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ANATOMIA PATOLOGICA I Sommario

Introduzione ........................................................................................................................................ 1 Laboratorio di istopatologia........................................................................................................ 1 Diagnostica intraoperatoria-L'esame estemporaneo.................................................................. 3 L'esame autoptico....................................................................................................................... 5 Tumore mammario ............................................................................................................................. 8 Epidemiologia e fattori di rischio del carcinoma mammario.................................................... 11 Patologie della vulva .......................................................................................................................... 16 Linfomi .............................................................................................................................................. 22 Malattia di Hodgkin.................................................................................................................. 22 Linfomi non Hodgkin ............................................................................................................... 27 Tumori gastroenterici ........................................................................................................................ 36 GIST-Gastro Intestinal Stromal Tumor.................................................................................... 36 GI-NETs - Tumori neuroendocrini gastroenterici ................................................................... 37 Cancro colon-rettale........................................................................................................................... 40 Glomerulonefriti ................................................................................................................................ 44 Mesotelioma maligno diffuso della pleura......................................................................................... 48 Casi clinici........................................................................................................................................... 51 Prof.Zanconati

Introduzione
Laboratorio di istopatologia

15.10.10

Servizio di anatomia patologica: vi usufruiscono diversi reparti e strutture che non hanno tale struttura. A Trieste vengono gestiti 23.000 esami istologici circa all'anno; L'esame di diagnostica morfologica (citologico o istologico) utile per confermare o orientarsi in una diagnosi: vengono prelevati frammenti pi o meno grossi per essere analizzati. Fondamentale conoscere la corretta metodica di acquisizione e trasporto dei prelievi. Se i prelievi e l'analisi sono all'interno dello stesso ospedale si deve istruire il personale che trasporta il materiale per evitare che la procedura diventi inutile. Se i prelievi vengono fatti fuori dallo stesso ospedale, si deve conoscere i tempi e i luoghi che intercorrono tra prelievo e analisi. Chi preleva il frammento di tessuto deve compilare una apposita documentazione, in cui sar indicato: 1.Nominativo del paziente-Identificazione del campione; 2.Struttura inviante; 3.Si deve esplicitare il tipo di materiale-sede anatomica da cui stato prelevato il tessuto. Si deve precisare anche la metodica di prelievo, da cui dipende per es lo spessore del tessuto prelevato. E' inevitabile che la patologia spesso alteri anche notevolmente la struttura anatomica normale. Al materiale viene associato un numero di protocollo. 4.Chirurgo responsabile/Medico curante, o comunque il referente, qualcuno che conosce il caso. 5.Informazioni cliniche: alcuni materiali devono contenere i sospetti clinici o possibili diagnosi differenziali. In base al quadro clinico, di fronte a uno stesso quadro istologico, possono scaturire diagnosi diverse, ossia certe diagnosi sono effettuate in base al quadro clinico. E' una diagnosi qualitativa, non quantitativa. 6.Eventuali informazioni pertinenti (per es se il paziente diabetico).

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Anche nel prelievo saranno indicati cognome, nome, sesso, data di nascita, data del prelievo, sede anatomica esatta. Le informazioni devono essere riportate sulla richiesta d'esame. Devono essere respinti o completati correttamente i prelievi che non hanno dei dati. Altre indicazioni: 1.Rapidit di consegna al laboratorio: il tempo non importante, non esiste un "codice rosso" in anatomia patologica. Non c' una criticit correlata al tempo. 2..Fissazione adeguata al tipo di prelievo: se non corretto, si pu o non avere una diagnosi, oppure peggio, una diagnosi errata. Errori di prelievo o fissazione sono molto gravi perch non sempre possibile rifare la procedura. E' IMPORTANTE conoscer BENE queste fasi. Ogni tipo di materiale prevede delle particolari procedure che devono essere rispettate. Il materiale pu essere inviato "a fresco" senza fissativo se il trasporto rapido oppure se viene richiesta la consulenza intraoperatoria. L'invio del materiale in fissativo necessita di recipienti sufficientemente grandi da contenere sia il campione da esaminare sia l'adeguata quantit di fissativo. Questo perch molto dipende dal FISSATIVO: La formalina (IMPORTANTE PER ESAME) Formalina neutra tamponata al 10%, a pH =7, una soluzione acquosa di formaldeide; E' il fissativo pi usato, gi pronta. Il fissativo di tipo additivo, ossia come penetra nel tessuto si attacca ai vari gruppi, bloccando l'attivit enzimatica che scatterebbe dopo il prelievo. La degradazione dipende molto dalla presenza o meno di eventuali enzimi degradativi o digestivi (stomaco per es). Se si ha poco fissativo, alla fine della procedura il tessuto non verrebbe ben protetto dalla formalina, che resterbbe solo esternamente, mentre all'interno si avr solo soluzione acquosa: per questo motivo, in caso di grossi reperti, la soluzione deve essere cambiata pi volte. Si deve mettere almeno il doppio di formalina rispetto al peso del reperto. Viene usata come prima scelta per fissazione preliminare di grossi pezzi operatori e nell'esame istologico di routine. La formalina penetra nel tessuto in 1 mm/ora:si deve sapere questo per fare un corretto calcolo dei tempi e per intervenire in tempo evitando che il tessuto si danneggi. Il processo eseguito dal patologo e non dal medico o dal chirurgo, questo perch si potrebbero creare delle alterazioni al reperto anatomico, tali da non permettere al patologo stesso di orientare il materiale: al microscopio non si riesce pi a riorientare la struttura! Un altra propriet della formalina indurire compattare il materiale, per rendere pi facile il taglio. Alcuni organi devono essere pesati, per es il fegato, oppure il polmone, la tiroide, gli organi parenchimatosi in genere. I pezzi di materiale vengono divisi in apposite biocassette, che si chiudono: ogni casssetta ha un numero di protocollo, a cui si pu ricondurre che elemento presente (per es areola della mammella, porzione di carcinoma...). Il materiale viene conservato per poter essere ristudiato per es in caso di ricomparsa della patologia. Campionamento: si valuta macroscopicamente il campione per determinare quali parti sono rappresentative dei problemi che sono stati sospettati: non tutto viene analizzato, solo una parte: il patologo dvo sapere cosa stanno cercando i medici che hanno inviato il tessuto al fine di fare una buona campionatura: si deve sapere quindi cosa si sta esaminando e perch. Il prelievo viene sezionato, campionato in base a un modello preciso per ogni organo e in base ad appositi protocolli: per es per i polmoni si inietta la formalina tramite i bronchi, altrimenti la formalina non riuscirebbe mai a penetrare tutto il tessuto, compreso il centro. Con appositi tagli quindi si permette la preservazione sia del campione del tessuto sia degli antigeni molecolari (studiabili tramite tecniche immunoistochimiche).

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Le varie tappe successive 1.Degli appositi macchinari, gli istoprocessori automatici, disidratano tramite alcoli il prelievo di tessuto: l'acqua poi viene sostituita dalla paraffina, che, se scaldata, diventa liquida e penetra nel tessuto. Il risultato finale pu non essere ottimale se il tessuto non stato precedentemente trattato in maniera corretta. 2.Tale procedura viene affrontata anche dalla centralina di inclusione-piastre fredde, con il compito di sciogliere prima, e solidificare poi la paraffina. 3.Il microtomo serve per sezionare i tessuti, in base a una regolazione stabilita. 4.Successivamente, tramite il bagno stendifette, si distendono le fette di tessuto tramite acqua calda, in modo tale da regolare la superficie. 5.La stufa a secco serve per lo scioglimento della paraffina, che si scalda e il vetro che viene posto si attacca al tessuto, la cera sciolta viene lavata e si reidrata il campione per renderlo colorabile (altrimenti i colori, di natura polare non penetrerebbero nel tessuto). 6.La colorazione avviene tramite coloratore automatico: a.Ematossilina: colora nuclei, che sono acidi--> il colorante basico: blu b.Eosina: colora i citoplasmi, le proteine sono basiche-->eosina acida: rosa Altrimenti cellule non sarebbero visibili. IMPORTANTE, RICORDA. 7.Infine, tramite montavetrini automatici. si deve porre il coprioggetto con resine e balsami, che fanno si che si formi una immagine a fuoco nel microscopio. 8.Ogni vetrino cos ottenuto ha numero e codice a barre di indicazione. 29.10.10

Diagnostica intraoperatoria-L'esame estemporaneo

Allunga il tempo dell'intervento, anche rilevante talvolta, e deve essere compatibile con i tempi dell'anestesia. Possono esserci delle problematiche di tipo logistico (tempi di recapito, localizzazione del laboratorio e della sala operatoria....): ma un problema solitamente marginale. Ospedali piccoli non hanno sempre facilit a far eseguire tali esami: o il tempo di trasporto breve e quindi il problema non grave, oppure si deve garantire in giornata una equipe apposta per fare analisi durante interventi programmati. Come mandare il materiale? Il tempo di trasporto potrebbe danneggiare il tessuto, perch non si impiega il fissativo. Quando il tempo intorno ai 10 minuti, anche se delicato, non ci sono problemi. Se supera o potrebbe superare tale intervallo, si deve refrigerare il materiale per rallentare i processi degenerativi . Si impiega del ghiaccio che abbassa la temperatura, in modo tale che gli enzimi non siano attivi. E' importante che il personale addetto ai trasporti sia istruito e informato sull'importanza del compito che sta svolgendo. Ogni dato che facilita le operazioni dell'anatomopatologo utile per indirizzarlo nel suo lavoro, che a sua volta aiuta e indirizza il chirurgo nelle operazioni: la risposta pu modificare infatti la strategia chirurgica. Indicazioni per richiedere tale esame 1.L'esame estemporaneo serve quando si deve scegliere tra due indicazioni chirurgiche diverse. L'errore del falso positivo grave, meno correggibile del falso negativo: se per es una lesione sospetta maligna ma non se ne ha la certezza, e l'intervento da adottare in questo caso sarebbe demolitivo, solo tramite l'esame finale si potr confermare l'analisi (magari indirizzando verso un intervento conservativo): quindi non si asporter per es una mammella se una massa sospetta maligna senza esserne sicuri. Questa una linea guida, chiaramente possono esserci delle ampie deviazioni da essa: solo ragionando caso per caso si deve prendere una decisione, in cui ricadono molti aspetti, che devono essere spesso valutati insieme al paziente.

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2.La durata standard di un esame anatomopatologico abbastanza lunga, ma la qualit notevolmente maggiore rispetto a uno studio estemporaneo. Se la risposta deve essere semplice e grossolana, allora l'esame estemporaneo potr essere sufficiente, altrimenti no. Le procedure I tempi vanno dai 10 ai 20 minuti tra la preparazione e l'analisi: in tal modo non si creano problematiche al chirurgo o all'anestesista. L'anatomopatologo deve sapere ovviamente in che punto intervenire per l'analisi, deve essere opportunamente guidato. 1.Sar necessario un criostato: simile a un microtomo, ma posto all'interno di un freezer: congela il tessuto e lo indurisce, in tal modo pu essere facilmente tagliato. Nel caso di piccoli pezzi, si esamina tutto; se invece sono pi grandi, si campiona una zona, quella pi rappresentativa per essere poi studiata: ovviamente non detto che sia la zona migliore, e quindi andr fatto l'esame completo in un secondo momento. Si deve utilizzare un fissativo fisico come le basse temperature, che bloccano l'attivit enzimatica e l'acqua, che forma dei cristalli di ghiaccio; inoltre come detto indurisce il tessuto fino al taglio di 5-10 micron. Si creano dei cristalli di ghiaccio pi piccoli se il congelamento avviene rapidamente e a basse temperature: in tal modo questi cristalli non alterano notevolmente la morfologia delle cellule. Temperature: a.Le macchine raffreddano a -25 o 30 gradi; b.Talvolta si usa l'azoto liquido (-200 gradi); c.Oppure si utilizza l'isopentano all'interno di un contenitore con azoto liquido, ottenendo una temperatura di -50 gradi circa; d.Infine possono essere usati degli spray congelanti, meno utili per. Si impiegano degli appositi supporti, in cui posto un gel, e poi si congela: si ottiene un effetto simile a quello che si ha con la paraffina. 2Successivamente viene tagliato tramite la lama, che pu essere fissa e il pezzo si muove o viceversa. 3.Poi la fetta si attacca al vetrino per via della differenza di temperatura, le sezioni vengono fissate in acetone e se necessario in alcolo-formolo; 4.Infine viene colorato con ematossilina eosina: in realt la fase completa si divide a sua volta in altre parti:idratazione, colorazione, disidratazione: di norma ci vuole un'ora solo per questa operazione, durante l'esame estemporaneo bastano 2-3 min). MOLTO IMPORTANTE PER L'ESAME Il REQUISITO FONDAMENTALE per richiedere un esame estemporaneo che la risposta della consulenza intraoperatoria debba modificare il tipo di intervento da eseguire. Altrimenti non ha senso, l'esame estemporaneo non serve per ridurre al minimo i tempi di diagnosi, ma serve SOLO durante una operazione, e SOLO se si cambia la modalit dell'intervento. Quindi, riassumendo: Limiti oggettivi dell'esame intraoperatorio al congelatore: 1.Cattivo dettaglio morfologico con numerosi artefatti da congelamento; 2.Possibilit di esaminare porzioni limitate talvolta no rappresentative; 3.Necessit di osservare il preparato istologico microscopico per un tempo breve. Pi comuni indicazioni all'esame intraoperatorio: 1.Definizione di natura di una lesione: non sempre possibile raggiungere una soddisfacente diagnosi preoperatoria,e sar necessario demandare all'esame definitivo prima di procedere ad interventi demolitivi; 2.Documentare/escludere lesioni metastatiche: un intervento demolitivo ha senso se si raggiunge la radicalit chirurgica. Se invece l'inervento porta via solo una parte, e ci sono delle metastasi, il chirurgo

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non interviene pi e indirizza lil malato verso una radioterapia o comunque una cura medica; 3.Valutare eventuali margini critici: ci si chiede cio se i marigini di una lesione hanno segni di cellule carcinomatose o meno: per es: CA intestino: chiedo un esame estemporaneo se si ha un CA del retto, perch si dovrebbe perdere lo sfintere; una asportazione del sigma o di altri porzioni non sono cos problematiche; 4.Conferma di lesioni che per qualche motivo presentino qualche ragionevole dubbio diagnostico (discrepanza clinico/patologica; motivazioni medico legali).

L'esame autoptico

05.11.10

Regolamento di polizia mortuaria: decreto del presidente della repubblica, del 10 settembre 1990, n.285. Aggiornato nel tempo, ci sono normative diverse in base agli stati, a seconda della cultura di ogni paese. Capo 1: denuncia della causa di morte e accertamento dei decessi; Articolo 1: i medici debbono in caso di morte di una persona da loro assistita denunciare al Sindaco la malattia che, a loro giudizio ne sarebbe stata la causa: questo pu essere anche non facile, per es se la morte sopraggiunge senza aver visitato il paziente da molto tempo, oppure pu essere pi facile se il paziente stato seguito quasi giornalmente. Nel caso di decesso senza assistenza medica la denuncia di causa di morte fatta dal medico necroscopo. L'obbligo della denuncia della causa di morte fatta anche ai medici incaricati di eseguire autopsie disposte dall'autorit giudiziaria o per riscontro diagnostico. La denuncia della causa di morte deve essere fatta entro 24 ore dall'accertamento del decesso, ossia quando c' una assoluta impossibilit di tornare in vita, su apposite schede di morte, stabilite dal ministero della sanit, d'intesa con l'istituto nazionale di statistica, che devono essere compilate, in pi copie. Copia della scheda di morte deve esser inviata all'Unit Sanitaria Locale; quando il deceduto fosse residente nel territorio di una Unit Sanitaria Locale diversa da quella ove avvenuto il decesso, quest'ultima deve inviare copia della scheda di morte all'USL di residenza. Ogni USL deve istituire e aggiornare un registro per ogni comune incluso nel suo territorio contenente l'elenco dei deceduti nell'anno e la relativa causa di morte. Le schede di morte hanno finalit sanitarie, epidemiologiche e statistiche. Articolo 3: ove dalla scheda di morte risulti o sia sospetto un reato, il sindaco deve darne immediata comunicazione all'autorit giudiziaria e a quella di pubblica sicurezza: si valuta se ci possono essere gli estremi per una perizia medico-legale: i quesiti che l'anatomopatologo deve rispondere sono ben diversi nei 2 casi. Negli ospedali la funzione del medico necroscopo svolta dal direttore sanitario o da un medico da lui delegato: la delega spesso viene affidata agli anatomopatologi. IMPORTANTE: Il medico necroscopo ha il compito di accertare la morte e di redigere un documento: la visita deve essere sempre effettuata non prima di 15 ore dal decesso (assenza di attivit cardiorespiratoria), salvo i casi previsti dagli articoli 8,9,10, e comunque non dopo le 30 ore. Capo 2: periodo di osservazione dei cadaveri;

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Articolo 8: viene anche definito il tempo o periodo di osservazione: nessun cadavere pu essere chiuso in cassa, n essere sottoposto ad autopsia, trattamenti conservativi, cremato, tumulato...prima che siano trascorse 24 ore dal momento del decesso, salvo in casi di decapitazione, o di maciullamento e salvo quelli nei quali il medico necroscopo avr accertato la morte anche mediante l'ausilio di un elettrocardiografo, la cui registrazione deve avere una durata non inferiore a 20 minuti: praticamente in questi casi palesi ed evidenti possibile seppellire prima il cadavere, oppure quando il necroscopo verifica la morte tramite un ECG senza attivit elettrica senza attivit elettrica: tale periodo di tempo stabilito perch un cervello non vascolarizzato per 20 minuti morto. Tutto questo per evitare il problema della morte apparente. Articolo 9: nei casi di morte improvvisa e in cui c' un dubbio di morte apparente, l'osservazione pu essere protratta fino a 48 ore, salvo che non si proceda come da Art.8. Prolungando il tempo in questo modo si rendono evidenti i segni mortali: rigidit, ipostasi (macchie rosso violacee in zone declivi), macchie di putrefazione, abbassamento della temperatura corporea. Durante il periodo di osservazione deve essere assicurata l'osservazione di eventuali manifestazioni di vita: per es ci sono delle telecamere e un addetto che si accerti non ci siano dei segni vitali. Articolo 35: rilascio di salme per motivi didattici: I riscontri autoptici non sono fatti per motivi didattici, ma clinici, gli studenti partecipano alle autopsie per questo motivo principalmente. E' possibile per alcuni istituti disporre di salme per le esercitazioni: succede molto raramente. Capo 3: riscontro diagnostico (autopsia); Articolo 37: sono sottoposte al riscontro diagnostico i cadaveri delle persone decedute senza assistenza medica, trasportati ad un ospedale o ad un deposito di osservazione o ad un obitorio, nonch i cadaveri delle persone decedute negli ospedali, nelle cliniche universitarie e negli istituti di cura privati quando i direttori primari o medici curanti lo dispongano per il controllo della diagnosi o per il chiarimento di quesiti clinico scientifici. Quindi per es un soggetto arrivato cadavere in pronto soccorso deve subire autopsia. Al coordinatore sanitario compete di disporre tale riscontro diagnostico. I familiari non hanno titoli per chiedere o meno una autopsia: tale titolo viene perso anche da chi lo ha di norma quando una persona senza assistenza medica: di conseguenza tale corpo sar sottoposto ad accertamento. L'autopsia viene chiesta anche in caso di morte per malattie infettive e diffusive o sospetta di esserlo. Il riscontro diagnostico eseguito alla presenza del primario o del medico curante, ove questi lo ritenga necessario, nelle cliniche universitarie o negli ospedali, dall'anatomopatologo universitario od ospedaliero ovvero da altro sanitario competente incaricato del servizio, i quali devono evitare mutilazioni e dissezioni non necessaria a raggiungere l'accertamento della causa di morte. La presenza del medico curante utile perch pu aiutare nella comprensione dei processi patologici che vengono osservati e rilevati. Eseguito il riscontro diagnostico il cadavere deve essere ricomposto con la migliore cura. Articolo 30,32: Trasporto delle salme: in alcuni mesi dell'anno, in particolare quelli primaverili-estivi, le salme devono essere sottoposte a trattamento antiputrefattivo tramite iniezione in cavit di formalina, dopo il periodo di osservazione.

