-->aumento della volemia e ipertensione.
Il tutto dipende da una infiammazione glomerulare, con un po' di terapia diuretica e riposo si riesce
a trattare il paziente, proteinuria ed eritrocituria scompaiono, tutto torna normale in 10-15 gg.
Altrimenti...vedi lezione dopo.
13.12.10
2.Forme parainfettive: no certezza di deposito di immunocomplessi, ma di immunoglobuline.

Si può avere una sindrome nefritica post infettiva quando il calo della concentrazione antigenica
indotto dalla terapia antibiotica porta a immunocomplessi che arrivano a livello glomerulare,
inducendo un quadro di flogosi, con attivazione del complemento e di cellule infiammatorie.

Una sindrome nefritica acuta può insorgere in seguito a diverse situazoni:


1.Glomerulonefrite a depositi di IgA: è abbastanza comune, soprattutto in giovani-giovani adulti è il
primo problema che si riscontra a livello delle biopsie renali.

Nefrologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 26


Possono essere anche secondarie, per es dovuta a malattia cronica di fegato;

2.Glomerulonefrite sclerosante diffusa;


3.Porpora di Schonlein-Henoch: autoimmune, porta a porpore palpabili: vasculite dei piccoli vasi
che induce a un danno della parete endoteliale.
Reazione del SistemaImmunitario, oppure in caso di ipersensibilità da farmaci... presente anche a
livello gastroenterico, si manifesta con dolori addominali crampiformi e positività di sangue
occulto, oppure perdite di sangue con feci.
Anche a livello articolare si forma una porpora che porta ad alterazione di panno sinoviale e quindi
artrite acuta.

4.Infezioni da virus come HBV,HCV, HIV: in caso di infezione da HCV si può avere una
crioglobulinemia: Ab contro Ig, con la particolare caratteristica di precipitare con il freddo.
Si ha anche consumo del complemento, in particolare del C4.
Porta a GN che si correla a sindrome nefritica acuta.
Dal punto di vista diagnostico si dovrà prelevare il sangue e valutare se e come il precipitato delle Ig
compare dopo alcune ore, tenendo il sangue a 4 gradi, e analizzando il criocrito.
Si dosa anche il fattore reumatoide, che in tali soggetti sarà positivo.

Glomerulonefrite oligosintomatica
Avviene in pazienti con funzionalità renale normale. Può avere comparsa improvvisa o subdola di
macro o microematuria, e/o proteinuria di lieve grado senza le caratteristiche della sindrome
nefrosica.
Gran parte di nefropatie possono portare a tale quadro.

In caso di ematuria, cosa si deve fare?


1.Osservare il colore e vedere se sono effettivamente rosse o limpide. Possono esserci eritrociti,
miolisi, emolisi, pseudoematuria;
2.In caso di soggetto femminile se si è in corso di mestruazioni si deve ripetere l'esame;
3.Se no ci si deve chiedere se c'è una storia tipica per colica renale, cistite...;
4.Se si, si tratta e rivede il caso in un secondo momento;
5.Se no, cercare proteinuria, cilindruria, acantociti, storia clinica, eventuali familiarità, aspetto
ecografico: se si, sarà necessario un consulto nefrologico, se no, urologico.

Eritrocituria di origine nefrologica non ha peso prognostico: escludendo cause urologiche, il


passaggio del filtro glomerulare porta ad alterazioni del GR, che diventa dismorfico: all'analisi del
sedimento: GR danneggiato è spicolato, con punte, estroflessioni per cedimento della parete.

Eritrocituria familiare benigna: quadro legato a malattia delle membrane sottili: alterazione del
collagene di tipo 4 delle membrane basali dle rene, non causa problemi.
Più grave è la sindrome di Alport : X linked, alterazione di sintesi di catene del collagene di tipo IV:
molto più grave nel maschio, e meno nella donna.
Si avrà alterazione di membrana glomerulare, + cheratocono e ipoacusia.

Presenza di proteinuria è il più grande marcatore di danno di progressione renale, andrà valutata
anche qui chiaramente.
Sempre in forme oligosintomatiche o non sintomatiche (definizione più corretta in realtà), esami
delle urine effettuali più o meno casualmente (non ci sono sintomi!) possono rilevare proteinuria.

