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SEMEIOTICA-MEDICINA DI LABORATORIO

Sommario
1.Flogosi e indice di flogosi.............................................................................................................. 1
La Proteina C Reattiva (PCR o CRP):......................................................................................... 2
La VES......................................................................................................................................... 4
La flogosi..................................................................................................................................... 6
2.Markers cardiaci .......................................................................................................................... 9
3.Diagnosi per apparati.................................................................................................................. 13
1.Pancreas.................................................................................................................................. 13
Diabete............................................................................................................................. 14
2.Colon....................................................................................................................................... 15
3.Fegato..................................................................................................................................... 17
4.Elementi di ematologia.......................................................................................................... 24
5.Apparato urinario ................................................................................................................. 28
4.Markers tumorali ....................................................................................................................... 32

1.Flogosi e indice di flogosi


la flogosi è una risposta difensiva locale di un tessuto vascolarizzato, ad un danno. Mediata e controllata
da mediatori biochimici.

E' caratterizzata da:

1.Effetti locali:
rubor, tumor, dolor, calor, functio laesa: si avrà dolore, tumefazione, riduzione dell'attività dell'organo,
arrossamento...

2.Effetti sistemici:
Sintomi specifici in base alla patologia/patogeno, febbre, leucocitosi e modificazioni biochimico-cliniche
di fase acuta (le ultime 2 di maggior interesse laboratoriale).

Tali modificazioni sono il risultato di diversi regolatori dell'infiammazione:


1.TNF-α: citochina scoperta inizialmente a livello delle cell tumorali, e poi scoperte anche in altre cell.
Regola l'espressione di altre citochine infiammatorie, come IL-1, IL-6, IL-8 (prima 1 poi 6 e 8).
Varierà anche il picco, aumenta di più il TNF, poi IL-1 e poi IL-6 e 8.
Avverrà poi sintesi di diverse citochine proinfiammatorie che si porteranno a livello epatico: il fegato
produrrà diversi mediatori della fase acuta, detti proteine della fase acuta, come per es la serum
amyloid protein, PCR, fibrinogeno (che quindi aumenteranno in fase infiammatoria).

Modifiche che avvengono durante la fase acuta:


1.Proteina C reattiva: aumenta anche di dieci volte il normale
2.VES
3.Fibrinogeno: aumenta tipicamente nell'infiammazione (è collegato ad essa, non solo quindi a
coagulazione). Aumenta anche del 200-400%.
4.Leucociti

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Ci sono altri parametri che potrebbero essere dosabili (per es ferritina, aptoglobina, ceruloplasmina...),
ma sono esami più specifici, più costosi, ma non danno ulteriori informazioni a quelle date dai 4 fattori
precedenti-->ergo non vengono eseguiti di norma.

Oltre alla risposta biochimica, ci sarà anche una risposta cellulare:


per es:
1.aumento dei globuli bianchi, in modo differente per es in base al tipo di infiammazione
(virus:aumentano i linfociti, batteri: i granulociti);
2.oppure interverranno i fibroblasti per riparare le lesioni causate dalla flogosi. La formazione della
cicatrice è l'unico modo che l'organismo ha per riparare dei danni, non ci sarà la sostituzione con un
tessuto analogo, diverso dalla zona colpita:ciò avrà dei lati negativi, ma anche positivi (rapidità di
riparazione con tale metodo per es). Da notare che solo nelle prime fasi di sviluppo l'organismo riesce a
riparare con tessuto analogo a quello danneggiato.

La Proteina C Reattiva (PCR o CRP):


fa parte delle pentrassine, proteine con forma pentamerica, famiglia con 2 gruppi, con lunghezze
differenti:
1.Pentrassine corte: PCR, SAP
2.Pentrassine lunghe: PTX3, neuropentrassine 1 e 2

La differenza tra PCR e PTX3 è l'origine: PCR-->fegato; PTX3:a livello locale.

Hanno però un dominio comune, identico, nonchè una sequenza aminoacidica identica: intervengono
nell'apoptosi (o morte cellulare programmata, diversa dalla necrosi perchè il primo è stabilito dal
sistema, il secondo fenomeno non è regolato dall'organismo stesso); saranno quindi diverse per il
dominio N terminale, simili o uguali per il C terminale.
L'apoptosi procede con la formazione di corpi apoptotici, che saranno eliminati dai macrofagi, e non
scateneranno una flogosi: il fagocita è dotato di appositi recettori per il corpo apoptotico.
Tali corpi apoptotici impediscono sversamento di elementi cellulari, che, se liberati in matrice
extracellulare sarebbero proinfiammatori.
La PCR facilita il riconoscimento, facilita cioè la fagocitosi. Ciò avviene o senza C1q (elemento del
complemento) o con esso; il macrofago inoltre produce interleuchine (come IL-10, oppure TGF β )
antinfiammatorie.
• Deficit di C1q possono predisporre a malattie autoimmuni come il Lupus ES (non si sa bene
perchè, forse per eccesso di stimolo antigenico da ridotta eliminazione delle cellule andate
incontro ad apoptosi).
• La SAP "rimpiazza" il colesterolo sull'apolipoproteina A delle HDL, favorendo uptake di tali
particelle da parte dei macrofagi che possono usarle per produrre energia e promuovere
fagocitosi.
• Accenno sulle HDL: le HDL trasportano il cosidetto colesterolo buono: sono prodotte a livello
epatico, hanno maggior quantitativo di colesterolo + alcune apolipoproteine (C, E, A). Sono
capaci di prendere il colesterolo a livello periferico (in particolare vasi) e riportarlo al fegato.

Dosaggio della PCR:


1.Nefelometria
2.RIA
3.Immunodiffusione
(non serve imparare i valori di riferimento, perchè nell'esame viene sempre indicato il range corretto).
(4.per la PTX 3, scoperta e usata attivamente solo nel 2004, ci sono ancora delle riserve, proprio per il
suo ancora troppo recente uso. La PCR è collaudata!).

1.Nefelometria:
sfrutta una caratteristica fisica (effetto Tyndall): delle particelle sufficentemente piccole rispetto a una
lunghezza d'onda, riflettono e rifrangono tale onda (effetto della luce in un luogo umido come in un
bosco, per capirsi). E' una relazione tra la lunghezza d'onda e le particelle quindi.
Tanto più la luce viene deviata, e tanto più sarà concentrata la PCR.
Tecnica molto precisa e sensibile.

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2.RIA (Radio Immuno Assay):
supporto solido su cui sono fissati anticorpi anti PCR (ovviamente tale tecnica è usata anche per altre
proteine, cambieranno gli Ab).
Sarà un test di competizione tra la PCR del sangue e una PCR (a concentrazione nota) marcata
appositamente: le 2 PCR competono per il legame con Ab-->maggiore è la concentrazione di una PCR,
maggiore sarà la quantità che si lega. Si misura la radioattività residua dopo uno o più lavaggi: tanto più
il test sarà radioattivo, e tanto meno PCR nel campione del paziente ci sarà, e viceversa.

3.Immunodiffusione:
gel con una rete polimerica all'interno di cui si possono spostare delle componenti, come un Ab VS PCR
e la PCR stessa. Tali elementi possono migrare, grazie a un gradiente di concentrazione e incontrarsi--
>se si incontrano avviene formazione di un precipitato. Tanto + precipitato, tanta più PCR era presente
all'inizio.

Nota bene: iIn ogni caso la PCR è aspecifica: non si può definire la causa della presenza della PCR, per
lo meno dal PDV laboratoriale. Il clinico comprenderà il quadro generale e riuscirà a capire perchè c'è
un elevato livello di tale proteina.

Valori di riferimento
raggiunge prima un picco, forma una campana molto stretta all'inizio di un evento flogistico. Poi, se la
causa infiammatoria viene meno, cala abbastanza rapidamente.
Anche il fibrinogeno varierà la sua concentrazione, ma calerà con minor rapidità.
Quindi in caso di fibrinogeno elevato e PCR quasi normale: si sarà di fronte a un quadro in risoluzione o
risolto. Viceversa, si sarà di fronte a un caso appena iniziato.

• La VES avrà un andamento fibrinogeno simile, si farà un ragionamento analogo.


• Nello studio dei dati laboratoriali, sarà importante considerare anche il tempo, l'andamento dei
dati in base al tempo.
• Altra importante applicazione della PCR: aterosclerosi: tanto più c'è infiammazione, tanto più si
può instaurare l'aterosclerosi o complicarsi. Sarà utile studiare la PCR quindi nonchè altri
valori, come la colesterolemia. Si può valutare la PCR con tecniche ad alta sensibilità: mentre
per la flogosi basta individuare grosse variazioni di tale proteina, per l'aterosclerosi serviranno
variazioni più piccole.
• Infine, la PCR è elevata in IMA (infarto miocardico acuto) in cui si ha necrosi del tessuto
miocardico-->stimolerà la flogosi, ecco quindi perchè si ritroveranno alti livelli di PCR.
• PTX3: come anticipato è prodotto localmente, in ogni sistema (caridiaco, renale...) è il miglior
indice prognostico di morte a 3 mesi dall'evento infarto cardiaco. Svantaggio: deve essere
prelevato localmente, perchè li è prodotto.
• Colesterolo e PCR: è utile misurare colesterolo totale/HDL ("buono")-->si ricaveranno dei
valori (ottimale: minore di 3.4):
Alti valori di colesterolemia e di PCR: rischio di malattie cardiovascolari: alto, molto alto.
Bassi valori di PCR e di colesterolo: il top, rischio minimo o nullo.
Tale tabella si userà soprattutto se sono presenti altri fattori di rischio (ipertensione,
familiarità...). Si potrà intervenire farmacologicamente sulla colesterolemia, ma non si potrà
agire contro la PCR.
• Si è visto in un trial clinico come l'aumento di LDL sia associato a una maggior produzione di
PTX3: tutto ciò sarà direttamente proporzionale all'aumento del rischio aterosclerotico:si è
analizzato l'espressione in RNA della proteina PTX3 (è possibile che una proteina prodotta a
gran velocità e in grandi quantità possa non essere stabile-->è possibile venga degradata).
Non si è associato un aumento di PCR, aspettato dato l'aumento di PTX, ma questo può essere
dovuto al fatto che non sia stata valutata la PCR ad alta sensibilità.
• E' possibile una correlazione tra PCR e lo sviluppo del cancro al colon o del polmone. Infine,
i valori di PCR aumentano quindi nelle infiammazioni (batteriche, immunitarie: morbo di
Chron, artrite reumatoide per es, tumori: perchè c'è una componente infiammatoria
associata+componente necrotica del tumore, in cui la vascolarizzazione delle masse tumorali è
imperfetta).

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04.03.2010
La VES
DOMANDE SU VES E SUA VARIAZIONE
Misura la rapidità con cui le emazie sedimentano nel plasma in cui sono sospese (si aggiunge eparina
come anticoagulante; la temp è controllata): i GR si depositeranno, il plasma sarà al di sopra. L'altezza
della colonna viene misurata per comprendere stati infiammatori o meno.
Si basa sulla legge di Stokes, in cui la velocità dipenderà dal raggio al quadrato del corpo, la densità,
l'accelerazione di gravità (costante) diviso 9 per la viscosità del liquido.

Da qui si possono comprendere che ci sono delle variabili che modificano la VES:
1.Il raggio: il fatto che sia al quadrato è importante, piccole variazioni dello stesso avranno grandi effetti,
saranno significative: può variare per es in caso di anemie microcitiche ipocromiche, in cui i GR hanno
diametro ridotto (media di 80 femtolitri), che può verificarsi per es in caso di mancanza di ferro, oppure
in caso di α o β talassemie.
Oppure macrocitiche se manca fattore intrinseco, folati...I folati sono coinvolti nella sintesi delle basi
azotate-->se mancano, la cellula inizia a organizzarsi per la moltiplicazione, ma se mancano le basi
azotate non potrà completare il processo-->per questo resteranno in circolo cellule di grandi
dimensioni-->aumento del raggio-->influenza su VES.
2.Densità del GR: (massa/volume):di norma è in ogni caso costante
3.Densità del plasma: costante (sulla terra!)
4.Viscosità: tanto più aumenta, tanto più si abbassa la VES (perchè la viscosità è al denominatore): è
anche ovvio perchè un corpo in un liquido denso andrà a fondo più lentamente.
5.Temperatura:influisce sulla viscosità e quindi la VES, deve essere di norma a 24 gradi. Influirà anche
sulla velocità dei GR, cioè aumenta l'energia cinetica-->ad alte temp avranno più energia cinetica,
quindi non si depositano facilmente.
6.Concentrazione proteica:influenza la viscosità: ipoalbuminemie modificano la viscosità (per es in caso
di patologie epatiche avanzate, perchè il fegato è la sua sede di sintesi, oppure in caso di sindromi
nefrosiche, in cui si ha notevole albuminuria, oppure le enteropatie proteinodisperdenti, come il morbo
di Chron, infiammazione autoimmune di 4 tipo in cui non si avrà assorbimento dei nutrienti).
7.Fibrinogeno:è una proteina con carica globale positiva: le membrane dei GR (grazie ad abbondante
acido sialico) e in genere tutte le cell hanno carica globale negativa. L'aumento di fibrinogeno
neutralizza tali cariche negative, e i GR tenderanno più facilmente a depositarsi.
Fibrinogeno influisce su viscosità e cariche quindi, ma non sarà possibile prevedere facilmente il
risultato.

Valori di riferimento
La VES varia in base all'età: suggetto giovane: VES più bassa rispetto all'adulto.
Nell'uomo si calcola come età/2, nella donna (età+10)/2.
• Si ricorda la differenza tra plasma e siero: il secondo sarà plasma privo di fibrinogeno.

Come viene misurata


campione di sangue+citrato di sodio-->posto in provetta, tenuta verticalmente-->si calcola dopo 1 e/o 2
ore ciò: si legge l'altezza della colonna di plasma formata sopra la parte corpuscolata.
Si può usare una formula (indice di Katz) in cui si analizza si altezza dopo prima che seconda ora, ma
ora si usa più spesso l'altezza della colonna dopo la prima ora e basta.

Una nuova tecnica, la fotometria capillare quantitativa, permette sempre di misurare la VES: valuta il
processo dinamico con cui i GR precipitano, è una misurazione dinamica.
Non varia in base al numero, forma dei GR o per presenza di certe proteine (tumorali): è utile per
questo, ma è ancora poco usata.

Anche la VES è un marker aspecifico di infiammazione: non si può definire la causa della VES,
ma solo sapere che è in atto.
E' utile andare ad analizzare la differenza tra la VES rispetto a uno stato (personale) basale: più che un

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valore assoluto, conta quindi il valore differenziale,ossia l'aumento rispetto alla normalità per quel
paziente.
• E' utile per es in patologie croniche per monitorare il decorso della patologia; una riduzione
dello stato infiammatorio può essere un segno positivo.
• Può essere usata anche per analizzare una risposta alla terapia.
• Ogni variazione in positivo, ossia in aumento della VES è indice di flogosi, poi si faranno esami
più precisi.