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Articolo 39: i risultati dei riscontri diagnostici devono essere comunicati al sindaco, per eventuale rettifica della scheda di morte di cui all'articolo 1. Capo 12: sala per autopsie; Il costo di un rilevamento autoptico si aggira intorno ai 700 euro. In caso di rilevamento di reato durante l'autopsia, le procedure sono modificate, si deve passare tramite delle autorit giuridiche, che possono inviare delle loro figure di riferimento: l'unica condizione necessaria che siano laureate e abilitate alla pratica medica. A Trieste esiste una legge asburgica per cui vengono eseguite molte autopsie, in numero ben maggiore che nel resto d'Italia. 12.11.10 Valore dell'autopsia Il vantaggio delle autopsie multiplo, per es: 1.Valutare la qualit di un reparto (su richiesta del clinico oppure a random); 2.Per individuare e rimuovere i foci o punti di rischio ingiustificato alla pratica ospedaliera; 3.Valore per le famiglie: a.Legittimamente le persone possono chiedere che il cadavere per es di un familiare non subisca tale esame: il primario non tenuto a rispettare tale richiesta, che ovviamente viene in parte tenuta in considerazione (tranne che nei casi OBBLIGATORI PER LEGGE); b.E' possibile che i familiari richiedano viceversa l'autopsia, per es per attenutare l'eventuale senso di colpa, di dolore ("avrei potuto fare di pi..."...); c.Stabilire una via per le possibili donazioni: si esaminano sempre gli organi residui, per evitare per es neoplasie occulte ma presenti nel donatore; d.Dare informazioni su malattie ereditarie e consulenza genetica nelle identificazioni di tali patologie; e.Dare informazioni in merito a risarcimenti sul piano assicurativo e sui benefici per i superstiti: per es se si individua un mesotelioma pleurico in un parente deceduto, per malattia professionale, si parenti hanno diritto a un risarcimento; f.Individuare rischi di contagio possibili per la famiglia; g.Assicurare che il deceduto abbia ricevuto una qualit di assistenza adeguata. 4.Valore per la societ: a.Migliorare l'accuratezza e quindi l'utilit delle statistiche sanitarie: serve per stimare correttamente l'incidenza di una patologia, che talvolta pu essere sottostimata (per es cirrosi epatica che nasconde presenza di un cancro); b.Garantire la qualit dei tessuti ed organi per trapianto ed assicurare l'assenza di lesioni patologiche; c.Identificare nuovi clusters di malattie derivanti da rischi professionali e ambientali (noti in un determinato territorio); d.Identificare l'inizio delle epidemie di malattie infettive; e.Mettere a disposizione materiali ed ipotesi di ricerca; f.Assicurarsi che la professione medica tragga beneficio dalla propria esperienza, per comprendere meglio i fenomeni patologici; g.Mettere a disposizione informazioni puntuali e adeguata assistenza in campo legale e giudiziario: se c' stato un reato, o una negligenza necessario e doveroso per l'ospedale far eseguire tale procedura di valutazione; 5.Valore per gli studenti in medicina e per lo staff sanitario: a.VAlutare e misurare le incertezze diagnostiche; b.Valutare l'importanza dell'apprendimento per esperienza personale diretta; c.Accettare la morte come possibilit ultima ed inevitabile dell'assistenza ai malati; d.Comprendere le relazioni che intercorrono tra le alterazioni funzionali e strutture anatomiche degli organi; e.Comprendere il ruolo dell'autopsia nel verificare la qualit della diagnostica clinica e della pratica medica;

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f.Molto importante: sviluppare la capacit d'uso dei dati discordanti per migliorare il livello delle prestazioni cliniche: sapere e riconoscere l'errore per non ripeterlo pi. 6.Valore per i patologi e la loro pratica professionale: a.Partecipare al rinnovato sviluppo della scienza autoptica: un bravo anatomopatologo anche un bravo clinico: per interpretare bene i dati autoptici necessaria la presenza del clinico, o di conoscenze cliniche. La maggior parte del lavoro del patologo al microscopio, soprattutto in corso di interventi chirurgici. b.Riportare la pratica autoptica nell'ambito della metodologia clinica (nella via maestra della medicina). 7.Utili in corso di sperimentazioni cliniche, per valutare gli effetti delle terapie in via di test. In alcuni casi viene fatto sottoscrivere che in caso di evento sfavorevole del trattamento il cadavere subir autopsia. Il verbale di autopsia L'autopsia una procedura sistematica, precisa, rigorosa: 1.Dati: incluso data e ora di esecuzione dell'autopsia; 2.Diagnosi clinica; 3.Notizie cliniche da cartella di decesso o G2 clinico (software per pc); 4.Numero di verbale, di protocollo; 5.Per ultima si compila la parte di diagnosi patologica: sar il referto che viene messo in cartella clinica, nei suoi dati essenziali; 6.Riconoscimento della salma: si osserva il cadavere, si deve sapere cosa si sta osservando: soprattutto in esame di medicina legale la parte dell'esame esterno molto importante: per es se la salma non ha identit... a.Sesso: non sempre facile o banale (feti abortiti, molto tempo tra il decesso e l'esame...); b.Et apparente: stabilita guardando la salma, poi confrontata con i documenti ufficiali: si noti che stata accertata una correlazione molto stretta tra condizione vascolare ed et; c.Segni particolari: utili soprattutto in caso di riconoscimenti, confronti... sono per es tatuaggi, nei, cicatrici...; d.Cronologia della morte: segni che si individuano dopo un po' di tempo dalla morte: in ospedale spesso facile che venga stabilita con precisione, perch il paziente viene esaminato pi volte al giorno. Situazione diversa per il soggetto che muore in casa, o senza osservazione: ci sono dei segni e dati che possono aiutare a stabilire il pi precisamente possibile l'ora di morte. Sono osservati: 1.Temperatura: ci sono aree del mondo in cui la temperatura esterna maggiore della temperatura del corpo normale! Quindi si deve conoscere la temperatura ambiente, temperature del corpo vivo...il tutto si esegue con l'ausilio di nomogrammi; 2.Rigidit: come cambia la contrattura dei muscoli: dopo il decesso c' rilascio di ATP che porta a contrazione dei muscoli, e poi il depauperamento dell'ATP stessa fa si che il corpo poi diventa flaccido: anche qui in base alla rigidit di certi gruppi muscolari si pu individuare la tempistica di morte; spesso per la malattia depaupera della massa muscolare; 3.Ipostasi: risultato del fatto che il cuore non ha pi attivit, e quindi i liquidi si depositano in zone declivi, tutto dipende da come morto il soggetto: le zone hanno un colorito rosso-vinoso dopo un po' di tempo. Nelle prime 3-4 ore le ipostasi si possono spostare, poi no, perch il deposito emosiderinico si gi fissato, depositato; 4.Macchie da diffusione e putrefazione: pigmenti biliari e stercobilinici colorano i tessuti intorno: addome tende a colorarsi dopo alcune ore di un colore verdastro, che poi si estende anche ad altre zone del corpo: se il pannicolo adiposo o i muscolo sono sottili, il fenomeno rapido, e viceversa; 5.Esame esterno: IMPORTANTE PER ESAME: condizione di nutrizione, cute, adipe sottocutaneo, muscolatura, linfonodi superficiali, tracce di processi morbosi, tonicit dei muscoli (muscoli flaccidi faranno capire per es che il soggetto era da molto tempo allettato o fermo, oppure alterazioni per cause ormonali...);

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Tumore mammario
Stadiazione dei tumori della mammella
IMPORTANTE DOMANDA ESAME, STUDIA IN PARTICOLARE mammella, colon, polmone.

03.12.10

1 donna su 7 si ammala di tumore al seno. La stadiazione divisa in clinica e patologica: a.Clinica, quello che si pu conoscere tramite EsameObiettivo, e la parte dell'imaging radiologico, a cui si aggiunge esame istologico; b.Patologica: fatta sul pezzo chirurgico, su esame istologico e ottenuta da stadiazione clinica. Talvolta sono incidenti, coincidono, talvolta no. L'oncologo si riferisce alla stadiazione patologica. La stadiazione si basa sui criteri TNM: quello patologico permette di valutare e rivalutare, nonch confermare il TNM clinico. TNM non si valuta per i linfomi per es, ma per le neoplasie endoteliali si. La sigla indica, rispettivamente: T:Tumore primitivo, ne determina le dimensioni; N:Linfonodi regionali; M:Assenza o resenza di metastasi : metastasi a distanza. Per ogni organo c' 1 TNM specifico. Sono state redatte in base alla sopravvivenza, ecco perch hanno valenza clinica. Tumore primitivo 1.TX; 2.T0; Le prime due definizioni sono difficili da spiegare, quindi meglio iniziare dalle altre, anche all'esame. 3.Tis: forme lobulari o duttali, CA in situ: DICS, LobularCarcinomaIS, forma di Paget: localizzato a livello del capezzolo, epidermide. Non dice quanto esteso, dice che la neoplasia rimasta a livello duttale e lobulare: non c' possibilit di accesso a strutture vascolari, non c' potenziale metastatico (tranne in alcuni casi). E' un tumore che non ha superato la membrana basale quindi. 4.Tumori invasivi: T1: dimensioni fino a max 2 cm, diviso in 4 sottocategorie per essere maggiormente precisi, perch le curve di sopravvivenza sono molto diverse in base alla dimensione: a.T1 mic: microinvasivo, fino a 1 mm di infiltrazione. Rarissimo, perch molti sono in situ (20%) il resto sono invasivi, con dimensione minima intorno ai 5-7 mm. Sono spesso associate ad abbondante componente in situ. Si ricorda che ogni acino ha la membrana basale, che se viene perforata porta a flogosi. Se per es un tumore resta a livello della membrana basale, ma ha dimensione di 6 cm, sar classificato come Tis. Se per in un punto sfonda la membrana basale, sar T1 mic; b.T1b: tumore >0.5 < 1 cm; c.T1c: >1 < 2 cm: pi aumenta, e meno le categorie sono accurate nel definire le misure; T2: tumore < 2 >5 cm: pi la malattia grande e pi si pu essere meno precisi; T3: >5 cm: ma resta comunque dentro la ghiandola; T4: articolato: uscita dalla ghiandola, con interessamento di cute, o piano muscolare. La classificazione propone come sottocategorie:

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a.T4a: estensione alla parete toracica con esclusione dei muscoli pettorali: infatti l'infiltrazione di tali muscoli viene considerata come ancora compresa nella ghiandola, il tumore deve infiltrare derma e intercostali per essere classificato come T4a; b.T4b: ulcera la cute, non la infiltra, oppure porta a noduli sottocutanei adiacenti, o ha aspetto a buccia d'arancia, per interessamento dei vasi linfatici; c.T4c:presenza contemporanea dei casi precedenti; d.T4d: carcinoma infiammatorio o mastite carcinomatosa: cute arrossata, calda, simile a mastite puerperale: l'asportazione chirurgica non consigliata, la neoplasia viene qui trattata dall'oncologo, questo perch i vasi linfatici sono ostruiti dalle cellule tumorali, e quindi, quando si sutura non avviene chiusura della ferita, tendono ad aprirsi. Si deve prima ripulire i vasi linfatici, e poi asportare. Nel 95% restano nella ghiandola, nel 5% o verso cute, o dentro, mentre nell'1%: quadro anomalo del carcinoma infiammatorio. Tropismo per i vasi, danno blocco linfatico. Si deve ricordare che: quando la donna avverte un nodulo, esso sar tra 1 e 2 cm, e la classificazione sar pT1c. Lo screening permette di anticipare la diagnosi per arrivare alla diagnosi di alcuni Tis, tramite la visione delle calcificazioni, l'individuazione di molti T1mic e T1a. La prognosi determinata dalla massa invasiva presente, non conta quanto sia grande la massa, importa quanto infiltrante la neoplasia. Ecco quindi i gradi minori, difficili da spiegare: 1.TX: il tumore primitivo non pu essere definito: i pazienti non vengono operati, perch per es controindicato. Non si riesce a determinare la dimensione della massa; 2.T0: non segni di tumore primitivo, non individuabile. Si pu affermare che esistano neoplasie a sede primitiva occulta, per es: paziente donna, con linfonodo ascellare passato all'osservazione: viene prelevato, e si rileva un cancro con recettori ormonali, marker del tumore mammario. Si affermer che presente cancro mammella, nonostante agli esami non sia stato rilevato, n alla mammografia, n a RMN. Quindi o si sar di fronte ad un tumore piccolo, ma aggressivo, oppure si tratta di tessuto extramammario ectopico: esiste infatti la cosiddetta linea del latte, in cui possono esserci capezzoli anche molto piccoli per es a livello del solco sottomammario, o ghiandole, fino all'altezza della vulva. Si parla in questo caso di CUP syndrome (CarcinomaUnknownPrimary): si usano quindi tali dizioni TX e T0. Linfonodi E' forse pi importante del T, incide maggiormente sulle curve di sopravvivenza. Stadio clinico: N0:Linfonodi non clinicamente rilevabili; N1: metastasi in linfonodo/i ascellare/i omolaterale/i mobile/i; N2: metastasi : aderenze tra i linfonodi se viene infiltrato il grasso. Le aderenze possono esserci anche in caso di flogosi, per es nella malattia da graffio di gatto; N3: metastasi in linfonodi ipsilaterali infraclavicolari/a livello di catena mammaria interna e ascellare/sovraclaveari. Stadio patologico: Riscritto nel 2002, per reintegrare i risultati dei linfonodi sentinella: 1.pNX: i linfonodi regionali non possono essere definiti (ad esempio se precedentemente asportati); 2.pN0:non metastasi dimostrabili istologicamente, ossia se si studia al microscopio non si trovano cluster tumorali. Suddiviso poi in base all'esame immunoistochimico, ricercando le citocheratine: a.pN0 i+: positivo cio all'esame immunoistochimico, non rilevabili metastasi linfonodali regionali dimostrabili istologicamente, assenza di cluster >0.2 mm (cluster di max 6 cellule). Si parla di IsolatedTumorCells. Qualche cellula era migrata quindi, ma non si sa ancora se

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sarebbero state capaci di migrare e metastatizzare, non si sa cio se la prognosi diversa, perch serve ancora un tempo di osservazione adatto; pN0 i-: non metastasi linfonodali regionali dimostrabili istologicamente, immunoistochimica negativa; 3.pN1: micrometastasi sopra 0.2 mm: localizzazione a livello del linfonodo ascellare: fino a 3 linfonodi interessati. pN1mi quando 0.2 e 2 mm: le linee guida indicano una radicalizzazione ascellare. Si parla di micrometastasi, mentre al di sopra dei 2 mm si parla gi di metastasi; a.N1a: la metastasi interessa i linfonodi ascellari: si verifica nel 95% dei casi; b.N1b: tumori dei quadranti interni, che drenano a livello di arteria mammaria interna: sar interessato il linfonodo della mammaria interna, molto rari; c.N1c: metastasi interessa sia il linfonodo ascellare che mammario interno, molto raro. Anche in questo caso la stadiazione pi precisa nei primo livello; 4.pN2: diventano importanti il numero di linfonodi: da 4 a 9 linfonodi metastatici; 5.pN3: sopra i 9. Gli stadi Tutti i dati insieme vanno a formare gli stadi, che sono una combinazione dei parametri appena analizzati: 1.Stadio 0: sopravvivenza del 100%; 2.Stadio I:fino a 2 cm di diametro ma no metastasi e linfonodi interessati; 3.Stadio IIA: la differenza maggiore tra I e II. A simile allo stadio primo da T0 a T2, N1 o N2, sempre M0; 4.Stadio B con tumori in T2 o T3, N0 o N1, sempre M0; 5Stadio III A : da T0 a T3, sempre N2 ed M0; III B: stadio T4, N0 o N2, mq sempre M0; stadio IIIC: qualsiasi T, N3, M0; 6.Stadio IV: tumori molto aggressivi: metastasi polmonari, ogni T, ogni N, M1. Molti sono T1 (70%), T2 (20%), meno del 3% sono T3+T4. DA SAPERE MOLTO BENE: 1.2 cm del T1, LA SUDDIVISIONE a, b, c; 2.T4 che in 4 tipi, molto importante per la sopravvivenza; 3.Parametro N: gruppo di metastasi vere, sopra i 2 mm, la categoria delle micrometastasi; 4.L'aumento del numero di linfonodi interessati.

07.03.11

Epidemiologia e fattori di rischio del carcinoma mammario


Epidemiologia 27% dei nuovi casi di tumore; 16% delle cause di morte per tumore, pari a 180.000 morti/anno; In Italia: 32.000 nuovi casi/anno, e 12.000 morti anno (18% dei decessi per tumore); Sopravvivenza globale: 86%: 97% se la malattia locale (limitata alla ghiandola), 78% se regionale (coinvolge anche le stazioni linfonodali): in teoria si guariti dopo 10 anni, ma ultimamente si sta scoprendo che il rischio non si azzera, possono esserci delle recidive anche dopo i 10 anni. Il 13% delle donne sviluppa nella sua vita un carcinoma mammario: l'et un fattore molto importanti, le possibilit sono cos distribuite: 1.<40 anni: 1:228; 2.50-59 anni: 1:24; 3.60-79 anni: 1:14. Per quanto riguarda il sesso maschile, i numeri sono simili, parlando di CA della prostata. Da notare che, con l'invecchiamento della popolazione, se l'incidenza resta costante, cosa non certa in quanto in aumento, i casi aumenteranno del 72% nel 2025, con leggere flessioni di mortalit.

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Tutto ci perch sta cambiando la composizione della popolazione, le fasce giovani (nate dopo il 1972), sono la met di quelle pi anziane. I numeri variano proprio perch cala il numero di soggetti <40 anni, ma aumentano le altre due categorie, proprio una motivazione statistica, numerica. Fattori di rischio Sono cambiate molte variabili in questi ultimi anni, tra cui per es. gli stili di vita, parole troppo generali, si devono considerare diversi possibili fattori, pi o meno modificabili: a.Et: le donne sono divise in premenopausa e postmenopausa, in tutte le valutazioni, in tutti gli studi sulle donne: principalmente si nota che l'incidenza aumentata per le donne in menopausa: uno degli indici da considerare il BodyMassIndex: donne giovani che si ammalano sono tendenzialmente magre e alte, cosa che non si verifica nelle donne in postmenopausa, per le quali vale il contrario: Le donne pi alte sono a maggior rischio, RR=1.07 ogni 5 cm di altezza. Ci vuol dire che: Rischio standard: 1, ci che va sopra rischio, sotto, protettivo. Per avere senso, l'intervallo deve essere tutto "da una parte", non a cavallo tra valori sopra e sotto l'uno, altrimenti non un valore affidabile. Avere un rischio 1.07 vuol dire avere un rischio del 7% maggiore ogni 5 cm di altezza. Questo perch le fonti di ormoni sono: Premenopausa: ovaio. Postmenopausa: tessuto adiposo tramite aromatasi: iperestrogenismo. Quindi le donne obese in premenopausa sono quasi protette praticamente, mentre le donne in postmenopausa che riducono il loro peso, riducono anche il rischio di ammalarsi; b.Menarca: se precoce, un fattore di rischio. Non si certi, questo perch maggiore l'attivit estrogenica, maggiore il rischio: un menarca anticipato vuol dire sottoporre il tessuto in modo precoce all'effetto ormonale; c.Gravidanza e allattamento: le donne nullipare hanno un rischio abbastanza elevato di ammalarsi di cancro rispetto a quelle che hanno avuto figli. Ma, qualora la gravidanza avvenga dopo 30-35 anni, si dice che l'effetto protettivo venga azzerato. Allattamento comporta una riduzione del 4% per ogni anno di allattamento. Ma si osservato che alcune pazienti hanno sviluppato cancri in allattamento o in postallattamento, con molti figli. In realt sembra che in tale gruppo ci siano dei sottogruppi: durante la gravidanza la ghiandola sottoposta a notevole quantitativo ormonale: se ci sono delle lesioni neoplastiche, sono indotte ad attivarsi, e viceversa se non ci sono. Quindi gli effetti protettivi si manifestano solo se non ci sono lesioni preneoplastiche. Di conseguenza si deve controllare con attenzione le donne in gravidanza, soprattutto in caso di quelle programmate, per es FIVET (stimolazioni ormonali). Questo perch sono importanti sono i cicli ovulatori: in media 38 anni di cicli ovulatori, che possono ridursi se ci sono gravidanze-->stimolazione su organo bersaglio si riduce. Tanto pi il numero ridotto, tanto meno c0 stimolazione; d.Contraccettivi orali: debole rischio per la popolazione generale, ma che poi abbia una rilevanza clinica solo in donne con familiarit: il medico quindi non pu prescrivere tali prodotti senza conoscere il paziente, l'anamnesi...:la letteratura porta delle evidenze che, chi ha familiarit per I grado, pu aumentare il rischio: devono essere assunti con una certa prudenza, si deve informare il paziente, sottoporlo ad accertamenti come ecografie. Non ci sono delle certezze, ancora, nella popolazione generale; il rischio si riduce progressivamente con gli anni dopo la sospensione, annullandosi dopo 10 anni. Si annulla perch non c'era un substrato patologico dietro. I casi attribuibili ai CO di circa 0.5-5/10.000 tra le donne che ne fanno uso;

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e.Alcol: parametro difficile da studiare, cio non si riesce a ricavare dati attendibili dalle persone stesse. Tali valutazioni non sono quindi molto oggettive. Molto dipende anche dal tipo di assunzione: tannini nel vino, sostanze dei superalcolici...non si riesce sempre a capire quali sono le molecole in atto/in causa. L'aumento di rischio pi evidente nelle donne in premenopausa: RischioRelativo 12 gr di alcool/die/x 35 anni di assunzione; f.Dieta: calorie metaboliche da un lato e attivit fisica: elevata disponibilit di energia metabolica induce elevati valori di steroidi ovarici: estrogeni e progesterone hanno un ruolo come fattori di rischio per lo sviluppo e prognosi del CA. La concentrazione sierica di estradiolo e testosterone pu prevedere il rischio di carcinoma mammario: cio si pu cercare di stabilire il rischio in base a tali fattori. Elevati livelli aumentano il rischio relativo di 3.6, molto, idem per elevati valori basali di testosterone:RR=3.3. Quindi molto dipende sia dai valori, sia dal tipo di ormoni. Talvolta tali livelli sono dovuti a neoplasie benigne dell'ovaio; g.Menopausa: prima dei 45 anni: RR =1, tra 45-49 RR=1.3... dopo 55 anni RR =2. La rimozione delle ovaie un fattore protettivo; h.Fumo: recenti lavori dimostrano che il fumo un importante fattore di rischio, nettamente elevato (3 volte maggiore) per le donne che fumano da tanti anni, + di 15, e pi di 20 sigarette/die; i.Anche la razza pu essere una variabile, per es nella razza nera l'incidenza minore. Quantificazione del rischio Ci si deve chiedere: 1.Perch quantificarlo; 2.Se possibile ridurlo; 3.Se ci sono criteri per misurare il rischio. 1-2.Ragioni per valutare il rischio Modulando diversi fattori: 1.A quale et iniziare lo screening mammografico: il rischio medio della popolazione (rischio:1), lo screening efficace tra i 50 e i 69 anni. Il massimo di utilit dopo i 50 anni, perch non prima? a.Perch si dimostrato che la massima efficacia si ha dai 50 anni in poi, il rapporto costo beneficio positivo in questa fascia, cio sarebbero molto pi alti senza magari avere una effettiva utilit; b.Perch la mammografia un esame che non ottimale quando la mammella prevalentemente ghiandolare, non vede le lesioni piccole che sono nascoste dalla porzione ghiandolare: nei grossi numeri si visto che aumentando l'et aumenta la componente adiposa. Quindi possono esserci dei cancri anche se la mammografia negativa; c.I cancri che insorgono in giovane et sono di solito aggressivi: uno screening quindi non sarebbe ottimale per prevenire la patologia; d.In tal modo sono rilevabili molte lesioni benigne, che per hanno caratteristiche sospette, che portano ad accertamenti diagnostici pi invasivi, che fanno sentire malata la donna, magari anche senza giustificazione. Se si considera la familiarit, c' una probabilit molto pi alta di trovare un cancro sar sufficiente una banale anamnesi costituita da una sola domanda per iniziare i controlli 10 anni prima: "ci sono stati casi di CA mammario nella sua famiglia?". Chiaramente in base alla risposta, se affermativa, si dovr 09.03.11