Potrebbe esserci della febbre, oppure infezione, e si rileverà un pH urinario alcalino, perchè i
batteri producono ureasi che le alcalinizzano.
Proteinuria nelle 24 ore: se inferiore a 0.3 g non danneggia il rene nelle 24 ore. Al di sopra si deve
indirizzare il soggetto dal nefrologo.

Proteinuria: se isolata:
1.Allo stick: escludo malattia febbrile acuta, infezione urinaria: si ripete le valutazioni dopo

Nefrologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 27


risoluzione;
2.Escludere sforzi intensi.

Se non isolata: si deve approfondire.

Nefropatia glomerulare cronica: ci si accorge dell'evento quando c'è già insufficienza renale che
induce anche ipertensione, eritrocituria, proteinuria...

Amiloidosi: porta con se spesso un coinvolgimento renal: in particolare : amiloidosi a L, per catene
leggere di Ab monoclonali, amiloidosi AA ossia reattiva, in corso di flogosi cronica di malattie
infiammatorie croniche, per es artrite reumatioide, quadro non infrequente, oppure TBC...

Sindrome nefritica rapidamente progressiva


Comparsa improvvisa o insiediosa spesso macroscopica di ematuria, proteinuria e anemia od
insufficienza renale rapidamente progressiva, ossia se non trattata porta alla dialisi in alcuni mesi.

L'evoluzione verso l'IR è dovuta a formazione di semilune, che derivano prima da evoluzione, poi
da fusione delle cellule che formano la capsula di Bowman: in prime fasi sono floride, c'è capsula
da una parte, che schiacciano e comprimono da esterno il flocculo glomerulare: i lumi non filtrano,
le semilune diventano poi fibrotiche e non c'è più recupero.

Le cause sono diverse:


1.Malattie da immunocomplessi, porpora di S-E;

2.Genesi farmacologica: per es allopurinolo per inibire produzione di acido urico;

3.Anticorpi contro membrana basale


glomerulare: sindrome di Goodpasture,
contro membrana basale polmonare
anche, che porta all'emoftoe: si parla di
sindrome rene-polmone.
Più precisamente: in caso di
coinvolgimento anche polmonare: s.di
Goodpasture, se invece solo rene, si parla
di malattia da anticorpi anti membrana
basale: i depositi sono definiti "a fumo di
sigaretta". I vasi di interesse sono quelli
più piccoli a livello renale.

4.Vasculiti sistemiche: rientrano sempre


all'interno delle sindromi rene.polmone:
ci si può trovare di fronte a malattie come
panarterite nodosa, granulomatosi di
Wegner, Sindrome di Churg Strauss,
sindrome di Shonlein-Henoch.

Si dividono in 3 tipi:
1.Tipo 1: Ab anti membrana basale glomerulare;
2.Tipo 2: immunocomplessi;
3.Tipo 3: vasculiti ANCA correlate.
Il paziente non starà bene, ma in modo generico, al massimo anemia o febbricola.

In caso di diagnosi precoce, si può curare senza problemi, e viceversa, con problematiche anche
gravi, come vasculiti ANCA correlate.

Si ricorda che:

Nefrologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 28


ANCA: anticorpi contro i costituenti dei granuli, che hanno proteasi: pattern citoplasmatico sono c-
ANCA, i nuclei sono negativi : anticorpi anti preoteinasi 3 ; pANCA: pattern perinucleare: quasi
tutti sono contro le mieloperossidasi: tali Ab saranno diversi in base alla patologia.
MA: alla fine dalla fiera non importa la classificazione di tali Ab, perchè il danno a endotelio e vaso
è scatenato da i granulociti, indotti dagli Ab, che saranno diretti contro i granuli di tali GB: si avrà
necrosi a livello del lume dei capillari, o da anticorpi, o da immunocomplessi...
20.12.10
Sindrome nefrosica
Come anticipato si intende per sindrome nefrosica una entità clinica che riconosce molteplici
cause, ed è caratterizzata da una aumentata permeabilità glomerulare che si manifesta con
proteinuria superiore a 3.5 grammi nelle 24 ore.
Correlata alla proteinuria si può avere:
1.Edema, importante in quadri clinici classici, in zona declive in particolare, oppure edemi
interstiziali, versamenti nelle cavità sierose, ascite, versamento pleurico, fino all'anasarca;
2.Ipoalbuminemia, con meno di 3 gr/dl e disprotidemia;
3.Dislipidemia.