Esempi di variazione di VES


Aumento:
Malattie infiammatorie, aumento delle proteine Ig (mieloma multiplo per es), perdita di proteine,
necrosi estesa (perchè è proinfiammatoria), traumi, tumori, infarto miocardico...
Diminuzione:
fattori visti correlati alla legge di Stokes

Quindi sia VES sia PCR sono aspecifiche, VES aumenta e cala più lentamente, rispetto a PCR in cui
entrambe le fasi sono più rapide.

Il fibrinogeno
Prodotto dal fegato, è fondamentale per la formazione del coagulo. E' una forma inattiva che viene
attivato dalla trombina, (forma attiva a partire dalla protrombina): la fibrina è la forma attiva che
formerà la rete che bloccherà le componenti cellulari.
E' un esamero, con catene α, A e β : sono caratterizzati da fibrinopeptidi che vengono rimossi dalla
trombina, per attivare il fibrinogeno-->le catene α e β vengono così rilasciate.
Fegato produrra fibrinogeno grazie allo stimolo citochinico dovuto all'infiammazione.

Misurazione:
1.Metodo di Clauss:
il primo è caratterizzato dalla mescolazione di eccesso di trombina:misurerò la velocità di formazione
del coagulo, che si basa sul fibrinogeno: se c'è poco fibrinogeno, ci vuole più tempo e viceversa. Le altre
componenti sono a concentrazione nota.
2.Metodo PT derivato: metodo fotometrico, permette di valutare la concentrazione di fibrinogeno
tramite la variazione di assorbanza durante il dosaggio del tempo di protrombina. In tal modo si può
misurare sia il fibrinogeno sia il tempo di PT (o di quick, ossia il tempo necessario a formazione di
coagulo nel plasma dopo l'aggiunta di fosfolipidi, fattori tissutali e Ca2+).
Ha un risultato simile al precedente (200-450 mg/dl).
3.Immunologico: sfrutta la reazione Ag-Ab, in cui Ag è il fibrinogeno stesso.

Correlazione tra fibrinogeno e aterosclerosi


• sembra che elevati livelli di fibrinogeno possano promuovere l'aterosclerosi;
• variazioni di VES (aumento viscosità) che esso causa avrà influenze anche sulla circolazione
sanguigna;
• favorisce l'aggregazione piastrinica
• aumento dei rischi coronarici e vascolari
• sembra sia proinfiammatorio
• Mentre è possibile abbassare la concentrazione del colesterolo (tramite statine per es, che
inibiscono un enzima epatico importante per la sintesi del colesterolo: competono per un sito
dell'enzima), non si può intervenire senza gravi rischi nei confronti del fibrinogeno.

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10.03.10
La flogosi

Cenni su i globuli bianchi

POLIMORFONUCLEATI:
Granulociti:
neutrofili: deputati a fagocitosi di batteri o ogni corpo estraneo che arriva nell'organismo. Eseguono
fagocitosi mediata da C3b o da Ab.
Contengono granuli primari con enzimi battericidi, mieloperossidasi...granuli secondari: con lisozima,
collagenasi...
• Granulomatosi cronica (CGD): genetica, rara, che colpisce tutta la catena enzimatica (NADPH
ossidasi) che sintetizza i battericidi come H2O2, OH-...tutti i ROS quindi, che ossidano le
componenti batteriche, ma sono anche dannosi per organismo stesso. Sono racchiuse in granuli
per evitare danni a cellula stessa. I granulociti fagocitano il patogeno, ma non la eliminano: si
chiama così perchè avviene un accumulo progressivo di neutrofili, che formano granulomi in
tale modo. Si possono usare gli antibiotici come cura.
• Aspergillomi: granulomi causati a partire da miceti. In entrambi i casi sono malattie pediatriche.

Eosinofili:degranulano loro componenti, come perossidasi, contro i parassiti. Aumentano anche nelle
atopie.
Basofili: contengono amine vasoattive come istamina e serotonina. Hanno recettore per C3 del
complemento. Hanno azione contro parassiti di solito.

MONONUCLEATI:
Linfociti:divisi in T e B:
B: deputati a immunità umorale, specifica.
T:coinvolti in immunità cellulomediata, riconoscono cioè un agente esogeno solo se viene presentato
tramite il complesso maggiore di istocompatibilità (MHC). Sono attivi contro patogeni, cellule tumorali,
infettate dai virus...
Monociti: forma immatura dei macrofagi, a cui danno origine dopo l'attivazione da parte della flogosi.
Producono IL-1, responsabile di molti aspetti della fase acuta della flogosi. Sono fagociti.

Formula leucocitaria
MOLTO IMPORTANTE, DA SAPERE
Neu: 55-70%
Eos: 1-4%
Bas:0,1-1%
Monoc:2-8%
Linf:20-30%
Conta totale: 5000-10000 per mm3
E' importante sapere il numero e la tipologia di componente che varia, perchè può aiutare molto nella
diagnosi.

La leucocitosi
Aumento numerico dei GB, la morfologia deve essere conservata (esistono patologie tumorali in cui
aumentano i GB, ma senza flogosi: tali cell hanno una morfologia anormale, diversa da quelle
fisiologiche).
In genere l'aumento dei GB è molto pronunciato in patologia tumorale, rispetto all' infiammazione.
Si parla di forme globali, se aumentano tutti, e parziali, se aumenta una classe (si parla di leucocitosi
granulocitica, linfocitica, monocitica...).
Si parla poi di leucocitosi da ripartizione (leucocitosi relative, ossia per migrazione di GB da milza,
fegato o dai tessuti in genere al sangue: non aumenta il numero globale) e leucocitosi da produzione:
leucocitosi vere, dovute a un aumento della produzione: aumenta il numero globale, per azione del
midollo: le cause possono essere una prolungata flogosi, patologie ematologiche, oppure per distruzione
durante la loro attività... .

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Neutrofilia:
si verifica in caso di, in ordine di importanza:i primi 3-4 sono più imp da ricordare:
a.malattie infettive batteriche
b.Sforzi fisici, stress
c.ustioni (danno tissutale-->flogosi/ingresso facilitato per patogeni)
d.necrosi tissutale, come infarto miocardico
e.vasculiti
f.gotta
g.alcuni farmaci (non è così netto l'aumento)
h.altre come: neoplasie, malattie metaboliche...

Eosinofilia:
a.allergia (da alimenti,pollini, farmaci...)
b.asma bronchiale, ricollegata ad allergia...
c.infestazioni da vermi etc...
d.collagenopatie

Basofilia:
a.malattie allergiche
b.disordini mieloproliferativi (come leucemia mieloide cronica)
c.raramente n caso di malattie infiammatorie croniche

Leucocitosi monocitica o monocitosi:


in caso di infezioni a decorso subacuto-cronico, quindi che perdurano nel tempo:
a.tubercolosi, sifilide, brucellosi
b.malaria, leishmaniosi
c.endocardite batterica subacuta
d.leucemie, linfomi, sindromi mieloproliferative e mielodisplastiche...

Linfocitosi:
a.patologie virali
b.tubercolosi, brucellosi, sifilide
c.patologie neoplastiche, come leucemia linfatica cronica
Si ha leucocitosi fisiologica nel neonato nella prima settimana di vita e nella donna in gravidanza.

La misurazione:
1.Contaglobuli:
Al clinico serve sapere il numero totale dei GB e il numero specifico delle singole classi appena viste.
Prelievo, con provetta+EDTA e o eparina-->analizzato tramite contaglobuli automatico, molto rapido
ed affidabile.

2.Citometria a flusso:
permette di valutare volume cellulare e la complessità cellulare, nonchè il rapporto nucleo/citoplasma.
In tal modo si possono distinguere e quantificare le cellule.
Possono essere valutati appositi antigeni che aiutano nello studio delle cellule.
Valuta le cosidette sospensioni cellulari monodisperse, ossia cellule analizzate una per una.
Si basa su principi di focalizzazione idrodinamica: si usa un ago che aspira il sangue nella provetta:
ad un certo punto, nel macchinario avviene un restringimento, fin tanto che le cellule passano una alla
volta. Verranno analizzate tramite un apposito laser, incidente (la luce viene difratta, refratta o in
generale deviata-->ogni cellula causa una specifica deviazione. ). Se le cellule sono marcate con appositi
Ab si potranno analizzare anche chimicamente.
E' presente anche un sistema fluidico, che diluisce la soluzione.
Il raggio laser colpisce la cellula: si ha deviazione della luce a 90 gradi rispetto al raggio laser (dovuto a
rifrazione e riflessione, e il fenomeno è chiamato side scatter: dipende dalla complessità interna della
cellula). Si avrà poi anche lo scatter lineare (FSC o forward scatter), a 0 gradi: dovuto alla diffrazione, e
dipende dalle caratteristiche volumetriche della cellula.

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E' poi possibile marcare anche cell con appositi fluorocromi, che vengono eccitati quando la cell passa
sotto il laser: si utilizzano o ligandi flurescenti, oppure Ab marcati con fluorocromi. Si sfrutta
semplicemente i principi della fluorescenza.
Possono essere visualizzati anche gli acidi nucleici, ma è meno frequente.
In realtà è più conveniente, come visto in immunologia e microbiologia, usare degli anticorpi anti
cellulare (anticorpi primari), e poi un Ab fluoresceinato anti anticorpo (Ab secondari), VS la regione
conservata.
Ovviamente GR e piastrine vengono eliminati: sono molto piccoli, quindi si può stabilire il cut off di
sensibilità per la macchina (che non li vedrà proprio). Oppure posso separarli fisicamente, in
precedenza.
In tale esame i linfociti verranno visualizzati con una certa compattezza, mentre i neutrofili variano
molto dal PDV del rapporto citoplasma-nucleo (quindi analizzato dal side scatter).
Ci sono anche dei detriti, dovuti a rottura di cell durante le operazioni.
• Linfociti leucemici, o comunque in caso di patologie non infiammatorie, quindi tumori a carico
di cell bianche, per es, saranno disposti diversamente nel grafico che si ottiene. Diagnosi
differenziali di fronte a dati di tale macchina possono essere eseguite anche studiando le
quantità, le variazioni numeriche di tali cellule (enorme nei tumori, meno elevata in caso di
flogosi).
• Ad ogni modo tutte le altre fasi che conducono alla diagnosi sono certamente orientative: per
avere informazioni più precise saranno necessari altri esami, come per es nel caso di
sarcoidosi, ossia patologia cronica multisistemica, caratterizzata da aumento di linfociti T
helper (segno patognomonico).
• La differenza tra il LT, dal PDV dei marcatori, degli antigeni:
TH: CD45+, CD3+, CD4+
CTL: CD45+, CD3+, CD8+
Per rilevare tali differenze, si utilizzano degli Ab contro tali Ag:
di sicuro si userà Ab contro CD45, per delineare i linfociti, e averne la certezza. Poi, è possibile
evidenziare l'area in cui si trovano i linfociti, e chiedere alla macchina di discriminare i LTH dai CTL.
In base ai rapporti dei linfociti si potrà, nel caso specifico, individuare se c'è aumento, e se tale aumento
è correlato alla patologia o no (ovviamente saranno opportunamente marcati anche i CD4+ e CD8+).
Tale esame sarà utile anche nell'AIDS, in cui il rapporto T4/T8 si avvicinano a 0. In base al rapporto si
potrà delineare la prognosi, comprendere l'andamento della patologia...
(tale sistema di misurazione non è comunque routinario, ma usato in casi specifici).
• Si può, come anticipato, anche colorare il DNA, per capire come e quanto prolifera una cellula,
per es (sarà utile in futuro per le patologie cellulare).
• Si ricorda che la cell ha diverse fasi: G0, ossia fase non proliferativa-->G1, in cui la cell si
prepara alla divisione (avviene la preparazione degli enzimi per la moltiplicazione del DNA)--
>fase S, in cui si moltiplica il DNA-->G2, cell si prepara a divisione, avviene la cariocinesi e
citocinesi-->fase M, in cui avviene la divisione del materiale genetico.
Si può individuare una cell in fase di attiva sintesi di DNA: Si usa il propidio ioduro per
"colorare" il DNA; che non sarebbe altrimenti visibile: si intercala sul DNA, (è un intercalante
cioè si inserisce allìinterno del DNA stesso. Tanto più si rileva una fluorescenza, tanto più
intercalante si è "agganciato" e tanto più DNA sarà presente.
Si può anche ricavare quando DNA neosintetizzato viene prodotto in fase S: si usa la
bromodeossiuridina, che viene utilizzata al posto della timidina da parte degli enzimi
neosintetizzanti. Si usa poi Ab marcati contro tale sostanza: la quantità di BrDU è dir prop a
quantità di DNA neosintetizato.
Successivamente è possibile, tramite un grafico, ricavare sia il contenuto del DNA con BrDU e
con Propidio Ioduro: in base alla posizione nel grafico si potrà comprendere se una cell si trova
in fase S (quadrante in alto a sn), G2 o M (in alto e in basso a dx), G1 o G0 (in basso a sn).
Alcune cell saranno "fuori dalla norma", nel senso che sono in una posizione che può sembrare
errata: in realtà significa solo che le cellule si sono già moltiplicate prima delle procedure.
Cell tumorali:tra fase S e G2 (sregolato controllo del ciclo cellulare).
• Cenni sull'impiego in clinica dei SIRNA (Small Interfering RNAs): tali RNA possono ridurre
l'attività di un gene coinvolto nel passaggio della cellula da fase G1 a S: il uso impiego ottimale
potrebbe essere quello di ridurre la stimolazione/proliferazione delle cellule muscolari lisce post
inserimento di uno stent a livello coronarico. Altrimenti, la crescita di tali cellule porterebbe ad
una nuova occlusione.

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17.03.10
2.Markers cardiaci
Per diagnosticare correttamente un infarto miocardico è necessario si presentino almeno due di questi
casi:
1.Dolore toracico.
2.Innalzamento, e successiva decrescita dei markers cardiaci, che segnalano la comparsa di un danno al
tessuto cardiaco.
3.Evoluzione delle modifiche dell'ECG, che possono essere molto indicative.

1.Il dolore:
Tipi di dolore toracico:

1.Di origine cardiaca:


A.Ischemico: cioè dovuto a riduzione del flusso:

a. Cause coronariche:
aterosclerosi e occlusione vasale,
spasmi coronarici, cioè restrizione dei vasi in risposta a una forzata attività dilatativa,
trombi,
cocaina (provoca vasospasmo coronarico),
alterazioni del microcircolo.

b. Cause non coronariche: tachicardia e aumento dei consumi, aumento del precarico e del postcarico.

B.Non ischemico: pericardite, ossia infiammazione del pericardio di origine infettiva, dissezione aortica.

2.Di origine non cardiaca:


a. Gastroenterico, causato da:
spasmo esofageo, reflusso gastroesofageo, dovuto da insufficienza di sfintere esofageo inferiore e
risalita del succo gastrico nell'esofago-->dolori e bruciori a livello esofageo,
ulcera peptica: dolorosa, a livello della parte bassa del torace o non localizzata con precisione,
pancreatite: meno toracico, più verso la parte bassa del torace/parte alta addome: non precisamente
individuabile.
b. Polmonare: embolia polmonare, pneumotorace (distacco dei foglietti pleurici tra loro)
c. Mediastinico
d. Neuromuscolare: Herpes Zoster Virus, costocondrite.
e. Psicogeno: correlato ad ansia, attacchi di panico, depressione.