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procedere con domande pi precise; 2.Poter scegliere se fare o meno, in menopausa, la terapia ormonale sostitutiva (HRT): il beneficio assoluto della HRT si riduce come aumenta il rischio di carcinoma mammario: in Italia si sa che utile subito dopo la menopausa, ma che poi aumenta significativamente il rischio di CA, e quindi viene sospesa: l'aumento del 14% (RR=1.14), ed aumenta con l'aumento della durata dell'assunzione, azzerandosi dopo 5 anni dalla sospensione. A questo si somma la possibilit di aumento di rischio di trombosi venose, stroke, ma anche riduzione di CA del colon-retto (0.63). Quindi nella valutazione finale si deve valutare una serie di variabili connesse con la persona, che dovr essere informata di tutto ci; 3.Possibilit di prevenire il carcinoma con il tamoxifene, che di norma viene usato come trattamento: sono stati fatti trials con donne con rischio elevato: per studiare la sua utilit stata fatta una valutazione importante, un grosso studio, che ha reclutato donne con un Gail score ossia serie di rischi combinati di 1.6, di et tra 35-65 anni-->il trials stato strutturato in questo modo: 2 gruppi di donne, 1 sotto i 50 anni, 1 sopra, in entrambi i gruppi si visto che gli eventi (cancro), sono stati pi alti (il doppio) nel gruppo con il placebo rispetto al tamoxifene: in tal modo vengono ridotti sia i CA in situ, sia quelli invasivi; 4.Possibilit di mastectomia profilattica, in condizioni molto precise, per es soggetti affetti da mutazioni geniche con probabilit di contrarre un cancro con rischio dell'80%: ci si pone il problema se il test genetico positivo (vedi sotto). Alcuni studi hanno stabilito che il rischio viene abbattuto in caso di mastectomia bilaterale prima, e entro i 40 l'ovariectomia: il problema che non un intervento banale, il peso psicologico notevole: si deve selezionare le candidate con attenzione e con un supporto psicologico adeguato. E' da considerare che dopo tale intervento o si cerca di aiutare il lavoro dei chirurghi plastici per ricostruire le mammelle, o resta inevitabilmente un piccolo pezzo di ghiandola, perch si sfrangia nel tessuto adiposo: quindi sono stati osservati dei casi di cancro insorti per tali motivi, ma la mortalit azzerata. E' stato fatto un test in cui 139 sane, BRCA1 e 2 positive, divise 76 a mastectomia profilattica, 63 solo in osservazione: il CA mammario a 3 anni insorto nell'8% dei casi. Questo per testimoniare l'efficacia della mastectomia preventiva. L'alternativa sono controlli pi assidui come una RMN ogni anno, sommata agli esami classici come mammografia ed ecografia. Quindi, che strategie si possono adottare? 1.Profilassi con tamoxifen: in Italia sono state reclutate donne isterectomizzate per patologie benigne di solito: il tamoxifen fa proliferare l'endometrio e indurre quindi una neoplasia. Altri studi avevano invece incluso donne non isterectomizzate, e quindi chiaramente erano comparsi molti dubbi su tale strategia. Il rischio si valuta con il modello di Gail; 2.Storia familiare: il rischio si valuta con il modello di Claus; 3.Fattori di rischio per mutazioni di BRCA: test genetico. 3.Valutazione del rischio Il rischio viene valutato tramite diversi modelli, tra cui il citato Gail score: funziona bene con et >35 anni, sotto non correttissimo: diviso in 5-6 variabili, da cui si ricava un numero correlato al rischio. Il Gail score funziona meno bene in caso di: a.Et < 35 anni; b.Se la familiarit di CA relativa a familiari di 2 grado-->viene usato il Claus score in questo caso; Il Gail score inizialmente valutava il numero di familiari di I grado con CA al seno, et al menarca, il numero di biopsie mammarie, a cui successivamente segu la razza e la presenza di iperplasia atipica su una biopsia mammaria.

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Non pu essere utilizzato in pazienti che hanno avuto un CA in situ il rischio di per se altissimo, non sarebbe utile. Infine sovrastima il rischio per le donne africane immigrate recentemente in Europa. Anche in internet possibile calcolare facilmente il rischio, per es, il primo link di google riporta: http://www.cancer.gov/bcrisktool/ 2.Modello di Claus: usato come detto se la familiarit per parenti di 2 grado; 3,Test genetici: limitati a gruppi di persone particolari, il costo elevato: per soggetti con mutazioni ad entrambi i geni BRCA1 e BRCA2, il rischio di carcinoma mammario nel corso della vita del 60-85% dei casi, mentre il rischio di CA ovarico 30-45%. Si deve quindi considerare chi affetto da tale mutazione, quando nella famiglia si verificato: a.Precoce esordio di CA mammario: almeno 2 casi insorti prima dei 50 anni; b.Quando si verificato carcinoma mammario e ovarico; c.Quando si verificato un CA della mammella maschile: raro; d.Razza ebraica Ashkenazi. Si valuter con il genetista la possibilit di fare un test genetico per la mutazione. Di solito si fa il test genetico nel malato si propone alle figlie di eseguire il test. Il costo elevato (>5000 euro) perch la ricerca di mutazioni impegnativa dato che sono geni grandi. Marcatori di rischio 1.Tissutali: reperti casuali su materiale chirurgico per es durante operazioni. E' possibile rilevare atipie dei dotti usando la tecnica del lavaggio duttale, prelevando le cellule dopo tale operazione; 2.Circolanti: valutazione dei tassi di Insuline like GrowFactor1; 3.Mammografici: seno denso che espressione di elevati o prolungati livelli di ormoni. Conclusioni Il 30% del rischio del carcinoma mammario modificabile: intervenendo su fattori che aumentano il rischio iniziale: 1.Evitare l'esposizione a radiazioni ionizzanti: per es i bambini con iperplasia timica negli anni 70 erano irradiati anche le ghiandole mammarie ricevevano radiazioni, oppure evitare esami strumentali inutili, come TC ripetute; 2.Evitare esposizione ad estrogeni: endogeni, esogeni; 3.Evitare il fumo; 4.Evitare il sovrappeso dopo la menopausa; 5.Aumentare l'attivit fisica durante l'adolescenza. Il rischio quindi pu e deve essere valutato, soprattutto nei casi particolari di familiarit, oppure esposti a trattamenti ionizzanti (per es bambina trattata per linfoma mediastinico), potr essere calcolato in modo semplice, tramite le metodiche viste precedentemente.

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Patologie della vulva


NEOPLASIE DELLA VULVA e PATOLOGIA ENDOMETRIO DOMANDA FREQUENTE

14.03.11

Organo predisposto alle infezioni, in quanto costantemente esposto a secrezioni ed umidit. La vulvite particolarmente frequente nelle discrasie ematiche, uremia, diabete mellito, malnutrizione, avitaminosi. Patologie epiteliali non neoplastiche 1.Leucoplachia: si pu avere nel caso di vitiligine, sermatosi infiammatorie, neoplasia intraepiteliale vulvare, malattia di paget o CA invasivo o alterazioni ad eziologia sconosciuta; 2.Alterazioni infiammatorie aspecifiche sono classificate in 2 categorie: a.Lichen scleroatrofico: detto anche vulvite atrofica cronica, pi frequente dopo la menopausa, che si manifesta con fibrosi sottoepiteliale e cicatrizzazione. L pelle diventa grigio palida e smile alla pergamena, le grandi labbra sono atrofizzate e lintroito vaginale ristretto. Si rilevano 4 principali caratteristiche istologiche: 1.Atrofia dellepidermide con scomparsa degli zaffi interpapillari; 2.Degenerazione idropica delle cellule basali; 3.Sositutuzione del derma sottoepiteliale con tessuto fibroso collagene di consistenza densa; 4.Infiltrato monocitario monoclonale a banda. La patogenesi non chiara, ma ha molte caratteristiche di una disfunzione autoimmune. Non viene riconosciuto come una condizione precancerosa ma stato correlato ad alterazioni genetiche e si associa a un rischio superiore di sviluppare un carcinoma. b.Lichen simplex cronico: detto anche distrofia iperplastica, caratterizzato da ispessimento epiteliale (acantosi) ed ipercheratosi. Lesione aspecifica caratterizzata da acantosi dellepitelio squamoso vulvare, spesso con ipercheratosi. Epitelio ispessito, pu avere pi attivit mitotica negli strati basale e spinoso. Variabile infiltrazione leucocitaria nel derma Non considerato un significativo precursore tumorale a meno che non vi sia una coesistente atipia epiteliale (neopalsie intraepiteliale vulvare). Pu essere utile una biopsia, in cui, se si rileveranno anomalie della differenziazione cellulare, atipie nucleari e crescita verruciforme, possono essere indicative per una neoplasia squamosa. Tumori benigni 1.Idroadenoma papillare: vulva caratterizzata da ghiandole sudoripare apocrine modificate, come la mammella. Come aspetto identico al papilloma intraduttale mammario: il nodulo ben circoscritto, di solito localizzato a livello delle grandi labbra, pieghe interlabiali. Pu essere confuso con un CA, per la tendenza all'ulcerazione. A livello istologico si osservano dotti tubulari rivestiti da un singolo o doppio strato di cellule non ciliate colonnari e uno strato di cellule mioepiteliali appiattite sottostanti lepitelio: sono caratteristiche tipiche delle ghiandole sudoripare e dei loro tumori; 2.Condiloma accuminato: alterazioni vulvari simil-verrucose, si presentano in 3 forme: condiloma lato luetico, polipi mucosi, cio proliferazioni stromali benigne rivestite da epitelio squamoso, ed infine condiloma accuminato, il pi frequente, lesione squamosa indotta da HPV, detta anche verruca virale. Quest'ultimo un tumore benigno sessualmente trasmesso, causato da HPV, soprattutto 6 ed 11. Il ciclo riproduttivo del virus completato nelle cellule superficiali mature dellepitelio, ecco perch si ha una caratteristica alterazione ceitologica nelle cellule mature, definita atipia coilocitica. Di norma regrediscono spontaneamente e non sono considerati lesioni precancerose: l'aspetto

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macroscopico verrucoso, spesso sono multipli e confluenti, ed interessano regione perineale, vulvare, perianale, vagina e cervice. L'aspetto istologico caratterizzato da: proliferazione arborescente di epitelio squamoso stratificato, sorretto da storma fibroso, acantosi, ipercheratosi, paracheratosi, atipia nucleare nelle cellule superficiali con vaculizazione perinucleare. Tumori maligni Carcinoma della vulva una neoplasia rara, 3% di tutti i tumori genitali femminili, 2/3 in et superiore a 60 anni. 85% dei casi sono carcinomi a cellule squamose. Sono divisi in 2 gruppi: 1.Associato con il virus e correlato a neoplasia HPV e preceduto da VIN; 2.Associato con liperplasia delle cellule squamose e con il lichen scleroatrofico: sono alterazioni genetiche del lichen scleroatrofico o nelliperplasia: danno luogo allinvasione stromale o sviluppano atipia nel contesto delliperplasia o del lichen: vin simplex o differenziata. Infine esistono carcinomi basocellulari, melanomi, adenocarcinomi.

1.Lesioni VulvarIntraepitelialNeoplasia (VIN)


Classificazione 1. Equivalente del CIN cervicale, lesione iniziale. VIN data da alterazione della maturazione cellulare si trovano cellule degli strati profondi dove non dovrebbero esserci, cio in alto, negli strati superficiali: questo avviene anche negli altri epiteli, si di fronte a displasia, c' un rallentamento della maturazione. Lesione intraepiteliale, non va oltre l'epitelio. Si avr anche aumento della taglia nucleare, atipie, irregolare distribuzione cromatinica e contorni nucleari, e mitosi, che di norma stanno solo alla base. Possono essere spesso oggetto di diagnosi. Erano classificate in VIN 1,2,3, 3 differenziato, simile anche qui a CIN. Poi criticata perch non adatta alla clinica per es: VIN1 non precancerosa, non si evolve, ma una infezione virale, stata eliminata. 2. Si elaborata quindi una nuova classificazione: VIN classico o indifferenziato, cio che ricorda displasia che va verso forma neoplastica invasiva e VIN differenziato: si parla di VIN2, VIN3, che indicano una capacit di trasformazione invasiva di grado crescente, (VIN 3 displasia grave o tumore in situ) e VIN3 indifferenziata, forma a parte. Tale classificazione prescinde quindi dalla classificazione virale.

1.VIN usual Type


Si parla di displasia di epitelio vulvare quando si ha modifica della normale maturazione dell'epitelio, si ha un ritardo maturativo: 1.Rapporto nucleo/citoplasma alterato: di norma il nucleo si riduce con la maturazione, mentre qui resta grosso fino alal superficie; 2.Ipercromasia, nuclei pi colorati di ematossilina; 3.Forme mitotiche strane, anomale; 4.Cellule discheratotiche, corpi apoptotici e pi raramente perle cornee; Spesso sono associate ad HPV. La classificazione in VIN2 e 3 dipende da quanto raggiungono epitelio: se solo met pi bassa di epitelio, VIN 2, altrimenti, VIN3. Focale positivit per p53. Gli annessi cutanei, specie le unit pilosebacee, sono spesso interessati.

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2.VIN basalioide
Elementi basaloidi, cio simili a basalioma, molti nuclei, abbondante cellularit, la maturazione avviene nello strato cheratinico, si possono individuare dei nuclei, cosa anomala perch dovrebbe esserci solo cheratina. Presenza di mitosi deve preoccupare. Stroma, ossia il derma, non deve essere interessato: la membrana basale separa il connettivo da epitelio, che matura in modo anomalo, presente papillomatosi, la giunzione non dritta ma festonata. La maturazione avviene ma anche in zone in cui non dovrebbero esserci, negli strati pi alti. All'esame clinico si vede una zona verrucosa. Lo strato cheratinico ricopre il tutto se si prelevano solo queste cellule non si capisce cosa sta avvenendo, quindi per studiare tale epitelio non basta lo scrapping ossia il prelievo delle squame, ma si deve fare biopsia, che documenti lo strato basale e il connettivo sottostante. Varianti Ci sono delle varianti del VIN usual type: si deve stare attenti che possono esserci dei focolai di iniziale infiltrazione: sono lesioni estese che pu dare infiltrazione stromale, difficile da documentare. Quando si sospetta iniziale infiltrazione? Quando la linea dermoepidermica in alcuni punti presenta un infiltrato infiammatorio, la componente bioumorale risente di alterazioni locali, e quindi il SistemaImmunitario inizia a sposarsi verso la membrana basale, soprattutto linfociti. Si deve stare anche attenti che un annesso pilifero non venga scambiato per una infiltrazione, idem per le ghiandole introflesse. Variante warty o condilomatosa Superficie verrucosa appuntita Elementi cellulari di grossa taglia con abbondante citoplasma Pleiomorfismo nucleare e multinucleazioni Ipercellularit Corpi apoptotici Papillomatosi Cellule discheratosiche Coilociti Grosse mitosi, numerose e negli strati pi alti

3.VIN differenziata
Pi subdola, si nota una epidermide ispessita, con aumento degli strati, con creste dermiche allungate e ramificate, c' una festonatura: elementi epiteliali con citoplasma eosinofilo, nuclei vescicolosi quindi chiari, con macronucleoli, sono presenti le cellule alterate descritte prima. Il criterio di displasia meno familiare, una lesione che simula epitelio normale. Ci si pu aiutare andando a studiare l'espressione della p53 e pu aiutare a capire che ci sono dei problemi nella fase proliferativa. DiagnosiDifferenziale Cosa pu simulare una VIN differenziata? 1.Cheratosi seborroica; 2.Condiloma accuminato tipico delle lesioni accuminate; 3.Carcinoma squamoso ben differenziato; 4.Malattia di Paget; 5.Melanoma intraepiteliale; 6.Alterazioni legate a farmaci, per esempio podofillina utile sar l'anamnesi. La biopsia aiuta in modo fondamentale quindi nella DiagnosiDifferenziale. Si ricorda quindi che: lesioni in situ non coinvolgono membrana basale: divise in forma classica/usual type, con alterazioni nucleo/citoplasma e numero mitosi, e forma speciale differenziata, che pu rientrare in una serie di patologie in cui si dovr fare DiagnosiDifferenziale.

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4.Carcinoma squamoso
1.T1a: < di 2 cm in estensione, e <1 mm in infiltrazione: estese in superficie ma poco invasivi: superficialmente invasivo. L'infiltrato infiammatorio molto importante, e si vedono le perle cornee; 2.T1b: < di 2 cm di estensione, e >1 mm di infiltrazione, francamente invasivo se la profondit di infiltrazione >1 mm. La membrana basale pu anche essere festonata invece che lineare, a livello di apice della papilla si pu vedere una inversione di polarit, che sembra maturare verso lo stroma, assume delle caratteristiche pi eosinofile, va verso il derma: sono i primi segni di iniziale tentativo di infiltrazione. Intorno si vedono molti linfociti ed eosinofili, nonch un vallo edematoso sempre a causa della flogosi. Riassumendo: 1.Cellule squamose in nidi; 2.Citoplasma abbondante eosinofilo e nucleoli evidenti; 3.Formazione di perlee cornee; 4.Reazione desmoplastica, cio ispessimento delle fibre collagene; 5.Presenza di discontinuit della membrana basale in caso di infiltrazione: saranno minimamente invasive, si affaccia al connettivo: si avr quindi un rischio di potenziale metastatico. Una volta che si sviluppa un cancro invasivo la diffusione metastatica legata alla profondit di invasione, alla dimensione del tumore, e al coinvolgimento dei vasi linfatici. Stazioni linfonodali pi coinvolte sono quelle inguinali, pelvici, iliaci, periaortici. La disseminazione linfoematogena coinvolge i polmoni, il fegato... Interessate principalmente grandi, piccole labbra, regione perineale, forchetta vulvare , clitoride: lesioni a fungo, rilevata o ulcerate. Forma cheratinizzante del CA squamoso infiltrante costituisce l'80% dei CA, osservato in donne in postmenopausa, associato a lichen, malattia abbastanza frequente, o a VIN differenziata. Non correlata ad HPV, che coinvolto solo nel 20% dei casi. Morfologia: tipica del CA squamoso a grandi cellule con formazione di squame cornee. Grading Si divide in gradi, in base alla presenza di elementi indifferenziati: 1.No elementi indifferenziati; 2.Moderatamente indifferenziato, composto da meno del 50% di elementi indifferenziati; 3.Scarsamente differenziato, pi del 50% di elementi indifferenziati. Caratteristiche CA infiltra in profondit nel tessuto dermico, sono rilevabili cellule grandi, con abbondante citoplasma, con tendenza a cheratinizzare, ci sono perle cornee, mantiene quindi maturazione ma penetra, c' una commistione con il connettivo. Assomiglia ed associato a VIN differenziata ma penetrano, un CA. Forma basalioide del CA squamoso infiltrante Donne in premenopausa intorno a 40 anni, associato a HPV 16 di solito, Vin usual type, ed a fattori di rischio per il CA squamoso. Rappresenta il 20% delle lesioni. Nidi o cordoni di cellule squamose, preparati molto viola, che ricordano CIN3, raramente cheratinizzazione, pu ricordare il basalioma per caratteristica distribuzione a palizzata degli elementi periferici. Importante da ricordare che il CA squamoso della cervice si trova soprattutto nella zona tra canale ed epitelio: debolezza particolare, possono esserci lesioni anche con virus poco aggressivo. Qui tutto dipende da aggressivit del virus. Quindi: 2 tipi di CA, 1 in anziane e 1 in giovani, 1 correlato ad HPV e 1 no.

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Forma warty (condiloma) del CA squamoso infiltrante Aspetto a condiloma, entra in DiagnosiDifferenziale con CA verrucoso. Presenti i coilociti, cellule virali infettate, cellule che si osservano nel PAP test per vedere se c' virus: aumentate di volume, di solito binucleate, con aloni chiari perinucleari. Forma verrucosa del CA squamoso infiltrante Ben differenziato, paracheratosi e ipercheratosi superficiale, metastasi rare a livello dei linfonodi inguinali, pu recidivare dopo escissione, accrescimento espansivo nella componente profonda con minime atipie nucleari. Si formano squame, che da fuori danno aspetto verrucoso. Le varianti con significato clinico devono essere ben descritte: le altre varianti sono a cellule giganti, a cellule fusate, acantolitico, ma non sono clinicamente importanti, sono dimenticabili. Si ricorda il condiloma accuminato gigante (tumore di Buschke-Lowenstein): proliferazione condilomatosa, aggressivo, supportate da infezione da HPV 6,11, accrescimento rapido, isologicamente simile a CA verrucoso. Stadiazione anatomopatologica T: Tis: CA intraepiteliale; T1.Se la lesione limitata a vulva o cute perineale: T1, se < 2 cm di estensione; T2.Se >2 cm sar T2; T3.Coinvolgimento delle strutture adiacenti come uretra, vagina, ano, sono T3; T4.Di qualsiasi dimensione, che risale verso uretra superiore, mucosa retto,vescica, tessuti peripubici: lesione T4; Piccole modifiche su tale inquadramento nell'edizione gennaio 2010: si eliminato il T4, assorbito dal T3. E' stato rivalutato il T1: tumore di <2 cm, profondit <2 mm, confinato a vulva o a vulva e perineo, o con dimensioni massime >2 cm (T1b ex T2) o con profondit di infiltrazione > 1 mm (T1b). Le modifiche avvengono per adeguarsi alle curve di sopravvivenza. N: N0: no metastasi ai linfonodi inguinali; N1: linfonodi regionali da 1 sola parte; N2: linfonodi regionali da entrambe le parti; No indicazioni di numero e profondit. Ora nella versione aggiornata si specifica sia il numero dei linfonodi interessati, sia la dimensione della metastasi, con o meno superamento capsulare. Ci in funzione della prognosi, tali variabili sono importanti nel predire la possibilit di recidive/metastasi a distanza: N0: no metastasiM N1A: metastasi ad uno o 2 linfonodi; N2A: < 5 mm, 3 o pi linfonodi; N2B: > 5 mm, 2 o pi linfonodi; N2C: metastasi linfonodale con superamento casuale; N3: linfonodo metastatico, fisso, ulcerato.