Patogenesi

1.Forme secondarie: in cui si dovrà cercare la causa scatenante tramite anamnesi, analisi di
laboratorio...: nefropatie diabetiche, quadri membranosi da neoplasie, quadri da infiammazione
cronica e quindi amiloidosi sistemica L (che sta per catena lambda) oppure da infiammazione (AA).
Molto spesso però non è così facile individuare la causa, e quindi ecco perchè la sindrome nefrosica
è la prima indicazione per una biopsia renale.

2.Forme primitive: diversa distribuzione in base alla fascia d'età:

a.Bambino: nel 70% si ha un quadro di glomerulonefrite a lesioni minime: si ha un quadro di


danno cellulare a livello dei podociti: tramite microscopia elettronica si rileva una fusione o
semplificazione podocitaria, che diventa una normale cellula epiteliale, regredisce e perde la sua
funzione: si parla di glomerulonefrite a lesioni minime.
Se si sovrappongono: eritrocituria, IR progressiva, non risposta a terapia, si passa a biopsia;

b.Adulto: si esegue subito biopsia renale, prima soluzione diagnostica.

La proteinuria è legata alla presenza di alterazioni podocitarie: se si osserva un vetrino di biopsia


non si trovano solo alterazioni glomerulari, ma anche le conseguenze di ciò, ossia quanto si può
rilevare al livello del tubulo, quando le proteine (che saranno in eccesso rispetto a una condizione
fisiologica) raggiungono il tubulo e le zone di riassorbimento, come il tubulo contorto prossimale:
saranno rilevate molte proteine a livello lisosomiale-->danno a cellula tubulare.

Una delle proteine maggiormente coinvolte nel danno è la nefrina, che, insieme ad altre proteine di
stabilizzazione, garantisce la tenuta della membrana podocitaria.
Esistono altre proteine della zonula occludens che formano i desmosomi o giunzioni aderenti.
Grazie a tali sistemi viene mantenuta una barriera per le proteine ad alto peso molecolare.

Tale sistema è collegato con fibre di astina, che costituiscono il citoscheletro. A sua volta è collegato
alla membrana basale glomerulare.

Cosa può venire meno?


1.Il sistema delle integrine: problemi legati al slit diafragm o diaframma di filtrazione;
2.Pedicelli che perdono nefrina;
3.Podocita intero.

Nefrologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 29


1.Edema
Comparirà solo se c'è una ipoproteinemia sufficientemente ampia si giustificherà la sua presenza.
Possono esserci 2 cause di edema:
1.Teoria dell'underfill: si ritiene che sia dovuto all'ipoprotidemia, per diminuzione della pressione
oncotica+ipovolemia+ritenzione di Na: MA: molti pazienti con sindrome nefrosica sono ipertesi: se
l'H2O esce per una differenza di pressione ci si dovrebbe attendere una pressione normale bassa;

2.Teoria dell'overflow: il riassorbimento della proteina attraverso il cotrasporto nel tubulo induce:
ritenzione di Na, ipervolemia, ipertensione e attivazione del RAS.

Così è spiegata l'ipertensione, ma non si spiega cosa accada nei pazienti a pressione bassa o
normale.
Probabilmente c'è un sistema legato al controllo locale periferico della permeabilità ad acqua e
piccoli soluti, e anche proteine forse.

Si sta studiando ciò in glomerulosclerosi glomerulare focale, in cui in alcuni soggetti che non
rispondono a terapie si ha peggioramento della funzione renale fino a dialisi: trapianto dal 30 al
50%: si fa trapianto, ma si ha recidiva, non legata al rigetto: questo forse perchè a livello circolante
ci sono elementi di danno: infatti si è visto che un rene con glomerulosclerosi focale segumentale,
trapiantato in un altro soggetto, funzionava senza problemi.

Si è osservato in pazienti gravide una sindrome nefrosica che poi scompariva, non per problemi di
pre-eclampsia ma per glomerulosclerosi focale segmentaria: davano alla luce bambini nefrosici, ma
dopo qualche giorno tale sindrome scompariva.
Oppure in trattamenti di plasmafersi si aveva miglioramento/scomparsa di sindrome nefrosica.