La riduzione del flusso coronarico


affinchè si abbia manifestazione clinica-sintomatologia evidente, l'occlusione deve essere significativa:
la riduzione di flusso deve superare il 75%, in alcuni casi fino all'80%. Una riduzione del 50% non
apporta sintomi notevoli.
Gli eventi infartuali si manifesteranno di norma in tarda età proprio perchè il fenomeno di occlusione
impiega molto tempo affinchè si instauri e si evolva.
A tale fenomeno segue una vasodilatazione dell'arteria interessata, nonchè aumento del VEGF--
>aumento di vasi che bypassano l'ostacolo.

Come studiato in patologia, la placca si può evolvere in più direzioni: si può infatti ulcerare, oppure
aumentare di volume per effetto dello scatenamento della cascata coagulativa (nonchè embolizzare,
danneggiare la tonaca media, causare aneurismi, subire emorragie...)

Dal punto di vista (PDV) clinico si potrà avere:


1.Angina pectoris, ossia dolore toracico dovuto a calo di nutrienti a livello cardiaco-coronarico.
2.l'arresto cardiaco-->si può evolvere in morte del soggetto se non si interviene prontamente.
3.Infarto: quando il tessuto cardiaco muore
4.Scompenso cardiaco: quando il cuore non riesce a far fronte alle necessità dell'organismo, dopo un
danno di tale tipo.
5.Aritmie: dovute a cardiomiopatie ischemiche: per mancanza di ossigeno/metaboliti, le cellule

Semeiotica-Medicina di laboratorio-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 9


cardiache iniziano ad utilizzare la glicolisi come sistema per sopravvivere-->acidificazione dell'ambiente
circostante-->ingresso degli H+ nelle cellule-->depolarizzazione delle cell stesse per effetto di H+ e per
il blocco delle pompe-->aritmie.

Epidemiologia
Le malattie cardiovascolari sono la causa della quasi metà delle morti totali in Italia: 35% correlate a
ischemia (70.000-80.000 casi annui).
Un milione di persone circa sono affette da tale patologia ischemica.

I fattori di rischio implicati sono età, sesso, fattori genetici, storia personale. Non sono modificabili, lo
sono invece per lo meno in parte l'ipertensione arteriosa, il diabete mellito (le cell muscolari lisce
crescono maggiormente in caso di iperglicemia), ipercolesterolemia e bassi livelli di HDL (come detto il
"colesterolo buono") , obesità: correlata all'ipercolesterolemia e associata spesso a un generalizzato stato
infiammatorio del soggetto.
Infine fattori modificabili totalmente sono il fumo e l'assunzione di alcol.

2.I markers
Meno del 20% dei pazienti ricoverati per dolore toracico presenta effettivamente infarto del miocardio--
>dosare i marker diventa importante per escludere tale patologia.

A. Troponine cardio specifiche


Il più specifici dal PDV diagnostico. Mai presenti in condizioni normali nel sangue.
Si ricorda che anatomicamente il cuore possiede una muscolatura involontaria, nonchè una striata o
strata-simile: in tutto ciò sono fondamentali le cosidette gap junction, che permettono la trasmissione
dell'impulso elettrico alle cell vicine, in modo tale che si formi il cosidetto sincizio funzionale.
• Il fatto che delle cell staminali producano tali sistemi di adesione è indicativo del fatto che si
sono integrate e adattate al miocardio.
• Presenza, anche minima di troponine in circolo, è già sintomatico per danni cardiaci.
• Aterosclerosi:pare ci sia una correlazione tra il rischio di rottura di un placca aterosclerotica e
livelli di troponina.

Meccanismo di funzionamento del cuore


Il meccanismo di trasmissione è simile a quello del muscolo striato: sono sempre implicate actina e
miosina, nonchè le troponine:
a riposo l'actina è circondata dalla troponina, che è sensibile al legame con il Ca2+: è trimerica,
costituita cioè dalla porzione I, C, T; nonchè dalla tropomiosina, che avvolge l'actina, oscurandone i siti
di legame.
Quando viene liberato il Ca2+, la troponina si attiva e stimola lo spostamento della tropomiosina, da
una posizione di inibizione a una di attivazione-->avviene così la contrazione.
Infine, l'associazione actina miosina è possibile in presenza di ATP, Mg2+, associato a troponina,
permette la liberazione del sito di legame, il Ca2+ (liberato dal reticolo sarcoplasmatico).

Proprio le troponine saranno liberate nel sangue a seguito della necrosi tissutale: in condizioni normali
il 6% della troponina T , il 3% della troponina I sono presenti nel citoplasma della cellula: ecco perchè
quando la cell va incontro a necrosi vengono liberate.
La troponina C invece viene liberata solo quando il danno è notevole e la cellula è completamente
degradata: non è utile come marker precoce.
Meno frequentemente, le troponine si innalzano anche in caso di: cardiomiopatie non ischemiche
(infettive per es), pazienti con un recente intervento di coronaroplastica nella loro storia clinica.
Si ricorda anche che le troponine sono presenti anche nel muscolo scheletrico, benchè le isoforme siano
un po' differenti: possono aumentare anche in caso di sforzo fisico. Per discriminare le diverse tipologie
si impiegano quindi degli anticorpi monoclonali superspecifici.

Cinetica
Le troponine utilizzabili durano nel sangue per un periodo sufficientemente lungo rispetto all'evento
infartuale:
Troponina cardiaca I: dura 7-10 gg dall'evento
Troponina cardiaca T: dura 10-14 gg

Semeiotica-Medicina di laboratorio-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 10


Compaiono comunque a partire da 3 ore dall'evento, e sono piuttosto specifiche.

B.Lattico deidrogenasi
Enzima responsabile dello scambio tra lattato a piruvato, collocato a valle della glicolisi. Viene rilasciato
in caso di necrosi tissutale.
Esso è caratterizzato da diverse subunità, H ed M, combinate tra loro in modo tale da formare 5
combinazioni possibili.
E' un enzima piuttosto ubiquitario, quindi non sarà possibile individuare con facilità l'organo implicato
nel danno tissutale. In ogni caso può derivare dal miocardio, dal rene, dai Globuli Rossi (sarà
individuata per es in caso di emolisi intravascolare quindi: utile per fare diagnosi differenziale rispetto
all'ittero).
Le isoforme potranno essere distinte in base a una elettroforesi su gel.

In condizioni fisiologiche prevalgono le LDH2, e sono comunque molto presenti le LDH1 e 3.


In caso di infarto invece la LDH1 aumenta notevolmente, ma non a sufficienza per diagnosticare
correttamente un infarto.

Cinetica
Più lenta rispetto alle troponine, l'aumento inizia dopo 24 pre, il picco è raggiunto al 4 giorno, e al 12
giorno il livello è nuovamente normale.

C.Creatinfosfochinasi-CPK
Molto specifico e largamente utilizzato.
E' un enzima che trasporta un gruppo fosforico dalla creatina fosfato all'ADP-->ottenendo ATP: rende
così disponibile l'energia che è stata accumulata dalla creatina fosfato. E' correlata alla glicolisi, nonchè
al sistema actomiosinico: fornisce energia rapidamente.

Anche in questo caso esistono diverse isoforme: citosoliche e mitocondriali:


citosoliche: collocata vicino a banda M, coinvolta nella contrazione, fornendo ATP.

Dosaggio
Si esegue tramite un metodo chimico in cui si sviluppa una serie di reazioni:
creatina fosfato+ADP-->creatina+ATP :La creatinfosfochinasi catalizza tale reazione
ATP+glucosio-->ADP+glucosio 6 fosfato : la reazione è catalizzata dalla esochinasi.
Glucosio 6 fosfato+NADP-->6 fosfogluconato + NADPH : la reazione è catalizzata dalla glucosio 6
fosfato deidrogenasi (G6PDH).

Si valuta quindi il livello di NADPH prodotto: le altre componenti sono poste a saturazione, così che la
velocità della reazione dipenda solo dalla creatin fosfochinasi presente.
18.03.10
Esistono 3 diversi enzimi CPK (diversi isotipi): cardiaco (subunità M, B: CPK MB), muscolare (2
subunità M: CK MM), cerebrale (2 subunità B: CPK BB). Quella di interessa sarà ovviamente quella
cardaica.
Elevati valori di CPK totali non sono assolutamente indicadivi di IMA (Infarto Miocardico Acuto).
Elevati valori di CPK BB indica ischemia cerebrale-->interesse neurologico-neurochirurgico.

Distinti su base elettroforetica, grazie al diverso peso molecolare delle subunità: la distanza della
migrazione è inv. proporzionale al peso.
Come riferimento si può utilizzare la normale elettroforesi proteica: in corrispondenza o quasi delle γ
globuline si ha per es l'isotipo MM, delle β le MB, delle albumine le BB.

I vari tessuti del corpo presentano dei livelli di CPK MM, MB, BB: per es il cuore è abbondante MM, ma
anche una (bassa) percentuale di MB, e così anche in altri tessuti. Quindi la CPK non è così specifica
come lo sono invece le troponine.

Si confrontino esami diversi usati per diagnosticare un IMA:


ECG: sensibilità: 73% ; Specificità: 100%
CPK: sens: 98% ; spec: 75%

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CPK MB: sens:98-99% ; spec: 95-97%
(possono essere usati insieme per avere una maggiore certezza diagnostica)
La misurazione di CPK MB può essere eseguita anche tramite immunoinibizione: si usano Ab VS la
subunità M, che viene inibita dall'anticorpo-->se si aggiunge del substrato si avrà la reazione, lo stesso,
perchè resta una subunità B, non inibita da Ab. (nel caso di CK MM non si avrebbe reazione perchè gli
Ab inibirebbero entrambe le subunità).

Slide 37

Per valori molto bassi di CPK MB, i pazienti avranno solo un danno muscolare (scheletrico): per valori
di CPK MB < 6% ci sarà una probabile lesione al muscolo scheletrico, mentre se il valore è superiore al
6%, sarà probabile l'infarto al miocardio, questo è il cutoff. (a Trieste si utilizza come valore
discriminante il 10%).
I valori possono variare nel tempo: quindi in caso di pazienti border-line è utile misurare nuovamente i
valori dopo un paio d'ore, per comprendere se c'è un aumento o no.
In + la CPK MB aumenta prima, cioè ha un picco già dopo 4 ore l'evento di danno, e scende
successivamente con molta velocità.
La CPK totale invece sale meno velocemente, e ha un profilo più smorzato.
In oltre sarà utile anche tenere sotto controllo i valori della CPK muscolare, per capire se si è di fronte a
un danno al miocardio o al muscolo scheletrico.
• Esistono isoforme degli isoenzimi CPK MB: non sono ancora usati nel dosaggio, ma pare
possano essere utili, in futuro, si potrà avere una percentuale di sicurezza maggiore.
• Possono esserci dei falsi (+ o -) in base all'esame che si sceglie come standard (CPK o
troponina), ma sono casi rari e/o teorici.
• Inoltre, le troponine sieriche sembrano dare informazioni anche sulla prognosi: se sono in
elevata concentrazione infatti, pare abbiano un potenziale prognostico sfavorevole.

D.Mioglobina
Proteina molto simili all'emoglobina, è formata da un'unica catena+ gruppo EME+ Ferro. Ha il compito
di immagazzinare l'O2, legandosi in modo reversibile ad esso.
Può essere considerata come un "deposito di O2", si trova a livello muscolare: tanto maggiore è la massa
muscolare, tanto più sarà alto il contenuto di mioglobina.
Ha un peso molecolare di 18 kD; precoce marker di danno cellulare (un po', ma non troppo rispetto alla
CPK); bassa specificità (indistinguibile da muscolo caridaco-scheletrico); picco: 4-8 ore; emivita: 10-20
min.
La misurazione di solito avviene per CPK e per troponine; in alcuni casi anche la mioglobina: da sola, in
ogni caso, non è un esame utile e certo per fare una corretta diagnosi.
------
Esistono infine altri markers utilizzabili, come il dosaggio di catene della miosina, ma non è utilizzata
praticamente, perchè non da nessuna informazione in più rispetto agli esami precedenti.
Sarebbero utili altri markers se fossero più precoci di quelli attuali, più specifici...quindi per ora ci si
accontenta di quelli già presenti.

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3.Diagnosi per apparati

1.Pancreas

Cenni anatomofisiologici
Retroperitoneale, collocato a livello della C duodenale (testa); emette gli enzimi digestivi a livello
duodenale, tramite un dotto collegato a cistifellea.
La componente esocrina è molto prevalente, e ne determina la morfologia; quella endocrina è
caratterizzata in particolare dalle isole di Langerhans.

Patologie correlate
in particolare la pancreatite acuta: dovuta a:
a. malattie delle vie biliari: litiasi (calcoli-->ostruzione del dotto, liberazione di enzimi--
>autodigestione ), infezioni, anomalie congenite del dotto.
b. Alcolismo cronico
c. Forme miste alcolico-biliari

Enzimi prodotti
a. Lipasi: attive sui trigliceridi; se non liberate a livello duodenale causano necrosi per azione locale.
b. Tripsina, chimotripsina: agiscono a livello proteico; idem come prima se non agiscono in sede
corretta.
c. Elastasi, collagenasi: agiscono su alimenti in genere, oppure sul dotto se non sono liberate in sede
corretta.

α amilasi
L'aumento nel siero degli enzimi pancreatici è l'unico dato dotato di una certa affidabilità: per es:
enzima più importante è l'α amilasi (l'a.a. P è quella tipica del pancreas, ma viene prodotta anche in altri
organi), che degrada zuccheri complessi in altri più semplici (agendo su legami α 1,4 D glucosidici).
Benchè l'aumento dell'αamilasiemia non sia specifico, è molto sensibile e facilmente dosabile.
Tale enzima è prodotto anche dalla parotide (isoamilasi S) e dal fegato, intestino tenue e reni; distinto
così dall'amilasi pancreatica (isoamilasi P).
L'α amilasi è presente nel siero in piccole quantità, in condizioni normali, ma aumenta notevolmente in
caso di pancreatite acuta.
L'aumento è precoce, raggiunge il massimo dopo 2 gg, e si normalizza in 3-5 gg.
La sua misurazione avviene per unità/litro (quindi quantità di enzima funzionante), e non moli/litro.
E' possibile anche valutare l'amilasuria, perchè tale proteina viene smaltita a livello renale (amilasuria
60-100 Unità/24 ore:diagnosi di pancreatite acuta).

Lipasi pancreatica
Stacca gli acidi grassi dal glicerolo, ha una attività migliore con la colipasi.
Pare sia più specifica di amilasi, ma in ogni caso si preferisci misurare l'a.a.
I livelli di lipasi aumentano anche in caso di tumori pancreatici, patologie epatiche e renali: in questi
casi ci sono aumenti non notevoli, mentre nella pancreatite acuta c'è un grande innalzamento dei livelli.