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Margini di escissione: non sono sempre facilmente valutabili: si cerca, se possibile, di asportare meno tessuto possibile: si identifica il margine, e lo si identifica con colorante, e vedere se dove stato reciso con il bisturi, la lesione ancora presente li ci sar la recidiva se presente ancora.

5.Malattia di Paget vulvare


Rappresenta l'1% delle neoplasie vulvari, rara, colpisce donne in post menopausa, lesione eczematosa o rossastra a margini irregolari, pruriginosa. Origina dalle ghiandole sudoripare nel 95% dei casi. Nel 5% invece costituisce l'interessamento vulvare da neoplasia anorettale o urinaria. Data l'origine, sar spesso a livello delle grandi labbra. E' una malattia intraepiteliale, la lesione non supera la membrana basale; se si ricercano le citocheratine a basso peso molecolare, si trovano positive dentro lo spessore dell'epidermide, in cui ci dovrebbero essere solo quelle pesante. Simula un melanoma intraepiteliale, che non sempre pigmentato, pu essere amelanotico nel 20% dei casi: si capisce usando l'immunoistochimica, cercando le citocheratine, negative nel melanoma, positive qui. Altri marcatori saranno invece positivi per melanoma e non qui. L'istologia rileva cellule neoplastiche con ampio citoplasma, che si distribuiscono in un singolo strato o piccoli gruppi all'interno dell'epidermide e delle sue appendici. Hanno citoplasma fittamente granulare contenente mucopolisaccaridi che ci colorano con l'acido periodico di Shiff. --Quindi: malattie vulvari: 1.Spesso derivano da patologia dermatologiche, come lichen; 2.20% dei casi di CA: nascono da base virale: le lesioni virali sono molto frequenti si suggerisce spesso la vaccinazione quadrivalente contro HPV x evitare anche CA Buscke; 3.Malattia di Paget: deriva da annessi cutanei; 4.Alcune nascono da melanociti, come melanoma della vulva.

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Linfomi
Malattia di Hodgkin

16.03.11

Chiamata anche, per lo meno una volta paragranuloma, granuloma maligno o linfoma di Hodgkin. La diagnosi finale fatta solo tramite analisi anatomopatologica. Il linfoma si divide in 2 forme: classica e a predominanza linfocitaria nodulare, molto pi importante la prima: caratteristiche molto diverse tra loro (clinica, comportamento, fenotipo, background). Nel 98% del linfomi di Hodgkin di tipo classico le cellule neoplastiche derivano dalle cellule B mature dei centri germinativi. Caratteristiche generali Insorge di norma nei linfonodi, tende a localizzarsi in quelli laterocervicali: colpisce soggetti giovani, e spesso si caratterizza per avere abbondante background infiammatorio, ed esiguo numero di cellule neoplastiche di Hodgkin e Reed Sternberg, fondamentali per fare diagnosi. Possono esserci casi anche di maggiori cellule neoplastiche e meno background infiammatorio: ecco perch esistono diverse categorie, classificazioni. Alcuni linfomi, per es quelli non Hodgkin, possono svilupparsi anche in altre sedi (MALT, peritoneo, milza...). E' una neoplasia costituita da cellule mononucleate (di Hodgkin) o di Reed Sternberg se plurinucleate, che risiedono in un infiltrato contenente un elevato numero di cellule reattive di tipo misto (piccoli linfociti, eosinofili, neutrofili istiociti, plasmacellule, fibroblasti e collagene): il background, cio ci che accompagna le cellule neoplastiche, pu essere molto variegato. Classificazione LH classico 4 sottotipi: DA SAPERE BENE 1.Predominanza linfocitaria; 2.Sclerosi nodulare: sottotipo particolare; 3.Cellularit mista; 4.Deplezione linfocitaria: le cellule neoplastiche sono abbondanti, scarsa componente infiammatoria, difficile fare diagnosi perch si scambia con altre neoplasie. Stesse caratteristiche immuno-fenotipiche ma clinica diversa, ed associazione con Epstein Barr Virus. Epidemiologia LH classico 95% della malattia di H. Distribuzione bimodale: 2 picchi, 13-35 e nell'et avanzata. MOLTO IMPORTANTE. Spesso pregressa mononucleosi infettiva, soprattutto in soggetti HIV+. I linfomi non Hodgkin sono pi rari dei non Hodgkin, e sono circa 5 casi ogni 100.000 persone. Sedi coinvolte 1.Linfonodi cervicali nel 75%; 2.Mediastino: talvolta si avverte tumefazione a livello sovraclaveare indolente: la malattia a livello del mediastino, in cui ci sono molti linfonodi: si forma malattia neoplastica che si accresce e si localizza nelle altre stazioni tra cui sovraclaveare; 3.Linfonodi ascellari, periaortici possono dare compressione vascolare o interessare altre catene; 4.Molto raro ad esordio primitivo extranodale; Nel 55% dei casi sono in stadio I o II. 60% dei casi di sclerosi nodulare ha coinvolgimento mediastinico osservati in caso di RX torace sporadiche. Coinvolgimento splenico nel 20% dei casi ed associato con un incremento della disseminazione extranodale.

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Colonizzazione del midollo osseo nel 5% dei casi, quindi relativamente rara.

Nella stadiazione si ricorre sempre alla biopsia osteomidollare prelievo da cresta iliaca per vedere se ci sono elementi patogeni a livello midollare. Si guarisce quasi sempre, importante conoscere quindi tale malattia per curarla in modo ottimale il pi precocemente possibile. Clinica ed iter diagnostico 2 modalit di insorgenza: 1.Forma asintomatica, con tumefazione come unico segno; 2.Sintomi sistemici: febbricola, non elevata, spesso non riportata dal paziente, sudorazione notturna, perdita di peso, prurito. Quasi sempre i linfonodi sono indolenti, non danno fastidio o dolore. Prima di analizzare tramite biopsia il linfonodo, fondamentale eseguire una ecografia: se sar tondo: sospetto, ovalare, molto meno: da qui si considera indice di rotondit, cio si studia quanto tondeggiante il linfonodo. Si cerca di capire anche se ci sono delle altre cause, per es infettive, come EBV. Se sospetti ulteriori, si procede o a biopsia, o ad asportazione chirurgica. Per i LN Hodgkin la biopsia non aiuta da sola perch rileva solo una reattivit. Caratteristica macroscopica Linfonodo aumentato di volume. Capsulato. Aspetto a carne di pesce, che si differenza con l'aspetto lardaceo: in questo caso metastatico. Talora aspetto lobulato. Caratteristica microscopica MOLTO IMPORTANTE Spesso patognomoniche, cellule di Reed Sternberg e Hodgkin: complessivamente 0.1-10% delle cellule, dipende dalle forme. Cellule di grossa taglia, caratterizzate da citoplasma basofilo, sono binucleate o bilobate, i nuclei o lobi con nucleoli prominenti, cio grossi nucleoli, ogni lobo ha un nucleolo ben visibile, eosinofilo, rosso, di solito sono basofili, blu. Varianti mononucleate: cio con differenze rispetto a quanto descritto, anche con caratteristiche assenti: cellule mummificate, cio come quelle apoptotiche, cellule lacunari, che hanno come degli aloni chiari. La cellula, se binucleata: Reed Sternberg, mononucleata: Hodgkin. Immunofenotipo Hanno dei marcatori specifici: 1.CD30+: molto importante, espresso quasi nel 100% dei casi. Espresso anche in linfomi anaplastici; 2.CD15+: nel 75-80% dei casi; 3.CD20: tipico marcatore delle cellule B, nel 40% +, di solito debole; 4.CD3: dei LT, molto raro. DiagnosiDifferenziale Il LdH si pu confondere con il linfoma anaplastico a grandi cellule: fondamentali sono dei marcatori come PAX5 (B cell specific activator protein), ALCL negativo per Hodgkin, mentre anaplastico positivo per ALCL e negativo per PAX5.

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Stadiazione della malattia di H. Secondo Ann Arbor 1.Stadio I: coinvolgimento di un'unica stazione linfonodale o di una struttura linfoide; 2.Stadio II: coinvolgimento di 2 o + linfonodi sullo stesso lato del diaframma; 3.Stadio III: coinvolgimento di stazioni linfonodali o orfani linfoidi su due lati del diaframma; 4.Stadio IV: sedi extralinfonodali. E' importante sottolineare nuovamente che la malattia di Hodgkin tipica dei giovani, anche dei bambini. Stadio e sintomi sono molto pi importanti che il sottotipo istologico. Quasi sempre curabile, tranne che nei casi particolari o nei soggetti anziani. Il problema maggiore il rischio di sviluppare altri tumori a causa della terapia stessa: per es radioterapia a livello mediastinico fattore di rischio per CA mammella per es. In questi casi l'aspettativa di vita molto maggiore rispetto ad altri tumori, si deve quindi preservare al massimo le altre strutture.

Sottotipi

1.Sclerosi nodulare
MOLTO IMPORTANTE PER ESAME La sclerosi una fibrosi, ossia la componente collagene prevale sui fibroblasti: nella fase iniziale scarsa. E' il sottotipo pi frequente, il 70% delle forme classiche, caratterizzato da tralci, bande di collagene che circondano almeno un nodulo, presenza di cellule lacunari, et media 28 anni, rapporto maschi femmine 1:1. L'esordio mediastinico nell'80% dei casi, spesso malattia bulky, cio confluenza di pi linfonodi. Coinvolge la milza nel 10% dei casi, raramente interessato il midollo. Spesso la malattia , all'esordio, nel II stadio. Presenta sintomi sistemici nel 40% dei casi. Caratteri istologici 1.Aspetto nodulare, con grossolane bande collagene, povero di fibroblasti con ispessimento della capsula del linfonodo; 2.Cellule di HRS in numero variabile, con nuclei pi frequentemente polilobati e nucleoli eno prominenti con aspetti lacunari che tendono anche a realizzare aspetti sinciziali. Pu essere presente una componente eosinofila, anche in modo abbondante, cellule mummificate, altre cellule con aloni chiari... Prognosi E' migliore rispetto ad altre forme, come quella a cellularit mista e deplezione linfocitaria. Se c' un notevole interessamento mediastinico, la terapia sar maggiormente aggressiva, soprattutto perch i segni e sintomi sono comunque tardivi.

2.Cellularit mista
Sottotipo con cellule HRS sparse in un background infiammatorio solo vagamente nodulare in assenza di fibrosclerosi nodulare. 20-25% delle forme classiche, pi frequente in HIV+ e in paesi in via di sviluppo, senza distribuzione bimodale, et media 37 anni, e tipicamente maschile. Le caratteristiche con bande collagene, cellule lacunari, eosinofili non sono ben rispettate. Esordisce in stadio III o IV, con sintomi pi frequenti, raramente a livello mediastinico, pi frequentemente a livello mediastinico o midollo osseo.

Caratteristiche anatomopatologiche Possono esserci cellule mirror, ossia con struttura speculare, ci pu essere fibrosi interstiziale ma non ispessimento capsulare, HRS di aspetto tipico, cellule infiammatorie di vario tipo, spesso EBV +,

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prognosi sovrapponibile a quella della sclerosi nodulare, questo perch il sottotipo non influisce pi di tanto sulla prognosi, che qui al massimo un po' pi severa per associazione con HIV+.

3.LH ricco di linfociti


5% dei linfomi H, et media 70 anni, quasi sempre a esordio a carico dei linfonodi periferici, quasi mai bulky quindi. Quasi sempre in stadio I o II, raramente sintomatici, rari casi di ricadute, assenza della zona T posta tra i 2 follicoli, sovvertimento totale dell'architettura. Cellule di HRS sono reperite di solito fuori dal centro germinativo, a livello della zona mantellare espansa. Rare cellule HRS sparse in un background di tipo linfocitario prevalentemente nodulare con assenza di neutrofili ed eosinofili. Prognosi lievemente migliore.

4.Deplezione linfocitaria
Forma diffusa di tipo classico ricco in cellule HRS e/o deplezione di linfociti non neoplastici. Rara, meno del 5%, et media simile a cellularit mista. Infezione da HIV ricorre in modo elevato, prevalentemente a carico maschile. Una volta era compreso in tale classificazione il linfoma anaplastico o pleomorfo a grandi cellule, che viene attualmente posto in DiagnosiDifferenziale. Insorge in organi retroperitoneali, addominali e midollo osseo, con risparmio relativo dei linfonodi periferici. Nel 70% dei casi in stadio avanzato, nell'80% dei casi si associa a sintomi. Prognosi buona anche in questi casi, ma maggiore aggressivit nella terapia.

3 patologie che esprimono CD30: questo, il linfoma anaplastico e il carcinoma embrionale del testicolo, ma la DiagnosiDifferenziale pi facile. 21.03.10

5.Predominanza linfocitaria di tipo nodulare

Molto meno frequente ma diversa da HD di tipo classico , difficile riconoscerla. Neoplasia monoclonale di cellule B, caratterizzata dalla proliferazione nodulare o nodulare e diffusa di elementi neoplastici polimorfi cellule popcorn o L&H Reed Stemberg variant cells : sono caratterizzate da aspetto anomalo rispetto alle altre forme, con nucleo multilobulare, ed esprime marcatori tipici del centro germinativo come CD20 e BCL6. Queste cellule sono poste in una trama di cellule follicolari dendritiche, riempita con elementi linfocitario non neoplastici. 5% dei linfomi di H, pi frequentemente maschi in et tra 30 e 50 anni. Le sedi interessate sono: linfonodi cervicali, ascellari e inguinali, raramente coinvolgimento del mediastino, della milza e del midollo. Quasi sempre allesordio di fase I, e pu evolvere in linfomi diffusi a grandi cellule B. Caratteristiche anatomopatologiche Completa o parziale sostituzione del linfonodo da un infiltrato di piccoli linfociti, istiociti, cellule epiteliolidi e sparse celle L&H, cio linfocitiche e istiocitiche, caratterizzate da grossa taglia, un solo nucleo, scarso citoplasma, nuclei incisi o multilobulari (cellule popcorn). I nucleoli sono multipli e pi piccoli e basofili di quelli della forma classica. Il loro immunofenotipo : CD20 +: perch ha origine dal centro germinativo; CD79 a +: marcatore delle cell B; CD45 +; EMA + (50% dei casi): Ag epiteliale di membrana: una cellula che lo esprime potrebbe essere di origine metastatica, ma alcune neoplasie come questa possono comunque esprimerlo; CD 30 : solo positivit focale debole (rara);

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Prognosi 1.Stadio I e II: molto buona, sopravvivenza a 10 anni > 80%; Non ancora chiaro se una terapia immediata sia necessaria per ottenere una prognosi favorevole, tanto che in Francia la malattia non viene trattata dopo la resezione linfonodale. Evoluzione verso il linfoma B a grandi cell nel 3-5%. Da notare che un linfoma indolente, quindi a sviluppo molto lento. --Riassumendo, i punti salienti sono: la malattia di Hodgkin interessa i linfociti B, del centro germinativo. Il range di et va dai 14 ai 35 anni, e nel 90% dei casi si ha guarigione. Interessa i linfonodi, colpita prevalentemente la sede alterocervicale, nel 60-70% dei casi, ma anche quella sovraclaveare, ascellare, inguinale, mediastinica, periaortica. La sintomatologia o non notevole, non presente, oppure aspecifica, con febbricola, calo ponderale, prurito notturno, che possono precedere anche di molto tempo l'esordio linfonodale. Le caratteristiche del linfonodo saranno: tondo, senza ilo, in osservazione da 2-3 mesi non deve essere rilevabile una causa di malattia come infezione o un particolare assetto antigeneanticorpo (come mononucleosi)... La diagnosi istologica: prima della sua asportazione si effettuer un ago aspirato: diagnostiche saranno le cellule di Reed-Sternberg, che sono binucleate, con un nucleolo eosinofilo, un background reattivo con infiltrato infiammatorio composto da linfociti, eosinofili, plasmacellule, fibroblasti e collagene. Sar importante per la stadiazione capire se gli elementi hanno colonizzato sedi extralinfonodali come midollo osseo si effettuer una biopsia a livello della cresta iliaca, studiando se ci sono cellule di Reed Sternberg, che sono positive al marcatore CD30. Esistono 4 sottotipi differenti: a.Sclerosi nodulare: con un numero abbastanza alto di cellule di Reed Sternberg, il pi frequente, con prognosi migliore, abbondante collagene, che crea dei noduli, che sepimentano porzioni di linfonodi; b.Predominanza linfocitaria o ricca in linfociti: con abbondante componente reattiva; c.Deplezione linfocitaria: ridotta componente reattiva, non facile pensare a un linfoma, si pensa a un sarcoma o altro. Spesso sono pazienti HIV; d.Cellularit mista: colpisce maschi spesso con HIV; Stadiazione: non si applica TNM ma classificazione Ann-Harbor:si divide in vari stadi: unica stazione linfondale, pi stazioni ma tutte da un alto del diaframma, sopra e sotto il diaframma, anche altri organi.

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Linfomi non Hodgkin


Classificazione 1. Rappaport 1956-66 2. Lukes & Collina 1974 3. Bennet 1974 1974 4. Keil class 1974 5. Working formulation 1982: una classificazione clinica ma senza aggancio con la morfologia 6. Lennert 1992 7. REAL classification 1994: dal 1994 si trova una classificazione che fondesse sia il mondo clinico che quello della diagnosi, attualmente quella di riferimento 8. REAL class 1996: integra quella del 1994. Classificazione clinica dei linfomi NH 1.Linfomi indolenti: sopravvivenza in anni, dai 5 ai 10 senza terapia; 2.Linfomi aggressivi: sopravvivenza in mesi, senza terapia; 3.Linfomi ad alta aggressivit:sopravvivenza in settimane, senza terapia.

1.Linfomi indolenti
1.Forme disseminate/sistemiche: a.Linfoma linfocitico / B-CLL; b.Linfoma linfoplasmocitico/immunocitoma; c.Linfoma della zona marginale splenico; d.Hairy cell leukemia; e.Mieloma multiplo; f.T CLL; 2.Forme linfonodali: a.Linfoma follicolare; b.Linfoma a cell mantellari;

3Forme extranodali: a.Linfoma MALT; b.Micosi fungoide/sindrome di Sezary;

2.Linfomi aggressivi
a.Linfoma diffuso a grandi cellule B; b.Linfoma anaplastico a grandi cellule; c.Linfomi a cell T periferici: angioimmunoblastico, angiocentrico, intestinale. La maggior parte dei linfomi a cell B, circa l'80%.

3.Linfomi altamente aggressivi


a.Linfoma di Burkitt; b.Linfomi /leucemia linfoblastico B: tipico pediatrico; c.Linfomi/leucemia linfoblastico T: tipico pediatrico; d.Linfomi /leucemia a cellule T delladulto (HTLV1). Eziopatogenesi 1.Benzene, benzina, formaldeide; 2.Forse radiazioni ionizzanti; 3.EBV: isolato nel 90% dei casi di linfoma di Burkitt africani; 4.EBV insieme a HPV, HCV, HBV un legame tra virus e tumore; 5.Burkitt: endemico in Uganda, molto diffuso anche in Tanzania; 6.HTLV1: retrovirus scoperto in pazienti con linfomi cutanei; 7.Diserbanti, coloranti per capelli.

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Epidemiologia Costituiscono il 3% delle neoplasie maligne, il 3,1% delle morti per neoplasie maligne. in USA 37.000 nuovi casi ogni anno, 19.000 morti. Incidenza LH/LNH => 1:4 (anche 1:6). Mortalit: H/LNH => 1:10. LH ha una mortalit notevolmente inferiore. La mortalit di LNH sta aumentando anche perch lincidenza di LNH aumenta di continuo. Si riscontra una elevata incidenza del LNH ad alto grado nei bambini sotto 15 anni, divenendo la 3 causa di morte in et pediatrica per tumore, dopo leucemie e tumori del SNC. Immunofenotipo B:T : 80:20. Incremento annuo dei LNH: 3-4%. Dal 1980 aumento LNH nei giovani HIV Elevata incidenza in immunodeficienza congenita, nei trapiantati in terapia immunosopressiva, pazienti trattati per malattia di Hodgkin. Possono sviluppare CA della mammella e LNH in et adulta, che sono spesso legati alla malattia, forse dipende da radiazioni ionizzanti. Da notare che i linfomi sono tra i tumori di cui si conoscono pi dettagli, ad oggi le terapie sfruttano bersagli molecolari, anche per le forme epiteliali e sarcomi, come HER2, KRAS, EFGR, CD117, CD20. LNH a basso grado di malignit Sono rari sotto i 40 anni, et media 55-65. Spesso la malattia avanzata gi all'esordio, gi sistemica, con frequente coinvolgimento midollare, fino al 70% dei casi. Dal punto di vista della classificazione clinica sono indolenti, quindi la lesione prosegue lentamente nel tempo, con sopravvivenza media di 8 anni. C' una buona risposta alla terapia, bench la guarigione totale sia rara, con molte ricadute ricorrenti, ad andamento ondulatorio, cio riemergono a distanza di 1-2 anni: si vede spesso necessaria una terapia cronica. LNH ad alto grado di malignit Sono pi comuni nei bambini, ma presenti in tutte le et. Esordiscono in vari stadi, il coinvolgimento del midollo osseo poco frequente. Hanno minor risposta alla terapia: 40% non risponde, 60% risponde e guarisce. Le terapie sfruttano la capacit replicativa delle cellule, infatti, se la neoplasia cresce poco la terapia antineoplastica poco efficace, e viceversa se la neoplasia cresce velocemente. Mieloma: neoplasia delle plasmacellule: se le Ig normali sono miste K e lambda, nella forma neoplastica sono monoclonali, ma morfologicamente e come sede sono uguali a quelle normali. Garantiscono sopravvivenze abbastanza lunghe. Per una corretta diagnosi necessario effettuare una biopsia osteomidollare: in meno del 20% dei casi sono MGUS, in pi del 20-30% si di fronte a mieloma, che pu arrivare al 70-80% di componente cellulare, sottraendo spazio alla parte emopoietica.