Si ipotizza che la molecola zonulina agisca sulle


proteine della zonula occludens aprendo in
modo transitorio le giunzioni da una cellula
all'altra, per rendere possibile il passaggio
rapido di liquindi in interstizio.
E' solo una ipotesi basata su esperimenti su
animali. La maggior concentrazione di tale
sostanza è a livello di omogenato cardiaco,
come se cuore producesse tali sostanze che, in
caso di scompenso, aiutino ad eliminare liquidi.

QUINDI: riduzione di pressione oncotica +


aumento riassorbimento di Na + attivazione
RAS e perturbazione del sistema di controllo
della permeabilità capillare sono responsabili
del quadro di edema.

2.Disprotidemia
Il profilo proteico deriva da una elettroforesi su
gel: fisiologicamente riporta da sinistra verso
destra, albumina come picco, alfa globuline,
beta e gamma.

Alterazioni:
1.Flogosi: aumento alfa 2 globuline;
2.Sindrome nefrosica: si perdono proteine, di
più albumina perchè è la più abbondante e
perchè è la proteina al limite del passaggio del
filtro glomerulare (68 Kdalton):

Nefrologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 30


Quando si riduce uno dei parametri si ha un aumento relativo degli altri, cioè si ha variazione della
percentuale: aumentano le alfa 2 come effetto relativo.
Aumenta il picco beta, sia per effetto relativo che assoluto.
In caso di importante sindrome nefrosica in cui passano anche immunoglobuline: scompaiono:
prima passa l'albumina, poi pasano transferrina e poi le IgG, le altre Ig non passano per via delle
dimensioni;

3.Cirrosi: ipergammopatia;
4.Gammopatia monoclonale:
a.Mieloma: banda stretta e molto alta;
b.MGUS: picchi piccoli verso zona gamma o beta, piccoli spike sono ancora non mieloma, ma
appunto Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance .

3.Dislipidemia
Presente in conseguenza della proteinuria, secondaria agli effetti e del comportamento della sintesi
epatica in questa situazione:
• Aumento del colesterolo e dei trigliceridi, aumento LDL e VLDL e riduzionedi HDL2,
intimamente correlate ai livelli di albumina, dipendono da ipoalbuminemia.
• Riduzione di P oncotica aumenta produzione epatica di queste proteine: il fegato fa il suo
lavoro, ma MALE.
• Perdita di HDL con urine, e ridotta clearance VLDL, legata ad una riduzione dell'attività
della lipoproteinlipasi.
• Perdita did LCAT fa aumentare colesterolo libero.

QUINDI: sindrome nefrosica è una patologia sistemica: ci sono molti altri componenti persi ed
effetti conseguenti:

1.Perdita di albumina = perdita di scavenger per radicali liberi e controllo di superossidazione;


2.Alterazione assetto lipidico-->aterosclerosi;
3.Perdita di Ig e quindi calo di risposta immunologica;
4.Alterazione di sistema coagulativo: induzione di stato procoagulativo: complicanza
tromboembolica ha incidenza molto diversa, tra 2-90%: dipende dal metro con cui si è valutato: se
si misura il D dimero, è quasi sempre aumentato MA gli eventi sintomatologici che portano a
diagnosi è ridotto.

Pielonefrite e infezioni delle vie urinarie


Scoperte prima che un tempo, perchè una volta si diagnosticava tramite presenza di reflusso.

Divise in base alla sede: infezione alle:


1.Basse vie urinarie:
a.Cistite: infezione locale con sintomi urinari come disuria,non febbre, non leucocitaosi, stranguria,
pollacchiuria: sndrome irritativa uretrale;
b.Prostatite: quadro sistemico, non propriamente delle basse vie.

2.Alte vie: pielite o pielonefrite: sistemiche, perchè batteriemia induce febbre urosettica: nella fase
perinatale o vicino a nascita si ha lieve prevalenza del sesso maschile, poi si riduce e poi risale in
fase postadolescenziale ma nella donna, con maggior picco in età fertile con attività sessuale.
Incidenza di alte vie urinarie in donne religiose è sovrapponibile a quello die maschi :) poi cala con
menopausa e aumenta nell'uomo per comparsa di problematiche ostruttive.
Infezioni si contraggono per via ascendente di norma, si trova elevatissima prevalenza di germi
normalmente presenti a livello di flora intestinale.

Nefrologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 31


Ci proteggono:
1.Posizione degli organi: rene è più in alto;
2.Lunghezza ureteri;
3.Sbocco ureteri in vescica è a becco di flauto, il percorso è anche in obliquo:quando vescica si
contrae per eliminare urina, si ha un meccanismo simisfinteriale e i meati si chiudono, viene
impedito il reflusso.
Talvolta l'urina non incontrando tale ostacolo risale: va a retrodiffondere in retrouretere e pelvi.
4.Fattori chimicofisici:
a.Circolo vorticoso dovuto a rilasciamento detrusore e alla contrazione vescica;
b.Caratteristiche di urina: acidità, urea, che garantiscono attività antibatterica;
c.Fattori di tipo bioumorale: secreto prostatico, IgA secretorie di superficie, asssetto ormonale nella
donna... .
Per alterazioni di tutti questi sistemi si può contrarre più facilmente infezione.

• E.Coli: principale responsabile delle UTI: alcuni hano fimbrie o pili, che possono fare dei
legami tra pilo e mucosa di urotelio, sia di vescica che di ureteri e quindi è più facile per
alcuni casi che ci sia risalita a pelvi e parenchima renale.
• Urina è sterile solo in teoria: ci sono batteri, ma in quantità tali da non causare infezione: si
parla di batteriuria significativa quando ci sono più di 10 3 ml/UFC in caso di sintomatologia
acuta oppure >105; e infine una qualsiasi quantità di germi raccolti per puntura
sovrapubica.
• Patogeni responsabili: dipende molto se i pazienti sono ricoverati o no: ricoverati: problemi
che si sovrappongono a UTI, terapia antibiotica che seleziona germi, cateterizzazione...
• Molto rara è la forma per via ematogena: focolaio in un altra sede anatomica-->sepsi--
>circolo->rene-->pielonefriti: bilaterali, ascessuali.
Nelle forme ascendenti: infezione monolaterale, non ascesualizzata.
• Sintomi disurici non legati a presenza del germe, ma alla sua concentrazione: con
antibiotico carica batterica cala: sospensione di antibiotico può indurre persistenza di germi
in vescica, e se sono più cattivi o se ci sono alterazioni anatomiche etc..possono risalire.
• Comunanza di vie linfatiche di retto e vescica: passaggio verso circolo lnfatico.

Clinica
1.Febbre improvvisa, con picco maggiore a 38 gradi, brivido con ascesa veloce, e caduta per crisi e
sudorazione;

2.Prostrazione generale, astenia;

3.Dolore sordo cupo, a livello del rene colpito e in diretto rapporto con quantità di parenchima
interessato da infezione Dolore non permette EO puntuale per reazione di difesa: palpazione
superficiale causa vivo dolore, parenchima difficile da analizzare.
Dolore da pielonefrite è legato non al rene, ma alla distensione della capusla: distensione--
>distensione capsula e dolore. Situazione è silente, il rischio è trovarsi con una porzione raggrinzita
di rene a causa del danno;

4.ECO può dare info. Se negativa non esclude pielonefrite. Indagine gold standard è la TC:
limitazione di tale tecnica in caso di donna in età fertile;

5.VES, leucocitosi elevate.

Si interverrà facendo due colture: di urina e di sangue: in caso di positività (antibiogramma nel
sangue è quello fondamentale) si procede con antibiotico ad ampio spettro e poi si scala.
Tramite TC si monitora la situazione della pieloefrite.
Possono esserci delle complicanze legate alla ripresa della patologia in forma acuta oppure
cronicizzazione della malattia.

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• In caso di febbre settica non si sarà di fronte a cistite, che non causa febbre.
• Adenomatosi prostatica: catetere vescicale a permanenza: se catetere si ostruisce, in poche
ore si osserva febbre di tipo settico: si ha una cistopielite, per ristagno di urina -->infezione.

La pielonefrite richiede quindi molta attenzione, non è da sottovalutare.