Variazioni della lipasemia: i livelli sierici aumentano dopo quelli dell'α amilasi, e restano elevati per un
tempo superiore a quello dell'amilasi (71-0 gg): sarà utile quindi per fare una diagnosi tardiva di
pancreatite acuta, perchè permane per più tempo.
Possono essere utilizzati anche, in via teorica, gli altri enzimi, ma non danno ulteriori informazioni
rispetto a quelli già descritti.
Da ricordare che le transaminasi sono elevate anche in pancreatite acuta, ma non sono affidabili al
100%, perchè sono implicate anche in danni epatici.

Altri esami correlati:


il pancreas danneggiato dai suoi enzimi sarà sede di flogosi-->esami ed indagini che saranno quindi
implicati:
leucocitosi, VES, PCR; ecotomografia, risonanza magnetica, TC, sono utili per confermare la diagnosi
della malattia, per definire la morfologia del danno, valutare il grado di diffusione peripancreatica,
ricercare complicanze, controllare a distanza l'evoluzione.

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Diabete
E' un disordine del metabolismo, sintomatologicamente-dal PDV del laboratorio è caratterizzato da
glicosuria, iperglicemia, + altre complicazioni (accelerata aterosclerosi, danni vasali che si ripercuotono
su organo interessato: nefropatia, neuropatia, retinopatia che si manifestano a distanza di anni
dall'inizio della patologia: come accennato le cell muscolari lisce in caso di iperglicemia, proliferano di
più-->ecco perchè aumenta il rischio cardio-vascolare nei pazienti diabetici, che sono esposti anche ad
altri rischi, per es in caso di operazioni al cuore con stent: avranno una tendenza maggiore alla
reocclusione).
Questo perchè i tessuti periferici resistono all'azione dell'importante ormone ipoglicemizzante insulina;
oppure perchè l'insulina viene poco prodotta. Oppure può esserci una somma di tali condizione.
E' una patologia poligenica, c'è cioè una base genetica, ma non si conosce bene la causa, perchè ci sono
molti geni-->è difficile o impossibile agire con diagnosi-metodiche molecolari (non so quello che devo
cercare, perchè ci sono molto probabilmente più geni coinvolti).

Esiste il diabete di tipo I e II:


I:giovanile, per ridotta-mancata produzione di insulina. Cause:
distruzione/incapacità di produrre insulina; mediata da S.I. (influenza di particolari assetti di HLA)
Oppure è idiopatica, ossia senza una causa chiara.
II:adulto: da ridotta sensibilità dei tessuti periferici a insulina.
Gestazionale: forma che insorge in gravidanza e che si risolve poi, e in alcuni casi invece slatentizza un
cosidetto prediabete. Può dare macrosomia fetale (crescita maggiore del bambino) in questo caso
-->difficoltà maggiori nel parto.

Misurazione della glicemia


Prelievo del campione: da siero o plasma, da sangue venoso (normale, solito).
Analisi andrebbe fatta entro un ora dal prelievo.
Se il campione deve essere conservato per tempi più lunghi si deve inibire la glicolisi (NaF, KF), perchè
è possibile che il glucosio sia metabolizzato, andando quindi a sottostimare il livello glicemico (ci sarà
un errore dei dati quindi).

Test (esochinasi):

Glucosio + ATP--> G6P + ADP


G6P + NADP-->Gluconato-6-P + NADPH + H+
La quantità di NADPH formatasi è direttamente proporzionale alla quantità di G6P e quindi di glucosio;
l’NADPH viene misurato in base al suo assorbimento a 340 nm.

Valori
Normale, a digiuno: <100 mg/dl-110 mg/dl (più comune il secondo valore soglia);
Patologici:
110-125: ridotta tolleranza, prediabete
>126: diabete
In caso di tali ultimi 2 valori si fa un altro test, OGTT (Oral Glucose Tolerance Test , si fa un carico orale
di glucosio, 75 g per via orale negli adulti): si valuta la cinetica di scomparsa dei livelli di glucosio: dopo
2 ore ci dovrebbero essere dei valori <140 mg/dl se sano; tra 140-199 si è in prediabete; > o uguale a
200: diabetico. Si fanno 2 prelievi, a tempo 0 e dopo 2 ore: il diabetico avrà un andamento uguale, ma
più in alto rispetto al sano.
Eseguibile anche in caso di diabete gestazionale, con caratteristiche differenti, ma simili.

• (a digiuno si intende per almeno 8 ore, ottimale 12 ore: si fanno tali test alla mattina per evitare
di sottostimare il livello, perchè di giorno ci sarebbe comunque attività, nonchè un diverso
assetto ormonale: ottimale è fare l'esame alla mattina quindi).

Diagnosi
Da analisi del sangue appena vista+:
a. Sintomi di iperglicemia: pioliuria, polidipsia
b. Valori di glucosio, prelevati in un momento a caso, superiore a 200 mg/dl
c. Valori superiori a 200 mg dopo OGTT.

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Patologie correlate-sintomi
1.Glicosuria:Misura la quantità di glucosio nelle urine solitamente rapportata alle 24 ore.
Quando la quantità di glucosio filtrato supera la soglia di riassorbimento tubulare a livello del nefrone,
corrispondente a circa una glicemia di 180 mg/dl, il glucosio passa nelle urine e si può dosare. Misurare
la glicosuria è utile se si vuole fare un controllo poco invasivo.
Si possono usare anche delle apposite apparecchiature che da poche gocce di sangue ricavano e
analizzano la glicemia.

2.Insulinemia:
Più che il dosaggio basale riveste una maggiore importanza quella dopo stimolo in corso di curva da
carico. Ridotta nel diabete di tipo I sia basale che dopo stimolo. Normale o aumentata nel diabete di
tipo II, in particolare presenta un ritardo nel raggiungimento del picco:in primi momenti scattano
sistemi di feedback, che fanno produrre più insulina alle cell β del pancreas-->dopo anni però avviene
esaurimento delle cell pancreatiche, quindi i valori di insulina restano invariati.

Emoglobina glicosilata
In adulto è formata da diverse catene: più imp è l'Emoglobina A1: divisibile in altri sottogruppi, tra cui
A1c, che si lega al glucosio, di interesse in questo caso: in caso di alte concentrazioni di glucosio, per
lungo tempo, aumentano i livelli di coniugazione:

gluc+Hb-->complesso instabile-->chetoammina (stabile)

La chetoammina si forma solo se l'Hb è a contatto con alti valori di glucosio per molto tempo: è un
indice utile quindi per valutare la glicemia nel lungo periodo.
Valori possibili:
<6%: nella media
<7.5%: poco superiore alla media
<8.5%: apprezzabile
<10%: alto
>10%: molto alto

Di interesse clinico è la forma stabile che rappresenta un indice dei livelli della glicemia nei tre mesi
precedenti il test. Infatti, una volta formatasi la forma stabile di Hb-glicosilata nei globuli rossi,
permane per la durata dello loro vita (circa 120 giorni): sarà indicativo della situazione dei 2-3 mesi
precedenti.

24.03.10
2.Colon

Analisi delle feci


1.Ricerca di sangue occulto
2.Ricerca di markers di infiammazione e proliferazione tumorale
3.Coprocoltura
4.Analisi microscopica

1.Ricerca sangue occulto


La sua presenza può essere collegabile a patologie anche serie (neoplasie, non sono le più frequenti,
diverticolosi, sanguinamento emorroidario (molto frequente) ).
I sanguinamenti non sono continui, ma saltuari: anche il test più specifico e sensibile può non essere
utile se non c'è sanguinamento al momento dell'esame.

Una volta era necessario seguire una dieta priva di carne-alimenti con GR e Hb. Ora non è più
necessario, perchè i test moderni discriminano ottimamente l'Hb umana. E' utile evitare farmaci
antinfiammatori (FANS), che possono dare sanguinamenti per danneggiamento mucosale (possono
dare falsi positivi). Sarebbe da stare attenti anche a spazzolarsi i denti con delicatezza (per evitare
microemorragie).

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I nuovi test sono di tipo immunochimico, non comportano quindi restrizioni dietetiche. (non serve
ricordare i valori!): si individuano le catene α e β con gli appositi anticorpi monoclonali specifici,
oppure l'eme:
esistono diversi test che individuano diversamente i prodotti del metabolismo dell'Hb-eme: più si sale a
livello del tubo gastroenterico, e più le componenti saranno degradate.
Altri test individuano invece l'eme intatta, ma anche i derivati della degradazione dell'eme: tale test da
maggiori informazioni se il sanguinamento avviene a livello delle alte vie digestive. E' un test molto
sensibile (anche troppo...rileva anche un piccolo sanguinamento anche di nullo interesse clinico--
>saranno necessarie ulteriori analisi, anche strumentali per evitare falsi positivi). Quindi l'esame di
ricerca del sangue occulto non può sostituire gli esami endoscopici per l'esatta diagnosi di origine del
sanguinamento.

Nuovi marker
Utili per stabilire quando sono necessarie endoscopie e quando no.

1.M2-PK
isoenzima della piruvato chinasi (imp nel metabolismo del glucosio). E' un tetramero. In presenza di un
tumore si trasforma in una forma dimerica, meno attiva, localizzata a livello tumorale. Tale minore
attività si riflette in un accumulo di metaboliti a monte del PEP, che verrà utilizzato per ridurre
fosfolipidi e aminoacidi-->utilizzati per la patologica proliferazione delle masse tumorali.
Elevati livelli nelle feci di M2-PK potrebbero essere utili per diagnosticare correttamente una patologia
neoplastica a carico del colon- malattia infiammatoria intestinale.
E' anche vero che le cell dell'epitelio intestinale hanno un elevato turn-over:potrebbe ridurre
l'affidabilità del test. In realtà questo non succede, perchè lo switch tra la forma a 4 unità e 2 è
determinato da apposite oncoproteine, mutate nei tumori.
E' una tecnica da perfezionare, in cui è necessario migliorare la sensibilità e specificità; viene quindi
affiancato alla pancolonscopia.
• E' molto importante individuare i polipi benigni-->se asportati riducono di molto il rischio di
sviluppo di carcinomi al colon.

2.Calprotectina
Proteina legante il Ca2+, prodotta da monociti e granulociti neutrofili (sarà utile quindi in caso di
infiammazioni del tratto gastroenterico: colite ulcerosa, morbo di Chron). E' collegata a un indice di
riparazione cellulare, non tanto a un indice di proliferazione cellulare. Pare sia poi correlata ad alcuni
adenocarcinomi nell'uomo.
Può essere utile in età pediatrica (problematico l'utilizzo di tecniche invasive).
Tale proteina aumenta anche in caso di patologie flogistiche in genere, e non solo a carico dell'apparato
gastrointestinale (artrite reumatoide, ma anche HIV, fibrosi cistica...).

2.Coprocoltura

Diversi tipi:
Batteri:
coli ("diarrea del viaggiatore", non colpisce autoctoni perchè immunizzati)
shighelle (colite acuta infettiva)
klebsiella (diaree)
salmonella (typhi e paratyphi sono responsabili del tifo: emorragie mucosa intestinale, febbre elevata,
epatosplenomegalia...)

in + possono essere individuati anche parassiti:


tenie
protozoi
amebiasi
tricomoniasi
giardiasi

Per i parassiti sarà utile anche un esame del sangue (si avrà basofilia-eosinofilia)

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Altri elementi individuabili nelle feci:
a. cellule epiteliali
b. GR
c. leucociti (in caso di processi flogistici)
d. fibre muscolari, amido (patologie pancreatiche, insufficienza-->ridotta digestione delle proteine).
L'eccesso di grassi (steatorrea) può essere anch'esso dovuto a insufficienza pancreatica.
e. muco (flogosi)

3.Fegato
Sottodiaframmatico. I suoi epatociti vivono in media 150 gg.
Riceve una grande quantità di sangue:1.5 l al min.

Funzioni
1.Interviene nel metabolismo dei glucidi-glicogeno
2.interviene in sintesi di acidi grassi
3.Sintesi colesterolo; (molecola non viene degradata, metabolizzata (perso in parte con i sali, acidi
biliari)-->ciò è problematico!).
4.Emocateresi, e recupero del Fe.
5.Metabolismo alcol e sostanze tossiche/farmaci/tossine introdotte dall'esterno
6.Deposito di vitamina e ferro/loro metabolismo
7. Catabolizza le proteine
8.Converte acido lattico in glucosio (ciclo muscolo-fegato)
9.Sintesi di aminoacidi non essenziali (per transaminazione) e di proteine plasmatiche (albumina,
fattori coagulazione...)
10.Produzione ed escrezione della bile.

Esami di laboratorio:
1.Di I livello
I principali e più importanti. Quelli di II livello lo sono meno.
a. Valutazione bilirubina
b. Presenza di enzimi (fosfatasi alcaline, γ GT...)
c. Livelli di albuminemia
d. Fattori della coagulazione

a.Bilirubina:
La > parte (80%) è prodotta per emocateresi dei GR-->degradato in fegato e milza-->recupero di EME.
Per il 20% si ottiene dal catabolismo di proteine sieriche (mioglobina, citocromi, perossidasi, catalasi),
nonchè dall'eritropoiesi midollare inefficace.

Catabolismo
EME-->biliverdina (tramite eme ossidasi)-->bilirubina (biliverdina-reduttasi): detta non coniugata, o
indiretta, ed è insolubile: x essere trasportata nel sangue deve essere legata ad albumina.
La bilirubina non coniugata arriva al fegato e viene scisso il legame con l'albumina-->internalizzata
tramite la ligandina (deficit ereditario di tale proteina si manifesta con iperbilirubinemia congenita
benigna: si parla di sindrome di Gilbert).
Viene quindi coniugata con acido glucuronico-->diventa solubile con il plasma-->La bilirubina così
coniugata viene quindi escreta dell'epatocita nella bile (in micelle miste con gli acidi biliari), per essere
riversata nel duodeno.
Nel colon: la bilirubina è trasformata da idrolasi batteriche in urobilinogeno-->ossidazione di
urobilina-->stercobilinogeno.
Nel caso in cui non si abbia il caratteristico colore scuro delle feci, si può presumere danni alle vie
appena analizzate (si parla di feci acoliche).

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Valori
Normali:
Bilirubinemia totale: 0.4-1 mg/dl, quasi tutta legata ad albumina (non coniugata)
Bilirubinemia coniugata: o diretta, cioè si lega a sali di diazonio per formare composti colorati (reazione
di Van der Bergh diretta).
B. non coniugata: o indiretta, cioè si lega ai sali solo dopo liberazione dell'albumina tramite solvente
organico. (reazione di VdB indiretta).

Di norma la bilirubina non coniugata non viene filtrata dal glomerulo, per il forte legame con albumina.
La bilirubina coniugata, a causa della buona solubilità con acqua, viene filtrata dal glomerulo-->se
aumenta nel sangue, conferisce colorazione giallo-marrone alle urine.