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Linfomi indolenti 1.I linfomi follicolari

28.03

Rappresentano il prototipo del linfoma, sono neoplasie a cellule B che rimarcano le caratteristiche di un follicolo linfatico secondario, stimolato, sia in termini citologici che architetturali, con un centro germinativo circondato da strutture normali. Si rileveranno quindi elementi piccoli, clivati, non tondi ma incisi, sono centrociti. Grandi cellule clivate o non clivate: i centroblasti. Sono linfomi di tipo indolente nodulare, che, secondo la classificazione di Rappaport, assumeva il nome di linfoma nodulare, o, secondo quella di Kiel centrocitico. Si descrivevano 3 forme: 1.Piccole cellule; 2.Misto; 3.A prevalenza di grandi cellule. E' molto simile ad un linfonodo reattivo. Clinica Linfonodi palpabili in pi sedi, che per non danno fenomeni di impacchettamento o bulky. L'et media d'insorgenza intorno ai 55 anni, rari casi sotto i 35 anni. Sono indolenti, i linfonodi sono ingrossati da alcuni mesi. L'esorio pu essere nel 10% dei casi in sede extranodale, senza linfonodi, mentre nell'80% ha un esordio in stadio III, cio con importante coinvolgimento midollare alla biopsia. La mattia d fenomeni di remissione spontanea, della durata anche di pi di un anno, il paziente asintomatico. Si rileva una certa tendenza all'evoluzione in linfomi aggressivi di tipo tipo B a grandi cellule, secondari, che cio nascono dall'evoluzione di linfomi di basso grado, pi difficili da trattare rispetto a quelli primitivi. Caratteristiche anatomopatologiche Come anticipato pu essere confuso con forme reattive, assomiglia ad un linfonodo iperplastico normale, non solo clinicamente ma anche istologicamente. Il linfonodo si presenta con diffusa nodularit, con scarsa variazione della taglia e delle forme dei follicoli: nelle forme infettive o infiammatorie, generalmente proliferano solo alcuni follicoli, non tutti. A causa della scarsa rappresentazione del mantello e della zona marginale, i bordi dei follicoli sono poco definiti: i linfociti periferici, deputati alla memoria, si collocano in periferia, e sono poco rappresentati in questo tipo di linfonodi. C' una tendenza dei linfociti del centro germinativo di entrare nelle regioni del centro germinativo, e tendono ad andare anche nelle regioni midollari. Per campo microscopico, si rileva un elevato numero di follicoli, 7-8 (2-3 normale). Si nota una frequente separazione capsulare, con cellule linfoidi nel tessuto adiposo peri-linfonodale, di norma non presenti, e del lume dei vasi intorno al linfonodo. Quindi quello che cambia la disposizione delle cellule all'interno del linfonodo, solo tramite i criteri architetturali possibile definire se si tratta di una patologia neoplastica o meno. Il follicolo pere la polarit, si trovano centroblasti che maturano in centrociti, i quali si portano verso il sangue; le componenti sono frammiste tra loro. Si rileva assenza di macrofagi, che di solito vengono richiamati per arginare il processo, eliminando le cellule non utili al processo. Nella zona interfollicolare si notano elementi linfoidi neoplastici, i loro nuclei sono clivati, in tale zona,

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dove di solito ci sono piccoli linfociti. Di norma, alla fine di un processo infiammatorio od infettivo, si ha attivazione dell'apoptosi che fa regredire in dimensioni il linfonodo. In tale patologia invece probabile una dis-regolazione dell'apoptosi a livello macrofagico, infatti il linfonodo stesso non si riduce di dimensioni. Immunofenotipo 1.Sono in pratica normali, sono positivi ai marcatori della linea B: CD20, CD79A, ; 2.Nel 60% dei casi i linfociti del centro germinativo esprimono il CD10 o antigene CALLA: questo aiuta ad identificare tali cellule; 3.Sono negativi per CD5, CD43, CD23; 4.Non sono presenti Ig di membrana; 5.Esprimono quasi sempre BCL2, che normalmente non viene espressa dai linfociti del centro germinativo. L'espressione di tale proteina varia: 100% linfomi a piccole cellule clivate, 85% dei linfomi follicolari misti, 75% delle forme a grandi cellule; BCL2 una oncoproteina che inibisce l'apoptosi, fenomeno fondamentale per le cellule del centro germinativo. Di conseguenza si ha una prolungata sopravvivenza di tali cellule, il clone continua ade espandersi senza ridursi. Di norma quindi BCL-2 bloccata, qui invece, la traslocazione 14-18 porta ad una sua iperespressione. La causa del linfoma quindi un danno genetico di base, da cui derivano alterazioni somatiche che impediscono la morte cellulare. Viceversa le cellule mantellari, della memoria, esprimono sempre BCL2, non devono subire apoptosi, sarebbe un danno per il sistema. Quindi un linfonodo normale avr una parte periferica positiva, e quella centrale negativa. In un linfonodo neoplastico il pattern sar invece diffusamente positivo. Stadiazione e terapia Tali linfomi, come anche altri di basso grado, possono essere ben controllati con la chemioterapia antineoplastica, ma non si pu ottenere una cura totale: nei soggetti giovani si opta per una terapia maggiormente aggressiva fino al trapianto, valutando successivamente tramite follow-up eventuali ricadute. Nel soggetto anziano invece si impiegano anticorpi monoclonali anti CD20, ove espresso. DiagnosiDifferenziale 1.Linfoadenopatia reattiva; 2.Forme idiopatiche; 3.Artrite reumatoide; 4.Toxoplasmosi: elevato numero di elementi monocitoidi nelle zone parafollicolari e presenza di elementi epitelioidi nei seni linfonodali; 5.Malattia di Castelman, amartoma linfonodale, raro. Fondamentale quindi l'immunoistochimica.

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2.Linfoma linfocitico-Leucemia linfatica cronica


Detto anche BCLL, una forma disseminata, piuttosto comune: 1.BCLL: predominanza del quadro ematico; 2.LL: predominanza del quadro linfonodale. Bench la presentazione clinica sia differente, la malattie uguale, e col tempo si sovrappongono. Sono forme sistemiche gi all'esordio. Epidemiologia e clinica 5% dei linfomi non Hodgkin, contando anche la leucemia linfatica cronica arriva al 20%, molto raro prima dei 30 anni, si sviluppa principalmente oltre i 60. Maschi e femmine sono colpiti in maniera uguale. Nell80% dei casi la diagnosi viene accertata allo stadio IV. La clinica/diagnosi caratterizzata da alterazioni dellemocromo, con linfocitosi superiore a 4000, leucocitosi > 11.000, adenopatia diffusa uttuante. Spesso tali pazienti hanno deficit granulopoiesi e il sistema immunitario quindi non risponde adeguatamente alle infezioni. Non producono globuli rossi e divengono anemici. Sviluppano abbastanza spesso una sindrome di Riechter: il paziente sviluppa linfoadenopatie diffuse e aggressive all'improvviso. Caratteristiche anatomopatologiche 1.Cellule dotate di caratteri simili a cellule follicolari dei follicoli primari/non stimolati; 2.Si formano spesso degli pseudofollicoli, contenenti prolinfociti e paraimmunoblasti; 3.Alla microscopia il linfonodo carico di cellule linfocitarie, senza organizzazione, tranne eventuali pseudofollicoli; 4.Lo striscio sul vetrino pu causare la formazione delle cosiddette ombre di Gumprecht, ossia cellule rotte a causa della loro fragilit di membrana. Immunofenotipo Copresenza di marcatori per linee cellulari B e T come CD5 e CD20. Il CD10 in questo caso negativo, perch non derivano dal centro germinativo. E' utile valutare Ki-67 a fini prognostici: favorevole se Ki-67 basso e CD4 elevato. Da ricordare Nel linfoma follicolare: DiagnosiDifferenziale con linfoadeniti reattive: FONDAMENTALE il fatto che i follicoli sono fittamente stipati e uguali tra loro nella forma neoplastica, coinvolgimento mantellare e poi cellule che superano la capsula nel grasso perilinfonodale, e, molto importante, non ci sono macrofagi. Se la diagnosi comunque difficile, si usa BCL2 come supporto alla conferma della diagnosi di linfoma, se espresso un linfoma, altrimenti no. Neoplasia che nasce dagli elementi del centro germinativo stimolato. Linfomi B con marcatori: CD20+, CD79A+, negativi per CD3 e CD5. Derivando dal centro germinativo, sono CD10+, con popolazioni centrocitiche e centroblastiche. Nella forma disseminata: per es leucemia linfatica cronica o linfoma linfocitico: Si presenta in 2 momenti diversi: ci saranno elementi circolanti nella leucemia, mentre confinati in un tessuto in caso di linfoma: quindi o pu presentarsi con il quadro leucemico ( cutoff: linfocitosi > 4000/mmc, o leucocitosi con 11.000/mmc, quindi con spostamento dei GB verso i linfociti). Aspetto fluttuante, non dolente, non grosso. Espressione dei marcatori sia per CD20 sia per CD5, quindi sia per LB sia per LT. Biopsia midollare: le cellule sono simili a quelle di un follicolo primario non stimolato. Si fa la biopsia ossea si esegue per capire il volume della neoplasia, per comprendere la massa neoplastica, per capire quanto infiltrato il midollo. L'aggressivit pu essere prevista: per es Ki 67 bassa e CD4 elevata ha una prognosi favorevole. Caratteristiche del linfoma di Riechter.

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3.Linfomi indolenti-sistemiche: immunocitoma o linfoma linfoplasmocitico

04.04.11

Neoplasia a piccoli linfociti con maturazione verso la plasmacellula senza altri tipi di linfoma di basso grado, cio escludendo altri linfomi. Produce IgM, sia di superficie sia di citoplasma (Kappa>lambda), sono negativi per CD5, CD10, CD23, e positivi per CD19,20,79a. Spesso sono neoplasie di pazienti trapiantati, per es renali.

4.Linfomi a cellule mantellari


Neoplasie che si sviluppano dal mantello, zona intorno al centro germinativo, sono quelli che hanno memoria, caratterizzati da BCL2. Sono zone molto meno proliferanti rispetto al centro germinativo minor rischio di sviluppo neoplasie. Erano chiamati centrociti, oppure diffuso a piccole cellule clivate. A cellule B, monomorfe, un po' pi grandi dei piccoli linfociti, senza trasformazione blastica altrimenti sarebbero definiti a grandi cellule B secondari. LA differenza tra i secondari e i primari a RISPOSTA ALLA TERAPIA, ottimale per i primari e molto meno per i secondari. Pattern immunofenotipico: la differenza fondamentale l'espressione di Ciclina D1, marker tipico di questo linfoma, eventualmente diagnosi differenziale con linfoma follicolare, in pi positivo per CD19, 20, 79a, CD5meno importante, CD43, e negativo per CD10, CD23. Queste sono le caratteristiche principali, da confrontare con i testi per aggiungere delle informazioni: vale per tutti i linfomi.

5.Linfoma MALT
Sedi interessate Neoplasie mucosa associate, di norma localizzati a livello di: 1.Tenue (placche del Peyer) e mucosa gastrica, ma esistono anche a livello della tiroide, ghiandole lacrimali...Dove c' del tessuto linfoide nativo. Sintomatologia e comparsa: occlusione meccanica, causando volvoli oppure invaginazioni addome acuto e necessit di operare d'urgenza; 2.Si forma del tessuto linfoide anche in seguito per es ad infezione da H.Pylori. Molto importante sapere che la terapia per un MALT la cura antibiotica contro tale batterio. Se non trattato evolve verso linfoma a grandi cellule B; 3.Esistono anche quelli polmonari, si ha un processo neoplastico di basso grado che nasce da agglomerati di linfociti mucosa associati; 4Altre sedi: ghiandole salivari e lacrimali (S.Sjogren), tiroide (t. di Hashimoto), cute. Caratteristiche anatomopatologiche Follicoli reattivi circondanti da cellule tumorali costituite da elementi linfoidi di piccola e medi taglia di aspetti simil centrocita con citoplasma chiaro, monocitoide, da cui il nome, che invadono le strutture epiteliali causando le citate lesioni linfoepiteliali, dove spesso divengono plasmacellule. Pu esserci colonizzazione dei centri germinativi da parte degli elementi monocitoidi. I linfociti B sono apparentemente normali e di tipo infiammatorio, reattivo, possono infiltrare e distruggere gli elementi epiteliali che sono vicini: si parla di lesione linfoepiteliale, VS cripte, ghiandole intestinali, ghiandole salivari o lacrimali, oppure tiroidite che evolve verso linfoma. Pattern immunofenotipico: IgM positivo, CD20+, CD21+, CD43 +/-, CD5, CD10, CD23 -, ciclina D1 negativo.

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Non esiste un linfoma MALT se non c' stata una reattivit, una formazione del tessuto MALT in zone come lo stomaco: qui la causa scatenante la formazione l'H.Pylori. >90% dei pazienti con linfoma MALT sono HLO+. Elevato tasso di l.MALT nel nordEst d'Italia, TV e BL, dove c' una elevata prevalenza di tali infezioni. Eradicazioni di HLO induce la regressione del linfoma. Linfomi marginali: i linfomi B della zona marginale potrebbero essere una colonizzazione linfonodale da parte di un linfoma MALT extranodale occulto: i l.MALT possono evolvere in linfomi di alto grado. La terapia eradicante HLO non fa regredire un l.MALT se gi evoluto in HighGradeLymphoma. 06.04.11

Linfomi aggressivi
1.Linfoma diffuso a grandi cellule B; 2.Linfoma anaplastico a grandi cellule, punto di raccordo tra LH e LNH; 3.Linfoma a cellule T periferici: divisi in non specificato, angioimmnoblastico, angiocentrico, intestinale. Si caratterizzano per il fatto che, se non trattati, portano il paziente a morte: attualmente le terapie possono garantire una guarigione totale dalla malattia. Sopravvivenza stimata in mesi, mentre per quelli altamente aggressivi stimata in settimane. Il pi diffuso quello diffuso a grandi cellule B, che comprende altre categorie sottostanti: 1.Primitivi; 2.Secondari: che partono da linfomi indolenti.

1.Linfoma diffuso a grandi cellule B


Include linfomi chiamati in altro modo, centroblastico e immunoblastico in base alla prevalenza della forma. E' importante sottolineare la parola diffuso: i centroblasti fanno noduli, mentre qui c' un pattern diffuso. La parola grande deve essere precisata: quando cio il nucleo ha una taglia maggiore dei macrofagi. Per quanto riguarda caratteristiche citoplasmatiche, architetturali, nucleari sono molto variabili, in base al caso. Le mitosi sono ben evidenti, ed hanno ampio sconfinamento nei tessuti molli. Tale gruppo stato creato perch immunoblasti e centroblasti hanno stessa sopravvivenza, spesso era difficile distinguerli, anche la terapia era identica, nonostante la morfologia sia diversa. Le Ig di superficie (sIg) sono peculiari, presenti nei 2/3 dei casi, hanno una traslocazione 14-18 di solito, soprattutto se sono originati da linfomi con traslocazione precedente, di basso grado per es LNH BCL2+, con prognosi peggiore. Linfoma immunoblastico E' il pi comune, cellule di grandi dimensioni con abbondante citoplasma e grosso nucleolo prominente centrale, costituisce l'evoluzione della B-CLL, del linfoma plasmocitico, del linfoma cc/cb (linfocitico). Talvolta ha aspetto plasmoblastico con presenza di plasmacellule, altre volte c' presenza di elementi multinucleati, che entrano in DiagnosiDifferenziale con LH, che pu quindi dare dei problemi interpretativi. Quindi importante collegare i linfomi indolenti con quelli di questo tipo, perch una storia clinica che li affianca, l'evoluzione di solito improvvisa, con comparsa di tumefazioni linfonodali che si impacchettano perch sconfinano nel grasso perilinfonodale. Le forme secondarie, come questo immunoblastico, ha una risposta peggiore alla terapia, soprattutto perch la chemioterapia ha maggiori effetti su cellule in rapida moltiplicazione, quasi zero su quelle che si replicano poco, nonch in tali forme secondarie c' una maggior selezione, resistenza ed aggressivit delle cellule.

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Linfoma centroblastico B I centrociti sono pi piccoli e con meno citoplasma, la forma del nucleo pi ovalare con una o pi incisure. Le forme centroblastiche sono pi tonde. E' un linfoma di alto grado costituito da cellule simili ai centroblasti: pu essere primitivo o secondario a linfoma di basso grado, di solito cb/cc. Tipico di adulti, si presenta con linfoadenopatia regionale con frequente coinvolgimento midollare, non presenta cellule circolanti, quindi no evoluzione leucemica. Sono grossi blasti con nucleo tondeggiante con 2-5 nucleoli giustapposti alla membrana nucleare. Spesso restrizione per catene leggere, cio hanno una componente clonale. Forme specifiche: linfoma primitivo a grandi cellule (sclerosante) del mediastino Si sviluppa a livello del mediastino anteriore, ha origine timica, caratterizzato da abbondante sclerosi, quindi con pochi fibroblasti, possibile evidenza di corpuscoli di Hassal, e non esprimono immunoglobuline. Una lesione sclerosante del mediastino deve supporre una DiagnosiDifferenziale con un LH, soprattutto perch possono interessare entrambi soggetti giovani. Sono caratterizzati da CD20+, CD79a+, tipici dei LB, no marcatori per Ig, CD5 e CD10. Non c' CD30, che aiuta nella DiagnosiDifferenziale con LH. DD per 3 motivi: origine timica, et, sclerosi.

Linfomi altamente aggressivi


Linfoma di Burkitt; Linfomi/leucemie linfoblastiche B e T: nel bambino; Linfomi/leucemie a cellule T dell'adulto (HTLV-1): clusterizzati in particolari pazienti.

1.Linfoma di Burkitt
Endemico in Africa (Uganda, Tanzania), colpisce mandibola, retroperitoneo, e ovaie, quasi sempre extranodale: la massa pu anche dislocare l'orbita oculare. Causa: virus di EB con integrazione del genoma virale nelle cellule neoplastiche, spesso per integrazione, sembrerebbe importante il ruolo di una contemporane a infezione malarica e giovane et. Si caratterizzano per una translocazione t(8-14) del gene C-MYC che si porta nel locus delle catene pesanti. Nelle zone non endemiche insorgenza sporadica, prevale l'interessamento nodale del tratto digerente e del midollo osseo. Manca spesso l'integrazione del genoma virale, e si ha guarigione nel 40% dei casi, tramite alti dosaggi di chemioterapia. Infine c' una forma HIV correlata, importante soprattutto in queste zone, insorge per viraggio improvviso della malattia. E' la pi importante nella casistica locale. Spesso tale linfoma il primo segno di sieropositivit. Quindi in tutto ci sono 3 forme: endemica, non endemica, HIV correlata.

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Caratteristiche istopatologiche Cellule blastiche di piccola taglia, rotondeggianti con nuclei rotondi e nucleoli adesi alla membrana nucleare, molto poco citoplasma, quasi non c' si vede tutto blu alla colorazione, tanto che si parla di cielo stellato: 1.Cielo: abbondante citoplasma delle cellule, che hanno un grosso turnover, con elevato tasso di necrosi, e fungono da richiamo chemotattico per i macrofagi; 2.Stelle: i macrofagi richiamati in sede dai blasti che muoiono, sono molto chiari, con detriti delle cellule fagocitate. Numerose mitosi, molto importante che a piccole cellule simili ai linfociti ma pi grandi di loro: sono linfocita like ma il loro diametro 3 volte maggiore. Pare che origino dai centroblasti follicolari, ma sono diffusi. Da ricordare: 1.Sospetto nelle zone endemiche, HIV relati, chi ha crescita improvvisa di un linfonodo, molto rapida ed evidente; 2.Necrosi a singole cellule che richiamano i macrofagi: il cielo stellato.

2.Linfomi linfoblastici
Di tipo B e T, pediatrici. Sono tumefazioni linfonodali che si accompagnano a quadro leucemico: tipici di bambini che svilupperanno una leucemia acuta linfoblastica. Solo raramente la malattia nella sua forma non leucemica la manifestazione principale. Infiltrazione non destruente delle strutture tissutali native, cio non avviene degradazione del tessuto circostante. Dal punto di vista linfonodale si osservano elementi pi grandi dei linfociti, scarso citoplasma e grossi nuclei, simil-Burkitt quindi. Tendono a distribuirsi in fila indiana perch sfrutta la capacit infiltrativa a livello delle fibre collagene. Il TdT il marcatore tipico di differenziazione molto precoce. Il linfoma linfoblastico rientra nei tumori a cellule blu dell'infanzia, cio piccoli elementi con solo nucleo e poco citoplasma: tumore di Wilms, neuroblastoma (surrene), medulloblastoma (tumore cervelletto), tumori muscolari, a livello osseo (Ewing). Si diagnosticano in base al marker, per es miogenina rabdomiosarcoma...etc.

3.Linfoma anaplastico
Collegamento con LH: per via del marker CD30 (+ CA embrionale del testicolo). Spesso scambiato per metastasi, perch nasce da linfociti null, cio senza marker per T o B, addirittura esprimono marker epiteliali o melanocitari. Risponde bene alla terapia, presenta una crescita di tipo espansivo, maggiormente comune nel giovane maschio. Immunofenotipicamente: sono CD30+, come nel linfoma di Hodgkin nella forma deplezione linfocitaria: la DiagnosiDifferenziale sfrutter quindi la positivit di EMA in linfoma anaplastico. CD45-, CD20 e CD30- se derivano da linfociti null. Le cellule sono di medie dimensionil con nucleo reniforme, e dotate di una regione eosinofilica perinucleare.