Richiede un trattamento abbastanza lungo, almeno 20 giorni di trattamento antibiotico mirato.

10.01.11
Dialisi e trapianto renale

Dott.ssa Mary Artero

Prevalenza ed incidenza
Nei paesi del "III mondo" è zero, ma solo eprchè non ci sono programmi di dialisi.
In Italia ci sono programmi molto attivi di trapianto.
A Trieste la prevalenza è di 1233 per milione di abitanti (in USA per es: 1200).

Preparazione del paziente per la terapia sostitutiva


Un rene trapiantato non è per sempre: i pazienti devono subire dialisi dopo un po' di tempo,
quando purtroppo non è possibile eseguire un nuovo trapianto.

Sintomi e segni che richiedono una immediata dialisi


1.Uremia: manifestazioni neurologiche quindi, encefalopatia; nausea, vomito continuo;
2.Creatinina elevata non è motivo di urgenza;
3.Anuria + edema polmonare;
4.Acidosi metabolica, iperkaliemia che può bloccare il cuore;
5.Scompenso cardiaco;
6.Pericardite che può divenire versamento;
7.Emorragia gastrointestinale.

Un accesso viene preparato quando la clearance è di 10 ml/min/1,73 m 2.


Contemporaneamente si prepara il paziente al trapianto.

Selezione della modalità di terapia sostitutiva


1.Trapianto: permette stiel di vita più libero, aperto, garantisce migliore sopravvivenza.
I lati negativi sono le terapie immunosoppressive e la necessità di una operazione chirurgica;

2.Dialisi peritoneale: più libera. Svantaggi: infezioni, non efficiente, richiede carico di glucosio,
necessita di spazi adeguati e puliti, e il paziente dovrà avere una buona compliace per rispettare le
condizioni di tale trattamento.
Idonea per bambini piccoli,cardiopatici, accesso vascolare difficile.
Si attua posizionando un catetere nel peritoneo, da cui fuoriesce: il peritoneo funge così da
membrana di dialisi.
Complicanza più importante è la peritonite, ma fortunatamente meno di una persona all'anno va
incontro a tale rischio. Altre: ernia, versamento pleurico, peritonite sclerosante;

3.Emodialisi: più efficiente del rene stesso, ma allo stesso tempo è uno svantaggio perchè esegue 3
volte a settimana, per 3 ore, un lavoro che il rende effettua in una settimana.
Inoltre è necessaria eparina, possono esserci sintomi come nausea, vomito, accumulo di molecole
che possono portare ad amiloidosi...;

4.Emodialisi a casa: nuova tecnica, che necessita di fare dialisi più volte alla settimana, ma
permette meno effetti collaterali a livello cardiovascolare.

Nefrologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 33


Il processo
Ma cos'è la dialisi?
E' un fenomeno in cui la composizione di una soluzione viene alterata dalla sua esposizione ad una
seconda soluzione attraverso una membrana semipermeabile.

Tale membrana è attraversata o per diffusione, che dipende dalla concentrazione dei soluti, e dalla
permeabilità della membrana, quindi dai pori, dal peso molecolare: si parla di convezione.

Si mette in pressione un compartimento, e si spinge il contenuto verso l'altro compartimento.


Quando il liquido viene spinto verso la membrana, anche i soluti vanno verso l'altro
compartimento: ciò vale soprattutto per molecole più grosse.

Mentre la diffusione di un soluto dipende dalle sue dimensioni, i soluti ultrafiltrati più piccoli dei
pori vengono eliminati a circa la stessa veolocità del liquido.

Questo principio ha portato a sviluppo di tecniche dialitiche in cui una grande quantità di
ultrafiltrazione è accoppiato alla infusione di un liquido di sostituzione: si parla di emofiltrazione,
emodiafiltrazione.

Il liquido di dialisi è acqua ultrapura con soluti come il Na, per aumentare il gradiente di
concentrazione.
Si ha una pressione negativa (vicino ai -300), mentre il sangue vicino ai 50: si verifica quindi una
transmembrane pressure che aiuta nel processo di depurazione.
Non si ha un equilibrio perchè il sangue è sempre in movimento.
Ci sono anche molte fibre per aumentare la capacità "filtrante".