Patologici:
L'ittero si rende evidente quando la bilirubinemia è di 2-2.5 mg/dl.
bisognerà capire la causa dell'ittero, se dovuto ad aumento di bilirubina coniugata e/o non, o se
aumenta quella totale.
Si può cercare poi presenza di bilirubina nelle urine (bilirubinemia): l’iperbilirubinemia è correlata
all'aumento di bilirubina di tipo coniugato mentre la sua assenza suggerisce che l’ittero sia dovuto alla
bilirubina non coniugata che non può essere filtrata dal glomerulo.

Si avrà ittero in caso di:


1.Iperproduzione: aumentata distruzione dei GR-->aumenta EME e prodotti metabolici: si verificherà
in caso di emolisi intravascolare (ittero pre-epatico).
Aumenta bilirubina non coniugata: no bilirubina nelle urine.
Si rileverà anche una reticolocitosi, causata da ipossia e quindi da stimolazione delle cellule
juxtaglomerulari-->EPO; oppure anemia di grado variabile.
Inoltre si rileva un grande aumento di lattico deidrogenasi: in assenza di altre patologie evidenti+ con i
segni già visti: si ricorda infatti che l'aumento di LDH è segno di grossa distruzione cellulare, necrotica:
il suo valore è direttamente proporzionale alla diffusione della necrosi.

2.Diminuita captazione epatica: a causa di farmaci oppure nella sindrome di Gilbert.

3.Ridotta coniugazione epatica, con acido glucuronico: aumento di bilirubina non coniugata, calo della
bilirubina coniugata. No bilirubinuria.

4.Ridotta escrezione nella bile per cause epatiche (necrosi epatocita: ittero epatocellulare) o
extraepatiche (tumori, stenosi dotti biliari, calcolo del dotto biliare-->impedita la liberazione della bile)
(ittero postepatico o ostruttivo o colestatico).
Si avrà bilirubinuria (urina scura), nonchè aumento bilirubina coniugata (notevolmente aumentata) e
non.
L'epatite causa il quadro identico, si avranno sia danni a captazione, coniugazione ed escrezione.

Un paio di casi clinici:

1.Ittero emoltico: si avrà:


reticolocitosi: correlata a iperproduzione di GR
anemia: correlata al calo di emoglobina, di grado diverso.
Aumento di LDH: utile da analizzare soprattutto se non sono evidenti i segni precedenti. Maggiore è il
danno emolitico, maggiore sarà il danno.
La bilirubina aumenterà ma non eccessivamente.

2.Ittero colestatico: aumentano anche le transaminasi (AST e ALT: indice di necrosi epatica), fosfatasi
alcalina (aumenta notevolmente), γ GT, LDH: sono indice di danno epatico/aumentata produzione
come nel caso di ittero colestatico.
Nell'ittero epatocellulare ci sarà invece notevole aumento delle AST e ALT; meno di fosfatasi alcalina.
L'entità dell'aumento deve essere rilevata e tenuta in considerazione.

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25.03.10
b.Enzimi

Transaminasi
Il loro ruolo è spostare gruppi amminici; sono degli ottimi indicatori di danno cellulare, sono infatti
liberati in caso di rottura della cellula. Sono tipicamente epatici, ma si trovano anche a livello del tessuto
muscolare (in caso di miositi, infiammazioni...)-cuore (la durata di tali enzimi è più bassa nel sangue in
questo caso).
In ogni caso l'aumento è sempre elevato in caso di danno epatico-->per prima cosa in caso di valori
elevati si sospetterà principalmente una patologia epatica;la durata nel sangue sarà prolungata in
questa situazione.

Valori normali:
<35 U/l

Valori patologici:
1. >20 volte il normale: epatite virale o tossica (in caso di assunzione di sostanze dannose)
2. 3-10 volte il normale: epatite nella mononucleosi (ricerca Ab anti EBV), epatite cronica attiva,
ostruzione dei dotti biliari extra-epatici (aumento di fosfatasi alcalina (ALP)).
• Gli esami per individuare i virus possono basarsi anche su appositi sistemi che individuano il
patrimonio genetico dei virus (soprattutto in caso di virus con un periodo finestra, in cui non
sono presenti ancora gli Anticorpi VS il virus; discorso analogo per l'HIV, che presenta anche
esso un periodo finestra).
3.Valori lievemente aumentati: cirrosi biliare

LDH
Il suo aumento, unito a quello di altri markers, può indirizzare verso un danno epatico. Si ricorda infatti
che da solo non è assolutamente indicativo, perchè è presente in molti altri organi.

Indicatori di colestasi
1.Si ricorda le fosfatasi, capaci di sposatare gruppi fosforici: esistono diverse forme isoenzimatiche della
fosfatasi alcalina (ALP): epatica, ossea, intestinale e pancreatica, caratterizzate da una diversa mobilità
elettroforetica e distribuzione tissutale. Non sono un marker molto specifico (si trovano in altri tessuti),
ma sono un buon indice di colestasi.
Si trovano spesso in cell molto attive o con un notevole metabolismo (cell epatiche, intestinali,
osteoblasti...)
L'attività delle ALP aumenta nel siero in caso di ostruzione delle vie biliari, sia di natura meccanica che
non: pare che l'aumento sia dovuto a una aumentata sintesi da parte delle cell epiteliali biliari, piuttosto
che da un rigurgito secondario da ostruzione.

2.γ glutamiltranspeptidasi: è una transferasi; si trova nel fegato e in epitelio tubulare renale; non da più
info degli altri marker visti, ma solitamente viene indicata. Serve più che altro per confermare un esame
precedente dei livelli di ALP, in caso di dubbi.

c-d.Proteine plasmatiche

1.Albumina
Fegato sintetizza 12 g di albumine al giorno; il contenuto totale è di 300 g, 60% nel pool extravascolare e
il 40% in quello intravascolare.
Le funzioni principali dell’albumina sono il mantenimento della pressione oncotica ed il trasporto di
numerose sostanze ( bilirubina, acidi grassi liberi, ormoni tiroidei, farmaci etc).

Valori normali: 4-5g/dl;


se i valori scendono al di sotto di 2,5 g/dl come nella cirrosi epatica-danni epatici (ma anche nella
sindrome nefrosica e nelle enteropatie proteino-disperdenti: i danni ai glomeruli sono tali che
l'albumina passa attraverso il glomerulo, che di norma non permetterebbe ciò)-->si ha la formazione
dell’ascite causata da una riduzione della pressione oncotica ma anche da altre meccanismi (tra cui
aumento della pressione portale).

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Oppure in caso di enteropatie proteino-disperdenti-->l'epitelio intestinale non avrà più microvilli o
l'orletto a spazzola sarà molto danneggiato-->perdita della capacità riassorbente.

2.Fattori della coagulazione


1.Fibrinogeno: in caso di epatopatie croniche si può avere una ridotta quantità di fibrinogeno
plasmatico con conseguente alterazione della coagulazione.
2.Trombina: prodotta dal fegato, circola nel sangue come protrombina; la formazione dipende dalla
vitamina K.
Il tempo di protrombina (PT) è il periodo di tempo, in secondi, necessario affinchè una certa
quantità di plasma coaguli quando messo in contato con tromboplastina e ioni Ca++ a 37°C;
• la misurazione seriata del PT può essere utilizzata per distinguere tra colestasi e malattia
epatocellulare grave: il PT viene misurato dopo somministrazione di vitamina K, carente nella
colestasi per ridotto assorbimento intestinale; si pensa alla colestasi se il PT è normale dopo
somministrazione di vitamina K, ad una patologia epatocellulare se non è normale (questo per
lo meno a livello teorico).

Altri esami
1.Acidi biliari
2.Urea
3.Ione ammonio

1.Acidi biliari
Derivano dal metabolismo parziale del colesterolo, sono prodotti e recuperati sempre a livello epatico.
Gli acidi biliari prodotti vengono coniugati con una molecola di glicina o taurina: si parlerà di sali biliari
coniugati in questo modo (saranno denominati acido glicocolico, glicochenodesossicolico, taurocolico e
taurochenodesossicolico).
La presenza di glicina o taurina determinano la presenza di un gruppo carbossilico con un pKα
inferiore (glicina) o un gruppo solfato (taurina), completamente ionizzati a pH fisiologico; per questa
caratteristica, i sali biliari sono più marcatamente anfipatici degli acidi biliari.
I batteri presenti nell’intestino possono rimuovere la glicina e la taurina, riformando gli acidi biliari.
Inoltre, possono rimuovere un gruppo OH dagli acidi biliari primari, formando degli acidi biliari detti
secondari (acido desossicolico a partire dall’acido colico e litocolico a partite
dall’acidochenodesossicolico).
• Escrezione fecale degl acidi biliari: 0.5 g/die (si perde poco colesterolo con questa modalità).
• l’incremento della concentrazione di acidi biliari a digiuno potrebbe indicare un’alterato uptake
o secrezione epatica e quindi essere la prova di una sofferenza epatica; misurazioni seriale degli
acidi biliari possono essere utili per monitorare pazienti con sospetta o provata sofferenza
epatica.

2-3.Urea e ione ammonio


Urea deriva da catabolismo proteico: si trova in circolo e viene escreta dal rene, è idrosolubile.
¼ passa nell'intestino,e viene convertita in ammoniaca, da ureasi batteriche:l’ammoniaca (tossica) è
quindi riassorbita e riportata al fegato dove viene riconvertita in urea.
Nelle gravi epatopatie (compromissione di > del 90% del parenchima) si ha riduzione dei livelli
plasmatici di urea e conseguente iper-ammoniemia: il fegato non è più in grado di riconvertire
l'ammoniaca in urea in questo caso, per i notevoli danni subiti (saranno casi in cui è già
precedentemente nota la patologia epatica).
• Valori normali: 11-50 mg/dl

Diagnosi molecolare per l'infezione da virus dell'epatite C


Come anticipato non è sempre immediatamente possibile rilevare gli anticorpi contro il virus, questo
perchè può essere caratterizzato da un periodo finestra.

Epatite A: benigna, meno grave.


Epatite B: esiste un vaccino, è più grave.
Epatite C: la più pericolosa: più degli altri virus epatitici possono dare prima cirrosi e poi carcinoma
epatico. E' una infezione grave, che cronicizza e viene monitorata nel tempo.

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Sarà utile identificare, quantificare e genotipizzare il virus: tali tecniche permettono quindi di dare
molte informazioni sul virus in esame.
Tale virus è responsabile del 90% di tutte le epatiti non A non B; il 30% delle infezioni acute diventa
cronica con complicazioni viste prima.
E' un virus piccolo, policistronico, esistono 10 genotipi differenti, sarà importante sapere il tipo che ha
infettato il paziente.
Codifica per una sola poliproteina che viene processata per dare origine a proteine strutturali e non
strutturali.
E' a RNA, a polarità positiva: il numero di filamenti di materiale genetico a polarità negativa è utile per
capire l'indice di proliferazione virale che in atto.

Test
1.Qualitativo: per confermare l'infezione in atto (tramite RT-PCR: Reverse Transcriptase-PCR)
2.Quantitativo
3.Genotipizzazione: il metodo principale è la PCR-RFLP

La RT-PCR

http://www.youtube.com/watch?v=QVeVIM1yRMU&feature=related

La PCR permette di amplificare il numero di molecole di una certa parte di DNA: serve per es per sapere
se c'è un virus: posso capire se è presente però solo moltiplicando notevolmente il patrimonio genetico,
che non sarebbe individuabile da solo. Non serve amplificare tutto, basta, per convenienze e facilità, una
porzione.

Meccanismo:
DNA è tenuto insieme da numerosi e stabili legami a H, che dovranno essere però separati afinchè
avvenga la replicazione (con formazione della forca replicativa): in laboratorio avviene tramite la
temperatura, che denatura, separa i filamenti: si usa la polimerasi di thermus aquaticus (TQ
polimerasi), insensibile alle alte temperature; cosa impossibile con quelle umane.
Servono dei primers, ossia delle basi di partenza per avviare la replicazione: sono complementari ad
apposite regioni del frammento scelto da replicare.
Entra così in azione la polimerasi che si lega al DNA e polimerizza in senso 5 primo-->3 primo (a 72
gradi).
In tempi brevi si ha un aumento lineare (teorico) delle molecole di DNA amplificato (in realtà non è
efficiente al 100%, ma è un sistema comunque molto efficace).
Si userà anche l'etidio bromuro, intercalante tra le basi, alla fine dei cicli di reazione: si fa poi una
elettroforesi su gel-->la velocità di migrazione è inversamente proporzionale alla lunghezza del
frammento.
Sarà necessario in ogni caso anche un controllo negativo, ossia una zona senza DNA: questo perchè la
PCR produce molte molecole, ma senza specificità: ossia possono essere presenti nel laboratorio delle
molecole di DNA (da altre fonti, esami...) che possono essere amplificate per "errore". E' utile quindi
eseguire le operazioni di replicazione e di analisi in stanze differenti. (quindi praticamente si fa "girare a
vuoto" la reazione, senza materiale amplificabile, come controllo).
31.03.10
• Con questo sistema però non si può quantificare quanto virus era presente, si può solo indicare
se c'è o no: per avere dati di tipo quantitativo si usa la PCR real-time: nata dalla combinazione
tra normale PCR+ fluorimetro, che rileva i segnali luminosi emessi dal DNA amplificato: come
avviene?
1.DNA+polimerasi + primer-->2.aggiunta di frammenti di DNA ibridizzabile con una regione
interna rispetto ai primer+aggiunta di 2 molecole, 1 verde (reporter), che emette fluorescenza e
1 rossa, inibitrice (quencher) : la molecola verde non emette fluorescenza se legata o vicina alla
rossa. La polimerasi elimina l'inibitore quando usa la sonda e la ingloba nella copia-->avverrà
emissione di fluorescenza che sarà così quantificabile dal fluorimetro e direttamente
proporzionale al DNA prodotto: il numero ottenuto è relativo, e non assoluto. Il numero di
molecole finali è dato da: N.iniziali*(1+efficienza) n con efficienza maggiore di zero e minore di 1.
Inizialmente la fluorescenza non è rilevabile, poi aumenta, in modo quasi rettilineo, e poi si ha
una fase di plateau.La macchina può rilevare il segnale a un determinato valore di fluorescenza,

Semeiotica-Medicina di laboratorio-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 21


posto come ciclo soglia: tale ciclo sarà differente in base alla quantità iniziale di molecole:
ovviamente quindi, maggiore sarà il numero iniziale di molecole e più rapidamente verrà
raggiunta la soglia, e quindi meno cicli saranno necessari per raggiungerla. Il numero iniziale
non sarà individuabile in maniera precisissima, ma da una buona stima, una buona
approssimazione delle molecole all'inizio della reazione.

Conseguenze: polarità di RNA : se +: per la retrotrascrizione serve un primer inverso, 3 primo 5


primo, antiparallelo e complementare: avverrà in tale modo SOLO trascrizione di questo
filamento, e non quello opposto e quindi uguale. Viceversa, analogo discorso per il filamento
n.2, a polarità negativa: in base a quanto filamento negativo si ottiene (fondamentale per la
replicazione), si ricava il quantitativo di virus in attiva replicazione: in base al primer usato
quindi si può valutare per capire se al momento del prelievo del campione c'è o meno una attiva
replicazione: può essere utile per comprendere lo stato di avanzamento della malattia.