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Tumori gastroenterici
GIST-Gastro Intestinal Stromal Tumor

23.03

Derivano dalle cellule predecessori della cellula di Cajal, che sono associate al plesso sottomucoso di Auerbach, hanno una funzione di pacemaker nei confronti della ritmicit della peristalsi, hanno una differenziazione miogenica e neurale. In base all'origine, derivano da: 1.Gruppi di cellule di Cajal vere e proprie, e sono CD34 positive; 2.Gruppi di cellule staminali che poi si differenziano in cellule di Cajal o fibrocellule muscolari lisce. Le mutazioni associate allo sviluppo dei GIST sono 2: a. C-KIT marcatore tipico della cellula linfoide; b. PDGFr alfa, con funzione simile a C-KIT. Epidemiologia Rare, 1.5-2 ogni 100.000. Data la loro provenienza, possono essere ubiquitarie, ma hanno una distribuzione differente: 1.Stomaco: fino al 60%; 2.Tenute: 30%; 3.Colon e retto nel 10%; 4.Esofago, peritoneo, retroperitoneo, cavit addominale ed omento interessati molota raramente. Et media di insorgenza: 55 anni,anche se si deve considerare il fatto che si presenta spesso nel paziente pediatrico, in cui si manifesta in forma wild type, aziente pediatrico: GIST pediatrico si presenta spesso in forma wild type. Esso si manifesta secondo la cosiddetta triade di Carney, rara, caratterizzata da GIST, condroma polmonare e paraganglioma. Morfologia Macroscopica 1.Tumefazione di pertinenza sottomucosa o intramuscolare, la mucosa pu presentare ulcerazione o tumefazione; 2.Dimensioni comprese tra 0.5 a 45 cm, sono identificati quando la dimensione di 6 cm; 3.Si presentano come: singoli o multipli, in questo secondo caso possono essere o monodistrettuali o pluridistrettuali. 4.Spesso il tumore limitato da una pseudocapsula; 5.Al taglio la superficie netta, rosea, granulare, con foci emorragici e fenomeni necrotici e calcificazioni. Microscopica 1.GIST a cellule fusate: con pattern stromiforme a palizzata o spina di pesce, i nuclei sono allungati, e si presentano o a sigaro o a proiettile, oppure allungati o appuntiti. Le cellule sono dotate di citoplasma abbondante. Si notano zone intercellulari di fibre collagene ialinizzate; 2.GIST a cellule epitelioidi, caratterizzato da cellule poligonali, con citoplasma con accumuli di glicogeno, e a volte il pattern di crescita ghiandolare. E' possibile individuare nidi di cellule a pattern alveolare. E' di frequente associato a mutazioni di PDGFR; 3.A pattern misto; 4.A pattern pleiomorfo. Immunoistochimica 1.Positivit per c-KIT nel 90% dei casi; 2.Positivit per CD34, marker tipico di leucemia mieloide cronica.

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Classificazione Di Miettinen Dal nome del primo studioso che si occup della classificazione di tali tumori. Valut i parametri pi importanti per la prognosi dei GIST: 1.Indice mitotico su 10 campi ad alta risoluzione; 2.Sede della patologia: a prognosi migliore per lo stomaco, peggiore per retto o a livello enterocolico, a localizzazione pi rara; 3.Dimensione: per gradi: < 2 cm, 2-5 cm, 5-10 cm, >10 cm. TNM Tramite parametri simili a quelli della classificazione di Miettinen, considera i classific parametri TNM + localizzazione ed indice mitotico. Terapia Iniziale chirurgica, poi adiuvante, in base alla massa. Nel postoperatorio si effettuano analisi immunofenotipiche, per procedere eventualmente a terapia con Ab monoclonali.

GI-NETs - Tumori neuroendocrini gastroenterici


Ubiquitari, a causa del fatto che sono tali le cellule da cui derivano, ossia quelle che formano un complesso sistema nervoso ed endocrino. Tali cellule si individuano soprattutto a livello gastrico ed enterico. Esistono fino a 14 tipi cellulari, il cui ruolo : paracrino, neuroendocrino, endocrino. Sono caratterizzate da granuli intracellulari a livello del versante basale. Classificazione Si dividono in: 1.Carcinoidi: circa 2/3 dei NETs; 2.Pancreatic Endocrine Tumors: poco meno di 1/3 del totale dei NETs, spesso vengono deniti PETs, a loro volta suddivisi in: a.Non funzionali o non secernenti; b.Funzionali e dotati di un pattern secernente variabile, si distinguono: 1.Gastrinomi; 2.Insulinomi; 3.Glucagonomi. 3.Altri tipi di NETs, diffusi a tutto lorganismo, come: a.Carcinoma midollare della tiroide; b.Cancro trabecolare o a cellule di Merkel; c.Carcinoma a piccole cellule del polmone o Small Cell Lung Cancer. Si riconoscono: 1.Lesioni proliferative non cancerose, che sono indicative di evoluzione in neoplasia maligna: iperplasia semplice, lineare, micronodulare, adenomatoide e displasia. Spesso possono evolvere in forme maligne, in presenza di lesioni multiple e diffuse, si deve quindi pensare ad alterazioni genetiche sistemiche; 2.Tumori endocrini ben differenziati o WDET, divisi in: a.Benigni: detti una volta carcinoidi: una forma definite a potenziale evolutivo incerto, trattata come una neoplasia benigna, ma pu presentare caratteri di malignit; b.A basso potenziale di malignit. 3.Carcinomi: divisi in: a.Carcinomi endocrini ben differenziati o WDEC, definiti un tempo carcinoidi atipici o maligni; b.Carcinomi endocrini scarsamente differenziati o PDEC, con architettura a piccole o grandi cellule; c.Adenocarcinoidi: forme miste, con componenti tipiche del carcinoide e di adenoCA.

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Epidemiologia Rare, ma sono in aumento, fino a 5 casi su 100.000 abitanti. GI-NET: 54% delle neoplasie del sistema neuroendocrino. E' importante localizzare la patologia nei tratti dell'apparato gastroenterico, in base a: intestino anteriore, medio, posteriore. Quasi il 50% dei GI-NETs sono rilevati a livello duodenale, tenue, appendice. Aspetti anatomopatologici Macroscopici Morfologia variabile: 1.Massa sottomucosa o intramurale, con estroflessioni polipoidi o a placca; 2.Rivestita di mucosa, di solito normale, o talvolta ulcerata; 3.Possono penetrare la parete intestinale ed incadere il mesentere. A livello appendicolare possono presentarsi come appendiciti acute, il lume occluso causa distensione, e successiva sofferenza vascolare e sovrainfezione. La massa compatta e solida, al taglio giallastra, con abbondanti fenomeni desmoplasici, e reazione stromale tipica di forme a crescita lenta. Metastasi linfonodali o soprattutto al fegato. Microscopici 5 possibili pattern: 1.Solido, nodulare o insulare; 2.Trabecolare, nastriforme con fenomeni di fusione ghiandolare; 3.Tubulare, ghiandolare o con pattern a rosette: possibile confondere tale pattern con adenoCA; 4.Scarsamente differenziato; 5.A pattern misto. Le forme ben differenziate sono caratterizzate da elementi elementi monomor, citoplasma granuloso a volte eosinolo, rapporto nucleo citoplasma non fortemente alterato, aspetto cellulare a sale e pepe con granuli scuri intervallati da granuli chiari Non registrabili particolari atipie e mitosi, difficile stabilire il rischio di progressione. Il nucleo rotondo od ovale. Le cellule possono formare isole, trabecole o simili. Le forme indifferenziate sono invece caratterizzate da cellularit elevata, marcate atipie cellulari, nucleo rotondo od ovale, cromatina dispersa, nucleo fragile, molte mitosi. Spesso sono registrabili invasione e necrosi. Per quanto riguarda il comportamento biologico, si devono valutare alcuni parametri: per es una lesione benigna non dar metastasi od invasione della muscolare propria, sar ben differenziato e in base al grado < 1 cm o > 2 cm, con o senza invasione vascolare, crescente in modo direttamente proporzionale al grado, e un Ki67 prima < 2%, poi >2 % per le forme di basso grado. Le forme ad alto grado daranno metastasi, invasione della muscolare e dei vasi, saranno scarsamente differenziati, e il Ki67 sar >30%. La cosiddetta sindrome da carcinoide tipica delle lesioni di basso grado: infatti, pi aumenta il grado, e pi viene persa la capacit di sintetizzare ormoni. Grading Basato su: 1.Conta mitotica; 2.Ki67. In tal modo possibile identificare 3 gruppi di GI-NETs;

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1.G1, caratterizzato da conta mitotica <2 e Ki < 2%; 2.G2: conta mitotica tra 2 e 20 e Ki tra 2 e 20%; 3.G3: conta mitotica >20 e Ki67 > 20%. Immunoistochimica Si valutano: 1.Cromogranina A; 2.Sinaptofisina; 3.NSE; 4.S-100; 5.CD56, che il marker tipico dei linfociti NK, che scompare con l'indifferenziazione cellulare; 6.Altri sono citocheratine come CK19 e CK20, che permettono di discriminare tra forme miste e forme neuroendocrine pure; 7.TTF-1, marker negativo in forme neuroendocrine gastrointestinali, positivo in quelle polmonari. Quindi i parametri pi importanti sono le dimensioni, la sede, per es le neoplasie del tenue hanno prognosi migliore di quelle del retto o dell'appendice, lo stadio, il livello di infiltrazione, soprattutto se interessato il meso, ed infine la presenza della sindrome da carcinoide. Terapia Chirurgica, tramite escissione della neoplasia e stadiazione dello specimen, fondamentale per capire se necessario proseguire con l'asportazione di ulteriori territori, in particolare in: 1.Appendice, in cui, se interessato il mesenteriolo, si deve asportare tutto il colon destro; 2.Metastasi a livello di mesocolon o mesentere: necessaria asportazione dell'intero colon; 3.Valutazione dei linfonodi vicini/invasione linfatica; 4.Alto indice mitotico; 5.Aspetti mucinosi: tipico di tumori da collisione o misti, che richiedono terapia pi aggressiva. Pare che la somatostatina possa essere utile a fini prognostici, se la neoplasia ne esprime il recettore.

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Cancro colon-rettale
ARGOMENTO IMPORTANTE PER ESAME

23.05.11

2 cancro per incidenza, 2 cancro per morte, 1 posto prostata per uomo, 1 posto mammella per la donna. In totale, maschi pi femmine, il 1 cancro per incidenza, 2 cancro per mortalit. Individui ad alto rischio di CRC: Pazienti con storia presente o passata di adenoma, con storia presente o passata di carcinoma, con anamnesi familiare positiva per CRC, con anamnesi positiva per sindromi polipose familiari, con retto colite ulcerosa e morbo di Crohn. Localizzazione Legata ad alcuni fattori: screening, fattori genetici e ambientali, differenze sessuali e razziali, et. Sigma e retto la zona pi frequente. Macroscopicamente: destro: vegentante; sinistro: infiltrante, spesso ulcerato e/o stenosante, con clinica diversa (alvo alternante a destra, occlusione intestinale a sinistra, ma non sempre cos). Dilatazione a monte, e lume ristretto a valle una caratteristica frequente. Microscopicamente: NAS, insieme al mucinoso nelle sue 2 varianti (anello con castone e varianti colloidi): 98% complessivo dei tumori + CA squamoso.

1.AdenoCA NonoAltrimentiSpecificato
Il grading fondamentale, di tipo architetturale. Forme G1: fa ghiandole per il 95% della lesione, 25% degli adenoCA, sono molto simili agli adenomi; Forme G2: ghiandole > 50% e < 95%: sono 60% di tutti gli adenoCA; Forme G3: scarsamente differenziato: mitosi abbondanti, spiccato pleomorfismo nucleare: 15% di tutti gli adenoCA; Forme G4: indifferenziato, raro, con < 5% di ghiandole. Dubbio che sia anche sarcoma, linfoma: si esclude con citocheratine. Comparsa di ricca componente infiammatoria: risposta alla neoplasia, un segno prognostico positivo, in base alla percentuale di comparsa di flogosi nel vetrino.

2.AdenoCA mucinoso
Quota variabile di mucina, si definisce mucinoso quando componente mucosa > del 50% della componente neoplastica. 15% dei tumori del grosso intestino, interessa parte rettale come squamoso. Prognosi peggiore rispetto al NAS. Forma gelatinosa e a cellule ad anello con castone. Per definizione, il tumore mucinoso sempre G3. Macroscopicamente: voluminosa tumefazione mucosa, gelatinosa dissecante gli strati parietali. Microscopica: ampi laghi mucosi nello stroma, circondati da cellule senza particolari atipie a a pattern mucinoso, isolate o a formare cluster cellulari isolati. Frequente coinvolgimento linfonodale e presenza di angioinvasione linfatica ed ematica. Il muco protegge le cellule dal sistema immunitario e dalla chiemioterapia.

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3.CA a cellule ad anello con castone


Molte neoplasie sono CUP, cio CancerUnknowPrimary: possono manifestarsi con pseudoascite per es, in cui si prelevano delle cellule sospette, per es da ovaio: si fa biopsia: cellule ad anello con castone tumore di Krukenberg: di solito arriva da stomaco. Se si trova nulla, si deve supporre sia intestinale. Se no, mammario. Ecco perch si deve sapere tale forma. Pazienti giovani, 1% di tutti i CA colon-rettali. Malattia estesa al momento della diagnosi, possono avere anche aspetto di cellule schiumose, con anello vacuolizzato. Prognosi infausta. Hanno un tropismo per i nervi, cos come i CA di vie biliari e pancreas hanno tropiscmo per le guaine nervose, che spiega in modo intuitivo come il dolore sia caraterizzante tali neoplasie: dolore notevole, grossa assistenza per terapia antalgica, per dolore da infiltrazione diretta.

4.Pseudomixoma peritoneale
Qualsiasi condizione che porta a riempimento di cavit peritoneale da parte di mucina extracellulare. Pu derivare da lesioni primitive peritoneali (metaplasia mucinosa mesoteliale) o come complicanza di neoplasie benigne o maligne di appendice o stomaco, ovaio, colon, vescica pancreas. Benigno: accumulo intraddominale di ascite mucinosa con o senza impianti mesoteliali; Maligno: metastasi mesoteliali e impacchettamento omentale: con evoluzione in occlusione intestinale. Mucinosi peritoneale: accumuli di mucina che ricoprono la superficie peritoneale e il contenuto addominale senza evidenza di elementi cellulari vitali. Neoplasie mucinosa peritoneale di basso grado: accumuli di mucina con sparse cellule epiteliali con caratteristiche benigne, messe in periferia a causa degli accumuli di muco; AdenoCA mucinoso peritoneale: depositi di mucina contenenti abbondante epitelio proliferativo con atipie citolgiche notevoli.

5.CA squamoso
Si deve escludere che sia metastatico di altre sedi, non devono esserci infiltrazioni da neoplasie cutanee, no continuit tra lesione ed epitelio anale, cio non devono esserci CA canale anale che coinvolgono retto per risalita. Molto raro, fattori predisponenti: pregressa radioterapia, rettoclite ulcerosa, malformazioni congenite. A 5 anni prognosi del 49%. Sono quasi sempre del retto, danno metastasi ai linfonodi regionali e al fegato se retto medioalto. Si possono comportare diversamente e andare nel sangue se sono del retto basso. Si innesca quindi il problema della DiagnosiDifferenziale di neoplasie cloacogeniche del canale anale. Citocheratine permettono di distinguere: nella forma differenziata si pu usare la citochertina, 5, 10, 13 squamosi. 20 e 7, o 8 CA solido. La 7 indica tumori ovarici

Metastasi 1. Colon metastatizza al fegato nel 75% dei casi, retto nel 62%: aspetto giallastro, introflessioni, ombelicature tipiche di tumori del colon a livello della sottoglisoniana. Aspetti di necrosi. 2. Polmone: 47%: noduli parenchimali, tanti o piccoli oppure unica molto grande; 3. Osso; 4. Peritoneo quando sfondano la parete; 5. Cerebrale: raro, ma possibile se tardivo. Rene e polmone possono esordire con metastasi cerebrale attacco epilettico.

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TNM Viscere cavo: classificazione quindi in base agli strati infiltrati.

2010: rispetto alle versioni precedenti: T4 viene diviso in T4a e T4b. Introdotto N1c, cio trovare grasso del mesoretto o pericolico infiltrazioni neoplastiche senza documentare che si tratti di linfonodi. Oppure embolizzazioni che hanno infiltrato il grasso. Il resto tutto uguale. N2a (4-6 linfonodi) ed N2b (7 o pi). Stadio: cio incrocio dei 3 parametri: 4 con M positivo, importante lo stadio terzo, diviso in a b e c in base ad algoritmi. Stadio terzo: N sempre positivo. Stadio 2 N0, possono essere a,b,c, in base a T4. Si ricorda che alla stadiazione conseguono le curve di Kaplan Mayer. (Si ricorda all'esame di iniziare da T1, non da T0, Tis...). Il parametro N fondamentale per le curve di sopravvivenza, terapia... quindi si devono sempre ricercare bene i linfonodi interessati. Indicatori patologici prognostici Stadio, estensione dell'invasione locale della lesioni, metastasi linfonodali, numero totale di linfonodi reperiti al campionamento, numero di linfonodi con metastasi, metastasi a distanza, istotipo, grading, angioinvasione, neurotropismo... Terapia Combinazione di cetuximab + irinotecano migliora la sopravvivenza globale nella terapia di 2 linea (cio con ripresa della malattia) di CRC, in pazienti con carcinoma K-RAS non mutato o wild type, e in Italia con iperespressione di EGF-R (che per forse non molto utile, cio se iperespresso si dava, se no no. Il farmaco blocca la cascata molecolare intracellulare. Fondamentale rilevare l'eventuale mutazione del K RAS, tramite PCR. Screening In FVG: iniziato nel 2009, a giugno si sta finir il I round, cio chiamando tutti i pazienti target, et tra 50-69. Lo scopo ridurre l'incidenza e la mortalit per CA colonrettale. Screening attivo, tramite invio di lettera a casa. I livello: invito, ritiro in farmacia del kit FOBT (FoecalOccultBloodTest), consegna del campione entro 24 ore dal prelievo fecale sempre in farmacia. Analisi del campione nel laboratorio.

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Se sangue occulto negativo: tutto ok, tra 2 anni altro round. Se positivo: tracce di sangue. Cause: tante. Paziente richiamato dalla segreteria, deve aderire alla colonscopia: preparazione ad esame pancolonscopia, fino a valvola ileocecale, se negativa: causa di altro tipo: emorroidi, diverticoli, Crohn: appuntamento per altro FOBT a 5 anni: sangue digerito non viene rilevato da questi test, quindi ulcera gastrica non viene rilevata. Se esito positivo, cio lesione focale, si manda all'anatomopatologo: polipo iperplastico, adenomatoso neoplastico... In base al tipo di polipo si decide che fare: se negativo per adenomatoso: controllo a 5 anni, se esito positivo, adenomi oppure un cancro. Se adenomatosi, displasia di basso grado, vanno ad endoscopia a 3 anni, se polipi con displasia di alto grado, controllo endoscopico a 1 anno. Se cancro, messi in contatto con chirurgo per intervento, ed escono dal programma di screening. (Cancro quando infiltra la sottomiucosa. Adenoma cancerizzato non fa incidenza per cancro. ) Se MICI (IBD): tolto da screening. Test gratuito, senza impegnativa del curante. Cosa ci si aspetta? Aumento incidenza CA invasivi al primo round, ovviamente. Diminuzione dei CA invasivi nei round successivi. Si spera globale riduzione della mortalit. Diminuzione a lungo termine della spesa sanitaria o terapie adiuvanti di prima e seconda linea.

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Glomerulonefriti

11.04.11

Localizzazione degli immunocomplessi Quando gli IC sono piccoli sono filtrati, quando sono medio bassi si depositano in sede subepiteliale, quando sono pi grandi si depositano in sede subendoteliale, e quando sono pi grandi vengono fagocitati. La deposizione, la localizzazione dipende quindi dal loro peso molecolare. Il deposito in funzione della carica elettrica: quando negativa la deposizione subepiteliale, quando neutra mesangio, quando positiva subendoteliale. Altri fattori in base a permeabilit capillare, forma, composizione chimica. Schema anatomico del glomerulo Il lume del capillare fenestrato, perch deve esserci scambio di molecole: gli IC possono passare le fenestrature e depositarsi rispetto a membrana basale in sede subendoteliale o sede subepiteliali. Cellule epiteliali hanno un aspetto festonato, sono i pedicelli dei podociti. Gli spazi sono divi dalla membrana basale. Il sostegno dato da tessuto connettivo, il mesangio, che funge da struttura di sostegno, pi o meno cellulato. Infine cellula endoteliale con o meno pedicelli e lo spazio di filtrazione, e pi esternamente le cellule parietali. Quindi: capillari poggianti su membrana basale, intorno ci sono le cellule mesangiali. In base a dove avviene il danno c' una risposta diversa, una diversa alterazione quindi. A livello di microscopia elettronica, si pu affermare che una tecnica utile in questo ambito per la diagnosi, in rari casi, nella patologia glomerulare: al microscopio ottico non si riesce a vedere i pedicelli, a quello elettronico si. Qualunque elemento che si deposita tra lume e membrana basale, quindi livello subendoteliale, oppure a livello subendoteliale, o a livello endoteliale, porta ad alterazioni della filtrazione. Patogenesi 1.Meccanismi immuni: a.Anticorpi mediati: IC a livello glomerulare o deposizione di IC circolanti; b.Cellulomediati; c.Attivazione del complemento; 2.Perdita dei polianioni glomerulari: passaggio di molecole anioniche come albumina; 3.alterazioni emodinamiche: distruzione dei nefroni con abbattimento della filtrazione: gli altri che restano aumentano il GFR con aumento del flusso ematico e della pressione capillare, con danno endoteliale e aumento della permeabilit del glomerulo alle proteine che si accumulano nella matrice con ialinizzazione e sclerosi del glomerulo.

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Classificazione delle malattie glomerulari 1.Danno alla cellule epiteliali: a.Glomerulonefrite a lesioni minime o nefrosi lipoidea; b.Glomerulosclerosi focale.; 2.Lesioni della membrana filtrante: glomerulonefrite membranosa; 3.Lesioni membrano-proliferative: glomerulonefrite membranoproliferativa; 4.Lesioni proliferative: aumento del numero delle cellule: a.Glomerulonefrite poststreptococcica; b.Sindrome di Goodpasture; c.Malattia di Berger. 5.Forme irreversibili croniche: glomerulonefrite cronica; 6.Malattie sistemiche con interessamento glomerulare: glomerulonefrite lupica, o in corso di malattie autoimmuni, porpora di Schonlein Henoch, amiloidosi renale; 7.Malattie glomerulari associate a CID: sindrome emolitico uremica, porpora trombotica trombocitopenica, nefropatia gravidica, necrosi corticale diffusa.

Morfologia delle lesioni glomerulari 1.Segmentaria: coinvolgimento di solo una parte del glomerulo; 2.Diffusa: interessa il glomerulo nella sua totalit; 3.Focale: interessa solo alcuni glomeruli; 4.Generalizzata: interessa tutti i glomeruli. Di solito viene rilevata tramite una biopsia renale.