Il medico stabilisce durata della seduta, concentrazione di elettroliti, il numero di scambi, se


somministrare antibiotici, eparina, il filtro, il flusso sanguigno e il flusso dei liquidi di dialisi,
l'ultrafiltrazione, le infusioni, gli esami ematochimici da eseguire, terapia da somministrare alla
fine della seduta (albumina, soluzione fisiologica...).

Per quanto riguarda l'accesso vascolare, di solito si usano delle fistole aterovenose (secondo
Brescia-Cimino), oppure, se non è possibile, si usa cateteri permanenti.
Le complicanze sono molte, come ipotensione, nausea ,vomito, emorragie dalla fistola, emboli di
aria, sepsi, coagulazione delle linee, emolisi.

• 2 reni che non funzionano totalemente possono portare alla morte in massimo 6 giorni,
quindi non in poco tempo.

Problemi specifici del paziente dializzato


1.Problemi psichici, depressione, anoressia, insonnia, suicidio...;
2.Malnutrizione;
3.Diabete;
4.Ipertensione arteriosa;
5.Anemia;
6.Infezioni;
7.Osteopatia e patologie reumatiche.

Il trapianto
Il primo trapianto di rene è stato effettuato nel 1954, tra due gemelli omozigoti, identici, quindi non
era necessaria una terapia immunosoppressiva (che nemmeno esisteva).

Fino agli anni 80, prima della ciclosporina, la sopravvivenza del rene era bassa, l'emivita
dell'organo era minore di un anno.
Ora il trapianto è certamente la soluzione migliore per trattare l'insufficienza renale.

Nefrologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 34


Le persone in lista di attesa sono 10.000. Il FVG ha un tempo di attesa medio di 7 mesi circa.

Valutazione del ricevente per un trapianto renale

1.Controindicazioni: ci sono persone che non possono ricevere un trapianto:

a.Concomitante malattie severa, perchè non sopravviverebbe al trapianto;


b.Pazienti con neoplasie (non posso sopprimere le sue difese immunitarie);
c.Con infezioni severe croniche (non tanto HIV, perchè ora c'è la terapia HAART);
d.Persone con deficit mentali o non collaboranti, soggetti che abusano di alcol o droghe...;
e.Presenza di patologie come ossaluria: mancanza di un enzima a livello epatico, porta a tali
depositi: necessario anche trapianto di fegato;
f.Sindrome di Halport, per problemi a membrana basale: manca collagene a livello della membrana
basale: il sistema immunitario non ha mai visto tale collagene, e porta a creazione di anticorpi che
attaccano il rene trapiantato, ocn un pattern simile alla s.di Goodpasture.

2.Informazioni al paziente:

a.Rischi della procedura: molto bassi ora: questo perchè è molto superficiale, posizionato in fossa
iliaca, non si ideve aprire il peritoneo;
b.Rischi ed effetti collaterali degli immunosoppressori: importanti, come azatioprina,
microfenolato, cortisonici, ciclosporina (nefrotossica...!);
c.Rischio di rigetto (<20% all'anno);
d.Rischio di neoplasia: alto;
e.Terapia deve essere continua, perchè i linfociti T hanno memoria a lungo termine;
f.Terapia anticoncezionale per le donne almeno nel primo anno;
g.Tipo di donatore: vivente o deceduto;
h.Statistiche di sopravvivenza, correlate ad eventuali comorbidità...

3.Il ricevente diabetico deve:


a.Fare una valutazione preoperatoria, per ricercare: cardiopatia ischemica, candidatura per
trapianto rene-pancreas (ma solo nel giovane), dosaggio di insulina post trapianto;
b.Complicanze postoperatorie: gastropatia, nausea, vomito, pseudorigetto...

4.Il ricevente pediatrico:


richiede adeguato trattamento urologico. Eccellenti statistiche di sopravvivenza, migliore crescita e
performance, vita sociale più normale nei bambini.
Questo però non in soggetti giovani adolescenti: hanno il tasso più alto di rigetto, per motivi di
compliance, di ormoni...è difficile per loro assumere e accettare gli immunosoppressori.

Valutazione immunologica e determinazione dell'HLA


Con PCR ora, una volta sierologica: si poneva il siero del paziente con quello di altri soggetti,
determinando quale tipo di siero ha ucciso quali cellule.