• Primer: diversi per i virus rispetto ai batteri: oligo T per i batteri, per i virus per es si usa un pool
di oligonucleotidi random, con una serire più alta possibile di combinazioni.
• Per la ricerca per es delle clamidie a livello delle urine è utilizzata la PCR: tali patogeni non sono
di facile o immediata coltura, quindi è molto preferibile utilizzare questo metodo.
• Polimerasi Tth: doppia funzione, a una temperatura più bassa sarà retrotrascrivente (qindi sarà
utile partendo da RNA), a quelle più alte sarà DNA polimerasi: in tal modo non serve aprire le
provette, i tubini, riducendo i tempi e i rischi di contaminazione.

QUINDI:
PRO
amplificazione rapida ed esponenziale del materiale, spiecificità elevata, grazie ai primers usati, non
servono sonde marcate, è automatizzato.

CONTRO
rischio contaminazione con materiale esterno, rivelazione dei prodotti può essere labororiosa (perchè
serve l'elettroforesi-fotografia dopo la PCR).
I primer per ogni set di amplificazione sono molto costosi (in particolare per la PCR RT), perchè è
complesso produttre sonda, quencher, etc...

• HCV:Infetta LB da modificare il comportamento-->possono portare a linfomi di tipo non


Hodgkin. C'è un alta associazione tra epatite C e criogloblobulinemia senza significati
difensivi/correlati a linfomi. 1 paziente su 4 che soffre di epatite ha anche criogloblobulinemia;
in percentuale più bassa si hanno linfomi. Questo per lo meno in area europea, in Giappone
invece ciò non accade: forse per motivi di dieta (pochi grassi, meno carne...).
• E' possibile quindi che il virus dell'epatite C possa infettare anche i linfociti: è possibile di
conseguenza che in un paziente trapiantato la malattia si manifesti nuovamente, perchè si è
nascosto nei linfociti.
• E' necessario capire a che sottogruppo appartiene l'HCV esaminato: esistono delle sequenze
peculiari per ogni classe: si studiano quindi nell'amplificato la sequenza di alcune zone, da cui si
ricava la specie, la tipologia di quel virus dell'epatite: si utilizza un piccolo oligonucleotide che si
lega solo a quegli amplificati che sono complementari. Tali oligonucleotidi sono legati da una
parte a una membrana e dall'altra parte sono liberi, per complementarsi con l'amplificato (se c'è
ovviamente la zona complementare). Per ogni campione si fanno 10 reazioni diverse, per i 10 set
di oligonucleotidi. A questo si aggiungono dei coloranti appositi, oppure fluoresceina o
radioattività: ci possono essere delle variazioni nei risultati (maggior o minore colore nel
risultato), per es una sonda si potrà legare anche a più genotipi, ma di virus differenti--
>infezione da virus con genotipi diversi.

Fegato e lipoproteine plasmatiche


Colesterolo: deriva dalla dieta, dalla sintesi dei tessuti epatici ed extraepatici.
Viene usato, consumato nella formazione delle VLDL, oppure nella secrezione di bile-acidi biliari.
I livelli di colesterolo sono coordinati al rischio cardiovascolare, è importante quindi monitorare e
tenere in osservazione la colesterolemia.

Semeiotica-Medicina di laboratorio-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 22


Viene trasportato dalle apolipoproteine, che hanno una componente proteica, una parte esterna
fosfolipidica+ eventuale colesterolo non esterificato. All'interno ci sono lipidi, molto idrofobici
(trigliceridi e colesterolo). Ci sono 5 classi di apolipoproteine, e alcune sono più importanti da
considerare.

Chilomicroni:
Prodotti in base a grassi assunti con la dieta.
Ciclo di produzione:
Intestino tenue assorbe i grassi e li riorganizza in chilomicroni, contenenti i triacilgliceroli. Tali
chilomicroni passano nel linfatico e sboccano a livello della succlavia di sn-->circolo.
Nell'immissione nel circolo acquisiscono la APO-C II che attiva le lipoprotein-lipasi che assumono e
metabolizzano i trigliceridi: nel tessuto adiposo vengono asorbiti, nel muscolo vengono consumati. In
questo modo il chilomicrone sarà ricco di colesterolo a questo punto.
La APO E è fondamentale invece per l'uptake epatico, che prende il rimanente della molecola.
la QP 48 serve invece per l'assemblamento del chilomicrone.

VLDL
Sono ottenute dalle rimanenza dei chilomicroni. Formate, vanno in circolo ematico e si legano ad APO C
ed E. Inizialmente sono più ricche di trigliceridi, piuttosto che di colesterolo. La VLDL poi diventa IDL
(densità intermedia), e diventa LDL (Low Density): con alto contenuto in colesterolo e basso di
trigliceridi: in parte termina nei tessuti periferici, e in parte nel fegato: tali depositi possono formarsi
anche a livello vasale, ecco perchè elevati livelli di LDL sono correlati allo sviluppo di patologie cardio-
vascolari (si parla di particelle proaterogeniche).

HDL
Prodotte da fegato e intestino. Prendono colesterolo dalla periferia (anche vasi) e lo riportano al fegato
(trasporto inverso del colesterolo). Elevati livelli di HDL sono inversamente proporzionali al rischio di
sviluppo di malattie cardio-vascolari.

I macrofagi, entro certi livelli, possono rimuovere il colesterolo depositato: se però si raggiunge dei
limiti, si formano cellule schiumose, "ingolfate" e quindi inattive, e che si accumulano: saranno
rilevabili a livello delle placche aterosclerotiche.
I livelli di LDL ossidate, quelle più pericolosi (perchè prima causa alla base del danno vascolare), sono
collegati ai livelli di LDL non ossidate.
Viene descritta poi brevemente la patogenesi della formazione della placca-->vedi patologia generale.
Saranno benefici alti livelli di HDL quindi, e bassi di LDL.
In ogni caso anche l'ipertrigliceridemia è un fattore di rischio cardio-vascolare.

Colesterolo e laboratorio
Metodiche con errore dell'8% circa, quindi non bassissimo.
Non è necessario misurare la colesterolemia a digiuno. In realtà si fa comunque a digiuno perchè altri
esami (glicemia, trigliceridemia) necessitano di un digiuno.

Valori normali 220-200 mg/dl. In Europa per lo meno. In Giappone saranno auspicati valori più bassi.
Non esiste un valore soglia, ogni livello di colesterolemia è associato a un determinato rischio,
ovviamente correlato alla quantità di colesterolo.

Valori desiderabili di HDL: > 40 mg/dl

COL. TOT/HDL=5 (o meglio 3)

Valori di LDL: < a 160 mg/dl. Non direttamente misurate, ma tramite formula di Friedewald:

( (COL TOT)- (HDL+TG ) )/ 5

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1.04.10
4.Elementi di ematologia

Misurazione
Fondamentale è la conta dei GR (diam: 7 micron; spessore: 2.6 micron) per unità di volume.
Avviene tramite contaglobuli parametrici: avviene con metodi simili alla citofluorimetria: valuta
solo parametri fisici, non chimici: cell passano una alla volta, è sottoposta a un campo elettrico che
viene schermato dalla composizione del GR: in base alle sue caratteristiche scherma più o meno il
passaggio della corrente-->la schermatura, rilevata dalla macchina, riconverte tutto in volume-->viene
registrato e viene determinato il VCM (volume corpuscolare medio).

Conduttività: da la misura dell'opacità cellulare (ossia la complessità): c'è una corrente ad alta
frequenza, variabile in base alla complessità cellulare-->la corrente passante viene misurata e viene
elaborato il dato (non serve sapere i dettagli). In ogni modo così si potrà comprendere la complessità
interna delle cellule: sarà più utile per i GB.

Granularità: un laser colpisce le cellule contemporaneamente alla misura di impedenziometria e di


opacità: serve per valutare la luce diffratta dalle cellule, che sarà direttamente proporzionale alla loro
granularità e alla struttura della membrana cellulare.

Parametri
5 milioni nell'uomo
4.5 milioni nella donna
Il loro numero sarà direttamente proporzionale alla capacità di trasportare O2 quindi.

Ematocrito: quantità di volume occupata dei GR rispetto al volume totale: dice quanto sono concentrati
i GR: si calcola dal prodotto del numero dei globuli rossi per i volume corpuscolare medio; valori
normali 41-50% per i maschi e 36-46% per le femmine. Valori alti saranno segnale di maggior
quantitativo di GR e viceversa se bassi.

Fisiologicamente aumenta in caso di disidratazione o in vita ad alta quota (ossia in caso di ipossia:
questo per attività delle cell juxtaglomerulari che producono più EPO ).
Il vantaggio è che viene trasportato più O2: MA: eccessivi aumenti di GR vanno ad aumentare la
viscosità (non è la densità) del sangue-->minor scorrimento-->favorita l'occlusione nei piccoli vasi.
Cala in caso di aumento di VCE, per aumento della componente liquida del sangue.

MCV: volume corpuscolare medio: volume medio del GR, espresso in femptolitri: valori normali tra 80-
94. Si parla di microcitosi quando MCV è <60-65; macrocitosi: >100, 120.

RDW: misura l'anisocitosi ossia l'ampiezza della distribuzione eritrocitaria: è espresso come coefficiente
di variazione (= deviazione standard della distribuzione dei volumi eritrocitari/MCV) e i valori normali
sono compresi tra 11.5 e 14.5. Più piccola è la DS e più i dati sono vicini tra loro: valori bassi: se media è
vicina alla deviazione standard.
14.04.10
Le macchine contaglobuli possono misurare anche altri valori tramite le misure di scattering, come per
es:
HCHM: mean Hb corpuscolar concentration: varia tra 13.7-17 g/dl nel maschio e 12.5-16 g/dl nella
donna.
HDW: ampiezza della dstribuzione di Hb-->indice relativo alla diversa distribuzione delle
concentrazioni di Hb nella popolazione di eritrociti: calcolata in base al rapporto tra deviazione
standard e valore medio di HCMC.
Valori normali: 13.5-17 g/dl nell'uomo e 12.5-16g/dl nella donna.

Indici eritrocitari
Poiché MCHC e MHC sono calcolati, vengono definiti indici eritrocitari.

MCHC o concentrazione corpuscolare media di Hb, si ottiene dal rapporto tra la concentrazione di
Hb/dl e l’ematocrito(Ht); di fatto HCMH e MCHC sono uguali tranne per il motivo che il primo è

Semeiotica-Medicina di laboratorio-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 24


misurato, il secondo è calcolato da altri parametri misurati.
Valori normali: 32-36%.

Un altro parametro calcolato è l’ MHC o Hb corpuscolare media : è il contenuto medio (massa) di


emoglobina per globulo rosso, espresso in picogrammi e viene calcolato dal rapporto tra il valore della
concentrazione di Hb ed il numero di globuli rossi/mm3.
Valori normali: 26 e 32 picogrammi.

E' possibile anche analizzare le popolazioni eritrocitarie, ossia è possibile suddividere i GR in base alla
forma, dimensione, contenuto di emoglobina:
Normociti: 80 femptolitri circa. Non sanno ossidare gli acidi grassi perchè non hanno mitocondri.
L'unica fonte riducente deriva dallo shunt dell'esosomonofosfato: difetti a livello di tale via e in
particolare glucosio 6 fosfato deidrogenasi, possono alterare meccanismi di trasporto/ esposizione a
danni ossidativi e quindi a crisi emolitiche (favismo). Sanno solo trasportare O2.
Reticolociti o neociti: sono più grandi, più complessi, sono ancora cellule, così denominati perchè alla
colorazione presentano un reticolo peculiare: 120 femptolitri. In condizioni normali sono 0.5-2% dei GR
totali. In caso di anemia per es emorragica: a ore di distanza da evento emorragico-->aumenta il loro
numero. Si avrà quindi macrocitosi.
Gerociti o sferociti: 60 fl.

Eritropoietina
Produzione di GR è continua e dipende dall'ossigenazione dei tessuti.
E' dosata tramite RIA (radio-immuno assay).
Diminuisce in modo inversamente proporzionale all'ematocrito (Ht).
Nell'insufficienza renale cronica si può avere meno produzione.
Aumenterà ovviamente in caso di ridotta pressione parziale di O2: inufficienza respiratoria, alta
montagna, shunt polmonare, anemia. IMPORTANTE DOMANDA ESAME

• EPO viene usata per aumentare prestazioni fisiche: ma in tal modo aumenta viscosità del
sangue-->si aumenta molto il rischio di micro o macro infarti. Una volta si usava EPO esogena,
ora addirittura sequenze circolari di DNA (plasmidi) codificanti per EPO stessa.

Metabolismo del ferro e proteine correlate


Fe è fondamentale per legare O2, in quando componente fondamentale dell'EME. Non può circolare
libero perchè è tossico, deve essere sempre legato a proteine.
Ricco in cibi come fegato, pesce, carne.
Il duodeno è la sede principale di assorbimento del Fe: deve essere coniugato con ferritina dentro le
cellule della mucosa. Per essere liberato nella circolazione, viene legato alla transferrina.

Ferritina: depositi. Globulare, localizzata in prevalenza nel fegato. Può contenere migliaia di ioni ferro,
costituita da nanogabbie e da 24 subunità identiche H ed L (H coinvolta forse nel caricamento del
ferro). La ferritina può anche circolare, ma poca, rispetto a quella presente nei tessuti: la
concentrazione di ferritina nel siero è strettamente correlata con la quantità di ferritina intracellulare
che è a sua volta prodotta in funzione del livelli di ferro intracellulare:
Bassa ferritinemia=bassi livelli tissutali=bassi livelli di Fe, basse riserve.
In patologie infiammatorie, epatiche, tumori, la ferritina può aumentare! Attenzione a non interpretare
male i valori quindi.

Transferrina: circolo. Il ferro passa dal circolo al fegato, viene legato dal recettore (TfR)-->usato dal
fegato-->la transferrina invece non viene degradata ma rimandata in superficie, riciclata, subisce
ricircolo. E' utile per stabilire quanto Fe c'è in circolo quindi.
La velocità di produzione di tale proteina è inversamente proporzionale alle scorte di Fe.
La transferrina può essere misurata come massa (mg/dl) ma anche tramite indice di saturazione della
transferrina: tale indice si calcola dal valore della sideremia (corrispondente a quota di ferro legata alla
transferrina) e dalla capacità di legare Fe (TIBC: total iron binding capacity, ossia quanto il ferro
satura la transferrina).

Si avranno quindi informazioni differenti dai valori di tali proteine.

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Le anemie
Conoscere i valori di Fe sono utili nelle anemie: per anemia si intende una riduzione delle quantità
totale di emoglobina circolante nel sangue periferico all'interno degli eritrociti.

La quantità di globuli rossi/µl può non riflettere il grado di anemia: infatti nelle anemie microcitiche-
ipocromiche (deficit di ferro, anemia mediterranea) il calo di Hb si associa ad una numero normale o
aumentato di globuli rossi.

Sono principalmente di 2 tipi:


1.Iporigenerative:
a. Produzione insufficiente di GR da cause midollari
b. Difetti qualitativi dell'eritropoiesi (difetti di sintesi di DNA, macrocitosi per blocco della divisione tra
cellule).
c. Difetti di sintesi di Hb.