1.Nefrosi lipoidea
Detta malattia dei pedicelli o malattia a lesioni minime: importante sapere i nomi perch suggeriscono delle alterazioni: cio che non si vedono al microscopio ottico (lesioni minime) si vedono le alterazioni al microscopio elettronico (malattia dei pedicelli), e con caratteristiche precise (lipoidea). I soggetti affetti da questa malattia sono di solito bambini, maschi, legata ai linfociti T, si trova una recente vaccinazione o infezione vie respiratorie alte. Patogenesi: perdita di polianioni glomerulari. Alla clinica si rileva sindrome nefrosica, proteinuria selettiva, con aumentata permabilit dei capillari glomerulari alle proteine di basso peso molecolare. La biopsia non si fa, perch si osserva prima se risponde alla terapia steroidea, si procede per criteri ex adiuvantibus. Si fa se non c' risposta piena. Caratteristiche anatomopatologiche Caratteri macroscopici: aumento di peso e volume dei reni, pallidi, giallognoli. Quadro istologico: glomeruli normali, tubuli: a causa del passaggio di proteine nello spazio di filtrazione, tra le cellule endoteliali, il tubulo fa di tutto per riportare le proteine al circolo ematico: cio avviene a livello dei tubuli contorti prossimali in cui si osservano globuli ialini e vacuoli: si osserva aspetto di nefrosi, cio sofferenza, lipoidea, perch ha un aspetto di vacuolizzazione delle cellule del tubulo contorto prossimale. Si vede nel tubulo quindi quello che accade nel glomerulo. Alla colorazione per lipidi si vede un deposito tipico. No depositi all'immunofluorescenza, e alla microscopia elettronica si ha osservazioni di podociti rigonfi ed appiattiti con scomparsa dei pedicelli, e obliterazione degli spazi tra podociti e membrana basale. Il mesangio assolutamente normale.

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2.Glomerulosclerosi folcale segmentaria


Sono colpite alcune anse, alcuni glomeruli, quindi non tutto. Pu rappresentare evoluzione sfavorevole di nefrosi lipoidea. Si ha perdita di polianioni, filtrazione di lipidi e proteine con reazione conseguente del mesangio: si ha sclerosi, aumento del mesangio. Pu portare in 15 anni all'insufficienza renale, pu essere un segno di neoplasia come sindrome paraneoplastica (CA di polmone o tubo gastroenterico). Clinica Sindrome nefrosica, proteinuria non selettiva, evoluzione verso insufficienza renale. No risposta alla terapia steroidea. Caratteristiche anatomopatologiche Caratteri macroscopici: aumento del peso e di volume dei reni, pallidi e giallognoli. Fase avanzata: raggrinzimento modico e fibrosi. Quadro istologico: glomeruli: ispessimento della membrana basale, quindi sclerosi, a carico dei glomeruli iuxtamidollari. Atrofia tubulare, fibrosi interstiziale, sclerosi vasale. All'immunofluorescenza depositi di IgM e C3 nelle sedi di sclerosi. Microscopia elettronica: collasso dei podociti con scomparsa dei pedicelli e sclerosi del mesangio.

3.Glomerulonefrite membranosa
Adulti, eziologia nell'85% idiopatica, all'anamnesi recenti infezioni come tonsilliti, epatiti B, LES, farmaci, tumori maligni, malattie metaboliche. Patogenesi: passaggio di proteine ad alto PM attraverso la membrana basale con attivazione diretta del complemento. Caratteristiche anatomopatologiche Macroscopicamente: reni pallidi, ingrossati, che possono anche raggrinzirsi con superficie granulare. Lesioni istologiche: diffuse, assenza di proliferazione epiteliale, cellule schiumose nel tubulo. Dalla membrana basale ispessita emergono degli spikes, grosse proteine che si accumulano, e poi vengono inglobate con ispessimento della membrana capillare a livello glomerulare, senza aumento di cellularit, con trasformazione ialina successiva. Interstizio: fibrosi, e tubuli con globuli ialini e vacuoli. Le anse saranno rigide, ispessite, e ricche di depositi. Non c' proliferazione cellulare, non aumentano i nuclei, ma solo lo spessore. All'immunofluorescenza si vedono depositi di IgG, IgM e C3 nella fase attiva, poi ci sar sclerosi. Alla microscopia elettronica: depositi elettrondensi sottoepiteliali, podociti rigonfi con fusione o scomparsa dei pedicelli, proliferazione reattiva mesangiale, ispessimento della MB con inglobamento dei depositi, e aspetto tarlato con buchi della membrana dopo rimozione dei depositi, in fase tardiva. Clinica Sindrome nefrosica con evoluzione in IR, nel 90%. in 10 anni. Terapia: assenza di risposta agli steroidi.

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4.Glomerulonefrite mesangiale
Malattia di Berger o a depositi mesangiali di IgA. DA SAPERE Generalit: et 6-15 anni, evoluzione benigna, esordio in corso di episodio infiammatorio acuto. Sintomi: ematuria. Caratteristiche anatomopatologiche Quadro istologico: glomeruli apparentemente normali, proliferazione endoteliale e msangiale, aree segmentarie di ipercellularit. All'immunofluorescenza si hanno depositi mesangiali granulari focali o diffusi di IgA, associati ad iperplasia ed infiltrato infiammatorio. La cellula epiteliale podocitaria risparmiata, lo spessore della membrana basale normale, coinvolto il mesangio.

5.Glomerulonefrite membrano-proliferativa
O GN lobulare o mesangiocapillare. Bambini, dai 5 anni, fino ai 30, pi femmine, evoluzione lentamente progressiva con IR nel 50% in 10 anni. Clinica: sindrome nefrosica, proteinuria asintomatica, bassi livelli di complemento da consumo, ematuria ,eritrocituria, ipertensione. Caratteristiche anatomopatologiche Caratteri macroscopici: aumento peso volume renale, pallidi lisci e variegati con strie emorragiche . Quadro istologico: glomeruli: proliferazione e infiammazione intracapillare e mesangiale, capillari compressi e ristretti. Membrana basale ispessita a rotaia di tram o a binario cio a doppio contorno. Tubuli: atrofia. Interstizio flogosi. Il diametro del lume capillari si riduce, con aumento delle cellule endoteliale: vasi compressi. Le anse non sono omogenee, ma sono a grappoli. Aumentano le cellule nello spessore di membrana, la parete epiteliale non compromessa. Immunofluoerscenza: IgM IgG C3, e pi gravemente depositi granulari di C3 e fibrinogeno con distribuzione mesangiale.

6.Glomerulonefrite rapidamente progressiva


Insorge in giovane et, decorso clinico rapido, alla clinica si rileva ematuria, fino all'anemia, oliguria e ipertensione arteriosa, fino a gravi crisi ipertensive. Caratteristiche anatomopatologiche Istologia: matassa capillare normale, presenza di semilune da cellule epiteliali e fibrina. Immunofluorescenza: depositi lineari di IgG e C3. Il danno a carico delle cellule parietali, aumentano, e ci sono depositi di fibrina che causano sinechie, cio aderenza tra cellule parietali e cellule epiteliali viscerali cio i podociti, fino alla perdita dello spazio di filtrazione. Evoluzione rapida, da qui il nome, fino alla dialisi. --In generale, la diagnosi non pu prescindere da clinica, da anamnesi, dati del paziente...

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Mesotelioma maligno diffuso della pleura

18.04.11

Patologia relativamente frequente, soprattutto in questa zona d'Italia, a causa dell'esposizione ambientale all'amianto. Dispnea ingravescente nel giro di poche settimane che si ripresenta anche dopo rimozione del versamento. Primi studi sull'amianto: anni 60, ma la legge di bando in Italia stata fatta solo molti anni dopo. Eziologia Fibre di asbesto ricoperte da corpi ferruginosi: tante palline di ferro che avvolgono la fibra di amianto: il fattore di esposizione ad asbesto fondamentale nell'eziologia. Tale ferro presente nella lavorazione di tale sostanza. Alcuni soggetti esposti al cancerogeno sviluppano il tumore, altri no. Altri agenti che si sommano: altri fattori ambientali, radiazioni, agenti virali (SV40 , papovavirus) fattori genetici. Epidemiologia A Trieste 136 casi interessavano soggetti che lavoravano nei cantieri navali, seguono marina militare, altre industrie, installazioni portuali, ferrovia...(asbesto nell'impianto frenante). Maschi colpiti 9 volte su 1 rispetto alle donne. C' un lungo tempo di latenza: tra 40 e anche 50 anni, tra esposizione e insorgenza. Ci sono casi di latenze ben pi brevi. Molto importante quindi l'anamnesi. Anni 60-2000: lavoratori della cantieristica prima della guerra/ subito post bellico. Ora si osservano molti casi (20, non pochi) per esposizione in manutenzione degli ascensori, o edilizia questo per effetto della mancata legislazione pronta e attenta. Possibile corruzione attuata dall'industria edile. Negli ultimi anni c' stato un incremento delle osservazioni autoptiche in caso di sospetto di mesotelioma, in quanto si configura come malattia professionale relativo reato conseguente. Diagnosi autoptica diventa sempre di pi marginale, cio ci sono strumenti accurati che permettono di fare diagnosi in vita, anche se alla fine non serve a molto perch non si riesce a intervenire in modo definitivo: ora tramite mediastinoscopia, pleuroscopia si pu fare un profilo immunofenotipico della neoplasia. Una volta la diagnosi in vita era solo neoplasia polmonare, in autopsia si scopriva che era mesotelioma. Tali pazienti, quando viene fatto il riscontro all'esposizione di asbesto hanno: calcificazioni, fibrosi, placche e comparsa di versamento pleurico. Si deve prestare attenzione a chi ha quindi sia malattia restrittiva con fibrosi, sia placche. Sopravvivenza: non cambiata, il trend attuale uguale. Si deve porre attenzione se c' un aumento della fascia finale cio quella fascia che pu eventualmente beneficiare di nuove terapie. Non ci sono grandi differenze, no miglioramenti. Le terapie sono palliative, per evitare la sintomatologia. Gli interventi prevedono eventualmente l'asportazione del polmone, cio pneumonectomia, con asportazione dell'emidiaframma colpito, fascia toracica media fino al piano costale.

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Caratteristiche anatomopatologiche Aspetto macroscopico Polmone atelectasico, scissura interlobare: il mesotelioma segue caratteristicamente le scissure, cosa che non avviene di solito negli altri tumori osservabile alla radiografia o meglio alla TC. Si forma una cotenna lardacea, che avvolge a manicotto l'intero polmone. Interessa entrambe le pleure andando a coinvolgere anche la parete toracica. Interventi estesi, si pu fare una pneumonectomia ed emidiaframma. Pu essere interessato anche il piano costale. Cotenna che pu interessare anche gli organi circostanti, i foglietti si fondono tra loro. La lesione si pu estendere anche all'altro polmone. Si possono formare noduli intraparenchimali, delle mammellonature, dei veri e propri rigonfiamenti parenchimali. Il parenchima compresso dalla neoplasia. Confermato che viene interessata prima la pleura parietale e poi la viscerale, non si sa ancora perch. Ci possono essere versamenti anche ematici. Possono esserci delle lesioni focali, che pu entrare in DiagnosiDifferenziale con tumore del polmone infiltrante la pleura, soprattutto se periferico: danno colate infiltrative, delle carcinosi. E' molto diverso sia per la prognosi sia per la terapia, non una DiagnosiDifferenziale banale. Possono formarsi cavit ascessuali o cavit ripiene di fibrina che separano le due pleure: sono raccolte di solito saccate, talvolta libere. Ci sono anche forme miliari, poco usuali. Metastasi Possono esserci interessamenti pericardici. Raramente pericardico all'inizio, tutte le sierose possono essere interessate dal mesotelioma, quindi anche il peritoneo. Descritti casi di coinvolgimento della glissoniana con noduli all'interno del fegato. Poco usuale: interessamento pancreatico. Rene: lesioni ombelicate, simile a metastasi. Lesioni surrenaliche possibili. Localizzazione cerebrale possibile. Pu esordire con metastasi a livello linguale. Aspetto microscopico Diagnosi si fa su esame microscopico. Mesotelioma non facilmente diagnosticabile, le classificazioni ci sono ma non sono precise: 1.Epiteliale: tubulare papillare; 2.Sarcomatoso; 3.Misto; 4.Indifferenziato. Una delle difficolt riconoscere le cellule maligne, non sempre esfoliano, soprattutto di fronte alle forme sarcomatose. Il tipo istologico condiziona molto il riconoscimento della malattia. Sono quasi sempre epiteliomorfi, nel 20% sarcomatoso, nel 13 % misto: queste ultime sono molto pi frequenti di quanto si pensa, ma forse il basso numero dipende dal fatto che le biopsie vengono fatte a caso, e il tessuto che si trova di pi anche nelle miste quello epiteliale finisce nella classificazione epiteliale. Quindi forse la forma maggiore quella epiteliomorfa. Infatti a livello autoptico si vedono molte pi forme miste. Al microscopio si vedono delle papille, micropapille, sembra ben differenziate, sono molto maligne. Nel versamento si trovano tali strutture neoplasia tubulopapillare, che indirizza alla diagnosi di mesotelioma. La forma sarcomatosa assomiglia appunto a un sarcoma, un fibrosarcoma, con cellule fusate

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dentro stroma collagene molto denso. Forme miste avranno zona sarcomatosa e al centro zona ghiandolare. Nesso forma-prognosi? Le curve di sopravvivenza dicono che la forma epiteliale talvolta diagnosticata prima perch si trovano le papille diagnosi maggiormente precoce: quindi apparente sopravvivenza pi lunga. Le altre danno diagnosi pi tardiva, e quindi rendono peggiore le curve di sopravvivenza.

Citologia 1.Numero elevato di cellule di solito; 2.Fondo fibrino-emorragico; 3.Presenza di un'unica popolazione cellulare: cellule mesoteliali in diverse fasi evolutive. In versamento metastatico: cellule mesoteliali e neoplastiche. Si rilevano le tipiche morule, elementi cellulari atipici, sono le papille viste prima all'esame istologico. Immunoistochimica In alcuni casi difficile distinguere tra iperplasia del mesotelio reattiva per es dopo pleurite e mesotelioma epiteliale: si pu procedere quindi all'immunoistochimica: 1.Calretinina + in mesotelio normale, iperplastico e mesotelioma; 2.Desmina positiva in normale, iperplastico ma non mesotelioma; 3.EMA (di membrana), presente in mesotelio iperplastico, mesotelioma ma non in quello normale. Quindi la desmina certamente la pi utile. Pattern tipico del mesotelioma con EMA: espresso sulla superficie cellulare, DA RICORDARE IMMAGINE: nella metastasi o adenocarcinomi EMA espresso nel citoplasma. Altra DiagnosiDifferenziale: mesotelioma VS adenocarcinoma: sempre tramite immunoistochimica: 1.CEA:mesotelioma non esprime CEA, mentre adenoCA si. 2.Calretinina, marcatore tipico delle cellule mesoteliali, espressa da mesotelioma ma non da adenoCA, sar espressa sia in nuclei che citoplasma, e pu essere espressa anche nelle forme sarcomatose, quindi aiuta in DiagnosiDifferenziale con sarcoma; 3.EMA, assume pattern detto prima, + di membrana per mesotelioma e per citoplasma nell'adenoCA; 4.Citocheratina 5 non espressa in adenoCA (in squamosi si); 5.Citocheratina 7 espressa sia in uno che nell'altro: serve quando si fa DiagnosiDifferenziale con sarcoma. Quindi da ricordare : per diagnosi mesotelioma, morfologia, anche se papille sono presenti sia in CA che mesotelioma, nonch il pannel immunoistochimico: i pi importanti: CEA, che deve essere negativo, positivo per citocheratina 5, EMA di membrana, calretinina. Si possono usare dei markers prognostici istopatologici: istotipo, con i dubbi espressi prima, indice di proliferazione (Ki67), p53, virus SV, EGF r. SV40: potrebbe scatenare la malattia comunque indotta dall'amianto. Descritti diversi lavori comparsi per capire se induce mesoteliomi, soprattutto negli anni 2000: no documentazioni certe. Forse pazienti SV40 + hanno prognosi peggiore. Terapia Tali interventi danno una sopravvivenza forse migliore della decorticazione semplice. Mortale in 18-20 mesi dalla diagnosi. Pi della met non vengono operati, si fanno solo operazioni palliative come il talcaggio: si impedisce accumulo di versamento in modo tale che non ci sia atelectasia; Da ricordare 1.Insorgenza di versamento rapido, con dispnea; 2.Versamento: 50 % non significativo, 50% cellule neoplastiche. Ricomparsa versamento dopo poco tempo. NON banalizzare un versamento negativo, soprattutto con anamnesi positiva ad esposizione amianto; 3.Aspetto: morule + test immunoistochimici. Forme sarcomatose non esfoliano pleuriscopia con

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asportazione di cellule fusate ed espressione di marcatori specifici (stromali ma soprattutto epiteliali). 4.Importante l'anamnesi, esposizione ambientale o professionale ad amianto; 5.Terapia poco utile. Ampia gamma di metastasi, anche in sedi insolite. Ci si confronter per almeno altri 20 anni. 02.05.11

Casi clinici

1.Linfoma
Uomo, 68 anni, 23 marzo lamenta dolore puntorio addominale in ipocondrio sinistro eco addome fatta il 25 marzo: tumefazione splenica di ndd, con lesione produttiva splenica di diametro di 9 cm. Il 25 si presenta asintomatico, solo dolore. All'esame del sangue: PCR elevata e basta. Alla TC: notevole epatosplenomegalia. Marker tumorali sono bassi, tranne per S (sierico) CA 125, ma poco utile in questo caso perch si alza per neoplasie dell'apparato genitale femminile. Si procede con splenectomia, si notano delle strie bianche fibrotiche di natura neoplastica. Le dimensioni sono 13 x 11 x 6. Si nota una massa voluminosa, e affiora dalla capsula. La diagnosi linfoma diffuso a grandi cellule B variane centrofollicolare: DLBCL. Quasi mai sede di metastasi, nonostante sia molto vascolarizzato, ma pu essere sede di emopatologie. E' per una sede rara per lo sviluppo dei linfomi. Si ricorda che un linfoma aggressivo. I fattori predisponenti sono immunodeficienza T cellulare (HIV, farmacologica...) o infezioni da EBV. Per la diagnosi definitiva si procede con l'immunoistochimica per CD20, che esclude sia T, CD10, BCL-2 (antiapoptotico). DBA-44 per escludere che sia a cellule capellute. Pu avere anche coinvolgimento midollare in una alta percentuale di casi. DiagnosiDifferenziale 1.Leucemia a cellule capellute; 2.Linfoma splenico diffuso della polpa rossa a piccole cellule B: raro, meno dell'1% dei LNH. No interessamento linfonodi periferici. Massa indolente, leucopenia, trombocitopenia frequente, rara anemia. Immunofenotipo: CD20+, CD5-, CD10- che indica origine centrofollicolare; 3.Linfociti villosi: raro, linfociti piccoli che sostituiscono i centri germinativi della polpa bianca. Polpa rossa sempre infiltrata. DiagnosiDifferenziale con leucemia linfocitica cronica, a cellule capellute, follicolare e a cellule del mantello. Terapia Fino a 80% dei casi si ha remissione, e circa il 50% non ha avuto ricadute. Cenni anatomofisiologici Si ricorda che la milza un organo linfoide e vascolare, con dimensioni 13 x 8 x 3, peso trai 180-250 grammi, rossa scura, molle. Sottodiaframmatico, ma quasi toracico. Contrae rapporti con 9-12 costa, un organo posteriore: questo importante perch si hanno spesso traumi, che causano grossi sanguinamenti, anche in 2 momenti, quindi subdolamente. Rene sinistro, fondo e corpo dello stomaco, flessura sinistra del colon. Avvolta da peritoneo, capsula fibromuscolare che invia setti all'interno dell'organo, non definibili lobuli o lobi.

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Si caratterizza per polpa bianca e polpa rossa. Vascolarizzata da arteria splenica, che si diparte dal tripode celiaco, le arterie seguono i setti. Tra i vasi si sviluppano i manicotti linfatici periarteriolari, i PALS. Perifericamente ci sono i follicoli germinativi. E' un aggregato di tessuto linfoide reticolare con linfociti macrofagi cellule libere... Tutto intorno c' la polpa rossa, con i sinusoidi, seni venosi dove confluisce la circolazione arteriosa della milza, e cordoni della polpa: formano una rete tridimensionale, come una spugna. Milza ha funzione immunologica, gli antigeni sono processati dalla polpa bianca, avviene produzione di IgM, ha il compito di degradare i GR non ben formati, ha funzione di riserva ematica, ed infine emopoietica in vita prenatale, poi persa. Metaplasia: mielofibrosi con metaplasia fibroepatica: ripristino della funzione emopoietica. Patologie della milza 1.Infezioni: malattia da graffio di gatto; 2.Istiocitosi; 3.Anomalia delle cellule ematiche : autoimmuni, anemie, porpora trombocitopenica; 4.Ipersplenismo diopatico; 5.Splenomegalie congestizie: ipertensione portale, idiopatica da cirrosi, trombosi delle vene spleniche, epatiche o della vena porta; Le pi frequenti sono: infarto splenico da malattia tromboembolica da endocardite, trombosi murale delle camere sn cardiache... , amiloidosi, neoplasie. Come riscontro autoptico sono frequenti infarti splenici o splenomegalie. 04.05.11

2.GIST
Caduta improvvisa da astenia agli arti inferiori. EO cardiaco normale, EO addome: globoso, trattabile. Dati di laboratorio: anemizzazione di ndd, glicemia 410 mg, diabete mellito tipo 2. Mucosa dello stomaco: tumefazione di 3-4 cm, a superficie lisce ma ulcerata in 3 sedi: diagnosi di leiomioma? O comunque lesione sottomucosa. TC addome completo con lesione solida rotondeggiante a contorni regolari e margini netti. No tumefazioni linfonodali perigastriche. No trattamento chirurgico, in un primo momento, poi cambia idea: in laparotomia si asporta la tumefazione, 6 cm diametro, che origine tra antro e corpo gastrico in prossimit di grande curvatura. Aspetti anatomopatologici GIST: forme pi comuni mesenchimali del tratto gastrointestinale. Pare origini da cellule di Cajal del plesso di Auerbach e Meissner. Et media: 55-65 anni, soprattutto uomini. Metastasi: fegato, cavit addominale, meno interessamento linfonodale, meno frequenti sedi extraddominali. Tumefazione sottomucosa o intramuscolare, mucosa pu essere integra o ulcerata, lesione delimitata da una pseudocapsula. Microscopicamente: 2 tipi cellulari a cellule fusate, epitelioidi, o miste. Immunoistochimica: c-kit: per cellule staminali nel 90% dei casi +. Prognosi: dimensione, sede, indice mitotico. Profilo immunofenotipico: c kit il marker pi importante, presente nel 90% dei casi, recettore di fattore di crescita mutato attivazione costitutiva e continuo stimolo alla proliferazione. CD34 viene usato anche come marcatore vascolare, oltre che per le cellule del GIST. Ki67, marker nucleare. Alfa actina muscolo liscio e proteina s-100: sono marker che aiutano nell'orientare il tipo di tessuto, se muscolare o nervoso. S-100 viene ricercata negli astrogliomi, melanomi e comunque nei casi di derivazione neuroectodermico.