Tali esami si usano per il PRA: Pannel Reactive Antibody: serve per determinare quanti anticorpi
un paziente ha nel siero: la si esegue prendendo il siero del paziente, e ponendolo insieme a cellule
di donatori del sangue: se vengono uccisi molti elementi del sangue, il paziente non può ricevere
facilmente un trapianto, e viceversa.

• Più a lungo si sta in dialisi, e più peggiora la situazione dell'organismo, come calicifcazioni
etc...

Chi sono i pazienti iperimmuni?


Quelli che hanno sviluppato gli anticorpi contro gli antigeni HLA a causa di trapianti precedenti,
gravedanze e trasfusioni: sarà quindi più possibile vedere donne iperimmuni che uomini.

Nefrologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 35


Valutazione del donatore

1.Il donatore vivente:


E' più facile pensare a un donatore vivente, Iran, Messico hanno alti livelli di donatori viventi.
Meno Scandinavia, Australia, USA.
In UE ci sono pochi casi, o comunque meno.
Cina quasi mai da viventi, ma allo stesso tempo fanno tanti trapianti, che saranno quindi da
cadavere, anche da prigionieri, condannati a morte.

Se il donatore non ha altri rischi o comorbidità, il trapianto, la donazione non è pericolosa.

Non vengono accettati reni di bambino, di anziano, di soggetti ipertesi, con diabete mellito,
proteinuria, trombosi, calcolosi, con VFG alterata, ematuria...Si è il più selettivi possibile.

Per donatore vivente non c'è un grosso rischio, se sono sani per conto loro.
Talvolta è possibile che a lungo termine alcuni donatori possano sviluppare una IRC.

2.Il donatore deceduto:


molto più complessa, quando viene effettuato è segno di avanzato e moderno sistema sanitario.

La sequenza degli eventi:


Riconoscere donatore, notifica della equipe, diagnosi di morte, consenso ottenuto dalla famiglia del
donatore, determinazione dell'appropriatezza del donatore, tipizzazione di HLA e AB0 del
donatore: il tempo per effettuare queste fasi è massimo 3 giorni.

• Diagnosi clinica della morte cerebrale: irrreversibilità, funzioni cerebrali assenti, funzioni
assenti del tronco cerebrale.

Poi si analizza la rivista locale e nazionale di tutti i potenziali riceventi, selezione del ricevente più
adatto, notificazione del ricevente e ricovero, selezione del ricevente di back-up, eventuale
trasporto dell'organo, crossmatch fra siero del ricevente e donatore, anamnesi ed esame obiettivo,
esami strumentali...
Il tempo che deve passare per tale fase è al massimo 24 ore.

Come vengono assegnati i reni al trapianto?L'Italia è suddivisa in 3 grandi zone:


NITp: FVG, Veneto, Piemonte, Trentino, Liguria, Marche;
OCST: tutto il sud e isole;
AIRT: nord ovest e Puglia.

Gli organi vengono assegnati con dei criteri precisi ed equi a tali zone.
Il gruppo sanguigno deve essere identico; la compatibilità HLA è divisa in 5 livelli.
Tra tutte le variabili da osservare e considerare si analizza anche l'età: ad un soggetto giovane si
cercherà di trapiantare un rene giovane e viceversa.

Controindicazioni
Nefropatia cronica, neoplasie, sepsi, tossicodipendenza, HIV, oppure meno vincolanti, facoltative,
che però vengono un po' accantonate se la situazione del donatore è difficile, per es in dialisi da
tanto tempo etc...: ipertensione severa, necrosi tubulare acuta, infezioni...

Nefrologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 36


In tali appunti sono contenuti SOLO gli argomenti trattati a lezione,
e non tutti quelli elencati nel programma del corso.
Non ho fatto integrazioni con libri o altro.

Nota: possono esserci degli errori di battitura oppure di ortografia, chiedo scusa.
Oltretutto potrebbero essercene di "contenuto", di concetto, quindi è bene non fidarsi solo di
questi appunti. :)

Un grande grazie, al solito, a:

Bellaminutti Serena
Nappi Federico
Perin Giordano

che mi hanno prestato-donato parte del loro lavoro


per controllare, correggere ed integrare i miei appunti.

Buono studio,
Federico Pippo

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