2.Anemie rigenerative
a. Da emorragia acuta
b. Da emolisi

Poi si possono dividere in base alle dimensioni dei GR:


1.Normocitiche normocromiche: per es in caso di emorragia importante, dopo un tempo
ragionevolmente distante (1 ora: perchè la volemia è stata ripristinata, ma non i GR e quindi l'Hb. I GR
presenti saranno ovviamente normali). Poi si potrà avere retricolocitosi, che può aumentare un po' le
dimensioni (è possibile una macrocitosi quindi).

2.Ipocromiche microcitiche: in carenza di Fe si ha anemia sideropenica (anemia microcitica).


...
I parametri e la classificazione variano quindi in base al tempo, al contenuto di ferro.
Ce ne sono molti ma consideriamo solo questi 3 casi:

1.Anemie microcitiche (ipocromiche):


MCV<79 fl
MCHC<32%
Discreto grado di anisocitosi

Le cause più comuni sono riconducibili a una carenza di ferro (anemie sideropeniche) o a difetti delle
catene globiniche (talassemie).

Diagnosi differenziale:
anemia sideropenica: sideremia diminuita, transferrina insatura aumentata, ferritina diminuita
anemia talassemica: sideremia normale/aumentata, studio Hb mediante elettroforesi, studio
familiare/test genetici.

Anemia sideropenica:

Fe in deposito Normale Leggero calo del Calo del deposito Assenza totale del
deposito deposito/ Scarso
in eritrone
TIBC: μg/100 ml 330 360 390 410
Ferritinemia:μg/100 m 100 20 10 <10
Sideremia: μg/100 m 115 115 <60 <40
Saturazione transferrina 35,00% 30,00% <15 <10
Eritrociti Normali Normali Normali Microcitici
ipocromici
(ferro dell'eritrone: Fe a livello del midollo)

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Si nota che progressivamente cala la ferritinemia, a partire dalla prima deplezione di Fe: prima si
depauperano i depositi periferici e poi quelli midollari.

Anemia talassemica:
anemia deriva dall'aumentata distruzionedei GR in seguito a difetti di sintesi di catene o α o β (CFR
ematologia per maggiori dettagli).
I geni per la catena α sono 4; fino alla perdita di 50% delle catene α il soggetto non viene di solito a
conoscenza del problema, perchè l'anemia è lieve/non presente.
Problemi ci saranno quando è ridotto il 75% delle catene-->si avrà anemia emolitica.
(si avrà invece idrope fetale e quindi una condizione incompatibile con la vita quando non funziona
alcun gene).
La causa principale per mancata produzione di catene sono gravi problemi genetici: sarà possibile
tramite apposite tecniche individuare il gene interessato.

Per la catena β invece i difetti sono più ristretti, ma molto vari, c'è una certa eterogenicità, non ci sono
mutazioni "tipiche" (come in fibrosi cistica per es).

Si parla di β talassemia: in caso di aumento della quantità di HbA 2 o possibile aumento di quantità di
HbF (fetale).
Si parla di α talassemia: in caso di ridotta quantità di HbA 2.

L'elettroforesi delle Hb può essere in grado di evidenziare circa il 60% delle varianti dell'Hb.
Oppure si può usare tecniche particolari come Dot Blot:
si fissa su supporto solido un oligonucleotide che riconosce una sequenza mutata.
Poi, dopo dei lavaggi, si può verificare se è avvenuto il legame o no (tramite tecniche colorimetriche
tramite fluorocromi ).

Un'altra tecnica è l'ibridizzazione con oligonucleotidi allele specifici (ASO):


Il metodo impiega sonde oligonucleotidiche complementari all’allele normale (WT, wild type) o all’
allele mutato e condizioni di ibridizzazione tali da permettere la formazione dell’ibrido solo dove la
complementarietà è perfetta:

Risultato:
1-4: normali
2-5: eterozigoti
3-6: omozigoti

Vedi slide per dettagli e disegni.

(Da internet: Definizione di: OLIGONUCLEOTIDE ALLELE-SPECIFICO (ASO)


Oligonucleotide sintetico progettato per ibridizzare con una specifica sequenza nucleotidica e, in
condizioni ottimali, non in grado di legarsi a sequenze simili. Anche una singola variazione
nucleotidica viene identificata da un ASO specifico per una sequenza allelica. Gli ASO vengono
utilizzati come primers anche in reazioni di PCR per distinguere alleli simili tra loro.)
2.Anemie macrocitiche:
dovute a cause eterogenee (carenza di folati o vitamina B12, non sintetizzabile dall'organismo ma
introdotta con la dieta).
Sono dovute a difetto di sintesi di DNA: la cellula prima di duplicarsi deve dividersi; nel mentre, o quasi,
replica anche il DNA. Se però il DNA non viene duplicato correttamente, non viene terminata la sua
sintesi, non avviene la divisione corretta tra le cellule.
Il nesso tra folati e DNA è il seguente: B12 viene usata prinicipalmente per neosintesi di basi DNA: in
caso di deficit si avranno delle conseguenze ovvie sulla produzione delle basi.

Da acido folico-->acido tetraidrofolico-->biosintesi purine, pirimidine, aminoacidi.


Poca B12: poco passaggio da acido folico ad acido tetraidrofolico.

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Cause di carenze di B12:
1.Deficit nutritivo
2.Malassorbimento intestinale: infiammazione (morbo celiaco, morbo di Chron...).
Importante in tutto ciò è anche il fattore intrinseco: è fondamentale per legare la vitamina B12,
permettendone l'assorbimento in modo efficiente.
Se non c'è questo fattore, aumenta la degradazione della B12, è come se non ci fosse la vitamina quindi
(che sarà eliminata con le feci).
In assenza del fattore intrinseco (malattie autoimmuni, patologie genetiche) portano ad anemia
perniciosa (o megaloblastica).

3.Anemie normocitiche (normocromiche)


Oltre a quanto già detto si deve aggiungere il fatto che possono essere dovute a lisi intravascolare dei GR
(vedi favismo...).
Nelle forme post-emolitiche si osserva dopo un po' di tempo dalla crisi, un aumento di bilirubina totale
ed indiretta, segno di aumentato catabolismo dell'eme. Si avrà anche aumento dell'LDH, per liberazione
di enzimi dei GR.

5.Apparato urinario

Cenni anatomofisiologici
L'unità funzionale è il nefrone (ansa, capsula Bowman, tubuli, ansa di Henle, collettore).
5-6 litri di sangue passano circa 20 volte in un'ora: ne passano quindi in tutto 100 litri.
L'urina primitiva contiene molta acqua, sali, zuccheri e proteine.
In 24 ore però i corpuscoli renali filtrano 180 litri di liquido, ma solo un litro e mezzo in media verrà
eliminato. Verrà riassorbito quasi il 99% del liquido.

Escreto= filtrato glomerulare+secreto tubulare-riassorbimento tubulare

Filtrato glomerulare: simile al plasma, ovviamente senza cellule, per lo meno in condizioni fisiologiche.
Albumina è filtrata solo per lo 0.005%, in quantità non nulle ma estremamente basse. In ogni caso, se
non avvenisse un riassorbimento tubulare per pinocitosi, si perderebbero troppe proteine (30g).

Riassorbimento:
Tubulo contorto prossimale:
soglia di riassorbimento tubulare per glucosio: non superiore a 180 mg/dl: il resto verrà eliminato
Riassorbiti Na, K, Ca, Mg, aminoacidi...
Ansa di Henle, distale, collettore: meccanismi legati ad equilibrio idroelettrolitico, visti a profusione in
fisiologia I.

Analisi urine
Un analisi completa delle urine consiste in punti distinti:
esame fisico, che ne rileva il colore, la trasparenza e la densità;
l'esame chimico, che testa chimicamente la presenza di diverse sostanze che forniscono informazioni
sullo stato di salute e di malattia;
l'esame microscopico, che identifica e conta il tipo di cellule, cilindri, cristalli, e altre componenti
(batteri, muco) che possono essere presenti nell'urina.
L’esame microbiologico che identifica la presenza di patogeni.

Direttive su come raccogliere le urine:


Le urine per l'esame chimico-fisico possono essere raccolte in qualunque momento, ma è di gran lunga
migliore il campione del primo mattino perché, essendo più concentrato, offre maggiori possibilità di
rinvenire eventuali risultati patologici: questo soprattutto nel caso di indagine microbiologica: l’urina
del mattino permette più facilmente l’individuazione di micro-organismi a causa della stasi urinaria
vescicale notturna che ne permette la crescita e quindi l’incremento di numero.
Nel caso di una valutazione microbiologica dell’urina, a causa del pericolo di contaminare le urine con

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batteri dalla cute circostante, nella fase di raccolta (soprattutto nelle donne), è importante che i genitali
siano puliti.
Appena inizia la minzione, il primo getto va eliminato, quindi si raccoglie l'urina (10 - 20 ml) in un
adatto contenitore (sterile se richiesta indagine microbiologica) stando attenti ad evitare il contatto tra i
genitali ed il contenitore.

Esame chimico-fisico:
1.Aspetto:
limpida e dal colore giallo paglierino, dovuto a urocromi, urobilinogeno, pigmenti presenti in bile ed
eliminati con i reni.
Se è torbida: possibile infezione batterica, cellule, muco, fosfati alcalini.
Se sono presenti sfumature rosse: anomala presenza di sangue che può essere confermata dall’esame
per la ricerca dell’emoglobina; (ematuria, urine a lavatura di carne...)
Tra le cause patologiche invece si possono manifestare le infiammazioni della vescica, la perdita di
sangue dai reni.
E' possibile, raramente, l'emoglobinuria parossistica notturna, malattia autoimmune-ematologica rara,
caratterizzata appunto da abbondante emoglobinuria.
Una colorazione arancione: eccessiva quantità di urobilina, un prodotto della trasformazione della
bilirubina, normalmente presente nell’urina solo in tracce; l’aumento dell’urobilina può essere il segnale
di alcune malattie a carico del fegato o del sangue: le urine si presentano invece di colore marrone a
causa dell’elevata presenza di bilirubina, indice generalmente di alterata funzionalità epatica.
21.04.10
2.Densità:
rispetto all'acqua distillata: per mette di capire quanto il rene riesce a riassorbire, indicativo quindi della
funzione tubulare.
Normalmente il valore è 1005-1025: si parla di normostenuria.
Il valore cambia in diverse occasioni:
non assunzione di liquidi-->il peso diventa superiore a 1025;
aumento dell'introito di liquidi-->il peso può diventare <1005.
Spesso però urine molto diluite sono indice di fenomeni patologici in atto.
3.Ph:
Varia da 4.8 a 7.
Le variazioni sono comunque numerose, anche in casi fisiologici: per es diete iperproteiche portano ad
abbassamento del pH; farmaci contenenti bicarbonati possono rendere il pH più basico.
4.Proteine:
una loro perdita implica perdita di nutrienti. Di norma non sono perse, o comunque in quantità
minime: verranno in gran parte filtrate e riassorbite.
La proteinuria fisiologica si porta su valori di 40-200 mg/24 h: può essere dovuta a sforzi fisici, colpi di
calore, febbre prolungata.
Quantitativi maggiori vengono persi in glomerulonefriti, pielonefriti (infezioni a livello del calice-
bacinetto renale), sindrome nefrosica: si avrà un notevole calo di albumine-->si possono manifestare i
problemi pressori /oncotici connessi.

La proteinuria viene classificata in:


a. Glomerulare: divisa in selettiva, se il danno è contenuto: si ha perdita di proteine fino a 67 Kdalton
(come albumina). Non selettiva: danno maggiore, passano la barriera anche le Immunoglobuline.
b. Tubulare: non si ha riassorbimento: si rileveranno nelle urine proteine di piccole dimensioni per
mancato riassorbimento (alfa1 microglobulina per es).
c. Forme miste: correlate a una insufficienza glomerualre, oppure quando le proteine perse sono così
tante che il tubulo non riesce a riassorbirle.
E' utile quindi conoscere quantitativo e tipologia di proteine disperse.
5.Bilirubina e pigmenti biliari:
Se quella coniugata è superiore ai 2-2.5 mg/100 ml si sarà di fronte a bilirubinuria. Di solito si ha in
caso di danno epatico.
I pigmenti di norma non sono presenti, o comunque in minime quantità; se aumentano possono essere
in corso patologie epatiche (epatopatie virali, tossiche, cirrosi, neoplasie, ostruzione delle vie biliari).
6.Glucosio:
Come detto precedentemente di solito viene filtrato e riassorbito, fino alla soglia di 180 mg/dl a livello

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ematico: in questo caso comparirà già glicosuria.
7.Urea:
modalità con cui viene eliminata l'ammoniaca.
I valori fisiologici sono 25-35 g/24 h. Aumentano in caso di diete iperproteiche e stati febbrili per es.
Deficit di eliminazione, per causa renale, portano a iperammonemia, uremia e azotemia.
8.Corpi chetonici: derivati dagli acidi grassi, sono utili per reintegrare l'organismo in caso di calo delle
riserve di zuccheri. I CC, tranne l'acetone, vengono monitorati soprattutto in relazione al diabete.
Aumentano anche in caso di digiuno prolungato, stress, epatiti croniche...
9.Emoglobina: compare nelle urine quando aumenta, non fisiologicamente, nel sangue (nel caso quindi
di anemie emolitiche, oppure in infezione delle vie urinarie); da non confondere con l'ematuria, in
quanto in quest'ultima si ha precipitazione del GR (saranno visibili più o meno microscopicamente nelle
urine), mentre in caso di emoglobinuria il GR non precipita.
Di solito la quantità rilevabile è proporzionata al danno.

Esame microscopico:
1.GR:
assenti, fisiologicamente, o presenti al massimo nel numero di 2 per campo. Al di sopra si parla di
ematuria: per es in caso di calcoli renali, che danneggiano le vie urinarie; glomerulonefriti; neoplasie
maligne e benigne, possono dare emorragie anche intermittenti; farmaci: in particolare gli
anticoagulanti; infezioni delle basse vie urinarie.
Divisa in macroematuria se è visibile ad occhio nudo, microematuria invece se visibile tramite
microscopio.
Si parla di ematuria glomerulare, quando i GR hanno anomalie di forma (GR dismorfici: quando
l'anomalia è > o = all'80%: ciò è dovuto alle modifiche che il GR deve subire nel passaggio del
glomerulo). Se sono morfologicamente normali si parla di ematuria non glomerulare.
E' possibile eventualmente ricercare anche la presenza della α2 ‐microglobulina, per valutare più
precisamente l'origine dei GR.
E' una proteina ad alto PM, quindi non passerà mai il glomerulo: se presente nelle urine, associata ad
ematuria, permetterà di risalire a un danno postglomerulare.
2.GB:
indice di flogosi, se presenti massivamente, in particolare a livello di alte o basse vie urinarie. Di norma
assenti o 1-2 per campo.
Se moderati, possono essere segno di glomerulonefrite, prostatite, traumi, neoplasie vescicali: la
presenza sarà costante.
3.Cellule epiteliali:
presenti in piccole quantità; se in quantità maggiori, probabile infezione che causa il loro distacco.
4.Batteri, miceti:
urina è di solito sterile. Tali patogeni+GB=infezione. Necessaria urinocoltura.
5.Cilindri:
si parla di cilindruria quando sono evidenti agglomerati proteici o di altri elementi che di norma non
dovrebbero essere presenti. Formano il sedimento.
Di diversi tipi:
cilindri cerei: in caso di nefropatie avanzate.
Cilindri ialini: sopo anestesie, sforzi fisici, in nefriti.
Cilindri eritrocitari e leucocitari: permettono di accertare l'origine renale di un'ematuria o di una
leucocituria.
Cilindri pigmentati: in ittero ed emolisi acuta.
Cilindri epiteliali: formati da cellule di sfaldamento dell'epitelio, durante per es glomerulonefriti acute.
6.Cristalli:
Spesso presenti nelle urine, anche senza patologie in corso.
Comunemente sono rilevati fosfati amorfi, fosfati di calcio, bicarbonati di calcio, cristalli di acido urico e
ossalato di Ca.
In caso di patologie saranno rilevabili cristalli di:
leucina:per es in caso di insuff.epatica
Cistina: in patologie renali
Tiroxina: aumentata in caso di insuff.epatica
Cristalli di sulfadiazina: in caso di impiego di sulfamidici.