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3.Morbo di Crohn
10 anni, donna, dolori addominali, scariche diarroiche con sangue rosso vivo frammisto a feci, febbricola a 37.5 gradi, perdita di peso, addome pastoso, ragade anale. Indici di flogosi: VES e PCR elevata, all'eco addome flogosi di ileo. Coprcoltura per salmonella e shigella, diagnosi suggestiva di morbo di Crohn. Alla gastroscopia ulcera duodenale a stampo, granulosit della mucosa. Terapia: Nutrizione enterale per 2 mesi, immunsoppressione con azatioprina, ciproxin. Follow up: 1 mese: per controllo situazione generale, indici di flogosi, emocromo. A 2 mesi: endoscopia, remissione della malattia che successivamente si rimanifesta con perdita di peso e dolori addominali breve ciclo di cortisonici e remissione durante il trattamento ripresa subito dopo. Arresto della crescita staturale importante, e peso di 31 Kg. Effettuata durante un ricovero una colonscopia, con afte, lesioni, e tratti integri. Acciottolato romano visualizzato all'esame istologico. Terapia: basata su placebo, per ingresso in trial in confronto con talidomide che poi viene somministrata. TC: rileva uno stato subocclusivo si cambia terapia, con talidomide e glucocorticoidi e ciprofloxacina per la flora intestinale. Marzo 2011: altro ricovero, per profondo dolore addominale sospetto ascesso pericecale, l'ultima ansa tenue rigida e stenotica, tumefazione mediale, tondeggiante, con bollicine aeree sospetto tramite fistoloso. Necessit di intervento, anche per presenza di piastrone. Si procede con laparoscopia: presenza di briglie, piastrone aderenziale resezione ileo cieco colica. Biopsia: intensa flogosi cronica interstiziale con edema e infiltrati di eosinofili e macrofagi. Emorragie confluenti e microascesso quindi presenza di PMN. Si nota una metaplasia a cellule di Paneth, cellule presenti a livello di epitelio del piccolo intestino, si riconoscono microscopicamente per la loro localizzazione, presenza di granuli eosinofili con sostanze battericide e batteriostatiche, rilasciate quando entrano in contatto con Ag batterici. Forse proteggono le cellule staminali. Pezzo operatorio: fibrosi che irrigidisce le pareti, presenza di zone sane, e a salto zone bianche. Lesione transmurale e coinvolge tutti gli strati. Aspetti anatomopatologici Microscopicamente: Flogosi linfomonocitaria, estesa ulcerazione e fissurazione che d acciottolato romano. Presenza di cellule giganti, neoangiogenesi per sostenere la flogosi. Viene interessato anche il grasso, si osservano ampie zone di fibrosi, esito di flogosi cronica che continua a permanere. A livello linfonodale si notano cellule giganti e corpi inclusi derivanti dall'intestino in via di degradazione. --Il MdC una malattia infiammatoria cronica, entra in DiagnosiDifferenziale con colite ulcerosa. Incidenza massima in nord America ed Europa. Eziopatogenesi: geni + fattori esogeni + legati all'ospite. Attualmente si pensa che ci sia una risposta inappropriata alla flora microbica endogena: mancata inibizione dell'infiammazione, perdita della tolleranza per Ag alimentari o della flora batterica. Macroscopicamente:

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Colpisce tenue e colon fino al 55%, retto viene di solito risparmiato contrariamente a rettocolite. Processo transmurale, saltatorio, se lieve ulcere, in malattia attiva si rilevano ulcere stellate, confluenti, a caratteristico acciottolato romano Clinica Dolore ricorrente in fossa iliaca dx di tipo colico, massa palpabile, febbricola, leucocitosi, calo ponderale per diarrea, restrizione alimentare. Segni e sintomi di fistolizzazione e o ostruzione. Pi tardivamente interessa il tratto gastroduodenale, dispepsia. In base al tatto si avranno sintomi diversi. DiagnosiDifferenziale Con rettocolite ulcerosa: MdC: tutto il tratto intestinale, lesioni a salto, ulcere aftoidi e fissurazioni della mucosa, infiammazioni con granulomi... Rettocolite: colon, raramente ileo terminale. Lesioni continue ad estensione retrograda, infiammazione limitata a mucosa, superficiale, non si affonda oltre a tonaca muscolare propria. Ulcere non a fessura, zone desertiche da cui emergono polipi. Presenza di fenomeni rigenertaivi e atipie cellulari predisposizione a neoplasie. 09.05.11

4.Appendicite acuta
Paziente con addome mobile, trattabile, dolore alla palpazione in fossa iliaca destra. Tenuto in osservazione,resta il dolore nonostante antidolorifici. PCR 201.74, GB 9.63. Eseguita ecografia addome, ostacolata da meteorismo. Fegato steatosico ma non dilatazione delle vie biliari. No liquido libero o lesioni occupanti spazio. Si esegue TC addome, ispessimento ed iperemia del fondo cecale, con iperemia. Anse restano inglobati in piastrone, in un quadro con appendicite acuta complicata. Si procede a resezione ileocecocolica: si riscontra tumore infiammatorio del cieco, + svuotamento ansa da materiale ascessuale. Praticamente si ha avuto un coinvolgimento del tessuto periviscerale ascesso ha limitato il processo infiammatorio: il paziente non presenta difesa di parete per questo motivo. Aspetti anatomopatologici All'esame macroscopico si osserva flogosi estesa: tessuto adiposo pericecale coinvolto da flogosi. Aspetto microscopico: Appendice prolungamento del ceco, origina 2-3 cm sotto valvola ileocecale, in continuit con asse maggiore del ceco. Presenta normalmente tonaca mucosa, muscolaris mucosae, tonaca sottomucosa, muscolare e sierosa. Presenta in particolare follicoli linfoidi in mucosa e sottomucosa, probabilmente per secernere IgA, soprattutto nelle prime fasi di vita. L'appendice pu essere posto in posizione retrocecale, paracolica, retroileale, preileale, sottocecale. Patologie dell'appendice Appendicite acuta, cronica, tumori benigni come adenoma, leiomioma, cistoadenoma o maligni principalmente carcinoide, oppure GIST e linfomi. Appendicite acuta la pi frequente, caratterizzata da flogosi. Causata da ostruzione del lume per fecaliti, ossiuri, calcoli, tessuto linfoide iperplastico compressione della parete ed alterazione del circolo dilatazione del lume con ischemia periferica ulcerazione della mucosa con rischio superinfezione batterica. Altre eziologie: infezione da coxsackie B, trauma addominale in rari casi, ed infine ipersensibilit di primo tipo con eosinofilia ed infiltrato granulocitario eosinofilo. Macroscopicamente si presenta edematosa ed iperemica, la sierosa grigia per essudazione di fibrina, e

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si individuano focolai di necrosi ed emorragia. Evoluzione: perforazione con peritonite e se la sede retrocecale: ascesso retrocecale. Microscopicamente: prima fase: appendicite catarrale con infiltrato di PMN in mucosa e sottomucosa. Nel lume essudato di PMN e fibrina. Aumento della pressione sulle pareti. Se evolve, si arriva ad appendicite flemmonosa: diffusione PMN a tutta la parete con trombosi dei piccoli vasi, ulcerazione con traslocazione batterica. Infine appendicite gangrenosa con necrosi e perforazione ed estensione della flogosi. Esistono altre classificazioni, ma questa la pi importante. Clinica: dolore addominale, febbre massimo 38-5 gradi, nausea e vomito, leucocitosi fino a 20.000 GB. Appendicite cronica: residuo sclerotico di un processo appendicolare acuto che non ha dato segni clinici evidenti. Pu essere forse dovuta ad episodi reversibili di iperplasia linforeticolare. Patologie neoplastiche dell'appendice 1.Adenocarcinoma: riscontrato nello 0.1% delle appendici asportate: appendice aumentata di volume, deformata, con formazioni cistiche contenenti muco: mucocele: esaminando al microscopio tale formazione, si osserva che non ci sono cellule, quindi non ha potenziale maligno. Pu essere comunque neoplastico o non neoplastico, e possibile rottura riversamento del muco, e se non neoplastico,no quandro grave, se invece neoplastico: pseudomixoma peritoneale, spandimento della neoplasia. Solitamente ben differenziato e secernente muco. In alcuni casi si formano veri e propri laghi di muco, in altri con cellule ad anello con castone: sono strutture ghiandolari che infiltrano la muscolaris mucosae, sottomucosa e muscolare. Si possono presentare anche a livello del seno: carcinoma mucinoso, non ha solo origine neoplastica, ma derivare anche da un processo sclerotico. Possono esserci cellule neoplastiche: dopo 10 anni sviluppo di carcinosi peritoneale diffusa che si manifesta con abbondane versamento peritoneale: si osserva tumore mucinoso: provengono o da ovaio (cistoadenoCA mucinosi di ovaio) o colon, come sigma e ceco. La terza ipotesi appendicectomia per patologia infiammatoria cellule neoplastiche che si sono attivate e impiantate cio formano laghi di muco che conglutinano le anse, dando occlusioni a causa di angolature e incarceramento delle anse: pseudomixoma peritoneale; 2.Carcinoide: forma pi frequente: macroscopicamente si formano noduli circoscritti non capsulati, di colore giallo e con diametro inferiore al centimetro. Prognosi e sopravvivenza buone. Dato da proliferazione di cellule neuroendocrine con formazione di nidi. Delimitati da cellule di sostegno e prolungamenti che circondano le cellule neuroendocrine. Spesso la scoperta incidentale, o per presenza di massa palpabile o per sangue occulto, oppure sindrome da carcinoide ma raramente. Altre 2 varianti: carcinoide a cellule caliciforme e adenocarcinoide. Microscopicamente: stravasi emorragici, detriti necrotici, aree edematose, presenza di noduli linfoidi. Grossi noduli linfoidi che causano ostruzione transitoria del lume: soprattutto nei primi 10 anni di vita o comunque da giovani per notevole attivit del SistemaImmunitario. NEOPLASIE APPENDICE DOMANDA FREQUENTE ALL'ESAME, SOPRATTUTTO COME DIAGNOSI DIFFERENZIALE (pat.infiammatorie, linfomi, iperplasie linfoidi...).

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4.Calcolosi della colecisti

16.05.11

Donna, 59 anni, ecografia addome superiore che evidenzia calcolosi multipla. Dopo visita chirurgica dopo 1 anno si decide di procedere ad asportazione. Macroscopicamente: calcoli neri + formazione polipoide che viene sezionata. Cenni anatomici Sacco piriforme lungo fino a 10 cm. E' presente una zona nuda non ricoperta da sierosa, la parte che poggia sul fegato, un piano di clivaggio, facile scollarla dal fegato. Colecisti dotto cistico dotto biliare comune. Le funzioni sono concentrazione di bile, accumulo e liberazione, che avviene grazie a colecistochinina. Fisiopatologia Per colelitiasi si intende presenza di calcoli in colecisti o nelle vie biliari. 80% asintomatica, colpisce soprattutto le donne per effetto di estrogeni, gravidanze... Altri fattori di rischio: ipercolesterolemia, anemie emolitiche, disturbi del metabolismo del Ca, resezione gastrca e ileale (per effetto di taglio del vago). Cause di precipitazione: sostanze litogene: colesterolo, bilirubina, sali di Ca. Lecitina e i sali biliari impediscono la percipitazione. Le cause sono alterato rapporto tra fattori pro e anti nucleazione, aumento relativo dei soluti, presenza di un centro di nucleazione, stasi. Spesso le cause sono multiple. Clinica Asintomatico, o aspecifici come dispepsia, dolore epigastrico postprandiale, nausea. Il sintomo specifico la colica biliare. Complicanze: colecistite cronica, acuta, empiema, idrope, perforazione, fistole, litiasi, CA colecisti, trombosi vena porta. Si ricorda che la pancreatite caratterizzata primariamente da necrosi, la flogosi e l'aumento degli indici di flogosi secondario. Altre patologie

a.Colecistite acuta
Clinica Dolore addominale, addome teso, tachicardia, sudorazione, nausea e vomito, febbre settica se contaminazione. Se il paziente ha ittero si deve pensare ad ostruzione del coledoco: produzione di bile nonostante superamento della pressione del coledoco alterazione dei complessi giunzionali tra gli epatociti inversione del flusso biliare: aumento di fosfatasi ematica prima di bilirubina. Macroscopicamente: iperemia, edema, distensione, colore rosso bluastro per congestione, superficie esterna opaca, con mucosa arrossata, ispessita, in cavit non ci sono calcoli. Microscopicamente: mucosa erosa, con infiltrato infiammatorio, aspetti della flogosi.

b.Colecistite cronica
Pu esserci o meno come evoluzione da colecistite acuta ripetuta. Clinica: dolore vago, riferito dal paziente, senso di tensione o peso postprandiale. Le complicanze possono essere sepsi fino alla peritonite. Macroscopicamente: rigida, di dimensioni ridotte; Microscopicamente: mucosa irregolare, mammellonata...Pu esserci fibrosi, necrosi, infiltrati infiammatori. Nei casi gravi si ha anche scollamento della tonaca muscolare. Individuabili i seni di Rokitansky Aschoff: invaginazioni di mucosa. Esistono diversi pattern, come osinofila, xantogranulomatosa...

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c.Neoplasie
Epiteliali e non epiteliali: 1.Maligni epiteliali: rari. Diagnosi tardiva, con sopravvivenza esigua, molto aggressive. Clinica subdola, con sintomi solo se c' anche colecistite cronica. Metastasi: infiltrazione per continuit vie biliari, pancreas, peritoneo, parete addminale, colon e duodeno. Via linfatica: linfonodi di ilo. Fattori di rischio: mutageni come radon e derivato di acido desossicolico come metilcolantrene, fattori genetici... Macroscopicamente: 4 forme: a.La pi frequente quella infiltrante, con parete ispessita, consistenza rilevante; b.Polipoide: sessile, invade regioni circostante. c.Ulcerativa: ulcera neoplastica a scodella; d.Gelatinosa: presente nei tumori con fenotipi secernenti: 80% adenoCA NAS. Altri... Squamoso: raro ma molto aggressivo a causa di crescita invasiva. Deriva da epitelio squamoso metaplastico, si divide in tipo cheratinizzante e non cheratinizzante. A piccole cellule: cellule piccole, molto raro e aggressivo, non resecabile. Carcinoide: raro, invasivo, abbondante reazione fibrosa. 2.Tumori non epiteliali : sono molto rari, da lipoma a linfoma maligno: l'unico che d possibilit di guarigione l'ampulloma, a livello della papilla di Vater. 18.05.11

6.Diverticoli
Paziente maschio 44 anni, ricovero per vomito, diarrea, addome globoso, Blumberg negativo. Flogosi, leucocitosi, VES elevata. All'RX livelli idroaerei. Eco: anse distese, con versamento e liquido. Diagnosi: gastroenterite. Alla TC si osserva un linfonodo ingrossato e soffusione adiposa. Il paziente stato ricoverato di nuovo, con sospetto diagnostico di diverticolite: alla colonscopia si osserva il diverticolo, iperemia della parete. Si effettuata emicolectomia. Aspetti anatomopatologici Alla microscopia: reazione iperplastica, flogosi granulomatosa, cronica. Si ricorda che i diverticoli sono veri, se congeniti, e presentano tutti e 3 gli strati della parete intestinale. Il prototipo il d.di Meckel. Falsi invece mancano della muscolare propria. La sede frequentemente a livello del colon sinistro. Sono piccole estroflessioni sacciformi, diametro massimo 1 cm. Patogenesi: legata ad aumento della pressione endoluminale, legata a fattori di rischio, e presenza di punti deboli nella parete: multipli, massimi lungo le tenie coliche, la parete non presenta la tonaca muscolare: sono punti di minore resistenza, punto di passaggio di nervi e vasi. Possono andare incontro a stenosi, infiammazione, stasi fecale e formazione di coproliti e aumento della crescita batterica. Clinica: asintomatici, o nel 20% sono sintomatici: crampi intermittenti, nei quadranti di sinistra. Pu causare alterazione dell'alvo, distensione addominale o minime perdite ematiche. Crisi che solitamente si risolve da sola.

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7.Adenocarcinoma e diverticolite
Donna, alvo chiuso a feci e gas da 3 giorni, nausea, vomito. Addome trattabile, dolorabile, Blumberg +, timpanico a percussione, peristalsi torbida, vomito alimentare. Richiesta da visita chirurgica una TC addome. Entra in sala in urgenza. Ipotesi diagnostiche: stipsi: occlusione ostruttiva, data da ostacoli nel lume, diverticoli, espansione della parete... All'RX: modesta distensione gassosa di alcune anse ileali, livelli idroaerei ileocolici, residui fecali abbondanti. Alla TC: ansa del sigma ispessita, liquido in scavo pelvico destro... Intervento di resezione retto colica. Presenza di aderenze da pregresso intervento. Retto: tumore stenosante che ha causato aumento di pressione tale da portare a perforazione del diverticolo, che poi ha perforato anche il meso. Quindi diagnosi: perforazione del sigma con peritonite saccata. Aspetti anatomopatologici Macroscopicamente: neoformazione ulcerata, con infiltrazione della parete a tutto spessore. A 10 cm a monte della neoplasia si trova un'area di fissurazione della parete colica. Microscopicamente: adenoCA mediamente differenziato infiltrante ulcerato, infiltra la tonaca muscolare propria. Foci di iniziale infiltrazione del grasso mesorettale. Fistola con necrosi all'interno. In questo caso la malattia diverticolare complicata dalla perforazione. C' stata reazione peritoneale, il peritoneo riuscito a saccare la flogosi, non c' stata peritonite generalizzata, ma saccata: dolore attenuato proprio grazie a ci. Nella diagnosi essenziali anamnesi ed esame obiettivo, con ausilio di TC.

8.Adenocarcinoma 2
Turbe alvo di recente insorgenza, senso di gonfiore, parziale chiusura a feci e gas, ematochezia. Qualche mese prima anemia. riscontrata

Alla colonscopia si rilevata neoformazione vegetante, a 60 cm dal margine anale. Non ispezionabili le sezioni a monte. Superificie irregolare e dura, aree emorragiche. Refertata alla TC formazione solida produttiva di 50 x 46 x 46 mm a livello di colon discendente sigma. Richiesto clisma opaco, e si diagnostica anche un dolicosigma. Dopo asportazione, no altre neoformazioni alla colonscopia. Aspetti anatomopatologici Alla microscopia: massa superato membrana basale, invaso muscolaris mucosae. Come refertazione: adenoCA ben differenziato, infiltrante, il fronte di invasione espansivo. Infiammazione moderata, linfonodi (10), liberi da metastasi. Margini indenni da neoplasia: secondo TNM: pT2 N0 M0.

9.Volvolo
Paziente di 73 anni, parametri vitali alterati, difficolt respiratoria. Riferisce da 10 giorni alvo chiuso a feci e gas, dispnea ingravescente, ipertesa, dislipidemica, assume statine ed antipertensivo. Esiti di isterectomia ed appendicectomia. Vigile, ipotesa (80/40), 135 r, frequenza respiratoria 30 atti. Marezzatura diffusa. Addome: dolorante e dolorabile. Accertamenti: consulenza chirurgica, prove emogeniche Ddimero.

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Infusione di soluzione fisiologica migliora i parametri vitali. Ricoverata in chirurgia generale. Addome: all'eco anse distense, sispessite. Anse distese e livelli idroaerei all'RX. No aria libera. Alla TC emerge presenza di strozzatura intestino tenue, un volvolo, coinvolgimento mesenterico con trasparenza alterata per presenza di liquido. Addome acuto in quadro di ischemia intestinale per strozzamento. Aspetti anatomopatologici Macroscopicamente: ansa scura, dura, infarto transumurale a tutto spessore. Malattia intestinale ischemica data o da occlusione arteriosa e venosa, in questo secondo caso c' una sfumatura tra zona necrotica e sana. Danno ischemico: iniziale ipossico, secondario da riperfusione, causa maggiore di lesioni in malattia intestinale ischemica. Conduzioni predisponenti: trombosi arteriosa, venosa (ipercoaguabilit), ischemia non occlusiva, danno da radiazioni, volvoli, stenosi... Classificazione istologica: infarti mucosi, intramurali, transmurali. Microscopicamente: zone graduali da sane a necrotiche, si nota che colpisce a tutto spessore perch parete si assottiglia, con zone pi chiare di ischemia. I vasi che si vedono sono quasi trombizzati. Clinica Dolore, dolorabilit addominali marcati dopo 30 min dopo pasto. Nausea, vomito, diarrea ematica, melena, collasso cardiocircolatorio.

In tali appunti sono contenuti SOLO gli argomenti trattati a lezione, e non tutti quelli elencati nel programma del corso. Non ho fatto integrazioni con libri o altro. Nota: possono esserci degli errori di battitura oppure di ortografia, chiedo scusa. Oltretutto potrebbero essercene di "contenuto", di concetto, quindi bene non fidarsi solo di questi appunti. :) Un grande grazie, al solito, a: Bellaminutti Serena Nappi Federico Perin Giordano che mi hanno prestato-donato parte del loro lavoro per controllare, correggere ed integrare i miei appunti. Buono studio,

Federico Pippo

Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011

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