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Valutazione della funzionalità glomerulare
Tramite l'inulina, polimero glucidico, che viene escreta dal rene nelle urine: viene somministrata
precedentemente per via endovenosa, e permette la misurazione della Velocità di Filtrazione
Glomerulare (GFR o VFG), o detto più correttamente, la clearance dell'inulina.
Con il termine clearance si intende la capacità renale di depurare il plasma da diverse sostanze, o
meglio “si intende la quantità di sangue che viene depurata dal rene da una sostanza X nell'unità di
tempo (di solito un minuto)”. l'inulina filtrata non viene riassorbita o secrete, quindi il volume di
plasma da cui deriva corrisponde a tutto quello filtrato in un minuto, e di conseguenza alla VFG.

In laboratorio viene però utilizzata con maggior facilità, velocità e risparmio la clearance della
creatinina, esame però meno preciso rispetto alla misurazione dell'inulina.
La creatinina è una sostanza endogena, che si ottiene dal prodotto catabolico della fosfocreatina,
fondamentale per accumulare energia nella cellula.
Si rileva maggiormente a livello muscolare: durante l'impiego della fosfocreatina, parte di essa viene
convertita in creatinina, ed eliminata dal rene.
Il quantitativo prodotto è direttamente proporzionale alla massa muscolare e/o all'attività fisica, quindi
varia in base all'età, sesso, alla razza.
La creatinina può essere rilevata sia a livello ematico che urinario: nel primo caso è un esame
routinario, basta un prelievo di sangue (a digiuno e a riposo da almeno 8 ore).

Valori
Normali: 0.6-1.2 mg/dl
Patologici: la creatininemia si eleva quando circa il 40% e più del parenchima renale è danneggiato.

Nel caso della misurazione a livello urinario (creatininuria), il caso è differente: si basa su un campione
raccolto nelle 24 ore: spesso è associato alla creatininemia, per ottenere una affidabilità maggiore della
funzionalità renale.

Per valutare la clearance partendo dalla creatina sierica si utilizzano delle formule matematiche: i valori
rilevati vanno inseriti in questa forumula:

Clearance= ([Urinaria]*Volume urine in 24 ore)/[Plasmatica]

E' possibile mettere in correlazione il valore ottenuto con la superficie corporea del paziente in questo
modo:

(([Urinaria]*Volume urine in 24 ore)/[Plasmatica]) * ((1.73)/Superficie corporea paziente)

Dove 1.73 è una superficie corporea media di un soggetto di 70 Kg, espressa in metri quadrati, così come
la superficie del paziente in esame (ricavata da apposite tabelle, dati peso e altezza).

Ad ogni modo spesso è preferibile utilizzare la clearance stimata della creatinina, ossia ricavata tramite
formule matematiche, tenendo conto di creatininemia, peso, età e sesso del paziente.

Valutazione della funzionalità del riassorbimento tubulare


Un danno tubulare può essere rilevato analizzando la concentrazione plasmatica e urinaria di elettroliti,
glucosio, H+, HCO3-.
Infatti, la capacità di concentrare le urine è indice di buona funzionalità tubulare; per osmolarità delle
urine o peso specifico si intende il numero di particelle osmoticamente attive presenti in un Kg di
solvente: sarà indipendente dalla massa delle particelle in soluzione.
Oppure è possibile valutare il riassorbimento misurando la capacità di riassorbire proteine come la β2‐
microglobulina, a basso peso molecolare.

Esame microbiologico:
Principalmente si utilizza l'urinocoltura, per individuare tipo e quantità di patogeni nelle urine.
Successivamente si compila l'antibiogramma, che permette di indicare a che antibiotici è sensibile il
patogeno individuato.
Fornisce risulatati più attendibili rispetto all'analisi del sedimento urinario che talvolta può dare esiti

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negativi anche se i batteri sono presenti.
Batteriuria >a 50000 batteri/ml urina viene considerata clinicamente significativa, da trattare (così
come batteriurie < a 50000 batteri ma con sintomi correlati).

I patogeni rilevati più frequentemente sono:


E.Coli, proteus, staffilococcus, enterococcus, Klebsiella, Candida albicans.

L'individuazione avviene classicamente tramite colture su terreni selettivi: la maggior parte dei patogeni
sono coltivabili con rapidità o comunque caratterizzabili dal PDV del fenotipo e biochimico.
Vengono invece impiegati test molecolari nel caso di microrganismi a lenta crescita o con difficoltà ad
essere coltivati: per es: Clamydia Trachomatis: batterio intracellulare obbligato, la cui coltura non è
immediata, si preferisce quindi ricercarne il genoma, tramite PCR; oppure Neisseria Gonorrhoeae o
Mycoplasmi (Ureaplasma Urealyticum).

Infine il patogeno viene tipizzato dal PDV molecolare per determinare la resistenza agli antibiotici:
molti geni plasmidici o cromosomici permettono infatti al patogeno di diventare o essere resistente agli
antibiotici.
Si utilizzerà, per identificarle l'antibiogramma diretto o da ceppo isolato (ricordando il concetto di MIB:
minima concentrazione inibente). E' possibile anche impiegare l'analisi tramite PCR.

4.Markers tumorali
06.05.10
Tratto da: MEETING MARKERS TUMORALI

• Sono sostanze espresse sia da tessuti normali sia neoplastici. La specificità è inficiata e
limitata da ciò.
• Sono prodotti in maggior quantità dai tessuti tumorali, sono degli indicatori quantitativi più
che qualitativi.
• Sono presenti nel sangue in quantità proporzionale alla massa tumorale.
• Sono misurabili nel sangue anche in soggetti senza tumore. Ritorna il discorso sulla
specificità.

Distinguibili in base alle proprietà biologiche:


enzimi isoenzimi: PAP, NSE, PSA
Ormoni: gonadotropina corionica, tireoglobulina
Molecole di adesione: CEA (antigene carcinoembrionario)
Molecole di trasporto: α-fetoproteina
Glicoproteine di cui si sono identificati gli epitopi che caratterizzano il marker
Autoanticorpi generati VS molecole tipiche di un fenotipo tumorale (A anti p53 mutata: p53 è il
guardiano del genoma, reagendo a possibili danni cellulari).
Cellule tumorali in materiali biologici: non si va a visualizzare la proteina ma l'RNA codificante per
la proteina (p53, k-ras-->valutabili le mutazioni del DNA ).
Prima della salita dei valori proteici c'è l'aumento della salita dei valori di RNA, in questo modo,
prossimamente, sarà possibile anticipare i tempi. (psa, citocheratina 20...)

P53
P53: appartiene a una grande famiglia di proteine deputate al controllo della moltiplicazione e della
vita della cellula, serve per controllare integrità del DNA.
La cell diventa tumorale se accumula una serie di difetti e danni del patrimonio genetico.
Se il danno è eccessivo, avviene interruzione della replicazione cellulare, oppure induzione di
apoptosi.
Se mutazioni colpiscono gene per p53-->sviluppo di molti tipi di tumori, perchè la cell non è più
controllata, viene perso il freno.

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La p53 ha anche altri compiti: attiva trascrizione di p21 che interagisce con altre proteine come
cicline e Cycline Dipendent Kinase (CDK) che regolano proliferazione cellulare. Le molecole citate
intervengono nel ciclo cellulare, con andamento ciclico dal PDV della concentrazione, da qui il loro
nome. Imp sono cicline D ed E, con picco in fasi precise.
P21 inibisce cicline di fase G1, da fase presintetica a quella sintetica.
Mutazioni di p53 intervengono in tumori a polmone, stomaco, seno, colon, fegato...in ordine di
grandezza. Ovviamente serviranno come detto anche altre mutazioni.

Tipi di marker
Sono divisibili in 3 gruppi:
1.markers certamente utili per testimoniare diffusione malattia: markers di I scelta: in cui il
rapporto costo/risultato è ottimale. (E' inevitabile considerare il costo delle operazioni!).
2.markers probabilmente utili : in cui si hanno forti evidenze in lab ma non ancora in clinica.
3.markers di II scelta.

In +: markers affini: markers che non danno info in più di altri. Quindi bastano quelli che si usano
già.

Uso clinico
1.Screening: anche se i markers hanno sensibilità e specificità non altissimi: vedi aumento di PSA
sia in caso di tumore a prostata sia in caso di prostatite.
Nonostante i limiti sono usate PSA e AFP, ma non sono certi, come può essere per es la troponina
per il cuore.
Eccezione fanno alcuni markers che hanno specificità tissutale, vedi: cancro a tiroide, a testicolo, a
piccole cell del polmone...
2.Ricerca della sede di origine di metastasi a partenza ignota: per es in caso di comparsa di
aumento dei markers nonostante asportazione della massa principale-->indice di metastasi.
3.Tumore primitivo già diagnosticato: il dosaggio viene fatto per :
avere un valore basale prima della terapia
avere indicazioni indirette dell'estensione della malattia
avere indicazioni agiuntive circa l'istotipo per i tumori nei quali diversi isotipi producono markers
diversi.

Incremento del livello di marker può precedere di parecchi mesi la ripresa della malattia.

Esempi di markers
1.PSA, antigene prostatico specifico: non è strettamente correlato a tumore, infatti i suoi valori
sono alti anche in caso di ipertrofia prostatica o prostatiti. Deve essere ben valutato il livello:
< 4 ng/ml: normale
4-10 ng/ml: rischio tumore maggiore del normale
>10 ng/ml: associazione maggiore con tumore.

2.CA-15.3: per CA a mammella. Tanto più è estesa la malattia, e tanto più verrà prodotto. Anche
qui la specificità non è assoluta. Deve essere correlato ad altri esami, storia clinica...
3.MCA: mucin like cA associated Ag: uguale a CA153 o si fa il primo o questo.
4.TPA:Ag polipeptidico tissutale appartiene a famiglia delle citocheratine. E' un indice di
proliferazione cellulare, correlato cioè al rate di replicazione. Dosabile sia nel siero che nelle urine.
Può esserci anche in epatiti, cirrosi, infezioni del tratto biliare....anche in questo caso si dovrà
sapere la storia clinica.
5.CYFRA 21-1:in tumori epiteliali, albero bronchiale...ricorda la storia clinica!
6.NSE:enolasi neurone specifica, utilizzato per la stadiazione, individuazione di recidive in CA
polmone a piccole cellule o neuroblastoma.
7.CA 125:Glicoproteina prodotta da organi sessuali della donna.
Valutato in caso di fase post diagnostica in CA ovaio. Significato di monitoraggio di progressione
malattia/efficacia della terapia messa in atto.
8.CEA:tipicamente aumentato in soggetti con CA mammella, colon-retto, gastrico. Prodotto

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durante lo sviluppo fetale, ma la produzione si ferma prima della nascita. Presente anche in colite
ulcerosa, pancreatite, cirrosi epatica. Ricorda la storia clinica!
9.α-fetoproteina: CA epatocellulare, neoplasie germinali, oppure condizioni non neoplastiche:
epatopatie acute e croniche.

Nuove tecniche
1.Ricerca di RNA come detto : melanoma per es: la tirosinasi , si fa già! Sono tecniche non invasive.
2.Microarray: permettono di analizzare TUTTI gli RNA prodotti da una cell: una cell tumorale è
diversa da altre-->nell'evolzione del tumore ci sono diverse cell che si sviluppano, si verifica anche
una selezione: Terapia: uccide tt le cell sensibili, lasciando però cell resistenti alla terapia. Si
selezionano cell in tale modo. Ecco perchè si fanno delle polichemioterapie, per ridurre tali
resistenze.
Con le nuove tecniche, si potrà vedere quali cell si stanno selezionando e quali no, in modo tale da
fermare la selezione, aggredendo con un altra terapia le cell non resistenti alla prima terapia.

Come avviene?
Si preleva RNA delle cell-->lo si copia e marca con rosso e verde con DNA-->gli RNA sono messi in
meno di 1 cm3, gli oligonucleotidi complementari a diverse sequenze che si conoscono, circa
200.000, che si possono ibridare con l'RNA che si mette nel campione.
In base al colore che si vedrà nel chip, si capirà se quel gene è espresso o da cell sane o da cell
malate.
In base al quantitativo di colore, la macchina può stabilire se si sono più cell tumorali che
esprimono un gene piuttosto che quelle sane e viceversa.
Ovviamente il "colore finale" dipende dalla quantità di cDNA prodotto.
Per ogni puntino la macchina sa a che gene si associa.
Gli usi sono svariati: confrontare per es l'effetto di un farmaco su delle cell, l'espressione diversa tra
cell normali e cell malate...

3.Prossimamente sarà utile anche la tipizzazione proteica, tecnica complicata per ora, servono per
es gli Ab; ci sono altri problemi tecnici. Sarà il futuro-->studiare le proteine prodotte in condizioni
normali e patologiche.
Nella diagnosi, dal PDV chirurgico un markers con un lieve aumento non è indice di neoplasia.
Da soli non vengono mai presi in considerazione, benchè si è visto che per es in caso di neoplasie
addominali un CEA alto è indice di prognosi peggiore. Ci sono per contro tumori avanzati con CEA
basso!
I più usati CEA, TPA, CICA. Enolasisi neuroendocrino, soprattutto nel follow up, ovviamente in
base anche ad altri mezzi.
Aumenti in pazienti già trattati, anche se di poco sopra la soglia, sono induttori di altri esami,
magari anche costosi e invasivi.

Nota: possono esserci degli errori di battitura oppure di ortografia, chiedo scusa.
Oltretutto potrebbero essercene di "contenuto", di concetto, quindi è bene non fidarsi troppo di
questi appunti. :)

Un grande grazie, al solito, a:

Bottosso Stefano
Perin Giordano

che mi hanno prestato-donato parte del loro lavoro


per controllare, correggere ed integrare i miei appunti.

Buono studio,
Federico Pippo

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